ENDODONTİDE LAZERİN KULLANIMI

T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı ENDODONTİDE LAZERİN KULLANIMI BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Esra ÇAKMAK Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. M. Kemal ÇALIŞKAN İZMİR-2007

T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı ENDODONTİDE LAZERİN KULLANIMI BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Esra ÇAKMAK Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. M. Kemal ÇALIŞKAN İZMİR-2007

ÖNSÖZ Bu tezin hazırlanmasında yardımlarını esirgemeyen değerli hocam Sayın Prof. Dr. M Kemal ÇALIŞKAN `a ve desteklerini esirgemeyen aileme teşekkürü bir borç bilirim.saygılarımla. Stj. Dişhekimi Esra ÇAKMAK

İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ VE AMAÇ...4 2. LAZERİN TANIMI VE MEKANİZMASI...5 2.1. Lazerin Sınıflandırılması...8 2.1.1. Lazer cihazında aranan özellikler...10 2.1.2. Lazerin hedef dokudaki etkisini belirleyen faktörler...10 2.2. Dişhekimliğinde Kullanılan Lazerler...11 2.2.1. Argon Lazer...11 2.2.2. Dıode Lazer...12 2.2.3. HeNe Lazer...14 2.2.4. Nd:YAG Lazer...14 2.2.5. Ho:YAG Lazer...17 2.2.6. Er:Cr:YSGG ve Er:YAG Lazer...18 2.2.7. CO 2 Lazer...21 3. ENDODONTİDE LAZER 3.1. Endodontik Tedavide Lazerin Endikasyon ve Kontraendikasyonları...24 3.2. Endodontik Tanıda Lazerin Kullanımı 3.2.1. Pulpa canlılık testinde kullanımı......24 3.2.1.1. Doppler flowmetry lazerin kullanımı...25 3.2.1.2. Lazer ile ısı stimülasyonu.. 26 3.2.2. Lazer uyarımı ile pulpitisin farklı tanıları...27 3.3. Vital Pulpa Tedavilerinde Lazerin Kullanımı 3.3.1. Çürüğün tanısında lazer floresans yöntemi...28

3.3.2. Çürük oluşumunun engellenmesinde lazerin etkisi...28 3.3.3. Lazer ile dentin duyarlılığının azaltılması...28 3.3.4. Lazerin indirek pulpa kuafajında kullanımı...29 3.3.5. Lazerin direk pulpa kuafajında kullanımı...30 3.3.6. Vital pulpa amputasyonunda lazer uygulaması...31 3.4. Kanal Tedavisinde Lazerin Kullanımı 3.4.1. Lazer ile giriş kavitesi preperasyonu ve kök kanal ağzının genişletilmesi...34 3.4.2. Kök kanal duvar preperasyonu...34 3.4.3. Apikal foramendeki debrisin kaldırılması için lazer uygulaması...37 3.4.4. Yıkama solusyou ile birlikte lazer kullanımı...37 3.4.5. Smear tabakasına olan etkisi...39 3.4.6. Lazerin kök kanallarında mikrobiyolojik etkisi...41 3.4.7. Gümüş amonium solüsyonu ve lazer kullanarak kök kanal duvarlarını sterilizasyonu...44 3.4.8. Lazerin kök kanallarındaki ısı etkisi...45 3.4.9. Kök kanallarının doldurulması...46 3.5. Yeniden Kanal Tedavisinde Lazerin Kullanımı...47 3.6. Endodontik Cerrahi Tedavide Lazerin Kullanımı 3.6.1. Apikal cerrahide lazer...49 3.6.2. Lazer ile apektomi, retrograd endodontik apikal kavite preperasyonu ve periapikal küretaj...50 3.6.3. Retrograd kök kanal doldurulmasında mikrosızıntının önlenmesi...51

3.6.4. Sinüs alanlarındaki periapikal lezyonun lazer ile tedavisi...51

1.GİRİŞ VE AMAÇ Kanal tedavisi endodontik tedaviler içinde sıklıkla uygulanan bir işlemdir.bu endodontik tedavide temel hedef, iltihaplı veya nekrotik pulpanın bulunduğu üç boyutlu tübüler yapılı kök kanal sistemi içinde bu patolojiyi yaratan mikroorganizmaları biyomekanik yöntemlerle uzaklaştırmak ve sızdırmaz bir şekilde doldurmaktır. Bu amaca yönelik olarak endodontide uzun zamandır aranan: kök kanal genişletmesini hızlandıran, kök kanalındaki mikroorganizmalarla etkin mücadeleyi sağlayan ve kök kanalının doldurulması için belirli bir yöntemle uygulamaktır. Günümüzde vital veya devital endodontik tedavilerde lazer kullanımı gelecek için ümit vermektedir. Teknolojinin gelişimi ile birlikte endodontide lazer kullanımında her gün yeni bir aşama kaydedilmektedir. Bu tezin amacı, endodontide lazer kullanımının bugün gelmiş olduğu boyutun yapılan çalışmaların verilerine bağlı olarak değerlendirmektir. 4

2. LAZERİN TANIMI VE MEKANİZMASI Einstein ın radrasyonun uyarılmış ve spontan emisyonu teorisine dayanan lazer, ilk defa 1960 yılında Ruby lazerin,thedore H. Maiman tarafından geliştirilmesiyle ortaya çıkmıştır.bundan sonra çeşitli birçok lazer tıpta ve dişhekimliğinde kullanılmaya başlandı (1). Lazer kelimesi light amplification by stimulated emission of radiation, uyarılmış elektoromanyetik ışınım yayan ışık yükseltici kelimelerinin kısaltılmış halidir. Bu kelime her birinin açıklaması lazer aletine özgü özelliklerin tanımıdır ve dişhekimliğindeki laserlerin ileride kullanımı için temel olmuştur (2). Işık (light): elektromanyetik enerjinin bir çeşidi olup sabit bir hızla dalgalar halinde gezer, radyant enerjinin en temel birimi fotondur veya ışık partikülüdür. Foton dalgasında iki temel özellik belirlenebilir. Birincisi amlitude, dalga osolasyonunun pikte bulunan tepe noktası ve taban noktası arasında kalan toplam yüksekliktir. Bu ise dalgadaki toplam enerjinin ölçümüdür. Amplitude ne kadar büyük geniş ise o kadar yararlı iş yapabilecek enerji miktarı demektir. Joule birimdir. Dişhekimliği için kullanım birimi milijouledur (Joule 1/1000). Dalganın ikinci özelliği ise dalga boyudur, karşılıklı gelen herhangi iki nokta arasındaki uzaklıktır, bu ise fiziksel bir büyüklük ölçümüdür. Önemi ise cerrahi bölgeye lazer ışının nasıl ulaştırıldığı ve doku ile nasıl reaksiyona girdiğidir. Dalga boyu birimi metredir, daha küçük birimler ise micron (10-6 m) veya nanometre (10-9 m). Dalganın dalga boyuna ait bir özelliği ise frekanstır. Saniyedeki dalga osolasyonunun (ölçümüdür) sayısıdır. Frekans dalga boyuna ters orantılıdır. Dalga boyu ne kadar kısa frekans o kadar fazladır yada tam tersidir (2). 5

Işık genelde yayılmıştır odaklanmış değildir ama lazer ile üretilen ışık tam ters özelliklere sahiptir (2). Lazer ışını konsantre enerjidir. Tüm lazer sistemlerinin ışınlarının ortak özellikleri dalga boylarının fazlarının zaman ve yön açısından aynı olması (koherans), ışınların tek renkli, aynı frekans ve enerjide olması (monokromatik) ve ışınların birbiriyle paralel (collimated) olmalarıdır (3). Laser ışığı sadece bir spesifik bir renktir buna monochromatism tek renklilik özelliği denir ve çok iyi bir biçimde odaklanmıştır. Monokromatik ışının kesinliği kolomasyon (collimation=yönlendirme) ve kohorensi (coherency = tutarlilik ) denilen iki artı özellikten meydana gelir. Kolimasyon, spesifik uzamsal sınırları olan ışın demektir. Bu sınırlar lazer ünitesinden salınırken, sabit ışın, büyüklüğü ve şekli olmasını sağlar.dental laboratuarındaki bir x-ray makinesi tarafından üretilen x-ray ışını da kolime edilir(2). Kohorensi ise lazerde görülen eşsiz bir özelliktir. Lazer tarafından üretilen ışık dalgaları elektromanyetik enerjinin özel bir formudur. Bir lazer fiziksel olarak özdeş ışık dalgaları üretir hepsi diğerleri ile aynı fazdadır. Yani; aynı amplitude (tepe ve dip noktadan eşit uzaklıkta) ve aynı frekans ( birim zaman içerisindeki dalga sayısı aynıdır). Bir lazer monokromatik (bazen görünmez olsa da) kolimasyona uğramış ve kohere edilmiş ışık enerjisi ışınları üretir ki bunlar başarılı tedavi amacını yerine getirir (2). Sitimüle edilmiş radrasyon salınımı terimi, ilk olarak Danimarkalı fizikçi Bohr tarafından ileri sürülen fiziğin quantum teorisi üzerine kuruludur. Enerjinin en küçük birimi olan foton henüz enerji absorbe etmiş atom bu fotonu bıraktıktan sonra salınır. Bunun adına sürekli salınım denir. Eistein bu konsepti kullanmış ve daha ileriye götürmüştür, zaten enerji kazanmış durumda olan atom tarafından biraz daha enerji absorbe edebilir ve bu iki foton salınımı ile sonuçlanır. Bu enerji, 6

koherans dalgada hareket eden özdeş aynı fotonlar olarak yayılır yada saçılır ve sonra bu fotonlar daha fazla atomu enerji kazanmış duruma getirebilir ki bunlarda daha başka özdeş foton salınımı yaparlar bunun sonucunda ışık enerjisi amplifikasyonu (çoğalımı) olur bu da lazer ışınını oluşturur (2). Lazer tarafından üretilen ışık dalgaları elektromanyetik enerjinin özel bir formudur. Elektromanyetik spekturum ise gama ışınlarından (dalga boyları 10-12 ) radyo dalgalarına (radyo dalgaları binlerce metre olabilen) yayılan dalga enerjisinin tamamının toplanmasıdır. Mevcut olan tüm dental laser aletlerin salınım dalga boyları yaklaşık olarak 0,5µ (veya 500nm) dan 10.6µ (10600nm) dir. Bu dalga boyları görülebilen yada görülemeyen elektromanyetik spekturuma iyonize olamayan bölümdür. Spekturum üzerindeki iyonize bölüm (hücresel DNA mutojenik bölüm) ve iyonize olmayan bölüm arasındaki ayrım ultraviole ve görünen mor ışıklarının birleşme yeridir(2). Bütün dental lazerler ya görünen ışık ışını yada termal radyasyon denilen noniyonize spekturum bölümündeki görünmeyen kızıl ötesi ışık ışını salınımı yaparlar (2). Dental lazerler kimyasal elementlere moleküllere yada sitimule edilmiş çekirdeği (aktif ortam) oluşturan bileşiklere göre isimlendirilmiştir. Bu aktif ortam katı kristal çubuk şeklinde gaz muhafaza eden yer yada katı haldeki elektronik alet olabilir. Bugün dişhekimliğinde kullanılan iki tane gaz aktif ortam lazerler vardır: Argon, CO 2. Geri kalanlar ise katı hal yari iletkenlerdir ki bunlar: Gallium, Alumunium ile yapılan katı garnet kristal çubukları (Chromium, Neodynium, Holmium veya Erbium elementleri eklenmiş) ile yapılır (2). Lazer sistemleri şematik olarak pompalama sitemi, lazer aktif maddesini içeren rezonans odası ve yansıtıcı aynalardan oluşur. Pompa sistemi ile lazer aktif 7

maddesi içeren odaya dışarıdan enerji ile etki edilerek, uyarılır, elektronları bir üst seviyeye çıkar ve eski yerlerine dönerken foton yayarlar. Bu fotonlar rezonans odasının bir duvarını oluşturan %100 yansıtıcı aynadan yansıyarak, rezonans odasındaki diğer atomları etkilerler ve yeni bir yayma (emisyon) meydana getirirler(4). 2.1. Lazerin Sınıflandırması A- Kaynağındaki aktif maddelere göre 1) Katı maddeler içeren lazerler 2) Gazlar içeren lazerler 3) Uyarılmış asal gaz halojenitleri içeren lazerler 4) Boya tanecikleri içeren lazerler 5) Yarı iletken çubuklar içeren lazerler B- Lazer ışını hareketlerine göre : 1) Devamlı ışın veren 2) Nabızsal şekilde ışının verenler 3) Dalgalı akım olarak ışın verenler C- Lazerler dalga boylarına göre : 1) Ultraviyole 2) Enfraruj 3) Görünen ışık olarak sınıflandırılabilirler(4). D- Kullanım alanlarına göre (5) Tip I Lazerler- Argon(rezin polimerizasyonu /diş beyazlaştırılması) Tip II Lazer -Argon (rezin polimerizasyonu /diş beyazlaştırma ve yumuşak doku lazerleri) 8

Tip III Lazer- Nd:YAG, CO 2, Diode (yumuşak doku lazeri) Tip IV Lazer- Er:YAG (Sert doku lazeri) Tip V Lazer- Er,Cr:YSGG( sert doku /yumuşak doku/diş beyazlatma) Lazer Tipi Dalga Boyu ArF Excimer 193 nm KrF Excimer 248 nm XeCl Excimer 308 nm Friaquency- Doubled Alexandrite 377 nm Ktypton Ion 407 nm Argon Ion 488,514.5 nm Dye 507-510 nm Frequency- Doubled Nd:YAG 532 nm Diode (Low Level) 600-908 nm Gold Vapor 628 nm Argon-Pumped Dye 630 nm Copper Vapor Pumped Dye 630 nm Helium- Neon 632 nm Ruby 694.3 nm Diode(GaA1As, GaAs) 800-830, 904-950 nm Nd:YLF 1.053µm Nd:YAG 1.064 µm Nd:YAP 1.34 µm Ho:YAG 2.12 µm Er:YSGG 2.79 µm Er:YAG 2.94 µm Free Electron 3.0,6.1,6.45 µm Carbon Dioxide 9.3,9.6,10.6 µm 9

2.1.1. Lazer cihazında aranan özellikler (6) - Hafif el aleti, - Kullanım kolaylığı, - Kontrollü ve iyi odaklanmış ışın, - Ağzın her köşesinde rahat çalişabilme kolaylığı, - Hastaya temas eden kısımların steril edilebilmesi, - Sistemin ucuz ve zaman almıyacak şekilde uygulanabilmesidir. şekil-1 MVP ve Cerrahi Handpiece 2.1.2. Lazerin hedef dokudaki etkisini belirleyen faktörler Lazerin dalga boyu Dokunun absorbsiyon karakteri Kulanılan güç miktarı Işının odaklandığı alandaki keskinliği ve lazer ucunun objeye olan uzaklığıdır (7) 10

şekil-2 VersaWave DElight Lazer: sert ve yumuşak doku lazeri 2.2. Dişhekimliğinde Kullanılan Lazerler Laserin isimlendirilmesi aktif ortamına, dalga boyuna, ulaştırma sistemine, salınım moduna, doku absorbsiyonuna ve klinik uygulamalarına bağlıdır (2). şekil 3-4 Waterlase YSGG, Hydrokinetics teknikle kullanımı 2.2.1. Argon Lazer Argon lazerleri, argon gazı aktif ortamına sahiptir ki bu fiber optik yoluyla devamlı dalga ve vurumlu modunda ulaştırılır. Bu laserin iki salınım dalga boyu vardır ve ikiside insan gözüyle görülebilir (488nm-mavi ve 514nm yeşil mavi). 488nm salınımı camphoroquinone (en çok kullanılan foto başlatıcıdır ve ışık bakımlı kompozit restoratif materyaller içindeki rezinin polimerizasyonunu sağlar) 11

aktivasyonu için gerekli dalga boyudur. Bu amaç için kullanılan Argon ışığı geneleksel dental ışıklarıyla karşılaştırıldığında daha kısa bakım zamanı gerektirir. Materyalin düzenli bakımından emin olmak için çok fazla miktarda fotona sahip olduğu avantajıda vardır. Bazı çalışmalar görünen ışık ile uygulanan rezinler ile karşılaştırıldığında lazer uygulanan rezinlerin güçlülüğünde bir artış olduğu gösterilmiştir. Argon laseri aynı zamanda başka dental materyal ile de kullanılabilir. Mesala; ışıkla aktifleştirilmiş baskı pastası ve ağartma gibi. 514nm dalga boyu kirmizi pigmentte tepe noktası absorbsiyonuna sahiptir. Hemoglobin, hemosiderin ve melanin içeren dokular bu laser ile etkileşime girer. Mükemmel hemostatik kabiliyetleri olan kullanışlı cerrahi bir lazerdir. Dokuyla kontak halinde kullanılmak üzere akut enflamatuar periodontal hastalığı ve hemangioma gibi yüksek dercede vaskülarize lezyonların tedavisinde kullanımına uygundur (2). Her iki dalga boyuna dental sert dokularda iyi absorbe olmaz ve suda çok az absorbe olur. Mine ve dentin içine az absorbsiyon avantajlıdır çünkü gingival dokunun kesimi ve şekillendirilmesinde diş yüzeyine herhangi bir temas ve hasar yoktur. Her iki dalga boyuda çürüklerin belirlenmesinde kullanılır. Argon lazer ışığı dişi aydınlattığında çürük bölge koyu turuncu kırmızı renkte görülür ve etraftaki sağlıklı yapılardan kolayca ayrıştırılabilinir (2). 2.2.2. Diode Lazer Diode lazerlerinde katı aktif ortam vardır. Bu katı yarı iletken lazer elektirik enerjisini ışık enerjisine çevirmek için aliminyum, galyum ve arsenide karışımlarını kullanır. Dental kullanım için uygun dalga boyları 800 ve 980 nm arasıdır. Her makine lazer enerjisini fiberoptik yolla, devamlı-dalga ve aralıklı-vurumlu modda ulaştırır ve genellikle doku ile temas halinde yapılır. Optik fiber ilk kullanımdan 12

önce ve genelikle uzun prosedürler sırasında lazerin etkili kullanımı için kesilip hazırlanması gerekir. Belirli kullanımlar için fiberin ucuna yerleştirilebilen cam gibi uçları bulunur. Dalga boyu genişliği bu lazeri, elektromanyetik spektrumun görülmeyen iyonize olmayan kızılötesi radyasyon bölümüne yerleştirir. Tüm diode dalga boyları, argona benzer olarak, pigmente olmuş dokular tarafından iyi bir şekilde absorbe olur, fakat hemostazısı argon lazeri kadar hızlı değildir. Bu lazerler diş yapısı tarafından pek iyi absorbe olmaz ve bu nedenle yumuşak doku cerrahisinde güvenli bir şekilde mine, dentin ve semente yakın kullanılabilir. Diode, gingiva ve mukoza kesim, koagulasyonu ve yumusak doku küretaji veya sulkular temizleme için belirlenmiş mükemmel yumuşak doku cerrahi lazeridir. Hedef dokudaki hızlı ısı artışından dolayı devamlı salınım modu dikkatli kullanılmalıdır. Diode lazerin en büyük avantajı küçük büyüklükteki aletin kulanımıdır. Parçalar taşınabilir ve kompaktır ve kolayca minimum kurulum süresi ile taşınabilir (2). Nd:YAG lazerler diode lazerler ile karşılaştırıldığında üç misli dokuda daha fazla derine nüfuz etmektedir. Bir başka deyişle dişeti dokusunda çalışırken arkadaki sement yada kemik dokusu tarafından emilmekte ve yüksek ısı ortayaçıkarmaktadır oysa diode lazerde bu seviyede derine nüfuz olmamakta ve ısı artışı olmamaktadır (7). şekil- 5 ezlase, yumuşak doku diyot lazer 13

Yarı İletken Diode Lazer: 30 mw GaA1As yarı iletken lazer cihazı, duyarlılığı önlemek için ticari olarak geliştirildi. Olası hipersensitif dentinin kurutulmasından sonra lazer 30 saniyeden üç dakikaya periyodik olarak ışınlanan dişin yüzeyi ile direk temas içinde kullanılır. Eğer istenen etki sağlanamıyorsa birkaç gün sonra bir kere daha tedavi uygulanabilir(2). Postoperatif 4 aydan sonra araştırmacıların klinik bilgilerine göre; servikal dentin duyarlılığı olan olguların %73`ü, ılımlı ağrı olguların %19`u, şiddetli ağrısı olanlarda ise olguların %14`ü duyarlılıkta azalmatespit edilmiştir. Kısa zamanlama ve yüksek tesirlilik, 3W ve 20W Semiconductor lazerler için beklenen etkidir.bu çalışmalarla dentin çevresinde merkez pulpa sinirinde değişmeler gibi sinir sonlamalarında lokal değişmeyi belirtir(2). 2.2.3. HeNe Lazer Yarı iletken diode lazerdeki benzer tedavi metodları 6mW ve 15mW HeNe lazer ile kullanılır. Klinik deneyimi ve metodlarla semiconductor diode lazerin bunlarla aynı olduğu düşünülür(2). 2.2.4 Nd:YAG Lazer İlk üretilen ve dişhekimliğinde ilk kullanılmaya başlanılan lazer sistemidir hakkında neredeyse tüm uygulamalar için araştırmalar yapılmış çok bilinen bir lazerdir(7). Katı aktif ortamlıdır, neodymium katılmış yttrium-aliminyum-garnet kristali, ve fiberoptik yolla serbest-running vurumlu modda doku ile kontak halinde kullanılır. Salınım dalgaboyu, 1064nm, spektrumun yakın kızılötesi görünmeyen iyonize olmayan bölgelerindedir. Pigmente olmuş doku tarafından yüksek orandan absorbe olur ve Argon`dan 10.000 kere daha fazla su tarafından absorbe olur. Uzun 14

doku soğutma süresiyle birlikte serbest-running vurumlu salınımın yüksek tepe noktalı gücünü kullanarak, genellikle iyi hemostatik özelliğine sahip dental yumuşak dokuların kesimi ve koagulasyonu için uygulanır. Serbest- vurumlu mod kullanıcının, ince veya nazik dokuya, etrafındaki bölgede ısı artışı düşüşüne sahip, tedavi etmesine olanak tanır(2). şekil-6 Nd:YAG lazer, yumuşak doku uygulamalarında kullanılır Nd:YAG lazer enerjisi dental sıkı dokusu tarafından kısmen absorbe edilir ama sağlam diş yapısı ile küçük etkileşimi vardır, ki bu dişe bitişik doku cerrahisi yapımının güvenli ve kusursuz olmasına olanak verir(2). Periodontal hastalıklarda sulkular debridmant için bu lazerin kullanıldığı ve başarılı sonuçlaralındığını belirten çeşitli çalışmalar. Ayrıca sağlıklı mineyi kaldırmadan buharlaşan, pigmente olmuş yüzey çürük lezyonlarının tedavisinde kullanılır(2) Genellikle fiber doku ile kontak halinde açık uçlu olarak kullanılır. Kullanım sırasında, fiber ucun, kesilip temizlenmesi gerekir, yoksa lazer ışığı etkinliğini kaybeder. Kontak halinde olmadan, odaklanmamış modda kullanılırsa, bu dalga 15

boyu yumuşak dokunun içerisine birkaç milimetre girebilir ve bu ülsere lezyonun iç yüzeyine lazer ulaştırımı için kullanılabilir (2). Diş ağrısı akupunktur noktalarının uyarım yöntemi: Akupunktur noktasının 10cm civarında 1-2 dakika için 2W ve 20ppsde diş ağrısının aynı olduğu bölgesinin noktasına lazer uygulanır. Goukoku ve kulak memesi genelde akupunktur noktası olarak kullanılır. Sadece 10dk olan zaman ölçer bu tekniğin kullanımıyla siyah akupunktur noktalarının işaretlenmesiyle lazer ışınlanma süresi kısalır (1). İlgili klinik çalışmalar ile; zayıf ve ılımlı ağrıları olan olgularda azalan ağrının yüzdesi %90`da %100 iken, şiddetli ağrısı olan olgularda ağrının azalaması %60`dan daha az olduğu tespit edilmiştir (1). Mental, mandibular, infraorbital foraminalar için uyarm yöntemi: Lazer parametreleri diş ağrısı için kullanılan lazerler için aynıdır. Klinik çalışmalarına göre; trigerminal sinir ile ilişkili foramina lazer uyarım noktası gibi etkilidir. İnfraorbital foramene lazer uygulama göz koruyucu giyerken yapılmalıdır(1). Mukozal yüzeye kök apeksi için uyarma yöntemi:parametreler vurumlu Nd:YAG lazer kullanımı için diğer beklenenlerle aynıdır. Bu uyarım metodunun sözü edilen iki teknikten daha çok etkisi vardır (1). Dentin duyarlılık seviyeleri olan tüm olgular genelde çok şiddetli olanlar dışında bu yöntem ile iyileştirilebilir. Kurutulmuş ve siyah mürekkep ile işaretlenmiş mukozal yüzeylerde 2-3mm uzaklıkta kısa süre için lazer uygulamasının performansı önemlidir. Bu tedavi sadece 10 dakika alır (1). Kron kısmı için uyarı yöntemi: Yukarıda tanımlanan parametreler bu durum tekniği için uygulanabilinendir. Fakat pulpa zararı ve ağrıdan kaçınmak için ağrılı olmayan diş yüzeyi hızlı bir geçiş ile lazer ışını almalı. Lazer zaman ölçeri 0.5 16

dakika korunmalı. Genelde lazer uygulanması dentin hassasiyeti tamamiyle yok edilene kadar 2 veya 3 (zamanlamada) periyodda uygulanır (1). Bu yöntem dentin duyarlılığını tedavi etmek için kullanılan enerji lazer uygulamasıdır. Çünkü hasta verilene göre genelde ağrısız ve sadece kısa bir süre ışınlanma ile metodun etkili olması sağlanır (1). Duyarlılığı olan dentin yüzeyi için uygulanan yöntem: Lazer parametresi Explorer kullanarak incelenen örnek ile ve hava basıncı kullanılması ile azalan ağrının derecesine ilişkin değişimlerdir. Siyah mürekkep ile 0.1 dakikadan daha az 1W ve 20pps olan lazer parametreleri bu tedavi için tavsiye edilendir. Bu yöntem sadece yeterli denenmesinden sonra ve başarısız tedavilerden sonra uygulanmalıdır. Derinde morfolojik değişimlerin oluşu ve merkez pulpa sinirlerinin uyarılması nedeniyle bu yöntem tespiti en etkili sonucu göstermiştir(1). 2.2.5. Ho:YAG Lazer Katı aktif ortamlıdır, holmiyum katılmış yttrium-aliminyum-garnet kristali, ve fiberoptik yolla serbest- vurumlu modda doku ile kontak halinde kullanılır. Üretilen dalgaboyu, 2120 nm, spektrumun yakın kızılötesi görünmeyen iyonize olmayan bölgesindedir. Nd:YAG dan 100 kere daha fazla su tarafından absorbe olur ve yumusak doku cerahisinde sıklıkla kullanılır. Yumuşak doku yüksek miktarda su içerdiğinden, bu tür bir lazer bu dokuyu hızlı bir şekilde kaldırabilir ve optik fiber iyi erişim, kesinlik ve elle tutulur geri bildirim sağlar (2). Lazer vurumlu modda üretildiği için, cerrahi bölgede doku kaldırılması etkili bir hızda yapılır ve kolleteral ısı hasarı engellenebilir. Vurum hızı veya saniyedeki lazer enerjisi vurum miktarı Nd:YAG lazerine göre çok düşüktür ve sonuçtaki insizyonlar çentikli köşeli olabilir. Klinik olarak bu pürüzlü yüzey, daha çok 17

fibrotik doku üzerinde kendini gösterir fakat iyileşme sonucu kabul edilebilir. Optik fiber, Diode ve Nd:YAG lazerlerine benzer, cerrahi sırasında periodik olarak kesilip temizlenmesi gerekir (2). Ho lazeri pigmente olmuş dokuya çok düşük afinitesi vardir, hemostatik özelliği, hemoglobin ve diğer benzer pigmentlere düşük absorbsyonundan dolayı düşüktür. Diş yapısı tarafından absorbe edilmesi düşük olduğunda mine, dentin veya sement yapılarına yakın bir şekilde güvenli olarak doku cerrahisi uygulaması uygundur. Ho lazeri genellikle temporomandibular eklemin arthroskopik cerrahisi için kullanılır (2). 2.2.6. Er,Cr:YSGG ve Er:YAG Lazer Er,Cr:YSGG -2790nm- aktif ortamlıdır, erbiyum ve kromiyum katılmış yttrium-skandiyum-galyum-garnet kati kristalidir. Er:YAG -2940nm- kati aktif ortamlıdır, erbiyum katılmış yttrium-aliminyum-garnet kristalidir (2). Bu iki dalga boyuda yakın ve orta kızılötesi, görünmeyen iyonize olmayan spekturum bölgesinin ayrımının yanındadır. İki lazer de fiber optik yolla serbestrunning vurumlu modda çalışır. Fiberler hava soğutmalıdır ve diğer lazerlerden daha geniş çaplara sahiptir. Buda ulaştırma sisteminde esnekliği sağlar fiberin bir ucunda el aleti ve küçük çaplı cam uçlar lazer enerjisinin uygun cerrahi büyüklüğüne (0.5u) yoğunlaştırır (2). 18

şekil-7 Waterlase MD lazer şekil-8 LaserSmile, yumuşak doku lazeri Optik fiber sistemi yaparkenki teknik zorluk şundan dolayı ortaya çıkar: dalga boyunun büyüklüğü cam moleküller boyunca kolayca iletilemez bundan dolayı fiber optik demeti masraflı ve kırılgandır (2). Bu iki dalga boyu sudaki en yüksek absorbsiyonuna sahiptir ve hidroksilapatit için yüksek afiniteleri vardır. Lazer enerjisinin bir kısmı apatit kristali içinde hidroksi radikalleri ile bağlantı kurar. Dişin kristalsi yapılarına bağlı su, lazer ışınını kolayca absorbe eder. Mineral substart içerisindeki suyun buharlaşması ağır hacim genişlemesine neden olur ve bu genişleme etraftaki materyalin düz olarak etrafa patlamasına neden olur. Serbest running vurumlu mod tepe noktası gücünün patlamalı genişlemesinde yardımcı olmasını sağlar ve labratuvar çalışmaları lazer tedavisi sırasında tedavi edilen dişin pulpal sıcaklığının aslında 5 o C düşebileceğini göstermiştir (2). Bu lazerler çürüğün temizlenmesi için ve diş hazırlanması için su spreyi kullanıldığında uygundur.sağlam diş yapısı çürük materyal kaldırıldığında çok daha 19

iyi korunabilir. Dental çürüklerdeki artmış su içeriği, lazerin özellikle bu hastalıklı dokuyla etkileşmesini sağlar. Sağlıklı mine yüzeyi lazer enerjisine maruz bırakılarak resterotif materyalin daha iyi yapışması sağlanır (2). Her iki lazerde sıvı içeriğinden dolayı yumuşak dokuyu kaldırabilirler fakat hemostatik özelliği sınırlıdır. Bu şekilde normal olarak sert doku etkileşimde kullanılan su spreyi kapalı tutulur (2). Erbium lazerler İle yapılan kesikler neredeyse tüm cerrahi yöntemlerden daha çabuk iyileşme göstermektedir.bunun en temel sebebi lazerin yumuşak dokuya termal olarak çok az zarar vermesidir (7).Bu iki lazerin avantajı Resterotif dişhekimliği için gingivaya çok yakın olan çürük lezyonu tedavi edilebilir olması ve aynı aletle yumuşak doku yeniden konumlandırılabilmesidir (2).Tedavi esnasında ortamda ısı ve mekanik etkinin olmaması Er:YAG lazerleri ile anestezi ihtiyacı olmadan tedavi yapılmasına imkan verir (7) şekil-9 Er:YAG sert doku lazeri 20

2.2.7. CO 2 Lazer Gaz aktif ortam lazeridir ve içi boş tübümsü dalga kanalı yoluyla devamlı yada aralıklı vurumlu modda ulaştırılmalıdır. Dalga boyu 10600 nm spekturumu orta kızılötesinin sonunda görünmeyen iyonize olmayan bölümünde yer alır. Su tarafından çok iyi absorbe olur. Hızlı bir şekilde yumuşak doku kaldırılmasında kullanılır ve dokunun içerisine çok derin olmayan penetrasyonu vardır (2). Dolayısıyla ağız içi yumuşak doku uygulamalarında enerji yoğunluğu maksimum iken saçılma ve penetrasyon derinliği ise minimumdur. Bundan dolayıda da CO 2 lazer insizyonu ile yapılan bölgedeki buharlaşan dokuyu oldukça sığ bir koagülasyon nekroz alanı çevreler (8). Mukozal lezyonların tedavisin de bu önemlidir. Özellikle yoğun fibrotik doku kesiminde kullanışlıdır. Hidroksiapatit de en yüksek absorbsiyona sahiptir (2). Ağız içi kullanımlarda, mafsalı kollar direk uç ve açılı el parçaları ile birlikte kullanılır.karbondioksit lazer iletim sistemleri, dokuyu kesmek buharlaştırmak veya koagüle etmek için non-kontak moda kullanılır.kontak mod,karbondioksit lazerleri için kullanışlı değildir (7). şekil-10 implant üstünün açılması şekil-11 fibroma eksizyonu Ağız içi kullanım alanları: frenektomi, gingivektomi ve gingivoplasti, dişeti pigmentasyon tedavisinde, periodontal flebin de-epitelizasyonu ve granülasyon dokularının uzakalaştırılması, insizyonal ve eksizyonal biyobsi alımında,beyaz 21

lezyonlarda aftöz ülser varlığında, herpetik lezyon varlığında, koagulasyonda, implant üstünün açılmasında, preprotetik cerrahi uygulamalardır (8). şekil-12 frenektomi ve gingivektomi Diş ağrısı akupuntur noktalarının uyarılma yöntemi: Dentin duyarlılığı ağrısının azaltılması CO 2 lazer uygulaması ile üstesinden gelinse de bu tekniğin etkinliği vurumlu Nd:YAG lazerinde daha azdır ve bu tekniğinin ağrısız performans göstermesi zordur (1). Genelde lazer 0.5-1W da kullanılır ve hava basıncı tarafından çekilen ağrının tamamiyle kaybolmasına kadar lazer bitiminde birkaç dakika için diş yüzeyinden 10cm uzaklığa hızlı hareket ettirilir. Goukoku, çene ve trigerminal sinire ilişkin alanlar akupunktur noktaları gibi kullanılır (2). Kök apeksine uyan (yansiyan) mukozal yüzeyin uyarılma yöntemi: CO 2 lazer ile azalan ağrı bu metod tarafından oluşturulabilir fakat etkinliği vurumlu Nd:YAG lazerden daha azdır. 0.5W güçle dairesel mukozal yüzeyde hızlı şekilde hareket ettirilirse ağrı kolayca azalır. Bu metodun hava soğutması altında kullanılması tavsiye edilir (1). Kron yüzeyinde uyarılma yöntemi: CO 2 lazer kurutulmuş diş kronu yüzeyinde yapılmamalıdır (sadece ağrı değil, karbonizasyon yüzünden).ağrının meydana gelmesini ve lazer tarafından diş yüzeyinin yanmasını önlemek için sodyum florid pastası veya saf vazelin diş yüzeyine sürülür, sonra CO 2 lazeri ışınlanır. Gücün 22

verimi 0.5-3W tedavi alanı için kullanılıp, %90 dan fazla gerekli ölçüler rapor edilmiştir (1). Dentin duyarlılığı olan yüzeyler icin uyarılma yöntemi: Genelde bu metod tavsiye edilmez, duyarlı dentinin yüzeyine sodyum florid pasta uygulandıktan sonra hava soğutması altında 0.5W da lazer uygulaması yapılırsa performansı o kadar da güç değildir (1). Etkisi önlenen çürükler ışınlanan dentin yüzeyinde sodyum florid pastası ile lazer uygulamasıyla çıkartılır. Bu yöntem sözü edilen diğer uç CO 2 lazer uygulanan metodların duyarlı dentin ağrısının azalması ile en etkili olduğu önerilmiştir (1). şekil-13 CO 2 lazer 3. ENDODONTİDE LAZER Lazer enerjisi endodontide amputasyon, pulpanın çıkarılması, kök kanal preperasyonu, kök kanal dezenfeksiyonu,apeksin kapatılması, kök kanal dolgusu ve tekrarlayan endodontik tedavilerde kök kanallarını boşaltılması amacıyla denenmiştir (9). 23

3.1. Endodontik Tedavide Lazerin Endikasyon ve Kontraendikasyonları Endodontide lazerle desteklenmiş tedavi endikasyonları. 1. Pürülan pulpitis veya pulpa nekrozu olan dişlerde 2. Pulpa gangreni olan dişlerde 3. Periapikal lezyonlu dişlerde 4. Lateral kanalları olan devital dişlerde 5. Enflamasyon ya da travma nedeniyle apeksin rezorbe olan olgularda 6. En az üç ay endodontik tedavide başarısız olunan dişlerde Lazer destekli endodontik tedavinin kontraendikasyonları; çok ileri derecede periodontal hastalığı oaln dişler, derin kron ya da kök kırıkları ve pulpa kalsifikasyonu izlenen dişlerde (11). 3.2. Endodontik Tanıda Lazerin Kullanımı 3.2.1. Pulpa canlılık testinde kullanımı Elektirik pulpa testi ve diğer vitalite testlerine nazaran bu tekniğin en büyük avantaji, dişin canlılığını belirlemek için acı hissinin ortaya çıkışına dayanmamasıdır. Buna ek olarak henüz travma geçirmiş dişler kan desteğini ve pulpa vitalitesini bütün halinde tutarken hissedebilme yeteniğini kaybedebilir(12). Pulpa vitalitesi klinik olarak ölçülmesi zor olan kan desteğinin varlığına bağlıdır bir çok durumda eğer sinirler ısı ve elektirik testleri kullanımıyla sitimule edilebilirse pulpa vaskülaritesinin bozulmamış olduğu kabul edilir. LDF ve deneysel Doppler ultrasound gibi pulpa kan akışını belirleyen travmatik olmayan 24

yöntemler öznel ve güvenilmeyen hasta tepkilerinin kullanımını ortadan kaldırabilir (13). 3.2.1.1. Doppler flowmetry lazerin kullanımı Bir veya 2 mw düşük güçteki HeNe ve GaA1As yarı iletken diode lazerler Doppler flowmetry lazerde kullanıldı. HeNe lazerin dalga boyu 632.8nm dir ve semiconductor diode lazerin ise 780 nm ve 820 nm arasıdır (1). Doppler flowmetry lazer ile diş pulpasının vital ve devital tanısının prensibi, pulpa hastalıklarında kırmızı kan hücrelerinin akışındaki değişimlere dayanır. Birkaç dişte lazerin refleksini algılamak zordur. Minesi ve dentini ince olan ön dişlerde genelde bir problem oluşturmaz. Oysa büyük azı dişlerin minesi ve dentini kalındır. Tanı metodunun avantajı, ağrısız olanak vermektir (1). Ancak son yıllarda pulpal kan akımıölçümlerinde elde edilen sinyalin sadece pulpadan kaynaklanmayabileceği, periodontal ve çevre dokuların da sinyale katkıda bulunabileceği fikri ortaya atılmıştır (14). Yapılan farklı çalışmalarda, pulpal kan akımı ölçümlerinden elde edilen değerlerin % 45-82 lik bölümünün pulpa kaynaklı olmayabileceğiifade edilmiştir (15). Fraktin ve arkadaşları (16), travma görmüş ya da şikayeti olan hastaların dişlerinde pulpa canlılığının lazer dopppler flowmetry cihazı ile test edilmesinin ağrısız bir yöntem olduğunu belirtmişlerdir. Ebihara ve arkadaşları (17), travma görmüş üst kesici dişlerin canlılık testlerinde lazer dopler flowmetry cihazını, elektirikli pulpa canlılık testini ve soğuk uygulamasını karşılaştırmalı olarak değerlendirmişlerdir.araştırıcılar üst kesicilerin elektirikli pulpa canlılık testine ve soğuk uygulamasına cevap vermediklerini, lazer dopler flowmetry cihazı ile yapılan ölçümlerde ise sağ üst kesicide kan akışı gözlenmediğini, sol üst kesicide 25

ise 4.0 değerinde bir kan akışı saptandığını, bu nedenle lazer doppler flowmetry cihazının pulpanın canlılık testinde güvenirliği yüksek bir tanı yöntemi olarak nitelendirilebileceğini vurgulamışlardır. Evans ve arkadaşları (18), travma görmüş ön dişlerin canlı olup olmadığının belirlenmesi amacı ile geleneksel yöntemlerle lazer doppler flowmetry yöntemini karşılaştırmışlar ve sonuçta lazer doppler flowmetry cihazı kullanılmasının teknik bir hassasiyet ve zaman alıcı bir yöntem olarak dezavantajı olmasına rağmen travma görmüş ön dişlerin canlılık testlerinde güvenilir bir yöntem olduğunu belirtmişlerdir.chandler ve arkadaşları (19), periapikal radyolusent alanların tanısında geleneksel pulpa canlık test yöntemleri ve lazer doppler flowmetry cihazı kullanılmasını değerlendirmişler, geleneksel pulpa canlılık test yöntemleri ile nekrotik görünüm veren olguda lazer doppler flowmetry kullanılması ile pulpada kan akımı gözlenebildiğini, periapikalde gözlenen radyolusent alanların semental displazi olduğunu belirtmişlerdir. Soo-ampon ve arkadaşları (20), lazer doppler cihazı ile pulpa içi kan basıncının saptanması sırasında cihazın çevre periodontal dokulardaki kan akımından etkilenmemesi için rubber-dam kullanımını önermişlerdir. Doppler flowmetry lazer metodu gelişmemiş ve travmaya uğramış apeksi açık dişlerde yararlıdır(1). 3.2.1.2. Lazer ile ısı stimülasyonu Sıcak güta perka bir termal canlılık yöntemiolup, dişlerin pulpalarının canlı veya devital tanısı için uygulanır. Bu yöntem kalın dentin, mine veya diş pulpasının yüksek ağrı eşiğinden dolayı ağrı cevabının her zaman sağlanamayacağı dezavantajı vardır. 26

Vurumlu Nd:YAG lazer ile lazerin uyarım metodu, sıcak güta perka yöntemine alternatif olarak sunulmuştur. Nd:YAG lazer kullanımı ile çekilen ağrı karşılaştırıldığında ılımlı ve tolere edilebilirdir. Vurumlu Nd:YAG lazeri ve diğer lazerler gelecekte, vital ve devital dişlerin arasındaki farkı tanımlamada kullanılabilirler (1). 3.2.2. Lazer uyarımı ile pulpitisin farklı tanıları Normal pulpa ve akut pulpitis: Diş yüzeyinden yaklaşık 10mm uzaklıkta 20pps ve 2W da vurumlu Nd:YAG lazer ile normal pulpa uyarıldığı zaman, ağrı 20-30 dk içinde oluşur ve lazer uyarımından bir iki saniye sonra ağrının ortadan kaybolduğu bildirilmektedir. Ancak akut pulpitis durumunda ağrı lazer uyarımından hemen sonra teşvik edilmiştir ve lazer uyarımı bitiminden sonra 20 saniyeden fazla devam eder (1). Akut seröz pulpitis ve akut süpüratif pulpitis: Akut seröz pulpitis ve akut süpüratif pulpitisin farklı tanıları; çürüklerin elektrik akımının ve rezistansının birleştirilmesiyle (ölçümünün) ve ağrı süresinin lazer uyarımı ile çekilmesiyle sağlanabilir. Elektrik akımı rezistansı 15.1 mω dan büyükse ve hastanın hissettiği 30 saniyeden daha fazla ağrı içeriyorsa tani akut seroz pulpitistir. Rezistans değeri 15.0mΩ dan daha az olduğu ve 30 saniyeden daha fazla ağrı içerdiği zaman tani süpüratif pulpitistir. 15mΩdan daha az olan çürüğün özdirenci, sert sağlıklı dentinin çürük ve pulpa odası arasında yer almadığını belirtir (1). 27

3.3. Vital Pulpa Tedavilerinde Lazerin Kullanımı 3.3.1. Çürüğün tanısında lazer floresans yöntemi Klinisyen genellikle dokunun sertlik derecesine göre hareket etme eğilimindedirler ancak enfekte bölge ile dentin sertliği arasında kesin bir ilişki kurulamayabilir. Enfeksiyon bölgesinde sertlik ve renk devamlılığını koruyabilir ve bu bulgularda her zaman ani bir değişim gözlenmeyebilir. Sonuç olarak dentin çürüğünün döner aletler ile tedavisi büyük oranda kullanicinin klinik beceresine bağlı olmakla beraber sıklıkla sağlıklı dokunun gereksiz yere kaldırılmasıyla sonuçlanmaktadır (21). Lazer kaynaklı floresans rehberliğinde diş sert dokularını kaldırabilen bir sistem varlığı, seçici olarak çürük temizlenebilmesi açısından ümit verici bir yaklaşım olarak karşımıza çıkmaktadır(22). 3.3.2.. Çürük oluşumunun engellenmesinde lazerin etkisi Çalışmalar göstermiştir ki dental minenin CO 2 ile tedavisinde, sonraki çürük gibi oluşumlarin %85 `e kadar laboratuarda engelleyebilir. Bir kerelik başlangıç lazer tedavisiyle çürük oluşumuna karşı korunma seviyesi,günlük florur tedaviyle karşılaştırılabilinir derecededir (23). Lazer sert doku etkileşimi bilgisine dayalı lazer paremetrelerinin dikkatlice belirlenmesiyle, mine çürüklerinin alınması vede mine yüzeyinin gelecekteki çürüklere karşı dirençli hale getirilmesi mümkündür (24). 3.3.3. Lazer ile dentin duyarlılığının azaltılması Diş abrasyonları, vital diş kavitesi ve kron preperasyonlarından sonraki duyarlı dentin nedeniyle oluşan servikal dentin duyarlılığı gibi durumlar ve kısmi 28

kapalı akut pulpitislerin aşırı duyarlılığı, aşırı duyarlı dentinin lazer uygulaması ile duyarsizlaştırılması için endikasyonlardır (1). Lazer ile indüklenmiş dentin hipersensitivitesindeki azalmanın temeli birbirinden farklı iki mekanizma üzerine kuruludur. Birinci mekanizma, dental pulpanın içerisindeki sinir liflerinin elektirik aktivitesi üzerine lazerin doğrudan etkisidir. Oysaki ikinci mekanizma, sert dokunun veya smear tabakasının erime ve birleşmesi ve sonrasındaki dentin tübüllerinin kapanmasıyla dentinin tübüler yapısındaki modifikasyonu içerir (25). 3.3.4. Lazerin indirekt pulpa kuafajında kullanımı Kavite hazırlanması esnasında oluşan ağrının azlığı, lazer tedavisinin en büyük avantajıdır. Er:YAG lazerin, klinik uygulamalarda hastalara en az düzeyede rahatsızlık vererek, uygun çalışma süreleri içerisinde üstün bir tedavi sunduğu rapor edilmiştir. Daha ötesi, 2.94 µm dalga boyunun mutojenik ve karsinojik etkilerinin bulunmadığı bilinmektedir. Bu özellikleri Er:YAG lazeri, kalıcı diş ve daha ideal olarak süt dişi kaviteleri için uygun kılmaktadır (26). Lazer sistemi ile sert doku tedavileri söz konusu olduğunda en önemli gereksinim, diş pulpasının yapısal ve işlevsel bütünlüğünün korunmasıdır. Kavite preparasyonları için uygun, klinik olarak kullanabilir bir lazer sisteminin oluşturulması uzun zamandan beri var olan bir amaçtır (26). Er:YAG lazer mineralize dokuların kaldırılması açısından uygundur. 2.94 µm dalga boyunda, su soğutması altında, seçilen enerji değerlerindeki lazer uygulaması, kısa ve uzun dönemde pulpa üzerinde zararsız gözükmektedir. Er:YAG lazer uygulaması sonrasında görülen tersiyer dentinin, geleneksel yöntemlere göre daha erken ve sık oluşturduğu bildirilmiştir. Er:YAG uygulanan 29

dişlerdeki erken sinir hücresi iyileşmesinin, uygulama sonrası oluşan düşük seviyeli pulpal hasarların tamirini sağladığı düşünülmektedir (26). Nd:YAG lazer kullanıldığı zaman, diş yüzeyine siyah mürekkebin tatbikinin ve alan üzerindeki bir saniyeden daha az 2W ve 20pps ile üretilen lazer enerjisinden oluşan diş pulpasının zararının çözümü için hava soğutması önemlidir. Çalışmalara göre bu yöntemle tedavi gören olgular postoperatif ağrı içermezler (1). CO 2 lazer kullanıldığı zaman dental dokusu uzun zamanlı periyodlar için yüksek enerji düzeyinde lazere maruz bırakılarak tahriş edilmemelidir. Birkaç olguda bu lazerin %35 lik gümüş amonyum solüsyonu ile kullanılabilirliliği tavsiye edilmiştir. Lokal anestezi altında bu tedavi uygulanmalıdır. CO2 lazer ile pulpanın sedasyon mekanizması vurumlu Nd:YAG lazer ile aynıdır (1). 3.3.5. Lazerin direkt pulpa kuafajında kullanımı Direk pulpa kuafajı için kullanılan lazer dişhekimliği uygulamalarından etkilenmektedir cünkü lazer tedavisi hemoraji ve sterilizasyonun kontrolünü sağlamakta avantajlıdır. Birkaç çalışma direk pulpa kuafajı için lazer uygulamayı tavsiye ederler. Endodonti kitapları direk pulpa kuafajının fazlasıyla sınırlılığını belirtir (1).Direkt pulpa kuafajı tedavilerinde CO 2, Nd:YAG, argon, yarı iletken dıode ve Er:YAG lazerler uygulanabilmektedir (27). Açılmış pulpanın çapı 2mm veya daha az olmalı ve pulpada enfeksiyon olmamalı.bu tedavi için CO 2 lazer kullanıldığı zaman açılan pulpanın lazer uygulaması kanamanın durdurulması ve açılan alanın sterilizasyonu sağlanmalıdır (1). 30

Lazer uygulamalarında 5 dakikadan fazla %8 lik sodyum hipoklorit ve %3 lük hidrojen peroksit ile alternatif uygulamalarından sonra 1 veya 2W da uygulanmalıdır (1). Moritz ve arkadaşları (28), direkt pulapa kuafajında CO 2 lazer uygulaması ile, kanamanın durduğunu ve ortamın mikroorganizmalardan arındığını bildirmişlerdir. Lazer ışınlamasının %8 lik sodyumhipoklorit ve %3 lük hidrojen peroksit ile kavitenin yıkanmasından sonra 1 ya da 2W şiddetind gerçekleştirilmesini ve lazer tedavisi sonrası kalsiyum hidroksit uygulamasını önermişlerdir. Lazer direkt pulpa kuafajında kullanılması ile % 89 başarı elde edildiğini ve bu başarının, pulpa hücrelerinin uyarılması, bölgenin karbonizasyonu, sterilizasyonu ve kanama kontrolü sonuçlarına bağlı olarak oluştuğunu ileri sürmüşlerdir. Santucci (29), direkt pulpa kuafajında Nd:YAG lazer ve Dycal uygulamalarının etkinliklerini 54 ay süre ile incelemeiş ve sonuçta lazerin Dycal ile yapılan tedavilere oranla daha başarılı sonuçlar verdiği ileri sürmüştür.moritz ve arkadaşları (30), direkt pulpa tedavilerinde kalsiyum hidroksit ve CO 2 lazer grubunda %93, kalsiyum hidroksit uygulanan grupta ise %66.6 oarnında başarı saptandığını bildirmişlerdir. Çalışmalar vurumlu Nd:YAG lazerin semiconductor diode ve Er:YAG lazerin direk pulpa kuafaji için kullanılmasını uygunluğunu belirtir (1). 3.3.6.. Vital pulpa amputasyonunda lazer uygulaması Lazer tedavisi ile vital pulpa amputasyonu endodontide en yüksek beklenen lazer tedavilerinden biridir çünkü bu tedavi memnunluk verecek düzeyde pulpa dokusunun amputasyonunda önerilen uygulamadır (1). 31

Oysaki pulpaya zarar vermeksizin hemorojinin kontrolu ve pulpanın amputasyonu dar kanallar için hiçte kolay değildir. Pulpa manipulasyonu için lazer hücre uyarımları için ve kanamayı durdurmak için kullanılabilir. Pulpa manipulasyonunun sonuçları histopatolojik inceleme içeriği her zaman iyi değildir (1). Vital pulpa amputasyonunda en çok kullanılması önerilen lazer tipi CO 2 lazerlerdir. CO 2 lazer genelde 1 den 4W gücünde kullanılır lazer uygulaması, lazer enerjisinin aşırı açılmasını önlemek için aralıklarla yürütülmüştür (1). Kök kanalının apikal bölümünde pulpa dokusunun çıkarılması için gerekli olduğu zaman birçok lazer ölçer gereklidir (1). Sonuçta, lazer enerjisi ile pulpa dokularının yüzeyinde oluşturulan karbonizasyon tabakası, %3 lük hidrojen peroksit ve %5.25 lik sodyumklorat alternatif irrigasyonu ile alınmaıdır. Bu gerekli zamanda genelde sadece CO 2 lazerin kullanılması olasıdır ve lazer enerjisi pulpa dokularını zarara uğratmış olabilir. Ekskavator ile vital pulpa amputasyonundan sonra sadece pulpa hemostazı için uygulanan CO2 lazer tekniği tavsiye edilmektedir (1). Genelde kullanılan bu lazer öncesi çeşitli problemler çözülmelidir. Vital pulpa amputasyonu için vurumlu Nd:YAG lazerin uygulanması içeren bazı problemler vardır. Bur ve ekskavator yerine bu lazer uygulanmalıdır. Köpeklerin kanin dişleri üzerinde yapılan, yazarın histopatolojik deneysel araştırmasında gerekli oran %50 dir. Gerekli oran için birincil sebep, pulpa dokuları için zararlı lazer ısısı düşmesidir. Bu sonuçların temeli, vurumlu Nd:YAG lazer sadece pulpa hemostazi, sedasyon, antienflamatuar etkileri ve geri kalan pulpa hücrelerinin stimulasyonu için kullanılmalıdır (1). 32

Dabrowska ve arkadaşları (31), lazerin biostimülasyon etkisi nedeni ile vital amputasyonda HeNe ve düşük enerjili yarı iletken diode lazerin CO 2 lazerlere alternatif olarak kullanılabilecek lazer tipleri olarak bildirilmektedir. Liu (32) tarafından yapılan çalışmada Nd:YAG lazerin süt dişlerin pulpotomisinde kullanımı araştırılmıştır. Geçen 60 yıl içerisinde süt dişlerinin pulpotomisi için formokresol kulanımı yaygındır, fakat toksik etkisi bir dezavantaj oluşturuyordu. Liu çalışmasında pulpası çürüğe maruz kalan ve bu nedenle pupotomi ihtiyaci olan süt dişlerini kullanmıştır. Nd:YAG lazeri ve formokrezol etkisini iki farklı grubta incelemiş ve sonuç olarak Nd:YAG lazerin pulpotomide başarı oranının daha fazla olduğunu ortaya koymuştur. 3.4. Kanal Tedavisinde Lazerin Kullanımı Lazer ışığı uygulanacağı bölgeye ya direkt olarak veya ışığı geçirebilen fiberler yardımı ile gönderilebilinir. Kök kanallarındaki uygulamalarda genelde ikinci yol kullanılmaktadır (9) şekil-14,15 Waterlase YSGG, pro serisi lazer uçları 33

3.4.1. Lazer ile endodontik giriş kavitesinin hazırlanması ve kök kanal ağzının genişletilmesi Giriş kavitesinin hazırlanmasında ve kök kanalının ağzının genişletilmesinde peeso, reamer, veya Gates glidden ve bur frezleri kullanılır (1). Er:YAG ve Er:YSGG lazerler mine ve dentinin kaldırılıması, enfekte kök kanlarlının akstirpasyonu amacı ile geliştirilmiş lazer türleridir. Hasta ağzının peeso reamer ve gates glidden kullanımı için yeterince açılamadığı ve kök kanalı ağızlarının bulunmasında güçlüklerin yaşandığı olgularda bu tip lazer tedavileri endike olabilmektedir (1). Er:Cr:YSGG lazerin yeni çeşidi geliştirildi ve pratikte uygulamaya konuldu. Eğer bu lazer 5 W ve 6 Hzde ve su soğutması altından dentin ve mine kesimi için uygulanırsa, giriş kavitesinin preperasyonu ve kök kanal ağzının genişletilmesi kolay uygulanabilecektir (1). şekil-17,18 giriş kavitesi ve kanal preperasyonunda lazer kullanımı 3.4.2. Kök kanal duvar preperasyonu Lazerin ince optik fiberler kullanılarak uygulanması sonucu pulpa dokusunun çıkarılması ve kök kanlalarının hazırlanması, smear ve debrisin uzaklaştırılması mümkün olabilmektedir. Ancak düz ve hafif eğri kanallar bu tür tedavininendikasyonları içinde yer almaktadır (1). 34

Vurumlu Nd:YAG, termal enerji hedef dokuya transfer edilmekte, doku ısnmakta ve buharlaşmaktadır. Nd:YAG lazerden geçen radyasyon fiber optir bir uç vasıtasıyla apikale doğru hareket ettirilerek kök kanalının ucuna yönlendirmekte ve bu esnada doku buharlaşmakta ve kök kanalı şekillendirilmektedir (9). Kök kanallarında kullanılabildiği bildiren Er:YAG lazer ucunun kanal duvarına su spreyi altında uygulanması sırasında ucun apikalden kuronale doğru yavaş ve yuvarlak hareketlerle kaydırılarak çalışması önerilmektedir. Apikal bölümde lazer atımı 8Hz ve 2W şiddetinde gerçekleştirilirken ucun apeksten en az 1 mm uzakta olmasına ve artıkların periapikal dokuya itilmemesine dikkat edilmelidir. Lazer fiberin kök kanalı içine uygulanamadığı durumlarda, lazer tedavisi kök kanallarının klasik yöntemle genişletilmesi işlemini takiben uygulanmalıdır. Bu tekniğin kullanılması ile kanal duvarlarından smear tabakasının uzaklaştırıldığı ve kanal dentininde dentin kanallarının ağızlarının açıldığı bildirilmiştir. Bu nedenle, lazer uygulaması ya kök kanalı tedavisini takiben ya da klasik kanal hazırlama yöntemleri ile bir arada kullanılmalıdır ( 1). Levy (33), lazeri kök kanllaının genişletilmesi, debrislerin uzaklaştırılması ve duvarların enstrümantasyonlarında kullanılmıştı. Araştırıcı 20 diş step- back tekniği ile prepare etmiş ve dişleri 0.4 milisaniye süreyle 100 milijul ve 50 Hz lik Nd:YAG lazeri uygulayarak apikal konstriksiyona kadar ışınlamıştır.tekniğin tüm duvarlarda etkili olduğu, koronal üçlüde dentin kanlarlının ağızları açık olarak kalırken, diğer bölgelerde kanlcık ağızlarının eriyen dentinle tıkandığı saptanmıştır. Shoji ve arkadaşları (34), kök kanallarını mekanik yöntemlerle genişletilmesi sıarasında yaşanan bazı sorunlar nedeni ile lazer ışını ileten konik bir uç geliştirmişlerdir. Bu özel ucun kullanımı il lazer enerjisinin % 80 i ucun yan taraflarına, %20 si apikale doğru iletilerek kök kanalının genişletilmesinin 35

sağlanabildiğini bildirmişlerdir. Araştırıcılar kök kanallarının hazırlanmasında Er:YAG lazer ile genişletme yönteminin el aletlerine göre daha düzgün bir dentin yüzeyi hazırladığını ve çalışma zamanında büyük bir avantaj sağladığını belirtmişlerdir. Moshonov ve arkadaşları (35), kanal içindeki debrisin uzaklaştırmasında argon lazer ve geleneksel yöntemlerin etkinliğini bilgisayarlı SEM ile araştırmışlardır. Araştırıcılar lazer uygulanmış grubta debris miktarının kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha az olduğunu, bu nedenle kanal içi debrisin uzaklaştırılmasında argon lazer kullanımının etkin bir yöntem olacağını bildirmişlerdir. Khan ve arkadaşları (36), Nd:YAG, CO 2 ve argon lazerlerin kanal içne uygulanmasının apikal bölgedeki morfolojik ve ısısal değişikliklere etkilerini in vitro olarak değerlendirmişler ve her üç lazer aletinin de kanal içindeki debrisi buharlaştırıcı etkiye sahip olduklarını, ancak morfolojik değişiklerin enerji seviyesine ve uygulama süresine bağlı olduğunu bildirmişlerdir. Araştırıcılar ayrıca, argon lazerin Nd:YAG ve CO 2 lazerlere göre daha yüksek ısıya neden olduğunu bildirmişlerdir. Takeda ve arkadaşları (37),orta ve 1/3 apikal kök kanalındaki smear tabakasını kaldırılması için üç yıkama solüsyonu ( %17 lik EDTA, %8 lik fosforik asit ve %6 lık sitrik asit ) ve iki tip lazerin ( CO 2, Er:YAG lazer ) etkilerini incelemişler ve her üç yıkama solüsyonunda kök kanal sisteminde smear tabakasının tamamen kaldırılmasında başarılı olmadığını bildirmişlerdir. Araştırıcılar CO 2 lazerin smear tabakasının kaldırılması için uygun bir yöntem olabileceğini, ancak en iyi sonuçların Er:YAG lazer ile elde edildiğini vurgulamışlardır. 36

Matsuoka ve arkadaşları (38), Er:YAG lazer kullanarak kök kanalı duvarlarındaki morfolojik değişiklikleri değerlendirmişlerdir. Üç değişik boyutta fiber ve iki farklı frekans ve güçte kullanılan Er:YAG lazer birbiriyle karşılaştırıldığı bu çalışmanın sonucunda uygun lazer parametreleri seçildiği zaman Er:YAG lazerin kök kanalı hazırlığında kullanımının başarılı sonuçlar vereceğini belirtmişlerdir. 3.4.3. Apikal foramendeki debrisin kaldırılması için lazer uygulaması Vurumlu Nd:YAG lazer kalan pulpa dokusu ve apikal foramende tıkanan debrisi kaldırmak için kullanılmıştır. Bir saniye için 2W ve 20pps gücünde, 5 saniyelik aralıklarla kullanılmalı. Eğer lazer uygulaması 2 veya 3 sürede uygulanacaksa az siyah mürekkep kök kanal duvarına veya apikal foramene uygulanabilse de apikal foramen üzerinde lazer uygulamasının etkisi, sterilizasyonun kalan pulpa dokusu kaldırılması, kanamanın kontrolü temizleme yüzeyi yönünde kök apeksinin çevresinde hücrelerin stimulasyonunu içerir (1). 3.4.4. Yıkama solusyou ile birlikte lazer kullanımı Ultrasonik aletlere benzer tipte kök kanalına kavitasyon etkileri oluşturur. Şimdiki halde etki, ultrasonik irrigasyondan daha durgundur. Bu lazer tekniği gelecekte geliştirilebilecektir. Düz ve ince eğri kanallarının yanına, geniş kök kanalları bu tedavi için uygun görülür (1). Vurumlu Nd:YAG lazer, Er:YAG lazer ve Er:Cr:YSGG lazer tavsiye edilir fakat hala fiber lazer ince ilerlemede gereklidir (1). 37

Yıkama işlemi sadece lazer ile uygulanmamalıdır. %5.25 sodyumklorat veya %14 luk EDTA gibi solüsyon kullanılmalıdır. Lazer 2-5 W gücünde genellikle takriben 2 saniye içinde kullanılır (1). Kök kanal genişletilmesinde önceki in vitro çalışmalarda, xenon chloride excimer, Ho:YAG lazer ve Nd:YAG lazeri kullanılmaya çalışılmıştı. Fakat sonuçlar, dalga boylarının dental sert doku tarafından emilimi çok düşük olduğundan ümit verici değildi. Yapılan çalışmalar, diş yapısının alınması için yüksek enerji seviyelerinin fiber optik uçla kullanılması gerektiğini göstermiştir. Fakat sonuçta, kök kanal dış yüzeyinin üzerindeki vital dokulara ciddi ısı zararı olduğu ortaya çıkmıştır.(39,40,41,42). Buna ek olarak alınması mümkün olmayacak şekilde kök kanalı içerisine lazer probu kırıkları kalmasıdır. Bu nedenlerle, uygun fiber optik probların geliştirilip uygun dalga boyu sert doku etkileşiminde kullanılması gerekmektedir (43). Kök kanal uzunluğunun 1mm civarında CO 2 ile genişletilen kök kanal sisteminin sonucunda periapikal dokulara çok az bir hasar oluşması beklenir (44). Serafetinides ve arkadaşlarının (45) yaptıkları çalışmalar sonucunda endodontide dentinin picosaniye lazer alınımıyla pürüzsüz bir yüzeye ve ısı hasarı olmadığı gösterilmiştir. Nd:YAG lazer kullanımı sonucunda dentinde smear tabakası ve debris başarılı bir şekilde alınmış olup, açık delikler izlenmiştir. Bu nedenle picosaniye Nd:YAG lazeriyle kök kanal temizlenmesi ve şekillendirilmesi mümkündür. 38

3.4.5. Smear tabakasına olan etkisi Daha yüksek bağlantı değerleri elde etmek için smear tabakasının kanal duvarından uzaklaştırılması gerekmektedir. Smear tabakası farklı yıkıma solusyonları, şelasyon ajanları, asitler, yeni geliştirilen ve bu amaçlada kök kanallarında kullanılmaya başlayan lazerler yardımı ile kök kanallarından uzaklaştırılabilir (5). Yamazki ve arkadaşları (46), Argon lazeri 470 nm dalga boyu ve 0.3Wgüçte apikal bölgede kullanarak, çekilmiş insan dişlerinde yaptıkları çalışmalarda, apikal sızıntıyı ve hazırlanmış kök kanalarındaki smear ve debris giderilmesinde lazerin etkinliğini incelemişler ve sızıntıya etkisi olmadığını fakat kök kanallarındaki smear tabakasını ve debrisin uzaklaştırılmasında başarılı olduğunu bildirmişlerdir. Harashima ve arkadaşları (47), çekilip genişletilmiş insan dişlerinde oluşan debris ve smear tabakasının in vitro olarak uzaklaştırılmasında Nd:YAG lazerin farklı güçlerdeki (1W, 20 pps ve 2W, 20pps) etkinliğini incelemişlerdir. Nd:YAG lazerin debris ve smear tabakasını uzaklaştırdığını ve 2 W lık çıkış gücünde uygulanmış kök kanal duvarını erittiğini bildirmişlerdir. Takeda ve arkadaşları (37) yaptıkları çalışmalarında, Er:YAG lazer uygulanmış yüzeylerin debristen tamamen arınmış, smear tabakasının tamamen buharlaşmış ve dentin tübül ağızlarının açıldığını göstermişlerdir. Dostalova ve arkadaşlarının (48) X ray opak waveguide uygulamasıyla kök kanallarının yüzey modifikasyonunda Er:YAG lazerinin aynı sonuçları verdiğini belirtmiştir. Er:YAG lazer organik matriksi kaldırarak ve dentin kanalcıklarını eriterek örtmekte ve sıvı permeabiliteinde azalma, kontamine kök apeksinde sterilizasyon ve kök rezorbsiyonuna artan rezistansa neden olmaktadır (49). 39

şekil-18 Kök kanallarının mekanik preperasyonu sonrası smear tabakasının SEM görüntüsü (48) şekil-19 lazer uygulamasında, kök kanalının yüzeyinin SEM görüntüsü (48) Stabholz (50), Er:YAG lazerin yeni geliştirilmiş RCLase side firing spiral uçla kök kanallarının temizlenmesi sonucu aynı sonuçları elde etmiştir. Yamazaki ve arkadaşlarının (51), Er:Cr:YSGG lazerin kök kanallarındaki etkisini inceledikleri çalışmalarında, su soğutmalı olarak kullanılan bu lazerin kök kanallarındaki smear ve debrisi uzaklaştırmada etkili olduğu savunulmuştur. Khabbaz ve arkadaşları (52), Er:YAG lazerin, Q-switched ve Free-running modellerinin kök kanal duvarlarindaki etkisini incelemişlerdir. SEM ile yapılan değerlendirmelerde Q-switched modelinin kök kanal duvarlarında çatlaklar ve smear tabakası oluşturduğu, öte yandan free-running modelinde bunların olmadığı 40

görülmüştür. Sonucunda free-running Er:YAG lazerin uygun parametrelerle endodontik tedavide kullanılabileceğini belirtmişlerdir. Pashley ve arkadaşları (53), karbondioksit lazer enerjisi smear tabakayı eriterek koronal dentin kanalcık ağızlarını açmakta ve permeabiliteyi artırmakta olduğunu bildirmişlerdir. Çeşitli çalışmalar, smear tabakasını tamamen kaldırdığını gösterir ve kök kanal duvarlarındaki dentin tübüllerinin bu teknik ile açıldığını gösterir. Bu amaca göre lazer uygulaması kök kanal uygulaması ile yada aynı anda kombine edilmesi ile uygulanmaktadır (1). 3.4.6. Lazerin kök kanallarında mikrobiyolojik etkisi Kök kanal tedavisinde terapötik hedef enfekte kanlın sağlıklı hale getirilmesi ve periradiküler dukunun iyileşmesinin sağlanmasıdır. Buda ancak kök kanalının ve onun çevre dokularının sterilizasyonu ile gerçekleştirilebilmektedir (54). Geleneksel yöntemler enfekte alanın temizlenmesinde bir dereceye kadar başarılı olmaktadır. Kouch et al, bakterinin periluminal dentini 1100µm derinliğine kadar işgal edebildiğini bildirmiştir. Öte yandan Berutti et al tarafından kimyasal dezenfektanların dentinde 130µm derinliğine kadar etkili olabildiği rapor edilmiştir. Bakterinin penetrasyon derinliği ile antibakteriyel ajanların etki mesafesi arasındaki bu tutarsızlık, sık olarak inatçı vakalardan ve uzun dönem başarısızlıklarından sorumlu tutulmaktadır (55). Lazer, lazer enerjisi ve dalga boyu karakteristiklerinden dolayı mikroorganizmaların yok edilimi için etkili bir alettir. Enfekte kök kanalları bu lazer tedavisi için uygundur fakat fazlasıyla eğri ve dar enfekte kök kanallarında uygulaması zor olmuştur (1). 41

Moshonov ve arkadaşları (56), enfekte kök kanallarının dezenfeksiyonunda Nd:YAG lazer kullanımını değerlendirmişler ve lazer uygulanan dişlerde bakteri sayısının anlamlı olarak azaldığını, NaOCl uygulanan grupta ise tam bir dezenfeksiyonun sağlanamadığını belirtmişlerdir. Le ve arkadaşları (57), kanal içindeki bakteri türleri ile enfekte edilmiş hayvan dişlerinde CO 2 lazerin bakterisitd etkisini değerlendirmişler ve bakterilerde % 85 oranında azalma görüldüğünü belirtmişlerdir. Lazer ışınlarının antibakteriyel etkilerini kök kanalı içinde gösterebilmeleri için esnek ışık iletici sistemleri kullnılmakta ve bu şekilde kök 1/3 apikal bölgede etki sağlanabilmektedir. Bu amaçla 1064 nm dalga boyundaki Nd:YAG lazer ve 805 nm dalga boyundaki diode lazerin kullanıldığı bildirilmektedir. Bu iki lazer tipi kısa dalga boyuna sahip oldukları için enerji, çapları sadece 200µm olan uç sistemleri ile nakledilmektedir. Bu şekilde eğri kök kanallarının ışınlanması kolaylıkla gerçekleştirilmekte ve her durumda ışık ileticisi kritik apikal bölgeye kadar ilerletilebilmektedir (54). Koba ve arkadaşları (58), köpek dişlerinin enfekte kök kanallarında Nd:YAG lazer kullanımının bakterisid etkilerini histopatolojik olarak araştırmışlar ve sonuçta uygun parametre lerde kullnılmak şartı ile Nd:YAG lazerin güvenilir bir bakterisid yöntem olduğunu bildirmişlerdir. Kreisler ve arkadaşları (59), kök kanallarının işleminde geleneksel yöntemler olan NaOCl / H 2 O 2 bakterilerden arındırılması irrigasyonlarına ek olarak diode lazer uygulaması yapılmasının olumlu sonuçlar verdiğini bildirmişlerdir. Hassan et al, bir histolojik çalışmasında Nd:YAG lazerin apikal enflamasyonu azaltabildiği ve kanal lümeninin kurumasını hızlandırabildiğini bildirmiştir. Klinke et al, Nd:YAG lazerin dentin içerisinde ilerlerken zayıflamasına karşın, bakterisit 42

etkisini 1000µm`den daha uzun mesafelerde koruyabildiğini göstermiştir. Dentinin yüksek dercede dezenfeksiyonunda en iyi sonuç Er:YAG lazer ile ulaşılmıştır (55). Vurumlu Nd:YAG, Argon, yarı iletken diode, CO 2, Er:YAG ve diğer lazerler sterilizasyon ve dezenfeksiyon açısından kullanımını içerir. Lazer enerjisi ve lazer fiber ile kolaylıkla kontrol edildiğinden dolayı vurumlu Nd:YAG lazer bu tedavi için tavsiye edilir (1). Enfekte kök kanalında sterilizasyonu artırmak için kök kanallarının yaklaşık %38`lik gümüş amonium solusyonu yerleştirildiğinde ve 2W, 20pps 5 saniye için vurumlu Nd:YAG lazer kullanarak kanalları irigasyon yapildi. % 5.25`lik sodyumhipoklorid veya %14`lük EDTA genelde kullanılmaktadır (1). Rooney et al, sterilizasyon oranı % 80`den % 90 olduğunu bildirir bununla beraber diğerleri % 60 oranını bildirir.yazar periapikal dokuların çevresinin tamamını sterilizasyonu olmaksızın, kök kanallarının sterilizasyonunun imkansız olduğuna inanır(1). Gutknecht ve arkadaşları (60), holmium :yttrium-aluminum- garnet lazeri streptoccocus faecalis ile enfekte edilmiş köklere uyguladıkları çalışmalarında, mikroorganizmaların %99.98 oranında uzaklaştırdığını göstermişlerdir. Nd:YAG lazer uygulayarak, lazerin kök kanallarındaki mikroorganizmaları ortalama %99.91 oranında azalttığını bildirirler(61). Moritz ve arkadaşları (54), E.colo, S.Faecalis ile enfekte edilmiş kök kanallarına diode lazer uygulayarak yaptıkları çalışmalarında, lazeri 4 W `da ve 10milisaniye atım oranında, atımlar arasında 10 milisaniye olacak şekilde uyguladıklarında bakterilerin üremesinin durduğunu bildirmişlerdir. 43

Ancak Eldeniz (6) yaptığı çalışmada, Er:Cr:YSGG lazerin günümüzde kök kanallarını dezenfekte etmede ve kök yüzeylerine uygulanacak dolgu materyallerinin kök ile olan bağlantısını artırmak için smear tabakasının uzaklaştırılması işlemlerinde rutin olarak kullanılmakta olan yıkıma solüsyonları kadar başarılı olmadığını bildirmiştir. Radaelli ve arkadaşları (62), E. Faecalis ile kontamine olmuş kök kanallarında yüksek güçte diode lazer etkisinin in vitro çalışması sonucunda bakterilerin kayda değer şekilde azaldığı görülmüştür. Lazer tedavisi ile Ca(OH) 2 +PMCC paste etkili ve iyi bir tedavi seçeneği olduğu belirtilmiştir. 3.4.7. Gümüş amonium solüsyonu ve lazer kullanarak kök kanal duvarlarını sterilizasyonu Gümüş ammonium solüsyonu enfekte kök kanallarının iyontoferezisinde ve birincil çürüğün uygulamasıyla oluşan çürükte kullanılır. Yazar, sterilizasyon amacı için ve takviyesi için kök kanal duvarlarının kök kanallarında çeşitli lazerlerin kullanımıyla lazer tedavisini denemiştir ve yararlı sonuçlar sağlamıştır (1). Vurumlu Nd:YAG, CO 2, Semiconductor diode ve Argon lazerler bu tedavi için tavsiye edildi (1). Apikal foramenden periapikal dokuya %38 `lik gümüş amonium solüsyonun sızıntısına mani olmak için, pamuk pelet solüsyonu ile telkin edilebilmektedir ve apikal üçlüde yerleştirilir (1). Genelde bu tedavi bir kök kanalında 5 saniye 2W ve 20pps`de vurumlu Nd:YAG lazer kullanımıyla uygulanmıştır. Eğer klinik semptom yoksa kök kanalı doldurmada başarılı olunur. Eğer klinik semptom varsa, kalsiyum hidroksit kök kanallarına uygulandıktan sonra doldurulmalıdır (1). 44

Klinik bilgilerin özeti ve yazarların tavsiyesi, %3 `lük NaF, ZnCl2 ve gümüş amonium solüsyonu ile kombine tedavisidir (1). 3.4.8.Lazerin kök kanallarındaki ısı etkisi Diş çevresinde periodonsuyumun ısı zararını önlemek için çeşitli teknikler düşünülmüş ve tavsiyede bulunulmuştur (1). Kök kanal tedavisi sırasında kullanılan Nd:YAG lazerin kök üzerinde neden olduğu ısı artışı, Madura ve arkadaşları (63) tarafından termografik method ile çalışılmıştır. Bu çalışmayla ısı artışı etkisi in vivo ya en yakın şekilde çalışma yöntemi geliştirilmiştir. Kobayashi ve arkadaşları (64), bu ısı artışının kök yüzeyine etkisini çalışmış ve sonuç olarak çalışma koşullarına bağlı olarak sıcaklık artışı büyük bir oranda değişmektedir ve periodontal doku hasarına neden olabilmektedir.suyun olmadığı ortamda en yüksek sıcaklık 500 o C den fazladır. Periodontal dokunun tolere ettiği ısı limiti 47 o C olduğu düşünülmektedir. Gutknecht ve arkadaşları (65), diode lazer eşliğinde endodontik tedavi sırasında diş kök yüzeyindeki ısı artışının eşik değer içerisinde (etraftaki dokulardaki sıcaklık artışının 7 o C veya daha az olması) nasıl tutulabileceği hakkında çalışmalar yapmışlardır. Isı artışını kontrol altında tutabilmek için her 5 saniye ışınımdan sonra 5 saniye dinlenme süresi gereklidir. Yamazaki ve arkadaşları (66), intrakanal CO 2 lazeri kullanarak kök yüzeyindeki sıcaklık artışına bakmışlardır ve sonuçta bu işlem sırasında kök apeksinde belirgin bir şekilde sıcaklık artışı olabileceğini ve bu ısının periodontal doku hasarına neden olabileceğini belirtmişlerdir.anic ve arkadaşları (67) bu ısı artışını 1,5-12 o C arasında olduğunu bildirmişlerdir. 45

3.4.9. Kök kanallarının doldurulması Lazerin ısı enerjisi ile güta perkanın eriyeceği düşünülür. Anic ve Matsumoto bölmeli güta perka ve vurumlu Nd:YAG lazer kullanarak kök kanal doldurmasının performansının olabilirliğinin olup olmadığını incelemek için denemiştir. Bu vertikal kompaksiyon metodu ile olabileceğini göstermiştir ama teknik çok zaman alıcıdır. Halen bu teknik pratik değildir. Genelde Argon lazer kombinasyonu metodu ve ışıkla polimerize rezin literatürdedir (1). Anic ve Matsumoto yaptığı çalışmada: Ar, CO 2 ve Nd:YAG lazerler yumuşak güta perkada kullanıldı ve sonuçlar Ar lazerin iyi bir apikal kapama oluşturmak amacı ile kullanılabilirliğini gösterdi (68). Ve yapılan çalışmada araştırmacılar kanal içinde lazer ile yumuşatılmış güta perka,ultrafil ve kanal içinde lazer ile polimerize edilen kompozit yöntemlerini kök yüzeyinde açığa çıkan ısı açısından değerlendirmişlerdir. Argon lazer ve güta perkanın +12,9 o C, argon lazer ve kompozit reçinenin +13,3 o C, Nd:YAG lazer ve güta perkanın +14,4 o C lik ısı artışına neden olduklarını, düşük ısılı güta perka tekniğinin kök dış yüzeyinde ölçülebilir bir ısı değişikliğine neden olmadığını bildirmişlerdir. Araştırıcılar +12,9 o C ile +14,4 o C arasında kök yüzeyinde ölçülebilen bu ısı artışlarının diş çevre dokularında herhangi bir zarara neden olmayacağını belirtmişlerdir (69). 46

şekil-20, 21 lazer ile tedavi öncesi ve sonrası görünüm,31 ve 41 nolu diş şekil -22 tedavi sonrası 3 ay sonraki görünüm şekil-23, 24 lazer ile tedavi öncesi ve sonrası görünüm, 46 nolu diş şekil-25 tedavi sonrası 3 ay sonraki görünüm 3.5. Yeniden Kanal Tedavisinde Lazerin Kullanımı Birçok yöntem geçici kavite ile doldurulan materyalleri, kök kanal doldurma materyalleri ve kök kanalında kırılan aletlerin kalırılmasında kullanılır ama ideal yöntem yoktur. Lazerler bu amaçlar için kullanılmıştır. Sonuçlara göre vurumlu Nd:YAG, Er:YAG ve Er:Cr:YSGG lazerler ile çinkooksit, ojenol veya güta perka ile yapılan geçici kanal doldurma materyalerinin kaldırılması kolaydır. Kök kanal doldurma materyalleri güta perka veya rezin vurumlu Nd:YAG ve Er:YAG lazer ile ve kırılan aletler ince kıvrımlı kanalda lazer ile kök kanal duvarları prepere olan bir çok olgularda vardır. 47

Suda ve arkadaşları (70), yüksek güç darbeli Nd:YAG lazerin tıkanmış kök kanalları için yararlı bir alet olduğu sonucuna varmışlardır. Lazerin çalışma prensibi fotodisruption etkisine bağlı olduğundan lazer ışığı plazma yaparak materyali iyonize eder, bu da çok yüksek basınç altında patlayarak kaybolur böylece ışınlanmış materyal mekanik olarak yok edilir (71). Ebihara ve arkadaşları (72), tarafından yapılan çalışmada, Nd:YAG lazerin bir diğer avantajının da kök kanalının derin kısımlarındaki tıkanıklıklara ulaşılabilmesidir. Bu uygulamalarda lazerlerin kullanım kök kırıkları oluşumu açısından daha az risk taşır. Fage ve arkadaşları (73), endodontik tekrarlayan tedavilerde in vitro olarak Nd:YAG lazerin etkinliğini araştırmışlardır. Çalışmada lazer kök kanal dolgusu ve kırılmış aletlerin çıkarılması için kullanılmış ve SEM gözlemleri yapılmıştır.10 Hz ve 200µm lik fiberle bir saniyelik ekspozür periodontal dokularda ısı hasarı oluşturmadan işlem sağlayabilmiştir. Sonuç olarak Nd:YAP lazerin el aletleri ile kombine olarak kullanıldığında tekrarlayan tedavilerde kök kanl preparasyonunu etkili bir şekilde sağlayabildiği bildirilmiştir. Yu ve arkadaşları (74), in vitro koşullarda kök kanalı içindeki dolgu maddesi ve kırık el aletlerinin Nd:YAG lazer uygulanarak kanl içinden çıkarılmalarını kök yüzeyindeki ısı artışı ve kök kanal duvarındaki morfolojikdeğişiklikleri göz önünde bulundurarak değerlendirmişlerdir. Araştırıcılar ısı artışı kontrol edilebilir ise kök kanalı içindeki dolgu materyalinin ve kırık el aletlerinin Nd:YAG lazer kullanarak çıkarılabileceğini ileri sürmüşlerdir. Günümüzde fiberoskop ve steromikroskobun endodontik tedavide kombine kullanımı ile pulpa artıklarının, debrislerin kök kanal poliplerinin ve kırık el 48

aletlerinin monitörde görülerek kanal içinden uzaklaştırılabilmesi sonucu kanal tedavisi işlemleri daha hassas bir şekilde yapılabilmektedir (1). 3.6. Endodontik Cerrahi Tedavide Lazerin Kullanımı 3.6.1. Apikal cerrahide lazer Endodontik tedavinin cerrahi olmayan konservatif yöntemleri, küçük bir kısmı apikal cerrahi olarak belirlenen periapikal patolojik işlemlerin bir çok kısmını çözmüştür. Bu nedenle yeniden kanal tedavisinin uygun olmadığı durumlarda apikal cerrahi dişi korumak için en iyi klinik uygulamasıdır(43). Apektomi, periapikal lezyonun ortadan kaldırılmasını, kök apeksinin alınmasını ve retrograd kök kanal dolum uygulanmasını içerir. Apikal cerrahinin başarısızlığı, geride kalan mikroorganizmanın sızıntısına, bunların ürünleri ve kök kanal sisteminden periapikal bölgesine sızıntısına, retro dolum materyallerin azalmış kapatma kapasitesinden dolayı retrograd dolum ve kavite duvarları arasındaki veya rezeksiyon yüzeyindeki açıkta bulunan dentin tübüllerinin içerisinden olağan penetrasyonuna bağlıdır (75,76,77). Ayrıca bu kalan mikroorganizmalar ekstra radiküler refraktory enfeksiyonlar üzerinde bulunur (78,79) ve periapikal dokulara invaze olur. Bu nedenlerle retrograd dolum materyalinin ve de dentin kesim yüzeyinin doku onarımı ve sement/doku yeniden konumlanması için biyolojik koşulları sağlayan kapatma becerisini artırmak için apikal cerrahi tedavisinin başarısını arttırmak için yeni yöntemler ve materyaller geliştirilmektedir. Lazer teknolojisinin gelişmesi ve dişhekimliğinde kullanımının yaygınlaşması ile kaldırım işlemi sayesinde dental sert dokunun kaldırılmasını sağlayacak spesifik yüksek yoğunlukta lazer dalga boylarının kapasitesi 49

araştırmacılar tarafından gösterilmiştir (80,81,82). Bu nedenlerle bu spesifik dalga boylarının apektomide kullanımı mümkündür. Erime ve dentin tübüllerinin kapanmasıyla dentin yapısının yeniden kristalleşmesini sağlayan daha pürüzsüz ve daha az geçirgen kesim dentin yüzeyi elde etmek için lazer ışınımını kullanan in vitro apektomi çalışmaları yapılmaktadır(43). Kaldırım işlemiyle kökün apikal kısmını kesebilmesi yanında, lazer ışığı aynı zamanda hücresel aktiviteyi sitümüle edici, doku iyileşmesini arttırıcı ve de cerrahi bölgede mikrobiyolojik azalımı tetikleyici biomodülasyon etkeni olarak da görev yapar. 3.6.2. Lazer ile apektomi, retrograd endodontik apikal kavite preperasyonu ve periapikal küretaj CO 2 ve Nd:YAG lazerler apektomi retrograd endodontik apikal kavite preperasyonunda ve apikal küretaj için tavsiye edildi (2). Er:YAG lazer kullanarak yapılan retrograd kavite preperasyonu sealer ve debrisi tamamen kaldırabilir.bu lazerin kullanım avantajı, dokuyla uğraşılması daha travmatiktir ve kan kontaminasyonu şansı çok düşüktür (83). (a) (b) şekil-25 (a) Er:YAG lazer ile apektomi sonrası hemen görünüm şekil-27 (b) Altı ay sonra periapikal lezyonun radyografik görüntüsü 50

Doku tedavisi için bölünen yeni lazerler USA `da geliştirildi. Bu Er:Cr:YsGG lazerler yumuşak ve sert dokuların tedavisi için uygulanabilinir. Apektomi, redrograd apikal kök zonu kavite preperasyonu ve periapikal küretaj uygulamalarında tek lazer olarak performans gösterir. Standart tedavi ile bitmeyen devam eden klinik semptomlu olgular, kırık materyali ile kök kanalları ve cerahatli drenaj sinüs alanları bu tedavi için belirtilenler arasında yer alırlar. Er:YAG, Er:Cr: YsGG bu tedavi için tavsiye edildi fakat Er:YAG lazer ile sert dokuların kesilebilirliği, Er;Cr:YAG lazerden önde olduğu belirtilir.lazer parametresi kök apeksinin kesilmesi için uzunluğu ve hacmi basitçe saptanmalıdır(1). 3.6.3. Retrograd kök kanal doldurulmasında mikrosızıntının önlenmesi Retrograd kök kanal dolgusunun mikrosızıntısı apektominin başarısızlık sebeplerinden biridir.her ne kadar kanal patlarının yenilenmesi, kök kanal doldurma teknikleri ve kalsiyum hidroksit tatbikleri gibi kanal medikasyonu ile mikrosızıntı önlenmesi için tavsiye edilsede halen ideal bir yöntem yoktur (1). Outher ve arkadaşları bu sorunu çözmek için lazer kullanarak çalıştılar ve apektomide mikrosızıntının azlığı in vitro da teyit edildi (1). Kökte kesilen yüzeydeki dental tübüllerin kapanmasi SEM ile gözlendi. Vurumlu Nd:YAG ve CO 2 lazer %38`lik gümüş aminuom solüsyonu ile kombinasyonunda su soğutması altında 1-2 W`da tavsiye edildi. Apeks kavitesi temizledikten sonra sement veya rezin kullanarak doldurulmalıdır(1). 3.6.4. Sinüs alanlarındaki periapikal lezyonun lazer ile tedavisi Standart endodontik tedavi ile sinus alanlarının genelde kapanabilirliğine rağmen birkaç olguda özel tedavi gereklidir. Bu olgular için bazı özel teknikler yara yerinin iyileşmesini hızlandırmak için kullanılmıştır (1). 51

Lazer tedavisi bazı olgular için tavsiye edilir. Kök kanallarında derin postlardan dolayı apektomi veya apikal küretajda performans gösteremeyen olgularda veya apikal küretajda performans gösteren olgulara veya standart endodontik tedavi ile başarılı olmayan olgular için bu tedavi tavsiye edilir.bu lazer, cerrahi ve endodontik tedavi ile kombinasyonlu başarıyı arttırmak için performans gösterir (1). Vurumlu Nd:YAG ve CO 2 lazerler bu tedaviler için tavsiye edilir. Vurumlu Nd:YAG lazer için 2W ve 20pps tavsiye edilen parametrelerdir ve fiber tip alana sokulmalı, kök apeksinden sinus alanının arasındaki çıkışına doğru yavaşça bastırılmalıdır.bu tedavi genelde bir seans süresince 3 veya 4 zamanlı uygulanır (1). CO 2 lazer kullanıldığı zaman drenajin su soğutması veya lokal anestezi altında 1 veya 2Wda olası bir derinlikte uygulanmalıdır.sözü edilen lazer tedavileri sinus alanı kapanıncaya kadar 1 haftada 1 veya 2 kere uygulanır (1). 52

KAYNAKLAR 1. Matsumoto K: Laser in endodontics. Dental Clinics of North America, 44(4):889-904,2000. 2. Coluzzi D J: An overview of laser wavelengths used in dentistry. Dental Clinics of North America, 44(4):753-764, 2000. 3. Frentzen M and Kort HJ :Laser in dentistry : new possibilities with advancing laser technology. Int Dent J, 40:323-332,1990. 4. Önal B: Diş sert dokularında laser kullanımı. Dişhek K Derg, 2:61-64, 1993 5. Eldeniz A : Er,Cr:YSGG lazerinin endodontik dezenfeksiyonda ve kök kanal duvarının hazırlanmasında etkinliğinin incelenmesi.doktora Tezi, Selçuk Üniversitesi, Konya, 2003. 6. Van Fraunhofer JA, Allen DJ and Orbell GM: Laser etching of enamel for direct bonding,. Angle Orthod, 1:73-76,1993. 7. Atalı E :Lazer nedir.dentiss, 1(2):22-32, 2007 8. Üstün Ç, Özçelik O, The use of Carbon Dioxide Laser in Oral Tissues. ADO Journal of Clinical Sciences, 1(4):55-62, 2007 9. Alaçam T, Endodonti, Barış yayınları, Fakülteler kitabevi, 2.Baskı,Ankara, 639-646. 10. Myers ML, Caughman WF and Rueggeberg FA, Effect of restoration composition, shade, and thickness on the cure of a photoactivated resin cement. J Prosthodont, 3(3):149-157, 1994. 11. Gutknecht N: Laser in endodontics: preconditions for therapeutical success. International Congress Series 1248(2003)101-108. 12. Cohen S, Liewerh F. Diagnostic procudures.in: Cohen S, Burns RC, editors.pathways of the pulp. 8th edition.st Louis (MO): Mosby;2002,p,3-30. 53

13. Walton RE :Endodontics. Oral Surgery Oral MedicineOral Pathology, 87(5):613-615, 1999. 14. IkawaM. Vongsavan N. Horiuchi H., Scattering of laser light directed onto the labial surface of extracted human upper central incisors. J Endodon,25:483-485, 1999. 15. Polat S, Er K, Polat N.T, Reability of laser doppler flowmetry in pulpal blood flow measurements. GÜ Dişhekimliği Fak Derg, 23(2):125-130, 2006. 16. Fratkin RD, Kenny DJ, Johnston DH, Evaluation of laser doppler fowmeter to assess blood flow in human primary incisor teeth. Pediatr Dent, 21:53-56, 1999. 17. Ebihara A, Tokita Y, Izawa T, Suda H, Pulpal blood flow assessed by laser Doopler flowmetry in a tooth with a horizontal root fracture. Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 81:229-233, 1996. 18. Evans D, Reid J, Strang R, Stirrups D, A comparison of laser Doppler flowmetry with oother methods of assesing the vitality of travmatsed anterior teeth. Endod Dent Travmatol, 15:284-290, 1999. 19. Chandler NP, Love RM, Sundqvist G, Laser Doppler flowmetry:an aid in differeftial diagnosis of apical radiolucencies. Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 87:613-616, 1999. 20. Soo-ampon S, Vongsavan N, Soo-ampon M, Chuckpaiwong S, Matthews B, The sources of laser Doppler blood-flow signals recorded from human teeth. Arch Oral Biol., 48:353-360, 2003. 21. Banerjee A, Kidd EA, Watson TF: In vitro evaluation of five alternative methods of carious dentine excavation. Caries Res,34:144-150, 2000. 54

22. Eberhard J, Eisenbeiss AK, Braun A, Hedderich J, Jepsen S: Floresans geri besleme rehberli Er:YAG Lazer ile çürük temizliği değerlendirmesi in vitro. Car. Res,39:469-504, 2005. 23. Featherstone J.D.B: Caries defection and preventıon with laser energy. Dental Clinics of North America, 44(4): 955-968, 2000. 24. Featherstone J.D.B, Fried D: Fundamental interactions of lasers with dental hard tissues. Med. Laser App,16:181-194, 2001. 25. Stabholz A, Sahar-Helf S, Moshonov J: Lasers in endodontics. Dent Clin N Am, 48: 809-832, 2004. 26. Nair P.N, Baltenspenger M.M, Luder H,Eyrich G.K.H: Sağlıklı insan üçüncü molarlarının Er:YAG lazer ile dentin kaldırılmasına olan pulpa cevabı. Laser Surg. Med, 32:203-209, 2003. 27. Aktören O, Kınsun S, Laser in endodontics. Journal of the dental faculty of Istanbul Unıversity, 38(1-2):59-67, 2004. 28. Moritz A, Schoop U, Goharkay K, Sperr W, The CO 2 laser as an aid direct pulp capping. J Endod, 24:248-251, 1998. 29. Santucci PJ, Dycal versusu Nd:YAG laser and Vitrebond for direct pulp capping in permannent teeth. J Clin Laser Med Surg, 17:69-75, 1999. 30. Moritz A, Schoop U, Goharkay K, Sperr W,Advantages of a pulsed CO 2 laser in direct pulp capping: a long- term in vivo study. Laser Surg Med, 22:288-293,1998. 31. Dabrowska E, Zdanowicz-Wiloc J, Pawinska- Magnuszewska M,Stokowska W, Intravital treatment of the pulp with simultaneous laser biostimulation. Rocz Akad Med Bialmyst, 42: 168-176, 1997. 32. Liu J: Nd: YAG laser pulpotomy of human prımary teeth. International Congress Series,1248: 251-256,2003. 55

33. Levy G,Cleasing and shaping with a fiber optic laser:a SEM Study. J Endodon, 16(4):198, 1990. 34. Shoji S, Hariu H, Horuchi H, Canal enlargement by Er:YAG laser using a cone shaped irradiation tip. J Endod,26:454-458, 2000. 35. Moshonov J, Sion A, Kasier J, Rotstein I, Stabholz A.,Efficacy of argon laser irridation in removing intracanal debris. Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 79:221-226, 1995. 36. Khan MA, Khan MF, Khan MW, Wakabayashi H, Matsumoto K, Effect of laser treatment on the root canal of human teeth. Endod Dent Travmatol, 13:139-145, 1997. 37. Takeda FH, Harashima T, Kimura Y, Matsumoto K: A comparative study of the removal of smear layer by three endodontic irrigants and two types of laser.int Endod J: 32(1),32-39,1999. 38. Matsuoka E, Yonaga K, Knoshita J, Kimura Y, Matsumoto K, Morphological study on the capability of Er:YAG laser irradiation for root canal preparation. J Clin Laser Med Surg, 18: 215-219, 2000. 39. Cohen BI, Deutsch AS, Musıkant BL: Effect of power setting on temperature change at the root surface when using a holmium:yag laser in enlargement the root canal. J Endodon 22:596-599, 1996. 40. Frentzen M, Hegenberg LP, Kort HJ: The potential of XeCl- Excimer lasers in endodontics.proc ISLD:81-82, 1992. 41. Goods HE, White JM, Moskowitz E, Marshall SJ: Root canal preparation in endodontics: conventional vs laser methods.proc SPIE 1643:412-422,1992. 42. Levy G:cleaning and shaping the root canal with a Nd:YAG laser beam: a comparative study. J Endod 18:123-127, 1997. 56

43.Eduardo C.P, Gouw-Soares S: The use of lasers for enddodontic applications in dentistry. Med. Laser Appl, 16:231-243, 2001. 44. Horiba N, Itoh A, Yamaguchi M, Matsumoto T, Senda A, Nakamura H: Effects of intracanal carbon dioxide laser irradiation on cultured human fibroblasts. OOOOE,100: 767-771, 2005. 45. Serafetinides A.A, Khabbaz M.G, Makropoulou M.I,Kar A.K: Picosecond laser ablation of dentine in endodontics. Lasers Med Scı, 14:168-174, 1999. 46. Yamazki R, Goya C, Tomita Y, Kimura Y, Matsumoto K: Study on apical leakage of the teeth after argon laser treatment and obturation. J Clıin Laser Med Surg,17(3):121-125,1999. 47. Harashima T, Takeda FH, Kimura y, Matsumoto K: Effect of Nd:YAG lasr irradiation of removal of intracanal debris anda smear layer in extracted human teeth. J Clin Laser Med Surg:15(3),131-135, 1997. 48. Dostalova T. et al: Surface modification of tooth root canal after application of an X-ray opaque waveguide. Appl.Phys.A: 79:887-889,2004. 49. Paghdiwala AF, Root resection of endodontreally treated teeth by erbium:yag laser irridatiaton.j Endodon, 19:91, 1993. 50. Stabholz A :The role of laser technology in modern endodontics. International Congress Series 1248:21-27, 2003. 51. Yamazaki R, Goya C, Yu DG, Kimura Y, Matsumoto: Effects of Erbium,Chromium:YSGG laser irradiation on rooot canal walls: A scannıng electron microscopic and thermographic study. J Endodon:27(1),9-12, 2001. 52. Khabbaz M.G, Makropoulou M. I, Serafetinides A.A, Papadopoulos D, Papagiakoumou E: Q-switched versus free- running Er:YAG laser efficacy on the root canal walls of human teeth:a SEM study. J Endodon :30(8),585-588,2004. 57

53. Pashley EL, Homer JA, Liu M, Kim S, Pashley DH, Effects of CO 2 laser energy on dentine permeability. J Endodon, 18:257, 1992. 54. Moritz A, Gutnecht N, Goharkhay K, Schoop U, Wernisch J, Sperr W: In vitro irradiation of infected root canals with a diyote laser:results of microbiologic, infrared spectrometric, and stain penetration examinations. Quintessence Int:28(3):205-9,1997. 55. Schoop U. et al: Çeşitli lazer sistemlerinin derin dentin katmanlarındaki bakterisit etkileri. 56. Moshonov J, Orstavik D, Yamauchi S, Pettiette M, Trope M, Nd:YAG laser irridation in root canal disinfection. Endod Dent Travmatol, 11:220-224, 1995. 57. Le GA, Daute- Morazin A, Guigand M, Vulcain JM, Bonnaure- Mallet M, An evaluation of the CO 2 laser for endodontic disinfection. JeNDOD, 25,:105-108, 1999. 58. Koba K, Kimura Y, Matsumato K, Takeuchi T, Ikarugi T, Shimizu T, A histopathological study of the effects of pulsed Nd:YAG laser irradiation on infected root canal dogs. J Endod, 24:151-154, 1999. 59. Moritz A, Schoop U, Goharkay K,Jakolitsch S, Kluger W, Wernish J, Sperr W, The bactericidal effect of Nd:YAG, Ho:YAG, and Er:YAG laser irradiation in the root canal: an in vitro comparison. J Clin Med Surg, 17:161-164, 1999. 60.Gutknecht N, Nuebler-Moritz M, Burghard SF, Lampert F:The efficiency of root canal diinfection using a holmium:yttrium-aluminum-garnet laser invitro. J Clin Laser Med Surg:15(3),131-135,1997. 61. Gutknecht N, Moritz A, Conrads G, Sievert T,, Lampert F: Bactericidal effect of the Nd:YAG laser in in vitro root canals.j Clin Laser Med Surg:14(2), 77-80,1996. 58

62. Radaelli C.M, Zezell D.M.,Cai S, Antunes A, Gouw-Soares S: Effect of a high power diyote laset irradiation in root canals contaminated with Enterococcus faecalis. International Congress Series, 1248:273-276, 2003. 63. Madura H,Dabrowski M, R Dulski, Zmuda S, Zaborowski P: Thermographic method for evaluation of thermal influence of Nd: YAG laser on a tooh root during sterilization process.infrared Physics & Technology, 46:167-17, 2004. 64. Kobayashi K et al :Temperature elevation on root surface during Nd:YAG laser irradiation in root canals. International Congres Series,1248:287-292, 2003. 65. Gutknecht N, Franzen R, Meister J, Vanweersch L, Mir M: Temperature evollution on human teeth root surface after diyote laser asisted endodontic treatment. Laser in Medical Science, 20:99-103, 2005. 66. Yamazaki Y,Kobayashi K, Tsuchida M, Ozawa T, Arai T: Temperature elevation on the root surface by intracanal CO 2 laser irradiation.international Congress Series,1248:293-296, 2003. 67. Anic I, Dzubur A, Vidovic D, Tudja M, Temperature and surface changes of dentine anda cementum induced by CO 2 laser exposure. Int. End J., 25:29-50, 1992. 68. Kimura Y, Wilder-Smith P, Matsumoto K: Laser in endoddontics:a review.international Endodontic Journal, 33: 173-185, 2000. 69.Anic I, Matsumoto K, Dentinal heat transmission induced by a laser- softened gutta-percha obturation technique.j Endod, 21:470-474, 1995. 70. Suda H, Takashina M, Ebihara A, Anjou T, Takeda A:Use of high-power pulsed Nd:YAG laser in endodontics.international Congress Series, 1248:9-12,2003. 71. Frentzen M, Kort H.J :Lasers in dentistry: new possibilities with advancing laser technology.int. Dent. J, 40(6):323-332,1990. 59

72. Ebihara A, Takashina M, Anjo T, Takeda A, Souda H: Removal of root canal obstructions using pulsed Nd:YAG laser. International Congress Series, 1248:257-259, 2003. 73. Farge P, Doury J, Bonin P, In vitro study of an Nd:YAP laser in endodontic retreatment.5th Congress of the Int. Soc. Lasers in DENTİSTRY,Jerusalem, Israel,May,5-9, 1996. 74.Yu DG, Kimura Y, Tomita Y, Nakamura Y, Watanabe H, Matsumoto K, Study on removal effects of filling materials and broken files from root canals usıng pulsed Nd:YAG laser. J Clın Laser Med Surg, 18:23-28, 2000. 75. Persson G, Lennartson B, Lundström I: Results of retrograde root-filling with special reference to amalgam ande Cavit as root-filling materials.svenk Tandlak T, 68:123-133,1974. 76. Shani J,Friedman S, Stabholz A, Abed J:A radionuclidic model forevaluating of retrograda filling materials.int J Nucl Med Bıo, 11:46-52,1984. 77.Tronstad L, Trope M, Doering A, Hasselgren G: Sealing ability of dental amalgams as retrograde fillings in endodontic therapy.j Endod, Baltimore, 9:551-553, 1983. 78. Tronstad L, Barnett F, Cervone F: Periapical bacterial plague in teeth refactory to endodontic treatment.endodon Dent Travmatol, 6(2):73-77, 1990. 79. Tronstad L, Barnett F, Riso K, Slots J: Extra-radicular infections.endod Dent Travmatol,3:86-90, 1987. 80. Hıbst R,Keller U: Experimental studies of the Er:YAG laser on dental hard substance: I.Light microscopic and SEM investigations.lasers Surg Med,9(4): 338-344, 1989. 60

81. Hıbst R,Keller U: Experimental studies of the Er:YAG laser on dental hard substance: II.Light microscopic and SEM investigations.lasers Surg Med,9(4): 345-351,1989. 82.Wıgdor H, Walsh JR JT, Mostofı R: The effect of the CO 2 laser on dental pulp in humans.in:international Symposium Biomeical Optics- Laser in Dentitry, VI, 2000 SPIE proceedings- San Jose, 3910:158-162,1997. 83. Anjo T,Ebihara A, Takeda A, Takashina M,Suda H:Aplication of Er:YAG laser to retrograde cavity preparation. Internatıonal Congress Series,1248:265-267,2003. 61