TÜBÜL VE İNTERSİSYUM HASTALIKLARI TÜBÜLOİNTERSİSYEL NEFRİT Primer tutulum intersisyium ve tübüllerdedir. Glomerüller bazen son dönemde eşlik edebilir. Bakteriel etkenlerle en sık renal pelvis tutulduğundan pyelonefrit denir. İnterstisyel nefrit terimi, noninfeksiyöz olgularda kullanılır. (İlaç hipokalemi, radyasyon, immun reaksiyonlar). Akut Pyelonefrit Genellikle her zaman alt üriner traktüs enfeksiyonu ile ilişkilidir. En sık E.coli etkendir. Proteus, Klebsiella, Enterobakter ve Pseudomonas daha çok tekrarlayan enfeksiyon yaparlar. Nadiren Stafilokok ve Strep. faecalis etken olabilir. En sık alt üriner traktüsten (asendan) daha az olarak da hematojen (septisemi, infektif endokardit) yolla etken ulaşır. Böbrek transplantasyonu yapılan hastalarda, immünsüpresyona bağlı olarak polyoma virüs pyelonefriti görülebilir. Obstrüksiyon, VUR, gebelik, üriner traktüs enstrümastasyonu enfeksiyon için risk oluşturur. Diabet, pyelonefritin komplikasyonları olan septisemi, nekrotizan papillit ve tekrarlayan enfeksiyon riskini artırır. Tek taraflı veya bilateral tutulum olabilir. Böbrek normal büyük olabilir. Sarı renkli apse odakları görülür. Dağınık veya bir bölgede lokalize olabilir. Nötrofiller toplayıcı duktuslara girerek lökosit silindirlerini oluştururlar. Glomerüller enfeksiyona dirençlidir. Obstrüksiyon belirginse iltihaplı eksuda renal pelvis, kaliks ve ureterde birikirerek pyonefroza yol açar. Nekrotizan papillit (papiller nekroz): Medüller piramidlerin apeksinde iskemik ve süpüratif nekroz gelişir. Makroskobik olarak iyi sınırlı, gri-beyaz-sarı renkte odaklar olarak görülür. Mikroskobik olarak koagulasyon nekrozu ve çevresinde nötrofilik infiltrasyon görülür. Nekrotizan papillit gelişimi prognozu bozar. Sepsis ve akut böbrek yetmezliğine yol açabilir. Yada nekrotik papilla dökülüp üriner akımı tıkayabilir. Papiller Nekroz Nedenleri Diabetes Mellitus Analjezik nefropatisi Orak hü M/F 01:03 01:05 01:01 Süre 10 yıl 7 yıl değişken Enfeksiyon 80% 25% +/- 1 / 6
Kalsifikasyon Nadir Sık Nadir Papilla sayısı Birkaç adet/aynı evre Hemen tümü/ farklı nekroz Az evresi Mesanede enfeksiyon varsa (genellikle vardır) akut-kronik sistit oluşur. Obstrüksiyon varlığında zamanla mesane hipertrofik olabilir. Duvarında çizgilenmeler belirgindir. Ya da idrar retansiyonu ile genişleyip duvarı incelir. Uzun süreli kronik inflamasyonda, mesanede malakoplaki denilen lezyon gelişebilir. Burada makrofaj toplulukları ve makrofajların içerisinde Michaelis-Gutmann cisimcikleri görülür. E.coli enfeksiyonlarına reaktif olduğu düşünülmektedir. Maliğnite ile ilişkili değildir. Kronik Pyelonefrit İntersisyel inflamasyon ve skar dokusu oluşumu ile karakterli, makroskobik olarak pelvikaliksial sistemde skar ve deformitenin izlenebildiği morfolojik bozukluktur. - Konjenital vezikoüretral reflu üzerine enfeksiyonun eklenmesi ile, çocukluk çağında başlar. Reflü nefropatisi en sık nedenidir. Bilateral yada ünilateral olabilir. - Kronik obstrüktif pyelonefritte tekrarlayan enfeksiyonlar sonucunda gelişir. Üriner traktüsde obstrüksiyona yol açan anomalilerde (ör. posterior üretral valvler) bilateral; taş ve tek taraflı üreter tıkanıklıklarında unilateraldir. Makroskobik olarak bir veya her iki böbrek diffüz veya yama tarzında tutulur. Benign nefroskleroz ve kronik GN sonucu gelişen fibrozisde her iki böbrek eşit şekilde etkilenir. Kronik pyelonefritte ise skar dokusu düzensiz oluşur ve her iki böbreğin kontraksiyon derecesi farklıdır. Karakteristik bulgu pelvis ve/veya kalikslerde skar dokusu oluşumu, papiller uçta küntleşme ve belirgin kaliks deformitesidir. Mikroskobik olarak intersisyel fibrozis, lenfosit-plazmosit infiltrasyonu; tübüllerde dilatasyon veya büzüşme, tiroidizasyon ve nötrofiller; kalikslerde kronik inflamasyon ve fibrozis; damarlarda hyalen veya proliferatif arterioskleroza benzer değişiklikler (sıklıkla eşlik eden HT nedeni ile ) görülür. Glomerüller genellikle normaldir. Bazen fokal glomerüloskleroz (ablasyon nefropatisi) ve proteinüri eşlik edebilir. Tüberküloz: Makroskobik olarak pelvikaliksiel bölgede kazeifiye nekroz odakları ve skar oluşumu ile mikroskobik olarak kazeifiye granülomatöz inflamasyon görülür. Akciğer ve lenf nodlarından sonra tüberkülozun en sık yerleşim odağı böbrektir. 2 / 6
Ksantogranülomatöz pyelonefrit: Nadir görülen bir pyelonefrit formudur. Köpüklü makrofaj toplulukları, plazma hücreleri, lenfositler, nötrofiller ve bazen dev hücreler içeren, genellikle Proteus enfeksiyonu ve obstrüksiyon ile ilişkili bir tablodur. Bazen büyük, sarı turuncu renkte nodüller oluşturarak renal hücreli karsinomla karışabilir. İLACA BAĞLI İNTERSİSYEL NEFRİT İlaca Bağlı Akut İntersisyel Nefrit: Sentetik penisilinler (metisillin, ampisillin), rifampin, tiazid grubu diüretikler, NSAİD (fenilbutazon), simetidin, fenindion gibi ilaçlar etken olabilir. İlaç kullanıldıktan 15 gün (2-40 gün) sonra ateş, eozinofili, cilt döküntüsü ve renal bozukluklar oluşur. Hematüri, hafif proteinüri, lökositüri (eozinofilleride içerir) vardır. Serum kreatinin düzeyinde yükselme veya oligüri ile karakterli Akut böbrek yetmezliği %50 olguda gelişir. İlaç kesildiğinde düzelir. Böbrek fonksiyonu birkaç ayda normale döner. İntersisyumda ödem, mononükleer hücre infiltrasyonu, eozinofil ve nötrofiller görülür. Metisilin ve tiazid gibi ilaçlarla dev hücreleride içeren granülom oluşabilir. Glomerüller normal olmakla birlikte NSAID ile minimal değişiklik hastalığı ve nefrotik sendrom gelişebilir. Tip I ve Tip IV reaksiyonlar birlikte neden olabilir. İlaç hapten etkisi yapar. IgE düzeyi artmıştır. Analjezik Nefropatisi : Yüksek dozda analjezik kullananlarda renal papiller nekroz ile karakterli kronik intersisyel nefrit gelişebilir. Fenasetin, aspirin, asetaminofen, kafein veya kodeinin uzun süreli ve karışık kullanımı söz konusudur. Papiller nekroz başlatır; intersisyel nefrit eklenir. Direkt toksik etki (asetaminofen) veya dolaşımın bozulması ile oluşan iskemi ( aspirin ) papiller nekroz yapabilir. Makroskobik olarak böbrekler normal yada hafifçe küçülmüştür. Nekrotik papille sarı-kahverenkte görülür (lipofusin benzeri pigment), zamanla papilla dökülebilir. Koagulatif nekroz izlenir. Distofik kalsifikasyon, korteksde tubuler atrofi, intersisyel skar ve inflamasyon görülür. Bertin in kortikal sütunları korunmuştur. KBY, hipertansiyon ve anemi klinik bulgularıdır. İlacın kesilmesi olayı stabilize eder; hatta geriletebilir. Önemli bir komplikasyon renal pelvis değişici epitel hücreli karsinom riskinin artmasıdır. Akut Tübüler Nekroz (ATN) Tübüler epitel hücrelerinde zedelenme ve renal fonkisyonunu akut olarak baskılanması ile karakterlidir. Akut böbrek yetmezliğinin (ABY) en sık nedenidir. 24 saat içinde çıkarılan idrar miktarı 400 ml den azdır (Oligüri). ATN nedenleri: - Azalmış yada kesintiye uğramış kan akımına bağlı galişen iskemi; PAN,maliğn hipertansiyon, hemolitik-üremik sendrom, kan volümünde azalma - İlaçlar, kontrast maddeler, myoglobin, hemoglobin ve radyasyon ile tübüllere direkt toksik 3 / 6
etki yapan etkenler - İlaçlara hipersensitivite sonucu oluşan akut tübülointersisyel nefrit - Dissemine intravasküler koagülasyon - Tümörler, prostatik hiperplazi ve kan pıhtıları gibi nedenlerle oluşan üriner obstrüksiyon (postrenal akut böbrek yetmezliği) ATN geri dönüşümlü bir lezyondur. Ağır travma, akut pankreatit, septisemi sonucu periferik organların yetersiz kanlanması, hipotansiyon ve şok ile oluşur. Hipotansif şok ile gelişen tipik iskemik ATN dir. Yanlış kan transfüzyonları, diğer hemolitik olaylar, myoglobinüride iskemik ATN ye benzer lezyonlar yapar. Nefrotoksik ATN ise ağır metaller (ör:civa), organik çözücüler (CCl4), ilaçlar (gentamisin, diğer AB radyografik ilaçlar) etkisi ile oluşur, erken tanı ve uygun tedavi ile tam olarak iyileşebilir. Yoksa ölüm kaçınılmazdır. Tübüler zedelenme, kan akımında kalıcı ve ağır bozukluk temeldir. İskemik ATN proksimal tubulusların kısa segmentlerinde nekroz ile karakterlidir. Proksimal tübülün düz kısmı ve çıkan kalın kolunda lezyon belirgindir. Nekroz alanları arasında sağlam bölgeler vardır. Distal tübülde etkilenebilir. Tübül bazal membranlarında rüptür (tübüloreksis) vardır. Distal tübül ve toplayıcı duktuslarda proteinöz, eozinofilik silendirler görülür. Normalde tübül epitelinden salınan Tamm-Horsfall proteini, Hb ve diğer plazma proteinlerinden oluşur. Epitel hücrelerinde rejenerasyon gelişir ve hasar giderilir. Ezilme zedelenmesi söz konusu ise silendirler myoglobinden oluşur. İntersisyumda ödem ve inflamatuar hücre infiltrasyonu vardır. Toksik ATN de ise bulgular benzer olmakla birlikte nekroz en çok proksimal tübülün kıvrıntılı bölgesindedir. Bazal membran korunmuştur. Hasta ilk haftayı atlatabilirse tübül epitelinde rejenerasyon başlar. Bazal membran sağlam ise rejenerasyon tamdır. Civa klorür zehirlenmesinde, ölmeden önce hücrelerde asidofilik inklüzyonlar görülür. Daha sonra hücreler ölür, deskuame olur ve kalsifikasyon gelişebilir. CCl4 zehirlenmesinde, zedelenen hücrelerde önce lipid birikir; sonra nekroz gelişir. Etilen glikol ise hücrelerde balonlaşma, hidropik dejenerasyon yapar ve tübül lümenlerinde kalsiyum oksalat kristalleri izlenir. Nonrenal Tümörlerde Renal Tutulum Renal parankimde direkt tümör invazyonu 4 / 6
Arterler (renova Hiperkalsemi Hiperürisemi Amiloidoz Anormal protein ekskresyonu (multiple myelom) Glomerülopati İmmünkompleks Minimal lezyon Membranoprolife Radyoterapi ve kemoterapi etkileri, sekonder enfeksiyonlar 5 / 6
Multiple Myelom Bence Jones proteinürisi ve silendir nefropatisi Amiloidoz Hafif zincir birikim hastalığı Hiperkalsemi ve hiperürisemi Birkaç ay-yıl içinde kronik böbrek yetmezliği gelişir.dehidratasyon, hiperkalsemi, enfeksiyonlar ve nefrotoksik antibiotiklerle tedavi sonucunda, bazen akut böbrek yetmezliği gelişebilir. %70 hastada Bence Jones proteinürisi oluşur. Albüminüri varlığı sekonder amiloidoz yada hafif zincir birikim hastalığı ile ilişkilidir. Mikroskobik incelemede tübüler lümenleri doldurup genişleten, pembe-mavi renkte bence Jones slendirleri görülür. Çevrelerinde multinükleer dev hücreler olabilir. Çevre dokuda intersisyel inflamasyon görülür. Glomerül bazal membranında ve mezenjiumda hafif zincir peoteinleri birikerek glomerülopati yapabilir. Ürogenital sistem patolojisi >>>>>>>>>> 6 / 6