Brezilya Sağlık Sistemi. 625 BREZİLYA SAĞLIK SİSTEMİ ARAŞTIRMA YÖNETİCİSİ - EDİTÖR Doç. Dr. A. Erdal SARGUTAN ARAŞTIRMA GRUBU Süleyman ÇAĞLAR Ersin KARABULUT Hasan SABIR Hülya YÜRÜK Turgut BARIŞIK
626 Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri
Brezilya Sağlık Sistemi. 627 BREZİLYA SAĞLIK SİSTEMİ ÖZET 628 I. ÜLKE TANITIMI 629 I.1 Coğrafya 629 I.2. Nüfus 630 I.3. Bitki Ve Hayvan Varlığı 630 I.4. Tarih 631 I.5. Ekonomi 632 I.6 Ticaret 633 I.7. Kültür 634 II. SAĞLIK SİSTEMİ 635 II.1. Genel Sağlık Durumu 635 II.2. Sağlık Sisteminin Tarihçesi 637 ll.3. Sağlık Sisteminin Yapısı 639 II.4. Sağlık Sistemi Yönetimi 641 II.5 Sağlık Hizmetlerinin Sunumu 643 II.6. Sağlık Sisteminin Finansmanı 645 II.7. Sağlık Harcamaları 647 II.8. Sağlık Çalışanları 649 II.9. Sağlık Malzemeleri Ve Sağlık Teknolojisi 649 II.10. Reformlar 650 III. BREZİLYA VE TÜRKİYE SAĞLIK SİSTEMLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI652 KAYNAKLAR 655
628 Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri ÖZET Brezilyada özel sektörün güçlü olduğu Refah Yönelimli tipinde bir sağlık sistemi vardır denilebilir. Eyalet sisteminin yürürlükte olduğu Brezilya da bölgeler ve eyaletler arasında her alanda çok fazla eşitsizlikler görülmektedir. Bu eşitsizlikler sağlık hizmetlerinde de vardır. Eyalet sistemi sebebiyle sağlık yönetiminde belediyelerin ve eyalet sağlık sekreterlerinin etkisi görülmektedir. Sağlık sistemini tek çatı altında toplayarak daha etkili ve kaliteli bir hizmet sunumu sağlamayı amaçlayan Birleştirilmiş Sağlık Sistemi (SUS) kurulmasıyla Federal Sağlık Bakanlığı ve Sosyal Güvenlik Ve Yardım Bakanlığı tarafından yürütülen sağlık hizmetlerinden, ülkenin büyük bir çoğunluğu yararlanma imkanı bulmuştur. SUS un yapısında, Federal Sağlık Bakanlığı, Eyalet Sağlık Sekreterliği ve Belediye Sağlık Sekreterlerinin temsilcilerinden oluşan üçlü komisyon SUS un etkili olmasını sağlayan en önemli unsurlardan birisidir. Kişilerin sağlığının korunması ve geliştirilmesi hükümetin yükümlülüğündedir. Kişi başına düşen milli geliri 4.000 US$ ın altında olan Brezilya da salt kamu kaynaklarıyla tüm halka sağlık hizmetlerinin ulaştırılması aksamaktadır. Geliri düşük olan insanlar sağlık giderlerini kendileri karşılayamamaktadır. Buna rağmen özelleştirmeyle sağlığın kişilere ulaştırılmasında eşitsizlikler artmaktadır. Özel sektör daha çok nüfusun yoğun olduğu ve zengin bölgelerde yoğunlaşmıştır. Özel sektörün hızla büyümesi ve kamu hizmetlerinin yetersiz oluşu nedeniyle Brezilya da devletin sağladığı imkânlardan yararlanamayan bir kesim ortaya çıkmaktadır. Brezilya da halkın %83 ü bir biçimde sigorta ile ilişkilidir. Bu sigorta zorunlu değildir. Devlet sağlık giderlerini karşılamak konusunda kendisini bağlamamaktadır. Ekonomik durum kötüye gittiğinde çoğu kişi sigortasını kaybedebilmektedir. Sağlık hizmetinin sunulması için finansman sosyal güvenlik primleri, katkı payları ve vergilerden sağlanmaktadır. Federal Sağlık Bakanlığına bütçeden ayrılan kaynaklarının dağılımı Federal Sağlık Bakanlığı, Eyalet Sağlık Sekreterleri ve Belediye Sağlık Sekreterlerinden temsilcilerin bulunduğu üçlü yönetimsel komisyonunda belirlenir. Sosyal güvenlik örgütlenmesi Federal Sosyal Güvenlik Ve Yardım Sistemi: SINPAS ın kurulması ile sağlanmıştır. Tıbbi bakım Federal Tıbbi Bakım Ve Sosyal Güvenlik Kurumu: INAMPS ın sorumluluğundadır. Bu kurum sosyal güvenlik içerisindeki sağlık hizmetlerinin giderek büyümesini sağlamıştır. Sağlık çalışanları ülke genelinde dengesiz bir dağılım göstermektedir. Kamu ve özel sektörde çalışan doktorlar hastaları özel kliniklere yönlendirmektedir. Uzman hemşire sayısı doktor sayısına oranla oldukça azdır. Bu sorunu gidermek için hemşire, yardımcı hemşire ve yeni bakıcı kadın sistemleri oluşturulmuştur. Dünyanın halen en büyük 9. ekonomisine sahip olan Brezilya da GSMH dan sağlık hizmetleri için ayrılan para yetersiz düzeyde kalmaktadır (%7.6). Toplam sağlık harcamalarının içindeki devlet katkısı %41.6 seviyesinde gerçekleşerek, sağlık sektöründeki gücü özel sektörün gerisinde kalmıştır.
Brezilya Sağlık Sistemi. 629 l. ÜLKE TANITIMI BREZİLYA SAĞLIK SİSTEMİ RESMİ ADI : Brezilya Federatif Cumhuriyeti NÜFUSU : 184.101.109 kişi YÜZÖLÇÜMÜ : 8.511.965 km 2 RESMİ DİLİ : Portekizce DİNİ : Katolik BAŞKENT : Brasilia SİYASAL REJİMİ : Başkanlık tipi cumhuriyet PARA BİRİMİ : Real (BRL) (2/1,2,4) Brezilya 185 milyona varan nüfusuyla Amerika kıtasının orta gelir düzeyindeki ülkelerinden biridir. Ülke Kuzey, Kuzeydoğu, Ortabatı, Güneydoğu ve Güney olmak üzere beş coğrafi bölgeye ayrılmıştır. Bölgeler arası demografik, ekonomik, sosyal, kültürel ve sağlık karakteristiğiyle aşırı eşitsiz bir mozaik oluşturmaktadır (3/1). Federal bir devlet olarak 26 eyalet, bir federal bölge (2/4), ve 5,507 belediyeyi içermektedir (3/1). Yönetim sistemi devlet başkanlıklı demokrasidir. 26 eyalet, yasama yürütme ve yargı birliği esasıyla politik ve yönetsel yapı içinde idare edilmektedir. 20 yıllık askeri rejimin ardından 1988 Federal Anayasası ile demokratik yönetime dönüş sağlanmıştır (4/1). I.1. Coğrafya Brezilya kuzeyden güneye 4.320 km, doğudan batıya 4.326 km dir. Ülkenin yaklaşık 9/10 u Ekvator ile tropikal Oğlak dönencesinde yer almaktadır. Atlantik Okyanusu ile uzun bir kıyısı olan Brezilya nın İspanyolca konuşan Güney Amerika ülkeleri ile 12.000 km lik sınırı vardır. Ülkenin arazi yapısında güneyin son ucunda Porto Alegre den kuzeydoğudaki Natal a kadar sahil hattını yakından izleyen sıradağlarından sonra kıvrımlarını açan Brezilya yaylası ile çok sık engebeler mevcuttur. Esas düz arazi bölgeleri sahilleri, Amazon ovaları ve Paraguay Çöküntüsü (Mato Grosso Pantanal ı) dür. Ülkenin en yüksek noktası Amazon bölgesinin en kuzeyinde yer alan 3.014 m yükseklikteki Pico da Neblina dır. 200 m den yüksek araziler 5.002.412 km2 iken, 200 m ye kadar yükseklikteki düz arazi bölgeleri 3.489.553 km2 dir. Brezilya topraklarının büyük bölümü maden kaynakları yönünden bereketlidir. Brezilya, Amazon cangılı ile dünyadaki en geniş tropikal orman ve oksijen rezervlerine sahiptir. Nehirler, ana havza Amazon bölgesi olmak üzere, yaklaşık 4 milyon km lik büyük hidrolik enerji potansiyeline sahiptir ve bunlar nehir taşımacılığına elverişli su yolları olarak tam potansiyele yeni yeni kavuşmaktadırlar. Brezilya da ekvatoryal, tropikal, yarı kurak, dağlık tropikal ve astropikal olmak üzere beş iklim bölgesi vardır. Çağdaş iletişim sistemleri, dünyanın geri kalan kısmı ile tüm ülkeyi kapsar.
630 Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri Esas olarak tarımcılık ve hayvan yetiştirmek, aynı zamanda maden ve altın aramak için açılmış olan yaygın karayolları da tüm ülkeyi sarar (1/7). I.2. Nüfus Brezilya nın bugünkü nüfusu, kendisini dünyanın nüfusu en yüksek altıncı ülkesi yapan toplam olarak tahminen 185 milyon kişiden oluşmaktadır. Demografik yoğunluk, kilometre kareye 20 kişiden fazladır, ancak dağılım nispeten sahil boyunca uzanan dar bir kıyı şeridinde yoğunlaşmıştır. Ülkenin iç taraflarında, demografik yoğunluğu kilometre kare başına bir kişiden daha az yöreler mevcuttur. Önceki on yıllarda, iç kısımlarda oturmaya eğilim gösteren halkın buralardan uzaklaşmaması için her yere ulaşan iç karayolları şebekesinin yapımı; ülkenin iç taraflarında yeni kalkınma merkezlerinin yaratılması, Itaipú ve Tucuruí gibi büyük ölçekte hidroelektrik projelerinin başlatılması şeklinde teşvik önlemleri alınmıştır. Brezilya nın asıl nüfusu, göreceli olarak küçük kabilelere bölünmüş ve yarı sabit köylerde yaşayan yerlilerden oluşmuştu. Bu kabilelerin yaşamı avcılık ve balıkçılık üzerine yoğunlaşmıştı. Yoksulların, madenler ve ekim alanlarında çalıştırılmasını sağlamanın uygun olmadığı görülünce, Portekizli göçmenler, Afrika dan siyah köleler getirtmeye başladılar. 1850 lerde köle ticaretinin sona ermesi ile iş arayan Avrupalı ve Ortadoğulu göçmen akını arttı. Öte yandan 1910 da -bir milyonun üzerinde- kitle halinde Japon akını başladı. Zaman geçtikçe, bu göçmen dalgaları çoğunlukla São Paulo, Paraná, Santa Catarina ve Rio Grande do Sul gibi eyaletlerde yerleşti ve bu bölgeler çok farklı kişiliklere büründü. Irk karışımı, Brezilya da böylesine çok halkın katılımı ile, her türlü olası karışımı yarattı. Kabaca, 1/3 Portekiz ve 2/3 Afrikalı asıllı nüfus etnik ayırt edici unsurdur, hepsinin, federal toplumda, iş ve politika hayatında yeri, sözü ve çok yüksek devinim yeteneği vardır (1/8). I.3. Bitki Ve Hayvan Varlığı Brezilya nın geniş ormanlarında orkidelerin, kelimenin tam anlamıyla yüzlerce türü vardır ve bunlar gittikçe artan oranlarda önemli ihracat ürünleri olmaktadır. Dünyada yeralan 7.000 kuş türünün 1.2002den fazlası Brezilya da bulunur. Amazon Nehrinde 2.500 tür balık vardır. Birçoğu diğer Brezilya nehirlerinde de mevcuttur. Bir karşılaştırma açısından, Missisipi nehrinde sadece 250 tür balık vardır. Amazon Bölgesinde 50.000 den fazla, Afrika ve Asya tropik ormanlarında bulunanların toplamı kadar vr dünya toplamının beşte birinden fazla bitki türü bulunur. Bu rakama, şüphesiz, henüz bilimsel olarak tasnif ve analiz edilmemiş binlerce bitki türü dahil değildir. Fil ve gergedan gibi iri cüsseli hayvanlar Brezilya da yoktur ancak, timsah, tapir ve manatee gibi suda yaşayan pekçok hayvan mevcuttur. Ormanda jaguarlar ve daha küçük diğer vaşaklar yaygın olarak bulunur. Bununla birlikte çağdaş uygarlık bunları gerilere itmektedir. Yılan, maymun türleri, papağanlar, sinek kuşları ve sayısız kelebek çeşitleri yaygındır (1/8).
Brezilya Sağlık Sistemi. 631 I.4. Tarih Brezilya, 1500 yılında Portekizli denizci Pedro Álvares Cabral tarafından keşfedildi ve üçyüz yıldan daha uzun bir süre Portekiz sömürgesi olarak kaldı. Brezilya 1822 yılında Portekiz e karşı bağımsızlığını ilan etti. Önce İmparatorluk daha sonra da 1889 da Cumhuriyet oldu. Sömürge döneminin başlangıcında Brezilya nın ilk başkenti Salvador du, ancak 1763 te Rio de Janeiro ya taşındı. 1960 ta Brasília başkent olarak ilan edildi. Brezilya nın Portekiz tarafından sömürge haline getirilmesi sonucunda göçmenlerin kazançlarının büyük bir bölümünün 17 nci yüzyıl boyunca Portekiz krallığınca ellerinden alınmasına tepki olarak bağımsızlık düşünceleri görülmeye başlandı. 18 nci Yüzyılın sonlarına gelinmeden, Tiradentes olarak tanınan Joaquim José da Silva Xavier, Fransız İhtilali ve Amerikan Bağımsızlık Savaşının ideallerinden esinlenen bir ihtilal girişimine (Inconfiéncia Mineira Minas Complosu) kalkışınca, söz konusu düşünceler açıkça dile getirilmiş oldu. Napolyon un Portekiz i istilası ve Portekiz Kraliyet Ailesinin 1808 de Brezilya da zorunlu sürgüne mahkûm edilmesinden sonra ülke Genel Valiliğe yükseltildi ve bir ölçüde otonomi verildiği için çabuk ve nispeten basit bir adımla siyasi bağımsızlık ilan edildi. 7 Eylül 1822 de, ailesinin geri kalan kısmının yurduna dönmesi üzerine Genel Vali olarak Brezilya da kalan Portekiz kralı Kral Joao VI nın oğlu ve Portekiz tahtının varisi Prens Pedro, Portekiz in, Brezilya nın artan otonomisini azaltma girişimini, toplumun desteği ile reddetti. Brezilya yı bağımsız imparatorluk olarak ilan etti. Dom Pedro ilk imparator oldu, dokuz yıl imparatorluk yaptıktan sonra, 1831 de, ülkeyi hemen hemen 60 yıl yönetecek oğlu Dom Pedro II lehine tahttan feragat etti. Dom Pedro II nin imparatorluğu sırasında Brezilya vilayetlere bölünmüştü. Brezilya nın eyaletlere bölünmesi 1889 da cumhuriyetin ilanından sonra oldu. Bugün 26 eyalet ve bir Federal Bölge mevcuttur. Yeni Cumhuriyet 1930 a kadar tamamen yasalara uygun olarak birbiri ardına seçilen başkanlarla liberal çizgide gelişti. Birinci Cumhuriyet olarak tanınan bu dönem zamanın hükümetinin zorla devrilmesiyle sona erdi. Getúlio Vargas yönetiminde başarıya ulaşan devrim hareketinin ana amacı, bazı eyaletlerin, ülkenin geri kalan kısmına hakim olmasını sağlamaktı. Brezilya yı 15 yıl yöneten Vargas 1934 te oy verme hakkını büyük ölçüde genişleten ve kadınlara oy hakkı veren yeni bir anayasa getirdi. Brezilya müttefikler safında İkinci Dünya Savaşına katıldı ve İtalyan birlikleriyle savaştı, savaş sonunda Vargas istifa etti ve bir yıl sonra 1946 da Eurico Gaspar Dutra Cumhurbaşkanı seçildi. Vargas, 1950 deki seçimde ezici bir çoğunlukla tekrar göreve döndü ancak 1954 te intihar etti. Juscelino Kubitschek seçilene kadar ülke geçici hükümetlerle yönetildi. Modern Brezilya nın kurucusu Kubitschek (1955-1960), Brasília şehrinin kurulması da dahil olmak üzere ülkede tüm cephelerde geniş bir kalkınma başlattı. 1960 ların başları, Brezilya da siyasi çalkantı yıllarıdır. 1964 te kansız bir ihtilalden sonra General Humberto de Alencar Castello Branco Silahlı Kuvvetlerin desteği ile göreve geldi.
632 Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 1985 te Başkan yardımcısı José Sarney, başkan seçilen Tancredo Neves in göreve başlamadan hemen önce hastalanarak ölmesi üzerine, son yirmi yılın ilk sivil Cumhurbaşkanı oldu.1988 de yeni bir anayasa hazırlandı. Son seçimlerde yönetime gelen Başkan Inacio Lula da Silva Ocak 2003 de göreve başladı. Başkanın yetkileri oldukça kapsamlıdır ve Birleşik Devletler Başkanının yetkilerine benzer. Kendisi Federal Hükümetin Yürütme Kurulunun başıdır. Federal Yasama Kurulu olan Kongre her ikisi de halk tarafından dolaysız olarak seçilmiş Millet Meclisi ve Federal Senatodan oluşur. Devlet yapısı içinde Yüksek Mahkeme de yer almaktadır. Federal Cumhuriyet Brezilya, her biri idarî, hukukî ve yasama erkine sahip eyaletlere; her eyalet ayrıca bunları yönetmek üzere bu üç erke sahip yerel yönetimlere bölünmüştür (1/6,7). I.5. Ekonomi 1998 yılında Dünya Bankasının yaptığı sıralamada, Brezilya kişi başına 4,630$ lık GSMH ile 68. sırada yer almıştır. Ekonomik krizler, hiperenflasyon ve artan dış borçlar 1980ler ve 1990 başlarının karakteristik özelliği oldu. 1994 ve 1997 aralığında ekonomik büyüme oldu. Fakat 1998 ve 1999 yıllarında Brezilya ekonomisinin, Asya ve Rusya finansal krizlerinden ciddi bir şekilde etkilenmesi kişi başına GSMH düşmesiyle sonuçlandı (8/1). Halen dünyanın 9 ncu en büyük ekonomisi olan Brezilya on yıldan bu yana, piyasasını dünyaya açtı. Dış alıma getirilen nicel kısıtlamalar kaldırıldı. Bunun sonucunda ithalat önemli ölçüde arttı ve yabancı yatırımlar belirgin biçimde çoğaldı. Brezilya nın temel sanayileri gemi inşası (lüks turistik gemiler, yarış botları, 300.000 tonluk tankerler), motorlu araçlar (otomobil, kamyon, her tip otobüs, ağır nakliye araçları, arazi araçları), metaller (çelik, alaşımlar ve alüminyum dahil), gıda, havacılık ve uzay (tarımsal ilaçlama uçakları, 90 kişilik jet uçakları, askerî eğitim ve kargo uçakları, Tucano ve uyduları araştıran sesten hızlı AMX), bilişim sistemleri (donanım ve yazılım, özellikle bankacılık sistemleri ve bilgisayarlar), oyuncaklar, ofis ve ev eşyaları, ahşap ve ahşap ürünler, mobilya, radar ve uzaktan kumandalı alıcı sistemleri, ilaç, eczacılık ürünleri ve her tür tıbbi donanım, inşaat sanayi için gerekli her türlü ürün, tarım araçları ve teknolojisi, iletişim (ses ve veri), kağıt, matbaa malzemeleri, makineler, demiryolu lokomotif ve vagonları, her türlü önemli sanayi ihtiyaçları için sermaye malları, ağır iş makineleri, donanımı ve teknolojisidir. Brezilya dünya üretiminin %32 si ile en büyük kahve üreticisidir ve bu ürün ana ihracat malı olarak yer almaktadır. Brezilya, Birleşik Devletlerin arkasından ikinci soya fasulyesi üreticisidir. Şeker, pamuk, kakao, darı, buğday, sebze ve meyve (narenciye - özellikle portakal üretiminde-dünya piyasasında ikinci), çeşitli çiçekler, süs bitkileri, şarap, et, balık, tarım sanayii ürünleri sektörü iyi gelişmiş, ihracatta pay artmıştır. Ülkenin Kuzeydoğusu ile Rio Grande do Sul, Minas Gerais, Goias, Sao Paolo ve Mato Grosso da sığır yetiştiriciliği yoğunlaşmıştır. Brezilya dünyanın en büyük hayvan sürüsüne sahip ülkedir.
Brezilya Sağlık Sistemi. 633 Brezilya nın ormanlık bölgeleri, çok değer verilen birçok sert ağacın kaynağıdır. Buralarda çeşitli türde sert kabuklu yemiş, hindistan cevizi çeşitleri ve bitkisel yağ üretiminde kullanılan tohumlar vardır. Kuzeydoğuda Carnaubeira adında, kökleri, gövdesi, yaprak ve meyvesi, dahil her bölümü üretimde kullanılabilen bir palmiye vardır. Bu ağaç sadece Brezilya da bulunur ve yaprakları çok güçlü mobilya cilası yapımında kullanılır. Brezilya çok çeşitli maden cevherine sahiptir. Demir, manganez, boksit, bakır, fosfat ve potasyum en önemli maden yataklarıdır. Bazı tahminlere göre, dünyanın çelik fabrikalarına yaklaşık 800 yıl süreyle demir cevheri sağlayacak yeterliktedir. Demir cevherinin fabrikalara iletilmesi için demiryolları ve limanlar özellikle inşa edilmiştir. Madenlerin çoğu öncelikle işlenmeden ihraç edilmektedir. Brezilya nın kömür rezervleri oldukça az ve düşük kalitededir. Petrol nispeten çok ve Brezilya ya yetecek düzeydedir. Genellikle denizüstü platformlarda çalışılmaktadır. Brezilya nın kendine yeterli rafineri kapasitesine ulaşması ve bunun korunması hedeflenmektedir. Artan doğal gaz üretimi için, bir boru hattı ağı inşa edilmiş ve Bolivya dan da gaz getirilerek genişletilmiştir. 1975 te Federal Alkol Programı tesis edilmiştir. Bunun asıl amacı, alkolün otomotiv yakıtı olarak ya federal olarak üretilen benzin veya mazotla karıştırarak ya da alkolü kimya sektörüne verip, doğrudan Ottocycle motorlarda yakıt olarak kullanmaktı. 1990 ların başında Brezilya da, yılda ortalama bir milyondan fazla üretilen araçların çoğunluğu %100 alkolle çalışıyordu. Bu programa yeniden önem verilmeye başlanmıştır. Ülkenin enerji tüketiminin yaklaşık olarak %30 u hidroelektrik santrallarınca sağlanır ve 248 GW lık üretim kapasitesine sahiptir. Elektrik enerjisi tüketimi, geçen yirmi yıl içinde yıllık yaklaşık olarak 10% luk bir artış göstermiştir. Kişi başına 1000 kilovat saat tüketim sınırını geride bırakmıştır. Elektrik enerjisi üretimi için nükleer güç kullanımı ve ayrıca bağımsız nükleer teknoloji de ilerlemektedir. Mevcut uranyum rezervleri 305 bin ton veya dünya rezervlerinin %7 si olarak tahmin edilmektedir (1/9-11). I.6. Ticaret Brezilya nın dış ticareti hacim ve değer olarak tüm Latin Amerika ülkelerinin en büyüğüdür: 2002 de 107,6 milyar Amerikan doları idi. On yıldan fazla bir süredir hem dış alım ve hem de dış satım göze çarpacak kadar yüksek bir artış trendi göstermiştir. Dolayısıyla, Brezilya şirketleri gittikçe artan ölçüde üçüncü ülkelerdeki pazarlara ulaşma çareleri dahil olmak üzere, olası deniz aşırı ortaklıklar aramaktadır. Brezilya nın dış satımı iki ana kategoriye ayrılır; (1) Ham ve yarı işlenmiş ürünler, demir, alüminyum, manganez ve diğer madenler: soya, şeker, kahve, kakao, pamuk, mısır, sisal, yaprak tütün, meyveler ve diğer tarım ürünleri, her tür et,
634 Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri (2) İmal edilmiş mallar, uçaklar, motorlu araçlar, gemiler, lokomotifler ve vagonlar, bu araçlara ait yedek parçalar, demir ve çelik alaşımları ve ürünleri, kağıt, mekanik sistemler, buhar veya elektrik ve elektronik motorları, makine ve donanımları, fiberoptik dahil iletişim sistemleri, eczacılık ürünleri, kozmetik ve ilaçlar, hastahane tıp ve dişçi donanımları, tekstil, ayakkabı, müzik aletleri, oyuncaklar, mobilya ve ev eşyaları, bilgisayarlar ve yazılım dahil büro makineleri, plastik ürünler, işlenmiş sığır eti, tavuk ve diğer etler, portakal suyu, meyveler, sebzeler, kahve, balık ve diğer gıdalar. Öte yandan sermaye malları, petrol arama ve üretim platformlarından dev hidroelektrik türbinlere kadar birçok ürünler, Brezilya mühendislik, danışmanlık ve inşaat firmaları yurt dışında pazar bulmaktadır. Brezilya nın ihracatı içinde önde gelen pazar Avrupa Birliği (%27.4) olmak üzere, ABD (%23.3), Arjantin, Brezilya, Paraguay ve Uruguay tarafından oluşturulan dinamik bir ortak Pazar olan Mercosul (%13.9), Asya (%11.7), diğer Latin Amerika ülkeleri (%9), Afrika (%2.4), Orta Doğu (%2.4), Batı Avrupa (%1.6) ve diğer Avrupa ülkeleridir (%31.4). Toplam ihracatı 2002 de US$ 60,4 milyar tutarındadır (1/11). 1.7.Kültür Brezilya kültürü bir ırksal etkiler karışımıdır. Mimari, heykeltıraşlık ve resimde, 17 nci yüzyılın ortalarından beri gelişen Portekiz tarzı görülmektedir. Ouro Preto, Diamantina; Olinda, São Luiz ve Salvador kentleri UNESCO nun seçtiği Dünya Miras Listesinde yer alır ve Brezilya daki Barok etkisini tanımlarlar. Kendi çağlarında bunlar ve Recife ve Rio de Janeiro gibi diğer şehirler, o zamanların çoğu Avrupa kentlerini aşan, Amerika nın en büyük şehir merkezleriydi. Yerli unsuru zengin bir mit ve dinsel tören, dans ve müzik, kuştüyü süsler ve beden boyama geleneği katkısında bulunmuştur. Afrika nın Brezilya nın popüler müziği ve müziğin ritimleri, özellikle Samba üzerine güçlü etkisinden, ve Vatapá ve Acarajé nin yanı sıra diğer Batı Afrika kökenli yemeklerin de Kuzeydoğu Brezilya bölgesel yemeklerine etkisi çok büyüktür. Afrika kökenli becerilerin veya etkilerin Brezilya uygarlığına katkısı çok büyüktür. Avrupa Stilinden tamamen ayrılan AfroBrezilya etkisi gelişmiştir. Beyazlar, siyahlar ve melezler Brezilya daki ressamlar, heykeltıraşlar, mimarlar, teknik ressamlar ve müzisyenler, çeşitli biçemlerin barok, klasik, çağdaş, soyut, figüratif, karnavaldan etkilenen veya halka yakın popüler stillerin- ustaları Amerika kıtasındaki en yaratıcı sanatkârları arasındadır. Bu ana görüş etkisiyle mimarlıkta (Oscar Niemeyer), resimde (Cândido Portinari), müzikte (Heitor Villa Lobos), edebiyatta (Jorge Amado) ve sinemada (Glauber Rocha) zengin bir kültür doğmuştur. Brezilyalılar, karnaval gibi festivallerden, özellikle Rio de Janeiro da Escolas de Samba-Samba Okulları geçit töreninden, Kuzeydoğu bölgesinin kentlerinde hayvan maskeleriyle yapılan dans Bumba-meu-Boi ye, Güneydoğu eyaletlerindeki şarap festivallerine kadar yayılan kendi folkloruna çok tutkundur. Pek çok uluslar ve kültürler, Brezilya kültürel sahnesine çeşitli katkılarda bulunarak ayrı bir tat getirmişlerdir. Kendi farklı Avrupalı, Afrikalı, Orta Doğulu ve Asyalı görgüsünün mirasını kullanan her bir göçmen grubu, ulusun renkli ve olağanüstü çeşitlilikteki kültürünün zenginleşmesine ve gelişmesine katkıda bulunur.
Brezilya Sağlık Sistemi. 635 Bu kültürel olaylar dizisi, halen canlı olarak arka fonda yer alan orijinal yerli kültürü zedelenmeden gerçekleştirilir (1/8,9). ll. SAĞLIK SİSTEMİ II.1. Genel Sağlık Durumu: Nüfus Gruplarına Göre Analiz: Çocuklar: 1999 yılında bebek ölüm oranı 1,000 canlı doğumda 33 olarak gerçekleşti ve bu oran 1990 yılındaki 1,000 de 48 olarak gerçekleşen oranın %30 altında oldu. Eyaletler ve bölgeler arası bebek ölüm oranında eşitsizlikler vardır. Güneyde düşük oranlara karşın, Kuzeydoğu bölgesinde yüksek oranlar kaydedildi. 1-4 yaş aralığındaki çocukların başlıca ölüm nedenleri 1998 yılı verileriyle, bulaşıcı hastalıklar (%0,43), dışsal nedenler (%22,5), solunum sistemi hastalıkları (%8,2), akut ishal (%18), habis ur (%13) (4/1). Okul çağı: Bu yaş grubunda ki ölümler %0,6 dan daha az olarak gerçekleşti. Ölüm nedenleri %46 sı kaza ve şiddet, %18 i bulaşıcı hastalıklar ve habis ur %13. Ergenlik Çağı: 1998 yılında 10-14 yaş grubunun %47 si ve 15-19 yaş grubunun %68 inin ölüm nedeni çoğunluğunu cinayetlerin oluşturduğu dışsal sebepler olarak gerçekleşti. Yetişkinler: Erkeklerin ölüm oranın 100,000 kişide 471 ve kadınların 100,000 kişide 209 olarak gerçekleşti. Başlıca ölüm nedenleri; dışsal sebepler (%32), dolaşım sistemi hastalıları (%23) ve habis urdur (%14). Ortalama anne ölüm oranı 100,000 canlı doğumda 127 civarındadır. 1999 yılında gebelik, doğum ve lohasalık ile ilgili hasta yatış oranı %41, hastalık sınıflamalarında hastahaneye yatış oranları sindirim sistemi hastalıkları %13,9, genital hastalıklar %13,7, ve dolaşım sistemi hastalıları %11,0 dır. Yaşlılar: 1998 yılı verileriyle, başlıca ölüm nedenleri dolaşım sistemi hastalıları %46, habis ur %17, solunum hastalıları %11 olarak gerçekleşti. Yanlış teşhis sonucu ölümlerin oranı %18 dir. Yanlış teşhisler yaşlı nüfusun en yaşlı alt gruplarının bakımlarını nicel olarak arttırdı. Sakatlar: 1991 yılı verilerine göre sakatların toplam nüfusa oranı %1,1 dir. Yerli Halk Ve diğer Sosyal Gruplar: Yerli halk toplam nüfusun %0,2 sini oluşturmaktadır. Sıtma, tüberküloz, diğer solunum yolu hastalıkları ve aşılama ile önlenebilen hastalıkların sayısındaki yüksek vaka ve ölüm oranları yerli halkın sağlık durumunun karakteristiğidir. 1999 yılında bu yana yerli halkın sağlığı doğrudan Sağlık Bakanlığının sorumluluğu altındadır (4/2). Hastalık Tiplerine Göre Dağılım: Bulaşıcı Hastalıklar: 1996 yılında 444,049 sıtma vakası rapor edildi ve bunun %99 u Amazon bölgesinde gerçekleşti. 1993 ve 1996 yılları arasında Amazon, Goias, Maranhoa, Minas, Gerais, Mato Grosso do Sul, Para ve Roraima Eyaletlerinde 102 sarı humma vakası rapor edildi.
636 Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri Ülkede Dengue vakası artmaktadır, 1996 yılında 175,000 den fazla vaka rapor edilmiştir. Kala Azar hastalığı Kuzeydoğu bölgesinde yoğunlaştı ve yıllık 2,000 vakanın %90 ı bu bölgede gerçekleşti. Son çocuk felci vakası 1989 da rapor edildi. 19 yaş altı nüfusunun %90 ından fazlasının aşılanmasıyla kızamık vakalarında 1992 den bu yana ülke genelinde çok büyük azalmalar sağlamıştır. 1995 ve 1996 yılları arasında kızamık nedeniyle ölüm rapor edilmemiştir. Neonatal tetanos ara sıra görülmektedir (5/7). 1991 yılındaki kolera salgınlarının başlangıcından 1994 e kadar ülke genelinde 150,000 vaka ve 1,700 ölüm rapor edilmiştir. 1996 da sadece 900 vaka rapor edilmiştir. 1995 yılında 91,013 tüberküloz vakası rapor edildi ve görülme oranı 100,000 kişide 29 olarak gerçekleşti (5/8). 1998 yılında tüberküloz vakaları dünya genelinde patladı, Brezilya tüberküloz vakalarında 13. sırada yer aldı. Geçtiğimiz yirmi yılda tüberküloz vakalarının bildirimi azaldı. Brezilya 1980 lerin ilk yarısında %85 ile Dünya Sağlık Örgütünün hedefine yaklaşan tedavi oranına ulaştı, fakat son zamanlarda tedavi oranı %75 civarında oldu (6/2). 1990 yılında tüberküloz kontrolünü de içeren federal yönetsel fonksiyonları eyalet düzeyinde yerelleştirdi (6/4,5). 1998 yılında tüberkülozun büyük bir problem olduğunun anlaşılmasıyla federal, eyalet ve belediye yönetimleri ile hükümet dışı kurullarında temsilcilerini içeren Federal Sağlık Konseyi tüberkülozu öncelikli sağlık problemi olarak ilan etti. Ardından tüberküloz kontrolü için federal bir plan geliştirildi (6/6). Viral hepatit, Brezilya da çok yaygın bir hastalıktır ve 1995 yılında 16,851 kişinin hastahanede tedavi görmesine ve 800 e yakın kişinin ölümüme neden olmuştur (5/9). Akut Solunum Yolu Enfeksiyonları: 5 yaş altı çocukların başlıca ölüm nedenlerinden birisidir. Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar: 1997 yılında 23,172 yeni AIDS vakası ve 7,545 ölüm gerçekleşti. 1999 yılı Erkek:Kadın AIDS oranı 2:1 dir. 1999 yılında sifilisden toplam 166 ölüm gerçekleşti. 1998 yılı itibariyle ortalama konjenital sifilis oranı 10,000 doğumda 1,2 vaka olarak gerçekleşti. Kötü Huylu Tümör: 1999 yılı verileriyle kanserden ölüm oranı 100,000 erkekte 75,5, 100,000 kadında 62,5 olarak gerçekleşti. Erkeklerde çoğunlukla akciğer kanserinden, kadınlarda sırasıyla göğüs kanseri, akciğer kanseri ve serviks kanserinden ölümler gerçekleşti. Dolaşım Sistemi Hastalıkları: Bu hastalık gruplarındaki başlıca ölüm nedeni kalp krizi (toplam ölümleri %25 i) ve beyin damarlarıyla ilgili hastalıklardır. Bu grup hastalıklar tüm yataklı tedavilerin içinde ölüm sıralamasında üçüncü gelmektedir. Diabet: 31,000 ölümle toplam ölüm oranlarının %3,4 ünü oluşturur. Yetersiz Beslenme Ve Obezite: 1996 yılında 5 yaşın altındaki çocuklarda yetersiz beslenme oranı ortalama %5,7 ve aynı yaş grubunda gelişim problemlerinin görülme oranı %10,5 idi.
Brezilya Sağlık Sistemi. 637 Obesite görülme sıklığı çocuklarda ve her bölge ve gelir grubundan yetişkinlerde arttı. Her bölgede görülen en önemli besin eksikliği demir eksikliğidir. Okul öncesi çocuklarda görülme yoğunluğu %48 ile %51 arasındadır (4/3). II.2. Sağlık Sisteminin Tarihçesi 1960 a kadar Brezilya Sağlık hizmetleri 3 alt sisteme göre organize ediliyordu. Bunlar sosyal güvenlik sistemi, Sağlık Bakanlığı ve gönüllü özel kuruluşlardı. Sosyal güvenlik 1930 larda ülkenin devlet kurumları ve özel sektörün finansmanına katılmasıyla birleştirildi. Sosyal güvenliğin kapsadığı hizmetlerden biri, çalışanlara ve hak sahiplerine sağlık hizmeti sağlamak idi. Sosyal güvenlik kurumları İAP: Emeklilik Ve Emekli Ödemeleri Kurumları olarak adlandırılıyordu. Söz konusu kurumlar meslek sınıfları ve klasik sigortalama modeline göre yapılandırıldı. Sosyal güvenlik sistemi ülkede sağlık hizmetlerinin sağlanmasında egemen sistem oldu. Sonuçta katmanlı bir sosyal haklar modeli oluştu ve farklı IAP ler tarafından verilen sağlık hizmetlerine ulaşım düzeyinde farklılıklar oluştu. Paralel bir yapıda organize olan Sağlık Bakanlığı 1950 lerin sonuna kadar koruyucu hizmetlerden sorumluydu. Aşı kampanyaları, çevre sağlığı gibi koruyucu hizmetlere yoğunlaşmaya devam etti. Sağlık Bakanlığı çoklu hizmetler ve bölümler olarak ayrılmış ve eşgüdümden uzak bir şekilde işletiliyordu. Üçüncü alt sitem olan özel sektör diğer ana alt sitemlerden farklı bir yapıda idi. Hizmetlerin sağlanması doğrudan ödemeler aracılığıyla özel hekimler tarafından yapılıyordu ve sınırlı bir hizmet dağıtımı vardı. 1960 yılında Sosyal Güvenlik Kurumu Kanunu meclisten geçti ve farklı IAP ler tarafından sağlanan hizmetlere standardizasyon getirildi. Buna rağmen bu kurumlar birleştirilemedi, izole yapıları ve hizmet faydalanıcıları ayrı olarak kalmaya devam etti. Kanun tıbbi hizmetlerin standardizasyonuna yoğunlaştı ve kurumların farklı derecelerdeki yönetim ve işletilme yönleri kısmen ele alındı. 1964 yılında otoriter rejimin başlamasından sonra Brezilya sanayileşme ve ekonomik kalkınma hedeflerini karşılamak amacıyla ciddi bir dönüşüm süreci yaşadı. Hükümet yönetimi gittikçe müdahaleci olmaya başladı. Sosyal politikalar özel sektörü teşvik etmesinin yanı sıra rejimi meşrulaştırma amacıyla da kullanıldı. Bu gelişmeler devam ederken IAP temelli örgütsel yapı tek bir teşkilat olarak birleştirildi ve 21 Kasım 1966 yılında INPS (Federal Sosyal Güvenlik Kurumu) adını aldı. Sosyal güvenlik sigorta kapsamı genişletilmesine rağmen kayıtlı olarak çalışanların meslek kategorileri aynı kaldı. Bunun sonucu olarak müşteri ayrımı devam etti. Ayrıca kırsal alanda çalışanlar, kayıt dışı olarak istihdam edilenler ve kendi işini yapan meslek sahipleri kapsam dışında kaldılar. 1970 lerdeki değişiklikler belirli bir sağlık hizmeti modelinin yaratılmasını sağladı. Merkezileşme, sağlık sistemi içerisindeki kurumların ayrılması, sağlık hizmetinin özel sektör tarafından sağlanması aracılığıyla kapsamının genişletilmesi, tamamlanmamış sigortalama ve gerileyen finansman sağlık reformu hedefleri oldu.
638 Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri Merkezileşme ile birlikte sosyal güvenlik yapısı birleştirildi, kaynaklar ve gücün merkezi idare altında toplanmasını sağladı. Eyalet ve bölgesel idarelerin planlama ve yönetim üzerinde ki etkileri azaldı (7/15). Kamu sağlık sektörü yapısal olarak iki bakanlık arasında paylaştırıldı ve ayrı güçler, hizmet grupları ve çalışma metotları ortaya çıktı. Federal Sağlık Bakanlığı 1950 lerde kuruldu ve sorumlukları: - Federal sağlık politikasını koordinasyon ve geliştirme, - Toplum sağlığı ve koruyucu hekimlik, - Kronik hastalıkların tedavisi için hastahaneler ve örgütlenme sağlama, - Geri kalmış bölgelere sağlık hizmeti sunulması için örgütlenme idi. Sosyal Güvenlik Ve Yardım Bakanlığı 1970 lerde kuruldu ve sosyal güvenlik sigortasına sahip çalışanlar için tıbbi hizmet sağlamakla sorumlu idi. 1970 lerde kurumsal ayrım SINPAS ın (Federal Sosyal Güvenlik Ve Yardım Sistemi) kurulması ile sağlandı. SINPAS ın içinde, her birinin beli bir sosyal yardımdan sorumlu alt kurumlar oluşturuldu. Tıbbi bakım INAMPS sın (Federal Tıbbi Bakım Ve Sosyal Güvenlik Kurumu) sorumluluğunda oldu. Bu kurum sosyal güvenlik içerisindeki sağlık hizmetlerinin gitgide büyümesini sağladı. Sonuç olarak bütün sağlık sektörü içerisindeki kamu sağlık sistemi güçsüzleşirken, INAMPS önemli bir politik ve finansal güce ulaştı. Tıbbi hizmetler kamu ve özel sektör tarafından sağlanıyordu. Kamu sektörü, tıbbi hizmetleri hastahaneler, sağlık merkezleri ve birincil bakım üniteleri aracılığıyla veriyordu. Özel sektör sağlık hizmetleri, kişiler ve şirketlerle anlaşmalar yaparak kendi kendini finanse etti ve aynı zamanda kamu kurumlarıyla anlaşmalar yaparak hizmet sağladı. İşçilerin sosyal güvenlik kapsamı genişletildi, INAMPS bu artan faydalanıcı sayısına cevap verebilmek için üçüncü taraf kurumlarla anlaşmalar yapmaya başladı. Bu hizmet politikası özel sektörün sağlık sektörü içerisindeki rolünü artırdı. Sonuç olarak kamusal organizasyon daraldı ve geriledi. Şöyle ki 1976 yılına gelindiğinde bütün hastahane yatak sayısını sadece %27 si kamuya ve %73 ü özel sektöre aitti (7/16). Sigorta kapsamındaki bu büyük artış özel sektörü güçlendirdi ve rejimin daha da oturmasını sağladı. Sosyal güvenliğin fonlanması kamu bütçesi tarafından desteklenmiyor, işçiler ve işletmelerden alınan zorunlu ücret kesintileriyle sağlanıyordu. Fonun kaynaklarının bu şekilde sağlanması ekonominin genel durumuyla sıkı sıkıya bağlı olmasına yol açtı. Ekonomik daralma dönemlerinde çalışanların gelir düzeylerinde de azalma olduğu için fonun kaynaklarını da azalttı. 1980 lerde hastahane harcamalarında büyük bir düşüş gözlendi (7/17). 1980 yılları sağlık hizmeti talebi ve politikalarıyla ilgili şiddetli tartışmalara sahne oldu. Hem sosyal güvenlik krizinin üstesinden gelmek hem de sağlık reformuna olan talebe cevap vermek amacıyla çeşitli politikalar uygulanmaya başlandı (7/19).
Brezilya Sağlık Sistemi. 639 1988 Federal Anayasası, sağlığı bir hak ve idarenin sorumluluğu olarak açık bir şekilde tanımladı. Yeni anayasa ile adı SUS olarak bilinen Birleştirilmiş Sağlık Sistemi kuruldu. 1988 den önce devlet sağlık sistemi fazla merkezi idi. Programlarda bütünleşme, danışma sistemleri ve hastahane hizmetlerine güçlü bir yoğunlaşma olmaksızın işletiliyordu. SUS yatay programlar ve ayakta tedavi hizmetlerini yükselterek kamu sağlık sisteminin geniş çaplı yerelleştirme ve bütünleştirmeyi amaç edindi. 1988 Anayasasına göre SUS un 4 temel karakteristiği: - Sağlık hizmetlerine ulaşımda tam kapsamlılık, - Planlama, yönetim, değerlendirme ve kontrolde yerelleşme, - Kamu ve özel sektörü bütünleştirmek amacıyla bölgesel hizmet sistemleri oluşturmak, - Topluma ihtiyaç tabanlı olarak hizmetlerin eşit olarak sağlanmasıdır. Birleştirilmiş Sağlık Sistemi (SUS) nüfusun tamamını kapsamı alanına almak niyetindedir. Uygulamada SUS birincil (primer) sağlık hizmetlerinin %95 ini, ikincil (sekonder) sağlık hizmetlerinin %70 ini ve üçüncül (tersiyer) sağlık hizmetlerinin %90 ını sağlamaktadır. Tamamlayıcı sağlık hizmetleri özel sağlık planları ve özel sağlık sigorta şirketleri tarafından sağlanmaktadır. SUS un tam kapsamlı çalışma alanı nedeniyle, ayrı bir devlet sağlık sigortası yoktur. Bu yönüyle Brezilya Latin Amerika da tektir. 1990 yılında yeni sağlık sisteminin uygulanmasına başlandı. Buna ek olarak Federal Tıbbi Bakım Ve Sosyal Güvenlik Kurumu (INAMPS) Sağlık Bakanlığına devredildi (8/12,13). II.3. Sağlık Sisteminin Yapısı Günümüz sağlık hizmet sistemi kamusal ve isteğe bağlı alt sistemlerden oluşmaktadır. İsteğe bağlı hizmet alanı genişletildi, çeşitlendirildi ve hizmetlerin sağlanmasında önemli rol üstlendi. Ulaşımında farklı ilkeler ve farklı koşullarıyla bu iki alt sistem ne sağlık hizmetlerindeki eşitsizlik problemini ne de bütün olarak sağlık koşullarının iyileştirilmesi sorununu henüz çözememiştir (7/46). Yerelleşme yeni sağlık sisteminin anahtar sözcüğüdür. Sağlık hizmetlerinin sunumu sorumluluk olarak federal düzeyden belediyeler düzeyine indirilmiştir. Belediyeler sağlık hizmetlerini yönetmek ve izlemek, organize etmek ve planlamak zorundalar. Danışma üniteleri ve kademeli hizmet sistemlerinin eşgüdümünü sağlamak, izlemek ve değerlendirmek, eyaletlerin yetki ve sorumluluğu içerisindedir. Eyaletler ayrıca finansal olduğu kadar teknik konularda da belediyelerle işbirliği içindedirler. Federal Sağlık Bakanlığı federal öncelikleri belirlemek, hizmetin kalitesi için norm ve standartlar koymak, teknolojileri değerlendirmek ve sağlık sektörünü düzenlemekle sorumludur. Buna ek olarak Federal Sağlık Bakanlığı üniversite hastahanelerini ve kanser tedavisinde uzmanlaşmış hastahaneleri yönetmeye devam etmektedir (8/13). Sağlık sisteminin genel görünümü Tablo 1 deki gibidir.
640 Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri Şema 1: Brezilya Sağlık Sistemi. Kaynak: (7) IDRC (2003) IDRC in Brasil, s:47 Brezilya da sağlık hizmeti veren kamu ve özel sektör kuruluşların türleri şunlardır: Özel Dal Poliklinikler: Belli hastalıklara hizmet veren kamu birimleridir. Sağlık Merkezleri: Eyalet sağlık bakanları tarafından yönetilirler. Daha çok ana-çocuk sağlığı gibi koruyucu sağlık hizmetleri verirler. Merkeze gelen acil hastalara da ilk yardım hizmeti de sunarlar. Sağlık Postaları: Küçük ve kırsal yöreler içindir. Bir yardımcı sağlık personeli tarafından yürütülür. Hekim yoktur. Poliklinikler: Daha büyük kuruluşlardır. Kentlerdedir ve hekimler bulunmaktadır. INAMPS tarafından yönetilir. Eyaletler tarafından kurulmuşlardır. Gelişmişlerdir. 24 saat hizmet veren acil servisleri ve özel odaları da vardır.
Brezilya Sağlık Sistemi. 641 Bağımsız Acil İstasyonları: Her gün 24 saat hizmet veren ve hekim tarafından yürütülen küçük birimlerdir. Karışık Üniteler: Eyalet hükümetleri tarafından yönetilen sağlık merkezleridir. Bunlar birkaç yatağa sahiptir. Hasta bu birimlerde bir veya iki gün kalabilir. Özel Çalışan Hekimler: Brezilya da organize acil servis hizmeti dışında hizmet veren binlerce küçük clinical privadas (özel klinik) vardır. Bunlar genellikle özel olarak sağlık hizmeti veren tek veya bir grup hekim tarafından oluşturulmuştur. Hekimlerin çok azı tam gün olarak, diğerleri ise genel bir hastahanede çalıştıkları için yarı zamanlı çalışmaktadır (6/327, 14/220). II.4. Sağlık Sistemi Yönetimi 1996 yılından itibaren Birleştirilmiş Sağlık Sistemi (SUS) için Temel Operasyon Rehberi (BOG) uygulanmaktadır. Bu BOG da, SUS içindeki her hükümet seviyesine ilişkin yönetim sorumlulukları tanımlanmıştır. Yönetim fonksiyonlarının ve belediye idareleri ile Federal Bölgelerin halka hizmet sağlamalarının kuvvetlendirilmesi için BOG, hizmeti yaygınlaştırma sürecini ve federal kaynakların eyalet ve belediyelere otomatik olarak dağıtılması sürecini geliştirmektedir. Bundan başka, Federal Hükümet ile eyalet ve belediye İdareleri arasında yetki paylaşımında, anlaşmazlık ve sorunların çözümü için, sürekli olarak görev yapan üçlü ve ikili müşterek yönetim komisyonları kurulmuştur. Belediyedeki Belediye Sağlık Sekretaryası (BBS), vatandaşların sağlık hizmeti sistemine erişmelerini temin etmeye yardımcı olan bir araçtır. Ülke çapında geçerli bir belge olarak, SUS kullanıcılarının, kendi ikamet alanları dışında hizmet almaları hakkı vardır ve bu hizmetin bedelinin ödenmesini teminat altına almaktadır. BOG bütünleştirilmiş programlama için bir mekanizma kurmakta ve sağlık yönetimi için belediye ve eyalet seviyelerindeki sorumluluk, gerekli hususlar ve ön şartları tanımlamaktadır. Belediyelerin, temel sağlık hizmetleri yönetimini tamamen kendi bünyelerine alma hakkı bulunmaktadır. Benzer şekilde, eyaletlerin de eyalet sisteminin yönetimini tamamen ele almaları mümkündür. Müşterek yönetim komisyonları, belediye, eyalet ve Federal Hükümet arasındaki koordinasyonu kolaylaştırmak suretiyle, her seviyedeki sistemin bütün teşkil edecek şekilde yönetimini temin etmek veya noksan faaliyetler olmamasını sağlamak için gerçekleştirilmiştir. Üçlü müşterek yönetim komisyonları, Sağlık Bakanlığı, Devlet Sağlık Müsteşarları Milli Konseyi ve Milli Belediye Sağlık Sekreterlik Konseyinin her birinden eşit sayıda gelen temsilcilerin teşkil ettiği üyelerden müteşekkildir. İkili müşterek komisyonlar, Eyalet Sağlık Sekretaryası temsilcileri ve eyalet içindeki Belediye Sağlık Sekretaryası temsilcilerinden eşit sayıda üye ile teşkil edilir (13/223). Brezilya sağlık sistemi yönetiminde sağlık planlaması büyük rol oynar. Federal hükümette Planlama Bakanlığı kurulmuştur. Sağlık Bakanlığı nda da sağlık hizmetlerinin organizasyonu bölümü vardır. Bunlar hastalık kontrol programları ve hastahanelerin personelinin oryantasyonuyla uğraşırlar.
642 Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri Bütçeleri bu normlara göre ayarlarlar. Değişik coğrafi bölgelerdeki kaynak eşitsizliğini ortadan kaldırmaya uğraşırlar. Daha büyük eyaletler Sağlık Bakanlığı birimlerine sahiptirler. Bunlar nerelere yeni sağlık merkezi kurulacağını belirlerler. Ancak ne federal ne de eyalet hükümetleri kırsal bölgeler için gerekli yeni sağlık elemanları istihdamını gerektiren bir şey yapmamaktadırlar. Doktorların ve hastahanelerin yapısı, Brezilya da bir planlama eksikliği olduğunu göstermektedir. Brezilya şimdi kötü çalışan doktorlar ve yap-boz haline gelen sağlık sistemi ve özel hastahane problemleriyle yüz yüzedir. Brezilya, merkezi ve eyalet düzeyinde taşınan sorumluluklar açısından adil bir dengeye sahip gözükmektedir. Merkezi otorite (Federal Sağlık Bakanlığı) standartları ve politikaları belirler. Uygulamalar ise eyalet bakanlıklarının sorumluluğundadır. Ayrıca eyaletler kendi programlarını serbestçe uygulayabilirler. Eyalet Sağlık Bakanlıkları (Sekreterlikleri) o eyalet tarafından seçilen bir kişi tarafından yönetildiği için merkezi sağlık birimine bağlı değildir. Yoksul olan eyaletlerde Federal Hükümetin parası kullanılır. Zengin eyaletler ise kendi gelirlerini kullanmaktadırlar. Eyaletler INAMPS tan para alabilirler (13/224). Çoğu yüksek yönetim kademesi, sağlık yönetimi alanında eğitim almamış doktorlar tarafından yönetilir. Brezilya da doktorların sağlık yönetimi eğitimi alabilecekleri birkaç sağlık okulu vardır Sao Paulo da personel için kısa bir kurs verilmektedir. İyi bir yönetim için güvenilir bilgi akışının gerekli olduğunu bilen INAMPS, bir bilgisayar bilgi programı ile bu işleme katkıda bulunmaktadır. Yiyecek ve ilaç ayarlaması Federal Sağlık Bakanlığının sorumluluğundadır. Bunların uygulaması bütçenin yetersizliğinden dolayı engellenmektedir. Personel yetersizliği yüzünden eyalet bakanlıkları tarafından yapılan hastahane denetimleri üstünkörüdür. Federal Sağlık Bakanlığı nın yaptığı diğer bir ayarlama doktorların, eczahanelerin, profesyonel hemşirelerin ve diğer personelin kayıtlarının tutulmasıdır. Brezilya da sağlık hizmetinin verilmesiyle ilgili yeni düzenlemeler sürekli olarak yapılmaktadır. Bunlardan biri; eğer hasta acil değilse, özel bir hastahaneye gitmeden önce, bir INAMP doktoru tarafından görülüp, resmi bir izin verilmesi, yani sevk edilmesi gerekliliğidir. Acil durumlarda böyle bir uygulama yoktur. Diğer bir yeni düzenleme ise, özel hastahanelerin her teşhis için bir ücret almasıdır. Bu ücret INAMPS tarafından bir önceki yıl belirlenen ortalamalara göre belirlenir. Hastahaneler teşhis başına belirlenen ücretin çok düşük olduğunu söylemektedir. Brezilya da birkaç değişik organizasyon, sağlık hizmetleri alanındaki problemleri gidermek için bazı önlemler almıştır. En önemli organizasyon Sağlık Ve Sosyal Güvenlik Yönetimi İçin Federal Kurum: CONOSP ın 1980 deki organizasyonudur. Bu kurum Devlet Başkanlığı na bağlıydı. Bu organizasyona daha sonra Brezilya sağlık sektörünün temsilcileri ve Santa Cosa Federasyonu eklendi.
Brezilya Sağlık Sistemi. 643 1981 ve 1982 de CONOSP ca yapılan bir analizde özel sağlık hizmeti kullanımında çok israf olduğu belirlendi. Kırsal bölgelerdeki hizmetlerden faydalanma oranı düşüktü. Bütün sistem parçalanmıştı ve daha büyük bir koordinasyona ihtiyaç vardı. Bu problemler için CONOSP her eyalette bütün hizmetlerin bölgeselleştirilmesini önerdi. Temel sağlık hizmetlerine daha büyük görev vermek için, her hastanın ilk olarak bir acil ünitede tedavi edilmesini önerdi. Hastahaneye başvuruda ilk tercih INAMPS ın kent hastahaneleri olmalıydı. Daha sonra eyalet ve yerel devlet hastahaneleri, en son olarak da özel hastahaneler tercih edilmeliydi. Her eyalette bakanlıklarda görevler ve yetkiler arasındaki planlama ve koordinasyonu sağlayacak komisyon bulunmalıydı. Bütün özel doktor ve hastahanelerin CONOSP planına itirazından dolayı bu plan sadece Soute Caterina eyaletinde uygulanmıştır. CONOSP planının uygulanması için daha çok zaman ve efor gerekmektedir. Çünkü çok az eyaletin böyle projeleri uygulamak için politik gücü ve isteği vardır. Eğer INAMPS Sosyal Güvenlik Bakanlığı ndan Sağlık Bakanlığı na aktarılırsa, gelişiminin hızlandırılacağı düşünülmektedir. Bunun yanında diğer özel projeler de uygulanmıştır. Bu yeni projelerden bir tanesi Dünya Bankası tarafından desteklenen Cutia Projesi olup 1975 yılından beri Sao Paulo eyaletinde uygulanmaktadır. Bu proje birçok sağlık merkezini bir hastahaneye bağlar (sağlık merkezleri, hastahanenin uyduları gibi düşünülerek geliştirilen bir modül). Bu şekilde birçok modül bir araya gelerek merkezinde daha yüksek kalitede bir hastahane bulunan (bu modüller, bölgesel hastahanenin uydularıdır) bir sağlık bölgesi meydana getirir. Hastahanenin sağlık personeli aynı zamanda sağlık merkezlerine de hizmet verir. Program genel olarak INAMPS tan sağlanan paralarla desteklenmektedir. Ayrıca özel sağlık sektörü de bu bölge içerisinde faaliyet gösterebilir, ancak INAMPS tan destek alamaz, sadece özel kişilerden destek alabilir (13/225). II.5. Sağlık Hizmetlerinin Sunumu Kamu sağlık hizmeti ağı birimleri, sağlık merkezleri ve acil hizmetlerin olduğu birincil sağlık hizmetlerinden oluşmasına karşın, özel sektör özel bakım ve hastahane hizmetlerine yoğunlaşmıştır (3/5). 1990 lı yıllardan bu yana Federal Hükümet birincil sağlık hizmetlerini geliştirmek amacıyla bazı programları uygulamaya geçirmiştir. Bu programların ortak özellikleri: - En yoksul bölgelerin karşılaştığı hastalık ve ölüm nedenlerine göre ihtiyaçların belirlenmesi ve finansmanı, - Yoksul kesimin ihtiyaçlarını daha iyi karşılayacak toplum sağlığı ve birincil sağlık hizmetlerinin finansmanını karşılamak amacıyla belediyelere fon aktarılması, - Ev ziyaretleri ve aile sağlık hizmetleri için programlar geliştirerek şehirsel alanlardan kırsal bölgelere kadar tüm nüfusun hizmet kapsamına alınması, - Epidemiyolojik gelişme ve sürevelans bilgi sistemi aracılığıyla hizmetlerin değerlendirilmesi ve kontrolü, - İlaç ve testler gibi sağlık malzeme ve hizmetlerine ulaşımın kolaylaştırılması amacıyla yasal düzenlemelerin geliştirilmesi.
644 Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri Söz konusu çerçevede Aile Sağlık Programını (PSF), Toplum Sağlığı Kurumları Programı (PACS) gibi programlar uygulamaya geçirilmiştir (9/9). Yataklı tedavi yerine, ayakta birincil sağlık hizmetlerinin geliştirilmesi amacıyla toplum sağlığı temsilcileri çalışmalar yaptı ve 1994 yılında Federal Sağlık Bakanlığı Aile Sağlık Programını (PSF) uygulatmaya başladı. Bir PSF ekibi bir hekim, bir hemşire, bir yardımcı hemşire ve 4 veya 6 toplum sağlığı temsilcisinden oluşur. Bir ekip 600 ile 1,000 ailede sorumludur. Pediatrik, jinekolojik, obstetrik gibi alanlarda klinik bakım, ufak cerrahi müdahaleler ve evde tedavi hizmetleri vermektedirler (8/14). Toplum Sağlığı Kurumları Programı (PACS) Federal Sağlık Bakanlığı tarafından finanse edilir ve yerel idareler tarafından yönetilir. Bu program anne ve çocuk sağlığı üzerine yoğunlaşmıştır. 2003 yılında 94 milyon kişi bu kuruluşlardan hizmet almış ve bütün yerel idarelerin %93 ü PACS ın kapsamına girmiştir (11/9). Kamu sektörü, özellikle geri kalmış bölgelerde, en büyük birincil sağlık hizmeti sağlayıcısı konumundadır. Diğer yandan ikincil ve üçüncül sağlık kurumları (poliklinikler ve hastahaneler) özel sektöre ait olmakla birlikte çoğu zengin ve nüfusun fazla olduğu bölgelerde hizmet vermektedirler. Bu tip bölgelerde özel hastahanelerin hakimiyeti çok yüksektir. Kamu hastahanelerinden üçüncül sağlık hizmeti veren hastahaneleri iyi ekipmanlara ve gelişmiş teknolojiye sahiptirler. Kamu ve özel sektör arasındaki ayrım, birincil ve ikincil sağlık hizmeti veren sağlık merkezleri gibi karma kurumlara bakıldığında daha iyi anlaşılır. Bu tarz kuruluşlar genel bakım, küçük cerrahi müdahaleler, jinekolojik ve acil hizmetlerini sağlayan birkaç yataklı oldukça küçük birimlere sahiptirler ve hizmet ihtiyacını sağlamaya çalışırlar. Brezilya da sağlık merkezleri ağırlıklı olarak devlete aittir en yoksul bölgelerde yoğunlaşmışlardır. Acil servisler de esasen kamu sektörü içerisindedir. Özel sektör mülkiyeti çoğunlukla küçük ve orta ölçekli sağlık birimleridir. Son zamanlarda büyük ölçekli hastahanelerin sayısında, küçük ve özel birimler lehine bir azalma görülmektedir (7/39). 1999 yılına gelindiğinde 7,806 hastahanenin %66 sı, 485,000 yatak sayısının %70 i ve 723 üçüncül hastahanenin 723 ü özel sektöre ait oldu. Tanısal destek ve terapi alanındaki 7,318 birimin %95 i de özel sektöre aittir. 41,000 ambulans hizmet biriminin %73 ü devlet tarafından işletilmektedir. Kamu sektöründeki yatak sayısının dağılımı şöyledir: cerrahi %21, klinik hekimliği %30, pediatrik %17, obstetrik %14, psikiyatri %11, diğer %7 (4/4). Özel Sektör Kamu sağlık sisteminde kötüleşme ile birlikte, günümüzde 41 milyon kişiyi kapsamına alan özel sağlık sistemi ortaya çıkmıştır. Özel sağlık sistemi yıllık 13.6 milyar ABD Dolarlık payı ile GSYİH nın %1,6 sına tekabül eden bir orana ulaşmıştır. Özel sektör hızlı bir şekilde gelişmiş ve birçok kişi özel sağlık planları / sigortasına katılmışlardır. 2000 yılı rakamları ile 57 milyon kişinin sağlık plan ve sigortalarına üye oldukları tahmin edilmektedir.