KİLOLU ÇİZGİ KARAKTERLER ÇOCUKLARI ŞİŞMANLATIYOR!

KİLOLU ÇİZGİ KARAKTERLER ÇOCUKLARI ŞİŞMANLATIYOR! Çocukların izlediği çizgi filmlerdeki kilolu karakterleri gördükçe daha fazla yemek yemek istediklerini söyleyen Prof. Dr. Halil Coşkun, bu durumun obeziteye neden olduğunu söylüyor. Coşkun, Karakterler fast-food ürünlerini rahat yedikçe çocuklar bunun çok normal olduğunu düşünüyor diyor. Çocukların sakinleşmesi için başvurulan tek kaynak şüphesiz televizyon. Yemek yedirirken bile çizgi filmin açılıp Bak Pepe yemek yiyor, hadi biz de yiyelim taktiği birçok annenin kurtarıcı yöntemi olmuştur. Çizgi filmin birçok zararlı etkisi tartışılırken buna bir yenisi daha eklendi. Obezite ve Metabolik Cerrah Prof. Dr. Halil Coşkun, kilolu çizgi film karakterlerinin çocukları obeziteye kadar götürdüğünü söylüyor. Bu konuyla ilgili yakın bir zaman önce deney yapıldı. Farklı vücut ağırlıklarındaki çizgi film karakterlerinin, besin değeri yüksek olmayan gıda tüketimi üzerine etkisi olup olmadığını anlamayı amaçlayan çalışma, Colorado Devlet Üniversitesi ve Indiana Üniversitesi tarafından gerçekleştirildi. Çoşkun bu deney için şunları söylüyor: Taş devri, Pepe, Homer Simpson gibi kilolu karakterlerin bulunduğu çizgi filmleri çocuklar izlediğinde daha çok yeme isteği oluşuyor. Çocukların bilinçaltını etkileyecek çizgi filmlere izin vermemeliyiz. Bu durumda ailelere de büyük rol düşüyor. GÖRSELLİK ALGIYI ARTTIRIYOR Obezite ve Metabolik Cerrah Prof. Dr. Halil Coşkun, algıların 6-14 yaş arası daha açık olduğunu dile getirerek yemeklerin çocuklar üzerinde pozitif bir algı oluşturduğunu belirtiyor. Coşkun, o dönemi şöyle anlatıyor: Çocuklar kopyalama yöntemiyle büyüyor. Kendi karakterlerini de buna göre

oluşturuyor. Ebeveynler, okul ve çevre de çocuğun karakterini etkiliyor. Günümüzde ise en son geldiğimiz nokta olan televizyon çocuğu en fazla etkileyen unsur oldu. Çocuğun sevdiği karakteri televizyonda bulan anne-baba yemeğini yedirmek için bile bu karakteri kullanıyor. Çizgi film karakterleri de kilolu, fast-food ürünlerini rahat yiyen karakterler olunca bir zaman sonra çocuk bunları yemenin doğal olduğunu düşünüyor. Görsellik her zaman algıyı arttırır. Taş Devri, Pepe, Peppa Pig, Homer Simpson, Garfield gibi çizgi filmler çocukları en fazla etkileyen arasında. Homer Simpson yemek yedikçe çocuklar aynısından yemek istiyor ya da Garfield ın fast food tüketmesi çocuklara cazip geliyor. Köylerde obezite oranı daha düşükken şehir merkezine yaklaştıkça obezite artıyor. DEVLET KONTROLÜ GELMELİ Çocukların bilinçaltına etkisi olan çizgi filmlerin devlet tarafından kontrol edilmesi gerektiğine değinen Coşkun, aslında en büyük rolün ailelere düştüğüne de vurgu yapıyor. Toplum olarak kilolu çocuğun daha sağlıklı olduğuna inandığımızı belirten Coşkun, Yanakları pembe pembe, kilolu olan çocuklar bize her zaman sağlıklı gelmiştir. Anne ve babaların böyle bir algısı var. Bunun içinde yemek yemesi için her türlü yöntemi deniyorlar. Kilolu çocuklar sağlıklı olarak görülmemeli. Ayrıca anne ve babası kilolu olan çocukların obezite olma ihtimali çok yüksek. Yemek yedirirken başına bantla telefonu bağlayıp dikkatini kendisine çekmeye çalışan anneler bile var. Anne ve babalar her ne kadar yapmayacağım dese de yine bu davranışlarından vazgeçmiyorlar. Bu nokta da ailelere büyük rol düşüyor diyor. Obez olmadan önlem alınmalı Obezitenin doğuştan itibaren başladığını söyleyen Prof. Dr. Halil Coşkun, önlemin çok küçük yaşlarda alınması gerektiğini belirtiyor. Bu nedenle çocukların obez olmadan korunması gerektiğini dile getiren Coşkun, Obez olan çocuğu

koruyamazsınız. O noktaya gelene kadar önlem alınmalı. 10-11 yaşına geldiğinde 110 kilo olan çocuğun artık tedavi edilmesi gerekiyor şeklinde konuşuyor. Kaynak: Yeni Şafak Gazetesi Prof. Dr. Halil Coşkun Röportajı ÇOCUKLUK OBEZİTESİ NEDENLERİ VE DİKKATE ALINACAK HUSUSLAR Çocukluk çağındaki obezitenin yaygınlığı giderek artmaya devam etmektedir. Şu anda çocuklarımızın %20-25 i obez olarak sınıflandırılmaktadır. Yetişkin nüfusun obezite oranlarının yatay hale gelmeye başladığı günümüzde bu durum, endişe vericidir. Ne yazık ki çocuklarda bu yatay hale geliş trendi henüz görülmemektedir. Yetişkinlerin obezite ile karşılaştıkları birçok tıbbi problemin artık genç nüfusta da göründüğünü biliyoruz. On yıl önce diyabet, yüksek tansiyon ve osteoartrit gibi hastalıklar çocuk hastalarda hemen hiç bilinmezken şimdi bunları çocuklarda görmekteyiz. HANGİ ÇOCUKLAR OBEZ SAYILIR Genel olarak kabul edilen tanıma göre yaş yüzdeliği için %95 ten büyük bir vücut kitle indeksi olan çocuklar obezdir. YEMEK YEME TARZIMIZI DEĞİŞTİRMEK Son 30 yılda yemek yeme tarzımızda önemli ölçüde değişim görülmektedir. Çocuklar öncekinden daha fazla ve daha farklı şeyler yemekte, tüketilen daha büyük porsiyonlar ve atıştırmalık yiyeceklerle şekerli içeceklere daha fazla bağımlılık artmaktadır. Oysa geçmişte şeker tüketimi beslenmemizin nispeten küçük bir bölümünü oluştururken, artık neredeyse tüm işlenmiş gıdalar, şeker içermektedir. Daha

sağlıklı ve gerekli besinlerden mahrum ederek daha çok şeker verilen bebeklerde, bu tür gıdalara karşı bir tercih geliştiğini bilmekteyiz. Oldukça yakın dönemlere kadar nadir birer ikram olan meşrubat vs şekerli içecekler, beslenmemizin temel dayanağı haline gelmiştir. Büyük porsiyonlar da ayrı bir problemdir. Daha çok yemek verilen çocuklar, aşırı yemek yemeye eğilim göstermektedir. Yine de bu durum çözümsüz değildir. Anne babalar, çocuklarının sağlıklı besin seçimleri için tercih geliştirmelerine yardımcı olarak büyük bir fark yaratabilirler. Budurum, işlenmiş ve katkı maddesi bulunan gıdaların yerine, içinde ne olduğunu bildiğimiz yemekleri seçmemiz anlamına gelmektedir. Yemekleri fazla yaparak kalanları sonrası için dondurmak da farklı bir çözüm yoludur. Anne-babalar ve toplumunun tamamı, okul yemekleri için daha sağlıklı seçimlerin yapılmasına ve otomatik makinalardan abur cubur yiyecek satışının kaldırılmasını savunmada daha fazla katılımcı olmaları gerekmektedir. Bu yiyecekler, sigara kadar bağımlılık yapabilir. İyi bir temel kural, porsiyon başına 10 gramdan fazla şeker içeren gıdalardan kaçınmaktır. Beslenme ile ilgili bir diğer müdahale de daha fazla meyve ve sebze yenmesini teşvik etmektir. Sebze dilimlerinin ve parçalarının (parmak havuç, tatlı taze bezelye, kereviz vb) buzdolabının ön tarafında ve orta yükselklikte olduğundan emin olun. Gıda satıcıları, müşterilerinin satın almalarını istedikleri yiyecekleri göz hizasına yerleştirmeyi öğrenmişlerdir. Anne-babalar ve bakıcılar da aynı şeyi yapabilirler. Meyve kasesinin dolu olduğundan emin olun ve tatlı ya da atıştırma yerine düzenli olarak meyve verin. Sebze ve meyvelerin vitamin sağladığını, önemli anti-kanser özelliklerle uzun süre tok hissetmenizi sağlayan birçok lif içerdiklerini bilmekteyiz. Yaşam tarzımızla ilgili çocukluk obezitesine katkıda bulunan bir başka büyük farkda daha az ekzersizdir. Buna katkıda bulunan çeşitli etkenler bulunmaktadır; Video ve bilgisayar oyunlarının popülerliğiin artması Daha fazla otomasyon Artan güvenlik kaygısı Yine tüm bu etkenler için muhtemel çözümler bulunmaktadır.

Yetişkinler olarak yeterince aktif değiliz. Bir aile olarak ekzersiz yapmak ve birlikte oynamak aile bağlarını güçlendirmenin yanında genel aktivite düzeyimizi artırmak için de önemli rol oynamaktadır. Çocuklarınız ile birlikte TV izlemek yerine, birlikte basketbol oynayın, yürüyüşe ya da gezmeye çıkın. Düzenli olarak hareketli fiziksel etkinliğe katılmanın, çocuklarda daha iyi beyin gelişimini ve sınavlara daha iyi konsantre olma ve performans yeteneğini desteklediği konusunda gerçekten iyi kanıtlar vardır. Güvenlik endişeleri de azalan etkinlikler için bir etken olarak göz ardı edilemez. Anne babalar, çocuklarını oynamak için dışarı göndermekten daha fazla endişe duymaktadırlar. Güvenli seçenekler mevcuttur ve çocukları araba ile okula bırakmak yerine birlikte yürüyerek ya da bisikletle gitmek, herkesin etkinlik düzeyini artırmak için iyi bir yoldur. Sosyoekonomik statü de çocukluk obezitesinde rol oynamaktadır. Ekonomik olarak zorlu bir geçmişe sahip çocukların daha yüksek obezite oranlarına sahip olduğunu biliyoruz. Bu, kısmen sınırlı bir eğitimi olanların beslenme hakkında az eğitilmiş olmalarının yanında besin seçeneklerine de daha kısıtlı erişimlerinden kaynaklanmaktadır. Ergenlikten önce müdahale ederek değişiklik yapabilirsek, çocukların yetişkinler gibi obez olma olasılıklarının azaltılabileceğini bilmekteyiz. Başlamak için en iyi yol, size en yakın çocuk hastanesini arayarak kilolu çocukların tedavisi için mevcut imkanlarını sormaktır. Çocukluk obezitesi problemi yaygın bir hale gelmiş olduğundan, bunu ele alan programlarda da gelişme söz konusudur. Özellikle çocuklara yönelik bir programın başarılı olma olasılığı, yetişkinlere yönelik olanlardan daha fazladır. Aynı zamanda obeziteye yol açabilen ve giderilmesi gereken tıbbi durumlar da mevcuttur. SONUÇ: Ülkemizin çocukları bugün, tarihte ilk defa annebabalarından daha kısa bir ortalama ömür beklentisi ile yüzleşmektedirler. Bu durum, daha çok obezitenin sonuçlarından kaynaklanmaktadır. Obeziteyi önlemek ve tedavi etmek için yapabileceğimiz her şeyi yapmak zorundayız. Bu, hepimiz tarafından önemli bir kararlılık ve yaşam tarzı değişiklikleri gerektirmektedir. Ancak çocuklarımız için en iyisi neyse onu isteriz ve bu da bazı seçimler yapmak anlamına gelmektedir. İyi haber, değişimin yalnız çocuklarımız için değil, aynı

zamanda bu çocukların yaşamlarında bulunan büyükler için de yarar sağlayacağıdır. Doç. Dr. Halil Coşkun ÇOCUK VE ADÖLESANLARDA OBEZİTE CERRAHİSİ Obezite dünya çapında, yalnız yetişkinler için değil aynı zamanda çocuklar ve gençler için de acil bir sağlık problemi haline gelmiştir. Çocuk ve gençlerde obezite hipertansiyon, dislipidemi, insülin direnci/diyabet, yağlı karaciğer hastalığı, obstrüktif uyku apnesi ve psikososyal komplikasyonlar gibi ciddi sağlık sonuçlarıyla ilişkilidir. Çocuk ve gençlerde obezitenin önlenmesi önemli derecede dikkat çekmişse de önleyici tedbirlerin etkinliği sıklıkla kalitesizdir. Genç obez kişiler için çeşitli tedavi seçenekleri mevcuttur. Yaşam tarzı değişiklikleri ve diğer ilaç dışı tedavilerin sıklıkla ilk seçenek olduğu düşünülmektedir, ancak bu tür müdahalelerin sonuçları değişkendir. Farmakolojik tedavi yaşam tarzı müdahaleleri ile birleştirildiğinde ılımlı etkinliğe sahip olduğu görünmektedir, ancak tek başına yaşam tarzı değişikliklerinden daha fazla istenmeyen etkilerle ilişkilidir. Çocuklar ve gençler için çeşitli cerrahi prosedürler de mevcut olmakla birlikte kaliteli çalışmalardan gelen uzun vadeli etkiler konusundaki bilgiler yetersizdir. Yetişkinlerde obezite cerrahisinin gördüğü büyük ilgi ve görünürdeki başarısı bu cerrahinin çocuklar ve gençlerde uygulanması hakkında ilginç bir tartışmayı ateşlemiştir. Ancak çocuklar ve gençler hem fiziksel hem de zihinsel olarak hala

gelişmekte olup, onay vermek için yetkinlikleri düşük olabilir ve obezite cerrahisi yaşamlarını önemli derecede değiştirebilir. Obezite cerrahisi ile çok çeşitli cerrahi prosedürler kastedilmektedir: gastrik bypass, ayarlanabilir mide bandı, sleeve gastrektomi (tüp mide) ve duodenal switch; ayrıca hem açık hem de laparoskopik prosedürleri içermektedir. Yararlılık ve Obezite Cerrahisi Obezite cerrahisi çocuk ve gençler için yararlı mıdır? Uzun vadeli sonuçları nedir? Obezite cerrahisinin etkinliği, etkililiği ve verimi nedir? Yararları üzerine kaliteli bilgiler kıt olduğundan obezite cerrahisinin genç insanlarda faydacı değerlendirmesinin yapılması zordur. Seçili merkezlerde yapılan kontrolsüz çalışmalardan gelen bilgiler obezite cerrahisinin yararlı olabileceğine işaret etmektedir, ancak önemli sonuç ölçümleri konusundaki bulgular eksiktir. Sistematik bir inceleme ile bir meta-analizde hem laparoskopik ayarlanabilir mide bandı (LAGB) hem de Roux-en-Y gastrik bypass (RYGB) prosedürleri için vücut kitle indeksinde (VKİ) klinik olarak anlamlı azalma saptanmıştır. Ameliyatın diyabet ve hipertansiyon dahil bazı tıbbi kondisyonları giderdiği bildirilmiştir. LAGB için en sık bildirilen komplikasyonlar bant kayması ve mikrobesin eksikliğidir, ancak bant erozyonu, port/tüp disfonksiyonu, hiatal herni, yara enfeksiyonu ve poş genişlemesi de bildirilmiştir. RYGB için ise pulmoner embolizm, şok, barsak tıkanması, postoperatif kanama, stapler hattı kaçağı ve şiddetli malnutrisyon gibi daha ağır komplikasyonlar dökümante edilmiştir. Daha yeni bir birinci düzey bulgu çalışması laparoskopik bantlama prosedürü geçirenlerin, bir tıbbi kilo verme programını takip edenlerden daha fazla kilo verdiklerini göstermektedir. Bununla birlikte tıbbi kilo verme programını takip edenlerde hipertansiyon, hiperlipidemi ve insülin direncinde önemli iyileşmeler görülmüştür. Obezite cerrahisinin hormonal etkilerini taklit

etmeye çalışan yeni non-invaziv prosedürler de uygulanmaya başlayabilir, ancak uygun bir değerlendirmeden önce test edilmeleri gerekmektedir. Güvenlik ve risk Obeziteye bağlı komorbiditelerin risk ve komplikasyonları kesin ve yaşamı tehdit edicidir. Han ve ark. tarafından ifade edildiği üzere Obezite cerrahisinin riskleri önemli olup, çocuklarda uzun vadeli güvenlik ve etkinliği büyük ölçüde bilinmemektedir. Bu nedenle de ameliyat, yalnızca en ağır bir şekilde obez (VKI 50 kg/m 2 ya da VKI 40 kg/m 2 olup, eşlik eden hastalıkları bulunan) kişiler için düşünülmeli, bu durumda bile son derece dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir. Obezite cerrahilerinin öğrenme eğrisinden dolayı tipik olarak 100-150 prosedürden sonra düşük komplikasyon oranları görülmesi çocuk ve gençlerde bu ameliyatların uzmanlaşmış ve yüksek hacimli merkezlerde yapılması gerektiğine işaret etmektedir. Otonomi ve uyum Çocuklarla gençlerin otonomisinin azlığı ve savunmasızlıkları karar vermede zorluklara neden olur. Obezite cerrahisi kişilerin günlük yaşamlarını etkileyecek ve yaşam tarzı tercihlerini kısıtlayacaktır. Bu durum ameliyat hastanın otonomisini azaltır mı, yoksa artırır mı? sorusunu gündeme getirir. Obezite sıklıkla bir yaşam tarzı hastalığı olarak karakterize edilmekte olup, yeme ise bireyin özgür tercihinin bir eylemi olarak düşünülür. Bu nedenle obezite bazen karakterin bir zayıflığını, ya da irade zayıflığını (akrazi kişinin kendisini kontrol edememe durumu ) ifade eder. Aynı zamanda obezitenin kişinin otonomisini azaltan genetik bir kökeni olduğu da iddia edilmektedir. Her iki durumda da obezite cerrahisi ihtiyacının otonomi yokluğundan kaynaklandığı savunulabilir. Bununla birlikte yemek konusunda kontrol eksikliği kişinin obezite cerrahisi ya da diğer sağlık

konularında rıza gösterme yeteneğinin azalması anlamına gelmez. Buna göre obezite, azalmış otonominin genel bir belirtisi değildir. Oldukça zıt bir şekilde kilo kaybı kontrol duygusu ve öz saygıyı artırırken, obezite cerrahisi ise otonomiyi artırabilir; örneğin bazıları kontrol elde ettiklerini hissederler, çünkü tedavi seçimlerini sınırlamakta ve yeme alışkanlıkları üzerinde kontrolü zorunlu kılmaktadır. Bilgilendirilmiş onay Obezite cerrahisi prosedürlerinin uzun vadeli etkililik ve güvenliği kesin olarak belli olmadığından, ameliyat için uygun hastaları geçerli bilgilendirilmiş onay ya da rızayı sağlayacak bir şekilde bilgilendirmek güçtür. Bireyleri potansiyel zararlar ve belirsiz uzun vadeli yararlar konusunda, gençleri de tanımlayıp kabullenilmesini zor buldukları olasılıklar konusunda bilgilendirmek özellikle zordur. Yaş, olgunluk ve psikolojik durum değerlendirmenin önemli yönleridir. Çalışmalar obezite cerrahisi geçiren hastaların potansiyel komplikasyonlar hakkındaki bilgileri hatırlamadıklarını göstermektedir. Ayrıca internette obezite cerrahisi konusunda tıp merkezleri ve profesyonel kuruluşlar tarafından yayınlanan bilgilerin kalitesi değişkendir. Ağır obez çocuklar ve gençler aynı zamanda depresif semptomları nedeniyle de bu bilgileri anlayıp değerlendirmede zorluk çekebilirler. Bu nedenle de geçerli bir bilgilendirilmiş onam elde etmek amacıyla ameliyat için uygun çocuk ve gençlerin bilgilendirilmesi, yetişkinlerin bilgilendirilmesinden daha da zordur. Onay ya da rıza yetkinliği Genç cerrahi adaylarında zihinsel kapasitenin değerlendirilmesinin önemli olduğu ve psikiyatrik komorbiditenin de söz konusu olabileceği düşünülerek bu konuda inceleme yapılması gerektiği öne sürülmektedir.

Gönüllülük Küçüklerin ameliyat için onay hakkı farklı ülkelerde farklı şekillerde düzenlenmiştir. Birçok ülkede küçükler, 16 yaşından itibaren ameliyata onay verebilmektedir. Anne-babalar da çocukları için onay verebilir, ancak ciddi girişimlerde çocukların rızası gereklidir (yani anlayacakları şekilde bilgilendirilmeli ve tepkileri alınmalıdır). Bu durum, bilgilendirilmiş onam konusunda yukarıda sözü edilen zorlukları daha da artırmaktadır. Önyargılar Sağlık profesyonelleri obez insanların durumlarını idare edebilmeleri hakkında kötümser olmaya eğilimlidir ve bazen çocukları obezite cerrahisine sevk etmede gönülsüz davranırlar. Amerika da yapılan bir çalışmaya katılan aile hekimleri ile pediatristlerin yaklaşık yarısı obez bir genci asla obezite cerrahisi için sevk etmeyeceklerini belirmiştir. Bunun bir nedeninin kaliteli bulguların kıtlığı ve komplikasyon korkusu olduğu görünmektedir. Bilgi eksikliği ahlaki bir zorunluluk Profesyonel topluluktaki isteksizliğe rağmen uzun vadeli sonuçların kaliteli bulguları eksik olduğu sürece çocuklar ve gençler için obezite cerrahisinin yenilikçi bir tedavi olarak düşünülmesi gerektiği ve ameliyatın ağır obez hastaların tersiyer bakım ihtiyaçlarının karşılanmasına ve bu hastaların klinik sonuçları üzerine uzun vadeli verilerin toplanmasına yönelik donanıma sahip kuruluşlarda yapılması gerektiği önerilmektedir. ÖZET Özetle obezite cerrahisinin obez çocuk ve gençlerde uygulanıp uygulanmaması gerektiği sorusunun tek bir cevabı yoktur. Bazı küçükler için obezite cerrahisi yaşamlarını kurtarmak ya da ağır hastalığın önüne geçmek amacı ile tek seçenek olabilir.

Diğerleri için ise obezite cerrahisi ahlaki açıdan yanlış olabilir, örneğin eğer daha yararlı alternatifler mevcut ise. Özel olarak belirsizlik, bilgilendirilmiş onay ya da rıza, önyargı, ayrımcılık ve doğruluk göz önüne alınarak karar verilmesine vurgu yapılmıştır. Önemli sorular şunlardır: kim ameliyat edilecek, ne zaman yapılacak, kim karar verecek, nasıl karar verilecek, ameliyatı kim yapacak, en iyi nasıl hazırlanılacak, nasıl izlenecek ve sonuncusu da ahlaki açıdan kabul edilebilir bir şekilde daha kaliteli bulgular nasıl elde edilecek. Yararlarla riskleri dengelemek, geçerli bir onay ya da rıza için bilgi sağlamak ve küçüklerle anne babalara tavsiyede bulunmak üzere daha fazla sonuç bulgusu gerekmektedir. Doç. Dr. Halil Coşkun ÇOCUK OBEZ HASTALARDA CERRAHİ SEÇİM KRİTERLERİ Hangi durumlarda cerrahi müdehale gerekir? Hangi durumlarda gereksizdir? Obezite Cerrahi Adayı Olan Çocuk Hastalarda Seçim Kriterleri 1. Kilo verme tedavisine yönelik olarak yürütülen ve en az 6 ay ya da daha uzun bir süre boyunca devam eden girişimlerde başarısız olunmalı 2. Fizyolojik olgunluğa tamamen ya da tama yakın düzeyde ulaşmış olmalı

3. Morbid obezite konumunda (VKİ >40 kg/m2) ve obezite ile ilişkili ciddi ek hastalıkları bulunmalı ya da VKİ 50 kg/m2 üzerinde olmalı ve daha hafif ek rahatsızlıkları bulunmalı 4. 5. 6. 7. 8. Cerrahi öncesi ve sonrasında yapılan eğitici medikal ve psikolojik incelemelere devamlılık gösterebilmeli Ameliyat sonrası dönemde beslenme klavuzlarına bağlı kalmayı hem istemeli, hem de başarabilmeli Cerrahi tedaviye yönelik bilgilendirilmiş olduğunu kanıtlayan onay formunu doldurmuş olmalı Karar verebilme kapasitesinin yeterli olduğunu kanıtlamış olmalı Destekleyici bir çevreye ve aile ortamına sahip olmalı Kaynak: Inge T et al. Pediatrics 2004;114:217-223