Sağlık Hizmetlerinde Kalite: İnterdisipliner Bir Yaklaşım Doç. Dr. Ayşe P. Gürses, MS, MPHc, PhD Johns Hopkins Üniversitesi Tıp Fakültesi, Bloomberg Halk Sağlığı Fakültesi, Whiting Mühendislik Fakültesi Armstrong Hasta Güvenliği ve Sağlık Hizmetlerinde Kalite Enstitüsü The Johns Hopkins University and The Johns Hopkins Health System Corporation, 2014
Konular Sağlıkta kalite ve verimlilik için interdisipliner çalışmanın önemi İnsan Faktörleri Mühendisliği Uygulama Örnekleri Santral Venöz Kateter (SVK) kaynaklı enfeksiyonlar Ebola virüsü hastalığı için eğitim programı Açık kalp ameliyatlarındaki hasta güvenliği Armstrong Institute for Patient Safety and Quality 2
Sağlık Hizmetlerinde Kalite nin Altı Boyutu* Hasta Güvenliği Etkin (effective) Hasta/ Aile merkezli Zamanında Verimli (efficient) Adil (equitable) * Institute of Medicine (2001). Crossing the Quality Chasm Armstrong Institute for Patient Safety and Quality 3
Sağlıkta Kalite ve Hasta Güvenliği için İnterdisipliner Çalışmanın Önemi İnsan Faktörleri Mühendisliği (Human Factors Engineering) Uygulamalı Psikoloji Halk Sağlığı Klinik Disiplinler Yönetim Sağlık Bilgi Teknolojileri Amstrong Institute for Patient Safety and Quality 4
Armstrong Hasta Güvenliği ve Sağlık Hizmetlerinde Kalite Enstitüsü - Araştırma - Eğitim - Klinik uygulamalar 5
Armstrong Enstitüsü nün Amaçları Biz, hastalarımız, sevdikleri ve diğer tüm ilgili taraflarla PAYDAŞIZ. Önlenebilir tibbi hatalari sonlandırmak Hastaya ait sonuçları ve deneyimleri sürekli iyileştirmek Sağlık hizmet sunumunda verimliliği artırmak, israfı azaltmak 6
Tıbbi Hatalara Yaklaşım Kişisel yaklaşım Unutkanlık, dikkatsizlik ve zayıflıkları için kişileri suçlama Sistem yaklaşımı Beklenmeyen,öngörülmeyen etkileşimler ortamında, hataların büyümesine yol açan zincirleme olaylar Committee on Quality of Health Care in America 2000 Carayon et al 2013 7
İnsan Faktörleri Mühendisliği (Human Factors Engineering) - Endüstri Mühendisliği nin bir alt dalı Amacı: (1) İnsanlar ve diğer sistem unsurları arasındaki etkileşimleri anlamak; (2) Hem insanların hem de tüm sistemin performansını optimize etmek. Uluslararasi Ergonomi Örgütü, 2003 Gurses AP, Ozok AA, Pronovost PJ. Time to accelerate integration of human factors and ergonomics in patient safety. BMJ Qual Saf 2011; 21(4): 347-351 Armstrong Institute for Patient Safety and Quality 8
Hasta Güvenliğinde Sistem Mühendisliği Modeli (Systems Engineering Initiative for Patient Safety (SEIPS) Model) Carayon, P., Hundt, A.S., Karsh, B.-T., Gurses, A.P., Alvarado, C.J., Smith, M. and Brennan, P.F. Work System Design for Patient Safety: The SEIPS Model, Quality & Safety in Health Care, 15 (Suppl. 1): i50-i58, 2006. Armstrong Institute for Patient Safety and Quality 9
İnsan Faktörleri Mühendisleri ne tür işler yapar? Sistem dizayni/ iyileştirilmesi İşleyiş kuralları ve talimatlar (instructions) geliştirilmesi Eğitim programları geliştirilmesi 10
İnsan Faktörleri Mühendisliği nin Uzmanlaşma Alanları Fiziksel Ergonomi Bilissel Ergonomi Makroergonomi 11
Fiziksel Ergonomi yi dikkate almamanın sonuçları
Bilişsel Ergonomi 13
Paralitiklerin Etiketlenmesinde uygulama birliğinin olmaması Some have Paralyzing Agent warning labels on both caps and lids Others read Flip Off on caps and have no warning on lids Same drug, different brand, different cap & lid labels Armstrong Institute for Patient Safety and Quality 14
Makroergonomi Armstrong Institute for Patient Safety and Quality 15
Medikal Teknolojilerin Kullanılabilirlik (Usability) Açısından Değerlendirilmesi The Johns Hopkins University and The Johns Hopkins Health System Corporation, 2014
Kullanılabilirlik Nedir? Bir teknolojinin belli bir kullanıcı grubu tarafından belli amaçlara ulaşmak için nederece etkin,verimli ve memnuniyet verici şekilde kullanılabildiğini ölçen bir kavramdır. 17
Kullanılabilirlik Nedir? Kullanılabilirlik=Kullanışlılık +Yararlılık Kullanılabilirlik komponentleri: Öğrenilebilirlik (Learnability) Verimlilik (Efficiency) Hatırlayabilme (Memorability) Azalan hatalar(reduced Errors) Tatminkarlık (Satisfaction) Kullanılabilirlik, insanın içinde yer alacağı bir sistemin tüm yönlerine uygulanabilir Nielsen (1993) 18
Elektronik Hasta Kayıt Sistemlerinin Kullanılabilirliği 19
Kullanılabilirlik Testleri - Her yeni medikal cihazın kullanılabilirliğinin gösterilmesi Amerikan Gıda ve İlaç Kurumu (FDA) tarafından zorunlu tutulmuştur. 20
Kullanılabilirlik için Veri Toplama Yöntemlerinin Gözden Geçirilmesi Sesli düşünme (think aloud) metodu Göz izleme yöntemi (Eye-tracking method) Performans ölçümü Bilgisayar programı,video, stopwatch ile Zaman kayıtları, hata kayıtları Sayısal veriler Sahada gözlemler Araştırma (Survey) Kişilerle görüşmeler (Interviews/Contextual Inquiry) Grup görüşmeleri (Focus Groups) 21
Göz İzleme Cihazı 22
Santral Venöz Kateter (SVK) Kaynaklı Enfeksiyonlar The Johns Hopkins University and The Johns Hopkins Health System Corporation, 2014
Santral Venöz Kateter (SVK) Kaynaklı Enfeksiyonlar Amerika daki yoğun bakım ünitelerinde her yıl 82.000 SVK kaynaklı enfeksiyon gözlenmektedir. Her yıl 28.000 e yakın ölümün SVK kaynaklı enfeksiyonlardan olduğu tespit edilmiştir. Bir SVK enfeksiyonun maliyeti = 45.000 $ Kapsamlı Ünite Bazlı Güvenlik Programı Comprehensive Unit Safety Program (CUSP) Pronovost et al. 2006. NEJM, Klevens RM et al. 2002. Public Health Rep 2007 O Grady NP et al. MMWR 2002. Armstrong Institute for Patient Safety and Quality 24
Kapsamlı Ünite Bazlı Güvenlik Programı Comprehensive Unit Safety Program (CUSP) 1. Hasta güvenliği konusunda tüm çalışanlara eğitim verilmesi 2. Yoğun bakım çalışanları ile beyin fırtınası yapılması: Sizce bu ünitede bir sonraki önlenebilir hata ne olabilir? 3. Yoğun bakım ünitesindeki hasta güvenliği ile ilgili ortaya çıkan sorunların çözümü ve sürekli iyileştirmesi için kurum içindeki üst düzey yöneticiden yardım ve destek alınması 4. Her ay yapılan bir hatadan ünite olarak öğrenmenin sağlanması 5. Koordinasyon ve ekip çalışmalarını geliştirme amaçlı bir program paketi uygulanması Güvenlik kültürünün her yıl ölçülmesi 25
Michigan daki 103 Yoğun Bakım Ünitesindeki Santral Venöz Kateter (SVK) Kaynaklı Enfeksiyon Oranlarinda Azalma Calisma periyodu Yogun Enfeksiyon Bakim Sayisi sayisi Kateter gunleri Enfeksiyon orani IRR (95% CI) Medyan (Q1, Q3) Medyan (Q1, Q3) Medyan (Q1, Q3) Ortalama (SD) CUSP dan once 55 2 (1, 3) 551 (220, 1091) 2.7 (0.6, 4.8) 7.7 (28.9) Referans CUSP uygulandigi donem 96 1 (0, 2) 447 (237, 710) 1.6 (0, 4.4) 2.8 (4.0) 0.81 (0.61, 1.08) CUSP sonrasi 0-3. ay 95 0 (0, 2) 436 (246, 771) 0 (0, 3.0) 2.3 (4.0) 0.68 (0.53, 0.88) 4-6. ay 95 0 (0, 1) 460 (228, 743) 0 (0, 2.7) 1.8 (3.2) 0.62 (0.42, 0.90) 13-15. ay 95 0 (0, 1) 404 (158, 695) 0 (0, 1.9) 1.5 (4.0) 0.48 (0.31, 0.76) 16-18. ay 95 0 (0, 1) 367 (177, 682) 0 (0, 2.4) 1.3 (2.4) 0.38 (0.26, 0.56) 31-33. ay 88 0 (0, 1) 495 (265, 779) 0 (0, 1.1) 0.9 (1.9) 0.31 (0.21, 0.45) 34-36. ay 85 0 (0, 1) 456 (235, 787) 0 (0, 1.2) 1.1 (2.7) 0.34 (0.24, 0.48) Pronovost et al. 2006. NEJM 26
ABD Ulusal SVK Kaynaklı Enfeksiyonların Önlenmesi Projesi 44 eyaletteki 1100 yoğun bakım ünitesinde yapılan 4 yıllık çalışmada; Santral Venöz Kateter (SVK) kaynaklı enfeksiyonlar 40% oranında azaltılmıştır. 500 insan hayatının kurtarıldığı ve 34 milyon dolarlık sağlık harcaması tasarrufu edildiği tahmin edilmektedir. Armstrong Institute for Patient Safety and Quality 27
Ebola Salgını ve Kişisel Koruyucu Ekipman (KKE) Eğitim Programı Geliştirilmesi The Johns Hopkins University and The Johns Hopkins Health System Corporation, 2014
Ebola Salgını ve Kişisel Koruyucu Ekipman (KKE) Eğitimi 2014 Ebola Salgını Sağlık çalışanlarının Ebola Virüsü ile enfekte olmalarının önlenmesi icin Kişisel Koruyucu Ekipmanin (KKE) doğru kullanımının sağlanması ABD Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezleri (CDC) Ekim 2014 te KKE kullanımı ile ilgili yeni kurallar/ kılavuz yayınladı. Johns Hopkins Üniversitesi nden bu kuralların doğru uygulanmasi ile ilgili web tabanlı eğitim programı geliştirmesini istedi. Armstrong Institute for Patient Safety and Quality 29
Eğitim Programı Geliştirmedeki Yaklaşım - 40 dan fazla uzman katıldı. - Klinisyenler ve enfeksiyondan korunma uzmanları - İnsan faktörleri mühendisleri (Endüstri Mühendisligi nin alt dalı) - Eğitim tasarımı uzmanları - Yazılım mühendisleri, web tasarım uzmanları - Video prodüksiyon https://www.youtube.com/watch?v=vnzktth3tv4 - Web bazlı eğitim programının hazırlanmasında rol alan organizasyonlar - Johns Hopkins Üniversitesi - CDC - Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) - Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) - Salesforce Foundation - Miami Üniversitesi Armstrong Institute for Patient Safety and Quality 30
İnsan Faktörleri Mühendisliği Yöntemleriyle Proaktif Risk Analizi Risklerin belirlenmesi Risklerin belirlenmesi Sesli düşünme tekniği kullanarak simülasyon Klinik ortamlardaki gözlemler Klinisyen ve enfeksiyon kontrol uzmanlarıyla görüşmeler Risklerin analizi İş/ görev analizi Varyasyon analizi Belirsizlik/ karmaşıklık analizi (Gürses et al., BMJ Q&S, 2008) Hata türleri ve etkileri analizi (FMEA) Armstrong Institute for Patient Safety and Quality 31
Ebola ile ilgili Proaktif Risk Analizinden Örnekler Klinisyen Güvenliği için Riskler - Hepa filtreli PAPR (powered air purifying respirator) ın izolasyon odasında iken bozulması durumu Web-Tabanlı Eğitim Programına Eklemeler ve Değişiklikler - Hemşirenin bu durumda hemen KKE çıkarım alanına gitmesi ile ilgili talimatlar eğitime eklendi. - KKE çıkarılırken acele edilmesi - KKE nin çıkarılması sırasında acele edilmemesi ve kurallara uyulmasının önemi eğitimde vurgulandı. GELİŞTİRDİĞİMİZ EĞİTİM PROGRAMLARI http://www.cdc.gov/vhf/ebola/hcp/ppe-training/index.html?s_cid=cs_021 http://www.cdc.gov/vhf/ebola/healthcare-us/emergency-services/emergencydepartment-training.html
Açık Kalp Ameliyatlarında İnsan Faktörleri Mühendisliği Uygulamalari The Johns Hopkins University and The Johns Hopkins Health System Corporation, 2014
İnsan Faktörleri Mühendisliği nin Açık Kalp Ameliyatlarındaki Uygulamalari Açık kalp ameliyatları kompleks ve yüksek riskli prosedürlerdir Açık kalp ameliyatlarındaki hasta güvenliği risklerini (önlenebilir advers olay yaratabilen herşey) belirlemek ve gruplandırmak Veri toplamaya ameliyathanenin ameliyat için hazırlanması sırasında başlandı. Veri toplama ekibi: 1 klinisyen + 1 insan faktörleri mühendisi Gurses AP, Kim G, Martinez E, Marsteller J, Bauer L, Lubomski L, Pronovost P, Thompson D. Identifying and categorizing patient safety hazards in cardiovascular operating rooms using an interdisciplinary approach: a multisite study. BMJ Quality and Safety. 2012. Armstrong Institute for Patient Safety and Quality 34
Teşekkürler Ayşe P. Gürses agurses1@jhmi.edu The Johns Hopkins University and The Johns Hopkins Health System Corporation, 2014