İLAÇ GÜVENLİĞİ RAMAK KALA BİLDİRİMLERİMİZ VE KAZANIMLARIMIZ

Transkript

1 İLAÇ GÜVENLİĞİ RAMAK KALA BİLDİRİMLERİMİZ VE KAZANIMLARIMIZ OPSAR SOLMAZ Figen, TUNÇMAN Gökçe, SERBEST Nesrin, YILDIRIM Ayşe, YILMAZLAR Aysun ÖZEL MEDICABIL HASTANESİ, BURSA

2 İlaç Güvenliği Hastaların tedavilerinde kullanılacak ilaçların Temini Saklanması Order edilmesi Transferi Uygulanması İzlemi sürecinde güvenli kullanımını sağlamak amacıyla yapılan düzenlemelerdir.

3 İlaç Uygulama Hataları Hastanelerdeki önlenebilir tıbbi hatalara bağlı ölümlerin önemli bir grubunu oluşturmakta, mortalite ve morbiditedeki artışa ek olarak maliyet artışının da önde gelen sebeplerinden biri olmaya devam etmektedir

4 İlaç Güvenliği Hataları Sağlık Bakanlığı 2012 verilerine göre İlaç güvenliği ile ilgili hatalar; Tüm tıbbi hataların %18-22 sini kapsamaktadır

5 İlaç Uygulama Hatası Sağlık çalışanının, hastanın veya tüketicinin kontrolünde olmasına rağmen, hastanın ilaçtan zarar görmesine ya da uygun olmayan ilacı almasına sebep olan önlenebilir bir olay (NCC MERP, About Medication Errors, 2009,

6 Güvenlik Raporlama Bildirimleri WHO 2005 Sağlıkta Kalite Standartları Etkili hata raporlama sistemi, hastane ve diğer sağlık organizasyonlarında güvenli uygulamaların geliştirilmesi için yapı taşı olarak görülmektedir.

7 Ramak Kala Olay 1 Sistemlerin hangi noktalarda fiili advers olaylara karşı tehlikeden etkilenmeye açık olabileceğinin proaktif olarak belirlenmesi amacıyla, hastane ramak kala olarak tanımlanan olaylar hakkında veri ve bilgi toplamalı ve bu olayların fiilen meydana gelmelerini önlemek için bu olayları değerlendirmelidir. (JCI,QPS 9)

8 Ramak Kala Olay 2 Son anda, yapılan hatanın farkına varılarak, hastaya ulaşmadan meydana gelmesi önlenmiş olaylardır. Joint Comission İnternational (JCI); Bir çıktıyı etkilememiş olan fakat tekrarı halinde ciddi bir advers çıktı yaşanması ihtimali içeren her türlü süreç varyasyonu.

9 Ramak Kala Olay 2 MMU 7.1: Medikasyon hatası ve ramak kala olayın tanımı, bildirim için standart bir format kullanımı ve personelin, süreç ve raporlamanın önemi konusundaki eğitimi dahil edilmelidir.

10 Amaç Özel Medicabil Hastanesinde İlaç güvenliğinin sağlanmasında; etkili bir güvenlik raporlama sistemi ile ramak kala hata bildirimlerini sağlayarak olası ilaç hatalarını önlemek.

11 Yöntem Gemba da ramak kala hataların gözden geçirilmesi Kök Neden Analizi Beyin Fırtınası İyileştirme alanlarının belirlenmesi Düzeltici ve Önleyici Faaliyetler Eğitim

12 Çalışmanın Evreni Hasta bazlı ilaç istem, hazırlama ve uygulama alanı olan Klinikler (Kat 2, Kat 3, Kat 4) Yoğun Bakım Üniteleri ( Cerrahi ve Dahili) Eczane de tespit edilerek bildirilen ramak kala ilaç hataları

13 Çalışma Grubu Kalite ve Akreditasyon Yöneticisi Eczacı Başhemşire Klinik Sorumlu Hemşiresi Kalite İndikatörleri Bölüm Kalite Sorumlusu Kalite ve Akreditasyon Görevlisi Bilgi İşlem Sorumlusu

14 Güvenlik Raporlama Sistemi

15 Güvenlik Raporlama Sistemi

16 Problem 01 Ocak-16 Mart 2015 arasında 43 adet Ramak Kala İlaç Hatası bildirildi.

17 Bulgular 1 1. Dönem ( )-( ) Türüne Göre Ramak Kala Hata Bildirimleri Toplam 35 bildirim 1; 3% 7; 20% 17; 48% 10; 29% Yanlış İlaç Yanlış Doz Yanlış Yol Yanlış Hasta

18 Bulgular 2 1.Dönem Türüne ve Kaynağına Göre Ramak Kala İlaç Hataları Toplam Yanlış Hasta Yanlış Yol Yanlış Doz Yanlış İlaç Kat 2 Kat 3 Kat 4 DYB CYB Eczane Toplam

19 Sistem Kaynaklı Nedenler Stokta olmayan ilaçlar HBYS de görünüyor Muadil ilaç değişimleri pratik değil Eczanede alternatifi önerilen ilaçlar için manuel order düzenlemesi yapılmıyor Eczanede İlaç barkodları yazıcıdan eksik çıkıyor İstemler ekranda ilaç adına göre alfabetik sıralanıyor HBYS ile İlaç Bilgi Programı entegrasyonu yok Elektronik order uygulaması yok Personel sık değişiyor

20 Personel Kaynaklı Nedenler 1 Hekimler eczanedeki muadil ilaçları bilmiyor Hekimler stoktaki değişen ilaçları dikkate almıyor Değişen ilaçlar sık kullanılmadığında unutuluyor İlaç değişimlerinde iletişim eksikliği Benzer ilaç isimleri karıştırılıyor İlaç isteminde sadece isme odaklanılıyor

21 Personel Kaynaklı Nedenler 2 İstem yapılırken acele ediliyor Hasta başka birime devredildiğinde istem tekrarlanıyor Çalışanlar kendi HBYS hesaplarını kullanmıyor İlaç barkodları eczanede karıştırılıyor İstem ve hazırlıktan sonra kontrol edilmiyor İlaç hazırlanırken acele ediliyor

22 İlaç Hatası Nedenleri Dikkat eksikliği İletişim eksikliği Personel eksikliği Personel deneyimsizliği Eğitim eksikliği Talimatlara uymama Elektronik order ve ilaç bilgi programının olmaması

23 Uygulama 1 Uyum süreci tamamlanmadan hemşirenin sistemden ilaç girişleri yapılması önlendi İlaç istem girişleri sonrası kontrol edilmesi sağlandı Eczanede hazırlıktan sonra kontrol edilmesi sağlandı Personel eğitimi verildi.

24 Uygulama 2 Birimler arası hasta devrinde talimata uygun hareket edildi Stokta olmayan ilaçlar sistemden çıkarıldı İstem yapan kullanıcının kendi şifre ve kullanıcısını kullanması sağlanarak değişen ilaç bilgisini alması sağlandı.

25 Bulgular 3 2. Dönem( )-( ) Türüne Göre Ramak Kala Bildirimler Toplam15 bildirim 1; 7% 3; 20% 3; 20% 8; 53% Yanlış İlaç Yanlış Doz Yanlış Yol Yanlış Hasta

26 Bulgular 4 2. Dönem Türüne ve Kaynağına Göre Ramak Kala İlaç Hataları Toplam Yanlış Hasta Yanlış Yol Yanlış Doz Yanlış İlaç 3 8 Kat 2 Kat 3 Kat 4 DYB Eczane Toplam

27 Karşılaştırma 1 1. Dönem ve 2. Dönem Toplam Yanlış Hasta Yanlış Yol Yanlış Doz Yanlış İlaç

28 Karşılaştırma 2 1. Dönem ve 2. Dönem Toplam Yanlış Hasta Yanlış Yol Yanlış Doz Yanlış İlaç

29 Yoğun Bakım Ünitesi Yoğun Bakım Ünitesi Hemşire Sayısı Hemşire sayısında azalma Deneyimsiz hemşire 3. düzey nedeniyle hasta 36 sayısında artış Şubat Mart Nisan

30 Sonuç Ramak Kala İlaç Hatası Bildirimi % 57 oranında azalmıştır Dönem 2. Dönem Yanlış İlaç Yanlış Doz Yanlış Yol Yanlış Hasta Toplam

31 Sonuç Ramak kala olay bildirimi ile dikkat çekilen ilaç hatalarının nedenleri araştırılarak yapılan iyileştirme çalışmaları sonrası ramak kala hatalarda belirgin azalma gözlenmiştir. İlaç güvenliği ile ilgili ramak bildirimlerin ve analizlerinin hastalar üzerine oluşacak olası ilaç hatalarını elimine etmede etkin olduğu kanaatine varılmıştır.

32 Teşekkür ederim