Yeni Üroloji Dergisi 2008, 4 (3): 121-125 The New Journal of Urology MESANE ÇIKIM OBSTRÜKSİYONUNUN DEĞERLENDİRİLMESİNDE MESANE DUVAR KALINLIĞININ ÖLÇÜMÜ THE USE OF BLADDER WALL THICKNESS IN EVALUATION OF BLADDER OUTLET OBSTRUCTION Turgut YAPANOĞLU, Ulaş TOKTAŞ, Hüseyin KOCATÜRK, Yılmaz AKSOY, İsa ÖZBEY Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Erzurum ÖZET: Bu çalışmada mesane çıkım obstrüksiyonu olan hastalarda çıkım obstrüksiyonunu göstermek için invaziv yöntem olan basınç-akım çalışmasının yerine non-invaziv yöntem olan mesane duvar kalınlığı ölçümünün kullanılabileceğini göstermeyi amaçladık. Çalışmaya 40 yaş üzeri, mesane çıkım obstrüksiyonu olan 12 hasta ve çıkım obstrüksiyonu olmayan 9 hasta alındı. Hastalarda obstrüksiyon tanısı basınç-akım çalışması ile konuldu. Mesane duvar kalınlıkları 150 ml, 250 ml, 350 ml deki mesane volümlerinde transabdominal ultrasonografi ile saptandı. Mesane duvar kalınlığı obstrüktif grupta 150 ml mesane hacminde 5.70 ± 0.59 mm (4.6-7.0 mm), 250 ml hacminde 4.46 ± 0.55 mm (3.4-5.2 mm), 350 ml mesane hacminde 3.37 ± 0.64 mm (2.8-4.6 mm) olarak saptandı. Non-obstrüktif grupta ortalama mesane duvar kalınlıkları 150 ml mesane hacminde 4.40 ± 0.54 mm (3.2-5.0 mm), 250 ml de 3.35 ± 0.60 mm (2.1-4.2 mm), 350 ml mesane hacminde 2.68 ± 0.37 mm (2.2-3.4 mm) olarak elde edildi. Her iki grubun karşılaştırılmasında obstrüktif grubun mesane duvar kalınlığının her üç mesane hacminde de non-obstrüktif gruptan anlamlı şekilde daha fazla olduğu gösterildi (p<0.005). Mesane çıkım obstrüksiyonu tanısında; mesane duvar kalınlığının ölçümü, invaziv bir tanı yöntemi olan basınç-akım çalışması yerine kullanılabilir. Ancak bu karşılaştırmaların sağlıklı olabilmesi için sağlıklı gönüllülerden değişik yaş aralıklarında mesane duvar kalınlıklarına ait nomogramların oluşturulmasına gereksinim vardır. [Anahtar Kelimeler: Mesane, duvar kalınlığı, çıkım obstrüksiyonu,basınç-akım çalışması] ABSTRACT: The aim of this study is to determine whether bladder wall thickness, a noninvasive method, can show bladder outlet obstruction or not. For this reason, bladder wall thickness was compared to pressure-flow study, an invasive method. 21 patients, all of them over 40 years old, 12 with bladder outlet obstruction and 9 without obstruction, included to the study. Bladder outlet obstruction was confirmed with pressure-flow study. Bladder wall thickness of all patients measured each time with transabdominal ultrasonography when their bladders were filled with 150 ml, 250 ml, and 350 ml volumes. Bladder wall thickness measurements in obstructive group with 150 ml, 250 ml, 350 ml bladder volumes are 5.70 ± 0.59 mm (4.6-7.0 mm), 4.46 ± 0.55 mm (3.4-5.2 mm), 3.37 ± 0.64 mm (2.8-4.6) respectively. Bladder wall thickness measurements in nonobstructive group with 150 ml, 250 ml, 350 ml bladder volumes were 4.40 ± 0.54 mm (3.2-5.0mm), 3.35 ± 0.60 mm (2.1-4.2 mm), 2.68 ± 0.37 mm (2.2-3.4 mm) in respectively. During comparison of two groups, bladder wall in obstructive group measured was thicker than nonobstructive group in each volumes (p<0.005). Non-invasive bladder wall tickness measurement may be used on be half of invasive pressure-flow studies. But in order to comparison of these two methods, normal reference ranges of bladder wall thickness obtained from healty people can be determined. [Key Words: Bladder, wall tickness, outlet obstruction, ultrasonography, pressure-flow study] Geliş tarihi: 01.12.2008 Kabul tarihi: 25.12.2008 B GİRİŞ ening prostat hiperplazisi (BPH), prostat kanseri, mesane boyun darlığı, üretra darlığı, üretral valvler mesane çıkım obstrüksiyonuna (MÇO) neden olabilirler (1). Hayvan çalışmalarında, üretranın parsiyel ligasyonunun, mesane duvar kalınlığının artmasına ve dolayısıyla mesane ağırlığının artışına neden olduğu gösterilmiştir (2, 3). Detrüsör kasındaki hipertrofi intravenöz ürografi, transabdominal ultrasonografi veya sistoskopide trabekülasyon artışı ile tanınabilir. Bu bulgular MÇO için iyi bir belirteçtirler (4). MÇO nun kesin tanısı basınç akım sistometrisi ile konulabilir (5, 6). Basınç akım sistometrisi invaziv, 121
Yapanoğlu ve ark. pahalı, morbiditesi yüksek ve hasta uyumu ile değişmekle birlikte uzun süre alan bir işlemdir (7). Bu nedenlerden dolayı güvenilir, ucuz, non-invaziv bir test olan ultrasonografi ile mesane duvar kalınlığının ölçümü günümüzde oldukça fazla ilgi çekmektedir (8). Bu çalışmada; MÇO tanısında non-invaziv bir yöntem olan ultrasonografi yardımıyla mesane duvar kalınlığının ölçümünün kullanabilirliğini ve MÇO tanısında standart yöntem olarak bilinen basınç akım çalışması ile karşılaştırmayı amaçladık. Ç MATERYAL VE METOD alışmamıza Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı Polikliniğine başvuran ve alt üriner sistem semptomları olan 40 yaş ve üzeri 21 erkek hasta alındı. Hastaların sistemik ve ürolojik muayeneleri yapılarak rutin hematolojik ve biyokimyasal testler uygulandı. Üriner enfeksiyon, nörolojik bozukluk, diabetes mellitus, anemi, vb. gibi mesane fonksiyonlarını etkileyebilecek hastalıkları olanlar ve yine mesane fonksiyonlarını etkileyebilecek ilaç kullanan hastalar çalışmaya alınmadı. Bölgesel etik kurul onayı alındıktan sonra hastalara yapılacak işlemler anlatılarak yazılı onayları alındı. Basınç-akım çalışmaları kliniğimizde bulunan Aymed Dyno (Aymed Medikal Teknoloji, Türkiye) marka sistometri cihazı ile yapıldı. Hastalar idrara sıkışık halde iken önce serbest üroflowmetri ile değerlendirildiler. Maksimum ve ortalama idrar akım hızları kaydedildi. Üroflowmetri sonrasında hastaların kliniğimizde bulunan Sonoline Versa Pro (Siemens, Almanya) marka ultrason cihazı ile transabdominal olarak artık idrar miktarları ölçüldü. Hastalar ürodinami masasına alınarak steril şartlarda transüretral olarak 8 F sistometri kateteri ile 10 F rektal balon kateteri yerleştirildi. Basınç-akım çalışması yapılarak maksimum idrar akım hızı oluşumundaki detrüsör basınçları kaydedildi. Basınçakım çalışması sonucuna göre hastalar obstrüktif ve nonobstrüktif olmak üzere iki gruba ayrıldı. Sistometriden hemen sonra, sistometri kateteri çıkarılmadan, mesane 150 ml, 250 ml ve 350 ml %0.9 NaCl ile doldurularak mesane duvar kalınlıkları mesane ön yüzden ve tek bir noktadan ölçüldü. Her bir grup için elde edilen; yaş, maksimum akım hızı (Qmax), maksimum akım hızındaki detrüsör basıncı (PdetQmax) değerleri ile 150 ml, 250 ml ve 350 ml volümlerdeki mesane duvar kalınlıkları değerlerine normal dağılıma uygunluk testi uygulandı. Obstrüktif ve nonobstrüktif grupların normal dağılıma uygunluk gösteren özelliklerini karşılaştırmak için independent t testi, normal dağılım göstermeyen Qmax değeri içinde Mann Whitney U testi uygulandı. Mesane volümüne göre mesane duvar kalınlığındaki değişme için ise, paired t testi kullanıldı. P<0.005 olması anlamlı olarak kabul edildi. Ç BULGULAR alışma kapsamına alınan 21 hastanın 12 sinde basınç-akım çalışması ile mesane çıkım obstrüksiyonu saptanırken, 9 hastada mesane çıkım obstrüksiyonu olmadığı gösterildi. Hastaların Abrams-Griffiths nomogramındaki dağılımları şekil 1 de gösterilmiştir. Şekil 1. Çalışmaya alınan hastaların Abrams-Griffiths nomogramındaki dağılımları Mesane çıkım obstrüksiyonu olan grupta yaş ortalaması 60.4 ± 11.3 yıl (43-80 yıl) mesane çıkım obstrüksiyonu olmayan grupta yaş ortalaması 53.5±11.6 yıl (42-76 yıl) olarak saptandı. Bu iki grubun yaşları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0.247). Obstrüktif grup Qmax değerleri ortalama 6.58 ± 1.88 ml/sn (3-10 ml/sn), nonobstrüktif grup Qmax değerleri ortalama 17.98 ± 4.93 ml/sn (14-30 ml/sn) olarak saptandı. Her iki gruba ait Qmax değerleri non parametrik test olan Mann Whitney U testi ile karşılaştırıldı. Her iki grubun Qmax değerleri kendi içerisinde homojen dağılım gösterirken iki grup arasındaki Qmax değerleri belirgin farklılıklar taşımaktaydı (p<0.005). 122
Mesane Çıkım Obstrüksiyonunun Değerlendirilmesinde Mesane Duvar Kalınlığının Ölçümü Tablo 1. Obstrüktif ve nonobstrüktif gruptaki hastaların kişisel ve mesane özellikleri Yaş (yıl) Qmax (ml/sn) PdetQmax (cmh 2 O) Obst. Nonobst. Obst. Nonobst. Obst. Nonobst. 80 51 5 18 106 39 67 47 6 17 82 20 45 63 3 14 147 35 67 47 8 20 57 27 43 76 10 14 82 18 46 65 8 15 58 23 62 42 6 17 68 48 72 45 6 16 70 49 66 46 8 30 48 28 63 6 66 57 5 56 57 8 86 P=0.247 P<0.005 P<0.005 Tablo 2. Hastaların mesane hacmine göre mesane duvar kalınlıkları Mesane Mesane Duvar kalınlığı (mm) Volümü (ml) Obstrüktif grup Nonobstrüktif grup p 150 ml 5.6 5.6 7.0 6.2 4.6 5.7 6.2 5.6 5.4 5.8 5.4 5.3 3.2 4.1 4.8 5.0 4.5 4.2 4.4 4.8 4.6 p<0.005 250 ml 4.5 3.4 4.2 5.4 3.8 4.4 5.2 4.4 4.2 4.6 4.6 4.9 2.1 3.5 4.0 4.2 3.6 3.2 3.4 3.2 3.0 p<0.005 350 ml 3.2 2.8 3.5 4.6 2.8 3.2 4.6 3.6 2.8 2.8 3.2 3.4 2.8 2.7 3.4 3.0 2.2 2.8 2.2 2.5 2.6 p<0.005 Maksimum akım hızı sırasındaki detrüsör basıncını ifade eden PdetQmax değerleri karşılaştırıldığı zaman obstrüktif grubun PdetQmax değerleri nonobstrüktif gruba göre anlamlı derecede yüksek bulundu. Obstrüktif grubun PdetQmax değerleri ortalama 77.16 ± 27.24 cm H 2 O (48-147 cm H 2 O), nonobstrüktif grubun PdetQmax değerleri ortalama 31.88 ± 11.53 cm H 2 O (18-49 cm H 2 O) olarak saptandı. Obstrüktif grubun PdetQmax değerleri istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde nonobstrüktif gruptan yüksekti (p<0.005). Hastaların yaş, Qmax ve PdetQmax değerleri Tablo 1 de verilmiştir. Hastaların transabdominal ultrasonografi ile üç farklı mesane hacminde yapılan duvar kalınlıkları ölçümlerinin karşılaştırılmasında 150 ml lik volümdeki mesane duvar kalınlığının 250 ve 350 ml volümdeki mesane duvar kalınlığından istatistiksel olarak farklı olduğu (p<0.005), buna karşın 250 ve 350 ml volümdeki mesane duvar kalınlıklarının istatistiksel olarak benzer oldukları bulundu (p>0.005). Her iki grubun karşılaştırılmasında obstrüktif grubun mesane duvar kalınlığının her üç mesane hacminde nonobstrüktif gruptan anlamlı şekilde daha fazla olduğu gösterildi (p<0.005). Değişik mesane volümlerindeki duvar kalınlıkları Tablo 2 de özetlenmiştir. M TARTIŞMA ÇO da, mesane duvar kalınlığında ve mesane ağırlığında artış olduğu yapılan hayvan deneylerinde gösterilmiştir (3). Bu artış mesane düz kasındaki hipertrofiye ve destek dokusunda kollajen ile elastin birikmesine bağlıdır (9). MÇO olan insanlarda da aynı değişikliklerin olduğu histopatolojik olarak kanıtlanmıştır (10, 11). BPH, mesane boynu darlığı, üretral valvler veya üretra darlıkları MÇO nun en sık nedenleri ara- 123
Yapanoğlu ve ark. sında yer almaktadır. MÇO da ağırlık ve duvar kalınlığındaki artış daha çok dekompanse dönemde olmaktadır. Bu dönemde duvar kalınlığı artışı ile birlikte mesane kompliansında azalma ve bunun sonucu olarak mesane boşaltma yetersizliği gelişmektedir (1, 12). MÇO tanısı için üroflowmetri ve artık idrar ölçümü gibi testler kullanılmakla birlikte bu testlerin MÇO tanısı için duyarlılığı ve özgüllüğü düşüktür. İşeme disfonksiyonu olan hastalarda da bu testlerde MÇO na benzer sonuçlar elde edilebilir (12, 13). MÇO tanısı için altın standart basınç-akım sistometrisidir. Obstrüksiyonu göstermede en etkili yöntem olan ürodinamik incelemeler pahalı ve invaziv yöntemlerdir(14). Ayrıca ürodinami sonrası üriner retansiyon, hematüri, üriner sistem enfeksiyonu ve ateş gibi komplikasyon oranının % 19 gibi yüksek bir değere sahip olması bu testin diğer olumsuz yönlerini oluşturmaktadır (7). MÇO tanısı koyabilmek için hızlı, ucuz, basit ve morbiditeye neden olmayan başka testlere gereksinim olduğu kaçınılmaz bir gerçektir. Mesane duvar kalınlığı ultrasonografi kullanılarak kolayca ölçülebilir (10). Schoor ve ark. 1994 yılında yaptıkları çalışmada; tavşanlarda mesane duvar kalınlığının ultrasonografi ile ölçülebileceğini göstermişlerdir (15). Bu çalışma, mesane duvar kalınlığının ölçülmesi konusunda ilk kabul edilmektedir. Bu çalışmadan sonra 1996 yılında Kojima ve ark. tarafından yapılan çalışmada, BPH lı hastalarda mesane duvar kalınlığının mesane çıkım obstrüksiyonu olmayanlara göre 4 kat daha kalın olduğu gösterilmiştir (8). Değişik çalışmalarda mesane duvar kalınlıklarının normal değerleri farklı olarak yayınlanmıştır. Oelke ve ark. tarafından yapılan çalışmada obstrüktif olanlarda 2 mm den büyük, non-obstrüktif olanlarda ise, 2 mm den daha düşük olduğu bildirilirken (1), Oelke ve ark yapmış olduğu başka bir çalışmada ortalama normal mesane duvar kalınlığı 1.3 mm olarak rapor edilmiştir (10). Manieri ve ark. yapmış olduğu çalışmada normal mesane duvar kalınlığının üst sınırı 5 mm olarak verilmiştir (5). Bizim çalışmamızda mesane duvar kalınlığı obstrüktif grupta 150 mlmesane hacminde 5.70±0.59 mm (4.6-7.0 mm), 250 ml hacminde 4.46±0.55 mm (3.4-5.2 mm), 350 ml mesane hacminde 3.37±0.64 mm (2.8-4.6 mm) bulundu. Nonobstrüktif grupta ortalama mesane duvar kalınlıkları 150 ml mesane hacminde 4.40±0.54 mm (3.2-5.0 mm), 250 ml mesane hacminde 3.35 ± 0.60 mm (2.1-4.2 mm), 350 ml mesane hacminde 2.68±0.37 mm (2.2-3.4 mm) olarak elde edildi. Bununla birlikte hastalar nonobstrüktif grupta yer almasına rağmen kliniğimize alt üriner sistem semptomları ile başvurmuşlar ve sistometrik değerlendirmede obstrüksiyon saptanmamıştır. Bizim çalışmamızda elde edilen nonobstrüktif değerler Manieri ve ark. tarafından yapılan çalışmadaki sonuçlarla benzerdir (5). Obstrüktif grupta elde edilen sonuçlar nonobstrüktif gruptan istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksek ve literatürdeki başka çalışmalarla uyumlu bulunmuştur (1, 10). Literatürde mesane duvar kalınlığının ölçülmesinde elde edilen değerlerin değişkenlik göstermesinin nedenleri, mesane duvar kalınlığının değişik volümlerde ölçülmesi ve standart bir mesane ölçüm tekniğinin tanımlanmamış olmasına bağlıdır (5,10). Mesane volümü arttıkça mesane duvar kalınlığı da incelmektedir (10). Çalışmalar değişik volümlerde yapıldığı için elde edilen sonuçlar da değişiktir. Erişkinlerde 250 ml lik volümler ile 300-800 ml volümlerde yapılan ölçümler arasında fark bulunmamaktadır (5). Erişkinlerde maksimum mesane kapasitesine yakın volümlerde yapılan ölçümlerde mesane volümü daima 250 ml den daha büyüktür. 250 ml lik ve 300-800 ml volümlerde mesane duvar kalınlığında fark olmadığı için 250 ml kapasite ile yapılacak ölçümler yeterli olmaktadır (16, 17). Bizim çalışmamızda 150 ml lik volümlerde mesane duvar kalınlığının istatistiksel olarak 250 ve 350 ml lik volümlerden farklı olduğu, buna karşın 250, 350 ml volümlerdeki mesane duvar kalınlıklarının benzer olduğu saptandı. Mesane duvar kalınlık değerlerindeki değişkenliğin diğer bir nedeni ise ölçüm için farklı frekanslı ultrason problarının kullanılmasıdır. 2.5 ile 3.5 MHz frekanslı prob kullanıldığında perivezikal yağ dokusu ile mesane seroza ayrımı net olarak yapılamamaktadır (16). Buna karşın 7.5 Mhz problarla yapılan ölçümlerde doku ayrımı daha iyi yapılabilmekte ve bunun doğal sonucu olarak ölçümler daha güvenilir olmaktadır (1). Bizim çalışmamızda da 7.5 MHz lik prob kullanılmıştır. Ölçümlerde önerildiği gibi iki hiperekoik çizgi arasında yer alan hipoekoik alan (detrüsör kası) ölçülmüştür. Bazı çalışmalarda mesane duvar kalınlığı için mesane ön duvar ölçümü yapılırken, bazı çalışma- 124
Mesane Çıkım Obstrüksiyonunun Değerlendirilmesinde Mesane Duvar Kalınlığının Ölçümü larda mesane ön duvar ve yan duvar ölçümleri yapılarak ortalama değerler alınmıştır(5). Bu değişik ölçüm teknikleri sonuçları etkilemiştir. Çalışmamızda mesane ön duvar kalınlığı tek bir noktadan ölçülerek kayıt edilmiştir. Çalışmamızda düşük volümlerde, mesane duvar kalınlıkları yüksek volümlere göre daha fazla saptanmasına rağmen, hem düşük volümlerde hem de yüksek volümlerde obstrüktif grupta yer alan hastaların duvar kalınlıkları nonobstrüktif grupta yer alan hastaların duvar kalınlıklarından istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p<0.005). Bizim çalışmamızda ve diğer çalışmalarda sonuçların değerlendirilmesinde karşılaşılan sorun ise elde edilen değerleri karşılaştıracak, mesane duvar kalınlığının yaş ve cinse özgü normal değerlerin bulunmayışıdır (4,17,18). Sonuç olarak, mesane duvar kalınlığının mesane çıkım obstrüksiyonu tanısında kullanılabilmesi için, mesane duvar kalınlığı ölçümlerinin standardize edilmesine ve sağlıklı insanlardan elde edilen normal mesane duvar kalınlığı değerlerine gereksinim duyulmaktadır. 1. Oelke M, Höfner K, Wiese B, et al: Increase in detrusor wall thickness indicates bladder outlet obstruction (BOO) in men. World J Urol, 19: 443-52, 2002. 2. Mattiasson A, Uvelius B: Changes in contractile properties in hypertrophic rat urinary bladder. J Urol, 128: 1340-1342, 1982. 3. Levin RM, Haugaard N, O'Connor L, et al: Obstructive response of human bladder to BPH vs. rabbit bladder response to partial outlet obstruction: a direct comparison. Neurourol Urodyn, 19: 609-629, 2000. 4. Hakenberg OW, Linne C, Manseck A, et al: Bladder wall thickness in normal adults and men with mild lower urinary tract symptoms and benign prostatic enlargement. Neurourol Urodyn, 19: 585-593, 2000. 5. Manieri C, Carter SS, Romano G, et al: The diagnosis of bladder outlet obstruction in men by ultrasound measurement of bladder wall thickness. J Urol, 159:761-765,1998. 6. Belal M, Abrams P: Noninvasive methods of diagnosing bladder outlet obstruction in men. Part 1: Nonurodynamic approach. J Urol, 176: 22-28, 2006. 7. Klingler HC, Madersbacher S, Djavan B, et al: Morbidity of the evaluation of the lower urinary tract with transurethral multichannel pressure-flow studies. J Urol, 159: 191-194, 1998. 8. Kojima M, Inui E, Ochiai A, et al: Ultrasonic estimation of bladder weight as a measure of bladder hypertrophy in men with infravesical obstruction: a preliminary report. Urology, 47: 942-947, 1996. 9. Schröder A, Chichester P, Kogan BA, et al: Effect of chronic bladder outlet obstruction on blood flow of the rabbit bladder. J Urol, 165: 640-6, 2001. 10. Oelke M, Höfner K, Jonas U, et al: Ultrasound measurement of detrusor wall thickness in healthy adults. Neurourol Urodyn, 25: 308-317, 2006. KAYNAKLAR 11. Gilpin SA, Gosling JA, Barnard RJ: Morphological and morphometric studies of the human obstructed, trabeculated urinary bladder. Br J Urol, 57: 525-529, 1985. 12. Emberton M, Andriole GL, de la Rosette J, et al: Benign prostatic hyperplasia: a progressive disease of aging men Urology, 61: 267-73, 2003. 13. Oelke M, Höfner K, Jonas U, et al: Diagnostic accuracy of noninvasive tests to evaluate bladder outlet obstruction in men: detrusor wall thickness, uroflowmetry, postvoid residual urine, and prostate volume. Eur Urol, 52: 827-834, 2007. 14. Nitti VW: Pressure flow urodynamic studies: the gold standard for diagnosing bladder outlet obstruction. Rev Urol, 6: 14-21, 2005. 15. Schoor RA, Canning DA, Bella RD, et al: Ultrasound diagnosis of bladder outlet obstruction in rabbits Neurourol Urodyn, 13: 559-569, 1994. 16. Müller L, Jacobsson B, Mårild S, et al: Detrusor thickness in healthy children assessed by a standardized ultrasound method. J Urol, 166: 2364-2367, 2001. 17. Kessler TM, Gerber R, Burkhard FC, et al: Ultrasound assessment of detrusor thickness in mencan it predict bladder outlet obstruction and replace pressure flow study? J Urol, 175: 2170-2173, 2006. 18. Harris RA, Follett DH, Halliwell M, et al: Ultimate limits in ultrasonic imaging resolution. Ultrasound Med Biol, 17: 547-558, 1991. Yazışma Adresi Dr. Turgut YAPANOĞLU Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı,25240,ERZURUM Tel: 0 442 3166333-2319 Fax:0 442 3166340 GSM: 0 532 4756205 E-mail: turgutyapanoglu@mynet.com 125
Yapanoğlu ve ark. 126