Doç. Dr. Nurdan DEMİRCİ Marmara Üniversitesi SBF 16 Ekim 2012 İSTANBUL 16 Ekim 2012 de Acıbadem Kadıköy Hastanesi nde I. Üreme Sağlığı ve İnfertilite Hemşireliği Seminerinde sunuldu
Kanıta dayalı uygulama, bakım verilen alanlardaki uygun kaynakları, hasta tercihlerini, klinik uzman görüşü ve bilimsel araştırmalardan elde edilen kanıtları hastalara en iyi bakım hizmetini vermek için bir araya getirme olarak tanımlanmaktadır (Colyer and Camath 1999,Yılmaz 2005,Kocaman 2007)
Düzey 1a 1b 2a 2b Kanıt Sistematik gözden geçirme ya da RKÇ nın meta analizi En azından 1 RKÇ Randomizasyon yapılmadan iyi tasarlanmış en az 1 kontrollü çalışma İyi tasarlanmış en az 1 deneysel çalışma 3 İyi tasarlanmış deneysel olmayan çalışma (karşılaştırmalı/vaka çalışması) 4 Uzman komite raporları/otorite görüşü/uzmanları uygulamaları
Çiftlerin % 35 i birlikte başvurmakta (Bromham et all 1988) Bilgi verilmesi HFEA 2004 (kendi durumları, tedavi, sonuçlar,seçenekler, IVF yolculuğunun aşamaları, seçimlerin in tıbbi,bilimsel,yasal ve psikolojik etkileri) Bilgi kanıta dayalı (KD 4) Sözel ve yazılı, görsel materyaller (KD 4) Bilgilendirme ve önerilerde transkültürel yaklaşım (KD 3)
Stres libido azalmasına coitus sıklığında azalma CFB sıklığında artma KD 3-4 İnfertil kadınlarda anksiyete ve depresyonda artma /Ank. Ve dep.düzeyi KD 3 kanser ve HIV li kişilerle benzer(newton 1990,Domar1993,Domar 2000) İnfertil kadınlar anksiyete ile başa çıkmada profesyonel desteğe gereksinim KD 3 duymakta (Domar 2000). en stresli aşama ise daha önce başarısız bir sonuç alındıktan sonra yapılan denemenin sonucunu bekleme aşaması Bilişsel davranışsal terapi ve destek stresi önlemekte ve gebelik oranlarını KD 1b arttırmakta(%55/ %20 Domar 2000). Psikiyatrik morbidite açısından kadınlar daha fazla etkilenmekte KD 3 Çiftlerin çoğu psikolojik destek ve danışmanlığı yararlı bulmakta KD 3 IVF tedavisi sırasında çiftlerin çoğu basın ve yayın araçlarını izlemekte, KD 3 gönüllü destek gruplarına katılmakta (Boivin 1999)
Fertilite sorunu yaşayan çiftler stres nedeniyle eş ilişkilerinin libido azalması dolayısıyla cinsel ilişki sıklığının azalması nedeniyel etkilenebileceği konusunda bilgilendirilmelidir (2004 değiştirilme 2012). Fertilite sorunu yaşayan kişiler fertilite destek grupları ile iletişime geçerek yararlanabilecekleri konusunda bilgilendirilmelidir (2004). Fertilite sorunu yaşayan kişiler tanı ve tedavi işlemleri sırasında psikolojik stres yaşayabilecekleri için danışmanlık almaları önerilmelidir(2004). Danışmanlık tanı ve tedavi işlemleri öncesi,sırası ve sonrasında yapılan işlemlerin sonucuna bakılmaksızın önerilmelidir (2004). Danışmanlık çiftlerin fertilite sorunlarının yönetiminde doğrudan yer almayan bir kişi tarafından verilmelidir (2004 değiştirilme 2012).
Fertilite sorunlarının yönetiminde uzman olmayan bakımın etkisi değerlendirilmemiştir. Fertilite tedavisini uzman bir klinikte gören hastalar genel jinekoloji kliniklerinde alanlara göre daha memnun (Souter 1998) (KD3). İnfertilite kliniklerinin bekleme odalarında antenatal sınıflara katılanlarla beraber olmak istemediklerini (Child National Report 2000) Öneri:Fertilite sorunu yaşayan kişiler uzman bir ekip tarafından tedavi edilmelidir.
Genel nüfusta kadınların % 84 ü ilk bir yıl içinde düzenli ve korunmasız cinsel ilişki ile gebe kalabilmektedir. Bu oran artarak 2.yılın sonunda % 92 ye, 3. yılın sonunda ise % 93 e ulaşır. Doğal kadın fertilitesi yaşla azalırken, bu azalma 30 yaşından sonra görülmeye başlar ve 35 yaşından sonra da daha belirgin hale gelir (KD 3) (Te Velde 1992)
Haftada 2 kez cinsel ilişkide bulunan farklı yaş kategorilerinde gebe kalma oranları (Dunson et al. 2004) Yaş 1 yıl sonra gebe kalma (12 siklüs) % 2 yıl sonra gebe kalma (24 siklüs) % 19-26 92 98 27-29 87 95 30-34 86 94 35-39 82 90
Kadın 40 yaşın altındaysa ve doğum kontrolü kullanmıyorlarsa ve düzenli olarak cinsel ilişkide bulunuyorlarsa ilk yılda sonunda gebe kalacaktır (2012) % 80 i, kalamayanların yarısı da 2. yılın Yapay döllenme yoluyla gebe kalmaya çalışan ve fertilite problemi yaşayanlar, 40 yaş altı kadınların %50 si intrauterin inseminasyonunun altı siklüsü içinde gebe kalacaktır İntrauterin inseminasyonunun altı siklüsü içinde gebe kalmayanların yarısı sonraki altı siklüs içinde gebe kalacaktır (kümülatif gebelik oranı %70 ın üzerindedir). (yeni 2012) Yapay döllenme yoluyla gebe kalmaya çalışan ve fertilite problemi yaşayanlar bilmelidirler ki, intrauterin inseminasyonda gebelik oranları intraservikal inseminasyondan daha yüksektir ve taze sperm kullanımı çözülmüş spermden daha yüksek gebelik oranı oluşturmaktadır. (yeni 2012) Kadın fertilitesi ve erkek fertilitesinin(daha küçük boyutta olsa da) yaşla beraber azaldığı konusunda bireyler bilgilendirilmelidir (yeni 2012)
Her gün cinsel ilişki konsepsiyon kapasitesini arttırır ancak konsepsiyonu KD 3 etkileyen tek faktör değildir En iyi sperm motilitesi ortalama 3-4 günlük aralıklara atılan semendedir Spermatozoidler 7 gün canlı kalabildiği için, 2-3 günlük aralıklarla yapılan cinsel ilişkide doğal konsepsiyon şansı en yüksek düzeydedir (Ferreiare 1997). Ovulasyondan 2 gün önce yapılan cinsel ilişki ile konsepsiyon hızının en yüksek düzeyde olduğu (Wilcox et al. 2000, Dunson 1999) Bazal vücut ısısı ve idrarda LH takibi ile cinsel ilişkinin zamanının KD 2b KD 3 KD 3 KD 4 ayarlanması ile doğal konsepsiyon şansının arttığına ilişkin bir sonuç yok Cinsel ilişki zamanının belirtilmesi infertilitenin tanı ve tedavi sürecinde KD 4 duygusal olarak stresli bir uygulama
Fertilite endişesi olan kişiler 2-3 günlük aralıklarla cinsel ilişkide bulunmanın gebelik şansını arttırdığını bilmelidirler. (2004 düzeltilmiş 2012) Gebe kalmak için suni döllenme yolunu seçenler zamanlamayı ovulasyon dönemine denk getirmelidirler (yeni 2012)
Alkol alımının kadın fertilitesine etkisine ilişkin kanıtlar birbiri ile KD2b çelişkilidir ( Zaadstra et al. 1994, Jensen et al. 1998, Juhl et al. 2001) Haftada 7 kadeh şarap içen kadınlar şarap içmeyen ya da alkol tüketmeyen kadınlara göre gebe kalma süresi hafifçe daha KD 2b uzundur (www.doh.gov.uk/alcohol/pdf/sensible drinking.pdf] 2004. ) Aşırı alkol tüketimi semen kalitesine zarar verebilir ancak bu etki reversibldır, orta derecede alkol tüketimi ile kötü semen kalitesi KD 2b arasında nedensel bir ilişki olduğuna ilişkin kanıt yoktur (Oldereid 1992) Anne ve babanın YÜT uygulanmasından önceki 1 yıl içinde günde 12 gr ın üzerinde alkol tüketmeleri IVF başarısını önemli KD 3 ölçüde azaltmaktadır (Klonoff-Cohen et al. 2003)
Gebe kalmaya çalışan kadınlara haftada 1-2 kez 1-2 kadehten daha fazla alkol içmemeleri ve gebe kaldıktan sonra da büyüyen fetüsü zararlı etkisinden korumak için de alkol zehirlenmesinden kaçınmaları önerilmektedir. (2004) Erkekler, günlük üç dört bardak alkol tüketiminin semen kalitelerini etkilemeyeceğini bilmelidirler. (2004 düzeltilmiş 2012) Aşırı alkol tüketiminin semen kalitesine zararlı olduğu konusunda erkekler bilgilendirilmelidir. (2004). Günlük 1 üniteden fazla alkol tüketiminin YÜT girişimlerinin ve IVF ın etkisini azaltacağı konusunda kişiler bilgilendirilmelidir(2012). Erkekler için güvenli alkol tüketim limiti günde üç veya dört bardak önerilmektedir (Alcohol and Health report 2004). olarak
Sigara içen kadınlarda fertilitede azalma Sigara içen erkeklerde semen parametrelerinde bozulma (Trummer 2002, Zhang et al. 2000, Kunzle et al. 2003) Kadın ya da erkek intrauterin dönemde sigaraya maruz kaldığında fertilite azalmakta,pasif sigara içen kadınlarda konsepsiyon gecikmekte (Jensen et al. 2008, Hull et al. 2000) KD 2b KD 2b KD 2b Fertilite problemi olan kadınlara, sigara içmenin fertiliteye etkisi hakkında temel bilgi vererek, konu ile ilgili hazırlanmış sigara bırakma broşürlerini vermek, solunumla dışarıya atılan karbon monoksiti izletmek kadınların sigarayı bırakmasında etkili girişimlerdir. Fakat bu girişimler gebelik oranını arttırmada etkili değildir 1b
Nikotin replasman tedavisinin infertilite üzerine etkisini araştıran bir çalışmaya rastlanmamıştır Annenin gebelikte sigara içmesi ile SGA lı (gestasyon yaşına göre küçük) KD 2b bebek, ölü doğum ve bebek mortalitesi arasında önemli bir ilişki vardır Anne yada babanın YÜT girişimlerinden önce sigara içmesi IVF başarısını KD 3 azaltmakta, erkeğin sigara kullanması IVF ve ICSI başarı oranlarını azaltmakta (Zitzman et al. 2003)
Sigara içen kadınlar, sigara içmenin fertilite şansını düşürebileceği konusunda bilgilendirilmelidir (2004). Sigara içen kişiler YÜT girişimlerinin başarı oranlarının azalacağı konusunda bilgilendirilmelidir (2004 düzeltilmiş 2012). Sigara içen kadınlara, sigarayı bırakma programları önerilmeli ve sigarayı bırakma çabaları desteklenmelidir (2004). Kadınlar pasif sigara içicisi olmanın gebe kalma şansını azalttığı konusunda bilgilendirilmelidir (2004). Sigara içen erkekler, sigara içme ile semen kalitesinin düşmesi arasında bir ilişki (sigara içmenin erkek infertilitesine etkisi tam olarak bilinmese de) olduğu konunda bilgilendirilmeli ve genel sağlıkları açısından sigarayı bırakmaları tavsiye edilmelidir (2004).
Sağlıklı popülasyonda kafein alımı ile fertiliteyi etkilemez iken subfertil grupta IVF tedavisi sırasında 2-50mg/günde fazla alanların 0-2mg/günde alanlara göre risk faktörü oluşturduğu (Klonoff-Cohen et al. 2002). KD 3 Annenin kahve tüketimi bebeğin gestasyonel yaşını azaltmakta KD 3 Kafein alımı ile kötü (bozuk) semen parametresi arasında bir ilişki olduğuna ait kanıt yoktur. Bununla beraber, kahve ve sigara birlikte kullanıldığında, sperm motilitesi azalmakta ve ölü sperm oranı artmaktadır (Marshburn et al. 1989). KD 2b
Fertilitesi ile ilgili endişesi olan kişiler, kafeinli içecek tüketimi ile (çay, kahve ve kola) fertilite problemleri arasında bir ilişki olduğunu gösteren tutarlı bir kanıt olmadığı konusunda bilgilendirilmelidir (2004 düzeltilmiş 2012). Kafein tüketiminin YÜT ve IVF tedavisinin başarı oranlarını azaltabileceği konusunda bilgilendirilmelidir (2004 düzeltilmiş 2012).
BKİ si 30 un üzerinde olan kadınların, BKİ 30 un altında olan kadınlarla kıyaslandığında gebe kalmalarının daha uzun zaman aldığı (Bolumar et al. 2000). BKİ 29 un üzerinde olan anovulatuar infertil kadınlarda egzersizi de içeren kilo verme programlarının kilo vermeye yardımcı olduğu, ovulasyonun yeniden başlamasına neden olduğu ve gebelik oranını arttırdığı (Bellver 2003). Oosit alınan kadınlarda 30 ya da üzerindeki BKİ spontan abortus için bağımsız bir risk faktörü olduğu (Bellver 2003). Ovulasyon indüksiyonu yapılan PCOS lu orta derecedeki obez kadınlarda (BKI 25-27.9 kg/m 2 olan) düşük riskinin arttığı 2b 1b 3 2b
OI,IUI ve IVF tedavisinde obez infertil kadınlarda kilo verme KD 2b ovulasyon ve gebelik sonuçlarını etkilemekte (Clark et al. 1995-1998) Obezite ( 25-30 kg/m2 ) IVF ve ICSI sonrasında spontan düşük için KD 2b risk faktörü olduğu (Fedorcsak et al. 2000). BKİ 25-30 arasında olan kilolu erkekler ile BKİ 30 dan fazla olan obez erkeklerin sperm hücrelerinin sayısının, normal ağırlıktaki erkeklerin (BKİ 20-24 arasında olan) sperm hücrelerinden önemli düzeyde az olduğu, BKİ 25 in üzerinde olan erkeklerde sperm KD 3 DNA sının daha yüksek oranda parçalandığı (Kort 2003). Kalp hastalığı ve diyabet gibi damarsal yapı ile ilgili risk faktörleri olan erkeklerde obezite, erektil fonksiyonun üzerinde zararlı bir KD 2b etkisi olabilir (Chung 1999).
BKİ 29 un üzerinde olan kadınlar gebe kalmalarının daha uzun bir süre alacağı konusunda bilgilendirilmelidir (2004). BKİ 29 dan fazla olan ve ovulasyonu olmayan kadınlar kilo verdikleri takdirde konsepsiyon şansının artacağı konusunda ilgilendirilmelidir (2004). Kadınlar tek başlarına kilo vermelerinden daha çok diyet ve egzersizi de içeren grup programlarına katıldıkları takdirde daha fazla gebelik şanslarının olduğu konusunda bilgilendirilmelidir (2004). YÜT işlemlerine başlamadan önce kadınların 19-30 arası BKİ de olmaları idealdir,bu sınırlar dışında ki kadınlarda başarı şansının azaldığı konusunda bilgilendirilmelidir (2004). BKİ 29 un üzerinde olan erkeklerde fertilite şanslarının azaldığı konusunda bilgilendirilmelidir (2004).
İdeal vücut ağırlığının % 15 ini kaybeden kadınlar da menstrüel fonksiyon bozuklukları, vücut yağının % 30 unu kaybederlerse sekonder amenore görülür. Vücut ağırlığının ideal duruma getirilmesi ovulasyonun tekrar başlamasına ve fertilitenin düzenlenmesine yardım edebilir Normal kilonun altında olan kadınlarda erken doğum riskinin arttığına ilişkin bulgular vardır ve ovulasyon indüksiyonu yapılan bu kadınlarda SGA lı bebek görülme sıklığı daha yüksek olarak saptanmıştır KD 2b KD 2b BKİ 19 un altında ve düzensiz menstrüasyonu olan ya da menstrüasyonu olmayan kadınlara vücut ağırlıklarının artması ile konsepsiyon şansının da artacağı belirtilmelidir (2004).
BKİ 19 un altında ve düzensiz menstrüasyonu olan ya da menstrüasyonu olmayan kadınlara vücut ağırlıklarının artması ile konsepsiyon şansının da artacağı belirtilmelidir (2004).
Sağlıklı popülasyonlarda, skrotal sıcaklığın artışı ile semen kalitesinin KD 3 düştüğüne ait bir ilişki mevcuttur (Hlollund et al. 2000) Sedanter (oturarak) çalışma pozisyonu ya da işte yüksek ısıya maruz kalma KD 3 gibi faktörlerin testislerdeki ısıyı etkileyerek semen kalitesinde anormalliğe yol açtığı belirlenmiştir (Thonneau 1998). Fertil popülasyonlarda da sıkı iç çamaşırı giymenin semen kalitesini KD 1b etkilediğine ilişkin kanıtlar vardır Ancak etkilenmiş semen kalitesi ile gebelik oranı/hızı arasında bir ilişki KD 2b kurulamamıştır. Şort (boxer tipte) giyen grup ile külot giyen grup arasında sperm parametreleri KD 2b ve skrotal sıcaklık açısından bir fark bulunmamıştır
Erkekler skrotal sıcaklığın yükselmesi ile semen kalitesinin düşmesi arasında bir ilişki olduğu konusunda bilgilendirilmelidir. Gevşek iç çamaşırı giyilmesinin fertiliteyi iyileştirdiği konusu kesin değildir (2004).
Günümüzde işyerlerinde 104.000 den fazla kimyasal ve fiziksel ajanın kullanıldığı saptanmış olup, bunların % 95 inin üreme üzerine etkileri belirlenememiştir. Isı, röntgen ışınları, metal ve pestisidlerin üreme sistemi üzerine zararlı etkileri konusunda daha fazla araştırma yapılmasına gereksinim vardır (KD 2b-3) Öneri Tehlikeli etkenlere maruz kalan bazı meslekler, kadın ve erkek fertilite şansını düşürebilir. Bu nedenle fertilitesi konusunda endişeli olan kişilerin meslekleri özel olarak sorgulanmalı ve uygun önerilerde bulunulmalıdır (2004).
Nonsteroid antienflamatuar ilaçların ovulasyonu engellediğine (Janssen and Genta 2000). Romatizmal hastalıklarda kullanılan immunosupresif ve antienflamatuar ilaçlar konsepsiyonu etkileyebilir Tiroid replasman hormonu, antidepresan, trankilizan ve astım ilaçları kullanan kadınlarda anovulatuar infertilite riskinin yükseldiği Simetidin, sulfasazalin, uzun süreli her gün kullanılan bazı antibiyotikler ve androjen enjeksiyonları semen kalitesini etkileyebilir ve oligozoospermiye neden olabilir. Sitotoksik ilaçlarla yapılan kemoterapötik tedavi rejimleri de overyal yetmezliğe neden olabilir Kemoterapi tedavisi çoğu vakada kalıcı olarak azospermiye neden olabilir. Betabloker ve psikotropik ilaçların kullanımı impotansa neden olabilir. Artrit tedavisinde kullanılan metotreksatın erkek infertilitesi üzerine etkisi açık değildir 1b 3 2b 3 2b 3 3 3 Anabolik steroid ve kokain kullanımı semen kalitesini olumsuz etkileyebilir 2b-3
Reçeteli verilen bazı ilaçlar gereğinden fazla kullanılırsa, kötü amaçla kullanılan bazı ilaçların kullanılması erkek ve kadın fertilitesine zarar verir ve bu sebepten dolayı fertilitesinden endişeli olan kişilerden kullandıkları ilaçlar konusunda ayrıntılı bir anamnez alınmalı ve uygun önerilerde bulunulmalıdır (2004).
Oral selenyum verilen infertil erkeklerde plasebo grubunun aksine 1b sperme hareketliliğinin ve gebelik oranlarının iyileştiği (Scott 1998, Bergmann 2000) Embriyo transferi ile aynı gün yapılan akupunktur uygulamasında plasebo gubuna göre gebelik ve canlı doğum oranında farklılık yok (Andersen et al. 2010) IVF tedavisi gören hastalarda dua seanslarının etkisi ölçmek amacıyla yapılan gözlemsel bir çalışmada gebelik oranlarının arttığı???? (Cha 2001).
Fertilitesinden endişe duyan kişilere fertilite problemlerinde tamamlayıcı tedavinin etkinliğinin tam olarak değerlendirilmediği şeklinde bilgi verilmelidir ve öneri yapılmadan önce daha fazla araştırma yapılması gerekmektedir (2004).
Multivitaminlerin tek başına nöral tüp defektini önlediğine ilişkin bir bulgu saptanmamıştır ve multivitaminler folat ile beraber verildiklerinde de ilave olarak önleyici bir etki göstermemiştir Yüksek doz folik asitin olumsuz etkileri henüz yeterince araştırılmamıştır
Gebe kalmaya niyetlenen kadınlar çocuklarında nöral tüp defekti olma riskini düşürmek için konsepsiyondan önce gestasyonun 12. haftasına kadar folik asit alması konusunda bilgilendirilmelidir. Önerilen doz günlük 0.4 mg dır. Antiepileptik ilaç kullanan, daha önce nöral tüp defektli çocuğu olan ve diyabeti olan kadınlara ise günlük 5.0 mg folik asit kullanması önerilmektedir (2004 düzeltilmiş 2012)
Konsepsiyondaki gecikmeden kaygılı kişilere başlangıç değerlendirilmesi yapılmalıdır. Gebe kalmada sorunu olanlarda ise yaşam stili ve cinsel anamnez araştırılmalıdır. (2004). Fertilite sorunları araştırılırken, kişilerin bulunduğu çevrenin özellikleri ve cinsel istismar gibi hassas konuların tartışılması için uygun ortam yaratılmalıdır. (2004). Sağlık profesyonelleri, infertiliteyi gerekli araştırmalar yapılıp olası tedaviler uygulandıktan sonra da gebe kalma sürecinde başarısızlık yaşanan süreç olarakta tanımlayabilmelidir.(yeni 2012). 1 yıl düzenli ve korunmasız cinsel ilişki sonrası gebe kalamayan üreme çağındaki kadınlara infertiliteye neden olabilecek bir durum yoksa daha fazla klinik inceleme ve araştırma yapılmalıdır. (yeni 2012).
Üreme çağında karşı heteroseksüel ya da homo seksüel ilişkisi olan ve yapay döllenme ile (partner ya da donör spermi kullanılarak) gebe kalmaya çalışan kadınlar, altı siklüs tedavisi sonunda gebe kalmamışlarsa ve infertilite nedeni bilinmiyorsa klinik değerlendirme ve muayeneden geçmelidir.(yeni 2012). Klinik olarak tanı konmuş fiziksel engel ya da psikolojik sorunlardan dolayı vajinal ilişkide bulunamayanlara ya da zorlananlara konsepsiyon denemesi, değerlendirme ve uygun tedavi konularında seçenekleri anlatılmalıdır.(yeni 2012).
Kadın 36 yaşında yada daha yaşlı ise bilinen bir infertilite nedeni ya da anamnezde predispoze eden faktörler varsa konsepsiyon denemesi, değerlendirme ve uygun tedavisi için hemen uzman hekime sevk edilmelidir (yeni 2012). Geçirilmiş kanser tedavisi gibi infertilitenin bilinen bir nedeni olduğu zaman, zaman geçirmeden uzmana sevk edilmesi önerilmektedir (2004). Hepatit B, Hepatit C ve HIV gibi kronik viral bir enfeksiyonu olan kişiler uygun uzmanların olduğu merkezlere sevk edilmeli ve infertilite tanılama ve tedavi sürecinde hasta güvenliği sağlanmalıdır (2004).