İş gücü kaybı Aktivite azalması Doktor ziyareti Hastaneye başvuru Hastanede yatma Komplikasyonlar Antibiyotik kullanımı Ölüm!!!
Grip ile Mücadele Yolları Eğitim Sürveyans Korunma Aşılama Antiviral ajanlar ile kemoprofilaksi Tedavi Antiviral ajanlar *M2 inhibitörleri *Nöraminidaz inhibitörleri
Neden GRİP Sürveyansı? * Morbidite ve mortalitenin takibi * Grip aktivitesinin başladığını; bölgeler / gruplar arası farklılıkları; zamansal değişimleri belirler * Etkeni / subtipi ve Virüslerdeki değişimi; aşı ile uyum durumunu belirler * Anti-viral direnç durumunu belirler * Erken alarm olanağı ve öngörü sağlar * Alınacak önlemleri yönlendirir * Pandemik suşları belirler; ülkeye özgü pandemi planlarının hazırlanmasına katkı sağlar
Dünyada Grip Sürveyansı 104 ülkede 134 Ulusal İnfluenza Merkezi, 4 Uluslararası Merkez DSÖ- Küresel Influenza sürveyans ağı (Global Influenza Surveillance Network; GISN) Bu laboratuar ağı dünyadaki influenza hareketini izlemekte, virüs izolatlarını DSÖ İşbirliği Merkezleri ne ulaştırmakta ve yeni tiplerin hızla fark edilmesini sağlamaktadır. Avrupa daki 30 ülkeyi kapsayan bir sürveyans ağı (European Influenza Surveillance Scheme; EISS) www.euroflu.org, www.flunet.org
T.C. Sağlık Bakanlığı Influenza Sürveyansı Kapsamındaki İller (>2005) ITF,Viroloji Laboratuarına Örnek Gönderen İller: Antalya, Bursa, Edirne, İstanbul, İzmir RSHMB Viroloji Laboratuarına Örnek Gönderen İller: Ankara, Adana, Erzurum, Malatya, Konya, Samsun,Trabzon, Van
Son 8 Yılın Sürveyans Sonuçları Sezon Örnek sayısı Influenza A Sub-tip Influenza B 2003-4 204 91 (% 44,6) H3N2 0 2004-5 458 86 (% 18,8) %86 39 H1N1 4 H3N2 14 (% 3,1) %14 2005-6 1317 168 (% 12,8) % 89.3 2006-7 1118 46 (% 4,1) %64.7 2007-8 524 111 (%21.1) %68 2008-9 580 31 (%5.3) %50 H3N2 20 (% 1,5) %10.6 H3N2 25 (% 2,2) %33 H1N1 52 (%9.9) %31 H3N2 31 (5.3) %50 2009-10 4663 1545 ph1n1 0 27 H3N2 2010-11 1164 Inf A ph1n1 + H3N2 Inf B
2004-2011 döneminde Grip Aktivitesi 2009-2010 2010-2011 2008-2009 2007-2008 2006-2007 2005-2006 2004-2005
Ülkemizde aşı içeriği ve dolaşımdaki suşların uyumu GRİP SEZONU TÜRKİYE BULGULARI AŞI İÇERİĞİ 2007-2008 H1N1: A/Solomon Islands/3/2006 B : B/Florida/4/06 H3N2: A/Wisconsin/67/2005 H1N1: A/SolomonIslands/3/2006 B : B/Malaysia/2506/2004 2008-2009 H3N2: A/Brisbane/10/2007 H3N2: A/Brisbane/10/2007 H1N1: A/Brisbane/5972007 B : B/Florida/4/2006 2009-2010 Pandemik H1N1: A/California/7/2009(H1N1) Pandemik H1N1: A/California/7/2009(H1N1) 2010-2011 Pandemik H1N1: A/California/7/2009(H1N1) H3N2: A/Perth/16/2009 B: B/Bangladesh/133/07 (Yamagata) Pandemik H1N1: A/California/7/2009 (H1N1) H3N2: A/Perth/16/2009 B: B/Brisbane/60/2008 (Victoria)
A/H1N1 A/H3N2 (2007/8) (2008/9) Dirençli Duyarlı Dirençli Duyarlı Oseltamivir 13/30 (%43.3) 17/30 (%56.6) 0/28 (%0) 28/28 (%100) Zanamivir 0/30 (%0) 30/30 (%100) 0/28 (%0) 28/28 (%100) Amantadine 2/30 (%7.1) 28/30 (%92.8) 24/28(%85.7) 4/28 (%14.2)
www.euroflu.org
İTF Sürveyans Sonuçları (2010-2011)
Kuzey Yarımkürede İnfluenza Pozitif Örneklerin Alttiplerine Göre Dağılımı
2010-2011 sezonu Bulguları (TR bulguları)
Saptanan Vakaların Yaş gruplarına ve Etkenlere Özel pozitiflik yüzdeleri* (2010-2011)
Saptanan Vakaların Gelen İllere ve Etkenlere Göre Yığılımlı Yüzde Dağılımı (2010-2011)
Mevsimsel İnfluenza Sürveyansı Yapılan İller ve Sentinel Laboratuarları (2011-2012) İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Viroloji Laboratuarına RSHMB Viroloji Laboratuvarına ADANA ANKARA ANTALYA BURSA DİYARBAKIR EDİRNE ERZURUM İSTANBUL İZMİR KONYA MALATYA SAMSUN TRABZON VAN KOCAELİ MUĞLA TEKİRDAĞ İstanbul Hıfzıssıhha Bölge Müdürlüğü Laboratuvarına Sentinel laboratuvarlar
İÜ İTF Lab da sürdürülen diğer çalışmalar 1- Mutasyon analizleri 2-Farklı projeler Örnek: IBGP projesi
İzole edilen Inf B suşları Yamagata antijenik tipinden (2010 / 2011 de Aşıda: Victoria antijenik tipi bulunmakta)
Ekonomik Giderler-Hospitalizasyon Oranları
Ekonomik Giderler-Antibiyotik Kullanımı
Korunmada Önemli Tek Seçenek: AŞI
Grip Aşısı İçin Hedef Gruplar > 65 yaş üstündeki kişiler Huzurevi veya diğer kronik bakım evindeki kişiler Kronik hastalıkları olan erişkin ve çocuklar (pulmoner veya kardiyovasküler sistem hast.) Metabolik hastalıkları olan erişkin ve çocuklar (diabet, renal disfonksiyon, hemoglobinopatiler, immunosupresif durumlar - ilaç ve HIV dahil)
Grip: komplikasyonlar Bakteriyel süper infeksiyonlar Bakteriyel pnömoni Krup Solunum sistemi hastalıkları Kronik hastalıkların dekompansasyonu Pulmoner hastalıklar Kalp hastalıkları Böbrek yetmezliği Metabolik hastalıklar Nicholson K. G. Clinical features of influenza Seminary in respiratory infections 1992;7:26-37
Grip ve Mevcut Hastalığın Dekompansasyonu
Enfeksiyon diyabetik durumu daha kötüleştirebilir ENFEKSİYON Karşı düzenleyici hormonların salınması (Glukagon, katekolaminler, kortizol ve büyüme hormonu) Proinflamatuvar sitokinlerin salınması (TNF-α, IL-1 ve IL-6) Glikojenoliz Glukoneojenez Glikojenez Glukoneojenez Karşı düzenleyici hormonların salınması İnsülin salgısı inhibisyonu Endojen glukoz üretiminde artış ve İnsülin direnci İmmün fonksiyon HİPERGLİSEMİ Diyabetik durumun dekompansasyonu Butler S, et al. Relationship between hyperglycemia and infection in critically ill patients. Pharmacotherapy 2005;25:963-76. 27
Grip ve Diyabet Grip ve Pnömoni diyabetik hastalardaki ölüm nedenleri arasında 6. sırada yer alır Grip salgınları sırasında diyabetik kişilerin ölüm oranında %5-15 artma saptanmıştır Diyabetikler grip ve grip komplikasyonları nedeniyle 6 kat daha fazla hastaneye yatarlar Grip aşılaması, grip salgınları sırasında diyabete bağlı hastaneye başvuruları % 79 a varan oranlarda azaltır Standards of Medical Care in Diabetes 2008. Diabetes Care, DIABETES CARE, VOLUME 31, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2008:S12-S54. Gelss LS, ve ark. Diabetes in America. National Institutes of Health; 1995 Prevention and Control of Influenza. MMWR. June 28, 2006/Vol.55
KOAH Atakları
Grip ve KOAH Grip KOAH hastalarında akut alevlenmelere neden olur KOAH alevlenmelerini azaltmak için grip aşılaması yapılmalıdır KOAH hastalarında grip aşılaması ciddi ve ölümcül hastalık riskini % 50 azaltır Global initiative for chronic obstructive lung disease global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease updated 2005 (based on an april 1998 nhlbi/who workshop)
Astım ve İnfluenza Astımlı olgularda hava yolundaki immün inflamatuvar değişiklikler daha da artar. İnfluenza virüsleri genellikle allerjik uyaranlara karşı gelişen bronkokonstrüktör yanıtı da arttırırlar. Respir Med 2006;100:775-84.
Grip ve Kalp Hastaları Grip salgını olduğu dönemlerde kalp krizi geçiren insanların oranı % 30 artar Grip sezonunda kalp hastalarının grip aşısı ile aşılanması ile kalp hastalıklarına bağlı ölümlerin %66 oranında azaltıldığı gösterilmiştir Grip aşısıyla aşılanmanın kalp hastalığı nedeniyle hastaneye yatış riskini %19 ve tüm sebeplere bağlı ölüm riskini ise %50 azalttığı gösterilmiştir.
Grip ve Yaşlılar Grip salıgınlarında yaşlılar daha çok etkilenirler Grip komplikasyonları yaşlılarda daha yüksek oranda gelişir Yaşlılarda grip nedeniyle hastaneye yatış daha sık görülür Grip aşılaması, yaşlılarda pnömoni ve influenzaya bağlı hastaneye yatış sonrası mortaliteyi % 25-62 oranında azaltır
Yaşlılarda grip aşısının getirileri Pnömoni ve grip nedeniyle hospitalizasyonlar 12 Number of hospitalizations per 1000 elderly 10 8 6 4 2 0 1990-91 1991-92 1992-93 Non-epidemik Epidemik Epidemiden sonra %48 ile %57 oranında azalma Aşısız grup Aşılı grup Her grupta 25.000 den fazla bireyin bulunduğu pnömoni ve influenza çalışmasında 1000 yaşlı kayıtlı hasta için ortalama hospitalizasyon sayısı (ABD) Nichol KL, Margolis KL, Wuorenma J., Von Sternberg T. The efficacy and cost effectiveness of vaccination against influenza among elderly persons living in the community. NEJM 1994;778-84
Grip aşısı risk grubundakilerde morbidite ve mortaliteyi azaltıyor (18-64 yaş grubundan süregen hastalığı olanlarda aşının etkinliği) Reduction in cases (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 26 Hekime başvuru 78 Hastaneye yatış 87 Ölümler Arch Intern Med 2005; 165: 274 280.[86a]
ÜLKEMİZDE GRİP AŞISI KULLANIMI
2009 yılı itibarıyla TR de RİSK GRUPLARININ DAĞILIMI
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI ÖNERİLERİ 17
YILLIK İNFLUENZA AŞISI SATIŞ RAKAMLARI 2.500.000 2.000.000 1.500.000 INFLUVAC FLUARIX VAXIGRIP 1.000.000 500.000 0 2004 TOPLAM: 1.476.079 2005 TOPLAM: 2.042.880 2006 TOPLAM: 2.091.281 2007 TOPLAM: 2.023.322 2008 TOPLAM: 1.915.370 2009 TOPLAM: 1.989.486 2010 TOPLAM: 2.144.864
100% 90% 80% 70% Kuzey yarımkürede Grip aşısı kullanımının yaş gruplarına göre dağılımı 73% 66% 66% 60% 55% 50% 40% 30% 20% 10% 50% 41% 34% 30% 12% 41% 38% 36% 33% 14% 41% 37% 30% 21% 17% 10% 32% 33% 21% 19% 16% 8% 9% 10% 10% 5% 5% 4% 42% 22% 11% 11% 0% 0-3 y.o. 4-8 y.o. 9-17 y.o. 18-49 y.o. 50-64 y.o. 65+ y.o. Korea China Taiwan Turkey Romania Mexico Internal data Base : Influenza vaccination coverage 2008 - Northern Hemisphere
Ege EGE Bölgesinde BÖLGESİNDEKİ KRONİK Risk Gruplarında HASTALARDA Grip Aşısı AŞILANMA Uygulama ORANLARI Oranları 16 14 %14,9 12 10 8 6 %9,1 %5,9 Pneumococcal vaccine Influenza Vaccine 4 2 0 % 0 % 0,1 COPD (n=242) D.Mellitus (n=1712) % 2,2 >65 age (n=1531) Prof Kadir Biberoğlu et.all, Poster at VIII National Internal Medicine Congress, 2006
Antalya Bölgesinde Aşılanma Oranları Oncel S et al., 2008 Out of 1.494 participants only 111 (7.4%) had been vaccinated!
Grip Aşısı kullanım Oranları 25% 22% 25% >65 yaş Risk grupları 20% 15% 10% 18% 18% 14% 12% 12% 11% 11% 10% 10% 16% 13% 13% 10% 14% 14% 9% 8% Çocuklar Erişkinler Global 5% 7% 0% 2006 2007 2008 2009
Grip Aşısını Nerede Oldunuz?
Grip Aşısını Olmanızı Kim Önerdi?
Herhangi Bir Kronik Rahatsızlığınız Var mı? Var ise Hangisi? Kronik hastalığınız var mı? Risk grubu hastaların %79,2 sinin raporu var, %20,8 inin yok.
Raporlu Hastalara Grip Aşılarının Ücretsiz Olduğunu Biliyor Musunuz?
Aşılanma oranları WHO & EU Council objective 75% VCR among 65+ (season 2007/08) 5,9 % TUR VCR value for Turkey extracted from the study performed by TIHUD
% 75 ulaşılabilir fakat zorlu bir hedeftir Bu hedefe sadece 2 ülke ulaşabilmiştir : Bu ülkeler aşağıdaki dört alanda her türlü yöntemi devreye sokmuşlardır Aşılama programlarının yönetimi Sağlık çalışanlarının aşılama istekliliği Halkın bilgilendirilmesi ve iletişim Aşıya ulaşım Bu 4 önemli alanda herhangi bir yöntemi bile uygulamaya koymayanlar aşılama hedefine ulaşmaktan çok uzak kalmışlardır.
Dergilerde İlanlar Aylık Bülten Eczanelere İlanlar Aşı Günleri-Basın Toplantıları
Grip Çalışma Platformu Mikrobiyoloji / Viroloji Enfeksiyon Hastalıkları Çocuk Sağl ve Hast Göğüs Hastalıkları Endokrin ve Metabolizma Hastalıkları Geriatri Kardiyoloji, Nefroloji, Hematoloji Onkoloji İç Hastalıkları Aile Hekimleri Eczacılar Sağlık Bakanlığı ve RSHMB
Türkiye de Sağlık Personeli Sayıları:
Sağlık çalışanları arasında grip aşısı yaptırma oranları 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 29 28 28 26 24 23 22 21 20 TÜRKİYE: % 9 17 9 0 UK Czech Republic Portugal Spain France Germany Austria Finland Ireland Italy Poland
Bu kayıtsızlığın nedenleri Gribin ciddi bir hastalık olarak algılanmaması İnfluenza aşılarının her yıl yapılması gerektiğinden, aşının buna değmeyeceği düşünülmektedir. Pek çok diğer patojen grip benzeri semptomlara neden olabileceğinden, bu durum aşının başarısızlığı şeklinde yorumlanır
Eczahanelere başvuranlar (s=293) (s=216)
İşyeri hekimlerine başvuranlar (S=144) (S=181)
AŞININ ETKİNLİĞİ Yıldan yıla Virüs tipi ve sub-tipine göre Aşı tipine göre Daha önce aşılanmış olupolmamaya göre Toplumdan topluma Olgu tanımına göre Aşılanın yaşına göre Aşılanın immün durumuna göre DEĞİŞİR
Olgu tanımına göre aşı etkinlik oranları Wood et al, N=90 000 working adults Merlin et al, N=53 000 military personnel Wood SC, et al Vaccine 17 (Suppl. 3); S81 S87 Merlin et al BEH 41;1975 6.
2010/2011 sezonu için Mevsimsel Grip Aşısı İçeriği Kuzey yarım küre için: * A/California/7/2009 (H1N1)-like virus; * A/Perth/16/2009 (H3N2)-like virus; * B/Brisbane/60/2008-like virus. Ülkemizde saptanan ve Antijenik tiplendirimi yapılan tüm Influenza B suşları: B/YAMAGATA/Bangledesh
N Engl J Med 2004;350:218 2003/4 sezonunda H3N2 virüsünde antijenik değişim A/Panama/200/99 A/Fujian/411/2002
66
Basında pandemi aşısı konusunda yoğunlaşan suçlamalar Available at: http://www.patriotsaints.com. Last accessed 02 November 2010.
Aşılar konusunda suçlamalar Etiyolojisi bilinmeyen hastalıklarla aşılar / aşılama arasında ilişki! -Otizm - Nörolojik hastalıklar (MS, GBS...) - Otoimmün hastalıklar -Narkolepsi * Aşı içindeki adjuvan sorunlara neden oluyor * Aşı içindeki koruyucu madde toksik etki gösteriyor...
Bilimsel olarak kanıtlanmamış Suçlamalar DTP w ve Ani Çocuk Ölümleri HepB ve MS MMR ve otizm Hib ve DM Tiomersal ve zeka geriliği Lyme aşısı ve artrit OPV ve AIDS Kombine aşılar ile immün sistemin aşırı yüklenmesi Ve başkaları...
Anti-Aşı kampanyalarının Sonuçları İsveç (1873 / 74): Çiçek aşılamasında %40 azalma ve salgın... İngiltere (1970 / 80): Boğmaca aşılanma oranı %31 lere düşer ve boğmacadan ölümler başlar... İsveç (1979 / 96): Aşılanma oranı %40 lara düşer... Hollanda (1999-2000): Kızamıktan ölümler İngiltere, İrlanda (2000): MMR aşısına ilgi azalır; kızamıktan ölümler... Nijerya (2001): Polio, Kızamık, Difteri den ölümler...
Nature Rev Immunol 2001;1: 160
İçinde bulunduğumuz Durum... A- 4 hafta önce aşılandım B- 2 hafta önce hastalandım C- hastalığa aşı neden oldu B, A dan sonra gerçekleşti Demek ki, A, B nin nedeni!
Hepatit B Aşısı ve ALL Hep. B aşılanması ile ALL riski ilişkisini irdeleyen yayınlar var Araştırıcılar, THIOMERSAL in rolü olduğunu ileri sürerler THIOMERSAL: - kozmetik/ farmasötik preparatlarda var - etilmerkür + Na-tiosalisilata ayrışır - etilmerkür/metilmerkür toksisitesi!! - DTP ve MMR aşıları kullanılan geniş serilerde, cıvaya bağlı bir olumsuzluk saptanmamış Etilmerkür kısa sürede vücuttan atılır; vücutta yığımı söz konusu değil! Pediatrics 107; 1147, 2001; Lancet 360:1737, 2002
Son yüzyılda aşılardaki immünojen protein ve polisakkaridlerin sayısı 1900 1960 1980 2000 Aşı Protein Aşı Protein Aşı Protein Aşı Protein / polisakkarid Çiçek TOPLAM ~200 ~200 Çiçek Difteri Tetanus wp Polio TOPLAM ~200 1 1 ~3000 15 ~3217 Difteri Tetanus wp Polio Kızamık Kabakulak Kızamıkçık TOPLAM 1 1 ~3000 15 10 9 5 ~3041 Difteri Tetanus ap m Polio Kızamık Kabakulak Kızamıkçık Hib Suçiçeği Pnömokok Hep B 1 1 2-5 15 10 9 5 2 69 8 1 TOPLAM 123-126
Guillan-Barré sorunu! Örnek: Grip aşısı ve GBS GBS sorunu yaşayanların >%99 u yakın zamanda aşı olmamış kişiler Grip aşısı sonrası görülme oranı: 1-2 / 1.000.000 Toplumda görülme sıklığı : 10-20 / 1.000.000 Grip geçirenlerde olasılık : 40 / 1.000.000 Bu durumda,gbs sorunu yaşamamak için AŞILANMAK gerekli!
Ailelerin aklı karışıyor... Bu hastalıkların Tehlikesi abartılıyor Doğal yollardan bağışıklık kazanmak daha iyi Hib ap Aşılar immün Mum Meas sistemi zayıflatır VZV Hastalıklar Çocuklar için yararlıdır Adjuvanlar tehlikelidir Di Influ Çocuklara çok Erken yaşlarda Aşı yapılıyor Aşılar Alerjiyi arttırır bcg HBV
SONUÇ... Çocuklar, aşılara oranla, aşı ile önlenebilen hastalıklardan çok daha fazla zarar görür Aşıların yararı, çok ender görülen olumsuzluklarla kıyaslanmayacak kadar fazla Aşı ile önlenebilen hastalıkların tedavisi, aşılar kadar etkili ve sorunsuz değil
Dr Andrew Wakefield Lancet 1998;351: 637
Sole, heroic Pioneer of The Truth! Andrew Wakefield is a maverick, and a danger to the public health. Prof. Brent Taylor: Senior Colleague of A. Wakefield Royal Free Hospital (TV interview, 8 Feb 2001)
Ancak bu arada İngiltere de aşı oranı %95 den <%80 lere düşmüştür ve 2008 de ilk kez kızamık endemisi bildirilmiştir. Brit Med J 2011;342: 64
Vaccine 2007;25: 8557
GEORGIA INSTITUTE of TECHOLOGY