T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı GÜMÜŞ DİAMİN FLORÜRÜN REMİNERALİZASYON ÜZERİNE ETKİSİNİN İNCELENMESİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Esra YALÇINKAYA Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Dilşah ÇOĞULU İZMİR-2015
ÖNSÖZ Gümüş Diamin Florürün Remineralizasyon Üzerine Etkisinin İncelenmesi isimli tez çalışmamın oluşmasında, değerlendirilmesinde her aşamasında bana yardımcı olan yol gösteren sevgili hocam Doç. Dr. Dilşah ÇOĞULU ya ve tüm yaşantım boyunca desteğini ve sevgisini her zaman hissettiğim her zaman yanımda olan aileme sonsuz teşekkür ediyorum. İZMİR-2015 Stj. Diş Hekimi Esra YALÇINKAYA
İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ 1.GİRİŞ 2.GENEL BİLGİLER...2 2.1. Diş Çürüğü...2 2.1.1.Kritik Ph...3 2.1.2.Demineralizasyon...3 2.1.3.Remineralizasyon...4 2.2.Başlangıç Mine Çürükleri...7 2.3.Çürük Önleyici Ajanlar ve Remineralizasyon Ajanları...8 2.3.1.Mineral ve İyon Teknolojileri...9 2.3.2.Şeker Alkolleri...9 2.3.3.Bitkisel Kaynaklı Ajanlar...9 2.3.4.Biyoaktif Materyaller ve Nanoteknolojik Ürünler...9 2.3.5.Diğer Kalsiyum ve Fosfat Kaynaklı Remineralizasyon Ajanları...10 2.4.Flor...10
2.4.1.Florun Etki Mekanizması...11 2.4.1.1.Flor Diş Minesi İlişkisi...12 2.4.1.2.Flor Bakteri Plağı İlişkisi...14 2.4.2.Flor Uygulamaları...15 2.4.2.1.Sistemik Flor Uygulamaları...17 2.4.2.2.Topikal Flor Uygulamaları...18 2.5.Gümüş Florür...20 2.6.Gümüş Diamin Florür (GDF)...21 2.6.1.Gümüş Diamin Florürün Etki Mekanizması...25 2.6.2.Bakteriler ile Reaksiyon...26 2.6.2.1.Hücre Duvarını Parçalaması...26 2.6.2.2.Sitoplazmik Enzimlerin Denatürasyonu...26 2.6.2.3.Mikrobik DNA Replikasyonunu İnhibe Etmesi...27 2.6.3.Diş Dokuları ile Reaksiyon...27 3.TARTIŞMA...34 4.SONUÇ...37
5.KAYNAKLAR...38 6.ÖZGEÇMİŞ...51
1.GİRİŞ Başlangıç aşamasındaki çürük lezyonlarının tanı ve tedavisi üzerine yapılan son çalışmalar ile diş hekimliğinde çürük tedavisinin felsefesi değişmiş, restorasyon ve çekime dayalı yaklaşımın yerini koruyucu uygulamalar almıştır. Çağdaş diş hekimliğinin hedefi diş sağlığını korumak ve geliştirmek olup başarının anahtarı erken tanı ve bireysel bazda planlanan koruyucu uygulamalarda yatmaktadır (1). Çürük oluşumunun önlenmesi amacıyla her birey ve toplum için en etkili ve uygun koruyucu programların ve tedavi şeklinin belirlenebilmesi için yeni stratejiler geliştirilmektedir (2). Dişlerin çürükten korunması, çürüklü dişlerin tedavi edilebilmesi amacı ile çok farklı materyaller ve yöntemler geliştirilmiş, özellikle başlangıç çürük lezyonlarının iyileştirilebildiği birçok in vivo ve in vitro çalışmada kanıtlanmıştır. Deneysel çalışmalar, asit etkisi ile çözünmüş mine yüzeyine kalsifiye edici nitelikte materyal uygulanması ile yeniden kalsifikasyonun gerçekleşebildiğini göstermiş ve bu iyileşme mekanizması remineralizasyon olarak adlandırılmıştır (3, 4). Günümüzde çürük açısından riskli bireylerde öncelikle enfeksiyonun durdurulması, takiben henüz kavitasyon oluşmamış demineralize mine dokusunun remineralizasyonunun sağlanması ve bu lezyonların periyodik olarak kontrolü esasına dayanan minimal invaziv tedavi yaklaşımı esas alınmaktadır (5). Bu bağlamda henüz kavitasyonun gerçekleşmediği başlangıç çürük lezyonlarında remineralizasyonun sağlanması oldukça önemli bir yere sahiptir.
Remineralizasyonun gerçekleşmesi için en sık flor içeren ajanlar kullanılmaktadır. Flor, hidroksiapatit yapısı ile hızlı bir reaksiyona girer ve tükürük içerisindeki kalsiyum ve fosfat iyonlarının çökelmesini sağlayarak remineralizasyonun gerçekleşmesini sağlar (6, 7). Son yıllarda çürük durdurucu etkisi ve remineralizasyon başarısı çeşitli çalışmalar ile desteklenen gümüş diamin florür güncel flor ajanları arasında yerini almıştır (8-13).
2.GENEL BİLGİLER 2.1.Diş Çürüğü Diş çürüğü; diş yüzeyi ile plak sıvısı arasındaki demineralizasyon- remineralizasyon döngüsünün demineralizasyon lehinde bozulması sonucunda, diş yüzeyinden mineral kaybına neden olan dinamik bir olay olarak tanımlanır (14). Çürük oluşumunda ve şiddetinde mikrobiyal, genetik, immünolojik, farklılıklar ve çevresel faktörler rol oynamaktadır (5). Minede hücresel düzeyde tamir mekanizması bulunmadığından, çürüğün başlama ve ilerlemesi diş ve pelikül/plak arasındaki fizikokimyasal olaylarla şekillenir. Minenin fizikokimyasal bütünlüğü, dişi çevreleyen tükürük ve plak sıvısının kompozisyonuna ve kimyasal içeriğine bağlı olarak değişmektedir. Mine apatitinin kimyasal dengesini sağlayan en önemli faktörler ortamın ph sı ve oral sıvılardaki serbest Ca +2, PO 2 4 ve F - iyonu konsantrasyonlarıdır (15). Lezyon formasyonu için, hem asitlerin mine içine difüzyonu, hem de çözünmüş minerallerin mine dışına çıkması yani kristal düzeyinde bir çözünmenin gerçekleşmesi gerekmektedir. Minede kristal düzeyinde gerçekleşen demineralizasyonda, mine kristalinin çözünürlüğü kritik bir ph değerine bağlıdır (16). 2
2.1.1.Kritik ph Çürük oluşum süreci, karbonhidratların bakteriyel fermentasyonu sonucunda organik asitlerin formasyonu ve ortamın ph sının kritik ph olan 5,5 in altına düşmesi ile başlar (Şekil 1) (15). Plak bakterilerinin oluşturdukları asitler plak sıvısı içerisine sızarak hidrojen iyon konsantrasyonunun artmasına neden olur. Hidrojen iyonları mine yapısında bulunan difüzyon kanallarının açılmasına ve mine yüzeyi ile lokal çevre arasında sürekli olarak bir iyon değişimi görülmesine sebep olmaktadır (15,16 ). Şekil 1: Kritik ph seviyesi 5,5 in altında ise; demineralizasyon,üzerinde ise remineralizasyonun gerçekleşmesi (17). 2.1.2.Demineralizasyon Çürük lezyonunun oluşumu esnasında diş yüzeyinin yüzlerce mikron aşağısında aktif mineral kaybı izlenir. Demineralizasyon, H + iyonlarının plaktan lezyon içerisine geçişi ve diş yüzeyinden çözünen mineral iyonlarının ise plağa doğru geçmesi olarak özetlenebilir (18). 3
Bu reaksiyon diyetle birlikte alınan karbonhidratların aktif fermentasyonu sonucu dental plakta artan H + iyon konsantrasyonuna bağlı olarak gerçekleşir (19). Dental plağın Ca +2 ve PO 2 4 ile doymuş halde olmasına rağmen, ortamdaki H + konsantrasyonundaki hızlı artış (100-1000 kat), H + iyonlarının minenin yüzey ve yüzey altı bölgelerindeki hidroksiapatit kristallerini çevreleyen porlardaki sıvıya doğru hızlı bir şekilde itilmesine ve porlara difüzyonuna sebep olur. Bu reaksiyon sonucunda yüzeyel minede mevcut olan Ca +2 ve PO 2 4 iyonları da komşu biyofilm tabakasının içerisine doğru, konsantrasyon gradientlerinin tersi yönündeki bir itiş gücüyle itilir. Bu olay mine yüzeyinde demineralizasyon sürecinin başlangıcı olarak ifade edilmektedir (19). Mine yapısında mevcut olan kristaller arası bölgeler, asitlerin mine içerisine difüzyonuna ve kristallerin etkilenmesine yol açan kanal görevi görürler (16). Demineralizasyonla birlikte zamanla mine kristallerinin çapları azalır. Mine prizmalarından kristallerin çözünmesini prizma kınlarının çözünmesi takip eder ve mine gittikçe daha poröz bir yapıya dönüşür (20). Demineralizasyon ilerledikçe prizma periferleri ile mine yapısındaki mine çatlakları; lamelleri gibi gelişimsel orijinli yapılar daha da genişler ve minenin derin tabakalarına açılan difüzyon yollarını arttırırlar (16). 2.1.3.Remineralizasyon Plakta oluşan asitlerin zamanla tükürük tarafından tamponlanması ile birlikte, ph yükselerek nötr hale gelir. Plak ph sı nötr hale geldiğinde mineden çözünen minerallerin etkisiyle plak ve tükürük hidroksiapatit kristallerine oranla daha doymuş 4
bir hal alır. Bu noktada çözünen mineraller tekrar çökelmeye başlarlar ve remineralizasyon gerçekleşir (21, 22). Demineralizasyonun aksine remineralizasyon esnasındaki pasif taşınma; H + iyon geçişi ile değil, Ca +2 ve H 2 PO 4 iyonlarının tükürük ve plaktan lezyon gövdesine doğru, konsantrasyon gradientlerinin ters yönünde geçişleri ile mümkün olabilmektedir. Bu durum oral sıvılarda artmış olan Ca +2 ve PO -2 4 iyonlarının remineralizasyon sürecini başlatması olarak ifade edilmektedir (18, 23-25). Öncelikle demineralizasyona uğrayan mine yüzeyinde hidroksiapatit kristallerini çevreleyen porlardaki sıvılar ile dental biyofilm içerisindeki H + iyon konsantrasyonu eşitlenir. Tükürük ve biyofilm tabakasındaki Ca +2 ve PO 2 4 iyonları pasif taşıma yoluyla demineralize mineye taşınırlar. Remineralizasyon esnasında gerçekleşen itiş gücü, tükürük ve plaktaki aşırı doygun Ca +2 ve PO -2 4 iyonlarının daha az doygun olan yüzeysel minedeki porlarda bulunan sıvıların aynı değerlere ulaşmasına olanak sağlar (19). Remineralizasyon esnasında, mine yapısından demineralizasyon sürecinde kaybedilen mineraller telafi edilir. Daha önce hasara uğrayan kristallerin üzerinde tekrar mineral depolanarak lezyon tamir olur, yani iyileşir. Yeni oluşan kristaller ortamda bulunan iyonların özellikleri ile ilişkili olarak gerçek kristal boyutundan küçük ya da daha büyük olabilmektedir. Böylece minenin asit ataklarına karşı geçirgenliği azalarak, çürüğe karşı direnci artar (26). Minede kavitasyon oluşmadan önce, başlangıç halindeki çürük lezyonlarında yüzeysel mine tabakasında çok az bir değişim görülmesine karşın, lezyon gövdesinde 5
% 20 50 mineral kaybı mevcuttur. Tükürük minerale doygun ise remineralizasyon gerçekleşeceğinden mineral kaybı kalıcı değildir. Bir sonraki çürük atağı esnasında demineralizasyon ve remineralizasyon siklusu tekrarlanacaktır. Eğer demineralizasyon aşamaları daha etkin halde ise çürük ilerlemesi ile sonuçlanacaktır (27). Minenin remineralizasyonunda; tükürük, biyofilm tabakası ve uygulanan kalsifiye edici ajanlarda bulunan Ca +2, PO 4-2 ve F - konsantrasyonları ve minerallerin sıvılardaki çözünürlüğü önem taşır (28). Yüksek konsantrasyonlardaki bazı solüsyonların mine yüzeyine hızla çökelmesi difüzyon kanallarının tıkanmasına yol açmaktadır. Bu durum lezyon gövdesinde oluşması beklenen remineralizasyonun engellenmesi ile sonuçlanır (29). Oysa opak mine yüzeyinde ideal bir remineralizasyon; ancak mineral iyonlarının diş yüzeyinden, minerale en fazla ihtiyaç duyulan bölge olan lezyon gövdesine kadar difüzyonu ve minerallerin bu bölgede çökelmesi ile gerçekleşebilmektedir (18). Remineralizasyon sırasında Ca +2, P ve F - iyonları interprizmatik aralıklar boyunca minenin derin tabakalarına doğru ilerlerler. Hem florid hem de mineralize edici ajanlar remineralizasyon etkisine sahiptir. Ancak bu iki ajanın etki mekanizmaları birbirlerinden farklıdır. Florlu preparatların uygulanmasıyla F - iyonu hidroksiapatitin [3Ca 3 (PO 4 ) 2 Ca(OH) 2 ] yapısındaki hidroksil iyonları ile yer değiştirerek hidroksiapatitin yapısına yerleşirken mineralize edici ajanlar hidroksiapatit kristallerindeki Ca +2 ve PO 2 4 iyonlarının yerine geçerler (30). 6
2.2.Başlangıç Mine Çürükleri Başlangıç çürük lezyonları, düz yüzey çürüğü ya da beyaz nokta lezyonu olarak da adlandırılan, mine dokusuyla sınırlı, yüzeyel yapısı sağlıklı mineden daha pörözlü olmasına rağmen kavitasyonsuz demineralize alanlardır. Başlangıç çürükleri, diş çürüğü oluşumunun en erken safhasıdır ve bu aşamada çürük lezyonun durdurulması ve tedavi edilebilmesi mümkündür (31). Birçok klinisyen tarafından bu bulgu, başlangıç lezyonu olarak değerlendirilse de gerçekte çürükle ilgili daha ileri bir safhanın işaretidir. Çünkü mine lezyonunun klinikte gözlenebilir bir hale gelebilmesi için, 300-500 µm derinliğe kadar ilerlemiş olması gerekmektedir (15). Opak mine lezyonları çürüğe bağlı veya gelişimsel orijinli olabilir. Bu iki tür hipokalsifikasyonun ayırt edilmesi önemlidir. Opak mine lezyonlarında, yüzeydeki aşırı demineralizasyona bağlı olarak porözite nedeniyle, translüsent görüntü kaybolmuştur (Şekil 2). Başlangıç çürük lezyonları, diş yüzeyi kurutulduğunda belirginleşir ancak ıslak olduğunda kısmen veya tamamen kaybolur. Buna karşın, gelişimsel orijinli opasiteler, kurutma ve ıslanmadan daha az etkilenir (20). 7
Çürüğe bağlı opak mine lezyonları klinikte, özellikle mikrobiyal birikintilere yatkınlığın fazla olduğu bölgelere bağlı olarak şekillenir. Bu lezyonların bir kısmı, mikrobiyal birikintilerin diş ipi kullanılarak kaldırılması veya komşu dişin çekilmesi gibi nedenlerle çevresel koşulların değişmesiyle inaktif bir hal alır. Uzun bir geçmişi olan inaktif lezyonların renkleri genellikle değişmiştir (20). Backer ve Dirks, opak mine lezyonlarının her zaman kavitasyona dönüşmediğini, bazı vakaların zamanla sağlam mine görüntüsüne dönüştüğünü saptamışlardır (32). Opak mine lezyonu aşamasında lezyonun ilerlemesi veya geriye dönüşmesi, çürüğe neden olan faktörler ve koruyucu önlemler arasındaki denge ile şekillenir (26). Başlangıç çürük lezyonlarının tedavisinde günümüze kadar hastanın ağız hijyeninin iyileştirilmesi, diyetin düzenlenmesi, antibakteriyel ajanların, florürlü bileşiklerin ve kalsiyum fosfopeptid içeren ürünlerin kullanımı ve lazer uygulamaları gibi yöntemlerden yararlanılmıştır. Bu yöntemlerle başlangıç çürüklerinin durdurulması ve remineralizasyonu hedeflenmiş ve genellikle başarılı sonuçlar elde edilmiştir. 2.3.Çürük Önleyici Ajanlar ve Remineralizasyon Ajanları Çürük önleyici ajanlar ve remineralizasyon ajanları, içeriğinde bulunan kimyasal olarak aktif bileşiğe ya da özel üretim yöntemlerine göre sınıflandırılmaktadırlar. Buna göre materyaller, mineral ve iyon teknolojileri, şeker alkolleri, bitkisel kaynaklı ajanlar, biyoaktif materyaller ve nanoteknolojik ürünler ile diğer kalsiyum ve fosfat kaynaklı remineralizasyon ajanları olmak üzere beş temel 8
başlıkta toplanabilir (33-37). 2.3.1.Mineral ve İyon Teknolojileri Flor iyonu Gümüş iyonu Demir iyonu 2.3.2.Şeker Alkolleri Ksilitol İzomalt Sorbitol 2.3.3.Bitkisel Kaynaklı Ajanlar Kitosan Galla Chinensis Teobromin 2.3.4.Biyoaktif Materyaller ve Nanoteknolojik Ürünler Kalsiyum sodyum fosfosilikat Trikalsiyum silikat Nano Hidroksiapatit 9
Kazein Fosfopeptid Amorf Kalsiyum Fosfat (CPP-ACP) Kazein Fosfopeptid Amorf Kalsiyum Floro Fosfat (CCP-ACFP) Trikalsiyum Fosfat Kendiliğinden Birleşen Peptitler 2.3.5.Diğer Kalsiyum ve Fosfat Kaynaklı Remineralizasyon Ajanları Dikalsiyum Fosfat Dihidrat (DCPD) Kalsiyum Fosforil Oligosakkaritleri Kalsiyum Karbonat (CaCO 3 ) Sodyum Trimetafosfat (stmp) Bu tezde gümüş diamin florürün remineralizasyona etkisi incelendiği için flor içeren ajanlardan ayrıntılı bir şekilde bahsedilecektir. 2.4.Flor Flor, florin elementinin iyonik formudur ve negatif yüklüdür. Bu nedenle kalsiyum ve sodyum gibi pozitif yüklü iyonlarla etkileşime girerek kalsiyum florür (CaF 2 ) ve sodyum florür (NaF) bileşiklerini oluşturabilmektedir. Kalsiyum iyonuna karşı yüksek afinite göstermesi nedeniyle kemik ve dişler gibi kalsifiye dokularla etkileşim halindedir. Doğada yaygın olarak içme suyunda, balıkta, kabuklu deniz canlılarında, çayda, florokarbonlar gibi organik bileşiklerde ve soya fasülyesinde 10
bulunan flor iyonu gastrointestinal sistem yoluyla kana geçerek kemikte depolanır, ancak fazla alınan flor böbreklerden atılmaktadır (38). Tükürük ve plak içerisinde bulunmakta olan flor iyonu; demineralizasyonun önlenmesinde ve remineralizasyonun sağlanmasında görev almaktadır (10). Ağız ortamının ph değerinin yükselmesini sağlayan tüm materyallerin farklı derecelerde remineralizasyon kabiliyetleri olmaktadır. Bu materyaller, hidroksiapatit yapısı ile hızlı bir reaksiyona girmekte ve tükürük içerisindeki kalsiyum ve fosfat iyonlarının çökelmesini sağlamaktadır. Reaksiyon sonucu oluşan flora-hidroksiapatit yapısının doğal minedeki hidroksiapatit yapısından çürüğe karşı daha dirençli bir yapıda olması nedeni ile farklı flor preparatları günümüzde kullanılmaktadır (39). 2.4.1.Florun Etki Mekanizması Hidroksiapatit kristallerinin birçoğu Ca 10 (PO 4 ) 6 (OH) 2 şeklinde, içerisinde farklı iyon ve moleküller içermeyen, olgunlaşmamış bir şekilde bulunmaktadır. Stabil olmayan bu kristalize yapı, minenin geçirgen özelliği nedeniyle ağız ortamında bulunan flor, karbonat ve magnezyum gibi bazı iyon ve moleküllerle reaksiyona girmektedir. Bu kristal yapının özellikle flor iyonu ile reaksiyonu sonucu mine dokusunda daha sert ve asit ataklarına karşı daha dayanıklı bir yapı olan florohidroksiapatit kristalleri (Ca 10 (PO 4 ) 6 (F 2 OH) 2 ) oluşur. Flor iyonu; hidroksiapatititin yapısındaki hidroksil iyonlarının boşluklarını doldurabilmekte ya da hidroksil iyonları ile yer değiştirebilmektedir (26). Flor kristal yüzeydeki mineral kaybını engeller, Ca +2 ve PO 4-2 iyonları ile remineralizasyonu sağlar. Bu sayede mineyi asit ataklarına karşı daha dirençli hale 11
getirir. Ayrıca F - oral mikroorganizmaların glikolitik işleyişlerine etki etmekte ve asit oluşumunu inhibe etmektedir (40). Önceleri F - un etkisinin preerüptif olduğu düşünülse de günümüzde diş gelişimi ve mineralizasyonunda topikal uygulamaların daha etkili olduğu kabul edilmektedir (41). 2.4.1.1.Flor Diş Minesi İlişkisi Flor; diş minesi üzerine çürük engelleyici etkisini; Mineral yapının çözünürlüğünü azaltarak/engelleyerek, Bakteri plağı asit üretimini engelleyerek, Remineralizasyonu arttırarak göstermektedir (42). Yapılan araştırmalar hidroksiapatit yapısında flor ve hidrojen iyonları varlığında üç tip ana reaksiyon oluşturduğunu göstermektedir (43). 1) Ca 10 (PO 4 ) 6 (OH) 2 + H 2 PO 4 Ca 10 (PO 4 ) 6 F 2 + 2 OH - 2) Ca 10 (PO 4 ) 6 (OH) 2 + H 2 PO 4 10 CaF 2 + 6 (PO 4 ) - 3 + 2 OH - 3) Ca 10 (PO 4 ) 6 (OH) 2 + H 2 PO 4 6 CaHPO 4 + 2 H 2 O + 4 Ca 2+ Flor konsantrasyonunun düşük olduğu ortamda 1 no lu reaksiyon, yüksek olduğu durumlarda 2 ve 3 no lu reaksiyonlar meydana gelmektedir (43). Düşük flor konsantrasyonunda hidroksiapatit kristallerinin yapısında bulunan hidroksil iyonları ile flor iyonlarının yer değiştirmesi sonucu oluşan florapatit 12
kristalleri asit atakları sırasında daha stabil olup, çözünmeye karşı daha fazla direnç göstermektedirler (44). Yüksek konsantrasyonda flor varlığında oluşan CaF 2 benzeri kristaller globüler yapıda olup bu yapı; gevşek bağlı flor bileşiği olarak nitelendirilmektedir (45). CaF 2, flor rezervuarı görevi görüp florapatit oluşumunu desteklemektedir (47). Düşük ph ta ya da asit atağında CaF 2 globülleri üzerinde oluşan bu örtücü tabakanın yok olduğu ve CaF 2 ün çözünmeye uğradığı belirtilmektedir (46). Çözünme sonucu açığa çıkan flor iyonlarının mine yüzeyinden adsorbe olduğu ve minede demineralizasyonu önlediği ya da remineralizasyonu sağladığı belirtilmektedir (47). Dişlerin çürüğe direncinin posterüptif olarak yaşla arttığı ve dişlerin erüpsiyonu sonrası hemen uygulanan topikal flor ile daha fazla yarar sağlandığı bilinmektedir. Bunun nedeni; yeni sürmüş dişlerdeki minenin daha yaşlı mineye göre ortamda var olan flor iyonunu daha fazla alabilmesi ve böylece çürük ataklarına karşı daha dirençli hale gelmesidir. Yeni sürmüş dişlerde mine dokusu; mineral depozisyonunun tam olarak tamamlanmadığı alanlara sahiptir. Bu hipomineralize alanlar erüpsiyon sonrası sadece birkaç ay içerisinde tamamen mineralize hale gelebilmektedir. Mineralize edici solüsyonda küçük miktarda flor bulunması bile mineral çökelmesini arttırıp hipomineralize alanların matürasyonunu sağlamakta ve matürasyon sürecine çok önemli etkide bulunmaktadır (Şekil 3). Ayrıca bu bölgeler aside karşı, sürme sırasında tam olarak mineralize olan dişlerdekilerden daha dirençli olmaktadırlar (48). 13
2.4.1.2.Flor Bakteri Plağı İlişkisi Flor içeren materyallerin bakterilerin gelişimini inhibe edici etkileri, yapılan çalışmalarla ortaya konmuş ancak bu etkinin, materyalin flor salınım süresiyle sınırlı olduğu belirtilmiştir (49). Florun; plak bakterilerinin asit üretimini inhibe ederek çürük gelişimini engellediği bildirilmektedir. Bakterilerin enzimatik işlevlerinin inhibisyonu için ortamda bulunan florun iyonik halde olması gerekmektedir. Mine apatit kristallerinde bulunan florun serbest iyon halinde olmaması nedeniyle plak içerisindeki veya minedeki serbest flor iyonu konsantrasyonu normal şartlar altında bakteriyel enzim sistemlerini inhibe etmek için yeterli olamamaktadır. Flor, başta enolaz olmak üzere asetil kolinesteraz, pirofosfataz, süksinik dehidrogenaz gibi çeşitli glikoliz enzimleri ile birlikte şeker transportunda görev alan birçok enzimi inhibe ederek bakterilerin 14
asit oluşturmasını engellemekte ve plakta glukan ve fruktan ekstrasellüler polisakkaritlerinin miktarını azaltmaktadır (50). almıştır (7). Flor günümüzde en çok kullanılan remineralize edici ajan olarak yerini Klinikte sıklıkla kullanılan asidüle fosfat florür ve sodyum florür jeli ile Durafat flor verniğinin yanı sıra günümüzde kullanımı popüler hale gelen titanyum tetraflorür ve gümüş diamin florür de demineralizasyonun önlenmesi ve çürük lezyonu gelişiminin durdurulmasında etkin flor ajanları olarak yerini almaktadır (10, 13, 51-53). Bu tezde gümüş diamin florürün remineralizasyon üzerine etkisi incelenecektir. 2.4.2.Flor Uygulamaları Florun çürük önleyici etkisi 1930 lu yıllardan bu yana bilinmektedir. F un diş yapısı üzerindeki etkisi ile ilgili başlangıç niteliğindeki bir çalışmada F un çürük önleyici etkisinin preerüptif olduğu belirtilmiştir. Ancak daha sonra yapılan araştırmalar sonucunda günümüzde asidojenik savaşta, diş gelişimi ve mineralizasyonu esnasında alınan yüksek miktarlarda F un diş yapısına girmesinden çok F un topikal etkisinin daha etkin olduğu kabul edilmektedir (41). Yapılan çalışmalarda tükürük içerisinde belirli miktarda bulunan F - iyonunun demineralizasyon ve remineralizasyon arasındaki dengeyi remineralizasyon lehine çevirdiği ve erken çürük lezyonlarının geriye döndürülmesinde klinik etkinliğe sahip olduğu kanıtlanmıştır (54). 15
Günümüzde florun çürük önleyici etkisi kısaca demineralizasyonun inhibisyonu ve başlangıç mine lezyonlarının remineralizasyonunun hızlandırılması ile açıklanmaktadır. Florun çürük prevalansını düşürmesine karşın çürüğü tam olarak önlemede yetersiz kaldığı da bir gerçektir. Ayrıca flor uygulamalarının yaygınlaşmasıyla florozis riski önemli bir sorun olarak gündeme gelmiştir. Bu nedenle flor içeren ajanlara alternatif arayışlar devam etmekte olup, araştırmalar florun diğer çürük önleyici ajanlarla kombine edilmesi yönünde yoğunlaşmıştır (55). Bu şekilde florun daha düşük konsantrasyonlarda uygulanması sağlanmakta ve kombinasyonlarla mine demineralizasyonunun inhibisyonu ve remineralizasyonun arttırılması sağlanmaktadır (56). Günümüzde florun çürük önleyici etkilerinin büyük oranda ağız sıvılarındaki F - konsantrasyonunu arttırması ile ilişkili olduğu kabul edilmektedir. Yapılan çalışmalarda, F - un koruyucu etkisinin ağız ortamında sürekli olarak düşük konsantrasyonda bulunması ile oluştuğu kanıtlanmıştır (57). Ağız sağlığının korunması amacı ile yürütülen toplum bazlı çalışmalarda, mümkün olan en fazla bireyin ağız sıvılarında düşük fakat sabit bir F - düzeyinin sağlanması amaçlanmaktadır. Bu amaçla içme sularına, tuz ve süt gibi gıdalara F - ilavesi gibi yöntemler önerilmektedir. Ancak bu ürünlerin kontrolsüz tüketiminin florun zararlı etkilerine neden olabileceği unutulmamalıdır (58). 16
2.4.2.1.Sistemik Flor Uygulamaları Ağız ortamının günlük olarak düşük konsantrasyonda florüre maruz kalması çürük önleyici etkide bulunmaktadır. Düşük ve sabit flor seviyesinin ağızda sağlanabilmesi amacıyla içme suyunun, tuzun ve sütün florlanması, flor damlalarının kullanımı önerilmektedir (59). Sistemik flor uygulamalarının en yaygın şekli içme suyunun florlanmasıdır. F - un sistemik olarak emilimi sonrasında daimi ve süt dişlerindeki F - seviyesi artmaktadır. Sistemik olarak uygulanan F - aynı zamanda topikal olarak da etki göstermektedir. Ayrıca tükürük bezlerinden ve dişeti sıvısından flor salınması da topikal etki oluşturur (21, 49,58-60). Sistemik flor uygulamaları; İçme sularının florlanması Florürlü tablet ve damla kullanımı Tuzların florürlenmesi Sütün florürlenmesi (41). Bebekler için hazırlanan NaF içerikli damla formunda preparatlar, çocuklar için çiğnenebilir tablet ya da pastiller bulunmaktadır. Doz miktarı, çocuğun yaşına, çürük riskine ve içme suyundaki flor oranına göre ayarlanmaktadır (61). 17
2.4.2.2.Topikal Flor Uygulamaları Günümüzde florun remineralizasyona etkisinin, sistemik yoldan çok topikal uygulanması ile olduğu belirtilmektedir (62). Çeşitli formlarda bulunan flor ajanlarının ağız ortamında topikal olarak uygulanması sonucu, minenin direncinin ve maturasyon oranının artması, başlangıç lezyonlarının remineralizasyonu, mikroorganizmaların metabolik aktivitelerinin etkilenmesi gerçekleşmektedir (63, 64). Topikal floridlerin kullanımındaki artış, mine yüzeyinin bütünlüğünün korunmasına ve yüzey altında dentine doğru ilerleyen çürüğün maskelenmesine neden olmaktadır. Lezyon ilerledikçe yüzey altı lezyonun boyutları artar ve çok geçmeden yüzey tabakası çökerek restorasyon gerektirecek düzeyde kavitasyon oluşur. Çürüğün bu aşamasında plak birikiminin artması nedeniyle bu bölgelerin tükürüğün koruyucu etkisinden yararlanılamaması kavitasyonun hızla ilerlemesine neden olur (15). Topikal flor uygulamalarının demineralizasyonu önleme, remineralizasyonu hızlandırma, plaktaki bakterilerin metabolizmasına etki etme, plağın dişe adezyonunu önleme, mine yüzeyinde birikerek CaF 2 oluşturup asit atakları sırasında florür rezervuarı oluşturma gibi avantajları vardır (47). Profesyonel olarak uygulanan florlu ürünler mililitresinde 5 ile 19 mg florür içeren 5000 ve 19.000 arasında konsantrasyona sahiptirler. Bu ürünler; Flor vernikleri Florlu jeller 18
Florlu solüsyonlar Flor iyonoferez İntra oral flor salan cihazlar Bireysel uygulanan florlu ürünler ise mililitresinde 0,2 ile 1 mg florür içeren, 200 ile 1000 ppm aralığında düşük flor konsantrasyonuna sahip ürünlerdir. Bu ürünler ; Florlu diş macunları Florlu ağız gargaraları Florlu diş ipleri Günümüzde en sık kullanılan topikal F - ajanları % 2 lik sodyum florür (NaF), % 1,23 lük asidüle fosfat florür (APF), % 8 lik kalay florür (SnF 2 ) ve amin florürdür. Geiger ve arkadaşları ortodontik tedavi süresince gece yatmadan önce diş fırçalama sonrası %0.05 lik NaF solüsyonu ile gargara yapılmasının dişlerin bukkal yüzeylerinde oluşan dekalsifikasyon alanlarında belirgin derecede azalmaya neden olduğunu saptamıştır (65). Düzenli flor jeli (APF) uygulamasının başlangıç çürük lezyonlarının ilerlemesini durdurulabildiği ifade edilmiştir (66, 67). Florlu diş macunu kullanımı ile birlikte APF jelinin birer hafta arayla 3 veya 4 kez kullanılmasının yapay çürük lezyonlarının remineralizasyonunu sağladığı bildirilmiştir (68). Topikal flor uygulamalarının koruyucu etkilerinin % 30 civarında olduğu belirtilmiştir (69). 19
2.5.Gümüş Florür Gümüş (Ag), anti-çürük, antimikrobiyal ve antiromatik özelliklerinden dolayı 1800 lü yıllardan bu yana diş hekimliği ve tıp alanlarında kullanılmaktadır. Gümüş bileşikleri gümüş nitratın süt dişlerinde çürük insidansının azaltılması amacıyla kullanılmaya başlamasıyla diş hekimliği alanında popülerlik kazanmıştır. Daha sonra daimi dişlerde çürük önleyici ajan, kavite dezenfektanı ve hassasiyet giderici olarak kullanım alanı bulmuştur (70, 71). Gümüş iyonu, asidik koşullarda diş sert dokularının çözünürlüğünü azaltması ve demineralize dokuların remineralizasyonunu sağlaması nedeniyle farklı remineralizasyon çalışmalarına konu olmuştur (36, 72). Antibakteriyel özelliğe sahip olan gümüşün flor ile bir araya getirilmesi ve oluşan gümüş florürün (AgF) etkinliği günümüzde hala araştırılmaktadır. 20 ppm flor içeren AgF solüsyonunun S.mutans ı inhibe edici etkisinin bulunduğu bildirilmektedir. Ayrıca AgF ajanlarının, dental plakta metabolik aktiviteyi azaltarak çürük lezyonu derinliğinin artmasını önlediği belirtilmektedir (73). Diş hekimliğinde kullanılmakta olan gümüş bileşiklerinin konsantrasyonları %40 AgF + %10 SnF 2 ile %10'luk, %12'lik, %30'luk ve %38'lik gümüş diamin florür şeklindedir (10, 13, 74). Zhi ve arkadaşlarının gümüş ve flor iyonlarını demineralize diş yüzeylerine topikal olarak uygulayarak oluşan etkileri değerlendirdikleri çalışmalarında; her iki iyonun yüzeyde mineral depozisyonu sağladığı, birlikte uygulandıklarında ise remineralizasyon üzerine anlamlı etkilerinin olmadığı bildirilmiştir (37). 20
Gümüş iyonu içerikli primerlerin antibakteriyel etkinliklerinin değerlendirildiği çalışmalarda gümüş içeriğinin gümüş iyonu içermeyen kontrol gruplarına göre antibakteriyel özelliklere katkı sağladığı bildirilmiştir. Bu çalışmalar gümüş iyonunun antibakteriyel oluşu, demineralizasyonun önlenmesi ve remineralizasyonun sağlanması gibi olumlu özellikleri nedeniyle çürük önleyici ve remineralizasyon sağlayan materyaller içerisinde tercih edilebilir nitelikte olduğunu göstermiştir. Ancak gümüş florür dişler üzerinde renklenmeye sebep olduğundan, bu özelliği kullanımını kısıtlayan bir faktör olarak ön plana çıkmaktadır (75, 76). Son yıllarda çürüğü durdurucu etkisi ve remineralizasyon başarısı çeşitli çalışmalarla desteklenen gümüş diamin florür, güncel flor ajanları arasında yerini almaya başlamıştır (8-13). 2.6.Gümüş Diamin Florür (GDF) Gümüş diamin florür, diş çürüğü oluşumunun durdurulması amacıyla 1969 dan bu yana kullanılmaktadır. Gümüş diamin florür, tedavi ve koruyuculuğu aynı anda sağlayan, kolay uygulanabilen, non-invaziv ve maliyeti düşük bir ürün olarak bildirilmektedir. Bu faktörler gümüş diamin florürü çürük riski yüksek ancak dental tedavilerin sınırlı ve dental personelin yetersiz sayıda olduğu gelişmekte olan ülkelerde cazip bir tedavi seçeneği haline getirmektedir (8, 9). Gümüş diamin florür, Japonya Sağlık ve Sosyal Yardımlaşma Bakanlığı na bağlı Farmasötik Kurul tarafından 1970 lerden bu yana terapötik ajan olarak kabul edilmektedir (11, 77). Aynı zamanda Brezilya Yardım Programı tarafından da 3 21
yaşına kadar olan orta ve yüksek çürük aktivitesine sahip çocuklar için de kullanımı desteklenmektedir (36). Çürük lezyonuna sahip süt anterior dişlere yılda 1 kez uygulanan %38 lik gümüş diamin florür solüsyonunun (44,800 ppm F) çürüğün ilerlemesinin durdurulması ve yeni çürük oluşumunun önlenmesinde üç aylık aralarla uygulanan NaF verniğine (22,600 ppm F) göre anlamlı düzeyde daha etkili olduğu in vivo çalışmalarda gösterilmiştir (8, 11). Günümüzde gümüş diamin florürün ideal uygulama sıklığı hakkında çeşitli görüşler vardır, bu görüşlere göre yalnız bir kere, yılda iki kere ve yıllık uygulamalar öngörülmektedir (8, 10, 11, 13, 71, 74, 78, 79, ). Yee ve arkadaşları 3-9 yaş arası 976 çocukta yaptıkları çalışmada, %38 lik gümüş diamin florürün bir kez uygulanması halinde çürük durdurucu etkisinin olduğunu fakat %12 lik gümüş diamin florür uygulandığında böyle bir etkisinin olmadığını belirtmişlerdir (13). Chu ve arkadaşları, okul öncesi çocuklarda yılda bir kez uygulanan gümüş diamin florürün yılda 4 kez uygulanan flor verniğinden daha etkili olduğunu saptamışlardır (8). Klinik deneylerde gümüş diamin florürün okul öncesi çocukların süt dişlerinde ve büyük çocukların daimi dişlerindeki koronal çürükleri durdurduğu ve yeni çürük oluşumunu önlediği kanıtlanmıştır (8, 10). 22
Küba da yapılan bir çalışmada, 6-15 yaş arasındaki çocukların dişlerine yılda 2 kez %38 lik gümüş diamin florür uygulanmasının 3 yıl boyunca diş çürüğünü durdurucu etkide bulunduğu ve yeni çürük oluşumunu önlediği bildirilmiştir (10). Gümüş diamin florürün süt dişlerindeki koruyucu etkinliğinin daimi dişlere göre daha fazla olduğu belirtilmektedir (10). Yapılan bir çalışmada %38 lik gümüş diamin florür uygulamasının etkinliğinin zamanla azaldığı, durdurulan çürük lezyonlarının %50 sinin 6 ay boyunca korunabildiği izlenmiştir. Bu nedenle restoratif tedavi yapılamayan uyumsuz çocuk hastaların süt dişlerine tek sefer %38 lik gümüş diamin florür uygulanmasının, restoratif tedaviye alternatif olabileceği savunulmaktadır (13). Gümüş diamin florürün klinik kullanımının kolay ve ucuz olması, invaziv olmaması, tedavi ve korunmayı bir arada sağlaması, avantajlarındandır. Ancak dişlerde renklenmeye neden olması, metalik tadının olması ve geçici gingival irritasyonlara sebep olabilmesi gibi dezavantajları da vardır (80). Gümüş daimin florürün çürük lezyonuna uygulanması sonrası lezyon bölgesinde koyu kahverengi-siyah renkli boyanma meydana gelmektedir. Ancak sağlam dokuda boyanmaya sebep olmamaktadır (13, 80). Bu durum, en göze çarpan ve istenmeyen yan etkisidir. Çürük lezyonuna gümüş diamin florür uygulanması sonucu çürük lezyonu üzerinde başlangıçta sarı renkte olan gümüş fosfat tabakası oluşmaktadır. Gün ışığı ile bu renklenme koyu kahverengiye dönmektedir (Şekil 4) (81). 23
Şekil 4: Gümüş diamin florür uygulama öncesi ve sonrası dişlerin görünümü a) 5 yaşındaki bir kız çocuğunun üst süt kesici dişlerinde görülen çürük lezyonları b) %12'lik gümüş diamin florür preparatı olan Cariestop 'un 60 saniye süre ile uygulanması sonrası çürük lezyonunda oluşan siyah renklenmenin görünümü Boyanmanın önlenmesi amacı ile gümüş diamin florür uygulaması sonrası potasyum iyodür (KI) uygulaması önerilmektedir (82). KI, serbest gümüş iyonları ile etkileşime girerek beyaz renkteki gümüş iyodür bileşiğini oluşturmaktadır (81). Ancak gümüş diamin florür + KI uygulamasının çürük önleyici etkinliği klinik olarak araştırılmaya devam etmektedir. Gümüş diamin florür ile ve gümüş diamin florür + potasyum iyodür kombinasyonu ile tedavi edilen enfekte dentinde S.mutans kolonizasyonunun azaldığı, dentinin bakteriyel demineralizasyona karşı daha dirençli hale geldiği saptanmıştır (83). İn vitro çalışmalarda gümüş diamin florür ile potasyum iyodürün beraber kullanımının biyofilm oluşumunu ve bakteriyel inhibisyonu önlemede yalnız gümüş diamin florür kullanımına göre anlamlı farklılıklara sahip olmadığı gösterilmiştir (84). 24
Siyah renklenmeyi önlemek için diğer bir öneri ise gümüş florürün gümüş iyonlarının yerine amonyum heksaflorosilikat silikon (NH 4 ) 2 SiF 6 iyonları (SİF) kullanmaktır (84, 85). İn vitro bir çalışmada SiF in gümüş diamin florür gibi mine ve dentinin asitlere karşı direncini arttırdığı bildirilmiş, ancak SiF ile tedavi edilen dişlerin aside karşı direncinin gümüş diamin florür ile tedavi edilen dişlere göre daha düşük olduğu bulunmuştur (85). Yamaga ve arkadaşları, gümüş diamin florür solüsyonunun yanlışlıkla oral mukoza ile temasında geçici gingival ya da mukozal irritasyonlara neden olabileceğini bildirmektedir (77). Llodra ve arkadaşları da yaptıkları çalışmada 3 bireyde küçük çaplı, hafif düzeyde ağrılı, beyaz renkli mukozal lezyonlar tespit etmişlerdir. Lezyonların tedavi gerektirmeden, 48 saat sonra geçtiği belirtilmiştir (10). Ayrıca gümüş diamin florürün metalik bir tada sahip olduğu ve bazı çocuk hastalar tarafından tolere edilmesinin zor olduğu bildirilmiştir (11). 2.6.1.Gümüş Diamin Florürün Etki Mekanizması Gümüş gibi ağır metaller yüksek polarizasyon özelliğine sahiptir ve genellikle bazlar ile kuvvetli bağ yaparlar. Bunlar proteinlerin içindeki bağlar gibi sistein, histidin gibi sülfür ve nitrojen bağlarını içermektedir. Bu etkileşimler bakteriler ve dişler üzerindeki etkilerini açıklamaktadır (86). 25
2.6.2.Bakteriler ile Reaksiyon Metalik gümüşte bulunan Ag+ iyonları nispeten hareketsizdir. Bununla birlikte, metalik gümüş ağız ortamında nem ile etkileşmekte ve daha sonra gümüş iyonlarını serbest bırakmaktadır. Bu metalik gümüşün iyonize kapasitesi ve gümüş bileşiklerinin çözünürlüğünü bilmek bu nedenle önemlidir. Gümüş iyonlarının serbest patojen organizmalar üzerindeki antibakteriyel etkileri önemli bir noktadır (87). Yapılan çalışmalarda, gümüş iyonlarının üç ana antibakteriyel etkisi ortaya konmuştur; hücre duvarını parçalaması, sitoplazmik enzim denatürasyonu ve mikrobik DNA replikasyonunun inhibe etmesi (9). 2.6.2.1.Hücre Duvarını Parçalaması Gümüş iyonları öncelikle membran proteinlerinde yer alan disülfidler ile birleşerek membrandan hücre içine penetre olmaktadırlar. Gümüş iyonlarının bakteri hücre duvarındaki negatif yüklü peptidoglikanlarla elektrostatik olarak da bağlanarak membran transport işleyişini bozduğu, böylece bakteri canlılığının kaybına neden olduğu rapor edilmektedir (36). 2.6.2.2.Sitoplazmik Enzimlerin Denatürasyonu Gümüş iyonları; enzim aktivitesinde yer alan sülfhidril gruplarına (-SH, sistinin tiol grubu) bağlanmaktadır. Sistinlerle bağlanmaları; bakteride enzim aktivitesinin inhibisyonuna, metabolik işleyişin bozulmasına ve sonunda hücre 26
ölümüne neden olmaktadır. Diş hekimliğinde gümüş iyonlarının tiol gruplarını oksidize ederek dental plakta asidojeniteyi azalttığı rapor edilmiştir (36). 2.6.2.3.Mikrobik DNA Replikasyonunu İnhibe Etmesi Gümüş iyonlarının; DNA nın majör komponenti olan guanine bağlanarak bakterinin replikasyon yeteneğini bozduğu bildirilmektedir. Gümüş florür bileşiklerinin gösterdiği etkiler aynı zamanda bakterilerin öldürülmesi ve biyofilm oluşumunun inhibe edilmesini sağlamaktadır (36). Gümüş diamin florür solüsyonları ve rezin kompozitlerden salınan gümüş iyonlarının, S.mutans ve biyofilmdeki diğer planktonik bakteriler üzerinde antibakteriyel etkisinin olduğu görülmektedir (88). 2.6.3.Diş Dokuları ile Reaksiyon Sodyum florür ve gümüş nitratın diş dokuları üzerindeki etkisi 2 mekanizma ile gösterilebilir ( Tablo 1). Sodyum florür ile kalsiyum fosfat arasındaki reaksiyon en bilinenidir (1.reaksiyon). Daha az bilineni ise; diş yapısındaki kalsiyum ile reaksiyona girip kalsiyum florür oluşmasıdır (2.reaksiyon). Gümüş nitratın başlangıç reaksiyonu sonucu ise kalsiyum nitrat, gümüş fosfat ve gümüş oksit ortaya çıkmaktadır (3.reaksiyon) (53). 27
Reaksiyon Reaktanlar Ürünler 1 Ca 10 (PO 4 ) 6 (OH) 2 +NAF Ca 10 (PO 4 )F 2 +NaOH 2 Ca 10 (PO 4 ) 6 (OH) 2 +NAF CaF 2 +Na 3 O 4 +NaOH 3 Ca 10 (PO 4 ) 6 (OH) 2 +AgNO 3 Ca(NO 3 ) 2 +Ag 3 PO 4 +Ag 2 O+H 2 O Tablo 1: NaF ve Ag(NO 3 ) reaksiyonları CaF 2 ve Ag 3 PO 4 oluşumu, in vitro çalışmalarda gösterilmiş ve gümüş diamin florür-diş dokusu arası oluşan reaksiyonun başlıca ürünleri oldukları ortaya konmuştur (77, 89). Çürük lezyonlu dişlerde gümüş diamin florür, hidroksiapatit ile etkileşime girerek florapatit oluşumunu sağlamaktadır. Bu sırada yan ürün olarak açığa çıkan gümüş fosfat bakterilerin amino ve nükleik asit tiol gruplarıyla reaksiyona girerek gümüş amino ve nükleik asitlerinin oluşumunu sağlamaktadır (Şekil 5) (80). Şekil 5: Gümüş diamin florürün etki mekanizması 28
CaF 2 alkali ortamda daha az çözünmektedir. Gümüş diamin florürün alkalin yapıda olması ve uygulanması sonucu CaF 2 oluşması (1. reaksiyon) gelecek asit ataklarına karşı CaF 2 kristallerinin flor rezervuarı görevi görmesini sağlamaktadır (36). Gümüş diamin florürün mineye uygulanması ile mine tabakasında 25 µm derinliğe kadar penetre olabildiği in vitro çalışmalarda gösterilmiş, NaF ya da SnF 2 e göre 2-3 kat daha fazla miktarda florun minede kalabildiği saptanmıştır (9). Piyasada çeşitli gümüş ve flor içeriğinde ve farklı asiditelerde gümüş diamin florür preparatları bulunmaktadır. (Tablo 2) Bunlar ; Cariostatic (%10 gümüş diamin florür - Inodon Labratorio/Brazil) Cariestop (%12 gümüş diamin florür Biodinamica Quimica e Farmaceutica Ltda/Brazil) Cariestop (%30 gümüş diamin florür Biodinamica Quimica e Farmaceutica Ltda/Brazil) Bioride (%30 gümüş diamin florür Dentsply Industria e Comercio Ltda/Brazil) Saforide (%38 gümüş diamin florür J.Morita; Toyo Seiyaku Kasei Ltd/Osaka-Japan) FluoroplatV (%38 gümüş diamin florür Laboratorios NaF/Argentina) 29
Kimyasal yapı F - (ppm) Ag + (ppm) Ph %38 gümüş diamin florür 44,800 255,000 13 %30 gümüş diamin florür 35,400 200,000 12 %12 gümüş diamin florür 14,150 80,000 12 %10 gümüş diamin florür 11,800 67,000 12 Tablo 2: Farklı konsantrasyonlardaki gümüş diamin florür solüsyonlarının flor, gümüş içerikleri ve asiditeleri Gümüş diamin florürün uygulama tekniği basittir. Üretici firmanın belirlediği sürelerde dişin dörtte birlik kısmına, pamuk pelet ya da tek kullanımlık aplikatörler ile bir damla gümüş diamin florür 1-3 dakikalık süre boyunca uygulanır ve ardından suyla yıkanarak uzaklaştırılır. Bu şekilde kullanıldığında güvenli bir çürük önleyici ajan olduğu bildirilmektedir. Küçük çocuklarda çürük lezyonlarına tek kat gümüş diamin florür uygulamak yeterlidir, kat kat uygulamanın hiçbir avantajı yoktur (80). Gümüş iyonları bakterisidal metal katyonları olarak, çözünebilen ve çözünmeyen glukanın sentezi için gerekli olan glikozil transferaz enzimlerini inaktive ederek biyofilm oluşumunu inhibe etmektedirler. Yüksek konsantrasyondaki 30
flor da biyofilm oluşumunu inhibe etmektedir. Flor iyonları bakteri hücre duvarındaki komponentlere bağlanarak enolaz ve ATPaz enzimlerini etkilemektedir (90). In vitro çalışmalar gümüş florür rejimlerinin; S.mutans büyümesini, dental plağın metabolik aktivitesini ve çürük lezyonunun derinliğinin artmasını inhibe ettiğini belirtmektedirler (73, 91, 92). Benzer şekilde süt dişlerinde yapılan in vivo çalışmalar da gümüş florürün; çürüğün lateral yönde yayılımını, oklüzal ve aproksimal çürüğün ilerlemesini ve %95 oranında çürük gelişimini inhibe ettiğini göstermektedir (79, 92, 93). Daimi dişlerde yapılan in vivo çalışmalarda; gümüş florürün aproksimal çürük gelişimini durdurduğunu ve çürüğün başlamasını inhibe ettiğini bildirilmektedir (78, 94). Chu ve arkadaşları, gümüş diamin florürün Actinomyces naeslundii biyofilminde antimikrobiyal etki göstererek kök çürüğü gelişimini inhibe ettiğini bildirmektedir (8). Gümüş diamin florür, dentin yüzeylerinde S. mutans ve L. acidophilus olmak üzere ikili tür içeren karyojenik biyofilm tabakaları üzerine antimikrobiyal aktivite göstermektedir. Ayrıca dentin demineralizasyonunu yavaşlatmakta ve kollagenin zarar görmesini önlemektedir. Bu iki neden, gümüş diamin florürün klinik başarısını sağlamaktadır (72). Gümüş diamin florür, NaF ün dişi güçlendirici etkisi ve gümüş nitratın bakteriler üzerinde germisidal etkisini biraraya getirerek bunu başarmaktadır. NaF, hidroksiapatit ile etkileşime girerek çürüğe karşı daha dirençli bir yapı olan FA 31
oluşumunu sağlamaktadır. Gümüş nitrat, canlı bakterilerin metabolik aktivitelerinde görev alan bakteriyel amino ve nükleik asitlerin tiol grupları ile etkileşime girerek gümüş amino- ve nükleik asitleri oluşturmaktadır. Bakteriyel ölüme ve biyofilm oluşumuna neden olarak gümüş diamin florür, çürük gelişimini inhibe etmektedir (80, 95). Gümüş bileşiklerinin uygulanma sıklığı; tek, yılda bir, yılda iki ve yılda üç kez olacak şekilde belirtilmektedir. Yapılan çalışmalarda %38'lik gümüş diamin florürün yılda bir ya da iki kez düzenli olarak uygulanmasının çürük durdurucu etkide bulunduğu belirtilmektedir. Ancak gümüş diamin florürün uygulandıktan sonraki 6. aydan sonra etkisinin zamanla azaldığı da bildirilmektedir. Gümüş diamin florürün 3 dakika süre ile tek sefer uygulanmasının 3 yıl süre boyunca yeterli korunma sağladığını da belirten çalışmalara rastlanmaktadır (10, 11). Chu ve arkadaşları, okul öncesi çocuklarda yılda bir kez uygulanan gümüş diamin florürün yılda 4 kez uygulanan flor verniğinden daha etkili olduğunu saptamışlardır (8). Gümüş diamin florürün minede 25 µ derinliğe kadar penetre olabildiği, NaF- PO 4, sadece NaF ya da SnF 2 'ye göre 2-3 kat daha fazla flor salınımı gerçekleştiği bildirilmiştir. Bu nedenle gümüş diamin florürün NaF ve SnF 2 'den daha etkili olduğu belirtilmektedir (80). Gümüş diamin florürden salınan flor, mineden ziyade dentinde daha çok penetre olmaktadır. Bunun nedeni olarak, dentinde reaksiyon için gerekli olan protein substratı, karbonatlar ve fosfatların daha yüksek oranda bulunması 32
bildirilmektedir. Gümüş diamin florürün çürükten etkilenmiş dentinde kalsiyum, fosfat ve flor iyonlarını arttırdığı belirtilmektedir (77). Yamaga ve arkadaşları, dentin sertliğinin artmasını, gümüş diamin florürden gümüş fosfat oluşumuna ve birikimine bağlamaktadır (77). Bu özelliği ile gümüş diamin florürün indirekt pulpa kuafajında kalsiyum hidroksite alternatif oluşturabileceği belirtilmektedir (96). %38'lik gümüş diamin florür ajanının (44,800 ppm F - ) Çin de okul öncesi çocukların çürük üst ön dişlerine yılda bir kez uygulanması sonucunda, 3 ayda bir uygulanan NaF verniğine (22,600 ppm F - ) göre çürük durdurucu etkisinin anlamlı düzeyde daha yüksek olduğu gösterilmiştir (8). Llodra ve arkadaşları, 6-15 yaş arası çocuklarda 6 ayda bir 3 yıl boyunca uygulanan %38'lik gümüş diamin florür ile çürüğün durdurulmasında başarılı sonuçlar bildirmektedir (10). Gümüş diamin florür, karyostatik bir ajan olmasının yanında dentin hassasiyetini gidermekte, pits ve fissürlerde çürük oluşumunu engellemekte, enfekte kök kanalında antibakteriyel etki göstermekte, başlangıç çürüklerinin remineralizasyonunu sağlamakta, kavite hazırlanmasını kolaylaştırmakta ve sekonder çürüğü önlemektedir (77). 33
3.TARTIŞMA Günümüzde koruyucu diş hekimliği uygulamaları önem kazanmaktadır. Bu nedenle birçok materyal geliştirilmekte ve bu konuda araştırmalar yapılmaktadır (1). Yapılan çalışmalarda başlangıç aşamasındaki diş çürüklerinde remineralizasyonun sağlanması için topikal flor uygulamalarının önemi bildirilmektedir (42). Florun çürükten koruyucu etkisi, minede remineralizasyonu gerçekleştirmesi ve bakteri metabolizmasını değiştirmesi sonucu meydana gelmektedir (21). Son yıllarda kliniklerde rutin uygulamaya girmiş olan sodyum florür, asidüle fosfat florür gibi ajanların yanında gümüş diamin florürün etkinliğini kanıtlayan çok sayıda in vivo ve in vitro çalışma yapılmıştır (73, 82, 91). Diş çürüklerinin durdurulması amacı ile gümüş bileşikleri 1960 lı yıllarda kullanılmaya başlamıştır. Araştırıcılar gümüş partikülleri arasında özellikle gümüş diamin florürün aktif çürükleri durdurmada etkili olduğunu bildirmiştir. Gümüş diamin florürün, çocuklarda çürüğü durdurmak için kullanılan yüksek flor konsantrasyonuna sahip flor ajanı olduğu belirtilmektedir (9, 10, 86, 89). Gümüş diamin florür uygulaması non-invazivdir ve bu nedenle dental anksiyeteli çocuklarda diş çürüğünün durdurulmasında, remineralizsyonunda rahatlıkla kullanılabilmektedir (39). Çürük tedavisinde gümüş diamin florür kullanımının birçok avantajı vardır. İlk olarak gümüş diamin florür bakteri hücre duvarını parçalayarak, sitoplazmik 34
enzimlerini denatüre ederek, DNA replikasyonunu inhibe ederek karyojenik bakterilerle savaşmaktadır (97). Gümüş diamin florür, HA mineralinin remineralizasyonunu arttırmak, çürük gelişimini yavaşlatmak ve durdurmak amacıyla kullanılmaktadır (81, 98, 99). Gümüş diamin florür, NaF ün dişi güçlendirici etkisi ve gümüş nitratın bakteriler üzerinde germisidal etkisini biraraya getirerek bunu başarmaktadır. NaF, HA ile etkileşime girerek çürüğe karşı daha dirençli bir yapı olan FA oluşumunu sağlamaktadır (80, 95). Gümüş bileşiklerinin uygulanma sıklığı; tek, yılda bir, yılda iki ve yılda üç kez olacak şekilde belirtilmektedir (8, 10, 11, 13, 71, 74, 78, 79). Yapılan çalışmalarda %38'lik gümüş diamin florürün yılda bir ya da iki kez düzenli olarak uygulanmasının çürük durdurucu etkide bulunduğu belirtilmektedir (10, 11, 13). Ancak gümüş diamin florürün uygulandıktan sonraki 6. aydan sonra etkisinin zamanla azaldığı da bildirilmektedir (100). Gümüş diamin florürün 3 dakika süre ile tek sefer uygulanmasının 3 yıl süre boyunca yeterli korunma sağladığını da belirten çalışmalara rastlanmaktadır. Mevcut çalışmalarda uygulama sonrası herhangi bir pulpal hasar rapor edilmemiştir (10, 11). Yapılan çalışmalar gümüş diamin florür ajanının süt dişlerinde yeni çürük oluşumunu önleyici ve durdurucu bir ajan olduğunu göstermektedir (80). Gümüş diamin florürü kooperasyon sağlanamayan çocuklarda konvansiyonel tedaviyi kabul edene kadar çürüğü kontrol altına almak amacı ile kullanılabileceği belirtilmektedir (88). 35
Diş hekimliğinde kullanılan gümüş bileşiklerinin konsantrasyonları; %40'lık AgF solüsyonu, %38'lik, %30 luk, %12'lik ve %10 luk gümüş diamin florür solüsyonları şeklindedir (10, 13, 74, 78, 90, 93). Gümüş diamin florür solüsyonlarının genellikle %38'lik konsantrasyonu kullanılmaktadır (60). Gümüş diamin florür, düşük maliyeti ve uygulama kolaylığı ile toplum ağız diş sağlığı projelerinde gelecek vaat eden bir ajan olarak gösterilmektedir (88). 36
4.SONUÇ Yapılan çalışmalarda gümüş diamin florürün profesyonel olarak topikal uygulanmasının başlangıç mine lezyonlarında iyileşme sağladığı ve demineralizasyonu önleyerek çürüğün ilerleyişini durdurduğu ve remineralizasyona önemli düzeyde katkı sağladığı bildirilmiştir. Gümüş diamin florür çürük riski yüksek, dental tedavilerin sınırlı olduğu durumlarda ve özellikle süt dişleri için koruyucu etkinliğinin yüksek olmasından dolayı klinikte yaygın olarak kullanılan ajanlara alternatif olarak gösterilmektedir. Yapılan çalışmalarda restoratif tedavi yapılamayan uyumsuz çocuk hastaların süt dişlerine tek sefer %38 lik gümüş diamin florür uygulanmasının restoratif tedaviye alternatif olduğu belirtilmiştir. Gümüş diamin florürün çürüğü önlemede flor verniklerinden daha etkili olduğu görülmüş ve çürük durdurucu etkisinin anlamlı düzeyde daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Gümüş diamin florürün, başlangıç çürüklerinin remineralizasyonunu sağladığı, kavitasyon oluşmasını engellediği ve sekonder çürük oluşumunu önleyebildiği bildirilmektedir. Gümüş diamin florür kullanımının yaş ve çürük risk gruplarına göre alternatif protokollerinin araştırılması gerekmektedir. Çürük durdurucu tedavide alternatif olarak gösterilmekte olan gümüş diamin florürün çürüğün durdurulmasındaki etkinliğinin ne kadar sürdüğü, çürük lezyonunun gelişiminin bir süre sonra devam edip etmediği uzun takipli araştırmalarla ortaya konmalıdır. 37
5.KAYNAKLAR 1. Araujo AM, Naspitz GM, Chelotti A, Cai S: Effect of cervitec on mutans streptococci in plaque and on caries formation on occlusal fissures of erupting permanent molars. Caries Res, 2002, 36, 373-376. 2. National institutes of health consensus development conference statement. Diagnosis and management of dental caries throughout life. Am J Dent, 2001, 26-28. 3. Koulourides T: Summary of session 2, fluoride and the caries process. J Dent Res, 1990, 69, 558. 4. Silverstone LM: Remineralization phenomena. Caries Res, 1977, 11, 59-84. 5. Murdoch-Kinch CA: Minimal invasive dentistry. JADA,2003, 134, 87-95. 6. Aktören O: Diş hekimliğinde fluorid. Dergi 2003, 89, 30-31. 7. Featherstone JD: Fluoride, remineralization and root caries. Am J Dent, 1994, 5(7), 271-274. 8. Chu CH, Lo EC, Lin HC: Effectiveness of silver diamine fluoride and sodium fluoride varnish in arresting dentin caries in Chinese pre-school children. J Dent Res, 2002, 81(11), 767-770. 9. Delbem AC, Bergamaschi M, Sassaki KT, Cunha RF: Effect of fluoridated varnish and silver diammine fluoride solution on enamel demineralization: ph-cycling study. J Appl Oral Sci, 2006, 14(2), 88-92. 38