TRANSFÜZYON ve DİĞER ENFEKSİYONLAR: VİRUS DIŞI TRANSFÜZYON ENFEKSİYONLARI Dr. Emel Yılmaz UÜTF Enfeksiyon Hastalıkları ve Kl Mikrobiyoloji AD 1
Kan ve Kan Ürünleri İle Bulaşan an Enfeksiyonlar-Ortak Özellikleri Uzun kuluçka ka süresi Latent enfeksiyon Asemptomatik seyir Taşı şıyıcılık Pencere dönemid Kan ve ürünlerinin saklanması sırasında etkenlerin canlılığı ığını sürdürmesi 2
Transfüzyon ile Bulaşabilen abilen Enfeksiyon Etkenleri Virüsler CMV HAV HBV-HDV HCV HGV HEV HTLV-1-2 HHV-8 HIV-1-2 Parvo B19 WNV.. Bakteriler Staphylococcus spp Streptococcus spp Treponema pallidum Pseudomonas spp Salmonella spp Şu ana kadar kan transfüzyonu ile geçen 69 etken tanımlanmış Brucella spp Yersinia spp Serratia spp Campylobacter spp Borrelia burgdorferi Mycobacterium leprae. Prionlar Riketsiyalar Rickettsia rickettsii Coxiella burnetti Parazitler Babesia spp Plasmodium spp Toxoplasma spp Leishmania spp Trypanasoma cruzi Mantarlar Aspergillus spp Penicillum spp Candida spp
Beni hasta ediyorsun Kan Transfüzyonu ile Bulaşan an Bakteriyel Enfeksiyonlar
Nadirdir (%0.2-0.5) Ancak ölüm oranı yüksektir Kan ürünü hazırlanması sırasında kontaminasyon Donördeki asemptomatik bakteriyemi
Ürün Hazırlığı Sırasında Kontaminasyon (1) a. Kan setlerinin kontaminasyonu (üretim, nakil, saklama, ambalaj hatası..) b. Flebotomi sırasında yetersiz deri antisepsisi ( S aureus, S epidermidis, Propionibacterium acnes ) 6
Ürün Hazırlığı Sırasında Kontaminasyon (1) c. Kan kompenentleri hazırlanırken kontaminasyon (laboratuvarda kontaminasyon) (Bacillus spp, Clostridium spp, Pseudomonas spp vs) d. Transfüzyon öncesi hazırlık (ısıtma banyosu, uygunsuz transport, hastaya verilme aşaması ) 7
II. Donörde bakteriyemi Asemptomatik enfeksiyon Küçük cerrahi girişim Tanısal girişim Apse drenajı Endoskopi Önemsenmeyen enfeksiyon odakları (diş apsesi, enterit, osteomyelit vs) 8
Asemptomatik bakteriyemi Streptococcus viridans Brucella spp Salmonella spp Yersinia enterocolitica Campylobacter spp Treponema pallidum Borrelia burgdorferi Coxiella burnettii Rickettsia rickettsii.. 9
Normalde kan transfüzyonunda bakteriyel enfeksiyon riski düşüktür; Hazırlık aşamasında kullanılan koruma solüsyonları (Sodyum sitrat vs) Plazmada var olan humoral faktörler, kandaki savunma hücreleri vs) +4 C de saklama 10
Eritrosit süspansiyonları 21 günden g fazla bekleyen üründe risk artar +4 C de bekletildiğinden özellikle soğukta üreyen ya da canlılığın devam ettiği Brucella spp Yersinia spp Citrobacter spp Pseudomonas spp Serratia spp gibi G(-) bakteriler sorun olabilir 1 Ü / 38 500 Ü bakteriyel kontaminasyon 11
Trombosit süspansiyonları 3 gün g üstünde bekleyen üründe risk artar Oda ısısında bekler ( 22 C) Birden fazla donörden hazırlanır Bu yüzden bakteriyel kontaminasyon riski fazladır En sık deri florasından kaynaklanan bakteriler (S epidermidis, S aureus vs ) etkendir Çoklu donör 1 Ü/ 5000 Ü bakteriyel kontaminasyon Aferez ile hazırlanan da risk daha az 12
Klinik bulgu verecek mikroorganizma miktarı? 100 CFU/ ml ve üstü mortal Trombosit süspansiyonu; hazırlanma aşamasında 1 CFU/mL beklediğinde 1X10 8 CFU/mL olur 13
Bakteri ile kontamine ürünler verildiğinde; Ateş (38 C nin üstü ve 1 C fazla veya 39 C nin üstü) Titreme Klinik Hipotansiyon Bakteri ( 30 sayısı mmhg) bulantı-kusma Bakteri türü Taşikardi (40/dk nın üstü) Hastanın immün statusu Oligüri Antibakteriyel tedavi alıp almadığına Solunum göre sıkıntısı değişir DIC Şok 14
Semptomlar 15 dk-17 güng sonra ortaya çıkabilir Tedaviye rağmen 1/3 ü kaybedilir Gram (-) bakteriyel enfeksiyonlarda gram (+) lere göre mortalitesi yüksektir 15
Tedavi Transfüzyon hemen durdurulur Kan torbası incelenmek üzere kan merkezine gönderilir Hastadan kan kültk ltürü alınır Hastaya septik şok tedavisi hemen başlanmalı 16
Genel hijyen Sorunlu ambalajlar kullanılmamalı Flebotomi bölgesinde lezyon olmamalı Uygun cilt dezenfeksiyonu Transfüzyon öncesinde verilecek kan Torbanın sıvı kısmında renk değişikliği Renk koyulaşması Hemoliz Bulanıklık açısından incelenmelidir 17
18
Kan ve ürünlerinde saklama süresi s uzadıkça kontaminasyon riski de artar (trombosit süspansiyonlarında 5 gün) Buzdolabından çıkarılan ürünler en fazla 30 dk içinde i inde açılmadan kan bankasına gönderilmeli (2sa?) 19
BrusellozI) Ateşsiz olgularda kanda Brucella spp bulunabilir Literatürde; 2 B melitensis ve 1 B abortus olgusu bildirilmiştir (Morduchowichz G ve Ark. RID, 1991;13: 307-14)
Salmonelloz Asemptomatik donörlerden alınan kanlarda ve özellikle trombosit süspansiyonlarında sorun yaratabilmektedir Literatürde; S cholera suis ve S heidelberg ile oluşan sepsis olguları bildirilmiştir Rhame FS ve ark. Ann Intern Med 1973;78:633-41 Heal JM ve ark. Transfusion, 1987;27:1-5) 21
Streptococcus bovis Asemptomatik bir donörden alınan PLT süspansiyonunda üretilmiş Araştırılınca donörün kolon adenokarsinomu olduğu ortaya çıkmış Haimowitz MD Lancet 2005; 365: 1596 22
Chlamydia pneumoniae Atipik pnömoni etkeni ve asemptomatik enfeksiyon olabilir Aort anevrizması, iskemik kalp hastalığı, aterom plak oluşumunda rol oynar Periferik kan mononükleer hücrelerde dolaşımda bulunabilir Bir çalışmada sağlıklı donör taramasında PCR ile %9 (+) lik tespit edilmiş Haranaga S et al. Transfusion 2001; 41: 1114-9. 23
Yersinia enterocolitica Nadirdir Özellikle 21 gün g n ve daha fazla depolanmış eritrosit süspansiyonlarında bildirilmiştir Donörde asemptomatik bakteriyemi olabilir Mortal seyirlidir 24
GIS semptomları olan 3 haftalık depo kanı kullanımında dikkatli olunmalı Donasyondan önce ve sonra GIS semptomları olmayanlardan alınan Kanda bile bildirilmiştir 25
Sifiliz Etken bir spiroket olan Treponema pallidum Cinsel temas, vertikal, kan ve ürünleri ile bulaşır Klinik; Primer Sekonder Latent (erken, geç) asemptomatik Tersiyer sifiliz 26
Ülkemiz de dahil birçok ülkede taranması zorunlu Taramada nontreponemal testler VDRL RPR Treponemal testler FTA Abs TPI TPHA 27
Transfüzyonla bulaş riski düşük +4 C de 48-72 saat içinde inaktive olur Ancak kan tüketimi fazla olan merkezlerde 3 günden daha kısa sürede tüketilebilir Spiroket miktarı fazla ise 6 güne kadar canlılık olabilir diyenler var! 28
Transfüzyon ile sifiliz bulaşı olursa; Sekonder sifiliz oluşur Ateş Halsizlik Generalize raş Generalize LAP olur 29
Ülkemizde 2000-2007 arasında 50495 donörde RPR %0.18 (+) Ulutürk R ve ark. 2. ulusal KMTD Kongresi 30
Lyme Etken Borrelia burgdorferi Kene (İxodes spp) ile bulaşır ve ekstrasellüler Günlerce asemptomatik olabilir Eritrosit süspansiyonlars spansiyonlarında nda 6 hafta canlılığı devam edebilir Bildirilmiş kan transfüzyonu ile geçiş yok! 31
Lyme 32
ABD de Kan donörlerinde seroprevalans %1.4-8.9 olarak bulunmuş Ülkemizde Düzce de yapılan seroprevalans çalışmasında Orman işçilerinde %10.9 Kan donörlerinde %2.6 Özkurt Z. KLİMİK Derg 2007; 20: 109-20 33
Tanır G ve ark Çocuk Enf Derg 2008; 3: 117-23
Anaplasma phagocytophila G(-) intrasellüler bakteridir Kene (İxodes spp) geçişli human granulositic erlichyosisi (HGE) olarak bilinir Granülositlere tropizmi var Ateş, başağrısı, miyalji, lökopeni, trombositopeni, ALT, AST yüksekliği, ARY, ARDS gelişebilir Mortalite %10 35
Tam kanda 2 hafta canlılığı devam eder Donasyon öncesi kene tutunmuş donörden geçiş bildirilmiş 1 olgu mevcut 36
Ehrlichia chaffeensis Kene ile bulaşır Monositik Ehrlichiosis (HME) olarak bilinir ve monositlere tropizmi var Asemptomatik dönem günlerce sürebilir Renal yetmezlik, spontan kanama, ensefalopati yapabilir (özellikle splenektomilerde) Mortalite % 5 tir 37
Eritrosit süspansiyonlars spansiyonlarında nda 11 gün g canlılığı devam edebilir Kan Transfüzyonları ile bulaş bildirilmemiş! 38
Anaplazmoz ve Erlihyoz da lökosit filtrasyonu ile riskin azaltılması mümkündür deniyor Etkili donör sorgulaması ve tarama testi yok Kan transfüzyonu sonrası Endemik bölge b Ateş ve akut gelişen en trombositopeni de Düşünülmeli Doksisiklin ampirik başlanabilir 39
ABD de kan donörlerinde seroprevalans %4.6 olarak bulunmuş Ülkemizde yapılan taramalarda Marmara Bölgesinde B Ehrlichia canis %14 Ege Bölgesinde B Ehrlichia canis %40.6 Karadeniz Bölgesinde B koyunlarda Anaplasma phagocytophila %9.9-15.3 bulunmuş Arslan Ö. Kafkas Ü Veterinerlik Fakültesi 40
Pasteurella multocida Literatürde 2 olgu var ; Aerop, G(-) kokobasildir Donörlerden birini ~2 saat önce kedi ısırmış Diğer donörün ise kedileri ellerindeki yaraları Zoonozdur Kedi, yalamış köpek gibi evcil hayvanların normal florasında bulunur Enfeksiyonları Alıcılardan biri nadirdir endotoksemi ile ex olmuş Sellülit, osteomyelit, infektif endokardit vs yapabilir Bryant BI et al. Transfusion 2007; 47: 1984-9. Sistemik enfeksiyonlarda mortalite %31 dir 41
Kayalık k Dağlar Benekli Ateşi Etken Rickettsia rickettsii Kene ile bulaşır Endoteliyal hücreye tropizmi var Ateş, baş ağrısı, myalji, peteşiyal döküntü, şuur değişikliği olabilir Tedavisiz olgularda %20-30; tedavi verilenlerde %3-4 ölüm oranı var 42
Tam kanda 9 gün g canlılığı devam eder Asemptomatik dönem günlerce sürebilir Kan transfüzyonu ile 1 olguda tespit edilmiş Donör taraması rutin değil 43
ABD de kan donörlerinde seroprevalans %4-4.2 Ülkemizde koyun ve keçilerde yapılan araştırmalarda; Rickettsia rickettsi Ab u %69.3 (+) bulunmuş Arslan Ö. Kafkas Ü Veterinerlik Fakültesi 44
Coxiella burnetti Gram (-) kokobasildir Nadiren kan transfüzyonu ile geçer Kene, süt ve ürünleri, et, inhalasyon vs bulaşır 601 donörde (18-61 yaş) C burnetti araştırılmış; Faz II IgG %32.3 Ig M %2.8 pozitif bulunmuş % 87.6 sında hayvanlarla temas öyküsü yok Kılıç S ve ark New Microbiol 2008:31; 527-34 45
Transfüzyon ile Bulaşan Parazit Enfeksiyonları Sıtma Babezyoz Chaga s Hastalığı Toksoplazmoz Kalaazar Filariazis 46
Sıtma Bulaş sivrisineklerle olur Dünyada yaygın 300-500 milyon kişi/yıl enfekte 1 milyon kişi /yıl ölmekte Transfüzyon ile bulaş nadirdir Donör kanında asemptomatik olarak nadiren kalabilir P falciparum 2 yıldan y fazla (bazen 13 yıl) y P malariae 40 yıly P vivax ve P ovale 6-88 yıl y 47
Eritrositlerde bulunan aseksüel formlar ile bulaşır Eritrositlerle kontamine olan trombosit süspansiyonları ile de bulaş bildirilmiştir -70 C de saklanmış gliserolize edilerek saklanan ürünlerde de gösterilmiş Liyofilize plazmadan geçiş yok 48
Saklanan kanda parazit P falciparum da 19 güng Diğer türlerde t 1 hafta canlı kalır 49
Semptomlar 10-60 gün içinde ortaya çıkar Splenektomili İmmün yetmezlik İmmün süpresif tedavi Malignite Gebelerde Mortalite yüksek 50
Transfüzyon sonrası uzun süren ateş varlığında mutlaka sıtma düşünülmelid Tanı; Klinik ve kanda parazitin görülmez gösterilmesi Ekzoeritrositer dönem olmadığından nüks Klinik var, parazit gösterilememig sterilememiş, ancak endemik bölge b ise sıtma s düşünülmeli 51
Sıtmanın endemik olduğu bölgeden gelenler 3 yıl donör olarak kabul edilmez Ülkemizde 2857 sayılı Kan ve Ürünleri Kanununun 23. maddesinde sıtma taraması zorunlu 1997 de Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri B100TH601 00004 sayılı genelgede donör ayrımı yapılması ve risk taşımayan donörlerin tarama yapılmasına gerek olmadığı belirlenmiş 52
Ülkemizde 1960-1985 arasında Toplam kan transfüzyonu ile geçen 93 sıtma olgusu bildirilmiş 86 sı P vivax 7 si P malariae 53
54
55
TABLO 1 SITMA VAKALARININ YILLARA GÖRE DAĞILIMI YILLAR VAKA YERLİ EMPORTE (YURTDIŞI KAYNAKLI) TOPLAM İNSİDANS (YÜZBİNDE) 2002 10.184 40 10.224 14,7 2003 9.182 40 9.222 13,1 2004 5.252 50 5.302 7,5 2005 2.036 48 2.084 2,8 2006 751 45 796 1,0 2007 313 45 358 0,5
Donör sorgulaması Lökosit Mikroskopik filtrasyonu inceleme önerilir! ELISA, IFAT uygulanan ülkeler var Lökosit filtrasyonu lökosit ve trombositleri tutmasına rağmen eritrosit geçişine izin verir Endemik bölgelerde donör bulmak sorun olabilir Parazit ile enfekte eritrositler ise filtreden geçemez Endemik bölgelerde transfüzyon yapılanlara klorokin profilaksisi (direnç!) 57
Babezyoz Etken B microti Kene (İxodes scapularis) ile bulaşır, zoonozdur Eritrositleri enfekte eder ABD de (özellikle New York ta) endemik 58
Ateş, baş ağrısı, ya da asemptomatik olabilir İmmün yetmezlik, ileri yaş, bebek ve splenektomilerde ağır seyirli Ateş, halsizlik, döküntü, artralji ARDS, ARY, DIC, KKY, koma 59
Eritrosit içi i i parazit olduğundan lökosit filtrasyon yeterli değildir Eritrosit süspansiyonlars spansiyonlarında nda 35 güne g kadar canlılığı ığı devam eder 60
Endemik bölgede transfüzyon sonrası Hemolitik anemi Ateş varlığında babezyoz düşünülmeli 61
ABD nın kuzeyinde 1olgu/ 1000 Ü transfüzyonla geçiş bildirilmiş Endemik bölgelerde donörlerinde %0.3-6.9 oranında (+) Ancak rutin taramada lisanslı test yok 62
Ülkemizde; 204 koyunun % 48.9 unda Babesia ovis Ab (+) liği bulunmuş Ankara Kızılcahamam da kene ısıran 50 olguda IFA testi ile %8 Babesia divergens % 2 olguda Babesia ovis Ab tespit edilmiş Tanır G ve ark Çocuk Enf Hast Derg 2008; 3: 117-23 Çiçek C ve ark Turk J Vet Anim Sci 2004; 28: 683-86 63
Şagas agas Hastalığı Etken Trypanosoma cruzi Reduvidlerin feçesi esi ile mukoza, yara kontaminasyonu ile bulaşır Meksika, Orta ve Güney Amerika da endemik 16-18 18 milyon kişi i enfekte ve 25 yıldan y fazla kanlarında nda bulunmakta Kan transfüzyonu ile bulaşır 64
Akut hastalık genelde kendini sınırlayan asemptomatik seyirli enfeksiyon Ateş, LAP, HSM olabilir Kronik olgularda birkaç dekat sonra kardiyomegali, megakolon, megaözafagus, periferik sinir komplikasyonları olabilir 65
Endemik bölgede 1 yıldan fazla yaşayanlar Endemik bölgede doğanlar riskli kabul edilmekte ABD de T cruzi Ab tarama lisans almıştır (Ortho ) Lökosit filtrasyonu transfüzyonun önlenebildiği kabul edilmekte 66
Afrika Uyku Hastalığı Etken Trypanosoma brucei rhodesiense ve T gambiense Glossina sinekleri ile bulaşır 36 ülke risk altında Afrika da 3-44 milyon kişi i enfekte 25 yıldan y fazla enfekte olup semptomsuz olabilir Kan nakli ile geçen 1 olgu bildirilmiş 67
Toksoplazmoz Etken Toxoplasma gondii Zoonoz, kedi, köpek kesin konak Zorunlu hücre içi parazitidir Dünyada ~500 milyon kişi enfekte 68
Akut enfeksiyon genelde asemptomatiktir İmmün n yetmezliklerde myokardit, ensefalit gibi ciddi enfeksiyonlar olabilir Lökosit içinde uzun süre canlılığı devam eder Donör olan ve 4 yıl önce toksoplazmoz geçiren kişilerin kanında tespit edilmiş +4 C de 4-74 7 hafta canlılık devam eder 69
Kan donörlerinde taramak pratik değil İmmün sistemi baskılanmış Gebe Lökosit filtrasyonu riski azaltmaktadır Dikkat! 70
Ülkemizde seroprevalans %30.1-60.4 Donörler arasında tarama yapılmış 4 olguda Toxo IgG ve Ig M (+) bulunmuş Üçünde düşük avidite tespit edilmiş Ayşe C ve ark II. Ulusal KMTD Kongresi Pappas G et al. Int J Parasitol 2009 (baskıda) 71
Kala-azar azar Etken Leishmania donovanii Tatarcık aracılığı ile bulaşır Tropikal ve subtropikal bölgeler endemik Genelde asemptomatiktir LAP, ateş, anemi, HSM, pansitopeni olabilir 72
Dünyada 12 milyon kişinin enfekte olduğu düşünülüyor Mononükleer hücre h içinde i inde canlılığı ığını sürdürür Kan depolarında hem intra hem de ekstrasellüler ler olarak bulunur Nadiren transfüzyon ile bulaşır Lökosit filtrasyonu ile serbest parazitler de elimine olur 73
74
Türkiye de Leishmania Görülen Alanlar
Loa loa Kan nematodudur Afrika da 13 milyon insan enfekte 21 güne g kadar depo kanında nda canlılıklar klarını sürdürmektermekte Lökosit filtrasyonu ile % 80-92 oranında geçiş azalmaktadır 76
Filariasis Etken Wuchereria bacrofti bir nematoddur Sivrisineklerle bulaşır Kan ve lenf sıvısında bulunur (15 yıl) Transfüzyon ile bulaşabilir Ülkemizde Alanya da bildirildi 77
78
Fungal Enfeksiyonlar 79
Fungemi hemen daima semptomatiktir Bu kişiler donör olamaz Literatürde; Aspergillus spp Hormodendrum spp Penicillium spp Candida spp bildirilmiştir 80
Prionlar 81
Prionlar Kronik, progresif ve fatal seyirli nörodejeneratif bir hastalıktır Üç formu var Sporadik scjd (%85 ini oluşturur) Familiyal fcjd İatrojenik icjd Variant vcjd 82
Prionlar Klasik CJD transfüzyon ile geçiş olabileceği konusunda veri yok Diğerlerinden farklı olarak vcjd lenfoid dokularda bulunur (apendiks ve tonsil) Hayvan modellerinde transfüzyon ile geçiş kanıtlanmış 83
İngiltere de Lökosit filtrasyonu uygulanmamış eritrosit süspansyonu alan 4 olguda 6-8 yıl sonra nörodejeneratif hastalık gelişmiş Donörler de donasyondan 17-42 ay sonra vcjd tanısı almış 84
Pratik bir tarama testi yok İmmünolojik testler deneniyor Kanda PrPsc varlığını göstermek amacıyla PMCA (Protein Misfolding Cyclic Amplifiction) araştırılmakta Ancak periferik kanda miktarı çok az olduğundan sensitivitesi düşük olarak kabul ediliyor 85
İngiltere de 1980-1996 yılları arasında 3 aydan fazla kalmak Kuzey Avrupa ülkelerinde 6 aydan fazla kalmak İngiltere de kan transfüzyonu almış olmak Endemik bölgede elde edilen sığır kaynaklı insülin, insan kaynaklı growth hormon, dura mater grefti, kornea nakli uygulanmış olmak 86
Plazma ve lökosit içeren ürünler eritrositlere göre daha enfeksiyöz Lökosit filtrasyonu ile geçişin azaldığı düşünülmektedir 87
88
Donör tarama testlerinin seçiminde; Epidemiyolojik veriler Fiyat-yarar-etkinlik değerlendirmesi yapılmalıdır Uluslar arası normlar 89
Hemovijilans Sistemi Saklama Transfüzyon endikasyonu Lökosit filtrasyonu İnaktivasyon Saklama Tarama testleri Kalite kontrol Donör sorgulaması 90
Güvenli kan yoktur 91
Enfeksiyon riskini azaltmak için Uygun donör seçimi (FM ve vital bulgular dahil) Olası enfeksiyon etkenlerinin taranması Fiziksel inaktivasyon Tam kan kullanımı yerine kan kompenentlerinin kullanımı