İnfekte Kalıcı Kalp Pili Elektrodu Olan Hastada Elektrodun Çıkarılması Dr. Hikmet YORGUN, Prof.Dr. Kudret AYTEMİR, Prof.Dr. Hilmi ÖZKUTLU, Prof.Dr. Ali OTO Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Ana Bilim Dalı, Ankara ÖZET Güncel kılavuzlar doğrultusunda implante edilebilir kardiyoverter defibrilatör endikasyonlarındaki genişleme ve kardiyak resenkronizasyon tedavisindeki gelişmeler sonucunda özellikle son on yılda implante edilen cihaz sayısında önemli artışlar sağlanmıştır. Bunun sonucunda elektrod çıkarılması işlemlerinin sayısı da artmıştır. Bu yazıda, kalıcı kalp pili hastalarındaki en önemli klinik sorunlardan birini oluşturan infekte elektrod ve pil cebi infeksiyonu olan bir hastaya yaklaşım ele alınacaktır. ANAHTAR KELİMELER Kalp pili, infeksiyon, elektrod çıkarılması Lead Extraction in a Patient with Infected Permanent Pacemaker Lead ABSTRACT The expanded indications for implantable cardioverter defibrillators (ICD) and the proven efficacy of cardiac resynchronization therapy according to the current guidelines, increased the use of devices especially in the last decade. As a result, lead extraction procedures have increased. In this manuscript, we aimed to discuss the approach to a patient with pacemaker and lead infection as one of the main indications for lead extraction. KEYWORDS Pacemaker, infection, lead extraction İLETİŞİM ADRESİ Prof.Dr. Kudret AYTEMİR Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
İnfekte Kalıcı Kalp Pili Elektrodu Olan Hastada Elektrodun Çıkarılması 45 Olgu Beş yıl önce hasta sinüs sendromu nedeniyle DDDR modunda pacemaker implantasyonu yapılan 67 yaşındaki erkek hasta kliniğimize halsizlik, ateş ve pil cebi üzerinde kızarıklık yakınması ile başvurdu. Hastanın fizik incelemesinde triküspit odakta I/VI sistolik üfürüm duyuldu, diğer sistem incelemelerinde başka patoloji saptanmadı. Pil bölgesinde kızarıklık, palpasyonla ısı artışı ve fluktuasyon saptanması üzerine hasta servise yatırıldı. Tam kan sayımında beyaz küresi 16,300/mL olan hastanın sedimentasyonu 80 mm/saat olarak saptandı. Hastada pacemaker cebi infeksiyonu düşünülerek hastaneye yatırıldı. Bu hastaya aşağıdaki tanı yöntemlerinden hangileri yapılmalıdır? 1. Kan kültürü 2. PM cebinden örnek alınması 3. Transtorasik ekokardiyografi (TTE) 4. Transözofajiyal ekokardiyografi (TEE) Hastada pil cebi enfeksiyonu düşünüldüğü için bakteriyemi olup olmadığını anlamak için hastadan kan kültürü alındı ve sonrasında hastaya yapılan TTE de ventrikül elektrodu üzerinde kitle saptanması üzerine TEE yapılması planlandı. Aynı gün pil cebinden akıntı olmaya başlayan hastanın akıntısından kültür ve yayma için örnekler alındı ve hastaya enfeksiyon hastalıkları bölümünün de önerisiyle sulbaktam + ampisilin başlandı. TEE de ventriküler elekrot üzerinde üzerinde 1,7 x 0,7 cm boyutlarında vejetasyonla uyumlu kitle gözlendi. Bu kitlenin lobüle ve hareketli olmadığı izlendi. Hastaya pil cebi ve elektrot enfeksiyonu tanısıyla, pil jeneratörü ve elektrot çıkarılması planlandı. Bu hastada tanı pil cebi ve elektrod infeksiyonu tanısı konuldu. Bundan sonra yaklaşım nasıl olmalıdır? 1. Pil cebini antibiyotik altında günlük pansumanlarla iyileştirmeye çalışmak 2. Pil jeneratörünü çıkartıp cep infeksiyonu için sekonder iyileşmeye bırakmak 3. Pil cebini ve elektrodları çıkararak antibiyotik altında izlem Bu hastada tanı pil cebi ve elektrod infeksiyonudur. Cihaz infeksiyonu, lokal kızarıklık, ısı artışı, ödem, ağrı veya akıntı varlığında kan kültürü, pil cebi, pil veya elektrottan alınan örneklerin kültürlerinde üreme olması durumunda konulmaktadır (1). İnfeksiyon, pil cebi ve elektrotlarının en önemli komplikasyonudur ve erişkinlerde elektrod çıkarılmasının en sık nedenidir (2). Genellikle işlem sırasında antisepsi kurallarına uyulmamasına bağlı olarak gelişmekte ayrıca işlem sonrası oluşan hematomlar infeksiyon için kültür ortamına dönüşebilmektedir. Kalp pili infeksiyonu hafif bir lokal eritemden, septisemiye uzanan bir yelpazede gerçekleşebilmekte, elektrod üzerinde oluşan vejetasyonlar cihaza bağlı infektif endokardit gelişimine yol açmaktadır. Chua ve arkadaşlarının (1) yaptığı bir çalışmada mikrobiyolojide en sık saptana etken koagulaz negatif stafilokoklar (%68) iken ikinci sırada S. Aureus (%23) yer almaktadır. Kalp pili endokarditi ise %0.5-%1 oranında nadir görülen ancak çok ciddi komplikasyonlara yol açabilen bir sorundur (3). Elektrotlara yayılım genellikle pil cebi enfeksiyonundan olabileceği gibi hematojen yolla da olabilmektedir. Kalp pili etrafındaki fibröz kılıf veya stafilokok enfeksiyonları sonrası pil ve elektrotlar etrafında oluşan koruyucu biyofilm tabakası hem enfeksiyonun ortaya çıkışını geciktirerek hastanın komplike olmasına neden olmakta, hem de tanı konulduktan sonra antibiyotik tedavisinin etkinliğinde azalmaya yol açarak eradikasyonu zorlaştırmaktadır (4). Bu durum, pil cebinin veya elektrotların infekte olduğu durumlarda antibiyotik tedavisi ile çoğunlukla enfeksiyon baskılanamasını engellemekte, eradikasyon
46 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi için tüm cihaz sisteminin çıkarılmasını zorunlu hale getirmektedir. Bu durumda bizim hastamızda da olduğu gibi hastaya intravenöz antibiyotik başlanarak tüm sistemin çıkarılması gerekmektedir. Kalp Ritm Cemiyetinin 2009 yılında yayınlanan Transvenöz Lead Ekstraksiyonu başlıklı uzman görüşünde implante edilebilen kardiyovasküler elektronik cihazların infeksiyon durumunda çıkarılma indikasyonları belirtilmiştir (Tablo 1) (5). Kalp pili cebinde veya elektrotta infeksiyon tanısı konulduğunda, tedavi için pil jeneratörü, bağlantılar, elektrotlar, dikişler ve mümkün olabildiğince infekte ve nekrotik dokunun da çıkarılması gerekmektedir (1,6). Ayrıca bir çalışmada klinikte yalnızca pil cebi infeksiyonu düşünülen hastaların %88 inde elektrotların intravasküler kısımlarında da enfeksiyon olduğu gösterilmiştir (7). Bazı durumlarda cihaza bağlı infeksiyon kuşkusu kuvvetli olsa da kültür sonucunda üreme olmayabilmektedir. Bunun en önemli nedeni antibiyotik tedavisi olsa da Dy Chua ve arkadaşlarınca (8) yapılan bir çalışmada pil cebi debridmanından alınan kültürlerin ancak %69 unda üreme sağlanabilmiştir. Dolayısıyla bu durum ölümle sonuçlanabilen komplikasyonlara yol açabildiğinden, kültürde üreme olmasa da infeksiyon düşünülen hastalarda tüm sistem çıkarılmalıdır. Bizim hastamızda hem pil cebi hem de elektrod infeksiyunu düşünüldüğünden, tüm sistemin çıkarılması planlanmıştır. Bu hastada elektrod çıkarılması işlemi nasıl yapılmalıdır? 1. Cerrahi olarak 2. Perkütan elektrod çıkarma yöntemleri ile Elektrod üzerinde veya kapakta vejetasyon olan hastalarda çıkarılma işlemininin tipini belirleyebilecek birçok faktör bulunmaktadır. Vejetasyonun büyüklüğü, şekli, yapısı, eşlik eden atrial septal defekt, patent foramen ovale veya VSD bulunması, pil bağımlılığı ve yeniden cihaz takılmasının gerekliliği bunlardan birkaçıdır (9,10). Vejetasyonun boyutu hakkında net bir görüş olmasa da >3 cm olanlarda, cerrahi çıkarılma önerilmektedir (2,3). Bizim hastamızda TABLO 1 İmplante edilebilir kardiyovasküler elektronik cihaz sistemine bağlı infeksiyon varlığında HRS uzman görüşüne göre transvenöz çıkarılma indikasyonları Sınıf I 1. Sepsis, elektrot endokarditi ve kapak endokarditi gibi implante edilebilir kardiyovasküler elektronik cihaz sistemine bağlı kesin infeksiyon varlığında cihaz ve elektrodların tümünün çıkarılması önerilmektedir (Kanıt düzeyi: B) 2. Elektrod sisteminin transvenöz kısmının klinik olarak tutulmadığı, pil cebinde apse, cihaz erozyonu, cilde drenaj olan pil cebi infeksiyonu varlığında cihaz ve elektrodların tümünün çıkarılması önerilmektedir (Kanıt düzeyi: B) 3. Elektrodlar ve/veya cihazın enfekte olmadığı ancak kapak endokarditi olan tüm hastalarda cihaz ve elektrodların tümünün çıkarılması önerilmektedir (Kanıt düzeyi: B) 4. Kontaminasyonun olmadığı gizli gram pozitif bakteriyemilerde cihaz ve elektrodların tümünün çıkarılması önerilmektedir (Kanıt düzeyi: B) Sınıf IIa 1. Devamlı gram pozitif bakteriyemi olan hastalarda cihaz ve elektrodların tümünün çıkarılması mantıklıdır. (Kanıt düzeyi: B) Sınıf III 1. Yüzeyel veya insizyonel infeksiyonun olduğu ancak cihaz veya elektrodların tutulmadığı durumlarda, cihaz veya elektrodların çıkarılması önerilmemektedir. (Kanıt düzeyi:c) 2. Uzun dönemli baskılayıcı antibiyotik tedavisi gerektiren ancak kronik bakteriyemi kaynağının cihaz veya elektrod sistemi olmadığı durumlarda, cihaz veya elektrodların çıkarılması önerilmemektedir. (Kanıt düzeyi:c)
İnfekte Kalıcı Kalp Pili Elektrodu Olan Hastada Elektrodun Çıkarılması 47 vejetasyon boyutu < 2 cm olduğundan ve hastada sistemik embolizasyona yol açabilecek konjenital defekt olmadığından transvenöz çıkarılma planlanmıştır. Bu hastada perkütan çıkarma yöntemlerinden hangisi kullanılmalıdır? 1. Elle çekim 2. Forsepsle, tuzak kateterle çekme 3. Mekanik çıkarma sistemleri 4. Radyofrekans çıkarma cihazları 5. Lazer çıkarma cihazları Transvenöz elektrod çıkarılmasında lazer veya radyofrekansla çıkarma cihazları, elle çekim, forsepsle çekme veya mekanik çıkarma sistemleri gibi yöntemler kullanılabilmektedir. Hangi yöntemin kullanılacağı ise genel olarak merkezin ve operatörün deneyimine ve cihazın teminine ve pil takılması sonrası geçen süreye bağlıdır. Radyofrekans ve laser temelli sistemler sayesinde elektrod daha kısa sürede etrafındaki fibröz dokudan sıyrılıp çıkarılma işlemi yapılabilmektedir. Lazer yöntemi ile elektrod çıkarılmasının, lazer olmayan diğer yöntemlerle karşılaştırıldığı, randomize ve prospektif tasarımlı PLEXES çalışmasında lazer yönteminin başarısı %94 iken diğer yöntemlerinki %64 olarak bulunmuştur (11). Lazerle çıkarma işleminin majör komplikasyon oranı ise %1.96 dır. Ancak lazer yönteminin en önemli dezavantajı maliyetidir. Bizim hastamızda pil beş yıl öncesinde takıldığından fibrozis sonucu yapışıklıklar olacağı düşünülerek bir mekanik çıkarma sistemi olan ve iç kılıfın ucunda çelik bıçak bulunan ve bu kılıfın bağlı olduğu tabanca sayesinde rotasyonel hareket ile fibröz dokuların serbestleşmesini sağlayan Evolution TM elektrot çıkarma sistemi (Cook Vascular Inc., Vandergrift, PA, USA) kullanılmıştır (Şekil 1 ve 2). Bu hastaya yeniden implantasyon hangi taraftan yapalım? 1. Sistemin çıkarıldığı taraftan 2. Karşı taraftan Pil ve elektrot sisteminin çıkarıldıktan sonra gerekli ise tekrar implante edilmesi için aradaki süreyi belirlemek önemlidir. Ancak yeniden implantasyon yapılacak hastalarda öncelik- ŞEKİL 1 (A) Elektrod çıkarılmasını sağlayan mekanik kılıfın görünümü (Evolution TM elektrot çıkarma sistemi, Cook Vascular) (B) İşlem sonrasında, elektrot etrafına yapışmış fibröz doku görülmektedir.
48 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi ŞEKİL 2 Evolution TM elektrod çıkarma sistemi ile atriyal ve ventriküler elektrotların çıkarılması. le cihaz endikasyonunun gerekliliği tekrar değerlendirilmeli, aynı taraftan tekrar takılmamalıdır. Kapak veya elektrod üzerinde vejetasyonu olmayan ancak işlem öncesinde kan kültüründe üreme olan, elektrot ucunda üreme olan veya sepsis olup kan kültüründe üreme olan hastalarda, infeksiyon bulgusu yoksa ve sistemin çıkarıldığı ilk 24 saat içinde alınan kan kültüründe 72 saate kadar üreme olmayan hastalara yeniden implantasyon yapılabileceği belirtilmektedir (5). Kapak veya elektrod üzerinde vejetasyonları olanlarda ise transvenöz implantasyon için 14 gün beklenmesi önerilmektedir (5). Hastanın klinik durumu, mikrobiyolojik özeklikler veya antibiyotik duyarlılığına göre 2-6 hafta arasında başlangıçta intravenöz ardından hastanın klinik yanıtına göre oral antibiyotik tedavisi alması gerekmektedir. Kalıcı kalp pili ve ICD lerin en önemli komplikasyonlarından biri olan infeksiyon gelişimini önlemek için profilaktik antibiyotik kullanımının gerekliliğini savunan birçok çalışma bulunmaktadır (12,13). Da Costa ve arkadaşlarınca yapılan bir meta-analizde (14) kalıcı kalp pili işlemi öncesi yapılan profilaktik antibiyotiğin infeksiyon riskini azalttığı belirtişmiştir. Profilakside genel olarak koagulaz negatif stafilakoklara ve S. aureusa etkili sefalosporinler seçilmektedir.
İnfekte Kalıcı Kalp Pili Elektrodu Olan Hastada Elektrodun Çıkarılması 49 Bizim hastamız tam pil bağımlı olmadığı için geçici pil takılmadan antibiyotik tedavisine 2 hafta devam edildi. Kültür sonuçları S. Aureus gelen hastanın ateşinin düşmesi ve beyaz küre ve sedimentasyon değerlerinin normal sınırlara gelmesi üzerine infeksiyon hastalıklarının da onayı alınarak, karşı pektoral alandan yeni pil cebi oluşturularak yeni bir DDDR pil takıldı. İşlem sonrası 10 gün daha hastanede yatırılan hasta infeksiyon hastalıkları bölümünün de önerisiyle antibiyotik süresi 6 haftaya tamamlanacak ve geri kalanı oral alacak şekilde hastaneden çıkarıldı. Hastanın 1. ve 6. ay izleminde pil cebinde herhangi bir patoloji izlenmedi. KAYNAKLAR 1. Chua JD, Wilkoff BL, Lee I, Juratli N, Longworth DL, Gordon SM. Diagnosis and management of infections involving implantable electrophysiologic cardiac devices. Ann Intern Med 2000;133:604-8. 2. Moon MR, Camillo CJ, Gleva MJ. Laser-assist during extraction of chronically implanted pacemaker and defibrillator leads. Ann Thorac Surg 2002;73:1893-6. 3. Arber N, Pras E, Copperman Y, et al. Pacemaker endocarditis. Report of 44 cases and review of the literature. Medicine (Baltimore) 1994;73:299-305. 4. Klug D, Wallet F, Kacet S, Courcol RJ. Involvement of adherence and adhesion Staphylococcus epidermidis genes in pacemaker lead-associated infections. J Clin Microbiol 2003;41:3348-50. 5. Wilkoff BL, Love CJ, Byrd CL, et al. Transvenous lead extraction: Heart Rhythm Society expert consensus on facilities, training, indications, and patient management: this document was endorsed by the American Heart Association (AHA). Heart Rhythm 2009;6:1085-104. 6. Sohail MR, Uslan DZ, Khan AH, et al. Management and outcome of permanent pacemaker and implantable cardioverter-defibrillator infections. J Am Coll Cardiol 2007;49:1851-9. 7. Klug D, Lacroix D, Savoye C, et al. Systemic infection related to endocarditis on pacemaker leads: clinical presentation and management. Circulation 1997;95:2098-107. 8. Dy Chua J, Abdul-Karim A, Mawhorter S, et al. The role of swab and tissue culture in the diagnosis of implantable cardiac device infection. Pacing Clin Electrophysiol 2005;28:1276-81. 9. Lo R, D Anca M, Cohen T, Kerwin T. Incidence and prognosis of pacemaker lead-associated masses: a study of 1,569 transesophageal echocardiograms. J Invasive Cardiol 2006;18:599-601. 10. Sohail MR, Uslan DZ, Khan AH, et al. Infective endocarditis complicating permanent pacemaker and implantable cardioverter-defibrillator infection. Mayo Clin Proc 2008;83:46-53. 11. Wilkoff BL, Byrd CL, Love CJ, et al. Pacemaker lead extraction with the laser sheath: results of the pacing lead extraction with the excimer sheath (PLEXES) trial. J Am Coll Cardiol 1999;33:1671-6. 12. Maytin M, Epstein LM. Proof positive: efficacy of antibiotic prophylaxis in device implantation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009;2:4-5. 13. Muers MF, Arnold AG, Sleight P. Prophylactic antibiotics for cardiac pacemaker implantation. A prospective trail. Br Heart J 1981;46:539-44. 14. Da Costa A, Kirkorian G, Cucherat M, et al. Antibiotic prophylaxis for permanent pacemaker implantation: a meta-analysis. Circulation 1998;97:1796-801.