Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2014;6 (3):234-239 Olgu Sunumu Uzunoğlu ve ark. Götürücü Ans Prolapsusu: Nadir Bir Olgu Efferent Ans Prolapse: A Rare Case 1 Hakan Uzunoğlu, 2 Metin Ercan, 1 Erol Aksoy, 1 Mustafa Taner Bostancı, 1 Murat Ulaş, 1 Erdal Birol Bostancı 1 Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Gastroenteroloji Cerrahisi Kliniği, Ankara 1 Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Sakarya Yazışma Adresi: Dr. Hakan Uzunoğlu Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Gastroenteroloji Cerrahi Kliniği Ankara- Türkiye Tel: +90 535 7232761 E-mail: hakanuzunoglu82@gmail.c om Özet Loop ileostomi kolorektal cerrahide sık olarak uygulanan bir fekal diversiyon yöntemidir. Komplikasyon olarak ileostomi prolapsusu gelişimi literatürde % 8-75 oranında bildirilmiştir. 54 yaşında erkek hasta 2 gündür olan loop ileostomi prolapsusu nedeniyle kliniğimize başvurdu. Manuel redüksiyonlarda başarısızlık nedeniyle cerrahiye alınan hastaya ince barsak rezeksiyonu ve uç uca anastomoz yapıldı. Loop ileostomi sonrası prolapsus barsak nekrozuna neden olabilmesi nedeniyle önemli bir klinik durumdur. Manuel redüksiyonda başarısızlık olursa cerrahi rezeksiyon gerekebilir. Anahtar Kelimeler: İleostomi, kolorektal cerrahi, prolapsus Abstract: Loop ileostomy is a fecal diversion technique which is frequently done in colorectal surgery. In litherature, prolapse rates ranging between 8-75 % have reported. A 54 year old man presented to the surgery department with a prolapsed ileostomy and the prolapse had occured 2 days before presentation. After the failure of manuel reduction, he was operated; resection and end to end anastomosis had done. It is an important clinic situation because of prolapsed loop ilestomy may be caused intestinal necrosis. If the manuel reduction is failed surgical resection may be required. Key Words: İleostomy, colorectal surgery, prolapse 234
Giriş İleostomi; distal kolorektal, koloanal veya ileoanal anastomozların güvenliğini sağlamak amacıyla yaygın olarak kullanılan bir fekal diversiyon yöntemidir. Uç (End veya Brooke) ileostomi, loop ileostomi ve kontinent (Kock) ileostomi olmak üzere üç tip ileostomi kullanılır. Stoma komplikasyonları tipine göre değişmekle birlikte çeşitli çalışmalarda genelde % 21-70 arasındadır. Ameliyat sonrası bir ay içinde görülen komplikasyonlar erken komplikasyon ve sonrasında görülenler geç komplikasyon olarak nitelenir. Komplikasyonlar en sık ilk 5 sene içinde görülür (1,2). İleostomi sonrasında ciltte irritasyon, ülser, dermatit, intestinal obstrüksiyon, ishal, sıvı-elektrolit imbalansı, ostomi nekrozu ve prolapsusu gibi komplikasyonları görülebilir (3,4). İleostomi komplikasyonlarından cilt komplikasyonları %25-33 ile en sık görülen komplikasyondur. Parastomal herni %9-22, stenoz %2-17, retraksiyon % 11-24, prolapsus % 8-75 ve intestinal obstrüksiyon %11-18 oranlarında görülen diğer komplikasyonlardır (2). Bu bildiride amacımız nadir görülen loop ileostomi götürücü ans prolapsusuna bağlı olarak iskemik nekroz gelişen bir olgumuzu sunmak ve konu ile ilgili literatür bilgisini gözden geçirmektir. Olgu Sunumu Rektum kanseri nedeni ile low anterior rezeksiyon ve loop ileostomi yapılan 54 yaşındaki erkek hasta ameliyattan 2 ay sonra ostomisinin dışarıya doğru sarkması, renk değiştirmesi şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Hemogram ve biyokimya parametreleri normaldi. Muayenesinde yapılan rektal tuşede ileostominin getirici ansının çalıştığı ve incebarsak içeriğinin geldiği, götürücü ansında ise yaklaşık 10 cm lik prolapsus ve mukozada iskemik değişiklikler olduğu görüldü (Resim 1). Hasta başında yapılan redüksiyonun başarısızlığı ve prolobe ansta nekrotik değişikliklerin olması üzerine cerrahi müdahale planlandı. Ameliyata alınan hastada ileostominin 0.5 cm lateralinden yapılan sirküler insizyonla ileum ansı serbestleştirildi. İskemik ileum ansı rezeke edilerek uç uca anastomoz yapıldı. Postoperatif herhangi bir komplikasyon olmadan hasta 6. günde şifa ile taburcu edildi. 235
Resim 1. Mukozadaki iskemik değişiklikler Tartışma Loop ileostomi sıklıkla geçici olarak fekal akımı saptırmak amacıyla sfinkter koruyucu rektum rezeksiyonlarında, ülseratif kolit ve familyal polipozis koli hastalarında ileoanal poş prosedürlerinde, pelvik radyoterapi almış koloanal veya low anterior rezeksiyonlu hastalarda uygulanır (5,6). Ostominin tipini belirlerken hastanın yaşı ve sağlık durumu göz önünde bulundurulur. Loop ileostomi cilde yakın olduğundan barsak içeriği ciltle sürekli temas halindedir. Fazla miktarda sıvı ve enzimatik içerik kaybı olur. Bu durum su, vitamin, mineral ve elektrolitlerin yeterli emilimine engel olur. Loop ileostomide stomal ve peristomal komplikasyonlar postoperatif erken dönemde veya yıllar içinde ortaya çıkabilir. En sık görülen komplikasyon peristomal cilt irritasyonudur. İçinde bol miktarda enzimatik sıvı bulunan barsak içeriği karın cildinde irritasyona neden olabilir. Bu nedenle stoma etrafındaki cilt sürekli olarak korunmalıdır (7,8). Diğer sık komplikasyonlar ise parastomal fıtık oluşumu, stoma stenozu, stoma retraksiyonu, kanama ve stoma prolapsusudur (3,4,9). Stoma prolapsusu karın içi basıncı yüksek olan hastalarda oluşabilir. En yaygın prolapsus transvers loop kolostomi ve inen uç kolostomide görülür. Barsak bütünlüğü ve fonksiyonu bozulmadıkça veya barsakta iskemi gelişmedikçe prolapsus yönetimi zor değildir ve konservatif olarak yönetilebilir. Soğuk kompres ve ozmotik ajanların uygulanması ödemi azaltabilir ve peşinden elle redüksiyon sağlanabilir (3,4,10). Ciddi semptomatik prolapsus varlığı, iskemik değişiklikler, ciddi mukozal irritasyon ve kanama genellikle cerrahi tedavi gerektirir. Biz de hastamızda öncelikle konservatif yöntemleri denedik. İlk olarak soğuk uygulama ile ödemi azaltarak yatak başı elle redüksiyon denedik ancak başarılı olamadık. Redüksiyonda hastanın ağrı duymasından ve iskemik bulguların artmasından ötürü cerrahi girişim planladık. Prolapsusun lokal revizyonunda 236
prolabe olmuş tam kat iskemik barsak rezeke edilerek stoma orijinal yerinde bırakılabilir. Bu durum nüks ederse ek barsak rezeksiyonu ve stomanın farklı bir yere taşınması gerekli olabilir (2). Sonuç olarak loop ileostomide stomal prolapsus karın içi basınç artışına ve fasya açıklığının fazla olmasına bağlı olarak % 8-75 oranında gelişebilen nadir olmayan bir komplikasyondur. Loop kolostomi veya ileostomilerde her iki ans da prolabe olabilir, bununla birlikte proksimal ansın prolapsusu daha sıktır (11). Tedavisi semptoma bağlıdır. Asemptomatik vakalara elle redüksiyon denenebilir. Elle redükte olmayan ve iskemik değişiklik olan vakalarda ise barsak rezeksiyonu ve stoma yerinin taşınması gibi cerrahi tedavi yöntemleri uygulanır. Kaynaklar 1. Martin ST, Vogel JD. Intestinal stomas: indications, management, and complications. Advances in surgery. 2012;46:19-49. 2. Shabbir J, Britton DC. Stoma complications: a literature overview. Colorectal disease : the official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. 2010;12:958-64. 3. Colwell JC, Goldberg M, Carmel J. The state of the standard diversion. Journal of wound, ostomy, and continence nursing: official publication of The Wound, Ostomy and Continence Nurses Society / WOCN 2001;28:6-17. 4. Shellito PC. Complications of abdominal stoma surgery. Diseases of the Colon and Rectum 1998;41:1562-72. 5. Sugerman HJ, Sugerman EL, Meador JG, et al. Ileal pouch anal anastomosis without ileal diversion. Annals of surgery. 2000;232:530-41. 6. Bax TW, McNevin MS. The value of diverting loop ileostomy on the high-risk colon and rectal anastomosis. American Journal of Surgery. 2007;193:585-7. 7. Leong AP, Londono-Schimmer EE, Phillips RK. Life-table analysis of stomal complications following ileostomy. The British journal of surgery 1994;81:727-9. 8. Kann BR. Early stomal complications. Clinics in Colon and Rectal Surgery. 2008;21:23-30. 9. Park JJ, Del Pino A, Orsay CP, et al. Stoma complications: the Cook 237
County Hospital experience. Diseases of the Colon and Rectum 1999;42:1575-80. 10. Shapiro R, Chin EH, Steinhagen RM. Reduction of an incarcerated, prolapsed ileostomy with the assistance of sugar as a desiccant. Techniques in Coloproctology. 2010;14:269-71. 11. Alabaz Ö, Akçam T. İntestinal Stomalar. In: Sayek İ, eds. Temel Cerrahi. Ankara : Güneş Tıp Kitapevleri, 2013:1534. 238
239