Derleme/Review Article TAF Prev Med Bull 2009; 8(1):75-82 Tüberküloz Kontrolünde Başlıca Sorunlardan Biri: Tedaviye Uyum [One of the Major Problems in Tuberculosis Control: Adherence to Therapy] ÖZET Tüberküloz (TB) önlenebilen ve tedavi edilebilen bir hastalık olmasına karşın, dünya nüfusunun yaklaşık üçte biri TB basili ile enfektedir. TB, özellikle gelişmekte olan ülkelerde önemli bir halk sağlığı sorunudur. Tedavinin güç olması ve birçok antibiyotiğin uzun süre kullanılması nedeniyle TB tedavi programına uyumsuzluk yaygındır. TB tedavisine uyumsuzluk sıklığının %20 ile %80 aralığında yer aldığı tahmin edilmektedir. TB tedavisine uyumsuzluk, hastalığın kontrolünde en ciddi engeldir. Çünkü tamamlanmayan tedavi enfeksiyon sürecinin uzamasına, ilaç direncine, hastalığın tekrarına ve ölüme yol açabilmektedir. Bununla birlikte, hastaların tedaviye uyumunu etkileyen faktörlerin ele alınması, tedavinin etkinliğini artırabilir ve daha iyi sağlık sonuçlarına ulaşmaya yardım edebilir. Bu derlemede, hastalarda TB tedavisine uyum ve etkileyen faktörlerle ilgili kanıtlar gözden geçirilmekte ve sağlık personellerine önerilerde bulunulmaktadır. SUMMARY Although tuberculosis (TB) is a preventable and curable disease, approximately one third of the world s population is infected with the TB bacillus. Tuberculosis is a major public health problem in especially developing countries. Nonadherence to TB therapy regimes is common, as treatment is difficult and requires long courses of multiple antibiotics. It is estimated that the rate of nonadherence to TB treatment ranges from 20 to 80%. Nonadherence to TB treatment is the most serious barrier in disease control because incomplete treatment may result in prolonged infectiousness, drug resistance, relapse and death. However, handling the factors affecting adherence to treatment for the patients may increase the efficiency of the treatment and help to reach better health outcomes. This article reviews evidence regarding adherence to TB treatment in patients and affecting factors and makes recommendations for health care professionals. Belgüzar Kara Diyarbakır Asker Hastanesi, Başhemşirelik Eğitim Koordinatörlüğü, Diyarbakır. Anahtar Kelimeler: Tüberküloz, tedavi, uyum. Key words: Tuberculosis, therapy, adherence. Sorumlu yazar/ Corresponding author: Belgüzar Kara. Diyarbakır Asker Hastanesi, 21100, Merkez, Diyarbakır, Türkiye. sb.kara@mynet.com GİRİŞ Tüberküloz (TB), dünyada ciddi halk sağlığı sorunlarından biridir (1). Dünya nüfusunun yaklaşık üçte birinin TB basili (Mycobacterium tuberculosis) ile enfekte olduğu tahmin edilmektedir (2). Dünyada TB olgularının yaklaşık %95 inin düşük ve orta gelirli ülkelerde yaşadığı, gelişmekte olan ülkelerde önlenebilir ölümlerin %26 sının TB nedeniyle meydana geldiği bildirilmektedir (3). Buna karşın, gelişmiş ülkelerde son yıllarda TB hastalığının prevalansında azalma görülmektedir (4). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) nün 2008 yılı Küresel TB Kontrol Raporu na göre dünyada toplam olgu bildirimlerinin %83 ünü Afrika, Güneydoğu Asya ve Batı Pasifik bölgeleri oluşturmaktadır. Afrika, nüfusa göre en yüksek insidansa (yüz binde 363) sahip bölgedir. Dünyada 2006 yılında tahmin edilen yeni TB olgularının sayısı 9,2 milyon (yüz binde 139) olup, bunun %44 ünü yeni yayma pozitif (4,1 milyon) ve %8 ini HİV pozitif olgular (0,7 milyon) oluşturmaktadır. Tahmini olgu sayısı 14,4 milyon ve çok ilaca dirençli TB olgularının sayısı 0,5 milyondur. Aynı yıl TB hastalığı nedeniyle ölen 1,7 milyon kişiden 0,2 milyonu HİV pozitiftir (5). Türkiye de bu hastalığın epidemiyolojisi ile ilgili veriler oldukça yetersizdir. Ülkemizde nüfusun yaklaşık dörtte birinin TB basili ile enfekte olduğu düşünülmektedir (6). Türkiye de 2004 yılında DSÖ ye bildirimi yapılan toplam TB olgu sayısı 17.541 (yüz binde 25) ve yeni yayma pozitif olguların sayısı 5870 (yüz binde 8) dir (7). 2006 yılı için bütün olgularda insidansın yüz binde 29 ve mortalitenin yüz binde 4,7 olduğu tahmin edilmektedir (8). Elde edilen verilere göre ülkemizde TB orta derece yaygın olup, stabil bir seyir izlemektedir. Ancak, genç erişkinler ile yaşlılarda TB insidansı artmaktadır. Toplumda başarılı TB programları sonucunda hastalığın daha çok yaşlılarda görülmesi beklendiği için genç erişkinlerde insidansın yüksek olması, ülkemizde TB kontrolünün yeterli olmadığını göstermektedir (3). DSÖ, 1993 yılında TB un dünya çapında acil bir durum olduğunu belirterek, bütün ülkelere Doğrudan Gözetimli Tedavi Stratejisi (DGTS) uygulamalarını önermiştir. Bu strateji; balgamın mikroskopik incelemesinin yaygınlaştırılması ile bulaştırıcı olguların tespit edilmesi, ilaçların doğru www.korhek.org 75
kombinasyonda, uygun süre kullanımının güvenceye alınması ve hastalığın kısa sürede tedavi edilmesi esasına dayanmaktadır (3,9). Günümüzde hastalar hastaneye değil, topluma dayalı bakımı tercih ettikleri için bu yöntemin TB kontrol başarısını artırması beklenmektedir (10,11). 2000 yılında ise Birleşmiş Milletler tarafından Milenyum Gelişim Hedefleri belirlenmiştir. Bu hedefler arasında; 2015 yılında 1990 yılına göre TB prevalansını ve mortaliteyi %50 azaltmak, insidans artışını durdurmak ve azalmaya başlamasını sağlamak, DGTS uygulayarak yeni yayma pozitif olgulardan en az %70 ini saptamak ve bu olgulardan %85 ini başarılı şekilde tedavi etmek yer almaktadır. DSÖ nün 2006 yılı verilerine göre, olgu belirleme sıklığı yeni yayma pozitif olgularda %61 dir. 2005 yılında elde edilen veriler ise dünyada TB tedavisindeki başarının %84,7 olduğunu ortaya koymuştur. DSÖ, Milenyum Gelişim Hedefleri çerçevesinde küresel TB kontrolü için 2006 yılında TB'u Durdurma Stratejisi ni belirlemiştir. Bu stratejide, ülkelere bütün TB olgularına ulaşmaları ve etkin birinci basamak sağlık hizmetleri geliştirmeleri önerilmiştir (5). DSÖ nün hedeflerine paralel olarak Türkiye de Ulusal Sağlık 21 Politikası kapsamında, 2010 yılına kadar aktif TB olgularının %70 inin saptanması, %85 inin tam tedavisinin sağlanması ve insidansın en az %50 azaltılması hedeflenmiştir (12). Ülkemizde 2002 yılında başlatılan DGTS uygulaması ile ilgili pilot çalışmalar 2006 yılında önemli ölçüde yaygınlaşarak, uygulama sıklığı %50 ye ulaşmıştır. DGTS ile olgu belirleme sıklığı bütün yeni olgularda %85 ve yayma pozitiflerde %80 dir. Ayrıca, 2005 yılı verilerine göre tedavi başarısı %89 dur (13). Türkiye de DGTS nin uygulanmaya başlaması ile birlikte birinci basamak sağlık hizmetlerinin TB kontrol programına entegrasyonu gerçekleştirilmiştir. Bu girişim, TB epidemisinin önlenmesi açısından oldukça önemlidir. Ancak DGTS nin başarıya ulaşabilmesi için TB kontrol programlarında düzenli eğitim, denetim ve kontrol faaliyetlerine gereksinim duyulmaktadır (3). TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİNE UYUM TB, önlenebilen ve tedavi edilebilen bir hastalıktır. TB kontrolünde, aktif TB hastalarının tanı ve tedavisi öncelik taşımaktadır. Özellikle göçmenler, evsizler, yaşlılar ve HİV pozitif kişilerde aktif TB hastalığı gelişme riski artmaktadır (2). TB tedavisi, iki ay süren başlangıç (izoniazid (İNH), rifampisin, pirazinamid ile streptomisin veya etambutol) ve dört ile altı ay süren idame dönemlerini (İNH ve rifampisin) içermektedir. Bu tedavi programında; en etkili, en güvenli ve en kısa süreli tedavinin seçilmesi, basilin duyarlı olduğu kombine ilaçların düzenli ve yeterli süre kullanılması, tedaviye yanıtın ve yan etkilerin izlenmesi önemlidir (12). TB hastaları ile temas eden sağlıklı kişilerin yaklaşık %5 inde iki yıl içinde aktif TB, %95 inde ise latent TB enfeksiyonu (LTBE) gelişmektedir. LTBE, klinik hastalık tablosu olmaksızın vücuda TB basilinin alınmasını ifade etmekte ve tedavi edilmeyen kişilerin yaklaşık %10 unda aktif TB hastalığı ortaya çıkmaktadır (2). LTBE tedavisinde altı ile 12 ay İNH önerilmektedir (6). TB tedavisinde başarı, hastanın kendi bakım sorumluluğunu üstlenmesi ve ilaçlarını düzenli şekilde kullanması ile mümkündür. Tedavi programına uyumsuz olma ilaçların etkinliğini azaltarak enfeksiyon sürecinin uzamasına, ilaç direncine, hastalığın tekrarına ve ölüme yol açabilmektedir. Ayrıca toplumda hastalığın bulaşma olasılığı ve tedavi maliyeti artmaktadır (1,14-17). TB tedavisine uyumsuzluk hem gelişmiş, hem de gelişmekte olan ülkelerde oldukça yaygın bir sorundur (9,18). Çalışmalarda kullanılan kriterlere göre değişmekle birlikte, tedaviye uyumsuzluğun genel olarak %20 ile %80 aralığında yer aldığı bildirilmektedir (9). Bununla birlikte birçok çalışmada, TB hastalarında tedaviyi terk etme ve tamamlama ile ilgili verilerin tedaviye uyumu belirlemek için kullanıldığı dikkati çekmektedir. DSÖ tarafından tedaviyi terk etme, TB tedavisine ardışık olarak iki ay veya daha fazla ara verilmesi şeklinde tanımlanmaktadır (19). Çalışmalarda hastalarda tedaviyi terk etmenin %5,5 ile %23 aralığında olduğu ve tedavinin idame döneminde arttığı saptanmıştır (14,20-23) Tedaviyi tamamlama ise %38.6 ile %61.7 aralığında değişmektedir (24,25). TB kontrolünde hedef, bütün hastaların öngörülen tedavi süresini tamamlamasını güvenceye alabilmektir (2). Uyum; dinamik, göreceli, karmaşık ve çok boyutlu bir kavram olduğu için belli bir sınıflamaya tabi tutmak oldukça güçtür (26,27). Tablo 1 de görüldüğü gibi TB hastalarında tedaviye uyumu belirlemek için farklı kriterlerden yararlanılmaktadır. Bu kriterler; idrarda İNH metabolitlerinin düzeyi, hasta özbildirimi, sağlık personelinin görüşleri ve hastanın sağlık kontrollerine düzenli gelme durumudur (28-34). Ancak, tedaviye uyumun değerlendirilmesinde bu kriterlerin duyarlılığı değişmektedir. Bir çalışmada İNH tedavisine uyumun objektif olarak değerlendirmesinde, idrar test stripleri kullanmanın etkin ve ucuz bir yöntem olduğu saptanmıştır (29). 76 www.korhek.org
MacIntyre ve arkadaşları (2005) nın çalışmasında ise alanda deneyimli olsalar bile hekim ve hemşire tarafından tedaviye uyumun yetersiz değerlendirildiği ve hasta öz-bildiriminin daha güvenilir olduğu sonucuna ulaşılmıştır. Bu nedenle, tedaviye uyumun değerlendirilmesinde kullanılan kriterin duyarlılığı gözönünde bulundurulmalıdır (18). TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİNE UYUMU ETKİLEYEN FAKTÖRLER Hastalarda TB tedavisine uyum düzeyinin ve etkileyen faktörlerin belirlenmesi, uyumsuzluk riski yüksek olan hastaların tanımlanması, etkin hasta bakımı ve tedavisi için gereklidir. Çalışmalarda birçok faktörün tedaviye uyum ile ilişkili olduğu sonucuna ulaşılmıştır (9,32). Buna karşın, sosyodemografik ve hastalıkla ilgili değişkenlerin tedaviye uyumu etkilemediğini bildiren çalışmalar da mevcuttur (28,33). Genel olarak TB tedavisine uyumu etkileyen faktörler aşağıdaki başlıklar altında sınıflandırılmıştır. Bunlar; 1. Hastayla ilgili faktörler: Hastalara sağlık personelleri tarafından hastalık ve tedaviyle ilişkili verilen eğitim, tedaviye uyumu artırmakta ve tedaviyi terk etme riskini azaltmaktadır (21, 32, 35-37). Bir çalışmada LTBE gelişen kişilerin kendilerini sağlıklı hissetmelerine karşın ilaç içmek zorunda olmaları ve ilaç içmeyi unutmaları gibi nedenlerle tedaviye uyumsuzluk gösterdikleri bulunmuştur (6). Performans düzeyi yüksek kişiler (38) ile hamilelik veya postpartum döneminde olan kadınlarda tedaviyi tamamlama olasılığının azaldığı ortaya konulmuştur (24). Ayrıca tedaviye uyumsuzluğun; HİV/AİDS hastaları ile inkarserasyon gelişen (1), beslenme durumu iyi, hastalıkla ilişkili semptomları daha az (39) ve akciğer dışı TB tanısı konulan hastalarda daha yaygın olduğu bildirilmiştir (1). Bir başka çalışmada ise öksürük şikayeti olan, hemoptizi gelişmeyen, ailesinde tarama yapılan ve plörezi gelişen hastalarda tedaviye uyumun arttığı belirlenmiştir (9). 2. Tedaviyle ilgili faktörler: Çalışmalarda hepatit, dispepsi, deri döküntüleri ve artralji gibi ilaç yan etkilerinin uyumsuzluk ve tedaviyi terk etme riskini artırdığı bulunmuştur (1, 2, 15, 19, 21, 24, 40). Hastaların çoğunluğunda (%86) TB tedavisine bağlı yan etkiler geliştiği için genel olarak uyumsuzluk riski yüksektir (19). Başka çalışmalarda TB tedavi süresi uzadıkça uyumun zorlaştığı (1, 2, 6, 41, 42), tedavi şekli (ilaçların dozu, sıklığı) (43) ve hekimin tedavi programına karar verirken hastasının görüşlerini almasının tedaviyi tamamlamayı etkilediği saptanmıştır (40). Bunun yanı sıra, hastalık tanısı konulan sağlık kurumunda tedavi alma imkanı (1), sağlık kurumunun çalışma saatleri (35), ilaç temininde yaşanan sorunlar (29), danışmanlık hizmetleri ve sağlık personeli ile hasta arasındaki iletişimin tedaviye uyumu ve tedaviyi terk etmeyi etkilediği sonucuna ulaşılmıştır (44). Doğrudan Gözetimli Tedavi (DGT) uygulamasının tedaviye uyuma etkisini inceleyen çalışmaların sonuçlarında ise tutarsızlık mevcuttur. Bazı çalışmalarda bu uygulamanın tedaviye uyumu artırdığı ve tedaviyi terk etmeyi azalttığı belirlenirken (36, 44, 45); TB hastalarında DGT ile kendi kendine tedavi arasında sağlık sonuçları açısından anlamlı bir fark olmadığını bildiren çalışmalara da rastlanmaktadır (46-48). Bir çalışmada, sağlık personeli tarafından uygulanan DGT nin çocuklarda uyumu olumlu yönde etkilemesine karşın, yetişkinlerde etkili olmadığı bulunmuştur (34). Nyamathi ve arkadaşlarının çalışmasında ise hemşirelerin vaka yönetimi uygulamasının TB tedavisine uyumu artırdığı belirlenmiştir (49). 3. Yaşam şekliyle ilgili faktörler: Genellikle göçmenlerde (50), işsizlerde, mahkumlarda, fiziksel sınırlılıklara sahip ve evsiz olan kişilerde tedaviye uyumsuzluk daha yaygındır (19,51). Yapılan çalışmalarda, hastaların tedavi merkezine ulaşımla ilgili yaşadığı sorunların tedaviyi terk etme riskini artırdığı bulunmuştur (23). 4. Sosyodemografik faktörler: Çalışmalarda yaşın tedaviye uyuma etkisi ile ilgili farklı sonuçlar elde edilmiştir. Birçok çalışmada gençlerde tedaviye uyumun ve tedavi başarısının arttığı, tedaviyi terk etmenin azaldığı belirlenmiştir (9, 14, 23, 36, 40). Buna karşın, gençlerde uyumsuzluğun ve tedaviyi terk etme riskinin daha fazla olduğunu bildiren çalışmalar da mevcuttur (1,24). Bir çalışmada çocukların yetişkinlerden daha fazla tedaviye uyum gösterdiği saptanmıştır (34). Ayrıca; kadınlar (9, 20, 31, 32, 50), öğrenim düzeyi yüksek (52), sosyal güvencesi olan (24), sigara kullanmayan (9, 31), alkol ve madde bağımlılığı olmayan (11, 35, 49, 50, 52), sosyoekonomik durumu iyi (1, 11, 16, 32, 50, 52) ve sosyal desteği yüksek olan hastalarda tedaviye uyumun arttığı ve tedaviyi terk etme riskinin azaldığı saptanmıştır (1, 11, 21, 32). 5. Psikososyal faktörler: Tedaviye uyumu; depresyon, hastalığı inkar etme, sosyal damgalanma korkusu, sağlık inançları, kültürel özellikler, tutumlar, tedavinin maliyeti, tedavi ile ilgili deneyimler, sağlık kurumunda sunulan hizmetlerle ilgili algılar etkilemektedir (25,32,53). Bir Rus çalışmasında TB hastalığının yakınlarla olan ilişkileri, ilgi alanlarını, geleceğe yönelik planları, sosyoekonomik durumu ve yaşam standardını etkilediği, hastalarda sosyal fobinin yaygın görüldüğü bulunmuştur. www.korhek.org 77
Tablo 1. Tüberküloz tedavisine uyumu inceleyen çalışmalardan örnekler. Çalışma Ülke Örneklem* Yöntem Tanım** Sonuçlar Caceres ve ark. (1) Ailinger ve ark. (28) Szakacs ve ark. (29) Marais ve ark.(30) Lavigne ve ark. (31) Ailinger ve ark. (2) Lertmaharit ve ark. (32) Balbay ve ark. (9) MacIntyre ve ark. (18) Rocha ve ark. (15) Eidlitz- Markus ve ark. (33) Dick ve ark. (34) İspanya N=261 Prospektif Amerika Güney Afrika Güney Afrika Kanada ABD n=153 (LTBE, Latin göçmen) n=301 (HİV pozitif) n=180 (<5 yaş LTBE) n=302 (LTBE) n=53 (LTBE, Latin göçmen) Tayland n=487 Tanımlayıcı Kesitsel Prospektif Kesitsel Açıklayıcı, kesitsel Tanımlayıcı, kesitsel Türkiye n=154 Retrospektif Avustralya n=173 Portekiz n=70 (HİV pozitif) Prospektif, randomize, kontrollü klinik Kesitsel İsrail n=105 (LTBE) Prospektif Güney Afrika n=203 (<15 yaş) n=148 yetişkin Kohort * LTBE: Latent tüberküloz enfeksiyonu. ** İNH: İzoniazid Not: Çalışmalar yıllara göre sıralanmıştır. Uyumsuzluk: 30 gün veya daha fazla tedaviyi terk etme. Uyum: İlaç tedavisini 9 ay düzenli kullanma. Uyum: İdrar test stripleri ile İNH düzeyinin ölçümü. Uyum: İlaç tedavisini 5 ay veya daha fazla düzenli kullanma. Uyum: İlaç tedavisinde toplam dozun %80 inden daha fazlasını alma. Uyum: Tedaviyi tamamlama. Uyumsuzluk: Sağlık kontrollerine gelmeme, telefon ve mektuplara cevap vermeme. Mükemmel uyum: Tedaviye tam olarak uyum gösterme. İyi uyum: Ardışık olarak 2 hafta veya daha az tedaviyi atlama. Kötü uyum: Ardışık olarak 2 haftadan daha fazla tedaviyi atlama. Uyum: İlaç tedavisini düzenli kullanma. Uyumsuzluk: Tedaviyi reddetme veya ardışık olarak en az 2 ay veya 1 yıl içinde 3 ay veya daha fazla sağlık kontrollerine gelmeme. Uyumsuzluk: İdrarda İNH düzeyinin ölçümü, hasta özbildirimi, hekim ve hemşirenin görüşleri. Uyumsuzluk: Haftada 2 den daha fazla sağlık kontrolüne gelmeme. Uyumsuzluk: İdrar renk testi ile İNH düzeyinin ölçümü. Uyum: Tedavinin ilk 6 ayında ilaçların en az %75 ini alma. Uyumsuzluk: %14,9 Uyum: 1. ayda: %84 8. ayda: %34 Uyum: %72 Uyum: %20 Uyum: %72 Uyum: 2. ayda: %98 9. ayda: %72 Mükemmel uyum: %65,7 İyi uyum: %22,8 Kötü uyum: %11,5 Uyum: %65,5 Uyumsuzluk: İdrarda İNH testi: %24 Hasta özbildirimi: %54 Hekim tanılaması: %11 Hemşire tanılaması %7 Uyumsuzluk: %32,9 Uyumsuzluk: %28,5 Genel uyum: %68 Çocuklarda uyum: %73 Yetişkinlerde uyum: %62 78 www.korhek.org
Aynı çalışmada yeni tanı konulan hastaların yarısından fazlası ve kronik TB hastalarının ise sadece üçte biri iyileşeceğinden emin olduğunu, tamamına yakını tedaviyi etkin bulduğunu ve yarısından fazlası tedavisinden memnun olduğunu bildirmiştir (54). İngiltere de yaşayan Afrikalı göçmenlerde yapılan niteliksel çalışmada; hastaların yarısının tanıyı inkar etme eğiliminde olmasına karşın tedaviye iyi uyum gösterdiği, hemşirelerin tedaviye uyum sürecinde çok etkili olduğu ve TB tanısının bazı hastalarda damgalanma hissi yarattığı belirlenmiştir (55). Ayrıca çalışmalarda, sağlık durumunu kötü olarak algılayanlarda tedaviye uyumun arttığı (32), kendini hasta şeklinde algılayan kişilerde ise tedaviyi terk etmenin azaldığı bulunmuştur (11). Güney Afrika da yapılan bir çalışmada, ilacın güvenilirliği ile ilgili inancın tedaviye uyumu etkilediği sonucuna ulaşılmıştır (29). Janmeja ve arkadaşlarının çalışmasında, psikoterapinin tedaviye uyumu artırdığı saptanmıştır (56). Yukarıda sıralanan TB tedavisine uyumu etkileyen faktörler, aynı zamanda birbirleri ile etkileşim halindedir. Uyum, hasta ve hastalıkla ilgili özelliklerin yanı sıra sağlık hizmetlerinden de etkilenmektedir. Bu nedenle, tedaviye uyumsuzluk sadece hastaların sorunu olarak düşünülmemeli ve bu duruma katkıda bulunan çevresel, yapısal ve kurumsal faktörler ile birlikte değerlendirilmelidir (9,27). SONUÇ VE ÖNERİLER TB hastalarında tedaviye uyumsuzluk yaygın ve önemli bir sorundur (27). TB tedavisinin etkinliğini artırabilmek için hastaların tedaviye uyumu değerlendirilmeli, bireysel girişimler planlanmalı ve en erken dönemde uyumsuzluk giderilmelidir (1,49). Hastalarda tedaviye uyumu etkileyen faktörlerin kapsamlı şekilde araştırılması, etkin çözümler üretilmesini sağlayabilir (27,29). Bu amaçla yapılan çalışmalarda uyumu tanılamada kullanılan kriterlerin birbirinden farklı olduğu dikkati çekmektedir. Standart olmayan kriterlerle uyumun değerlendirilmesi ise elde edilen verilerin karşılaştırılabilmesini engellemektedir. Bu nedenle hastalarda tedaviye uyumu değerlendiren geçerli ve güvenilir ölçme araçları geliştirilmelidir (18). Ayrıca, TB tedavisinin yönetimi dinamik bir süreçtir. Bu süreçte genellikle sosyoekonomik sorunlardaki artış ve yakınların tükenmesi tedaviye uyumu etkilediği için uyum düzenli aralıklarla değerlendirilmeli ve sağlık personelleri sadece kendi yargıları ile bir karara varmayarak hastaların da görüşlerini almalıdırlar (17,18,20). TB tedavisine uyumu sağlayabilmek için çok yönlü bir yaklaşım gereklidir (17,51). Bu yaklaşımda; erken tanı ve tedavi (1), hasta merkezli yaklaşım (11), sağlık kurumunda hasta için uygun tedavi zamanının planlanması (19), hastalık ve tedavi hakkında eğitim (19,47), motivasyon ve danışmanlık hizmetlerinin sunulması (50), sosyoekonomik durumu kötü olan hastaların desteklenmesi (16), psikolojik sorunların giderilmesi (54,56), alkol ve madde bağımlılığının tedavisi (35), sosyal destek düzeyinin artırılması (1,11,54), semptom kontrolü ve ilaç yan etkilerinin yönetimi önem taşımaktadır (9,19). Uyumu artırabilmek için tedavi süresini kısaltan yeni ilaçlara gereksinim duyulmaktadır (20). Günümüzde DGTS ve topluma dayalı vaka yönetimi programları ile TB epidemisinin kontrol edilebileceği belirtilmesine karşın (44,45,49), bütün hastalarda her zaman hedeflenen uyum düzeyine ulaşılamaması olasılığı da mevcuttur (15). Bunun için DGT nin özellikle kırsal kesimlerde ve yüksek riskli kişilere, evlerine yakın bir sağlık kurumunda esnek ve uygun şekilde sunulması, destekleme ve ödüllendirme ile hastaların ilaçlarını düzenli almasının teşvik edilmesi, hastanın ve toplumun bakıma dahil edilmesi ve sağlık eğitim kampanyalarının düzenlenmesi önerilmektedir (19,20,22,45,51). Son yıllarda bazı sağlık kurumlarında TB kontrol programlarının etkinliğini artırabilmek için farklı yöntemlerden yararlanılmaktadır. Bu yöntemlerden biri içilen ilaçların düzenli olarak kaydedilmesini sağlayan elektronik ilaç monitörlerinin kullanılmasıdır. Böylece tedaviye uyum doğru şekilde değerlendirilebilmekte ve uyumsuz olan hastalar için danışmanlık, DGT ve tedavi süresinin uzatılması gibi girişimler planlanmaktadır (57). Sonuç olarak, TB tedavisinde sağlık personelinin rolü, sadece tedaviyi gözetimle sınırlı değildir. Tedaviye uyumu artırabilmek için kişiye özel düzenlemeler yapılması ve hasta ile iletişimin geliştirilmesi gereklidir. Sağlık personellerine; TB kontrol programı, hastalara tedaviden önce yan etkilerle ilgili danışmanlık yapma, yan etkilerin zamanında ve uygun şekilde tedavisi ile iletişim tekniklerine yönelik eğitim verilmesi de TB tedavisinin etkinliğini artırabilir (10,19). TB kontrol programlarında hastalığın yayılmasını önleme ve tedavi sürecinin başarılı şekilde tamamlanmasında, sağlık ekibinde yer alan hemşirelere önemli görevler düşmektedir. Hemşireler, hasta ve ailesini ilaçları düzenli kullanmanın tedavi sonuçlarına etkisi konusunda bilgilendirmelidirler (2). Gelecekte daha etkin stratejilerin geliştirilmesi ile hastalarda TB www.korhek.org 79
tedavisine uyumun istenilen düzeye ulaşacağı düşünülmektedir. KAYNAKLAR 1. Caceres Fde M, Orozco LC. Incidence of and factors for non-compliance to antituberculous treatment. Biomedica. 2007; 27(4): 498-504. 2. Ailinger RL, Moore JB, Nguyen N, Lasus H. Adherence to latent tuberculosis infection therapy among latino immigrants. Public Health Nurs. 2006; 23(4): 307-13. 3. Kılıçaslan Z. Dünyada ve Türkiye de tüberküloz. ANKEM Dergisi. 2007; 21(Ek 2): 76-80. 4. Piersimoni C, Scarparo C. Pulmonary infections associated with non-tuberculous mycobacteria in immunocompetent patients. Lancet Infect Dis. 2008; 8(5): 323-34. 5. World Health Organization (WHO). 2008. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing._who_report,_geneva._(who/htm/t B/2008.393)._http://www.who.int/tb/publications/g lobal_report_[erişim_tarihi:_01.09.2008]. 6. Başoğlu ÖK, Atasever A. İzmir ili verem savaşı dispanserlerinde latent tüberküloz enfeksiyonu tedavisi. Akciğer Arşivi. 2005; 1: 14-8. 7. World Health Organization Regional Office for Europe. Basic statistics from the tuberculosis database:_turkey._2004.http://www.euro.who.int/ tuberculosis/ctryinfo/_databaseextraction?countr y=tur [Erişim tarihi: 01.09.2008]. 8._World_Health_Organization._Core_Health_Indicat ors._2006._http://www.who.int/whosis/database/c ore/core_select_process.cfm?countries=tur&indic ators=tbincidencerate&indicators=tbprevrate [Erişim tarihi: 01.09.2008]. 9. Balbay O, Annakkaya AN, Arbak P, Bilgin C, Erbaş M. Which patients are able to adhere to tuberculosis treatment? A study in a rural area in the Northwest part of Turkey. Jpn J Infect Dis. 2005; 58: 152-8. 10. Escott S, Walley J. Listening to those on the frontline: lessons for community-based tuberculosis programmes from a qualitative study in Swaziland. Soc Sci Med. 2005; 61(8): 1701-10. 11. Jakubowiak WM, Bogorodskaya EM, Borisov SE, Danilova ID, Lomakina OB, Kourbatova EV. Social support and incentives programme for patients with tuberculosis: experience from the Russian Federation. Int J Tuberc Lung Dis. 2007; 11(11): 1210-5. 12. Kara İH. Tüberküloz: güncel epidemiyoloji ve hastalık yönetimi. Türk Aile Hek Derg 2007; 11(1): 33-42. 13. World Health Organization. Tuberculosis country profile:_turkey._2006._http://www.who.int/global Atlas/predefinedReports/TB/PDF_Files/tur.pdf [Erişim tarihi: 01.09.2008]. 14. Bao QS, Du YH, Lu CY. Treatment outcome of new pulmonary tuberculosis in Guangzhou, China 1993-2002: a register-based cohort study. BMC Public Health. 2007; 7: 344. 15. Rocha M, Pereira S, Ferreira L, Barros H. The role of adherence in tuberculosis HIV-positive patients treated in ambulatory regimen. Eur Respir J. 2003; 21(5): 785-8. 16. Belo MT, Selig L, Luiz RR, Hanson C, Luna AL, Teixeira EG, et al. Choosing incentives to stimulate tuberculosis treatment compliance in a poor county in Rio de Janeiro state, Brazil. Med Sci Monit. 2006; 12(5): PH1-5. 17. Sagbakken M, Frich JC, Bjune G. Barriers and enablers in the management of tuberculosis treatment in Addis Ababa, Ethiopia: a qualitative study. BMC Public Health. 2008; 8: 11. 18. MacIntyre CR, Goebel K, Brown GV. Patient knows best: blinded assessment of nonadherence with antituberculous therapy by physicians, nurses, and patients compared with urine drug levels. Prev Med. 2005; 40(1): 41-5. 19. Awofesoa N. Anti-tuberculosis medication sideeffects constitute major factor for poor adherence to tuberculosis treatment. Bulletin of the World Health Organization. 2008; 86(3): B-D. 20. Daniel OJ, Oladapo OT, Alausa OK. Default from tuberculosis treatment programme in Sagamu, Nigeria. Niger J Med. 2006; 15(1): 63-7. 21. Tekle B, Mariam DH, Ali A. Defaulting from DOTS and its determinants in three districts of Arsi Zone in Ethiopia. Int J Tuberc Lung Dis. 2002; 6(7): 573-9. 22. Jombo GT, Peters EJ, Gyuse AN, Nwankon JP. Outcome of directly observed therapy short course (DOTS) regimen in a rural community of the Nigerian Niger Delta. Niger J Med. 2008; 17(1): 61-6. 23. Shargie EB, Lindtjorn B. Determinants of treatment adherence among smear-positive 80 www.korhek.org
pulmonary tuberculosis patients in Southern Ethiopia. PLoS Med. 2007; 4(2): e37. 24. Kwara A, Herold JS, Machan JT, Carter EJ. Factors associated with failure to complete isoniazid treatment for latent tuberculosis infection in Rhode Island. Chest. 2008; 133(4): 862-8. 25. Parsyan AE, Saukkonen J, Barry MA, Sharnprapai S, Horsburgh CR Jr. Predictors of failure to complete treatment for latent tuberculosis infection. J Infect. 2007; 54(3): 262-6. 26. Kara B. Hemodiyaliz hastalarında tedaviye uyum: çok yönlü bir yaklaşım. Gülhane Tıp Dergisi. 2007; 49(2): 132-6. 27. Munro SA, Lewin SA, Smith HJ, Engel ME, Fretheim A, Volmink J. Patient adherence to tuberculosis treatment: a systematic review of qualitative research. PLoS Med. 2007; 4(7): e238. 28. Ailinger RL, Black P, Nguyen N, Lasus H. Predictors of adherence to latent tuberculosis infection therapy in Latino immigrants. J Community Health Nurs. 2007; 24(3): 191-8. 29. Szakacs TA, Wilson D, Cameron DW, Clark M, Kocheleff P, Muller FJ et al. Adherence with isoniazid for prevention of tuberculosis among HIV-infected adults in South Africa. BMC Infect Dis. 2006; 6: 97. 30. Marais BJ, van Zyl S, Schaaf HS, van Aardt M, Gie RP, Beyers N. Adherence to isoniazid preventive chemotherapy: a prospective community based study. Arch Dis Child. 2006; 91(9): 762-5. 31. Lavigne M, Rocher I, Steensma C, Brassard P. The impact of smoking on adherence to treatment for latent tuberculosis infection. BMC Public Health. 2006; 6: 66. 32. Lertmaharit S, Kamol-Ratankul P, Sawert H, Jittimanee S, Wangmanee S. Factors associated with compliance among tuberculosis patients in Thailand. J Med Assoc Thai. 2005; 88 (Suppl 4): S149-56. 33. Eidlitz-Markus T, Zeharia A, Baum G, Mimouni M, Amir J. Use of the urine color test to monitor compliance with isoniazid treatment of latent tuberculosis infection. Chest. 2003; 123(3): 736-9. 34. Dick J, Schoeman JH, Mohammed A, Lombard C. Tuberculosis in the community: 1. Evaluation of a volunteer health worker programme to enhance adherence to anti-tuberculosis treatment. Tuber Lung Dis. 1996; 77(3): 274-9. 35. Culqui DR, Grijalva CG, Reategui Sdel R, Cajo JM, Suarez LA. Predictive factors for noncompliance with tuberculosis treatment in an endemic region of Peru. Rev Panam Salud Publica. 2005; 18(1): 14-20. 36. Bam TS, Gunneberg C, Chamroonsawasdi K, Bam DS, Aalberg O, Kasland O, et al. Factors affecting patient adherence to DOTS in urban Kathmandu, Nepal. Int J Tuberc Lung Dis. 2006; 10(3): 270-6. 37. Clark PM, Karagoz T, Apikoglu-Rabus S, Izzettin FV. Effect of pharmacist-led patient education on adherence to tuberculosis treatment. Am J Health Syst Pharm. 2007; 64(5): 497-505. 38. Fuse ET, Takeda Y, Toyoda E, Mikami A, Kobayashi N, Kudo K. Predictive factors for treatment incompletion in elderly patients with newly diagnosed pulmonary tuberculosis. Kekkaku. 2007; 82(11): 803-8. 39. McInerney PA, Nicholas PK, Wantland D, Corless IB, Ncama B, Bhengu B, et al. Characteristics of anti-tuberculosis medication adherence in South Africa. Appl Nurs Res. 2007; 20(4): 164-70. 40. Rennie TW, Bothamley GH, Engova D, Bates IP. Patient choice promotes adherence in preventive treatment for latent tuberculosis. Eur Respir J. 2007; 30(4): 728-35. 41. Cook PP, Maldonado RA, Yarnell CT, Holbert D. Safety and completion rate of short-course therapy for treatment of latent tuberculosis infection. Clin Infect Dis. 2006; 43(3): 271-5. 42. Van Zyl S, Marais BJ, Hesseling AC, Gie RP, Beyers N, Schaaf HS. Adherence to antituberculosis chemoprophylaxis and treatment in children. Int J Tuberc Lung Dis. 2006; 10(1): 13-8. 43. Menzies D, Dion MJ, Francis D, Parisien I, Rocher I, Mannix S et al. In closely monitored patients, adherence in the first month predicts completion of therapy for latent tuberculosis infection. Int J Tuberc Lung Dis. 2005; 9(12): 1343-8. 44. Thiam S, LeFevre AM, Hane F, Ndiaye A, Ba F, Fielding KL, et al. Effectiveness of a strategy to improve adherence to tuberculosis treatment in a resource-poor setting: a cluster randomized controlled trial. JAMA. 2007; 297(4): 380-6. 45. Ollé-Goig JE, Alvarez J. Treatment of tuberculosis in a rural area of Haiti: directly www.korhek.org 81
observed and non-observed regimens. The experience of Hospital Albert Schweitzer. Int J Tuberc Lung Dis. 2001; 5(2): 137-41. 46. Radilla-Chavez P, Laniado-Laborín R. Results of directly observed treatment for tuberculosis in Ensenada, Mexico: not all DOTS programs are created equally. Int J Tuberc Lung Dis. 2007; 11(3): 289-92. tuberculosis treatment. Respiration. 2005; 72(4): 375-80. 57. Moulding TS. Viewpoint: adapting to new international tuberculosis treatment standards with medication monitors and DOT given selectively. Trop Med Int Health. 2007; 12(11): 1302-8. 47. Khan MA, Walley JD, Witter SN, Shah SK, Javeed S. Tuberculosis patient adherence to direct observation: results of a social study in Pakistan. Health Policy Plan. 2005; 20(6): 354-65. 48. Volmink J, Garner P. Directly observed therapy for treating tuberculosis. Cochrane Database Syst Rev. 2007; 4: CD003343. 49. Nyamathi A, Nahid P, Berg J, Burrage J, Christiani A, Aqtash S et al. Efficacy of nurse case-managed intervention for latent tuberculosis among homeless subsamples. Nurs Res. 2008; 57(1): 33-9. 50. Jaggarajamma K, Sudha G, Chandrasekaran V, Nirupa C, Thomas A, Santha T et al. Reasons for non-compliance among patients treated under Revised National Tuberculosis Control Programme (RNTCP), Tiruvallur district, south India. Indian J Tuberc. 2007; 54(3): 130-5. 51. Özşeker F, Akkaya E, Dilek İ, Damadoğlu E. Tüberküloz hastalarının tedaviye uyumu (hasta kompliyansı). Solunum Hastalıkları. 2004; 15: 109-15. 52. Bergel FS, Gouveia N. Frequent return as a novel strategy for tuberculosis treatment adherence. Rev Saude Publica. 2005; 39(6): 898-905. 53. Berg J, Nyamathi A, Christiani A, Morisky D, Leake B. Predictors of screening results for depressive symptoms among homeless adults in Los Angeles with latent tuberculosis. Res Nurs Health. 2005; 28(3): 220-9. 54. Sukhova EV, Sukhov VM, Kornev AV. The specific features of an attitude of patients with pulmonary tuberculosis towards disease. Probl Tuberk Bolezn Legk. 2006; 5: 20-3. 55. Nnoaham KE, Pool R, Bothamley G, Grant AD. Perceptions and experiences of tuberculosis among African patients attending a tuberculosis clinic in London. Int J Tuberc Lung Dis. 2006; 10(9): 1013-7. 56. Janmeja AK, Das SK, Bhargava R, Chavan BS. Psychotherapy improves compliance with 82 www.korhek.org