2015 e az bir zaman kala Türkiye, tüberküloz hedeflerinin neresinde?

Transkript

1 doi /tt.7500 Tuberk Toraks 2014;62(2): Geliş Tarihi/Received: Kabul Ediliş Tarihi/Accepted: DERLEME REVIEW 2015 e az bir zaman kala Türkiye, tüberküloz hedeflerinin neresinde? Mustafa H. TÜRKKANI 1 Zeki YILDIRIM 2 1 Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Bölümü, Ankara, Türkiye 1 Department of Chest Diseases, Ankara Physical Therapy and Rehabilitation, Training and Research Hospital, Ankara, Turkey 2 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye 2 Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Gazi University, Ankara, Turkey ÖZET 2015 e az bir zaman kala Türkiye, tüberküloz hedeflerinin neresinde? Tüberküloz, büyük bir küresel sağlık sorunu olmaya devam etmektedir. Ülkelerin kalkınmalarındaki engelleri aşmak için 2000 yılında düzenlenen Birleşmiş Milletler Milenyum Zirvesi nde benimsenen Binyıl Kalkınma Hedefleri nin (Millennium Development Goals), önceliklerinden biri tüberkülozdur. Tüberkülozla ilgili hedefler, tüberküloz kontrolünün etkinliğini ölçmek için kullanılan sonuç göstergeleridir. Türkiye de ulusal tüberküloz kontrol programı kapsamında yapılan etkin faaliyetlerle 2015 yılı gelmeden Binyıl Kalkınma Hedefleri ve Stop TB Strateji Hedefleri nin tamamı yakalanmıştır. Anahtar kelimeler: Tüberküloz, Türkiye SUMMARY Since little time remained to 2015; how far Turkey has achieved to reach the tuberculosis targets? Tuberculosis still continues to be a globally major health problem. The one of the priorities of Millennium Development Goals, which was adopted by United Nations Summit in 2000 to overcome the obstacles in the development of countries is tuberculosis. The targets about the tuberculosis are the outcome indicators which are used to evaluate of effectiveness in tuberculosis s control. By the effective activities of the national tuberculosis control program; the Millennium Development Goals and Stop TB Strategy Goals have been completely achieved in Turkey before Key words: Tuberculosis, Turkey GİRİŞ Binyıl Kalkınma Hedefleri (Millennium Development Goals), ülkelerin kalkınmalarındaki engelleri aşmak için Eylül 2000 tarihinde düzenlenen Birleşmiş Milletler Milenyum Zirvesi nde 189 ülke tarafından benimsenmiştir (1). Binyıl Kalkınma Hedefleri'nin, sosyal ve ekonomik yararları arasında yoksulluğun Yazışma Adresi (Address for Correspondence) Dr. Mustafa H. TÜRKKANI Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Bölümü, ANKARA - TURKEY mhturkkani@gmail.com 160 Tuberk Toraks 2014;62(2):

2 Türkkanı MH, Yıldırım Z. azaltılması ve sağlığın geliştirilmesinde uluslararası işbirliği için bir çerçeve ve fırsat sağlamak vardır (1). Milenyum Bildirgesi nde yer alan hedef ve eylemlerden seçilmiş, 2015 yılına kadar da başarılması istenen sekiz ana hedef içermektedir (2). Bu hedeflerden altıncısı HIV/AIDS, sıtma ve diğer hastalıklarla mücadeledir (2,3). Tüberküloz, Binyıl Kalkınma Hedefleri nde tanımlanan önceliklerinden biridir (1). Bu hedeflere ulaşılıp ulaşılmadığını belirlemek için bazı göstergeler seçilmiştir. Tüberküloz için seçilen göstergeler şunlardır; Tüberküloz insidans, prevalans ve mortalitesinin önce durdurulup ardından azaltılmaya başlanması (6.9 göstergesi). Doğrudan Gözetimli Tedavi Stratejisi (DGTS) altında tanı alan ve tedavi edilen hasta yüzdesi (6.10 göstergesi) (3). Stop TB ortaklığı, bu hedefleri daha ölçülebilir göstergelerle değerlendirebilmek için aşağıdaki göstergeleri belirlemiştir: Stop TB hedefi olarak 2015 yılında tüberküloz prevalans ve mortalitesini 1990 seviyesinin yarısına düşürmek (4). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) ise 1991 yılında gerçekleşen Dünya Sağlık Asamblesinde aldığı kararla, yayma pozitif tüberküloz hastalarının en az %70 ini bakteriyolojik olarak bulmak ve bunların en az %85 ini başarıyla tedavi etmek (4). Tedavi başarı ve olgu bulma oranları, etki göstergeleri insidans, prevalans ve mortalite oranlarıyla birlikte tüberküloz kontrolünün etkinliğini ölçmek için kullanılan sonuç göstergeleridir (5) li yıllardan itibaren yapılan gözlem ve çalışmalarda; bu hedefler sağlandığı zaman önce prevalansta, daha sonra da insidansta yıllık olarak %5-10 civarında düşme sağlanacaktır (6). DÜNYADA DURUM NEDİR? Tüberküloz, büyük bir küresel sağlık sorunu olmaya devam etmektedir yılında, yaklaşık 8.6 milyon kişide tüberküloz gelişmiş ve 1.3 milyon ( i HIV pozitif) kişi bu hastalıktan ölmüştür. Tüberküloz ölümlerinin birçoğunun önlenebilir olduğu göz önüne alındığında bu durum kabul edilmez büyüklüktedir (7). Küresel olarak ve tüm ülkeler tarafından kabul edilen ve ilerleme için tasarlanan hedefler, uluslararası ve ulusal kalkınma çabalarının odak noktası haline gelmiştir. DSÖ tüberkülozu bir küresel halk sağlığı acil durum olarak ilan etmiş, sonrasında Binyıl Kalkınma Hedefleri kapsamında belirlenen 2015 küresel hedeflere yönelik büyük ilerlemeler gözlenmiştir (7). Küresel olarak yıllık yeni tüberküloz olgularının sayısı 2006 yılından bu yana yavaşça azalmaktadır ve 2011 yılları arasında yeni olguların sayısı %2.2 düşmüştür. Altı DSÖ bölgesinde tüberküloz insidansı düşmektedir. Düşüş oranı yavaş olsa da bu eğilim devam ederse, tüberküloz insidansını tersine çevirme hedefine dünya ulaşmış olacaktır. Çoğunlukla Afrika ve Asya'daki kontrol çabaları, geçmişte infekte olmuş yaklaşık 2 milyar kişide hastalığın reaktivasyonu önlemek için kritik öneme sahiptir (8). Tüberküloz prevalansı ve tüberküloza bağlı ölümler çoğu bölgede düşmektedir yılında yaklaşık 1.4 milyon kişi ( i HIV pozitif), 2012 yılında 1.3 milyon ( i HIV pozitif) kişi bu hastalıktan ölmüştür (7,8). Küresel olarak, tüberküloz mortalite oranı 1990 yılından bu yana %41 oranında azalmıştır ve eğilim 2015 yılına kadar %50 azalma hedefine ulaşacağını göstermektedir (8) yılı dahil olmak üzere son beş yılda küresel tedavi başarı oranı, Dünya Sağlık Asamblesi tarafından belirlenen %85 hedefine ulaşılmış ya da aşılmıştır (9) yılına kadar tüberküloz insidansının, prevalansının ve ölümlerinin azaltılması dünyanın çoğunda elde edilebilinir ama sorun Afrika ve Doğu Avrupa'da büyük olacaktır (10). Tüberküloz karşı mücadelede Doğrudan Gözetimli Tedavi Stratejisi (DGTS) ( yılları) ve 2006 yılında başlatılan halefi Stop TB stratejisini uygulamak için 15 yıllık yoğun çaba uygulanmaktadır yılları arasında, kümülatif toplam 51 milyon tüberküloz hasta, bu programlar ile tedavi edildi, başarıyla 20 milyon hayat kurtarıldı (11). Tüm bunlara rağmen küresel tüberküloz kontrolünde büyük sorunlar bulunmaktadır. Tüm tüberküloz olgularının üçte birden fazlası DGTS protokolü kullanılarak tedavi almamaktadır. Saptanan hastalar arasında çok ilaca dirençli tüberkülozlu tahmini olgunun çoğu uluslararası kurallara göre tanı ve tedavi almamaktadır. Birçok tüberkülozlu olgunun arasında HIV pozitifli kişiler vardır. HIV durumu bilinmemektedir. Bu hastalar antiretroviral tedavi almamaktadır (11). Tüberkülozun son epidemiyolojik göstergeleri, 2050 yılında tüberküloz eliminasyonun Binyıl Kalkınma Hedefleri ile elde edilemeyeceğini göstermektedir (12). Tuberk Toraks 2014;62(2):

3 DSÖ AVRUPA BÖLGESİ NDE DURUM NEDİR? Tüberküloz ile ilgili 2015 Binyıl Kalkınma Hedefleri 2011 yılında kısmen elde edilmiştir. DSÖ Avrupa Bölgesinde tüberküloz insidansı yılları arasında yılda yaklaşık %5 oranında düşmüştür (13). Tüberküloz insidansının azalmaya devam etmesine rağmen ilerleme yavaştır (14). Bununla birlikte, bölgede tüberküloz prevalansı 'de 56 ve tüberküloz mortalite 'de 4.9 olarak hesaplanmıştır yılı için hedef tüberküloz prevalansı 'de 34 olup, düşme eğilimindedir. Ancak, bölgede tüberküloz mortalitesi 2015 yılına kadar %50 azaltılması hedefine ulaşamayacaktır (13). TÜRKİYE TÜBERKÜLOZ HEDEFİNDE NEREDE? DSÖ nün tüberküloz kontrolü için önerdiği DGTS nin beş bileşeni Türkiye de uygulanmaktadır. Türkiye de tüberküloz kontrolünün temelini DGTS oluşturmaktadır (15). DSÖ nün önerilerini içeren Berlin Deklarasyonu kapsamında Türkiye de Stop TB Stratejisi ni uygulamayı taahhüt etmiş ve strateji gereklerini uygulanmaya başlamıştır (15). Türkiye, DSÖ Avrupa Bölgesi nde tüberküloz açısından yüksek öncelikli 18 ülke arasındadır (13). DSÖ nün tüberküloz insidansıyla ilgili hedefi, 2015 yılına kadar insidans hızı artışının durdurularak geriye çevrilmesidir. Türkiye nin de içinde yer aldığı DSÖ Avrupa Bölgesi nde 2012 yılı tüberküloz insidansı 'de 40 iken, Türkiye nin tüberküloz insidansı 'de 22 dir. Türkiye nin tüberküloz insidans hızı, yıllara göre azalmakta olup, 2000 yılında 'de 33 iken 2010 yılında 'de 25, 2012 yılında 22 dir (Şekil 1) (9). DSÖ nün tüberküloz prevalansıyla ilgili hedefi, tüberküloz prevalansını 2015 yılına kadar, 1990 yılına kıyasla yarıya düşürmektir. DSÖ Avrupa Bölgesi nde 2012 yılı tüberküloz prevalansı 'de 56 iken Türkiye için bu rakam 'de 23 tür (9). Türkiye, 1990 yılında 'de 51 olan tüberküloz prevalansını 2007 yılında 'de 25 e düşürmüştür ve prevalans hedefine ulaşmıştır (Şekil 2) (9). Şekil 1. DSÖ Avrupa Bölgesi ve Türkiye nin yıllara göre tüberküloz insidansı. Şekil 2. DSÖ Avrupa Bölgesi ve Türkiye nin yıllara göre tüberküloz prevalansı. 162 Tuberk Toraks 2014;62(2):

4 Türkkanı MH, Yıldırım Z. Binyıl Kalkınma Hedefi kapsamında 2015 yılında tüberküloz mortalitesini 1990 yılı seviyesinin yarısına düşürmek hedefi bulunmaktadır. Türkiye 1990 yılında mortalite oranı 'de 6.2 dir. Türkiye, 1998 yılında tüberküloz mortalitesini 'de 3 e düşürerek bu hedefe ulaşmıştır (Şekil 3) (9). DSÖ nün tüberküloz kontrol programlarındaki hedefi yayma pozitif yeni tüberküloz olguların en az %70 ine ulaşmak, ulaşılan bu olguların %85 ini başarıyla tedavi etmektir. Türkiye ilk defa 2004 yılında beklenen olguların %87 sini bulup, bunların %85 ini tedavi ederek bu hedefe ulaşmıştır (9). DSÖ Avrupa Bölgesi nde 1994 yılında yayma pozitif tüberküloz hastaların tedavi başarısı %67 iken, Türkiye için bu rakam 1996 yılında %71, 1998 yılında %66 dır. Türkiye için 1997 ve 1999 yıllarına ait rakam belirtilmemiştir yılında bu oran DSÖ Avrupa Bölgesi için %75 iken, Türkiye için %73 tür. Türkiye, tedavi başarısında önemli aşama kaydetmiş olup, 2012 yılında yayma pozitif tüberküloz olgularının tedavi başarısı %90 iken, DSÖ Avrupa Bölgesi nin tedavi başarısı %66 dır (Şekil 4) (9). Ekonomik İşbirliği Teşkilatı üye ülkelerin 2009 yılında tüberküloz durumunun değerlendirildiği ve Binyıl Kalkınma Hedefleri kapsamında başarı ve eksikliklerin tespit edildiği bir çalışmada; üye ülkelerden sadece iki ülkenin 2015 yılına kadar Binyıl Kalkınma Hedefleri ne ulaşacağı, bunlardan birinin Türkiye olduğu, diğer ülkelerin acil müdahale hazırlaması gerektiği, yoksa hedeflere ulaşmalarının mümkün olmayacağı belirtilmiştir (16). Tüberküloz kontrolü için ayrılan bütçenin artırılması, tüberküloz kayıt sisteminde iyileştirme, tüberküloz laboratuvar ağının güçlendirme çalışmaları, doğrudan gözetimli tedavinin yaygınlaştırılması, verem savaşı dispanserlerinin yeniden yapılandırılması sonucunda Türkiye bu hedeflere ulaşmıştır (17). Türkiye nin geçmişten gelen tüberkülozla mücadele Şekil 3. DSÖ Avrupa Bölgesi ve Türkiye nin yıllara göre tüberküloz mortalite oranı. Şekil 4. DSÖ Avrupa Bölgesi ve Türkiye nin yıllara göre yayma pozitif tüberküloz olgularının tedavi başarısı. Tuberk Toraks 2014;62(2):

5 kararlılığı devam etmektedir. Sağlık Bakanlığı, tüberküloz insidansını 2017 yılında 'de 16 ya, 2023 yılında 'de 12 ye indirmeyi hedeflemiştir (18). SONUÇ Türkiye; ulusal tüberküloz kontrol programı kapsamında yapılan etkin faaliyetlerle 2015 yılı gelmeden Bin Yıl Kalkınma Hedefleri ve Stop TB Strateji Hedefleri tamamını yakalanmıştır. Türkiye, tüberküloz eliminasyonunu hedeflemelidir. Altyapı, insan kaynağı, teknik ekip, bütçe, program ve stratejik plan yönünden eliminasyonu yapabilecek kapasite bulunmaktadır. ÇIKAR ÇATIŞMASI Bildirilmemiştir. KAYNAKLAR 1. Dye C, Maher D, Weil D, Espinal M, Raviglione M. Targets for global tuberculosis control. Int J Tuberc Lung Dis 2006;10(4): United Nations. Accessed date: 15 December Available from: 3. United Nations Development Programme. Accessed date: 15 December Available from: org/content/undp/en/home/mdgoverview/ 4. Stop TB Partnership and World Health Organization. The Global Plan to Stop TB, : actions for life towards a world free of tuberculosis. Geneva, Switzerland: WHO, Jordan TS, Davies PD. Clinical tuberculosis and treatment outcomes. Int J Tuberc Lung Dis 2010;14(6): Marais BJ, van Helden PD. Reconsidering global targets for tuberculosis control. Bull World Health Organ 2009;87(12):A-B. 7. World Health Organization. Global tuberculosis report Geneva, Switzerland: WHO, World Health Organization. World health statistics Geneva, Switzerland: WHO, World Health Organization (WHO). Accessed date: 10 January Available from: data 10. Dye C, Watt CJ, Bleed DM, Hosseini SM, Raviglione MC. Evolution of Tuberculosis Control and Prospects for Reducing Tuberculosis Incidence, Prevalence, and Deaths Globally. MD JAMA 2005;293(22): United Nations. The millennium development goals report New York: UN, Jassal MS, Bishai WR. Epidemiology and challenges to the elimination of global tuberculosis. Clin Infect Dis 2010;50(S3):S156-S European Centre for Disease Prevention and Control/WHO Regional Office for Europe. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe, European Centre for Disease Prevention and Control. Annual Epidemiological Report Reporting on 2009 surveillance data and 2010 epidemic intelligence data. Stockholm: ECDC; Bozkurt H, Türkkanı MH, Musaonbaşıoğlu S, Yıldırım A, Baykal F. Türkiye de Verem Savaşı 2011 Raporu, Ankara: T.C. Sağlık Bakanlığı; Moradi G, Naieni KH, Rashidian A, Vazirian P, Mirzazadeh A, Vaziri MR, et al. Evaluation of Tuberculosis Situation in Economic Cooperation Countries in 2009; Achievement and Gaps toward Millennium Development Goals. Int J Prev Med 2012;3(2): Yildirim Z, Turkkani MH, Bozkurt H, Islek E, Mollahaliloglu S, Erkoc Y. Effects of the health transformation programme on tuberculosis burden in Turkey. Respir Med 2013;107(12): Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı. Stratejik Plan Ankara: T.C. Sağlık Bakanlığı, Tuberk Toraks 2014;62(2):