Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 169-171 Hastane İnfeksiyonları Kalite Göstergesi Olarak Hastane nfeksiyonlar Dr. H. Erdal AKALIN* * Pfizer laçlar Afi, stanbul. Hastane infeksiyonlar (sa l k hizmetine ba l infeksiyonlar) uzun zamandan bu yana sa l k hizmetleri kalitesinde kritik bir faktör olarak kabul edilmekte ve sa l k hizmetlerinde al nan sonuçlar n olumsuz etkilenmesinde önemli rol oynamaktad r. Bugün, hastane infeksiyonlar n n y lda 2 milyon hastada, 8 milyon hastanede ek yat fl gününe, 88 bin ölüme ve 4.5 milyar Amerikan dolar na mal oldu u bilinmektedir. Bu infeksiyonlar n %70 i de dirençli organizmalarla geliflmektedir. The Joint Commision on Accreditation of Hospitals (JCOAH) 1986 y l nda yay nlad Agenda for Change döküman nda sa l k hizmeti veren kurulufllar n verdikleri hizmetlerin olmas gereken kalitesi ile halihaz rda olduklar yerin de erlendirilmesinin yap lmas n amaç olarak belirtmifltir. Böylece ifllevleri de erlendirmeden, sonuçlar de erlendirmeye yönelik en önemli ad m atm fllard r. Kurulufllar n de erlendirilmesinde bir kalite indikatörü olarak kullan lmas belirlenen bir parametre de hastane infeksiyonlar görülme h z d r. Sa l k hizmetlerinde son y llarda en fazla tart fl lan konu kaliteli hizmetin daha az maliyetle verilmesidir. Sa l k hizmetlerine ba l infeksiyonlar hem klinik sonuçlar hem de maliyetleri aç s ndan kalite iyilefltirme ile u raflanlar n en önemli gündem maddesi olmufltur. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) n 1974 y l nda bafllat p, 1985 y l nda yay nlam fl oldu u The Study of the Efficacy of Nosocomial Infection Control (SENIC) projesinin sonuçlar, etkili önlemler al nd taktirde hastane infeksiyonlar n n üçte birinin önlenebilece ini göstermifltir. Bu çal flma, kalite iyilefltirme program olarak gösterilebilecek en iyi örneklerden birisidir. Kalite indikatörü tan m nedir? E er birfleyi ölçebiliyor iseniz, iyilefltirebilirsiniz. Kalitenin de erlendirilmesinde de bu kavram geçerlidir. ndikatör, ilgilenilen sonuçla direkt iliflkisi olan ifllemlere göre seçilmelidir. De iflik kalite indikatörleri tan mlanm flt r. 1. Topluma yönelik indikatörler; örne in, düflük do um a rl kl bebeklerin oran, tüberkülozlu hasta say s, akut miyokard infarktüsü h z, obezite veya sigara içen prevalans gibi indikatörlerdir. 2. Sa l k sistemine yönelik indikatörler; koruyucu hekimlik hizmetleri verilerini esas alan indikatörler, afl lanma oranlar, meme kanseri tarama testi olarak mamografi yap lma s kl, ast m hastal k yönetimi program uygulamalar n n acil servise baflvuruya etkileri gibi indikatörler, 169
Akal n HE. Kalite Göstergesi Olarak Hastane nfeksiyonlar 3. Hastaneye yönelik indikatörler; bunlar da farkl bafll klarda incelenebilir: Yap sal indikatörler: Organizasyonel yap ile ilgili, Hizmet kalite indikatörleri: Hasta memnuniyeti, hizmete ulafl m, Verilen hizmetin uygunlu u ile ilgili indikatörler: Sezeryanla do um s kl, kardiyak kateterizasyonda normal sonuç oranlar gibi, Temel klinik indikatörler: Mortalite, majör komplikasyonlar n görülme s kl, Sofistike klinik indikatörler: Hastane infeksiyon h z, tekrar hastaneye yat fl h z gibi. ndikatörler çok iyi tan mlanm fl, objektif, hakiki kaliteyi ölçebilen, bir sorun oldu unu çok az say da hasta bile olsa ortaya ç karabilecek flekilde belirlenmelidir. ndikatörler güvenilir, fleksibl, tekrarlanabilen ve aç k kavramlar olmal d r. ndikatör seçimi s ras nda önem verilmesi gereken noktalar aras nda; s k görülen bir hastal k veya s k uygulanan bir ifllemle ilgili olmalar, topluma yükü belli bir düzeyde olan hastal klar de erlendirmeleri (kalp yetmezli i, pnömoni gibi), uygulamalarda önemli farkl l klar bulunan ifllemlerle ilgili olmalar, sezeryanla do um, koroner arter cerrahisi gibi, bulunmaktad r. ndikatörlerin de erleri çok aç kt r; kalite iyilefltirme süreçlerine odaklanmay sa larlar. Hastane infeksiyonlar görülme h z iyi bir kalite indikatörü müdür? Halen JCOAH ve Maryland Hospital Association Quality Indicator Project (MHAQIP) hastane infeksiyon h z n kalite indikatörü olarak kabul etmektedirler. Bunu destekleyen en önemli bilimsel veriler The National Nosocomial Infection Surveillance System (NNISS) taraf ndan, 1969 y l ndan beri toplanmaktad r. NNISS, gerek sürveyansta gerekse hastane infeksiyonlar n n tan mlar nda belli standartlar benimsemekte ve bu prensiplerle elde edilen verileri de erlendirmektedir. Bu yöntem belli bir yere kadar kalite indikatörü tan m na uymaktad r. Hastane infeksiyonlar n n indikatör olarak kabul edilmelerinde 2 önemli faktör vard r: Birincisi sürveyanst r. NNISS hastane infeksiyonlar n n sürveyans ile ilgili oldukça önemli parametreler koymufltur. Bugün hastane infeksiyonlar ile ciddi bir flekilde ilgilenen kurumlar bu k lavuzlara uygun olarak sürveyans çal flmalar n yapmaktad r. Ancak, özellikle hastaneler aras nda k yaslama yap l rken kullan lan sürveyans yöntemleri çok önem kazanmaktad r. K yaslaman n yap labilmesi için ayn yöntemlerin kullan lmas na gerek duyulmaktad r. kinci önemli nokta ise kullan lan tan mlard r. CDC hastane infeksiyonlar n n tan mlar n yapm fl ve pekçok kurum taraf ndan kullan lmaya bafllanm flt r. Bu tan mlar n hastane infeksiyonu ile ilgili veri toplayan ve iyilefltirme programlar gelifltiren her kurum taraf ndan kullan lmas nda yarar vard r. Hastane infeksiyonlar n n saptanmas nda kullan lan yöntemler de çok önemlidir. Sürveyans yöntemleri ve tan mlar ayn olmakla birlikte, gerek insan kaynaklar n n, laboratuvar tetkiklerinin ve imkanlar n n gerekse bilginin yetersizli i hastane infeksiyonlar n n saptanmas nda önemli eksikliklere ve yanl fllara neden olabilir. Hastane infeksiyonlar n n kurum içi veya kurumlar aras k yaslanmas nda en önemli konu vaka kar fl m kavram d r. Baz servisler veya hastanelerde farkl hasta gruplar n n yer almas, vaka kar fl m bilinmeden yap lan k yaslamalar n eksik veya yanl fl bilgi verebilece ini akla getirmektedir. Hastane infeksiyonlar n n risk faktörleri düflünülürse (yafl, cinsiyet, altta yatan hastal k, antibiyotik kullan m, enstrümentasyon, mekanik ventilasyon, kateterizasyon gibi) bunlar göze al nmadan yap lan k yaslamalar n ne kadar do ru sonuçlar verece i flüphelidir. Hastane infeksiyonlar h z n n bir indikatör olarak kullan lmas s ras nda, saptama, tan m, sürveyans yöntemleri ve h zlar n hesaplanmas nda standardizasyon gibi konular n farkl l klar yaratabilece inin ak lda tutulmas gerekir. Bütün bunlara ra men The Healthcare Cost and Utilization Project-2001 (HCUP) seçti i 33 kalite indikatörü aras na 3 önemli hastane infeksiyonunuda alm fl bulunmaktad r. Yirmibirinci yüzy l, sa l k hizmetlerinde çok önemli bir de iflimi beraberinde getirmektedir. Gelecek y llarda sa l k hizmetleri ile ilgili geliflmeler tart fl l rken en önemli olacak konular flunlard r: Küreselleflme, popülasyon demografisi, biyoteknoloji. Bu kavramlar sosyal yaflam, ifl dünyas n ve devletlerin yönetim biçimlerini çok önemli bir flekilde etkileyecektir. Bu kavramlar n sa l k hizmetlerine yans malar da önemli de iflikliklere neden olabilecektir. Önemli kavramlar aras na sorumluluk, sa l k hizmetlerinde kalite 170 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 3
Kalite Göstergesi Olarak Hastane nfeksiyonlar Akal n HE. ve infeksiyon önleme yöntemleri ile medikal informatik girecektir ve de girmifltir. Bu geliflmelerin fl nda CDC, The Hospital Infections Program bölümünün yap s n de ifltirmifl ve Division of Healthcare Quality Promotion ad n vermifltir. Yirmibirinci yüzy lda sa l k hizmetine ba l infeksiyonlar t bbi hatalar n bir parças olarak kabul edilecek, bunlar n önlenmesi kalite iyilefltirme programlar n n çok önemli bir parças olacakt r. KAYNAKLAR 1. Gross PA. A primer on the healthcare quality improvement movement. In: Mayhall CG (ed). Hospital Epidemiology and Infection Control. 2 nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999. 2. Larson E, Oram LF, Hedrick E. Nosocomial infection rate as an indicator of quality. Medical Care 1988;26:676-84. 3. The Quality Indicator Study Group. An approach to the evaluation of quality indicators of the outcome of care in hospitalized patients, with a focus on nosocomial infection indicators. A J Infect Control 1995;23:215-22 and Infect Cont Hosp Epidemiol 1995;16:308-16. 4. Gaynes RP. Surveillance of nosocomial infections: A fundamental ingredient for quality. Infect Cont Hosp Epidemiol 1997;18:475-8. 5. Gaynes RP, Richards C, Edwards J et al. Feeding back surveillance data to prevent hospital-acquired infections. Emerging Infectious Diseases 2001;7:295-8. 6. Monitoring hospital-acquired infections to promote patient safety-united States, 1990-1999. MMWR 2000;49:149-53. 7. Quality indicators from the Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP QIs). Agency for Healthcare Research and Quality, 2001, www.ahrq. gov/hcup. 8. Gerberding JL. Healthcare quality promotion through infection prevention: Beyond 2000. Emerging Infectious Diseases 2001;7:363-6. YAZIfiMA ADRES : Dr. H. Erdal AKALIN Pfizer laçlar Afi Ortaköy- STANBUL Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 3 171