Kompleks aortik ark patolojilerinde hibrid girişimler

Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery Kompleks aortik ark patolojilerinde hibrid girişimler Hybrid approaches in complex aortic arch pathologies Levent Yılık, Tevfik Güneş İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği, İzmir Aortik ark cerrahisi son yıllarda geçmiş yıllara oranla çok daha düşük mortalite ve morbidite ile yapılabilir hale gelmiştir. Greft interpozisyonunun uygulandığı konvansiyonel açık cerrahi onarım, kesin tedavi şekli olarak düşünülmekle birlikte, özellikle yüksek riskli hastalarda, hala yüksek cerrahi morbidite ve mortalite oranlarına sahiptir. Aort patolojilerinin endovasküler onarımı, birçok aort patolojisi için daha az invazif bir tedavi seçeneğidir. Endoprotez uygulaması, aort arkı tutulumu durumunda kısıtlanabilir çünkü, endogreftin yeterli proksimal ve distal fiksasyonu ve anevrizmanın dışlanabilmesi için, arkus damar ağızlarından biri ya da birkaçının kapatılması gerekebilir. Debranching baypas uygulamaları, yeterli uzunlukta proksimal ve distal tutunma bölgesi yaratmak amacıyla yapılmaktadır. Sonuçta aortik kros klempten, kardiyopulmoner baypastan veya sirkülatuvar arrestten kaçınarak, konvansiyonel işlemin invazifliğini minimalize etmek, özellikle yüksek riskli hastalarda morbidite ve mortalitenin en aza indirilmesi amaçlanır. Bu yazıda kompleks aortik ark patolojilerinde hibrid girişimlerin endikasyonları, uygulama teknikleri, erken ve orta dönem sonuçları tartışıldı. Ayrıca bu konudaki klinik deneyimlerimiz anlatıldı. Anahtar sözcükler: Anevrizma, diseksiyon/mortalite; sirkülatuvar arrest; endolüminal onarım. In the recent years, aortic arch surgery has reached a level that can be performed with much lower morbidity and mortality rates when compared with the past years. Although the conventional open surgical repair including graft interposition is thought to be the definitive treatment modality, it still has high mortality and morbidity rates, particularly in high-risk patients. Endovascular repair of the aortic pathologies is a less invasive treatment option for many aortic pathologies. Application of an endoprosthesis may be limited in the presence of aortic arch involvement, since it might be necessary to occlude the orifices of one or more branches of the aortic arch for sufficient proximal and distal fixation of the endograft and exclusion of the aneurysm. Debranching bypass procedures are performed to create sufficient length for proximal or distal landing zone. In conclusion, particularly useful in high risk patients, minimizing the invasiveness of the conventional procedure is aimed by avoiding aortic cross-clamping, cardiopulmonary bypass or total circulatory arrest. In this paper; the indications, application techniques, and earlyand mid-term results of the hybrid interventions in complex aortic arch pathologies were discussed. Moreover, our clinical experience was summarized. Key words: Aneurysm, dissection/mortality; circulatory arrest; endoluminal repair. Arkus aortun konvansiyonel cerrahi tedavisi kardiyopulmoner baypas (KPB), derin hipotermi ve sirkülatuvar arrest gerektirir. Bu tür ameliyatlarda koagülopati, ciddi kan kaybı ve ciddi hemodinamik bozukluklar görülebilmektedir. [1] Büyük geniş katılımlı çalışmalarda elektif olgular için mortalite %10 civarındadır, acil girişimlerde ve yaşlı hastalarda bu oran daha da yüksektir. [2,3] Selektif serebral perfüzyon yöntemleri ile bu oran daha azalmış olmasına rağmen, özellikle eşlik eden hastalıkları olanlarda, mortalite ve morbidite hala yüksektir. Bu tür hastalarda endovasküler tedavi yöntemleri şüphesiz iyi bir alternatiftir. Bilindiği gibi torakal aort patolojilerinde endovasküler greftin tutunma bölgesinin (Landing zone) minimum 2 cm uzunluğunda olması önerilmektedir. [4] Arkus aortun yakınındaki lezyonlarda bu uzunlukta bir tutunma bölgesi elde edebilmek için, supra aortik arter ağızlarının bazılarının ya da tümünün kapanması gerekir. Bu durumda endogreft öncesinde bu dalların ekstra-anatomik olarak baypasları gerekir. Bu şekilde açık cerrahi ve endovasküler yöntemler birlikte kullanılarak (Hibrid girişim), çıkan aort ve arkus aort anevrizmaları, retrograd tip A diseksiyonlar, distal arkus aort anevrizmaları, proksimal tutunma bölgesinde bir ya da iki supra-aortik dal ağzının kapanmasını gerektiren inen aort anevrizmaları ve hatta son zamanlarda çıkan-arkus-inen aortun genişlemiş olduğu Yazışma adresi: Dr. Levent Yılık. İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği, 35360 Basın Sitesi, İzmir. Tel: 0232-244 44 44 e-posta: dryilik@yahoo.com Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2011;19 Suppl 2:19-26 doi: 10.5606/tgkdc.dergisi.2011.04Suppl2 19

Yılık and Güneş. Hybrid approaches in complex aortic arch pathologies (Extensive thoracic aortic disease=mega aort) anevrizmalar dahi tedavi edilebilir hale gelmiştir. AMELİYAT ÖNCESİ HAZIRLIK Ameliyat öncesi ölçü ve planlamalar standart bir torasik anevrizma için yapılandan farklı değildir. Anevrizmatik bölgenin dışında en az 2 cm proksimal ve distal tutunma bölgesi olacak şekilde planlamalar yapılmalıdır. Seçilecek greftler, anevrizmalar için %20, diseksiyonlar için %10-15 daha geniş (oversize) hazırlanır. Bu rutin uygulamalar döneminde en önemli karar, kapatılacak olan supra-aortik arter sayısına göre yapılacak olan ekstra-anatomik baypas tipine karar vermektir. Bu amaçla supra-aortik dalların detaylı Doppler incelemesi mutlaka yapılmalı, herhangi bir stenoz ya da obstrüksiyon var ise belirlenmeli, Dopplerle kesin karar verilemeyen olgularda gerekirse anjiyografi yapılmalıdır. AMELİYAT TEKNİĞİ (REVASKÜLARİZASYON) Hastaya uygulanacak olan ekstra-anatomik supra-aortik baypas şekline, aorttaki lezyonun anatomik yapısı gereği endovasküler greftin tutunma bölgesinin arkus aortun neresine olacağına göre karar verilir. Bu amaçla çeşitli tutunma bölgesi sınıflandırmaları tanımlanmıştır. Kliniğimizde Criado tarafından tanımlanan sınıflandırma kullanılmaktadır (Şekil 1). [5] Bu sınıflandırmaya göre Zone 4 sol subklaviyan arter çıkışının >2 cm distalini, Zone 3 sol subklaviyan arter çıkışının <2 cm distalini, Zone 2 sol kommon karotis arter (KA) çıkışının hemen sonrası ile sol subklaviyan arter çıkışının hemen sonrasındaki ara bölgeyi, Zone 1 brakiyosefalik arter çıkışının hemen sonrası ile sol kommon KA çıkışının hemen sonrasındaki ara Şekil 1. Arkus aort Landing Zone klasifikasyonu (Criado). bölgeyi, Zone 0 ise çıkan aort ile brakiyosefalik arter çıkışının hemen sonrasındaki ara bölgeyi tanımlar. Criado sınıflandırması dışında fonksiyonel olarak aynı şekilde olup farklı adlandırılan alternatif sınıflandırmalar da vardır. [6,7] Zone 2 Greft Yerleşimi: Birçok proksimal torakal aortik lezyon, sol subklaviyan arter (sol SA) çıkışına çok yakın bölgede olduğundan bu lezyonların endovasküler tedavisinde uygun bir tutunma bölgesi yaratabilmek için sol SA çıkışının kapatılması gerekir. Bu durumda endogreft öncesi sol SA nın revaskülarize edilmesi gerekliliği tartışmalıdır. Yapılan birçok çalışmada endovasküler işlem öncesi rutin sol SA revaskülarizasyonu yapılmaksızın sol SA çıkışının kapatılmasının çoğu kez sol kol iskemisine, subklaviyan çalma (steal) sendromuna, posteriyor sirkülasyon bozukluğuna veya tip 2 kaçak (endoleak) a neden olmadığı bildirilmiştir. [8-11] Boyun ve omuz kavsindeki musküler arteryel dalların sol kol ve vertebrobasiler dolaşım için yeterli kollateral sağladığı gösterilmiştir. [10] Diğer taraftan revaskülarizasyon yapılmadan sol SA çıkışının kapatılmasının inme (stroke), vertebrobasiler yetmezlik ya da sol kol iskemisi için potansiyel risk olduğunu bildiren yayınlar da vardır. [12] Bu konuda EUROSTAR komitesi tarafından yapılan bir derlemede, endogreft tarafından kapatılmadan sol SA revaskülarizasyonu yapılan hastalarla karşılaştırıldığında, revaskülarizasyon yapılmaksızın kapatılan sol SA lı hastalarda parapleji ve inme oranları daha yüksek bulunmuştur. Sol subklaviyan arter için önerilen revaskülarizasyon endikasyonları şunlardır: [13] Kesin endikasyonlar: Aberan orijinli sol vertebral arter varlığı Basiler arterin dominant sol vertebral arter tarafından oluşturulması - Sağ vertebral arterin yokluğu - Hipoplastik sağ vertebral arter - Sağ vertebral arter stenozu Karotis arterlerde stenoz varlığı Daha önceden yapılmış sol iç meme arteri-sol ön inen arter (sol İMA-LAD) anastomozu Sol kolda diyaliz için fonksiyonel atriyoventriküler (AV) fistül varlığı Vertebral arterlerin inkomplet füzyonu İnkomplet Willis poligonu Göreceli endikasyonlar: İnterkostal arterlerin büyük kısmının kapatılacağı durumlar 20 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2011;19 Suppl 2:19-26

Yılık ve Güneş. Kompleks aortik ark patolojilerinde hibrid girişimler Şekil 2. Zone 2 greft yerleşiminde ameliyat teknikleri. Önceki abdominal aort anevrizması tamiri Sol elini kullanan hastalar Genç hastalar Sol subklaviyan arter için revaskülarizasyon endikasyonu konduğunda temel iki seçenek vardır. Bu revaskülarizasyon sol karotis-sol SA baypas ya da sol SA nın sol KA ya transpozisyonu şeklinde yapılabilir (Şekil 2). Baypasla karşılaştırıldığında, sol SA-sol KA transpozisyonu için daha uzun dönem açıklık oranları bildirilmesine rağmen, [14,15] kliniğimizde sol SA-sol KA baypası tercih edilmektedir. Erken çıkımlı vertebral arter ya da proksimal aterosklerotik lezyonların varlığında, sol SA-sol KA transpozisyonu teknik olarak zorlaşmaktadır. Sol subklaviyan arter-sol KA baypası teknik olarak daha kolaydır, daha az diseksiyon gerektirir, mükemmel uzun dönem açıklık ve düşük infeksiyon oranları bildirilmiştir. [16] Zone 1 greft yerleşimi (Hemiarch Debgranching): Distal arkus lezyonları ya da bazı proksimal inen aort lezyonları, uygun bir tutunma alanı yaratabilmek amacı ile sol KA ve sol SA çıkışlarının kapatılmasını gerektirmektedir. Böyle bir endikasyonda bu arterlerin işlem öncesi revaskülarize edilmesi gerekir. Bu amaçla en sık ekstra-torasik olarak çeşitli ekstra-anatomik baypas teknikleri kullanılır (Şekil 3). Tıkayıcı arter hastalığı varlığı nedeniyle bu şekilde yapılan baypaslarda mükemmel uzun dönem sonuçları bildirilmiştir. [17] Giriş (inflow) sorunu olan hastalarda ise alternatif olarak sağ subklaviyan arter veya femoral arter [5] ya da transtorasik yaklaşımla çıkan aort kullanılabilir. [4] Zone 1 e yerleştirmelerde diğer bölgelere göre daha dikkatli karar verilmelidir. Yapılan 12 hastalık bir çalışmada proksimal tutunma bölgesi uzunluğu yaklaşık 28.4 mm olmasına rağmen %33 oranında erken dönem tip 1A kaçak görüldüğü bildirilmiş ve sonuçta bu bölge yerleşiminde en az 30 mm nin üzerinde uygun tutunma alanı olması gereğini belirtmiştir. [18] Yine Zone 1 yerleşimi olan üç hastalık başka bir çalışmada, iki hastada erken dönem tip 1A kaçak olduğu belirtilmiştir. [19] Bu nedenle kliniğimizde Zone 1 yerleşimli tercih edilmemekte, bunun yerine Total Arch Debranching uygulanmaktadır. Zone 0 greft yerleşimi (Total Arch Debranching): Çıkan aortta uygun tutunma bölgesi olduğu sürece arkus aorttaki ya da bu bölgeye yakın birçok patoloji, total arkus debranching yöntemi ile tedavi edilebilir. Bu durumda işlem öncesi endikasyonuna göre sol SA revaskülarizasyonu yapılarak ya da yapılmaksızın brakiyosefalik arter ve sol KA revaskülarizasyonu yapılmalıdır. Bu revaskülarizasyon çok değişik şekillerde yapılabilir (Şekil 4). Giriş bölgesi olarak çoğunlukla çıkan aort bölgesi kullanılır. Bu total ya da parsiyel sternotomi ile KPB ye gerek kalmadan side klemp ile yapılabilir. Greft olarak düz ya da pantolon greft kullanılabilir. Ancak daha sonradan konulacak endogrefte fazla tutunma bölgesi bırakmak için proksimal anastomoz büyük Şekil 3. Zone 1 Greft yerleşiminde ameliyat teknikleri. Şekil 4. Zone 0 greft yerleşiminde ameliyat teknikleri. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2011;19 Suppl 2:19-26 21

Yılık and Güneş. Hybrid approaches in complex aortic arch pathologies Şekil 5. Kliniğimizde uygulanmakta olan total arkus debranching anostomoz tekniği. yapılmamalıdır. Bu bölgenin anatomik yapısından dolayı daha sonradan gelişebilecek sternal kompresyon ya da king oluşumlarına izin vermemek için greft konfigürasyonlarına çok özen gösterilmelidir. Bu nedenlerle kliniğimizde pantolon greft yerine düz greftler tercih edilmektedir. Kliniğimizde kendi geliştirdiğimiz uygulamamızda önce 14 mm düz Dakron greft ile çıkan aorta proksimal anastomoz yapıldıktan sonra bu greftin distali brakiyosefalik artere uç-yan olarak anastomoze edilmektedir. Daha sonra sol karotis ve sol subklaviyan arterlerdeki anastomoz yapılacak yerlere göre uygun olacak konfigürasyona göre bu grefte iki adet 8 mm greft anastomoze edilmelidir. En son olarak proksimal bölgeleri ligatüre edilen sol karotis ve sol subklaviyan arterler uç uca anastomoze edilmelidir (Şekil 5). Ayrıca yerleştirilecek endogreftin sınırını tam olarak belirleyebilmek için proksimal anastomoz bölgesine mutlaka bir belirteç bırakılmalıdır. Çıkan aort dışında giriş bölgesi olarak femoral arter de kullanılabilmektedir. [5,20] Çıkan arkus ve inen aortun genişlemiş olduğu (Extensive thoracic aortic disease= Mega aort) hastalarda nativ aort dokusunda proksimal ve distal tutunma bölgesi sağlanamayacağı için aşamalı yöntem uygulanmalıdır. İlk ameliyatta modifiye edilmiş Fil Hortumu (Modified Mt. Sinai Technique) tekniği uygulanır. [21] Burada sağ aksiller arter yan greft kanülasyonu ile ameliyata başlanıp klinik tercihine göre orta ya da derin hipotermide antegrad serebral perfüzyonla brakiyosefalik arterler arkusdaki çıkışlarından ayrılıp tek bir greft ile birleştirilir. Daha sonra kolarlı fil hortumu grefti transekte edilen arkusun orta bölümüne anastomoze edilir. Burada kolarlı greft kullanmanın amacı genişlemiş olan arkusla çok daha dar olan fil hortumu grefti arasındaki çap farkının yapılacak anastomoza yapacağı gerginlik etkisini azaltmaktır. [22] Bu greftteki yan greftten ikinci bir arter hattı ile distal vücut perfüzyonuna ve ısınmaya başlanır. Çıkan aorta konulan greft ile arkus grefti uç uca birleştirir. En son olarak brakiyosefalik arter greftleri çıkan aort greftine uç yan olarak anastomoze edilir ve ameliyat sonlandırılır (Şekil 6). Bu ameliyatta dikkat edilmesi gereken en önemli nokta kullanılacak fil hortumu greftinin seçimidir. Daha sonra bu greftin içine endogreft yerleştirileceğinden, bu greftin çapı inen aorttaki distal tutunma bölgesine göre seçilen endogreft çapından %20-30 daha dar olmalıdır. Diğer önemli bir ayrıntı da, endogreft yerleşimi esnasında kılavuz tel yerleştirilmesine kolaylık sağlamak için fil hortumu greftinin uç bölgesine dairesel olacak şekilde 3-4 tane metalik belirteç bırakılmasıdır. İkinci seansta ise fil hortumu grefti ile sağlam olan distal inen aort bölgesi arasına endogreft yerleştirilir. Bilindiği gibi mega aort hastalarında konvansiyonel iki aşamalı (1. Fil hortumu 2. Sol torakotomi) cerrahi uygulandığında, en yüksek olgu sayılı çalışmalarda bile ya hastaların yarısı bu bekleme süresinde kaybedildiğinden ya da ikinci ameliyatı kabul etmediklerinden ikinci aşamaya gelinememektedir. İkinci aşamada ise en az %10-15 mortalite oluşmaktadır. Oysa bu hastalara iki aşamalı Hibrid tedavi uygulandığında, Şekil 6. Mega aortta kolarlı greft kullanarak yapılan ilk aşama ameliyatı (Modifiye Mt. Sinai Tekniği). 22 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2011;19 Suppl 2:19-26

Yılık ve Güneş. Kompleks aortik ark patolojilerinde hibrid girişimler beklemeye gerek kalmadan ikinci aşama aynı hastane yatışında ve ikinci aşama (Endovasküler) mortalitesi çok düşük riskle yapılabilmektedir. [23] AMELİYAT TEKNİĞİ (ENDOGREFT) Hibrid girişimin aynı ya da ayrı seanslarda yapılması tartışmalıdır. Ayrı seansta yapılmasının (uzun ameliyattan kaçınma, daha fazla kan kaybı, kontrast madde yükü vs. gibi nedenlerle) özellikle böbrek fonksiyonları üzerine daha fazla koruyucu etkisi olduğu belirtilmektedir. [13,24] Ancak tek bir anestezi seansında yapılması, endovasküler girişim sırasında çıkabilecek bir komplikasyona müdahale edilebilmesi, ayrı seanslarda yapıldığında bekleme sürecinde rüptür riskinin devam etmesi gibi nedenlerle kliniğimizde aynı seansta girişim tercih edilmektedir. Teknik olarak uygulama izole bir TEVAR uygulamasından farklı değildir. Ancak Total arkus debranching yapıldığında endovasküler greft, çıkan aorttaki proksimal grefte geçici olarak anastomoze edilen bir yan greft içinden antegrad yoldan arkus aorta yerleştirilebilir (Şekil 5). Bu yöntem bazı gruplar tarafından rutin olarak kullanılmaktadır. [4,20] Teknik olarak kolay görünmesine karşın bu yöntem endogreftin proksimal sınırının tam olarak ayarlanamaması ve yeni yapılmış olan anastomozların gerilmesi gibi riskler taşır. [20] Ancak aortoiliyak tıkayıcı hastalık, ciddi kıvrımlılık gibi nedenlerle retrograd olarak yerleştirilemeyecek olgularda antegrad yol akılcı bir seçenektir. Kliniğimizde de çoğunlukla antegrad greft yerleşimi uygulanmaktadır. Torasik aorta greft yerleştirilmesi sırasında, aorttaki yüksek akım ve sistolik pik basınç nedeni ile greftin tam istenilen sınırın daha distaline tutunma tehlikesi her zaman vardır. Bu risk damar çıkışlarının birbirine çok yakın olduğu arkus aortta çok daha önem kazanır. Bu riskin üstesinden gelebilmek için nitratlarla geçici hipotansiyon oluşturma (bu yöntem uzamış hipotansiyona neden olabilir), adenozin ile geçici kardiyak arrest yaratma, fibrilatör kullanarak kontrollü ventriküler fibrilasyon oluşturma, geçici pace-maker teli yerleştirerek hızlı pacing ile hipotansiyon meydana getirme gibi çeşitli yöntemler kullanılmaktadır. Total arkus debranching esnasında mediyastin açık olduğundan kliniğimizdeki uygulamalarda geçici hipotansiyona gereksinim duyulduğunda inflow oklüzyon yöntemi kullanılmaktadır. SONUÇLAR Literatürde hasta sayısı 10 dan fazla olan çalışmalar tablo 1 de özetlenmiştir. [7,8,23-27] Bu çalışmalarda olguların yarısına yakını total arkus debranching şeklinde yapılmış ve erken mortalite %10-15 civarında gerçekleşmiştir. Son yıllarda yapılan çalışmalarda işlem başarısı %100 e yaklaşmış, erken mortalite ise çok azalmış durumdadır. Ortalama 1-2 yıllık takip sonuçlarında %75-90 sağkalım bildirilmektedir. Arkus aorttaki endovasküler uygulamalar esnasında (özellikle Zone 1 ve Zone 2 greft yerleşimlerinde) meydana gelen geçici ya da kalıcı nörolojik komplikasyonlar, arkus aortu kapsamayan diğer TEVAR uygulamalarına göre bir miktar daha yüksektir. Bu oran çeşitli çalışmalarda %0-20 arasında değişmektedir. [7,24] Bunun temel nedeni ise bu bölgedeki uygulamalarda arkus içinde daha fazla miktarda kılavuz tel, endogreft manipülasyonu ile oluşan embolilerdir. [13] Total arkus debranching ( Zone 0 greft yerleşimi) yapılan hastalarda ise brakiyosefalik arterlerin proksimal kısımları ligatüre edildiğinden endovasküler işlem esnasında böyle bir risk yoktur. Takip sonuçlarına göre genelde %7-11 arasında tip 1 kaçak bildirilmekte ve çoğunlukla balon ekspansiyon ve bazen de kısa cuff uzatma ile tedavi edilebilmektedir. Uzun dönemde tip 1 kaçak görülme olasılığı tutunma bölgesi Dakron grefte oturtulan endogreftlerde tutunma bölgesi nativ aort dokusu olanlara göre biraz daha yüksek bulunmuştur. [23] Bu muhtemelen Dakron greftlerin uzun dönemde genişleme potansiyeline sahip olmasına bağlıdır. Böyle bir komplikasyondan kaçınmak için özellikle proksimal tutunma bölgesi Dakron greft olduğunda yerleştirilecek endogreft boyutu %20 Tablo 1. Literatürde arkus aort için yapılan hibrid girişim çalışmaları Hasta sayısı Toplam arkus Erken Erken nörolojik Takip inme/ölüm komplikasyon (yıl) Melissano ve ark. [8] 12 6 1 0 1.9 Kieffer ve ark. [25] 16 8 5 4 2 Bergeron ve ark. [26] 25 15 3 0 1.2 Caronno ve ark. [27] 10? 1 0 1 Schumacher ve ark. [7] 25 9 5 1 2 Chan ve ark. [24] 16 5 0 0 1.2 Hughes ve ark. [23] 28 19 0 1 1.5 Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2011;19 Suppl 2:19-26 23

Yılık and Güneş. Hybrid approaches in complex aortic arch pathologies Şekil 7. Kliniğimizde hibrid yöntemle ameliyat edilen arkus anevrizmalı bir hastanın ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası bilgisayarlı tomografi, anjiyografik görüntüleri. oranında büyük hazırlanmalı ve örtüşme (overlap) bölgesi 3-4 cm olarak hesaplanmalıdır. UZUN DÖNEM Arkus aortta uygulanan hibrid girişimlerin uzun dönemdeki sonuçları ile ilgili halen çeşitli bilinmezlikler vardır. Bunlardan en önemlisi bu bölgede kullanılan endogreftlerin uzun dönemdeki davranışlarının ne olacağının bilinmiyor olmasıdır. Çünkü bu greftler nispeten daha düz seyir gösteren inen aort için üretilmiş olan greftlerdir. Oysa arkus aorta konduklarında yaklaşık 270º bir açıda durmaktadırlar. Gelecekte arkus aorta yönelik işlemler arttıkça bu sorunun üstesinden gelebilmek için belki de üretici firmalar sadece bu bölgede kullanılmak üzere özel şekillendirilmiş endogreftler üreteceklerdir. Diğer bir potansiyel sorun ise uzun dönemde gelişebilecek dilatasyon ve buna bağlı greftte oluşabilecek migrasyondur. Bu nedenlerle genel olarak Marfan ya da Loeys-Dietz sendromlu hastalar için hibrid girişim kontrendikedir. Olası migrasyondan korunma için ilk ameliyat esnasında rutin olarak Banding yapılmasını öneren uygulayıcılar vardır. [28] Uzun dönem için diğer bir tartışma konusu ise özellikle ekstra-torasik-ekstra-anatomik olarak yapılan baypasların açıklık oranlarıdır. Ancak bu güne kadar tıkanmaların oluştuğunu bildiren bir yayına rastlanmamıştır. KLİNİK DENEYİM Kliniğimizde bugüne kadar dokuz hastaya total arkus debranching + endovasküler greft uygulaması yapıldı ve işlem başarısı %100 olarak gerçekleşti. Bu hastaların hepsinde de patolojileri gereği cerrahi girişim endikasyonu olmasına karşın yaşları ya da var olan eşlik eden hastalıkları gereği konvansiyonel cerrahi girişim için yüksek risk vardı. Bu hastalardan birinin ameliyat Şekil 8. Aynı seansta TEVAR+EVAR uygulanan hastanın ameliyat öncesi ve sonrası bilgisayarlı tomografi anjiyografi görüntüleri. 24 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2011;19 Suppl 2:19-26

Yılık ve Güneş. Kompleks aortik ark patolojilerinde hibrid girişimler öncesi ve sonrası bilgisayarlı tomografi (BT) anjiyografi görüntüleri şekil 7 de görülmektedir. Hastalardan üçünde daha önce yapılan akut tip 1 diseksiyon ameliyatı (suprakoroner çıkan aort replasmanı) sonrası arkus aortlarında anevrizmatik dilatasyon vardı. Üç hastada arkus aortta izole sakküler anevrizma vardı. Bir hastada (Bu iki yıl önce önce başka bir merkezde proksimal inen aort anevrizması nedeni ile TEVAR yapılmış olan bir hastaydı) daha önceden inen aorta yerleştirilen endogreftin proksimal tutunma bölgesinde distal arkusu da içine alacak biçimde 86 mm genişliğinde anevrizma oluşumu vardı. Diğer hasta ise hem arkus anevrizması hem de infrarenal abdominal aort anevrizması olan bir hastaydı. Bu hastaya aynı seansta total arkus debranching + TEVAR ve abdominal aortu için EVAR uygulandı. Bu her iki işlemin aynı anda yapıldığı literatürdeki ilk olgu idi. Bu hastaya ait ameliyat öncesi ve sonrası görüntüler şekil 8 de görülmektedir. Tüm hastalarda cerrahi ve endovasküler girişim aynı seansta yapıldı. İlk üç hastada retrograd greft yerleşimi, son beş hastada ise antegrad greft yerleşimi uygulandı. Hiçbir hastada mortalite ve ciddi morbidite görülmedi. Hastaların ortalama takip süresi 21 ay idi, bir hastada ameliyat sonrası 16. ayda tip 1-b kaçak tespit edildi. Bu sorun ikinci bir endovasküler girişimle distal cuff uzatma konularak giderildi. Diğer hastalarda takip süresince tekrar girişim gerektiren patoloji saptanmadı. SONUÇ Arkus aort patolojileri için uygulanan total ya da parsiyel debranching hibrid girişimlerinin temel amacı, uygulanacak TEVAR için uygun bir proksimal tutunma bölgesi oluşturmaktır. Özellikle açık cerrahi için yüksek riskli hastalarda bu yolla daha düşük bir mortalite ve morbidite amaçlanmaktadır. Günümüz itibari ile hangi hastalarda açık cerrahi, hangi hastalarda hibrid girişim uygulanması gerektiği kesin sınırlarla belirlenmiş değildir. Yapılan çalışmalarda hibrid endovasküler girişim için endikasyon konan hasta grubuna bakılırsa, ileri yaşlı, eşlik eden hastalıkları nedeni ile açık cerrahi yapılamayacak durumda, redo ya da acil olan hastalardır. Literatürde bu hasta grubunda açık cerrahi ile hibrid girişimleri karşılaştıran randomize bir çalışma yoktur. Ancak uzun dönem sonuçları olmamasına rağmen hibrid endovasküler girişimlerin erken ve orta dönem sonuçları bu hasta grubu için oldukça tatminkardır. Çıkan-arkus-inen aort genişlemesi (Mega aort) olan ve çok yüksek mortalite ve morbidite aşamalı cerrahi işlem gerektiren hastalar bile, daha düşük mortalite ve morbidite oranları ile ikinci aşama için uzun süre beklemeden (aynı hastane yatışında) ve torakotomiye gerek kalmadan hibrid yöntemlerle tedavi edilebilir hale gelmiştir. [23] Sonuç olarak, arkus aort patolojileri için hibrid girişim açık cerrahinin karşıt alternatifi değil, yeni bir opsiyonu olarak kabul edilmelidir. Bu opsiyonla tedavi edebildiğimiz hasta grubu daha da genişleyecektir. Uzun dönem sonuçlarına göre ve ayrıca fenestre ve dallı greftlerin rutin kullanılır hale gelmesi ile gelecekteki uygulama sınırları daha belirli hale gelecektir. Çıkar çakışması beyanı Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması aşamasında herhangi bir çıkar çakışması olmadığını beyan etmişlerdir. Finansman Yazarlar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir. KAYNAKLAR 1. Svensson LG. Progress in ascending and aortic arch surgery: minimally invasive surgery, blood conservation, and neurological deficit prevention. Ann Thorac Surg 2002;74:S1786-8. 2. Okita Y, Ando M, Minatoya K, Tagusari O, Kitamura S, Nakajjma N, et al. Early and long-term results of surgery for aneurysms of the thoracic aorta in septuagenarians and octogenarians. Eur J Cardiothorac Surg 1999;16:317-23. 3. Appoo JJ, Augoustides JG, Pochettino A, Savino JS, McGarvey ML, Cowie DC, et al. Perioperative outcome in adults undergoing elective deep hypothermic circulatory arrest with retrograde cerebral perfusion in proximal aortic arch repair: evaluation of protocol-based care. J Cardiothorac Vasc Anesth 2006;20:3-7. 4. Kpodonu J, Diethrich EB. Hybrid interventions for the treatment of the complex aortic arch. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther 2007;19:174-84. 5. Criado FJ, Barnatan MF, Rizk Y, Clark NS, Wang CF. Technical strategies to expand stent-graft applicability in the aortic arch and proximal descending thoracic aorta. J Endovasc Ther 2002;9 Suppl 2:II32-8. 6. Bergeron P, Coulon P, De Chaumaray T, Ruiz M, Mariotti F, Gay J, et al. Great vessels transposition and aortic arch exclusion. J Cardiovasc Surg (Torino) 2005;46:141-7. 7. Schumacher H, Von Tengg-Kobligk H, Ostovic M, Henninger V, Ockert S, Böckler D, et al. Hybrid aortic procedures for endoluminal arch replacement in thoracic aneurysms and type B dissections. J Cardiovasc Surg (Torino) 2006;47:509-17. 8. Melissano G, Civilini E, Bertoglio L, Setacci F, Chiesa R. Endovascular treatment of aortic arch aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:131-8. 9. Görich J, Asquan Y, Seifarth H, Krämer S, Kapfer X, Orend KH, et al. Initial experience with intentional stent-graft Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2011;19 Suppl 2:19-26 25

Yılık and Güneş. Hybrid approaches in complex aortic arch pathologies coverage of the subclavian artery during endovascular thoracic aortic repairs. J Endovasc Ther 2002;9 Suppl 2:II39-43. 10. Rehders TC, Petzsch M, Ince H, Kische S, Korber T, Koschyk DH, et al. Intentional occlusion of the left subclavian artery during stent-graft implantation in the thoracic aorta: risk and relevance. J Endovasc Ther 2004;11:659-66. 11. Weigang E, Luehr M, Harloff A, Euringer W, Etz CD, Szabó G, et al. Incidence of neurological complications following overstenting of the left subclavian artery. Eur J Cardiothorac Surg 2007;31:628-36. 12. Morasch MD, Peterson B. Subclavian artery transposition and bypass techniques for use with endoluminal repair of acute and chronic thoracic aortic pathology. J Vasc Surg 2006;43 Suppl A:73A-77A. 13. Riesenman PJ, Tamaddon HS, Farber MA. Surgical bypass procedures to facilitate endovascular repair of aortic arch pathology. J Cardiovasc Surg (Torino) 2008;49:461-9. 14. Cinà CS, Safar HA, Laganà A, Arena G, Clase CM. Subclavian carotid transposition and bypass grafting: consecutive cohort study and systematic review. J Vasc Surg 2002;35:422-9. 15. Sterpetti AV, Schultz RD, Farina C, Feldhaus RJ. Subclavian artery revascularization: a comparison between carotid-subclavian artery bypass and subclavian-carotid transposition. Surgery 1989;106:624-31. 16. Owens LV, Tinsley EA Jr, Criado E, Burnham SJ, Keagy BA. Extrathoracic reconstruction of arterial occlusive disease involving the supraaortic trunks. J Vasc Surg 1995;22:217-21. 17. Byrne J, Darling RC 3rd, Roddy SP, Mehta M, Paty PS, Kreienberg PB, et al. Long term outcome for extra-anatomic arch reconstruction. An analysis of 143 procedures. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;34:444-50. 18. Melissano G, Civilini E, Bertoglio L, Calliari F, Setacci F, Calori G, et al. Results of endografting of the aortic arch in different landing zones. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:561-6. 19. Tse LW, MacKenzie KS, Montreuil B, Obrand DI, Steinmetz OK. The proximal landing zone in endovascular repair of the thoracic aorta. Ann Vasc Surg 2004;18:178-85. 20. Zhou W, Reardon M, Peden EK, Lin PH, Lumsden AB. Hybrid approach to complex thoracic aortic aneurysms in high-risk patients: surgical challenges and clinical outcomes. J Vasc Surg 2006;44:688-93. 21. Strauch JT, Spielvogel D, Lauten A, Galla JD, Lansman SL, McMurtry K, et al. Technical advances in total aortic arch replacement. Ann Thorac Surg 2004;77:581-89. 22. Neri E, Massetti M, Sani G. The elephant trunk technique made easier. Ann Thorac Surg 2004;78:e17-8. 23. Hughes GC, Daneshmand MA, Balsara KR, Achneck HA, Sileshi B, Lee SM, et al. Hybrid repair of aneurysms of the transverse aortic arch: midterm results. Ann Thorac Surg 2009;88:1882-7. 24. Chan YC, Cheng SW, Ting AC, Ho P. Supra-aortic hybrid endovascular procedures for complex thoracic aortic disease: single center early to midterm results. J Vasc Surg 2008;48:571-9. 25. Kieffer E, Koskas F, Cluzel Ph, Benhamou A, Bahnini A, Chiche L. Endoluminal repair of the aortic arch combined with revascularization of supra-aortic arteries. In: Branchereau A, Jacobs M, editors. EVC 2004 Hybrid vascular procedures. Malden, MA: Blackwell Publishing; 2005. p. 75-84. 26. Bergeron P, Mangialardi N, Costa P, Coulon P, Douillez V, Serreo E, et al. Great vessel management for endovascular exclusion of aortic arch aneurysms and dissections. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32:38-45. 27. Caronno R, Piffaretti G, Tozzi M, Lomazzi C, Cuffari S, Sala A, et al. Endovascular repair for thoracic aortic arch aneurysms. Int Angiol 2006;25:249-55. 28. Antona C, Vanelli P, Petullà M, Gelpi G, Danna P, Lemma M, et al. Hybrid technique for total arch repair: aortic neck reshaping for endovascular-graft fixation. Ann Thorac Surg 2007;83:1158-61. 26 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2011;19 Suppl 2:19-26