SEKUNDUM TİP ATRİYAL SEPTAL DEFEKTLERİN PERKÜTAN TRANSKATETER YÖNTEMLE KAPATILMASI İLE İLGİLİ TECRÜBELERİMİZ VE UZUN DÖNEM SONUÇLARIMIZ

104 SEKUNDUM TİP ATRİYAL SEPTAL DEFEKTLERİN PERKÜTAN TRANSKATETER YÖNTEMLE KAPATILMASI İLE İLGİLİ TECRÜBELERİMİZ VE UZUN DÖNEM SONUÇLARIMIZ Dr. Ahmet Keser 1, Dr. Şeref Ulucan 1, Dr. Kerem Özbek 1, Dr. Hüseyin Katlandur 1, Dr. Zeynettin Kaya 1, Dr. Fatih Aygün 2 1 Mevlana Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı, Konya, 2 Mevlana Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyovasküler Anabilim Dalı, Konya, TURKEY Bu çalışmamızda, sekundum tip atriyal septal defektli (ASD) hastaların perkütan yolla Amplatzer septal okluder cihazı kullanarak kapatılmasına yönelik klinik deneyimimiz ve geç dönem (1 yıl ve üzeri) sonuçlarımız değerlendirildi. Çalışmaya, 2010-2014 yılları arasında transtorasik ekokardiyografi (TTE) ve transözofajiyel ekokardiyografi (TÖE) aracılığı ile tespit edilen, 17'si kadın ve 11'i erkek toplam 28 sekundum tipi ASD'li hasta (yaş; 39 [13-75]) dahil edildi. İşlem öncesi 45 yaş üzerindeki hastalara koroner angiografi yapıldı. 28 hastanın tamamına sekundum ASD tanısı ile Amplatzer septal okluder cihazı kullanılarak ASD'nin transkateter yolla kapatılması işlemi uygulanırken; 1 hastada işlemden sonraki on iki saat içinde cihazın sağ ventriküle düştüğünün tespit edilmesi nedeniyle cerrahi işlem uygulandı. Hastalar işlem öncesinde, işlemden altı ay sonra ve takiplerinde yıllık ekokardiyografi uygulanarak değerlendirildi. Transkateter yöntemle 27 hastada (%96.4) ASD kapatma işlemi başarıyla uygulandı. Transözofajiyal ekokardiyografi ile ölçülen ASD çapı 20 (6-31) mm ve ASD'yi kapatmak için kullanılan ortalama Amplatzer septal okluder cihaz çapı 24 (8-38) mm GİRİŞ (ASD) erişkinlerde bikuspit aort kapaktan sonra en sık gözlenen konjenital kalp hastalığıdır. ASD her 1000 canlı doğumun yaklaşık 1,6'sında görülür ve bunların %97'si erişkin döneme ulaşır. ASD konjenital kalp hastalıklarının %5-10'unu oluşturmaktadır 1-3. Sekundum ASD bu defektlerin Yazışma Adresi: Dr. Ahmet Keser Mevlana Üniversitesi, Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı, Aksinne Mahallesi Esmetaş Sokak No:16 Meram/ KONYA Tel: 0444 0042/1113 Fax: 0332 322 94 19 E-mail: drkeser@hotmail.com Geliş Tarihi: 01.10.2014 Kabul Tarihi:23.10.2014 idi. İşlem öncesiyle karşılaştırıldığında, bir yıl ve üzerindeki kontrol ekokardiyografide RVDD (Sağ ventrikül diyastolik çap)'de (39.6±4.1 mm ve 35.2±4 mm; p<0.001), sistolik pulmoner arter basıncında (43.8±9.5 mmhg ve 31.2±7 mmhg; p<0.001) ve sağ atriyum çapında (43.9±4.2 mm ve 37.3±3.6 mm; p=0.046) anlamlı azalma izlendi. Hastaların NYHA fonksiyonel sınıflamasına göre efor kapasitelerinde anlamlı düzelme saptandı. Transkateter sekundum ASD kapatma cerrahiye bir alternatif olarak güvenli ve etkili bir metoddur. Hastaların fonksiyonel kapasitelerinde ve kardiyak çaplarında önemli düzelme sağlamıştır. Merkezimizde, Amplatzer septal okluder cihazı kullanılarak transkateter yolla hastalarda sekundum ASD'lerin kapatılması başarılı şekilde uygulanmaktadır. Anahtar kelimer:, Kalp defektleri, Septal kapatma cihazı, Transtorasik ekokardiyografi, Transözofajiyal ekokardiyografi, Doğuştan, Atrial (Türk Girişimsel Kard. Der. 2014;18:104-108) %75'ini oluşturmaktadır ve kadınlarda 2 kat daha sıktır. Bunlar genellikle erişkin dönemde tanı konulmaktadır 4,5. Atriyal septumun merkezinde yer alan bu defekte bağlı soldan sağa şant oluşmakta ve sağ ventrikül volüm yükü artmaktadır. Çoğu hasta erişkin yaşlara kadar asemptomatik olabilmekle beraber hastalarda sağ kalp yetmezliği, pulmoner hipertansiyon, tromboembolik olaylar, atriyal fibrilasyon gibi ciddi hastalıklara neden olmaktadır. Bu yüzden erken tanı ve tedavi önemlidir 4-6. Perkütan girişim ile ASD kapatılması ilk defa 1974 yılında King ve arkadaşları tarafından gerçekleştirilmiştir 7. Günümüzde uygulama kolaylığı ve yüksek başarı oranı ile cerrahi yöntemden daha ön plana çıkmıştır 8. Amplatzer septal okluder (ASO), perkütan yak-

105 TGKD Cilt 18, Sayı 4 laşım ile transkateter yöntemle sekundum ASD'lerin kapatılması için geliştirilmiş ve günümüzde yaygın olarak kullanılan cihazdır 9-13. Sekundum atriyal septal defektin ASO ile kapatılması ile sağ kalp volüm azalır, böylece sağ kalp boşluklarında ve pulmoner arter basıncında belirgin azalma olmaktadır. Bunun sonucunda hastalarda önemli semptomatik düzelme gözlenir 14. Biz bu çalışmamızda, üçüncü basamak sağlık hizmeti veren bir hastanede tespit edilen sekundum ASD'nin perkütan yolla kapatılması işlemindeki deneyimlerimiz ve uzun dönem sonuçlarımızı değerlendirdik. GEREÇ ve YÖNTEM Çalışmaya, 2010-2014 yılları arasında transtorasik ekokardiyografi (TTE) ve transözofajiyel ekokardiyografi (TÖE) aracılığı ile tespit edilen, 17'si kadın ve 11'i erkek toplam 28 sekundum tipi ASD'li hasta (ortalama yaş; 39.3±20 yıl) geriye dönük olarak çalışmaya alındı. Transözofajiyal ekokardiyografide, soldan sağa geçişin izlendiği, defekt çapı 8mm ve üzeri, sağ kalp boşluklarının genişlediği, pulmoner arter basıncının arttığı ve Qp/Qs oranı 1.5 üzerindeki sekundum tipte ASD saptanan hastalar çalışmaya alındı. Bu özellikleri taşımayan hastalar çalışmaya alınmadı. İşlem öncesi 45 yaş üzerindeki hastalara koroner anjiyografi yapıldı. 28 hastanın tamamına sekundum ASD tanısı ile Amplatzer septal okluder cihazı kullanılarak ASD'nin transkateter yolla kapatılması işlemi uygulanırken; 1 hasta işlemden sonraki on iki saat içinde cihazın sağ ventriküle düştüğünün tespit edilmesi ile cerrahiye verildi. Hastalar işlem öncesinde, işlemden altı ay sonra ve takiplerinde yıllık ekokardiyografi ile değerlendirildi. Ekokardiyografi: Tüm hastalar işlem öncesinde, işlem sırasında ve işlemden sonraki kontrollerde ekokardiyografi ile değerlendirildi. Transtorasik ve transözöfajial ekokardiyografi işlemleri General Electric Vivid 5S Ekokardiyografi cihazı ile yapıldı. Ölçümler Amerikan Ekokardiyografi Derneğinin standartlarına göre alındı. Transözofajiyal ekokardiyografik inceleme yine General Electric Vivid 5S Ekokardiyografi cihazı ile sedasyon eşliğinde ve 6 MHz TÖE probu kullanılarak yapıldı. M-mod ve iki boyutlu ekokardiyografi ile parasternal uzun eksen ve apikal dört boşluk görüntülerden sol ve sağ ventrikül diyastol sonu çapları (LVDD ve RVDD), sol ve sağ atriyum çapları ölçüldü. Pulmoner arter basıncı (PAB) triküspid yetersizliği üzerinden, PAB = RAB + 4V2 formülüyle (RAB = sağ atriyum basıncı, V = triküspid yetersizliği en yüksek kan akım hızı) hesaplandı. Sağ atriyum basıncı, sağ atriyum ve vena kava inferior büyüklüklerinden yararlanılarak bulundu. Sekundum ASD dışındaki atriyal septal anomalileri, açık kalp cerrahisi gerektiren kardiyak ek hastalığı olanlar ile Eisenmenger Sendromu gelişmiş hastalar çalışma dışı bırakıldı. Transözofajiyal ekokardiyografide, soldan sağa şant izlenen sekundum ASD, mitral ve triküspit kapak, koroner sinüs, sağ üst pulmoner ven, inferior vena kava ve superior vena kavadan 5 mm ve daha fazla uzaklıkta ASD saptanan ve pulmoner/sistemik kan akım oranı > 1.5 ve/veya sağ ventrikül dilatasyonu olan hastalar çalışmaya alındı. İşlem sonrasında ise transözofajial ve transtorasik ekokardiyografi ile işlemin başarısı, rezidü şant olup olmadığı, cihazın yerinde olup olmadığı değerlendirildi. Amplatzer Septal Okluder Cihazı: Amplatzer septal okluder cihazı, perkütan ve transkateter yöntemle sekundum ASD' lerin kapatılması için tasarlanmıştır. Amplatzer septal okluder cihazı, iskeleti nitinol örgüden, trombojenik etkisi polyester dacron lifler ile sağlanmış, self-expanding ve self-centering özellikleri olan çift diskten ve bu çift diski birleştiren bağlayıcı gövdeden oluşur. Sol atriyum basıncının daha yüksek olması nedeniyle, sol atriyal disk, sağ atriyal diskten biraz daha büyüktür. Sağ ve sol disk çapları sırayla 12-16 mm'den başlar 50-56mm'ye kadar çıkar. ASO cihazının özellikleri önceki çalışmalarda tanımlanmış 9,10,15 olup ülkemizde yaygın olarak kullanılmaktadır 16-20. Sekumdum ASD perkütan Yolla Kapatılması: Tüm hastalardan işlem öncesinde işlemi kabul etiğine dair onam formu alındı. İşlemlerin hepsi lokal anestezi ile beraber hafif sedasyon ile transözofajiyal ekokardiyografi eşliğinde yapıldı. Transözofajiyal ekokardiyografide defektin en az iki ortogonal çapı ölçülerek, 4-8 mm eklenerek cihaz ölçüsü belirlendi. Sağ femoral venden sert kılavuz tel multipurpose kateter yardımıyla sol üst pulmoner vene yerleştirildi. Taşıyıcı sistem kılavuz tel üzerinden pulmoner ven ağzına kadar ilerletip, önce sol atriyal disk açıldı. Transözofageal ekokardiyografide cihazın geliş açısının uygun olduğu düşünüldüğünde, sağ atriyal disk de serbestleştirilerek cihaz yerleştirildi. İşlem sonrasında ve cihaz bırakılmadan önce TÖE'de bikaval görüntüde şant olup olmadığı, ayrıca vena kava süperiyor, vena kava inferiyor, pulmoner venler, koroner sinüs, mitral ve triküspit kapaklarda bası olup olmadığı kontrol edildi. Taşıyıcı kateterin çok yavaş ileri ve geri hareketi ile yapılan Minnesota hareketiyle cihazın yerinde stabil olup olmadığı kontrol edildikten sonra cihaz serbestleştirildi. Tüm hastalara işlem sırasında intravenöz 100 IU/kg heparin, enfektif endokardit profilaksisi için 2 gr

106 Tablo 1: Perkütan Kapatma uygulanan hastalarin genel özellikleri Değişkenler Ortalama Değerler Yaş 39 (13-75) ASD Defekt Çapı (Mm) 20 (6-31) Total Atriyal Septum Çapı (Mm) 45 (37-51) Okluder Cihaz Çapı (Mm) 24 (8-38) Qp/Qs Oranı 2.0 (1,5-2,5) İşlem Süresi (Dk) 34 (22-48) Floroskopi Süresi (Dk) 11 (5-18) İzlem Süresi (Yıl) 3,2 (1.0-5,1) ASD: Atrial septal defekt ampisilin verildi ve işlem sonrasında en az altı ay kullanmak üzere 300 mg aspirin ve/veya 75 mg klopidogrel önerildi. Hastalar işlemden sonra 24 saat yatırılıp, bir gün sonra TTE ile kontrol edildikten sonra taburcu edildi. İstatistiksel Değerlendirme: İstatistiksel değerlendirme SPSS 15.0 paket programı kullanılarak yapıldı. Sayılabilen verilerin normal dağılıma uygunluğuna Kolmogorov-Smirnov testiyle bakıldı. Normal dağılım göstermeyen değişkenlere, logaritmik dönüşüm uygulandıktan sonra nonparametrik testler, normal dağılım gösterenlere parametrik testler uygulandı. Normal dağılıma uyan değişkenler ortalama ± standart sapma (Ort. ± SS) şeklinde ifade edildi. Sayısal dağılımı normal olan değişkenlerin tedavi öncesi ve sonrası değerlerini karşılaştırmak için bağımlı t-testi kullanıldı. Değişkenler arasındaki ilişkiler Pearson korelasyon analiziyle incelendi. P<0.05 değerleri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. BULGULAR 27 hastada (%96.4) transkateter yöntemle ASD kapatma işlemi başarıyla uygulandı. Bir hastada posterior rim 5mm altında ölçülmesine rağmen işlem başarı ile uygulandı minesota manevraları ile stabil olduğu kanaat edilip bırakıldı ancak 12 saat sonra okluder cihazının sağ ventriküle embolize olduğu izlendi ve cerrahiye verildi. Transözofajiyal ekokardiyografi ile ölçülen ASD çapı medyan 20 (6-31) mm ve ASD'yi kapatmak için kullanılan ortalama Amplatzer septal okluder cihaz çapı 24 (8-38) mm idi. (Tablo 1). Hastaların 21'i (%75) basit tek defekt olup 7'si (%25) multiple defekt yapısında idi. Multiple defekti olan hastalar 1 vaka dışında tek okluder ile kapatıldı. İşlem sonrası iki hastada (%7.1) rezidü şant izlenmesine rağmen 1 yıl üzerinde yapılan kontrolde birinin kapandığı tespit edildi. Ekokardiyografik ölçümler işlem öncesiyle karşılaştırıldığında, bir yıl ve üzerindeki kontrol ekokardiyografide sağ ventrikül diyastol çapında (39.6±4.1 mm ve 35.2±4 mm; p<0.001), sistolik pulmoner arter basıncında (43.8±9.5 mmhg ve 31.2±7 mmhg; p<0.001) ve sağ atriyum çapında (43.9±4.2 mm ve 37.3±3.6 mm; p=0.046), sol ventrikül diyastol çapında (43.8±8.7mm ve 43.6±3.1 mm; p<0.001) ve sol atriyum çapında (39.8±2.9 mm ve 37.5±2.8 mm; p<0.001) anlamlı azalma izlendi. Hastaların NYHA fonksiyonel sınıflamasına göre efor kapasitelerinde anlamlı düzelme saptandı (p=0.038). Efor kapasitesi NYHA fonksiyonel sınıflamasına göre, işlem öncesinde 7(%25) hasta sınıf I, 20 hasta (%71.4) sınıf II, 1 hasta da sınıf III(%3.6) olarak değerlendirildi. Tedavinin birinci yılından sonra hastaların NYHA fonksiyonel sınıfında belirgin iyileşme oldu. 23 hasta (%82.1) NYHA sınıf I, 5 hasta (%17.9) NYHA sınıf II efor kapasitesine sahipti (Tablo 2). Hastalardan 3'ünde (%10.7) koroner arter hastalığı ve yine 3 (%10.7) hastada atriyal fibrilasyon mevcuttu. İşlem sırasında ve takip döneminde hiçbir hastada koroner sinüs, inferior ve superior vena kava ve pulmoner venlerde daralma, aort yırtığı ve ciddi kapak yetersizliği gibi önemli komplikasyonlar izlenmedi. Bir cihaz (%3,6) embolizasyonu izlendi. TARTIŞMA (ASD) erişkinlerde bikuspit aort kapaktan sonra en sık gözlenen konjenital kalp hastalığıdır. konjenital kalp hastalıklarının %5-10 unu oluşturmaktadır. Çoğu hasta asemptomatik olsa da, soldan sağa şant düzetilmediği takdirde geç dönem komplikasyonları ile ciddi morbidite ve mortaliteye sebep olmaktadır. 1980 yılından sonra ASD'li hastaların tedavisi konusunda önemli gelişmeler olmuştur. Geleneksel tedavi yaklaşımı olan cerrahi tedavinin mortalite ve morbiditesi düşük olmasına rağmen cerrahi operasyonun getirdiği komplikasyonları vardır. Amplatzer

107 TGKD Cilt 18, Sayı 4 Tablo 2: Hastaların işlem öncesi ve bir yıl üzerinde yapılan kontrollerinde tespit edilen ekokardiyografik bulguları ile NYHA göre efor kapasitesinin karşılaştırılması İşlem öncesi (n:15) İşlem sonrası (n:15) P değeri Sol Ventrikül Diyastol Sonu Çapi 43.8±8.7 443.6±3.1 < 0.001 Sol Atriyum Çapi 39.8±2.9 37.5±2.8 < 0.001 Sağ Atriyum Çapi 43.9±4.2 37.6±3.6 0.046 Sağ Ventrikül Diyastol Sonu Çapi 39.5±4 35.2±4 < 0.001 Pulmoner Arter Basinci(Sistolik) 43.8±9.5 31.2±7 < 0.001 Efor kapasitesi, NYHA (n, %) 0.038 NYHA 1 7 (25) 23 (82.1) NYHA 2 20 (71.4) 5 (17.9) NYHA 3 1 (3.6) 0 (0) NYHA 4 0 0 cihaz yardımı ile transkateter yöntemle ASD'nin kapatılması, yüksek başarı ve düşük komplikasyon oranları ile uygun hastalarda cerrahi tedavinin yerini almayı başarmıştır 21. Çalışmamız, sekundum tip ASD'li erişkin hastalarda defektin transkateter yolla Amplatzer septal okluder cihazı kullanılarak kapatılmasının, yüksek başarı oranı ile güvenli ve etkin bir tedavi seçeneği olduğunu göstermiştir. Büyük ASD'lerin günümüzde transkateter yolla kapatılması önemli bir sorundur. Çalışmamızda 15 hastada sekundum ASD 20 mm'- den, 1 hastada 30 mm'den büyüktü ve uygun Amplatzer septal okluder cihazı kullanılarak başarılı bir şekilde kapatıldı. Hastalarımızdan birinde işlem sonrası ilk 24 saatte cihaz embolizasyonu izlenmesi dışında hiç birinde komplikasyon gelişmedi. İşlem sonrası yapılan ekokardiyografi ve TÖE da 2 hastada önemsiz şant izlendi bir yıl üzeri takipte bunlardan birinin kapandığı tespit edildi. Suarez De Lezo ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışma 30 mm'den büyük defekti olan hastaların %64,3'ünde ASD cihazlarla başarılı bir şekilde kapatıldığını bildirmişlerdir 22. Transkateter yöntemle ASD kapatılması %80-95 gibi yüksek başarı oranlarına sahiptir 15,23-26. Çalışmamızda da transkateter yöntemle kapatma işlemi 28 hastanın 27'sinde (%96,4) başarıyla uygulandı. Bir hastada işlem sonrası ilk 24 saatte gelişen cihaz embolizasyonu nedeniyle hasta cerrahi kapatma için ameliyata verildi. Nademm Sadiq ve arkadaşlarının 822 hastalık vaka serisinde Kapatma işlemi sonrasında hastaların %96,4 başarılı kapatma işlemi yapılırken, 10 yıllık takipte %2,5'inde rezidüel şant tespit edilmiş 27. Bizim hastalarımızın 1 yıl üzeri takiplerinde ekokardiyografik incelemede sadece 1'inde (%3,6) şant izlendi. Amplatzer septal okluder cihaz ile ASD'nin kapatılması sonucu soldan sağa olan şantın kesilmesiyle sağ kalp hacim yükü azalmaktadır. Bunun sonucu olarak pulmoner arter basıncında azalma ve sağ kalp boşluk boyutlarında küçülme meydana gelmektedir 20,21,28. Çalışmamızda işlem öncesi ekokardiyografik değerler ile 1 yıl üzerinde yapılan kontrol değerleri karşılaştırıldığında RVDD, LVDD, sol-sağ atriyum çapında ve sistolik pulmoner arter basıncında anlamlı azalma izlendi. Nihan K. Eren ve ark. Amplatzer septal okluder cihazı ile ASD'nin başarılı şekilde kapatıldığı 69 hastada belirgin semptomatik iyileşme olduğunu ve sağlıklı erişkinler gibi olduğunu göstermişlerdir [28]. Çalışmamızda da, tedavinin bir yıl üzeri takiplerinde hastaların NYHA fonksiyonel sınıfında belirgin iyileşme oldu (p=0.038). Çalışmamızın en önemi kısıtlılığı hasta sayısının az ve tek merkez deneyimi olmasına rağmen işlem başarı oranları, işlem - floroskopi süreleri, rezidü şant oranları ve hastaların yaşam kalitelerinde düzelme oranları benzerlik göstermektedir 13,15,16,23,28, 29. Sonuç olarak, sekundum tip ASD'lerin transkateter yöntemle kapatılmasında Amplatzer septal okluder cihazlar güvenle kullanılabilir. Transkateter yöntemle sekundum ASD'lerin kapatılması hastalarda belirgin klinik iyileşme ve kalp boşluk boyutlarında düzelme sağlamaktadır. KAYNAKLAR 1. Moons, P., et al., Temporal trends in survival to adulthood among patients born with congenital heart disease from 1970 to 1992 in Belgium. Circulation, 2010; 122:2264-72. 2. Ridker, P.M., J. Genest, and P. Libby, Risk factors for atherosclerotic disease. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed. Edited by Braunwald E, Zipes DP, Libby P. Philadelphia, WB Saunders, 2001; 1010-39. 3. van der Linde, D., et al., Birth prevalence of congenital heart disease worldwide: a systematic

108 review and meta-analysis. Journal of the American College of Cardiology, 2011; 58:2241-47. 4. Gabriels, C., et al., A different view on predictors of pulmonary hypertension in secundum atrial septal defect. International Journal of Cardiology, 2014; 176:833-40. 5. Yong, G., et al., Pulmonary arterial hypertension in patients with transcatheter closure of secundum atrial septal defects a longitudinal study. Circulation: Cardiovascular Interventions, 2009;2:455-62. 6. Diller, G.-P. and M.A. Gatzoulis, Pulmonary vascular disease in adults with congenital heart disease. Circulation, 2007;115:1039-50. 7. King, T.D., et al., Secundum atrial septal defect: nonoperative closure during cardiac catheterization. Jama, 1976;235:2506-09. 8. Baumgartner, H., et al., ESC Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease (new version 2010). European Heart Journal, 2010;31:2915-17. 9. Akagi, T., Current concept of transcatheter closure of atrial septal defect in adults. Journal of Cardiology, 2015;65:17-25. 10. Bass, J.L., Cardiac Septal Defects: Treatment via the Amplatzer Family of Devices, in Handbook of Cardiac Anatomy, Physiology, and Devices. 2015; 685-98. 11. Chen, T.-H., et al., In-Hospital and 4-Year Clinical Outcomes Following Transcatheter Versus Surgical Closure for Secundum Atrial Septal Defect in Adults: A National Cohort Propensity Score Analysis. Medicine, 2015;94. 12. Fischer, G., et al., Experience with transcatheter closure of secundum atrial septal defects using the Amplatzer septal occluder: a single centre study in 236 consecutive patients. Heart, 2003;89:199-204. 13. Ito, H., Long-Term Outcome After Transcatheter Closure of Atrial Septal Defect in Older Patients. JACC: Cardiovascular Interventions, 2015; 8:600-606. 14. Bissessor, N., Current perspectives in percutaneous atrial septal defect closure devices. Medical Devices (Auckland, NZ), 2015; 8: 297. 15. Kuijpers, J.M., B.J. Mulder, and B.J. Bouma, Secundum atrial septal defect in adults: a practical review and recent developments. Netherlands Heart Journal, 2015;23:205-11. 16. Acar, R.D., et al., Septal Defektlerin Perkütan Yolla Kapatılması; Tek Merkez Deneyimi. Koşuyolu Kalp Dergisi, 2013;17:100-104. 17. Arslan, D., et al., Girişimsel Çocuk Kardiyolojide İki Yıllık Deneyimlerimiz. Selçuk Tıp Derg, 2013; 29: 16-19. 18. Ergene, O., et al., Percutaneous closure of secundum atrial septal defects: Experience of a tertiary referral center. Dicle Tıp Dergisi, 2012;39:97-101. 19. İrdem, A., et al., Çocuk Kardiyolojisi Bilim Dalı Anjiyografi Laboratuvarı'nda yapılan tanısal ve girişimsel işlemler. Gaziantep Medical Journal, 2011;17:121-25. 20. Kaya, H., et al., Erişkinlerde sekundum atriyal septal defektlerin balon ölçümü yapılmadan perkütan yolla kapatılması: Üçüncü basamak bir merkezin deneyimi. Journal of Clinical and Experimental Investigations, 2013;4:67-72. 21. Griffin, B.P., ed. Manual of Cardiovascular Medicine. fourth ed. Adult Congenital Heart Disease, ed. W.M.W. Thomas D. Callahan, Clay A. Cauthen, Justin M. Dunn. 2013: Lippincott williams & wilkins. 512-17. 22. Suárez de Lezo, J., et al., Transcatheter occlusion of complex atrial septal defects. Catheterization and cardiovascular interventions, 2000;51:33-41. 23. Kaya, M.G., et al., A multicentre, comparative study of Cera septal occluder versus Amplatzer Septal Occluder in transcatheter closure of secundum atrial septal defects. EuroIntervention: journal of EuroPCR in collaboration with the Working Group on Interventional Cardiology of the European Society of Cardiology, 2014;10: 626-31. 24. Masura, J., P. Gavora, and T. Podnar, Long-term outcome of transcatheter secundum-type atrial septal defect closure using Amplatzer septal occluders. Journal of the American College of Cardiology, 2005;45:505-507. 25. Suradi, H. and Z.M. Hijazi, Transcatheter Closure of Atrial Septal Defects. Cardiac Catheterization and Imaging (From Pediatrics to Geriatrics), 2015; 225. 26. Takaya, Y., et al., Long-term outcome after transcatheter closure of atrial septal defect in older patients: impact of age at procedure. JACC: Cardiovascular Interventions, 2015;8:600-606. 27. Sadiq, N., et al., transcatheter device closure of secundum ASD a 10 years experience-a single centre study. Pakistan Heart Journal, 2015;48: 158-162. 28. Eren, N.K., et al., Quality of life of patients with atrial septal defect following percutaneous closure. Cardiology in the Young, 2015;25:42-46. 29. Chen, L., et al., Transcatheter Closure of Atrial Septal Defects Improves Cardiac Remodeling and Function of Adult Patients with Permanent Atrial Fibrillation. Chinese medical journal, 2015;128: 780.