ORIGINAL RESEARCH / ORİJİNAL ARAŞTIRMA 2015 Rahim İçi Araç Kullanan ve Kullanmayan Kadınların Servikal Kültür Sonuçlarının Değerlendirilmesi The Evaluation of Cervical Culture Results of Women Using and Not Using Intra Uterine Device AUTHORS / YAZARLAR Eyyüb Yılmaz Aile Hekimliği Uzmanı, Nizip Devlet Hastanesi, Gaziantep Burkay Yakar Aile Hekimliği Uzmanı, Çorum Gülabibey Aile Sağlığı Merkezi, Çorum Yasemin Korkut Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Kütahya Dumlupınar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kütahya Yusuf Haydar Ertekin Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kütahya ÖZET Amaç: Çalışmamızda, rahim içi araç kullanımı sonrası gelişen pelvik enfeksiyon sıklığı ve kandaki lökosit ve CRP yüksekliği ile demir eksikliği anemisi arasındaki ilişkisi araştırıldı. Yöntemler: Çalışmamıza 2005-2007 tarihleri arasında polikliniğimize vajinal akıntı şikayeti ile başvuran 18-49 yaş arasındaki 181 hasta alındı. Hastalardan servikal kültür, kan tetkikleri istendi. Rahim içi araç kullanımının pelvik enfeksiyon sıklığında artışa sebep olup olmadığı, pelvik kültür sonuçlarının lökosit ve CRP yüksekliği ile ilişkisi araştırıldı. Demir eksikliği anemisinin rahim içi araç kullanımı ve enfeksiyon ile ilişkisi saptanmaya çalışıldı. Bulgular: Rahim içi araç kullanan 70 hastanın kültür sonuçları incelendiğinde 44 (%62,9) hastada normal flora saptanırken 18 hastada (%25,7) patolojik üreme saptandı. Kontrol grubunda ise 78 (%70,3) kişide normal flora, 21 (%18,9) hastada patolojik üreme saptandı. İki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p=0,643). Lökosit ve CRP yüksekliği saptanan hastalarda patolojik üreme oranı, lökositoz olmayanlara göre anlamlı oranda yüksek idi. İki grup birbiri arasında karşılaştırıldığında ise anlamlı bir farklılık görülmedi. Rahim içi araç kullanan hastalardan anemisi olanlarda kültür pozitif saptanma oranı %42,5 olarak anlamlı düzeyde yüksek tespit edildi. Sonuç: Rahim içi araç kullanımının vajinal ve servikal flora üzerinde yaptığı değişiklikler enfeksiyon sebebi olarak değerlendirilemez. Lökosit ve CRP yüksekliği ile servikal kültür pozitifliği arasında anlamlı ilişki bulunmamıştır. Bu ilişkinin klinik pratikte kullanımı ve standardizasyonu için daha geniş ve kapsamlı çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Anahtar kelimeler: anemi, intrauterin cihazlar, kültür ABSTRACT Aim: In our study, developing of pelvic infection frequency after the use of intra uterin device and the relationship between leukocytes and CRP rise with iron deficiency was investigated. Methods: One hundred-eighty one patients between 18-49 years who applied to the our clinic with the complaint of vaginal discharge between 2005-2007 were included our study. Cervical cultures, blood tests are examinated among patients. Whether intra uterine device causes an increase in the pelvic infection frequency or not and the relationship between pelvic culture results and high level of leucocytosis and CRP is examined. It is aimed to detect the relation between anemia and intra uterine device and infection. Results: When culture results of 70 patients using intra uterine device are examined, while normal flora is detected in 44 patients (%62.9), pathological reproduction is detected in 18 patients (%25.7). In the control group, normal flora is detected in 78 patients (%70.3), pathological reproduction is detected in 21 patients (%18.9). There is no statistically signifancant difference between two groups, (p=0.643). In patients, having leucocytosis and high level of CRP, pathological reproduction level is detected signficantly high compared with not having leucocytosis. When two groups are compared, there is no statistically signifancant difference between them. Patients using intra uterine device having anemia with culture positive ratio is detected %42.5, which is statistically significant. Conclusions: The changes in vaginal and cervical flora with the use of intra uterin device cannot be considered as a cause of infection. There is no significant relationship between leucocytosis and high levels of CRP, and cervical culture positivity. More extensive and comprehensive studies are needed for the clinical practical use and standardization of this relationship. Keywords: anemia, intrauterine devices, culture Corresponding Author / İletişim için Yrd. Doç. Dr. Yasemin Korkut Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Kütahya Dumlupınar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kütahya E-posta: ykorkut95@yahoo.com Date of submission: 03.12.2014 / Date of acceptance: 21.08.2015 111
Yılmaz E ve ark. Rahim İçi Araç Kullanan ve Kullanmayan Kadınların Servikal Kültür Sonuçlarının Değerlendirilmesi Giriş Aile planlaması dünyanın birçok yöresinde ve ülkemizde önemli bir sorun olma özelliğini korumaktadır. İnsanlar çağlar boyunca istenmeyen gebelikleri ve doğumları önlemek için çeşitli yöntemlere başvurmuşlardır. Rahim içi araç (RİA), oral kontraseptif ve geri çekme yönteminden sonra en sık kullanılan yöntemler arasındadır (1). Kondom ve diyafram gibi yöntemlerde olduğu gibi koitus öncesi bir işlem gerektirmemesi, sistemik yan etkilerinin olmaması, uygulama kolaylığı ve tek bir uygulama sonucu yıllar sürebilen koruma sağlaması RİA'nın tercih sebebleri arasındayken yine uzun etkisinin yanısıra, etkinliği, güvenli oluşu, cinsel ilişkiden bağımsız olması, emzirmeye engel olmayışı, yöntem bırakıldıktan sonra doğurganlığın hızla geri dönüşü gibi özellikleri bu yöntemin milyonlarca kadın tarafından tercih edilmesini sağlamaktadır (2). İlk kullanıma giren inert RİA'lar yerini günümüzde en yaygın olarak kullanılan bakırlı rahim içi araçlara bırakmıştır. Bakırlı RİA'ların etkinliği çok yüksek, kullanım süreleri ise uzundur. Olumsuz yönleri ise menstrüyel kanamada artmaya yol açmaları (özellikle uygulama sonrası ilk 3-6 ayda), daha az sıklıkla da atılma ve perforasyon oluşmasıdır. Uygulamayı izleyen ilk 3 haftada pelvik enflamatuvar enfeksiyon riskinde geçici bir artış olur (3). Gelecekteki araştırmaların çoğu kanama nedeni ile RİA kullanımının sonlandırılması üzerine olacaktır. Pelvik enfeksiyon ile RİA arasında ki bağlantı da araştırılması gereken önemli bir konudur. Yapılan birçok araştırmaya göre bulaşıcı hastalıkların yaygınlık nedeni RİA değil çok eşlilikten kaynaklanmaktadır (4-6). Bu alanda yapılan araştırmaların çoğu çoğul partner ile cinsel ilişkinin yaygın olduğu batı ülkelerinde yapılmaktadır. Cinsel özgürlüğün sınırlı, tek eşliliğin yaygın olduğu toplumlarda da bu çalışmaların yapılması RİA ile pelvik enfeksiyon ilişkisinin anlaşılmasını kolaylaştırabilir. Bizim çalışmamızda, polikliniğimize başvuran hastalarda Copper T 380 A tipi rahim içi araç kullanan kadınlar ve rahim içi araç kullanmayan kadınlar arasındaki servikal kültür sonuçlarının değerlendirilmesi, RİA uygulamasının pelvik enfeksiyon yönünden sakıncalı olup olmadığının değerlendirmesi ve RİA ve enfeksiyon arasındaki bağlantı ile birlikte oluşan vajinitin serum reaktif protein (CRP) ve lökosit ile ilişkisinin araştırılması amaçlanmıştır. Ayrıca demir eksikliği anemisi varlığı ile RİA lı ve RİA sız hastalardaki servikal kültür sonuçları da karşılaştırıldı. Yöntemler Çalışma, İstanbul Okmeydanı Eğitim Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum polikliniğine vajinal akıntı şikayeti ile başvuran ve vajinit tanısı konmuş olan 18-49 yaş arasındaki 181 hasta üzerinde gerçekleştirildi. Bu hastaların 70 i Copper T 380 A tipi RİA kullanıyorken, 111 hastada son 1 yıl içinde RİA kullanım hikayesi yoktu. Hastalar son 1 ay içinde sistemik ya da lokal antibiyotik, lokal vajinal tedavi uygulamamış, son 1 ay içinde PID geçirmemiş tek eşli olan, aynı sosyoekonomik- kültürel çevreden, diabetes mellitus hikayesi olmayan kadınlardı. Serviko-vajinal örnekler menstruel dönem dışında, en erken menstruasyon bitiminden 3-4 gün sonra, son 3 gün içinde koitus ve vajinal duş yapmayan hastalardan steril koşullarda alındı ve aynı laboratuvarda, aynı ekip tarafından değerlendirildi. Kontaminasyonu önlemek için pelvik muayene materyal alımından sonraya bırakıldı. Vajinaya kuru, steril disposable spekulum yerleştirildi. Örnekler steril kuru eküvyonun servikal kanal içerisinde 15-20 saniye döndürülerek ve vajinaya değmeden alındı. Mikrobiyolojik tetkik için alınan örnekler 10-15 dakika içinde laboratuvara ulaştırıldı. Kültür için sıvı besi yeri olarak buyyon agar, aerob besi yeri olarak kanlı agar kullanıldı. Ekim yapılan aerob besiyeri 37 C de en az 48 saat bekletildikten sonra sonuç değerlendirildi. Hastaların servikal kültür sonuçlarıyla eş zamanlı olarak CRP ve hemogram tetkiklerine de bakıldı. CRP referans aralığı (0-5 mg/dl) üzerindeki değerler pozitif kabul edildi. RİA lı ve RİA sız hastalar arasındaki servikal kültür, tam kan sayımı ve C-reaktif protein (CRP) düzeyleri değerlendirildi. Verilerin değerlenmesinde istatistiksel analiz olarak SPSS for Windows 10.0 istatistik paket programı kullanıldı. Karşılaştırmalarda Student's t, Mann Whitney u, Paired t test, Wilcoxon rank testleri ve Pearson korelasyon analizi kullanıldı. p<0,05 anlamlı kabul edildi. 112
Euras J Fam Med 2015;4(3):111-6 Bulgular Çalışmamıza katılan RİA'lı hastaların yaş aralığı 18-49, yaş ortalaması 30±8,7 bulundu. RİA'sız hastaların ise yaş aralığı 18-45 ve yaş ortalaması ise 29,5±6,8 idi. Her iki grubun yaş ortalaması arasında anlamlı bir fark bulunmadı (p>0,05). Çalışmamıza katılan 70 RİA'lı ve 111 RİA'sız hastanın servikal kültür sonuçları incelendi (Tablo 1). Tablo 1. Rahim içi araç kullanan ve kullanmayanlarda servikal kültür sonuçlarının dağılımı Servikal kültür RİA (+) RİA (-) sonucu n % n % Doğal flora üreyen 44 62,9 78 70,3 Üreme olmayan 8 11,4 12 10,8 Escherichia coli 12 17,1 12 10,8 Streptokok 2 2,9 3 2,7 Stafilokok 3 4,3 4 3,6 Candida 1 1,4 1 0,9 Klebsiella 0 0 1 0,9 Toplam 70 100 111 100 CRP pozitifliği oranı her iki grupta birbirine yakın düzeyde idi. Kültür negatif hastalara oranla kültür pozitif saptanan hastalarda bu oran yüksek saptandı (p<0,05) (Şekil 2). Şekil 2. Servikal kültür (+) olan tüm hastalarda CRP pozitifliği CRP düzeyi yüksek saptanan hastalarda CRP düzeyi yüksek olmayanlara göre anlamlı düzeyde kültür pozitiflik oranı saptandı (p<0,05) (Şekil 3). RİA'lı hastaların %25,7'sinde patolojik üreme saptandı. En yüksek üreyen patojen %17,1 oranla Escherichia coli (E.coli) idi. RİA'sız hastalarda ise %18,8 oranında patolojik üreme oldu. %10,8 üreme sıklığı ile ilk sırayı yine E.coli aldı. RİA'lı hastalarda patolojik üreme oranı RİA'sız hastalardan yüksekti ama aradaki fark anlamlı düzeyde değildi (p=0,643). Stafilokok ve Streptokok üremesi RİA'lı hastalarda daha fazla olmasına karşın aradaki fark anlamlı düzeyde değildi (p>0,05). Hastalarda lökosit ve CRP yüksekliğinin kültür sonuçları ile ilişkisi araştırıldığında, RİA'lı ve RİA'sız grupta lökositoz saptanan hastalarda patolojik bakteri üreme oranı lökositoz olmayanlara göre anlamlı olarak yüksek saptandı (p<0,05) (Şekil 1). Şekil 1. Lökositoz görülen tüm hastalardaki servikal kültür pozitifliği Şekil 3. CRP (+) ile birlikte görülen kültür pozitifliği Demir eksikliği anemisi açısından da hastalar incelendiğinde; RİA'lı ve demir eksikliği anemisi olanlarda servikal kültür pozitifliği saptanma oranı %42,5 olarak belirlenirken anemisi olmayanlar ile karşılaştırıldığında arasındaki fark anlamlıydı (p<0,05). Aynı şekilde RİA kullanmayan ve demir eksikliği anemisi olan hastalarda da servikal kültür pozitifliği daha yüksek oranda ve anlamlı saptandı (p<0,05). Tartışma Kontraseptif metodlardan RİA nın kullanımının artmasından sonra bu konuda yapılan çalışmaların çoğu bu yöntemin servikal enfeksiyon pozitifliğini arttırdığı ile ilgilidir (7). Genç ve seksüel yönden aktif olan kadınlarda RİA ile pelvik enfeksiyon arasındaki ilişkinin incelendiği bazı çalışmalarda RİA kullananlarda kullanmayanlara oranla pelvik enfeksiyon riskinin 3 ila 9 kat arttığına dair yayınlar mevcuttur (5,6). Bizim çalışmamızda RİA'lı ve RİA sız grup karşılaştırıldığında pelvik enfeksiyon sıklığı açısından anlamlı bir fark saptanmadı ama bizim çalışmamızda genç yaşta olma ve seksüel 113
Yılmaz E ve ark. Rahim İçi Araç Kullanan ve Kullanmayan Kadınların Servikal Kültür Sonuçlarının Değerlendirilmesi olarak daha aktif olma gibi veriler değerlendirilmedi; dolayısıyla yaş ve seksüel aktivitenin RİA kullanıcılarında pelvik enfeksiyon sıklığında artışa sebep olup olmadığı çalışmamızda değerlendirilememiştir. Çalışmamızda RİA kullanımının hastalarda pelvik enfeksiyon sıklığında bir miktar artışa sebep olduğu ama bu durumun istatistiksel olarak anlamlı olmadığı yönünde sonuçlar elde ettik. Seksüel aktivitenin ve yaş faktörünün göz önünde bulundu- rularak yapılacak çalışmaların konunun aydınlatılmasına daha fazla katkı sağlayabileceğini düşünmekteyiz. Değerlendirilmesi gereken bir diğer konu ise RİA'nın ilk uygulamasından sonraki 1 aylık periyotta pelvik enfeksiyon riskini arttırdığı ancak RİA uygulamasından sonra geçen zamanla ters orantılı olarak pelvik enfeksiyon riskinin zamanla azaldığı yönündeki çalışmalardır (8,9). Mishell ve Moyer'in yaptıkları çalışmada RİA uygulaması esnasında bakterilerin endometrial kaviteye iletilmelerine rağmen savunma mekanizmaları tarafından 24 saatte elimine edildikleri ve 30 gün sonra yapılan endometriyal kültürlerin daima steril olduğunu göstermişlerdir (10-12). Maalesef bizim araştırmamızda RİA kullanım süresi ile yeni ve eski kullanıcı ayırt edilmemiştir. RİA uygulanan hastalara sistematik profilaktik antibiyotik verilmesinin değerlendirildiği 1813 vakayla yapılan bir çalışmada kadınlara RİA uygulamasından 1 saat önce 200 mg doksisiklin verilmiş ve bunlar plasebo ile karşılaştırılmış. Doksisiklin alanlarda pelvik enfeksiyon %1,3 iken, plasebo alanlarda ise bu oran %1,9 olarak saptanmış ve istatistiki açıdan anlamlı bir fark bulunmamıştır (13). Bu çalışma, RİA'nın ilk uygulama esnasında pelvik enfeksiyon riskini arttırdığına dair olan çalışmalarla ters düşmektedir ve Mishell ve Moyer'in çalışmalarındaki vücut savun- masının 24 saat içerisinde endometrial kaviteye iletilen bakterileri elimine ettiği ve yapılan endometrial kültürlerin steril bulunduğu çalışmaları desteklediğini göstermektedir (10-12). Buna rağmen yapılan diğer bir çalışmada; RİA uygulamasından sonraki 30 gün içinde pelvik enfeksiyon riskinin önemli ölçüde arttığı bunun dışında RİA kullanım süresinin önemli bir risk faktörü olmadığını savunan yayınların olması profilaksi ve steril uygulama konusunda yeni çalışmalar yapılması gerektiğini düşündürmektedir (8). Yaptığımız çalışmada kültür sonuçlarımızı incelediğimizde RİA'lı hastalarda %25,7 oranında patolojik üreme tespit ettik ve bunun da en büyük kısmını %17,1 ile E.coli oluşturmaktaydı. Öte yandan RİA kullanmayan grupta ise patolojik üreme oranı %18,8 olarak saptandı ve yine en sık olarak saptanan etken ise %10,8 ile yine E. coli idi. Gruplar arasındaki fark anlamlı olmadığı için RİA'nın servikal kültür pozitifliğinde bir artışa sebep olmadığı sonucuna varıldı. Mishell ve Moyer'in yaptığı çalışmada RİA uygulanan hastalarda 30 gün sonra yapılan endometrial kültürlerin daima steril olduğu ve 1 ay ve daha sonra ortaya çıkan pelvik enfeksiyonun genellikle cinsel temasla bulaşan bir etkene bağlı olduğunu göstermeleri bizim çalışmamızı desteklemekteydi (9-11). Fugere ve ark. intrauterin kontrasepsiyonda 5 yıllık deneyimleri sonucunda multipar stabil ilişkili kadınlarda RİA ile pelvik enfeksiyon riskinin diğer kontraseptif yöntemlere göre daha yüksek olmadığını iddia etmişlerdir (14). Scott, RİA kullanan ve kullanmayanlarda unilateral ve bilateral abse oranını eşit bulmuş (15). Edelmen ve ark. çalışmasında RİA kullanımının unilateral tuba-ovaryel abse oluşumuna daha sık neden olabileceği düşüncesi doğrulanmamıştır (16). Ramize Buyru ve ark. yaptıkları çalışmada ise hiçbir olguda tuba-ovaryel abse gelişmediği saptanmıştır. Women's health study'nin çalışmasında evli ve tek partnerli RİA'lı kadınlarda pelvik enfeksiyon riskini 1,2 olarak bulmuş ve cinsel olarak aktif ve kontraseptif kullanmayanlara göre istatis- tiksel olarak anlamlı bir artış olmadığını saptamıştır (17). Bunlar da bizim çalışmamız sonucu ortaya çıkan RİA'lı ve kontrol grubu arasında ki kültür sonuçları bakımından istatistiksel olarak fark olmamasını ve RİA'nın pelvik enfeksiyonu arttırmadığını destekleyen bulgularımızla uyumlu bulunmuştur. Vaginal florayı incelediğimizde jinekolojik hastalığı olmayan kadınlarda anaerobik bakteriler normal servikal floranın önemli bir komponentini oluşturmaktadır. Bizim çalışmamızda RİA'lı grup ile RİA kullanmayan kontrol grup arasında kültürde 114
Euras J Fam Med 2015;4(3):111-6 üreyen mikroorganizmalar açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılığa saptanmamıştır. Her iki grupta da yaptığımız çalışmada en sık etken olarak E.coli ile karşılaştık. Ramize Buyru ve ark. yaptığı çalışmada RİA uygulamasından önce ve sonra alınan kültürlerde üreyen mikroorganizma türleri açısından anlamlı bir fark saptanmamış, bu çalışmaya göre poligam kadınlarda pelvik enfeksiyon etkeni sıklıkla cinsel yolla bulaşan bir patojen iken monogam kadınlarda ise genellikle endojen floradan kaynak- landığı belirlenmiştir (4). Yapılan bir diğer çalışmada ise RİA kullananların kültürlerinde bariyer yöntemi kullananlara göre önemli ölçüde fazla anaerob bakteri izole edildiği bildirilmiştir. Bu çalışmada seksüel aktif kadınların servikal bakteriyel floralarının anae- roblardan zengin olduğu ve bununda oral kontraseptif ve RİA kullanan kadınlarda normal kabul edilebile- ceği gösterilmiştir (18). Hormonal kontrasepsiyon yöntemi olan oral kontraseptiflerin pelvik enfeksiyon riskini azalttıkları bilinmektedir (19). Bu alanda araştırılması gereken bir diğer konunun ise bakırlı RİA ile pahalı olduğu için kullanımının kısıtlı olduğu Levonorgestrel salınımı yapan RİA'nın karşılaştırılması gerektiğidir. Hormon salınımı yapan rahim içi araçlarında pelvik enfeksiyondan koruyucu etkilerinden bahsedilmektedir (20). L-RİA'nın nova T ile karşılaştırılması sonucu yapılan bir araştırmada L-RİA'da istatistiki olarak anlamlı derecede düşük pelvik enfeksiyon gözlenmiştir. Bu farklılık özellikle 25 yaş altındaki RİA kullanan kadınlarda daha ön plana çıkması ile önemlidir (4,21). Servikal mukusun kalınlaşması, endometriyumun baskılanması veya kanamanın azalması gibi mekanizmalar L-RİA'nın pelvik enfeksiyondan koruyucu etkisi ile ilgili olabilir. Eğer bakırlı RİA'larla karşılaştırıldığında gözlenen pelvik enfeksiyondan koruyucu etki yeterli düzeyde aydınlatılırsa RİA'lar intrauterin kontrasepsiyonda yeni ufuklar açabilir bu konuda çalışmaların daha da arttırılmasının faydalı olacaktır, bizim çalışmamızda RİA kullanıcılarının tamamı devlet tarafından ücretsiz sağlanan bakırlı RİA kullandığında bu konuyla ilgili tespit yapma imkanımız olmamıştır. Çalışmamızda ki diğer veriler incelendiğinde hem RİA kullanan grupta hem de kontrol grubunda patolojik bakteri üreme oranı lökositoz olmayanlara göre anlamlı oranda yüksek idi. RİA'lı ve kontrol grubunda servikal kültür pozitifliği ile CRP yüksekliği birlikteliği sık olarak belirlenirken, yüksek CRP saptananlarda RİA'lı ve kontrol grubu olmaksızın CRP pozitif olmayanlara göre kültür pozitiflik oranı yüksek bulundu. Sonuç olarak her iki grupta da lökositoz ve yüksek CRP saptanan kişilerde pelvik kültürlerde pozitiflik oranı yüksek saptanmıştır. Demir eksikliği anemisi yönünden incelenen hastalarda her iki grupta da kültür pozitif saptanan hastalarda kültür negatif hastalara oranla anemi görülme sıklığı yüksek bulundu. RİA'lı hastalardan anemisi olanlarda kültür pozitif saptanma oranı %42,5 iken bu oran anemisi olmayanlara göre belirgin olarak daha yüksek tespit edildi. Aynı ilişki kontrol grubunda anemisi olan ve olamayanlar arasında da mevcuttu. Sonuç Çalışmamızda, RİA kullanımının enfeksiyon açısından risk oluşturmadığı, vajinal ve servikal flora üzerinde yaptığı değişikliklerin enfeksiyon sebebi olarak değerlendirilemeyeceği ve güvenilebilir bir kontraseptif yöntemi olabileceği yönünde sonuçlar elde edilmiştir. Lökosit ve CRP yüksekliği ile vajinit ve kültür pozitifliği arasında ilişki saptanmasına rağmen bunun klinik pratikte kullanımı ve standardizasyonu için daha geniş ve uzun süreli çalışmalara ihtiyaç vardır. 115
Yılmaz E ve ark. Rahim İçi Araç Kullanan ve Kullanmayan Kadınların Servikal Kültür Sonuçlarının Değerlendirilmesi Kaynaklar 1. Koyuncuer A. Kontrasepsiyon ve Türkiye'deki durum. Sted 2004;13(12):455-61. 2. Grimes DA, Lopez LM, Manion C, Schulz KF. Cochrane systematic reviews of IUD trials: lessons learned. Contraception 2007;75(6 Suppl):S55-9. 3. Dilbaz B. Intrauterine device. Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006;2(22):51-9. 4. Lee NC, Rubin GL, Borucki R. The intrauterin device and pelvic inflammatory disease revisited: new results from the Women's Health Study. 1988;72(1):1-6. 5. Targum SD, Wright NH. Association of the intrauterine device and pelvic inflammatory disease: a retrospective pilot study. Am J Epidemiol 1974;100(4):262-71. 6. Weström L, Bengtsson LP, Mardh PA. The risk of pelvic inflammatory disease in women using intrauterine contraceptive devices as compared to non-users. Lancet 1976;2(7979):221-4. 7. Avşar F, Seçkin N, Gamberzade S, Ersan F. RİA lı ve RİA sız kadınlarda serviko-vajinal kültür sonuçları. Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst 1997;7(1):41-3. 8. Burkman RT. Association between intrauterine device and pelvic inflamatory disease. 1981;57(3):269-76. 9. Grimes DA. Intrauterine device and pelvic inflammatory disease: recent developments. Contraception 1987;36(1):97-109. 10. Mishell DR, Bell JH, Godd RG, Moyer DL. The intrauterine device: a bacteriologic study of the endometrial cavity. Am J 1966;96(1):119-26. 11. Mishell DR, Moyer DL. Association of pelvic inflammatory disease with the intrauterine device. Clin 1969;12(1):179-97. 12. Moyer DL, Mishell DR. Reactions of human endometrium to the intrauterine foreign body. II. Long trerm effects on the endometrial histology and cytology. Am J Obstet Gynecol 1971;111(1):66-80. 13. Mishell DR. Contraception. N Engl J Med 1989;320:777-87. doi: 10.1056/NEJM19890323320 1206 14. Fugere P. Five years experience of intrauterine contraception with the Nova-T. Contraception 1990;41(1):1-7. 15. Scott WC. Pelvic abscess in association with intrauterine contraceptive device. Am J 1978;131(2):149-56. 16. Cole LP. Postpartum insertion of modified intrauterine devices. J Reprod Med 1984;29(9):677-82. Cole L. Family health international. Research Triangle park, North Carolina,1984 17. Keith L, Berger GS, Brown ER. Female pelvic infection and contraception. Ed by.g ztuchni,mj Doly,JJ Sciarra.Harper and Row Publishers Phidelpia. 1985.Vol.6 Chap. 33 18. Haukkamaa M, Stranden P, Jousimies-Somer H, Siitonen A. Bacterial flora of the cervix in woman using different methods of contraception. Am J Obstet Gynecol 1986;154(3):520-4. 19. Segal SJ, Alvarez-Sanchez F, Adejuwon CA, Brache de Mejia V,,Leon P, Faundes A. Absence of chorionic gonadotropin in sera of women who use intrauterine devices. Fertil Steril 1985;44(2):214-8. 20. Toivonen J, Luukkainen T, Allonen H. Protective effect of intrauterine release of levonorgestrel on pelvic infection: three years' comparative experience of levonorgestrel- and copper-releasing intrauterine devices. 1991;77(2):261-4. 21. Luukkaien T, Nielsen NC, Nygren KG, Pyorala T. Nulliparous women, IUD and pelvic infection. Ann Clin Res 1979;11(4):121-4. 116