AMAÇ Üst solunum yollarındaki sekresyonun, solunum yollarından doğru ve uygun teknikle atılması, akciğerlerin yeterli havalanması ve hastanın daha rahat/ etkin solunum yapabilmesidir. TEMEL İLKELER Aspirasyon sondasının çapı, entübasyon tüpü/ trakeostomi kanülünün çapının 1/ 3 ü olmalıdır. Endotrakeal aspirasyonda, aspirasyon sondasının uzunluğu entübasyon tüpünden uzun olmalıdır. Tanımlar Aspirasyon: Solunum sistemi sekresyonlarının negatif basınçla çalışan bir vakum cihazı ile dışarı alınması işlemidir. Aspirasyon üç farklı şekilde yapılabilir: Orofarengeal veya nazofarengeal aspirasyon, Orotrakeal ve nazotrakeal aspirasyon, Trakeal aspirasyon. Açık Sistem Aspirasyon: Mekanik ventilatöre bağlı hastalar aspirasyon işlemi sırasında ventilatörden ayrılır, hasta mekanik ventilatöre bağlı değilse doğrudan vakum sisteminin ucuna yerleştirilen tek kullanımlık steril bir kateter ile aspirasyon gerçekleştirilir. İşlem sonrası gerekirse hasta tekrar ventilatöre bağlanır. Kapalı Sistem Aspirasyon: Sadece mekanik ventilatöre bağlı olan veya trakeostomi kanülü/ endotrakeal tüp takılı olan hastalarda, ventilatörün bir parçası olan çok kullanımlık kateter ile 24 saat boyunca koruyucu kılıf içinde muhafaza edilerek yapılır. İşlem sırasında kateter kanül içinde ileri doğru 446
hareket ettirilir ve valf kısmı baş parmak ile kapatılır. Yeterli aspirasyon sağlanınca yavaşça geri çekilir. Tekrar içeriye ittirilmez. Subglottik Aspirasyon: Subglottik bölgenin aspirasyonunu sağlayan özel endotrakeal tüplerin kullanımını, özellikle erken pnömoni gelişimini azaltmakta etkilidir. Subglottik bölge aspirasyonunun enjektörle sık sık yapılması gerekmektedir. Karina: Trakeanın sağ ve sol akciğerlere girmeden önce ikiye ayrıldığı bölüme verilen isimdir. Dikkat Edilecek Noktalar Aspirasyon işlemi aseptik tekniğe uygun olarak yapılmalıdır. Aspirasyon sondası tek kullanımlık olmalıdır. Aspirasyon için belirlenmiş standart bir sıklık yoktur. Hastanın aspirasyon gereksinimi değerlendirilir. Gereksinimi doğrultusunda işlem tekrarlanır. Sekresyonların koyu olması durumunda ağızdan beslenebilen hastalar için sıvı alımının arttırılması ve odanın iyi nemlendirilmesi gerekmektedir. Aspirasyon gereksiniminin olduğunu gösteren bulgular: Taşipne, dispne, siyanoz, huzursuzluk, terleme, taşikardi, hipertansiyon, ventilatörde yüksek basınç alarmı, kan gazı değerlerinin bozulması, havayolunda gözle görülür sekresyon olması, oskültasyonda hırıltı varlığı. Aspirasyon işlemi 5 10 sn den fazla sürdürülmemelidir. İki uygulama arası en az 20 30 sn olmalıdır ve ardarda 3 kereden fazla uygulanmamalıdır. Aspirasyon sırasında ambu hazır bulundurulmalıdır. Aspirasyon işlemi geçici olarak hipoksiye neden olabileceği için hasta; % 100 O 2 ile işlem öncesi 2 dk, işlem sonrası 1 dk ventile edilmelidir. Aspirasyon sondası, tüp içerisinde ilerletilirken aspiratör kapalı olmalıdır. Aspiratör basıncı; Yenidoğanda.60 80 mmhg, sonda no: 6 Fr Çocuklarda...80 100 mmhg, sonda no: 8 0 Fr Yetişkinlerde.80 140 mmhg, sonda no: 12 14 Fr olmalıdır. Aspirasyon sondası inspirasyon esnasında itilmelidir. Aspirasyon sırasında; hastanın kalp atım hızı, ritmi, solunumu ve cilt rengi gözlenmelidir. 447
Hemşirelik Bakım Standartları Aspirasyon işlemi nedeniyle gelişebilecek başlıca komplikasyonlar: Hipoksemi, bradikardi/ taşikardi, hipotansiyon/ hipertansiyon, kardiyak aritmi/ arrest, atelektazi, bronkospazm, intrakraniyal basınçta artma, nozokomiyal enfeksiyon, trakeobronşial hasardır. Uygulama sırasında direnç oluşursa kateterin karinada olduğu düşünülerek bir cm geri çekilmeli ve daha fazla ilerletilmemelidir. Aspirasyon işlemi, hasta oral yoldan beslenebiliyorsa beslenmeden sonraki iki saat içinde yapılmamalıdır. Mümkünse taşınabilir aspiratör kullanımı tercih edilmemelidir. Ancak başka bir olanak yok ise aspiratör kavanozu doldukça veya 24 saatte bir boşaltılıp, Enfeksiyon Kontrol Komitesi nin önerilerine göre dezenfekte edilerek hazır bulundurulmalıdır. Ağız içi sekresyonların aspirasyonu için kullanılan kateterler tekrar kullanılmamalı, tüp içi aspirasyon için yeni kateter açılmalıdır. Aspirasyon sonrası hastanın oksjen miktarı yeniden ayarlanmalıdır. Yüksek konsantrasyonda oksijen uygulamasının, oksijen toksisitesi ve atelektaziye neden olabileceği ve özellikle kronik obstüktif akciğer hastalarında, karbondioksit retansiyonu oluşabileceği unutulmamalıdır. İŞLEM BASAMAKLARI Not: İşlem sırasında kullanılacak malzemelere kitap sonu Ek-1 de yer verilmiştir. 1. Eller el yıkama standardına göre yıkanır. 2. Uygulayıcı maske veya yüz koruyucusu ve eldiven takar. Solunum sekresyonları ile kontaminasyon riski olan durumlarda önlük giyilir, kirlenme durumunda ve bir başka hastaya geçmeden önce değiştirilir. 3. Hastaya/ ailesine işlem hakkında bilgi verilir ve izin alınır. 4. Malzemeler temiz ve kolay ulaşılabilir bir alana yerleştirilir. Yaşa göre kullanılacak steril aspirasyon kateteri numaraları; bebeklerde 5-8 Fr, çocuklarda 8-10 Fr, erişkinlerde 12-18 Fr dir. 5. Bir sakıncası yoksa işlem öncesi hastanın başı 20-30 yükseltilir (semifowler pozisyonu). Bu pozisyonda orofarengeal aspirasyon yapılırken hastanın yüzü uygulayıcıya doğru dönük olmalı, nazofarengeal aspirasyonda boyun ekstansiyona getirilmelidir. Bilinci kapalı hastalarda ise lateral pozisyon tercih edilir. 6. Hastanın oksijen satürasyonunun takibi yapılır. 7. Hastanın göğsüne havlu serilir ve bilinci açık ise öksürmesi konusunda açıklama yapılır. 448
8. Aseptik teknikle kateter ve aspirasyon kiti açılır ve 100 ml steril/ distile su kullanılarak makinenin çalışıp çalışmadığı işleme başlamadan önce kontrol edilir. 9. Aspiratörün basıncı yaşa uygun olarak ayarlanır. a. Yenidoğanda 50-100 mmhg, b. Çocuklarda 80-115 mmhg, c. Erişkinlerde 80-120 mmhg. Orofarengeal aspirasyon 10. Aktif olan ele tek kullanımlık, non steril eldiven giyilir. 11. Kateter ucu ile aspiratörün bağlantısı sağlanır. 12. Kateter parmaklar arasında klemplenerek hastanın ağzına yerleştirilir ve ağız içi temizlenir (Bkz. Resim 1). 13. İşlem sırasında hasta öksürmesi konusunda uyarılır. Nazofarengeal aspirasyon 14. Nazikçe kateter inspirasyon sırasında burun deliğinden farenkse doğru ilerletilir (Bkz. Resim 2). a. Bebeklerde 4-8 cm. b. Çocuklarda 8-12 cm. c. Erişkinlerde 16 cm. Resim 1. Orofarengeal aspirasyon 15. Kateter parmaklar arasında, kendi çevresinde döndürülerek ve geri çekerek aralıklı aspirasyon uygulanır. 16. Hastanın ikinci bir aspirasyona gereksinimi değerlendirilir. 449
Hemşirelik Bakım Standartları Resim 2. Nazofarengeal aspirasyon Nazotrakeal aspirasyon 17. Kateter burun deliğinden trakeaya doğru itilir. Bu arada hastanın nefes almasına izin verilir. a. Bebeklerde 8-14 cm. b. Çocuklarda 14-20 cm. c. Erişkinlerde 16-20 cm. 18. Kateter yerleştirilirken aspiratör çalışmamalıdır. Kateteri yerleştirme sırasında ve sonrasında hasta öksürebilir, bu normaldir. Ancak hasta öğürür ya da kusarsa, kateter özafagustadır, hemen çıkarılmalıdır. 19. İşlem sırasında sekresyonun olduğu bronşa göre pozisyon verilir ve aspirasyon belirtildiği şekilde uygulanır. Trakeal tüp içi aspirasyon 20. Hastanın mekanik ventilatör veya ambu ile aspirasyon öncesi %100 oksijenlenmesi sağlanır. 21. İşlem öncesi ventilatör alarmları kapatılır. 22. Mümkünse işlemin iki kişi ile steril olarak yapılması tercih edilir. İşlem tek kişi ile yapılıyorsa, aktif olan ele steril eldiven, aktif olmayan ele non steril eldiven giyilir ve steril elle kateter tutulurken, non steril el ile tüp ve ventilatör/ balon birbirinden ayrılır, kateter ve aspiratör bağlantısı yapılır. 23. Kateter ile belirlenen derinliğe girilir ve aspiratör çalıştırılır. 24. En fazla 15 sn sürecek şekilde kateter döndürülerek çıkarılır (Bkz. Resim 3). 25. Balon/ ventilatör, trakeal tüpün konnektörüne bağlanır ve ventilatör alarmları açık konuma getirilir. 450
Airway aspirasyonu Resim 3. Trakeal Tüp İçi Aspirasyon İşlem Basamakları 26. Aspirasyondan önce hasta ambu ile oksijenlendirilir. 27. Hastanın inspirasyonu sırasında kateter airwayden içeri dirençle karşılaşılana veya hasta öksürene kadar ilerletilir. Dirençle karşılaşılırsa 1 cm geri çekilir ve hasta aspire edilir (Bkz. Resim 4). 28. Hasta işlem sırasında solunum sıkıntısına girerse hemen kateter geri çekilir ve oksijen verilir. Resim 4. Airway Aspirasyon Tekniği Kaynak: Wilkinson JM, Treas LS. (2012). Pocket Skills Nursing, What You Need To Know Now. F.A.Davis Company, Philadelphia, p. 256. Tüm aspirasyon tekniklerinde işlemin sonlandırılması; 29. İşlemden sonra kateter içinden distile su geçirilerek sekresyonlar temizlenir ve kateter atılır. 30. Kateter bağlantı tüplerinden ayrılır ve kateter tıbbi atık kovasına atılır. 31. Hastanın göğsü üzerindeki havlu ve diğer malzemeler kaldırılır. 32. Eller el yıkama standardına göre yıkanır. 451
Hemşirelik Bakım Standartları 33. Hastanın yaşam bulguları ölçülür ve değerlendirilir. 34. Yapılan işlem ve gözlemler kaydedilir. Kaynaklar 1. Acil Hava Yolu Kontrolü. 1 (2011).T.C. Milli Eğitim Bakanlığı Acil Sağlık Hizmetleri, Ankara. 2. Akça Ay F. (2013). Sağlık Uygulamalarında Temel Kavramlar ve Beceriler. Nobel Tıp Kitabevleri, 5. Baskı, İstanbul, s. 554-560. 3. Danış B, Nurülke B, Dindar B ve ark. (2008). Hemşirelik Bakımında Kalite. Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri, 2. Baskı, İzmir, s. 97-99. 4. Demirel D, Erbaş D, Uludağ E. (2006). Hemşirelik Bakımında Kalite. Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İzmir, s. 140-143. 5. Özden D. (2007). Kapalı Sistem Aspirasyon Yöntemi. Cumhuriyet Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi, 11(3), s. 29-37. 6. Özden D. (2007). Bir Devlet Hastanesinde Açık ve Kapalı Sistem Aspirasyon Yöntemleri İçin Standart Geliştirilmesi ve Bu Yöntemlerin Hastaların Hemodinamik Durumuna Etkisinin Belirlenmesi. Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Hemşirelik Esasları Anabilim Dalı Doktora Tezi, Ankara. 7. Sönmez D. (2009). Pediatrik Yoğun Bakım Ünitesinde Endotrakeal Aspirasyon Ağrısının Değerlendirilmesi. Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı Yüksek Lisans Tezi, İstanbul. 8. Yıldırım A. (2001). Hemşirelik Bakım Protokolleri El Kitabı. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü, İstanbul, s. 331-335. 9. Wilkinson JM. Treas LS. (2012). Pocket Nursing Skills: What You Need to Know Now. F.A. Davis Company, Philadelphia, p. 254-259. 10. http://hastaneenfeksiyonlari.saglik.gov.tr/dosya/pnomonikilavuz.pdf.(erişim Tarihi:19.07.2013). 11. http://hastaneenfeksiyonlari.saglik.gov.tr/index.php?option=com_content&task=vie w&id=43&itemid=41. (Erişim Tarihi: 22.07.2013). Hazırlayanlar Uzm. Hem. Seçil BEYECE İNCAZLI (Güney Genel Sekreterliği Sağ. Bak. Hiz. Koor.) Hem. Selma ÇELİK (İKÇÜ Atatürk EAH Anestezi Yoğun Bakım Hemşiresi) Hem. Çiğdem EREN DEĞER (Torbalı DH Hemodiyaliz Sorumlu Hemşiresi) Hem. İpek FINDIK (İKÇÜ Atatürk EAH SBHM Süpervisör Hemşire) Hem. Sevde UÇAR (İKÇÜ Atatürk EAH Anestezi Yoğun Bakım Hemşiresi) Hem. Güler ÜSTÜN (İKÇÜ Atatürk EAH Anestezi Yoğun Bakım Hemşiresi) Hem. Gülden ŞEN (İKÇÜ Atatürk EAH Anestezi Yoğun Bakım Hemşiresi) Hem. Fatma YAVUZ ŞEN (İKÇÜ Atatürk EAH Anestezi Yoğun Bakım Sorumlu Hemşiresi) Danışman Doç. Dr. Yasemin TOKEM (İKÇÜ Sağlık Bilimleri Fakültesi İç Hastalıkları Hemşireliği A.D.) 452