Kitap Bölümü DERMAN Ateşli Silah Yaralarına Adli Tıbbi Yaklaşım Mustafa Karapirli İnsan vücuduna dışarıdan gelen yaralanmalarda, yaralanmayı oluşturan etkenin (ateşli silah, kesici delici alet, trafik kazası, yüksekten düşme gibi) doğru ve eksiksiz belirlenmesi, kişinin olay yerinde, yolda (ambulansta) veya hastanedeki triajı, teşhisi ve tedavi safhalarının yönetimi için kritik bir öneme haizdir (1). Ateşli silahlara bağlı yaralanmalar günümüzde tüm dünyada olduğu gibi Türkiye de de artan kişisel silahlanma nedeniyle daha yaygın olarak görülmeye başlanmıştır. Ateşli silahlara (mermi çekirdeği/saçma taneleri) bağlı oluşan yaranın büyüklüğü, etkilenen vücut bölgesi, yara sayısı gibi parametreler kişinin teşhis ve tedavi süreci açısından ehemmiyetlidir. Sürecin doğru yönetilmesi kurbanların (hastaların) hastanede yatış sürelerin kısalması, yaşam sürelerinin uzaması/uzatılması açısından dikkatli değerlendirmeyi zorunlu kılmaktadır (1). Ateşli silahlarla oluşturulan yaralar ülkemizdeki geçerli mevzuat açısından bakıldığında adli olgu olması nedeniyle ayrıca irdelenmesi gereken bir durumdur. Bu olguların adli mercilere bildirimi zorunludur. Bu zorunlu bildirim görevi sadece hekime değil mevcut yasalara göre tüm sağlık personeline (hemşire, sağlık memuru, acil tıp teknisyeni, ebe ve diğerleri) düşmekte- DOI:10.4328/DERMAN.4412 Received: 18.02.2016 Accepted: 19.02.2016 Published Online: 20.02.2016 Corresponding Author: Mustafa Karapirli, Adli Tıp AD. Harran Ü. Tıp F. Şanlıurfa, Türkiye. GSM: +905317910405 E-Mail: mustafakarapirli@gmail.com 110 I Derman Tıbbi Yayıncılık
dir (2). Acil ilk müdahale, teşhis ve tedavi sürecinde rol alan sağlık personeli asli işlerini yaparken aynı zamanda hukuki süreç için gerekli olan bilgi ve belgelerin toplanması, delillerinde zarar görmemesi ile ilgili yükümlüklerinin olduğunu da unutmamaları gerekmektedir (2, 3). Bu durum aşağıda da ayrıntılı olarak anlatılacağı üzere ilk yardımı yapan sağlık personelinden (hekim, hemşire, sağlık memuru ve acil tıp teknisyenleri) başlayıp ameliyatı yapan uzmanlara kadar her kademede dikkat edilecek hususları içermektedir. Unutulmaması gereken bir durum da ateşli silahlara bağlı oluşan yaralarda yapılan ilk yardım ve cerrahi işlemler sonucu yaranın tanımlayıcı özelliklerinde değişikler meydana gelmektedir. Bu nedenle Daha sonra düzenlenecek olan adli raporlara dayanak teşkil edeceğinden, acil servislerde deliller kaybolmadan, yaranın natürü bozulmadan yaraların lokalizasyonu, sayısı, şekli-görüntüsü ve diğer özellikleri hekim tarafından, daha sonra düzenlenecek olan adli raporlara dayanak teşkil edeceğinden, mutlaka ayrıntılı olarak kaydedilmelidir (3, 4). Yazarın da karşılaştığı bazı otopsi olgularında, adli tıp uzmanları olay yerindeki kolluk kuvvetlerinin veya acildeki hastaya müdahale eden hekimlerin gözden kaçırdıkları birçok ateşli silah olayını otopsi esnasında teşhis etmektedirler. Acil çalışanlarının, acillerin kalabalık ve yoğun olması nedeniyle özellikle hastaların elbiselerle örtülü bölgeleri ve/veya uzun saç/kıl nedeniyle saçlı/kıllı deri ile kaplı alanlar içerisindeki ateşli silah yaralarını atlayabilmektedir. Ayrıca göz kapağı, koltuk altı, skrotum bölgesi ve kadınlarda meme altı bölgesi gibi yerlerde vücut bölgelerinde dışa kanama olmadan oluşabilecek ateşli silah yaralanmalarında yaralarının gözden kaçma ihtimallerine yönelik acil hekimlerinin uyanık olmaları gerekmektedir (5). Adli tıp açısından bakıldığında özelliklede soruşturma ve kovuşturma makamlarının davanın seyri boyunca sorabilecekleri sorularla ilgili olarak olayın aydınlatılmasına yardımcı bir takım iş ve işlemlerin yapılması gerekmektedir. Adli makamlar daha çok atış mesafesi Derman Tıbbi Yayıncılık I 111
tayini, atış sayısı, birden fazla atış var ise hangi atış/ atışların yaralanmaya, hangi atış/atışların ölüme neden olduğu, ateşli silahla yaralanma sonucunda kişide kalıcı olan sakatlıkların neler olduğu gibi sorular sorabilmektedir. Dolayısıyla adli tıp uzmanlarının bu sorulara bilirkişilik görevleri nedeniyle cevap verirken hastane evraklarındaki bilgi ve belgelerin eksiksiz doldurulması, mümkünse ilk anda müdahale eden hekimlerin oluşan yaraları iyi tanımlamaları, elde edilen delilleri bozulmadan teslim etmeleri gerekmektedir. Ateşli Silah Olgularında Elde Edilebilecek Deliller Ateşli silah olgularında adli makamların sorularına cevap verebilmek için kısaca bir ateşli silah olgusundaki deliller nelerdir bunlara göz atmak gerekir. - Ateşli silah namlusundan çıkan materyaller Bir ateşli silahla (toplu tabanca, yarı otomatik tabanca, tam otomatik tabanca, otomatik ve yarı otomatik tüfek, av tüfekleri ve diğerleri) atış yapıldığında namlunun ucundan mermi çekirdeği/saçma taneleri, alev, gaz, is (duman), kısmen yanmış/yanmamış barut tanecikleri, kovan, ve tapa namlunun ucundan ileri doğru fırlatılmaktadır (6, 7). Namlunun ucundan ileri doğru fırlatılan bu materyallere bağlı olarak vücutta ve kişinin elbiselerinde değişiklikler oluşmaktadır (4). Adli makamların sorabileceği sorulara vücutta oluşabilecek bu lezyonlar ile elbise üzerindeki değişimler yorumlanarak cevap verilmektedir(8). - Namludan çıkan materyalin cilt üzerinde oluşturduğu bulgular Bir ateşli silah olgusunda sağlık personeli bir yandan kişiye tıbbi yardımda bulunurken, işlerini aksatmamak kaydıyla, adli tıp açısından da hastayı değerlendirmelidir. İlk etapta özelliklede kanamalı ise giriş ve çıkış yaralarına tıbbi/cerrahi müdahalelerde bulunulmakta dolayısıyla yaranın özellikleri bozulmaktadır. Özelliklede 112 I Derman Tıbbi Yayıncılık
adli makamlarca atış mesafesi tayini ile ilgili sorulara cevap vermek zorlaşmaktadır. Bu açıdan namlunun ağzından çıkan bu materyallerin vücutta nasıl bir patolojik görünüm oluşturdukların bilmek gerekir. Giriş yarası etrafında atış mesafesine göre değişmekle birlikte tespit edilebilecek bulgular şunlardır: Namlunun ucundan çıkan aleve bağlı kılsız bölgelerde giriş deliğinin etrafında kısmen doku yanıkları oluşturabilmektedirler. Vücudun kıllı bölgelerine yönelik yapılan bir atışta ise kılların ucu önce yanmakta sonra soğuyarak kibrit çöpü başı/mum alevi görüntüsü oluşmaktadır (5). Dumana bağlı olarak ise giriş deliği etrafında atış mesafesine bağlı olarak yoğun bir görünümden daha az yoğun görünüme kadar giden bir is görüntüsü oluşturacak, namlu ucu ile vücut arasındaki mesafe arttıkça is yoğunluğu yavaş yavaş azalacak ve belirli bir mesafeden sonra da kaybolacaktır (6). Kısmen yanmış/yanmamış barut taneciklerine bağlı olarak, giriş yarası etrafındaki cilt altına girip burada dışarıdan görülen barut kakmaları tattooing=dövme denen görüntüyü oluşturacaklardır (7). Mermi çekirdeğinin ise cildi delip vücut içerisine girerken oluşturduğu giriş deliği dışında giriş deliğinin çevresinde etrafında vurma halkası denilen iz oluşacaktır (5). Tüm bu lezyonlar atış mesafesi ve yönü tayinlerinde adli tıp yorumlarına katkı sunan durumlardır. Yaraya müdahale eden tüm sağlık personelin hayat kurtarırken var ise bunları da kayıt altına almaları gerekmektedir. - Kişinin elbiseleri Hastanın üzerinde bulunan elbiselerde de adli tıp açısından önemli delillerdir. Atış mesafesi tayini ve yaraların giriş mi veya çıkış mı yarası mı olduğu hususunda oldukça yararlı bilgiler sunmaktadırlar. Özellikle ilk yardım esnasında elbiseler tıbbi müdahale için çıkarılırken (yırtarak veya keserek) mermi çekirdeklerinin/ saçma tanelerinin oluşturduğu delikler bozulmadan çıkarılmalıdır. Bu deliller daha sonradan incelenmek üzere adli laboratuvarlara gönderileceğinden güvenli bir Derman Tıbbi Yayıncılık I 113
şekilde kayıt altına alınmalıdırıp muhafaza edilmelidir (4, 5). Burada da dikkat edilmesi gereken en önemli husus vücuttan çıkarılan elbiselerin kanla lekelenmiş olmalarından dolayı ıslak olmalarıdırlar. Elbiseler üzerinde yapılacak laboratuar testlerinde atış artıklarının tespit edilebilmesi için nemli ve ıslak saklanmamaları gerekmektedir. Kişi üzerinden çıkarılan elbiseler oda ortamında kurutulduktan sonra mümkünse kâğıt torbalarda saklanmalıdır (4). - Vücuttan delil elde edilmesi Namlu ucundan çıkan materyallerin bir kısmı vücut içerisine girmekte ve bunların bir kısmı vücudu terk ederken bir kısmı da vücut içinde kalabilmektedir. Vücut içerisinden çıkarılacak olan bu mermi çekirdeği, saçma taneleri, tapa, kartuş parçaları adli makamlarca sorulacak sorularda hangi silahla atış yapıldı? sorusunu cevaplamada kullanılacak önemli birer delildirler. Bu parçaların materyallerin vücuttan çıkarılması ve delil olarak adli makamlara teslimi önem arz eder. Özellikle de mermi çekirdeği vücuttan çıkarılırken daha hassas davranılmalıdır. Ateşli silah namlu ucundan çıkarken mermi çekirdeğinin üzerinde makroskobik ve mikroskobik izler oluşturmaktadır. Olayda kullanıldığı düşünülen silahtan çıkan oluşturulan örnek mermi çekirdekleri ile yaralıdan/ölüden elde edilen mermi çekirdeğiklerinin mukayese mikroskobu altında karşılaştırılması yapılmaktadır. Ameliyatta kullanılan sert cisimlerle mermi çekirdekleri çıkarılırken mermi çekirdeğinin üzerindeki bu izler bozulabilmektedir. Eğer mümkün ise ve kişinin yaşamını tehlikeye sokacak bir durum yok ise bu mermi çekirdekleri yumuşak ameliyat malzemeleri kullanılarak çıkarılmalı ve sert delil kutularına değil yine taşınma esnasında mermi çekirdeği üzerinde izleri bozmayacak metal olmayan kutularda taşınarak adli makamlara teslim edilmelidir (4). - Giriş-çıkış yarası Yapılan çalışmalara göre, adli tıp uzmanları dışındaki 114 I Derman Tıbbi Yayıncılık
hekimlerin mermi çekirdeği giriş ve çıkış deliği yaralarını yorumlamakta zorlandıkları bilinmektedir (4). Bu nedenle hekimler tarafından giriş mi veya çıkış mı yarası mı olduğu hususundan daha ziyade yaranın ayrıntılı tarif edilmesi daha önem arz etmekte eğer mümkünse yaraların fotoğraflarının çekilerek kayıt altına alınması en iyi metot olarak görünmektedir (3). - Toksikoljik incelemeler Bir diğer husus ise ateşli silah olgularının genellikle kanamalı olgular olması nedeniyle ilk yardımdan itibaren vücuda dışarıdan sıvı/kan verilmesidir. Adli makamlarca atış yapıldığında/yaptırıldığında uyutucu/uyuşturucu madde etkisinde olup olmadığı (2, 5) sorusuna cevap verilebilmesi için ilk yardım esnasında kişiden bir tüp (en az 10 ml) kan ile mümkünse idrar (en az 30 ml) numuneleri alınarak saklanmalıdır. Daha sonradan yapılacak adli toksikolojik çalışmalarla kişinin atış esnasındaki uyutucu/uyuşturucu madde etkisi altında olup olmadığına yönelik yorumlar yapılacaktır. Bu kan ve idrar örnekleri adli makamlara hemen teslim edilmeyecekse ve imkân var ise -20 oc soğutmalı buzdolaplarında saklanmalıdır. Ateşli Silahlara Bağlı Olarak Vücutta Oluşabilecek Yaralar Ateşli silahların namlusundan fırlatılan mermi çekirdeği ve saçma tanelerinin hızlarına bağlı olarak vücutta oluşabilecek primer ve sekonder yaraların tanınması, hastanın öncelikle hayatta kalması açısından daha sonrasında ise hastane de kalma süresi ile vücutta kalacak sekeller yönünden önemlidir. Bu durumu anlamak için ateşli silahla yaralanma olgularında ateşli silahların vücutta oluşturabilecekleri yaralanma mekanizmalarının bilinmesi gerekmektedir. - Primer-sekonder yaralar Bunlarda birincisi, vücutta oluşturduğu ve vücut içerisinde seyri sırasında karşılaştığı doku ve organlardaki Derman Tıbbi Yayıncılık I 115
mermi çekirdeği/saçma tanelerinin oluşturduğu zararlardır (3). Genellikle ilk olarak bunlara yönelik tedaviler eksiksiz olarak yapılmaktadır. Ancak unutulmamalıdır ki mermi çekirdeği önüne gelen sert dokulara çarptığında zaman zaman üzerindeki kinetik enerjiyi dokuya aktarmakta ve parçalanan sert doku parçalarının her biri birer mermi çekirdeği gibi davranarak çevredeki doku ve organlarda sekonder hasar oluşturabilmektedir (3, 5). Hasta değerlendirilirken bu husus göz önünde bulundurulmalıdır. Bazen de tedavi sırasında solunum sistemi, gastro-intestinal sistem ve üriner sistem gibi sistemlerde aspirasyon, obstrüksiyon ve inflamasyon gibi akut veya uzamış ikincil komplikasyonların meydana gelebileceği unutulmamalıdır (3). - Patlama etkisi Bu yukarıdaki yaralama mekanizmasının dışında ikinci olarak, yüksek hız oluşturulan ateşli silahlarla yapılan atışlarda dokularda yol alan mermi çekirdeğinin ilerleyişi esnasında çok kısa birim zaman içerisinde mermi çekirdeğinin yüksek enerjisi nedeniyle dokuları her yöne genişlettiği ve bu bir anlık genişlemeden sonra dokunun eski halini aldığı bilinmektedir. Buna explosive effect=patlama etkisi denmektedir (3). Mermi çekirdeği kafa, kalp, dolu mide, dolu mesane gibi içi sıvı dolu kapalı organ ve yapılara isabet ederse enerji sıvı içinde her yöne iletilir ve tazyikin etkisi ile bu yapılarda parçalanma meydana gelebilir (3,7). Bu olaya su tazyiki etkisi denmektedir. Olayın ateşli silaha bağlı bir yaralanma olduğu bilinmiyorsa hekimler bu tür yaralanmaların ayrımında güçlük çekebilir (4). - Emboli Nadir olmakla beraber vasküler siteme girmiş mermi çekirdeklerine/saçma tanelerine bağlı hava/yağ embolileri ve arterio-venöz fistüller de oluşabilmektedir(9-11). Genellikle de arteriyel sistemde emboliler karşımıza çıkmaktadır (12). Vasküler sisteme girmiş bir mermi çekirdeğinin/saçma tanelerinin asıl zararı- 116 I Derman Tıbbi Yayıncılık
nın yanında hava/yağ embolisi de oluşturabileceği klinisyenin/cerrahın gözünden kaçmamalıdır. - Kafa kemiklerinin korunması Yazarın da karşılaştığı bazı otopsi olgularında, kafaya isabet eden atışlarda yaralanan hastaya uygulanan bazı ameliyatlarda giriş-çıkış deliklerinin olduğu kafatası kemik parçaları çıkarılmakta ve tekrar yerine konmamaktadır. Atılan kemik parçalarının birer delil olduğu unutulmamalıdır (2). Otopsilerde adli makamlardan gelen atış yönü sorularına adi tıp uzmanları bu parçalar tekrar yerine konmadığından yerleştirilmediğinden veya daha sonra yerine yerleştirmek üzere kişinin karın bölgesine daha sonra yerine yerleştirmek üzere konmadığından dolayı olayı yorumlamakta zorluklar yaşamaktadırlar. Bu nedenle çıkarılan kemik parçaları ya bir delil olarak saklanmalı veya cerrahi uygulamalarda yeri olan batın boşluğuna sonradan kullanılmak üzere gömülmelidir. - Hamilelerde ortaya çıkan adli sorunlar Hamile olgularında uterusa yönelik ateşli silah yaraları da nadir görülmektedir. Hamilelerde olanlarda ateşli silah yaralanmaları sonucu acile acil servise getirilen hastalarda hekim karşısında iki hasta (anne ve fetüs) olduğunu bilmelidir (13). Fetüse veya plasentaya yönelik ateşli silah yaralanmalarında anne/fetüs ölümü ile sonuçlanmakta veya bebekte yaralanma olsun veya olmasın erken doğuma neden olmaktadır (14). Genellikle fetüsün durumu annenin durumuna göre daha ağır olmaktadır (13). Burada önemli olan fetüsün canlı doğup doğmadığı hususudur. Doğum eylemini gerçekleştiren hekim açısından en önemli durum fetüsün nefes alıp almadığı, bir müddet (kısa bile olsa) yaşayıp yaşamadığı hususunda kayıtlarını iyi tutup tutmadığıdır (15). Ölü doğan bir fetüs mevzuatımıza göre kişilik haklarından yararlanamamaktadır. Ancak canlı doğan bebek ulusal/ uluslararası mevzuatın tanıdığı tüm kişilik haklarını kazanmaktadır (16). Derman Tıbbi Yayıncılık I 117
- Vücuttan çıkarılamayan materyaller Vücutta kalan ve cerrahi olarak çıkarılması risk oluşturan mermi çekirdeklerine bağlı kurşun zehirlenmesi çok nadir görülmektedir. Bu tür olgularda hasta kurşun zehirlenme bulguları açısından bilgilendirilmeli ve uyarılmalıdır (17, 18). Hekimin daha sonra malpraktis davalarından kaçınmaları açısından bu bilgilendirme yazılı kayıt altına alınmalıdır. - Radyolojik tetkikler Kişinin vücudunda giriş ve çıkış deliklerinin sayısı birbirine eşit bile olsa ateşli silah olgularında röntgen çektirmek radyolojik değerlendirme çok önemlidir. Sayıların eşit olması vücut içerisinde mermi çekirdeğine/saçma tanesine/tapaya ait herhangi bir yabancı cisim kalmadığı anlamına gelmemektedir. İmkânlar ölçüsünde bilgisayarlı tomografi ile de bulgular desteklenmelidir. Kaynaklar 1. Forensic Sciences in Clinical Medicine, a Case Study Approach. Anderson WR. Lippincott-Raven Publishers. 1998 Philadelphia-New York 2. Türk Ceza Kanunu, 5237 Sayılı Kanun, TBMM. Yayımlandığı R. Gazete: Tarih: 12.10.2004 Sayı: 25611 Yayımlandığı Düstur: Tertip: 5 Cilt: 43 3. Bruner D1, Gustafson CG, Visintainer C. Ballistic injuries in the emergency department. Emerg Med Pract. 2011 Dec; 13(12):1-30 4. Forensic Emergency Medicine. Edited by Olshaker JS, Jackson MC, Smock WS. Lippincott Williams & Wilkins. 2001 Philadelphia 5. Adli Tıp Ders Kitabı. Polat O, İnanıcı MA, Aksoy ME. Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti. 1997 İstanbul. 6. Spitz and Fisher s Medicolegal Investigation of Death, Guidelines for the Application of Pathology to Crime Investigation. Edited by Spitz WU. Third Edition. Charles C Thomas Publisher Ltd. Springfield-Illinois 7. Adli Tıp. Editörler Soysal Z, Çakalır C. Cilt II. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Yayınları, 1999 İstanbul 8. Firearms, The Law, And Forensic Ballistics. Warlow T. Second Edition. CRC Press, 2005 USA 9. Michael E. Kralovec, Matthew T. Houdek, John R. Martin, Mark E. Morrey, William W. Cross III. Atypical Presentation of Fat Embolism Syndrome After Gunshot Wound to the Foot. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2015 Mar;44(3):E71-4 10. Duran L. Kayhan S. Kati C. Akdemir HU. Balci K. Yavuz Y. Cerebral fat embolism syndrome after long bone fracture due to gunshot injury. Indian J Crit Care Med. 2014 Mar;18(3):167-9. doi: 10.4103/0972-5229.128707. 11. Wani ML. Ahangar AG. Ganie FA. Wani SN. Wani NU. Vascular injuries: trends in management. Trauma Mon. 2012 Summer;17(2):266-9. doi: 10.5812/ traumamon.6238. Epub 2012 Jul 31 12. Gunshot Wounds.Practical Aspects of Firearms. Ballistics and Foren- 118 I Derman Tıbbi Yayıncılık
sic Techniques.2th Edition. Vincent J.M. Di Maio. CRC Press LLC, 1999 Boca Raton-New York 13. Carugno JA. Rodriguez A, Brito J, Cabrera C. Gunshot wound to the gravid uterus with non-lethal fetal injury. J Emerg Med. 2008 Jul;35(1):43-5. doi: 10.1016/j.jemermed.2007.06.042. Epub 2008 Feb 1. 14. Gun F. Erginel B. Günendi T. Celik A. Gunshot wound of the fetus. Pediatr Surg Int. 2011 Dec;27(12):1367-9. doi: 10.1007/s00383-011-2915-3. Epub 2011 Apr 26. 15. Ceza Muhakemesi Kanunu, 5271 Sayılı kanun, TBMM. Yayımlandığı R. Gazete: Tarih: 12.10.2004 Sayı: 25611 Yayımlandığı R. Gazete Tarih 17.12.2004 Sayı:25673 Yayımlandığı Düstur: Tertip: 5 Cilt: 44 16. Türk Medeni Kanunu, 4721 sayılı kanun, TBMM. Yayımlandığı R.Gazete: Tarihi: 8/12/2001 Sayı : 24607 Yayımlandığı Düstur : Tertip:5 Cilt, 41 17. Bolanos AA. Demizio JP Jr. Vigorita VJ. Bryk E. Lead poisoning from an intraarticular shotgun pellet in the knee treated with arthroscopic extraction and chelation therapy. A case report. J Bone Joint Surg Am. 1996 Mar;78(3):422-6. 18. Robert O. Dillman, Charles K. Crumb, Martin J. Lidsky, Lead poisoning from a gunshot wound: Report of a case and review of the literature. The American Journal of Medicine. Volume 66, Issue 3, March 1979, Pages 509 514. Derman Tıbbi Yayıncılık I 119