TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASI ÖZEL ŞARTLARI - 01.09.2013 Özel Şartlar / Madde 1 Teminat Konusu ve Kapsamı İşbu Sigorta; Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından kapsama alınan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü oldukları kişilerin, Mapfre Genel Sigorta A.Ş. nin belirlemiş olduğu Sosyal Güvenlik Kurumu ile sözleşmeli / protokollü sağlık hizmet sunucularından sağlık hizmeti alması sırasında oluşabilecek ilave ücretleri poliçede belirtilen yıllık toplam limit dahilinde Sağlık Sigortası Genel Şartları ve işbu özel şartlar dahilinde ödemeyi taahhüt eder. İşbu poliçe teminatı; Özel Şartlar Madde 2 de sayılı haller dışında Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından kapsama alınan tüm durumlar için geçerlidir. Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu hükümlerine göre sağlık hizmetlerinden yararlananların ödemekle yükümlü oldukları katılım payları işbu poliçenin kapsamında olmayacaktır. Poliçede belirtilen teminatlar, yalnızca poliçede ismi yer alan kişiler için geçerli olup, bunun dışındaki kimseleri kapsamayacaktır. İşbu poliçe kapsamında verilebilecek teminatların kapsamı aşağıda belirtilmiştir; 1.1 Yatarak Tedavi Teminatı Sigortalı başlangıç tarihinden sonra gerçekleşen rahatsızlıklara ilişkin, tıbben gerekli olması ve doktorun bu nedeni ayrıntılı olarak raporunda belirtmesi şartıyla; dâhili ve/veya cerrahi yatışları, Sigortalı nın hayati bir tehlikeye neden olabilecek acil sağlık durum giderleri, küçük müdahaleleri özel ve genel şartlara uygun olarak karşılanır. Sigorta süresi içinde Sigortacı ya bildirilen ve kabul edilmiş sağlık durumları ile ilgili, hastane tedavileri devam ederken poliçenin sona ermesi ve yenilenmemesi durumunda, poliçenin sona ermesinden sonraki tedavi giderleri Sigortacı tarafından ödenmez. 1.2 Ayakta Tedavi Teminatı Sigortalı başlangıç tarihinden sonra gerçekleşen rahatsızlıklara ilişkin doktor muayene, tahlil, radyoloji, modern teşhis yöntemleri ve fizik tedavi ve rehabilitasyon giderleri ayakta tedavi kapsamında değerlendirilir. Ayakta Tedavi Teminatı alınan durumlarda, tedavi giderleri sertifikada belirtilen limit doğrultusunda özel ve genel şartlara uygun olarak bu teminattan karşılanır. Poliçelerde, Ayakta Tedavi üst limitini aşan tedavi giderleri ödenmez. Ayakta Tedavi Teminatları tek başına verilemez, ancak Yatarak Tedavi Teminatı ile birlikte alınabilir. Özel Şartlar / Madde 2 Teminat Dışı Kalan Haller Aşağıda belirtilen durumlar bu poliçenin tüm teminatları için kapsam dışında tutulmuştur; 1- Başvuru formunda beyan edilmiş olsa dahi poliçe başlangıç tarihinden önce var olan bir şikâyet ve / veya hastalık nedeni ile bir sağlık kuruluşuna başvurarak tanı almış, tedavi görmüş ve / veya tedavi önerilmiş olan her türlü sağlık gideri ile bunlara bağlı nüks ve komplikasyonlar poliçe teminat kapsamı dışındadır.
2- Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından sağlanan Genel Sağlık Sigortası nın işten ayrılma, sigorta priminin ödenmemesi ve bunun gibi sebeplerle aktif olmadığı dönemde oluşan sağlık giderleri poliçe teminat kapsamı dışındadır, 3- Yöntem, tür, miktar, kullanım süresi Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından belirlenmiş işlemler, yatarak tedavilerde sağlık kurumu tarafından temin edilerek Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından ödenmesine kurallar dâhilinde izin verilen malzemeler, ile Sosyal Güvenlik Kurumu nun muadil malzeme fiyatları üzerinden ödeme yaptığı durumlarda anlaşmalı kurumlarla yapılan protokol kapsamında kullanılan malzemeler dışında Sosyal Güvenlik Kurumu nca karşılanmayan sağlık hizmetleri poliçe teminat kapsamı dışındadır, 4- Acil durumlar da dâhil olmak üzere Poliçe üzerinde yazılı Anlaşmalı Kurum ve / veya Kurumlar dışında yapılacak tedavilere ilişkin sağlık giderleri poliçe teminat kapsamı dışındadır 5- Poliçe üzerinde yazılı kullanım adedini ve / veya teminat limitini aşan ayakta tedavi giderleri poliçe teminat kapsamı dışındadır, 6- Ayakta tedavi teminatındaki her türlü ilaç, tetkikler için kullanılan malzeme ve kontrast maddeler, malzeme masrafları ve aşı giderleri poliçe teminat kapsamı dışındadır, 7- Poliçe üzerinde yazılı Anlaşmalı Kurum ve / veya Kurumlar dışında yapılan muayene sonrası oluşabilecek tetkik ve / veya tedaviler Poliçe üzerinde yazılı Anlaşmalı Kurum ve / veya Kurumlarda yapılsa dahi poliçe teminat kapsamı dışındadır, 8- Her türlü diş tedavisi ve / veya diş hekimleri tarafından yapılan tüm işlemler poliçe teminat kapsamı dışındadır, 9- Gözlük, cam, çerçeve, lens masrafları ve bunlarla ile ilgili tüm giderler poliçe teminat kapsamı dışındadır 10- Yurt dışında yapılacak tüm tedavi ve ilaçlar, yurtdışından getirilecek olan tüm ilaçlar poliçe teminat kapsamı dışındadır, 11- Anlaşmasız şehir içi ve dışı her türlü ambulans ücretleri, yol, gündelik,2.refakatçi ücretleri, suit oda farkları ve özel harcamalar poliçe teminat kapsamı dışındadır, 12- Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından onaylansa dahi tüp bebek, yardımcı üreme yöntemi tedavileri poliçe teminat kapsamı dışındadır, 13- Uzman Hekim Raporu ve Sağlık Kurulu Raporları için oluşacak sağlık giderleri poliçe teminat kapsamı dışındadır, 14- Ek teminat olarak alınmadı ise gebelikle ilgili yapılacak tüm masraflar ve doğum giderleri poliçe teminat kapsamı dışındadır. 15- Sağlık Bakanlığı tarafından resmen ilan edilmiş salgın hastalıklar veya Dünya Sağlık Örgütü tarafından dünyanın herhangi bir yerinde faz 5 ve üzeri olarak ilan edilen salgın hastalıklara ait her türlü sağlık giderleri poliçe teminat kapsamı dışındadır. Özel Şartlar / Madde 3 Bekleme Süresi İşbu poliçe kapsamında Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından uygulanan bekleme süreleri haricinde herhangi bir bekleme süresi uygulanmaz. Özel Şartlar / Madde 4 Coğrafi Sınır İşbu poliçede yazılı teminatlar Türkiye Cumhuriyeti sınırları içerisinde poliçe üzerinde yazılı Anlaşmalı Kurumlarda geçerlidir. Yurtdışı tedavi giderleri işbu poliçe teminat kapsamında değildir. Özel Şartlar / Madde 5 Sigorta Süresi ve Sigortaya Kabul Sigorta süresi 1 yıldır ve poliçede belirtilen başlangıç ve bitiş tarihleri arasında yürürlükte kalır. Sigorta teminatları; başvurunun Sigortacı tarafından kabul edilip poliçenin düzenlenmesi ve peşinatın ödenmesi ile yürürlüğe girer.
İşbu sigorta sözleşmesi kapsamına Türkiye Cumhuriyeti vatandaşları kabul edilirler. Sigortalı ve Sigortacı arasındaki sözleşmenin yapılabilmesi için sigortalının; poliçe başlangıç yılı itibarı ile 60 (altmış) yaşın altında olması şarttır. Poliçeye ilk giriş tarihindeki sigortalı yaşının 56 ve üzeri olması durumunda poliçe 60 yaşından sonra yenilenmeyecektir. 55 yaş ve öncesinde tamamlayıcı sağlık sigortası poliçesi kapsamında ilk defa sigortalanan kişilerin poliçeleri, kesintisiz olarak devam etmesi halinde 60 yaşından sonra da yenilenebilecektir. Yaş hesabı, sigorta başlangıç tarihi ile doğum tarihi farkının gün / ay / yıl olarak hesaplanması ile yapılır. İşbu poliçe ile ilgili olarak Sigortalı ya herhangi bir Yenileme Garantisi verilmemektedir. Özel Şartlar / Madde 6 Başvurular Sigorta Ettiren / Sigortalı adaylarının başvurularının, Sigortacı tarafından temin edilen başvuru formları ile yapılması, beyan kısımlarının eksiksiz ve doğru olarak doldurulması gerekir. Sigorta Poliçesi için yapılacak her türlü başvuru ve / veya değişiklik taleplerinin yazılı ve ıslak imzalı olması şarttır. Sigortacı, Sigortalı nın sağlık riskini değerlendirmek için tıbbi incelemeler isteyebilir. Sağlık durumu ve / veya yürürlükteki risk kabul yönetmeliği doğrultusunda Sigortacı nın başvuruyu ret etme, şartlı kabuller uygulayarak kabul etme hakkı saklıdır. Sigortalı nın işbu Tamamlayıcı Sağlık Sigortası poliçesinden önce sahip olduğu bir sağlık sigortası poliçesi ile var olan kazanılmış hakları bu poliçe için geçerli olmayacaktır. Bu üründen mevcuttaki başka bir sağlık sigortası ürününe geçiş yapıldığında işbu poliçedeki sigortalılık süresi hakların korunması için ( bekleme süresi, mevcut haklar vb.) geçerli olmayacaktır. Özel Şartlar / Madde 7 Primler 7.1. Prim Hesabı; Poliçe primi ; sigortalının ikamet bölgesi, yaş, cinsiyet, tercih ettiği teminat kriterleri dahilinde tespit edilir. Primler İstanbul içi ve İstanbul dışı olarak değişiklik göstermektedir. Poliçe primi sigorta başlangıç tarihindeki yaş (başlangıç tarihi ile doğum tarihi farkının gün / ay / yıl olarak hesaplanması) temel alınarak hesaplanır. Sigorta priminin ne şekilde, hangi vade ve tutarlarda ödeneceği başvuru formu ve poliçe üzerinde belirtilmektedir. Sigortalı, prim ödemelerinin tamamını poliçe üzerinde yazılı ödeme planı doğrultusunda kredi kartı ile yapar. Poliçe başlangıcında bağımlı primi ile sigortalanması gereken kişinin çalışan primi ile sigortalanması durumu poliçe döneminde tespit edildiğinde prim farkı zeyilname ile tahakkuk ettirilecektir.
7.2. Hasar/Prim oranına göre uygulanacak indirim / ekprim; Poliçe Yenileme Döneminde Sigortalının Hasar/Prim oranına göre tarife primine uygulanabilecek ekprim veya indirimler; * Hasar / Prim oranına göre uygulanacak indirim; Sigortalı için "ödenen tazminat / Prim oranı" %0 %10 İndirim oranı *Hasar / Prim oranına göre uygulanacak ek prim; Sigortalı için "ödenen tazminat / Prim oranı" Ek prim oranı %101- %150 % 50 ye kadar %151- %200 % 75 e kadar %201 ve üstü % 100'e kadar Özel Şartlar / Madde 8 Sigorta Ettiren in Sorumluluğu Sigorta Ettiren / Sigortalı başvuru formu ve bunu tamamlayıcı belgelerde kendisine sorulan sorulara doğru cevap vermek ve rizikonun konusunu teşkil eden ve / veya değerlendirilmesinde etkili olacak bilgileri beyan etmekle yükümlüdür. Sigortalı nın / Sigorta Ettiren in beyanı gerçeğe aykırı, eksik veya yanlış ise Sağlık Sigortası Genel Şartları Madde 6 hükümleri uygulanır. Özel Şartlar / Madde 9 Poliçe Yenilemeleri Sigortalı mevcut poliçenin bitiş tarihinden en geç 15 gün sonrasına kadar yeni sözleşme (poliçe) için Sigortacı ya başvurabilir. Yenileme tarihinin üzerinden 15 gün veya daha fazla süre geçmişse; sigortalı için yeni bir sigortalı gibi yeniden başvuru formu düzenlenecek, yeni bir sigortalı gibi sigortaya katılacaktır. Sigortacı nın poliçe yenileme döneminde, Sigortalı ya Hasar / Prim oranına göre ekprim veya indirim uygulama, hasar prim oranına ve/veya risk kabul kriterlerine göre poliçeyi yenilememe hakkı saklıdır. Özel Şartlar / Madde 10 Tazminat Ödemeleri Sigortalı nın poliçe üzerinde yazılı Anlaşmalı Kurum ve / veya Kurumlar dan sağlık hizmeti alması sırasında oluşabilecek masraflar; poliçe teminat kapsamı dahilinde değerlendirildiğinde kuruma verilecek provizyon sonrası doğrudan anlaşmalı kuruma ödenecektir. Provizyona ilişkin fatura ve evraklar Anlaşmalı Kurum tarafından Sigortacı ya
gönderilecektir. Provizyon alınmamış işlemlerde Sigortalı nın kendi yaptığı harcamalara ait faturalar ise poliçe kapsamı dahilinde değerlendirilmeyecektir. Poliçe teminat kapsamı dışındaki masrafların tamamı Sigortalı tarafından ödenecektir. Özel Şartlar / Madde 11 İptaller Sigortacı nın onayladığı taleplerde poliçe gün üzerinden iptal edilebilecek, poliçe başlangıç tarihinden itibaren geçen süreye bağlı olarak Sigortacı prime hak kazanacaktır. İptal nedeniyle Sigortalı / Sigorta Ettiren e iade edilecek tutar ödenen tazminat dikkate alınarak gün esasıyla hesaplanır. Sigortalı ya ödenen tazminatlar, Sigortacı nın hak ettiği prim tutarını aşmıyorsa, Sigortacı tahsil ettiği primlerden almaya hak kazandığı primleri düşerek kalan primleri sigortalıya iade eder. Sigortalı ya ödenen tazminatlar, Sigortacı nın hak ettiği prim tutarını aşıyor ancak Sigortacı nın tahsil ettiği prim tutarını aşmıyorsa, Sigortacı ilgili tazminat tutarını tahsil ettiği prim tutarından düşerek kalan primi Sigortalı ya iade eder. Sigortalı ya ödenen tazminat tutarı, hem Sigortacı nın hak ettiği prim tutarını hem de Sigortalı nın ödediği primleri aşıyorsa prim iadesiz iptal yapılır. Riziko gerçekleştiğinde primlerin henüz vadesi gelmemiş dahi olsa Sigortacı nın ödemekle yükümlü olduğu tazminat tutarı kadar olan kısmı, muaccel hale gelir. Poliçe iptalinden sonra poliçenin yeniden aktif edilmesi taleplerinde yeniden başvuru formu doldurulacak ve yeniden risk analizi yapılacaktır. Sigortacı nın Sigortalı / Sigorta Ettiren in kötü niyetli hareketlerini tespit ettiği durumlarda (Sigortalı olmayan kişilerin sigorta teminatlarından yararlandırılması ve sağlık giderlerinin diğer sigortalılar adına düzenlettirilmesi, Sigortalı nın bildiği ve / veya belirtilerinin sigorta başlangıç tarihinden önce başladığı halde Sigortacı ya beyan etmediği mevcut beyansız rahatsızlıkların tespiti vb.) Sigortacı ödemiş olduğu sağlık giderlerini faiz ve masrafları ile alma ve / veya poliçeyi prim iadesiz iptal etme hakkına sahiptir. Poliçede yazılı Anlasmalı Sağlık Kuruluşlarından birinin veya bir kaçının Sosyal Güvenlik Kurumu ile olan sözleşmesi poliçe vadesi içinde sona erer ise ve Sigortalının ikamet ettiği bölgede Sosyal Güvenlik Kurumu ile anlaşmalı ve poliçede yazılı başka bir kurum kalmaz ise işbu poliçe kendiliğinden münfesih olur. Ancak Sigortalı nın yatış gerektiren tedavisi devam ederken sağlık kurumunun herhangi bir sebeple Sosyal Güvenlik Kurumu ile sözleşmesinin sona ermesi durumunda tedavinin tamamlanmasına kadar olacak masraflar poliçe teminat kapsamı içinde olacaktır. Fesih olan poliçe başlangıç tarihinden iptal tarihine kadar geçen süreye bağlı olarak Sigortacı prime hak kazanacaktır. Sigortalı nın vefatı durumunda poliçe hükümsüz kalır. Poliçedeki Sigortalı ile Sigorta Ettiren in farklı olması durumunda Sigorta Ettiren in vefatı halinde Sigortalılar Sigorta Ettiren i değiştirerek poliçeyi devam ettirebilirler. Sigorta Ettiren in kanuni varislerinin bu durumla ilgili yazılı onayının Sigortacı ya iletilmesi gereklidir. Bu durumunda Sigorta Ettiren değiştirilerek
poliçeye devam ettirilir. Kanuni varislerin onayının alınmadığı durumlarda yukarıda belirtilen iptal kriterleri doğrultusunda işlemle alınır ve varsa prim iadesi kanuni varislerine yapılır. Özel Şartlar / Madde 13 SAGMER Bilgilendirme İşbu Sigorta poliçesindeki Sigortalı lara ait poliçe ve sağlık bilgileri Sagmer e (Sigorta Gözetim Merkezi) transfer edilecek olup, Sagmer ve diğer kamu kuruşlarından Sigortalı ların poliçe ve sağlık bilgileri temin edilebilecektir. Özel Şartlar / Madde 14 Tanımlamalar Sigorta Poliçesi kapsamında kullanılan tanımlamalara ilişkin açıklamalar ektedir. ANLAŞMALI KURULUŞ: Sigortacı nın, poliçe şartlarına uygun olarak, Sigortalı nın sağlık hizmetlerinden ücretsiz yararlanması için anlaştığı, poliçe ekindeki Anlaşmalı Kuruluş listesindeki sağlık kurumları ANLAŞMALI KURULUŞ LİSTESİ: Sigorta Şirketinin özel anlaşmalar çerçevesinde, Sigortalı ya ücretsiz ve/veya ücretli yararlanma hizmetini, poliçe özel ve genel şartları çerçevesinde hizmet veren sağlık kuruluşlarını tanıttığı liste. Bu liste Sigorta Şirketince güncelleştirilir ve tüm poliçeler için güncelleşen son liste esas alınır. ANLAŞMASIZ KURULUŞ: Sigorta Şirketi ile sözleşmesi olmayan sağlık kurumlarıdır. AYAKTA TEDAVİ TEMİNATI: Bu Poliçe nin kapsamı dahilinde olan, Hastane ye yatırılmayı veya Hastane de tedavi edilmeyi, gözlem altında tutulmayı gerektirmeyen durumlardaki hizmetleri kapsayan Teminat lardır. BAĞIMLI PRİMİ : Sosyal Güvenlik Kurumu kapsamında aktif olarak çalışanın bakmakla yükümlü olduğu çalışmayan eşi, çocukları ve de Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından emekli olan kişiler için hesaplanan prim BAŞLANGIÇ TARİHİ: Poliçe nin ilk kez veya varsa müteakip her yinelenmesinde yürürlüğe girdiği gün (Türkiye saati ile öğlen saat 12:00), ay ve yıl. BEKLEME SÜRESİ: Sigortacı nın Sigortalı adayının sağlık durumuna göre uyguladığı, belirli tıbbi durumların teminat altında olmadığı süre. BİTİŞ TARİHİ: Bu Poliçe nin süresinin bittiği gün (Türkiye saati ile öğlen saat 12:00), ay ve yıl. İş bu tarihten sonra yapılacak tüm harcamalar nedenine bakılmaksızın teminat dışı tutulmuştur. ÇALIŞAN PRİMİ :Sosyal Güvenlik Kurumu na bağlı olup aktif çalışan kişiler için hesaplanan prim. ÇIKARMA TARİHİ: Birden fazla kişinin Sigortalı olarak teminat kapsamında olduğu bir Poliçe den, Sigorta Ettiren in talebi sonucunda ve/veya Sigortalı nın Sigortalanacak Kişiler tanımında belirtilen duruma uygun olmaması halinde Sigortalı nın Sigortacı tarafından diğer Sigortalı lar için devam eden Poliçe den çıkarıldığı gün (Türkiye saati ile öğlen saat 12:00), ay
ve yıl. Sigortalı nın cayma ve fesih nedeniyle çıkarılması halinde Genel Şartlar madde 8 de belirtilen hususlar ve süreler uygulanır. GENEL ŞARTLAR: T.C. Başbakanlık Hazine Müsteşarlığı tarafından belirlenen ve tüm sigorta şirketleri tarafından sağlık sigortalarında uygulanması zorunlu olan yazılı kurallar. HASAR PRİM ORANI : Sigortalının poliçe dönemi içindeki ödenmiş ve muallak tazminatlar toplamının prime olan oranı İLAVE ÜCRETLER ; Sosyal Güvenlik Kurumu ile sözleşmeli; vakıf üniversiteleri ile özel sağlık kurum ve kuruluşları; SUT ve eklerinde yer alan sağlık hizmetleri işlem bedellerinin tamamı üzerinden Kurumca belirlenen oranı geçmemek kaydıyla Kuruma fatura edilebilen tutarlar esas alınarak kişilerden istenen fark ücretleri İPTAL TARİHİ: Sigorta Ettiren in yazılı olarak talep etmesi veya Sigortacı tarafından Genel Şartlar da belirtilen hususlardan dolayı cayma veya fesih nedeniyle Poliçe nin iptal edildiği gün. (Türkiye saati ile saat 00:01), ay ve yıl. KATILIM PAYI : 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu nda Sağlık hizmetlerinden yararlanabilmek için, genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişiler tarafından muayene işleminde ödenecek tutar ÖZEL ŞARTLAR: Sigorta Şirketi tarafından Sağlık Sigortası Genel Şartları na ilave olarak hazırlanan, karşılıklı hak ve yükümlülükler ile Teminat ları ve geçerlilik koşullarını belirten ve bu Poliçe nin Bitiş Tarihi ne kadar geçerli olan şartlar. SAGMER : Sağlık Sigorta branşındaki verilerin tek merkezde toplanarak, sigortacılık faaliyetlerinin daha kapsamlı ve etkin şekilde yürütülmesi, sektör genelinde uygulama birliğinin sağlanması, sağlıklı fiyatlandırma yapılabilmesi, suistimallerin önlenmesi, güvenilir istatistiklerin oluşturulması, sigorta sistemine olan güvenin arttırılması ve kamu gözetimdenetiminin etkinleştirilmesini hedefleyen sigorta gözetim merkezi. SİGORTA ETTİREN: Sigorta Poliçesi için başvuran, başvurusu Sigortacı tarafından kabul edilen ve bu Sigorta Poliçesi nin kapsamı içerisinde sorumlu taraf olup, kendisi ve Sigortalanacak Kişiler in lehine hareket eden kişi veya tüzel kişilik. SİGORTA POLİÇESİ: Sigortacı tarafından özel bir format çerçevesinde düzenlenmiş olup, poliçesine ilişkin vade, özel ve genel şartlar, limitler, istisnalar gibi hususlar ile uygulama bilgileri ve ödeme koşullarını içeren; eğer koşullar gerçekleşmişse teminatların belirlenen limitler dahiline ödenmesini garanti altına alan, şirket kaşe ve yetkili imzalarını taşıyan sigorta sertifikaları dahil belgelerin tümüdür. SİGORTACI: Sigorta Poliçesi nin tanzim edildiği ülkede tescil edilip işletme ruhsatı almış Sigorta Şirketi. İş bu poliçede Sigortacı sıfatı Mapfre Genel Sigorta A.Ş için kullanılmıştır. SİGORTALI: Sigorta Ettiren in ve Sigortalanacak Kişiler`in sağlık sigortası başvurusunda belirtilen ve Sigortacı tarafından kabul edilip, poliçe kapsamına alınan kişi STANDART İSTİSNALAR: Bütün teminat lar ve sigortalılar için geçerli olan ve özel şartlarda belirtilmiş genel istisnalar.
SİGORTALI TANITIM KARTI: Sigortalı nın adına tanzim edilerek Sigorta Poliçesi nin ekinde sunulan ve Anlaşmalı Kuruluş larda ibraz edilebilen kişiye özel kart. TEMİNAT: Sigortacı nın, Sigorta Poliçesi nin özel ve genel şartları çerçevesinde poliçesinde belirtilen limit dahilinde ödemeyi üstleneceği sağlık harcamalarının kapsamı. YILLIK TOPLAM LİMİT: Sigortalı nın yıllık olarak belirtilen teminatından, Sigorta Poliçesi dönemi süresince kullanabileceği azami tutar YENİLEME: Sigorta Ettiren in mevcut olan Sigorta Poliçesi nin Bitiş Tarihi nden 15 gün önce veya Bitiş Tarihi nden 15 gün sonra yeniden sözleşme yaptırmak için Sigortacı ya başvurması ve Sigortacı ile Sigorta Ettiren in yeni Sigorta Poliçe nin koşullarında mutabık kalarak yeni sözleşmenin kesintisiz olarak devam ettirilmesi. YENİLEME TARİHİ: Daha önce mevcut olan Sigorta Poliçesi nin Bitiş Tarihi ile aynı olan yeni Sigorta Poliçesi nin Başlangıç Tarihi (Türkiye saati ile öğlen saat 12:00), ay ve yıl. SAĞLIK SİGORTASI GENEL ŞARTLARI Madde 1- Teminat Kapsamı İşbu sigorta, sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları halinde tedavileri için gerekli masrafları ile varsa gündelik tazminatları, bu genel şartlarla varsa özel şartlar çerçevesinde, poliçede yazılı meblağlara kadar temin eder. Madde 2- Teminat Dışı Kalan Haller Aşağıdaki haller nedeniyle sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları teminat dışında kalır. a) Harp veya harp niteliğindeki harekât, ihtilal, isyan, ayaklanma ve bunlardan doğan iç kargaşalıklar, b) Cürüm işlemek veya cürme teşebbüs, c) Tehlikede bulunan kişileri ve malları kurtarmak hali müstesna, sigortalının kendisini bile bile ağır bir tehlikeye maruz bırakacak hareketlerde bulunması, d) Esrar, eroin gibi uyuşturucuların kullanımı, e) Nükleer rizikolar veya nükleer, biyolojik ve kimyasal silah kullanımı veya nükleer, biyolojik ve kimyasal maddelerin açığa çıkmasına neden olacak her türlü saldırı ve sabotaj, f) 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanununda belirtilen terör eylemleri ve bu eylemlerden doğan sabotaj sonucunda oluşan veya bu eylemleri önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler sonucu meydana gelen biyolojik ve/veya kimyasal kirlenme, bulaşma veya zehirlenmeler nedeniyle oluşacak bütün zararlar. g) Sigortalının intihara teşebbüsü nedeniyle meydana gelebilecek hastalık veya yaralanma halleri ile, h) Poliçe özel şartlarında düzenlenecek sair teminat dışı haller. Madde 3 Aksine Sözleşme Yoksa Teminat Dışında Kalan Haller Aksine sözleşme yoksa aşağıdaki haller nedeniyle sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları sigorta teminatı dışındadır: a) Deprem, sel, yanardağ püskürmesi ve yer kayması. b) 2 nci maddenin (f) bendinde belirtilen zararlar hariç olmak üzere, 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanununda belirtilen terör eylemleri ve sabotaj ile bunları önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler.
Madde 4-Sigortanın Coğrafi Sınırı Sigortanın coğrafi sınırları poliçede belirtilecektir. Madde 5- Sigortanın Başlangıcı ve Sonu Sigorta, poliçede başlama ve sona erme tarihleri olarak yazılan günlerde, aksi kararlaştırılmadıkça, Türkiye saati ile öğleyin saat 12.00'de başlar ve öğleyin saat 12.00'de sona erer. Madde 6-Sigorta Ettirenin Sözleşme Yapılırken Beyan Yükümlülüğü Sigortacı bu sigortayı sigorta ettirenin teklifname, teklifname yoksa poliçe ve eklerinde yazılı beyanına dayanarak kabul etmiştir. Sigorta ettiren/sigortalı teklifname ve bunu tamamlayıcı belgelerde kendisine sorulan sorulara doğru cevap vermek ve rizikonun konusunu teşkil eden, rizikonun takdirine etkili olacak hususlardan kendisince bilinenleri de beyan etmekle yükümlüdür. Sigorta ettirenin/sigortalının beyanı gerçeğe aykırı veya eksikse, sigortacının sözleşmeyi yapmamasını veya daha ağır şartlarla yapmasını gerektirecek hallerde; a) Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı varsa, sigortacı durumu öğrendiği tarihten itibaren bir ay içinde sözleşmeden cayabilir ve riziko gerçekleşmiş ise sigortalıya tazminatı ödemez. Cayma halinde sigortacı prime hak kazanır. b) Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı bulunmaz ise, sigortacı durumu öğrendiği tarihten itibaren bir ay içinde sözleşmeyi fesheder veya prim farkını almak suretiyle sözleşmeyi yürürlükte tutar. Sigorta ettiren/sigortalı talep edilen prim farkını kabul etmediğini 8 gün içinde bildirdiği takdirde sözleşme feshedilmiş olur. Sigortacı tarafında iadeli taahhütlü mektupla veya noter vasıtası ile yapılan fesih ihbarı sigorta ettirenin/sigortalının tebelluğ tarihin takip eden beşinci iş günü saat 12.00'de hüküm ifade eder. Feshin hüküm ifade ettiği tarihe kadar geçen sürenin primi gün esası üzerinden hesap edilir ve fazlası geri verilir. c) Cayma, fesih veya prim farkını isteme hakkı, süresinde kullanılmadığı takdirde düşer. d) Sigorta ettirenin/sigortalının kastı bulunmadığı takdirde riziko: 1- Sigortacı durumu öğrenmeden önce veya, 2- Sigortacının fesih ihbarında bulunabileceği süre içinde veyahut, 3- Bu ihbarın hüküm ifade etmesi için geçecek süre içinde gerçekleşirse, sigortacı tahakkuk ettirilen prim ile tahakkuk ettirilmesi gereken prim arasındaki oran dairesinde tazminattan indirim yapar. Madde 7- Sigorta Süresi İçinde İhbar Yükümlülüğü Sözleşmenin yapılmasından sonra teklifnamede, teklifname yoksa poliçe ve eklerinde beyan olunan hususlar değiştiği takdirde sigorta ettiren en geç 8 gün içinde durumu sigortacıya ihbarla yükümlüdür. Sigortacı, değişikliği öğrendiği tarihten itibaren, bu değişiklik, sözleşmeyi yapmamasını veya daha ağır şartlarla yapmasını gerektiriyorsa, 8 gün içinde; 1- sözleşmeyi fesheder veya, 2- prim farkını istemek suretiyle sözleşmeyi yürürlükte tutar. Sigorta ettiren istenen prim farkını kabul etmediğini 8 gün içinde bildirdiği takdirde, sözleşme feshedilmiş olur. Sigortacı tarafından iadeli taahhütlü mektupla veya noter vasıtası ile yapılan fesih ihbarı sigorta ettirenin tebellüğ tarihini takip eden beşinci iş günü saat 12.00'de hüküm ifade eder. Feshin hüküm ifade ettiği tarihe kadar geçen sürenin gün esası üzerinden hesap edilir ve fazlası geri verilir. Süresinde kullanılmayan fesih veya prim farkını isteme hakkı düşer. Değişikliği öğrenen sigortacı, sekiz gün içinde sözleşmeyi feshetmez veya sigorta primini tahsil etmek gibi sigorta sözleşmesinin aynen devamına razı olduğunu gösteren bir harekette bulunursa, fesih veya prim farkını talep etme hakkı düşer.
Madde 8- Sigorta Priminin Ödenmesi, Sigortacının Sorumluluğunun Başlaması ve Sigorta Ettirenin Temerrüdü Sigorta priminin tamamının, primin taksitle ödenmesi kararlaştırılmışsa peşinatın (ilk taksit) akit yapılır yapılmaz ve en geç poliçenin teslimi karşılığında ödenmesi gerekir. Aksi kararlaştırılmadıkça, prim veya peşinat ödenmediği takdirde poliçe teslim edilmiş olsa dahi sigortacının sorumluluğu başlamaz ve bu husus poliçenin ön yüzüne yazılır. Sigorta ettiren kimse, sigorta primini veya primin taksitle ödenmesi kararlaştırıldığı takdirde peşinatını, sigorta poliçesinin teslim edildiği günün bitimine kadar ödemediği takdirde temerrüde düşer ve prim borcunu temerrüde düştüğü tarihi takip eden 30 gün içinde dahi ödemediği takdirde sigorta sözleşmesi hiç bir ihtara gerek olmaksızın feshedilmiş olur. Prim ödenmemiş olmasına rağmen poliçenin teslimi ile sigortacının mesuliyetinin başlayacağının kararlaştırıldığı hallerde, bu bir aylık sürenin ilk 15 gününde sigortacının sorumluluğu devam eder. Primin taksitle ödenmesi kararlaştırıldığı takdirde, taksitlerin kesin ödeme zamanı, miktarı ve vadesinde ödenmemesinin sonuçları poliçe üzerine yazılır veya poliçe ile birlikte yazılı olarak sigorta ettirene bildirilir. Sigorta ettiren kimse, kesin vadeleri poliçe üzerinde belirtilen ya da yazılı olarak kendisine bildirilmiş olan prim taksitlerinin herhangi birini vade günü bitimine kadar ödemediği takdirde temerrüde düşer. Sigorta ettiren, prim borcunu temerrüde düştüğü tarihi takip eden 15 gün içinde ödemediği takdirde sigorta teminatı durur. Rizikonun gerçekleşmemesi kaydıyla, teminatın durduğu süre içinde prim borcunun ödenmesi halinde teminat durduğu yerden devam eder. Sigorta teminatının durduğu tarihten itibaren 15 gün içerisinde prim borcunun ödenmemesi halinde, sigorta sözleşmesi hiç bir ihtara gerek olmaksızın feshedilmiş olur. Poliçenin ön yüzüne yazılması kaydıyla, rizikonun gerçekleşmesiyle henüz vadesi gelmemiş prim taksitlerinin sigortacının ödemekle yükümlü olduğu tazminat miktarını aşmayan kısmı, muaccel hale gelir. Bu madde uyarınca sigorta sözleşmesinin feshedilmiş sayıldığı hallerde, sigortacının sorumluluğunun devam ettiği süreye tekabül eden prim gün esası üzerinden hesap edilerek fazlası sigorta ettirene iade edilir. Madde 9- Rizikonun Gerçekleşmesi Halinde Sigortalının Yükümlülükleri A) Rizikonun gerçekleştiğinin ihbarı: - Sigorta ettiren/sigortalı rizikonun gerçekleştiğini öğrendiği veya her halükarda haber vermeye muktedir oldukları tarihten itibaren sekiz gün içinde sigortacıya yazı ile bildirmeye mecburdur. - Sigorta ettiren/sigortalı söz konusu ihbarda kazanın veya hastalığın yerini, tarihini, nedenlerini bildirmek ve ayrıca tedaviyi yapan hekimden kaza veya hastalığın durumu ile bunun muhtemel sonuçlarını gösteren bir rapor alarak sigortacıya göndermekle yükümlüdür. B) Tedaviye başlama ve gerekli önlemleri alma: Kaza veya hastalığı müteakip derhal tedaviye başlanması, yaralı veya hastanın iyileşmesi için gereken önlemlerin alınması şarttır. Sigortacı her zaman kazazedeyi veya hastayı muayene ve sağlık durumunu kontrol ettirmek hakkını haiz olup, bu muayene ve kontrollerin yapılmasına izin verilmesi zorunludur. Kazazedenin veya hastanın iyileşmesi hakkında sigortacının hekimi tarafından yapılacak kaza veya hastalık sonuçlarını doğrudan etkileyecek tavsiyelere uyulması da şarttır. Yukarıda (A) ve (B) paragraflarında belirtilen yükümlülükler; a) Kasten yerine getirilmediği takdirde poliçeden doğan haklar kaybolur. b) Kusur sonucunda yerine getirilmediği ve bu nedenle kaza ve hastalık sonuçları ağırlaştığı takdirde sigortacı ağırlaşan kısımdan sorumlu olmaz. C) Gerekli belgelerin teslimi Sigorta ettiren veya sigortalı kaza veya hastalık sonucu ödenmesi gereken muayene, tedavi, ilaç ve hastane masraflarını gösteren belgelerin asıllarını veya asıllarından şüpheyi davet etmeyecek suretlerini tedaviyi yapan hekim veya hastanece doldurulacak şirket ihbar ve tedavi formları ekinde teslim etmekle yükümlüdür.
Madde 10- Masrafların Tesbiti İşbu sigorta, teminat altına alınan rizikoların gerçekleşmesi nedeniyle sigorta ettirenin varsa gündelik tazminat ile yapmış bulunduğu masrafları da poliçede yazılı limitlere kadar temin eder. Sigortacı aşağıda yazılı durumlarda yapılan masraflarla ilgili istekleri karşılamaz. a) İşin gereği yapılmaması gereken masraflar ile özel bir anlaşmaya dayanarak ve makul miktarı aşan talepler, b) Sigorta özel şartlarına aykırı masraf talepleri, Taraflar masraf miktarı üzerinde uyuşamadıkları takdirde, masraf miktarı varsa hekimlerin meslek kuruluşları tarafından belirlenecek yoksa uzman kişiler arasından seçilecek ve hakem-bilirkişi diye adlandırılan kişiler tarafından aşağıdaki hükümlere tabi olmak üzere tespit edilir. a) İki taraf (b) fıkrasına göre tek hakem-bilirkişi seçiminde anlaşamadıkları takdirde, taraflardan her biri kendi hakem-bilirkişisini tayin eder ve bu hususu noter eliyle diğer tarafa bildirir. Taraflar hakem-bilirkişileri tayinlerinden itibaren yedi gün içerisinde ve incelemeye geçmeden önce, bir üçüncü tarafsız hakem-bilirkişi seçerek bunu bir tutanakla tespit ederler. Üçüncü hakem-bilirkişi ancak taraf hakem-bilirkişilerinin anlaşamadıkları hususlarda sınırlar içerisinde kalmak ve bu kapsam içinde olmak kaydıyla karar vermeye yetkilidir. Üçüncü hakem-bilirkişi kararını ayrı bir rapor halinde verebileceği gibi, diğer hakem-bilirkişilerle birlikte bir rapor halinde de verebilir. Hakem-bilirkişi raporları taraflara aynı zamanda tebliğ edilir. b) Taraflardan herhangi biri diğer tarafça yapılan tebliğden itibaren 15 gün içerisinde hakembilirkişisini tayin etmez yahut taraf hakem-bilirkişileri üçüncü hakem-bilirkişisinin seçimi hususunda yedi gün içerisinde anlaşamazlar ise, taraf hakem-bilirkişisi veya üçüncü hakembilirkişi, taraflardan birinin talebi üzerine tedavi yerindeki ticaret davalarına bakmaya yetkili mahkeme başkanı tarafından tarafsız ve uzman kişiler arasından seçilir. c) Her iki taraf, üçüncü hakem-bilirkişinin bu kişi ister taraf hakem-bilirkişilerince, ister yetkili mahkeme başkanı tarafından seçilecek olsun sigortacının veya sigortalının ikamet ettiği veya tedavinin yapıldığı yer dışından seçilmesini isteme hakkını haizdirler ve bu isteğin yerine getirilmesi gereklidir. d) Hakem-bilirkişi ölür, görevden çekilir veya reddedilir ise, ayrılan hakem-bilirkişi yerine yenisi aynı usule göre seçilir ve tespit işlemine kaldığı yerden devam edilir. Sigortalının ölümü, tayin edilmiş bulunan hakem-bilirkişinin görevini sona erdirmez. İhtisas yokluğu nedeniyle hakem-bilirkişilere yapılacak itiraz, bu kişilerin öğrenildiği tarihten itibaren yedi gün içinde yapılmadığı takdirde itiraz hakkı düşer. e) Hakem-bilirkişiler, masraf miktarının tespiti bakımından gerekli görecekleri delilleri; kayıt ve belgeleri isteyebilir ve tedavi yerinde incelemede bulunabilirler. f) Hakem-bilirkişi veya hakem-bilirkişiler, ya da üçüncü hakem-bilirkişinin masraf miktarı hususunda verecekleri kararlar kesindir, tarafları bağlar. Bir hakem-bilirkişi kararına dayanmadan sigortacıdan tazminat istenemez ve sigortacıya dava edilemez. Hakem-bilirkişi ve kararlarına ancak, kararların açıkça gerçek durumdan önemli şekilde farklı olduğu anlaşılır ise itiraz edilebilir ve bunların iptali raporun tebliğ tarihinden itibaren bir hafta içinde, tedavi yerinde ticaret davalarına bakmaya yetkili mahkemeden istenebilir. g) Taraflar tazminat miktarı hususunda anlaşmadıkça, alacak ancak hakem-bilirkişi kararı ile muaccel olur ve zaman aşımı kesin raporun taraflara tebliği tarihinden evvel işlemeye başlamaz. Meğer ki, hakem-bilirkişilerin tayini ile Türk Ticaret Kanunu'nun 1292. maddesindeki ihbar süresi arasında iki yıllık süre geçmiş olsun. h) Taraflar kendi hakem-bilirkişilerinin ücret ve masraflarını öderler. Üçüncü hakembilirkişinin ücret ve masrafları taraflarca yarı yarıya ödenir.
ı) Masraf miktarının tespiti, teminat verilen rizikolar, sigorta bedeli, sigorta değeri sorumluluğunun başlangıcı, hak düşürücü ve hak azaltıcı nedenler hususunda bu poliçede ve mevzuatta mevcut hüküm ve şartları ve bunların ileri sürülmesini etkilemez. Madde 11-Tazminatın Sonuçları ve Sigortacının Halefiyet Hakkı Sigortacı ödediği tedavi masrafları dolayısıyla sorumlu üçüncü kişilere karşı ödediği tutar kadar sigortalının yerine geçer. Madde 12- Müşterek Sigorta Tedavi masraflarının birden fazla sigortacı tarafından temin edilmiş olunması halinde, bu masraflar sigortacılar arasında teminatları oranında paylaşılır. Madde 13- Sırların Saklı Tutulması Sigortacı, sigorta ettiren/sigortalı hakkında öğreneceği sırların saklı tutulmamasından doğacak zararlardan sorumludur. Madde 14- Tebliğ ve İhbarlar Sigorta ettirenin ihbar ve tebliğleri sigorta şirketinin merkezine veya sigorta sözleşmesine aracılık yapan acenteye, noter aracılığıyla veya yazılı olarak yapılır. Sigorta şirketinin ihbar ve tebliğleri de sigorta ettirenin poliçede gösterilen adresine, bu adreslerin değişmiş olması halinde ise sigorta şirketinin merkezine veya sigorta sözleşmesine aracılık yapan acenteye bildirilen son adresine aynı suretle yapılır. Madde 15- Yetkili Mahkeme Bu poliçeden doğan uyuşmazlıklar nedeniyle sigorta şirketi aleyhine açılacak davalarda yetkili mahkeme, sigorta şirketi merkezinin veya sigorta sözleşmesine aracılık yapan acentenin ikametgâhının bulunduğu veya hasarın ortaya çıktığı, sigorta şirketi tarafından açılacak davalarda ise, davalının ikametgâhının bulunduğu yerin ticaret davalarına bakmakla görevli mahkemesidir. Madde 16-Zaman Aşımı Sigorta sözleşmesinden doğan bütün istemler iki yıllık zaman aşımına tabidir. Madde 17- Özel Şartlar Poliçelere, bu genel şartlara ve varsa bunlara ilişkin klozlara aykırı düşmeyen özel şartlar konulabilir. Son Düzenleme Tarihi: 1 Temmuz 2006