OR J NAL ARAfiTIRMA/RESEARCH ARTICLE Nosocomial Infections an Overview: Four Years Experience Dr. Nebahat D K C 1, Dr. Gaye URAL 2, Dr. Fatime KORKMAZ 3, Hmfl. fienay DA LI 4, Hmfl. Özlem GENÇ 4 1 Selçuk Üniversitesi Selçuklu T p Fakültesi, nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal, Konya, Türkiye. 1 Department of Infectious Diseases and Clinical Microbiology, Faculty of Selcuklu Medicine, University of Selcuk, Konya, Turkey. 2 Konya Numune Hastanesi, nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Klini i, Konya, Türkiye. 2 Clinic of Infectious Diseases and Clinical Microbiology, Konya Numune Hospital, Konya, Turkey. 3 Konya E itim ve Araflt rma Hastanesi, nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Klini i, Konya, Türkiye. 3 Clinic of Infectious Diseases and Clinical Microbiology, Konya Training and Research Hospital, Konya, Turkey. 4 Konya Numune Hastanesi, nfeksiyon Kontrol Komitesi, Konya, Türkiye. 4 Infection Control Committee, Konya Numune Hospital, Konya, Turkey. Gelifl Tarihi/Received: 24/01/2011 Kabul Edilifl Tarihi/Accepted: 14/03/2011 Yaz flma Adresi/Address for Correspondence: Yrd. Doç. Dr. Nebahat D K C Selçuk Üniversitesi Selçuklu T p Fakültesi, nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal, KONYA/TÜRK YE e-posta: nebahatdikici@yahoo.com ÖZET Girifl: Bu çal flmada Konya Numune Hastanesinde hastane infeksiyonlar n n epidemiyolojisi, hastane infeksiyonu etkenlerinin ve antibiyotik direnç oranlar n n belirlenmesi amaçland. Materyal ve Metod: Hastane infeksiyonu antibiyotik direnci, alet iliflkili infeksiyon oranlar n belirlemek amac yla Ocak 2006-Aral k 2009 tarihleri aras nda, nfeksiyon Kontrol Komitesi taraf ndan ileriye dönük sürveyans yap ld. Hastane infeksiyonu tan s Centers for Disease Control and Prevention kriterlerine göre konuldu. Bulgular: Çal flman n yap ld dört y l süresince, hastaneye yatan 136.750 hastan n 620 sinde 908 hastane infeksiyonu ata izlendi ve 821 etken izole edildi. Hastane infeksiyonu insidans 1.35/1000 hasta günü olarak tespit edildi. Kan dolafl m infeksiyonu, üriner sistem infeksiyonu ve cerrahi alan infeksiyonu en s k izlenen hastane infeksiyonlar oldu. Yo un bak m ünitelerimizde ventilatörle iliflkili pnömoni h z 3.88/1000 ventilatör günü, üriner kateter iliflkili üriner sistem infeksiyonu h z 5.80/1000 kateter günü ve santral venöz kateter iliflkili infeksiyon h z : 15.15/1000 kateter günü olarak tespit edildi. Diz ve kalça protez operasyonlar nda prosedür spesifik cerrahi alan infeksiyonu oran s ras yla %3.4 ve %5.7 idi. Acinetobacter baumannii (%19.1), Staphylococcus aureus (%12.7) ve Escherichia coli (%10.6) en s k izole edilen etkenlerdi. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2012;16(1):29-39 29
Nosocomial Infections an Overview: Four Years Experience Dikici N, Ural G, Korkmaz F, Da l fi, Genç Ö. Sonuç: Hastane infeksiyonlar n n tan nmas, karfl lafl lan patojenlerin ve antibiyotik duyarl l klar n n bilinmesi, hastanelerin infeksiyon kontrol programlar nda yol gösterici olacak ve hastane infeksiyonlar n n tedavi baflar - s n etkileyecektir. Anahtar Kelimeler: Hastane infeksiyonu, Yo un bak m, Antimikrobiyal direnç. SUMMARY Nosocomial Infections an Overview: Four Years Experience Introduction: The aim of this study is to determine the epidemiology of nosocomial infections, identify etiologic agents and their antibiotic resistance in Konya Numune Hospital. Materials and Methods: A prospective surveillance was performed to determine nosocomial infections, antibiotic resistance, device-related infection rates during January 2006-December 2009 by infection control team. Nosocomial infections were identified using the Centers for Disease Control and Prevention definitions. Results: During the four-years study, 908 nosocomial infections episode were detected in 620 patient out of 136.750 inpatients and 821 microorganisms were isolated. The nosocomial infections incidence was 1.35/1000 patient days. The commonest nosocomial infections were: bloodstream infection, urinary tract infection and surgical site infection. Ventilator-associated pneumonia rate was 3.88/1000 ventilator days, urinary catheter related infection rate was 5.80/1000 catheter days and central venous catheter related infection rate was 15.15/1000 catheter days. The surgical site infection for knee and hip prostheses rate were 3.4% and 5.7%, respectively. The most frequent causative agents were found as Acinetobacter baumannii (19.1%), Staphylococcus aureus (12.7%) and Escherichia coli (10.6%). Conclusion: The description of the epidemiology of emerging nosocomial infections, pathogens and their antibiotic rezistance patterns will provide important data for prevention, control and successful treatment of nosocomial infections. Key Words: Nosocomial infection, Intensive care unit, Antimicrobial resistance. G R fi Hastane infeksiyonlar, hasta hastaneye baflvurduktan sonra edinilen, baflvuru an nda inkübasyon döneminde olmayan, hastanede geliflmesine ra men bazen taburcu olduktan sonra ortaya ç kabilen infeksiyonlard r. Yaflam tehdit etmesi, tedavi güçlü ü, ifl gücü ve ekonomik kay plara neden olmas dolay s yla tüm dünya ülkelerinde önemini korumaktad r. Hastane infeksiyonlar n n azalt lmas için her hastanede sürveyans program n n yürütülmesi, hastanenin kendi hasta profilini, hastane floras n ve bunlar n direnç paternlerini bilmesi do ru infeksiyon kontrol programlar n n oluflturulmas n sa lar (1-4). Bu çal flma ile hastanemizde geliflen hastane infeksiyonlar h zlar, infeksiyon bölgeleri, hastane infeksiyonlar ndan sorumlu patojenler ve direnç paternleri belirlenerek hastanemiz ve bölgemiz infeksiyon kontrol programlar na katk sa lamay amaçlad k. MATERYAL ve METOD Konya Numune Hastanesinde 01 Ocak 2006-31 Aral k 2009 tarihleri aras nda yatarak tedavi gören hastalarda geliflen hastane infeksiyonu olgular çal flmaya al nd. Hastanemiz 676 yata a sahip olup, bunlar n 66 s yo un bak m ünitesi (YBÜ) yataklar - d r. YBÜ lerin içinde dört izolasyon odas mevcuttur. YBÜ yataklar m z n, 2006-2007 y llar nda %10 u üçüncü basamak YBÜ özelliklerine sahipken, bu oran 2008-2009 y llar nda yeniden yap lanarak %24 e yükseldi (5). YBÜ de ventilatör kullan lan hastalar n postürlerinin uygun verilmesi, aspirasyon ifllemlerinde steril eldiven ve tek kullan ml k steril kateterlerin kullan lmas, ventilatörlü hasta izleminde talimatlara uyumun sa lanmas ve el hijyenine uyumun art r lmas gibi infeksiyon önlemlerinin al nmas sa land. Hastanemiz nfeksiyon Kontrol Komitesi 2001 y l nda kuruldu. nfeksiyon Kontrol Komitesi taraf ndan Ocak 2006-Aral k 2009 tarihleri aras nda yo- un bak m üniteleri ve ortopedi klini ine günlük aktif sürveyans, di er kliniklere ise pasif ve kültüre dayal sürveyans program uyguland. Kalça ve diz operasyonlar için 2007-2009 y llar aras nda prosedür spesifik cerrahi alan infeksiyonu (CA ) sürveyans yap ld. Hastane infeksiyonlar n n tan mlamas nda Centers for Disease Control and Prevention (CDC) kriterleri esas al nd (6,7). Klasik kültür 30 Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2012;16(1):29-39
Dikici N, Ural G, Korkmaz F, Da l fi, Genç Ö. alma teknikleri kullan larak elde edilen örneklerden izole edilen sufllar n identifikasyonu 2006-2007 y llar nda klasik yöntemler ve BBL-Crystal (Becton Dickinson, Sparks, USA) kitleriyle, antibiyotik duyarl l klar Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) önerilerine göre disk difüzyon yöntemiyle belirlendi, 2008-2009 y llar nda ise Vitec2 (BioMerieux) tam otomatik bakteri tan mlama sistemi kullan ma girdi (8). Hastane infeksiyonu olgular ile ilgili veriler 2006-2007 y llar nda Nosoline formlar na, 2008-2009 y llar nda ise Refik Saydam H fz ss hha Merkezi, Ulusal Hastane Enfeksiyonlar Sürveyans A (UHESA) Eriflkin Hasta nfeksiyon Takip Formu na, prosedür spesifik CA kapsam ndaki operasyonlar günlük takip edilerek Cerrahi Giriflim Takip Formu na kaydedildi (7). Elde edilen veriler 2006 y l nda manüel olarak, 2007 y l nda internet ortam nda Nosoline program na, 2008-2009 y llar nda UHESA program na günlük olarak kaydedildi. Hastane infeksiyon h z hesaplanmas nda Hastane infeksiyon h z = Hastane infeksiyon say s /Hasta say s x 100, nsidans dansitesi = Hastane infeksiyon say s /Hasta günü x 1000, alet iliflkili infeksiyon h zlar n n hesaplanmas nda nvaziv alet kullan m oran = nvaziv alet günü/hasta günü, invaziv alet iliflkili infeksiyon h z = nvaziv alet iliflkili infeksiyon say s / nvaziv alet kullan m günü x 1000, Prosedür spesifik CA = Belirli bir cerrahi giriflim sonras nda geliflen CA say s /Bu kategorideki cerrahi giriflim say s x 100 formülü ile hesapland (7,9). statistiksel de erlendirmede ki-kare testi kullan ld. BULGULAR Konya Numune Hastanesinde 01 Ocak 2006-31 Aral k 2009 tarihleri aras nda 136.750 hasta 670.320 hasta yat fl günü izlendi ve 620 hastada 908 hastane infeksiyonu tespit edildi. Bu sürede 821 etken izolasyonu yap ld. YBÜ de 14.637 hasta, 65.709 hasta yat fl günü izlendi. Bu ünitelerde 562 hastane infeksiyonunda 536 etken izolasyonu yap ld. Hastane genelinde infeksiyon h z %0.66, insidans dansitesi 1.35/1000 hasta günü olarak bulundu. Y llara göre incelendi inde, y llar içindeki de iflim istatistiksel olarak anlaml bulundu (p= 0.001). Hastane infeksiyonu h zlar 2006-2007- 2008 y llar nda birbirinden farkl de ilken, 2009 y l n n hastane infeksiyonu h z her üç y la göre istatistiksel olarak anlaml flekilde daha düflük saptand. zole edilen etkenlerin %62.4 ü gramnegatif, %30.6 s gram-pozitif bakteriler, %7.1 i Candida spp. olarak bulundu. YBÜ lerin etken da- l m na bak ld nda %61.9 u gram-negatif, %28.5 i gram-pozitif bakteriler, %9.5 i Candida spp. olarak tespit edildi. YBÜ ve di er kliniklerde yap lan, aktif ve pasif sürveyans programlar yla tespit edilen hastane infeksiyonlar n n %9.6 s nda etken izole edilemedi. Hastanemizde tan mlanan hastane infeksiyonlar aras nda ilk üç s rada kan dolafl m infeksiyonu, üriner sistem infeksiyonu ve CA izlendi. Hastanemiz 2006-2009 y llar na ait hastane infeksiyonu genel verileri Tablo 1 de, YBÜ invaziv alet iliflkili infeksiyon oranlar Tablo 2 de, y llara göre en s k infeksiyon bölgeleri ve etkenler Tablo 3 te, y llara göre diz ve kalça protez operasyonlar nda geliflen CA ler Tablo 4 te özetlendi. Tablo 1. Hastane infeksiyonu h zlar H zole geliflen edilen Gram- Gram- Candida Etken Hasta Hasta hasta H H nsidans etken pozitif negatif spp. belirsiz say s günü say s say s h z dansitesi say s (%) (%) (%) (%) 2006 34.420 189.252 176 271 0.79 1.43 241 32.4 62.3 5.4 11.1 2007 34.452 173.359 159 229 0.66 1.32 201 24.4 71.1 4.5 14.0 2008 34.809 159.723 154 230 0.66 1.43 211 31.3 59.2 9.5 8.3 2009 33.069 147.986 131 178 0.53 1.20 172 35.5 54.4 9.5 5.6 2006-136.750 670.320 620 908 0.66 1.35 821 30.6 62.4 7.1 9.6 2009 H : Hastane infeksiyonu. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2012;16(1):29-39 31
Nosocomial Infections an Overview: Four Years Experience Dikici N, Ural G, Korkmaz F, Da l fi, Genç Ö. Tablo 2. Yo un bak m ünitelerinde invaziv alet iliflkili infeksiyonlar Hasta ÜK kullan m ÜK iliflkili SVK kullan m SVK iliflkili Ventilatör Ventilatörle iliflkili günü oran ÜS h z oran KD h z kullan m oran pnömoni h z 2006 15.401 0.59 6.14 0.12 13.14 0.06 5.24 2007 16.358 0.64 5.60 0.14 13.41 0.06 4.91 2008 17.378 0.75 4.65 0.23 15.55 0.09 0.68 2009 16.572 0.79 2.96 0.20 16.69 0.15 2.03 2006-65.709 0.70 5.80 0.17 15.15 0.09 3.88 2009 ÜK: Üriner kateter, ÜS : Üriner sistem infeksiyonu, SVK: Santral venöz kateter, KD : Kan dolafl m infeksiyonu. Tablo 3. Y llara göre en s k infeksiyon bölgeleri ve etkenler 2006 2007 2008 2009 En s k H bölgeleri En s k izole edilen patojenler % Say % Say CA 34.7 94 A. baumannii, S. aureus 15.8 38 ÜS 23.2 63 E. coli 8.3 20 KD 21.8 59 Enterobacter spp. 7.1 17 ÜS 31.0 71 A. baumannii, 17.9 36 CA 28.8 66 E. coli 14.4 29 KD 22.7 52 S. aureus 12.4 25 KD 35.4 85 A. baumannii, 22.3 47 ÜS 30.00 72 K. pneumoniae 14.7 31 CA 22.9 55 S. aureus 14.2 30 KD 41.0 73 A. baumannii, 21.4 36 ÜS 26.4 47 Koagülaz-negatif stafilokoklar 16.7 28 CA 22.5 40 K. pneumoniae 10.7 18 H : Hastane infeksiyonu, CA : Cerrahi alan infeksiyonu, ÜS : Üriner sistem infeksiyonu, KD : Kan dolafl m infeksiyonu. Tablo 4. Diz ve kalça protez operasyonlar nda geliflen infeksiyonlar Ameliyat tipi Y llar Ameliyat say s CA say s Prosedür spesifik CA h z (%) Kalça protezi 2007 263 13 4.9 2008 171 12 7.0 2009 143 8 5.6 Toplam 577 33 5.7 Diz protezi 2007 366 7 1.9 2008 179 11 6.2 2009 108 4 3.7 Toplam 653 22 3.4 CA : Cerrahi alan infeksiyonu. 32 Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2012;16(1):29-39
Dikici N, Ural G, Korkmaz F, Da l fi, Genç Ö. Tablo 5. zole edilen etkenlerin sistemlere göre da l m Mikroorganizma ad KD ÜS CA YD ASYD Pnömoni SSS Toplam Gram-negatif Acinetobacter baumannii 61 19 51 5 10 11 157 Escherichia coli 4 63 16 3 1 87 Klebsiella pneumoniae 22 32 6 4 1 65 Enterobacter spp. 5 11 7 5 2 1 1 32 Pseudomonas aeruginosa 3 16 8 3 3 2 35 Pseudomonas spp. 3 15 6 1 2 1 28 Burkholderia cepacia 6 6 3 2 3 20 Enterobacter cloacae 2 8 6 1 1 1 19 Klebsiella oxytoca 1 5 3 4 13 Panteo agglomerans 2 2 2 3 1 10 Proteus spp. 4 4 2 2 1 13 Serratia spp. 2 2 5 9 Klebsiella türleri 2 3 1 6 Di er gram-negatifler 1 5 5 3 2 1 1 18 Toplam 116 185 125 35 26 23 2 512 Gram-pozitif Staphylococcus aureus 45 5 42 6 5 1 104 Koagülaz-negatif stafilokoklar 64 3 11 1 79 Enterococcus faecalis 8 10 3 1 1 23 Enterococcus spp. 3 5 5 2 1 16 Enterococcus faecium 7 7 2 16 Di er gram-pozitifler 2 9 2 13 Toplam 129 30 72 11 8 1 251 Candida spp. 21 37 58 Toplam 266 252 197 46 34 24 2 821 KD : Kan dolafl m infeksiyonu, ÜS : Üriner sistem infeksiyonu, CA : Cerrahi alan infeksiyonu, YD :Yumuflak doku infeksiyonu, ASYD : Alt solunum yollar n n di er infeksiyonlar, SSS :Santral sinir sistemi infeksiyonu. Hastane infeksiyonu etkeni olarak en s k izole edilen ilk befl etken Acinetobacter baumannii, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, koagülaz-negatif stafilokoklar ve Klebsiella pneumoniae olarak izlendi. Candida türleri ise hastane infeksiyonu etkenleri aras nda %7.1 oran yla alt nc s rada yer ald. zole edilen mikroorganizmalar n sistemlere göre da l - m Tablo 5 te, YBÜ alet iliflkili infeksiyonlardan izole edilen mikroorganizmalar n y llara göre da l m Tablo 6 da verildi. Hastane infeksiyonu etkeni olarak izole edilen metisiline dirençli S. aureus (MRSA), metisiline dirençli koagülaz-negatif stafilokok (KNS), vankomisine dirençli enterokok (VRE), Klebsiella spp. ve E. coli genifllemifl spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) pozitifli i, Acinetobacter ve Pseudomonas türlerinde karbapenem direnci oranlar n n y llara göre de iflimi Tablo 7 de özetlendi. TARTIfiMA Hastane infeksiyonlar önlenebilir olmas na ra men olufltu u zaman hastanede kal fl süresini uzatan, maliyetleri ve mortaliteyi art ran ciddi infeksiyonlard r (1,2,10). Dünya genelinde hastane infeksiyon h z %3.1-14.1 oran nda görülmektedir (11,12). Ülke- Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2012;16(1):29-39 33
Nosocomial Infections an Overview: Four Years Experience Dikici N, Ural G, Korkmaz F, Da l fi, Genç Ö. Tablo 6. YBÜ alet iliflkili infeksiyonlar nda izole edilen mikroorganizmalar n y llara göre da l m Mikroorganizma ad 2006 2007 2008 2009 Toplam Gram-negatif Acinetobacter baumannii 19 18 31 26 94 Escherichia coli 15 19 10 10 54 Klebsiella pneumoniae 3 30 18 51 Pseudomonas aeruginosa 7 9 4 3 23 Enterobacter spp. 13 8 1 1 23 Pseudomonas spp. 8 8 2 18 Burkholderia cepacia 4 10 14 Enterobacter cloacae 8 3 2 13 Panteo agglomerans 7 7 Klebsiella oxytoca 3 4 7 Proteus mirabilis 2 3 5 Di er gram-negatifler 7 12 1 3 23 Toplam 86 92 86 332 Gram-pozitif Koagülaz-negatif stafilokoklar 14 7 15 23 59 Staphylococcus aureus 17 9 22 5 53 Enterococcus faecalis 4 4 9 17 Enterococcus faecium 2 4 4 10 Enterococcus spp. 10 10 Di er gram-pozitifler 1 3 4 Toplam 42 25 45 153 Candida spp. 11 7 17 16 51 Toplam 139 124 148 125 536 YBÜ: Yo un bak m ünitesi. Tablo 7. Hastane infeksiyonu etkenlerinde direnç oranlar nfeksiyon etkeni 2006 2007 2008 2009 S. aureus sufllar nda metisilin direnci (%) 74.4 76 90 54.6 Metisiline dirençli koagülaz-negatif stafilokoklar (%) 100 100 100 100 Klebsiella sufllar nda GSBL pozitifli i (%) - 31.5 57.9 66.7 E. coli sufllar nda GSBL pozitifli i (%) - 41.4 50.0 75.0 Pseudomonas spp. karbapenem direnci (%) 50.2 16.0 17 28.6 A. baumannii karbapenem direnci (%) 55.6 20.9 44.5 88.7 Enterokok sufllar nda vankomisin direnci (%) - 0 0 1.7 GSBL: Genifllemifl spektrumlu beta-laktamaz. mizde çeflitli hastanelerin insidans dansitesi yaklafl k 1000 hasta gününde 1.7, hastane infeksiyonlar h zlar %0.4-17.7 aras nda de iflmektedir (13-17). Hastanemizde hastane infeksiyon h z %0.7, insidans dansitesi 1.35/1000 hasta günü olarak saptanm fl olup, birçok merkezden daha düflük- 34 Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2012;16(1):29-39
Dikici N, Ural G, Korkmaz F, Da l fi, Genç Ö. tür. Bunun olas nedenlerinin, organ transplantasyonu, yan k, hematoloji-onkoloji ve radyoterapi gibi infeksiyon için riskli ünitelerin hastanemizde olmay fl, hasta sirkülasyonunun h zl olmas, YBÜ ve ortopedi klini i d fl nda pasif ve kültüre dayal sürveyans program izlenmesi olabilece i düflünüldü. Hastanemizde yatan toplam hasta say m z n %10.7 si, toplam hasta gününün %9.8 i YBÜ lerde olmas na karfl n geliflen hastane infeksiyonlar n n %61.9 u YBÜ lerde izlendi ve izole edilen etkenlerin %65.2 si YBÜ infeksiyonlar ndan elde edildi. Bizim verilerimizde görüldü ü gibi hastane infeksiyonlar n n ço unlu u kritik hastalar n yatt, invaziv giriflimlerin uyguland YBÜ lerde oluflmaktad r (16,18,19). Farkl hastanelerin YBÜ lerinde, hastane infeksiyonu insidans 1000 yatak gününde 12.7-50.4 aras nda bildirilmifltir (16,20,21). Bizim YBÜ lerimizde ise hastane infeksiyonu 8.55/1000 yatak günü olarak izlendi. YBÜ lerin dört y ll k invaziv alet iliflkili infeksiyon h zlar incelendi inde ise santral venöz kateter iliflkili infeksiyon (SVK-KD ): 5.15/1000 kateter günü, üriner kateter iliflkili üriner sistem infeksiyonu h z (ÜK-ÜS ): 5.80/1000 kateter günü ve ventilatörle iliflkili pnömoni h z (V P): 3.88/1000 ventilatör günü olarak izlendi. nvaziv alet iliflkili infeksiyonlar n insidans literatürlerde V P: 4.3-38/1000 ventilatör günü, ÜK-ÜS : 3.3-12.8/1000 katater günü ve SVK-KD : 3.2-17.9/1000 kateter günü olarak bildirilmifl olup, verilerimiz bu oranlar içindedir (22-26). Y llara göre seyrini inceledi imizde 2006 y l nda 6.14/1000 kateter günü olan ÜK-ÜS insidans - n n, y llar içinde üriner kateter kullan m oran n n artmas na ra men azalarak 2009 y l nda 2.96/1000 kateter gününe düfltü ü izlendi. V P insidans m z 2006 y l nda 5.24/1000 ventilatör günü iken al nan önlemler ve e itimlerle 2008 y l nda 0.68/1000 ventilatör gününe kadar düflmüfl ancak 2009 y l nda hem ventilatör kullan m oran m z artm fl hem de V P insidans m z 2.03/1000 ventilatör günü olmufltur. SVK-KD incelendi inde literatürlerde bildirilen genel ortalamalardan yüksek olmamakla beraber istedi imiz düzeylere düflürülemedi. ÜK- ÜS ve V P mücadelemizde elde etti imiz baflar y SVK-KD mücadelesinde elde edemedi imiz görüldü. SVK uygulamalar ve izlemine özel bir önem vermemiz gerekti i ortaya ç km flt r. nvaziv alet iliflkili infeksiyon h z n n belirlenmesi, benzer özellikteki YBÜ ler aras nda karfl laflt rma olana sa lamaktad r (9,27). YBÜ lerimizde aktif sürveyans çal flmalar s ras nda YBÜ çal flmalar gözlemlenerek birebir e itimler verilmifl, ifl birli- i en üst seviyede tutulmaya çal fl lm flt r. YBÜ lerimizden elde edilen veriler, National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS), International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) ve Refik Saydam H fz ss hha Merkezi, Ulusal Hastane nfeksiyonlar Sürveyans Kontrol Birimi gibi birçok hastane verilerini toplayan merkezlerin verileriyle uygun YBÜ tipleri efllefltirilerek k yaslamalar yap ld (7,23,24). De erlendirme yap l p, gelifltirilen önerilerle birlikte üç ayl k dönemler halinde geri bildirimleri yap ld. YBÜ lerin, infeksiyon hastal klar klini i ile iletiflimli çal flmalar, gerekli hastalardan kültür göndermeleri ve aktif sürveyans program içinde olmalar infeksiyon saptanma oranlar n art rm fl ve hastane infeksiyonuyla daha etkin mücadele olana sa lam flt r. Hastanemizde Ocak 2007-Aral k 2009 tarihleri aras nda diz ve kalça protez operasyonlar nda prosedür spesifik CA sürveyans yap ld ve ortopedi klini ine günlük aktif sürveyans program izlendi. Ancak taburculuk sonras sürveyans yap lamad. Üç y ll k gözlemimiz sonucunda kalça protez operasyonlar nda prosedür spesifik CA oran %5.7, diz protez operasyonlar nda %3.4 CA tespit edildi (Tablo 4). CA lerin sürveyans için prosedür spesifik CA sürveyans tercih edilen yöntemdir (28). Ülkemizde ve dünyada total diz ve kalça protez operasyonlar sonras geliflen infeksiyon oran %0.5-5 aras nda izlendi (23,25,29-31). Verilerimizin literatürlerde bildirilen oranlarla uyumlu oldu u gözlendi. Sa l k kurulufllar nda de iflen s ralamalarla en s k izlenen hastane infeksiyonlar, üriner sistem infeksiyonlar, solunum sistemi infeksiyonlar, kan dolafl m infeksiyonlar ve CA lerdir. Genellikle üriner sistem infeksiyonu ilk s rada yer almaktad r (12,16,22). Hastanemizde dört y ll k verilere bak ld nda ilk üçü, s ras yla kan dolafl m infeksiyonlar, üriner infeksiyonlar ve CA lerin ald izlendi (Tablo 3). Kan dolafl m infeksiyonlar m z n ilk s rada olmas n n sebebi tespit edilen hastane infeksiyonlar n n büyük k sm n n YBÜ lere ait olmas olarak düflünüldü. YBÜ lerde ÜK-ÜS ler de s k izlenmekle beraber hastanemizde üriner kateter uygulamalar ve bak m konusunda verilen e itimlere, al nan önlemlere uyumun daha iyi olmas sebebiyle ÜK-ÜS oranlar m z genel ortalamalara göre daha düflük tespit edildi (22,24,25). Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2012;16(1):29-39 35
Nosocomial Infections an Overview: Four Years Experience Dikici N, Ural G, Korkmaz F, Da l fi, Genç Ö. Hastanemizde izole edilen hastane infeksiyonu etkenlerinin %62.4 ü gram-negatif, %30.6 s gram-pozitif bakteriler, %7.1 i Candida spp. olarak bulundu. Bizim verilerimizde de oldu u gibi, literatürlerde hastane infeksiyonu etkenleri aras nda gram-negatif bakteri infeksiyonlar daha hakim olarak bildirilmektedir (16,19-22,32). Hastane infeksiyonu etkeni olarak izole edilen mikroorganizmalar incelendi inde Pseudomonas spp., E. coli, S. aureus, A. baumannii, koagülaz-negatif stafilokok ve Candida spp. farkl s - ralamalarda ancak genellikle ilk alt etken aras nda izlenmektedir (16,19-22,32). Hastanemizde geliflen hastane infeksiyonlar nda izole edilen etkenler aras nda ilk alt s ray A. baumannii (%19.1), S. aureus (%12.7), E. coli (%10.6), koagülaz-negatif stafilokoklar (%9.6), K. pneumoniae (%7.9) ve Candida türleri (%7.1) ald (Tablo 5). YBÜ lerimizde en s k izole edilen alt etken A. baumannii (%17), koagülaz-negatif stafilokoklar (%11), E. coli (%10), S. aureus (%9.9), K. pneumoniae (%9.5) ve Candida (%9.5) türleri oldu (Tablo 6). Hastane infeksiyonlar nda en önemli problemlerden biri hem gram-negatif hem de gram-pozitif mikroorganizmalarda artan direnç oranlar d r (16,20,33,34). Son y llarda hastane infeksiyonu etkenleri aras nda çoklu dirençli Acinetobacter sufllar artan bir tehdit olarak karfl m za ç kmaktad r (34-36). Asinetobakterlerin oldukça h zl direnç gelifltirebilme özelli i, direnç geliflimi için daha uzun süre gerektiren di er gram-negatif mikroorganizmalardan farkl l k oluflturur (35). Hastanelerde y llar içinde A. baumannii sufllar nda karbapenem direncinin giderek artt izlenmektedir (34,36). Avrupa ülkelerinden elde edilen verilerin de erlendirildi i MYS- TIC (Meropenem Yearly Susceptibility Test Information Collection) çal flmas n n 2000 y l raporunda A. baumannii sufllar nda imipenem ve meropenem direnci s ras yla %16 ve %18 iken, ayn çal flman n 2006 raporunda ayn s rayla %42.5 e ve %43.4 e yükseldi i izlendi (37,38). Ruiz ve arkadafllar 1991 y - l ndan 1996 y l nda kadar Acinetobacter sufllar nda direnç geliflimlerini izlemifller ve 1991 y l nda %1.3 olan karbapenem direncinin 1996 y l nda %80 e yükseldi ini tespit etmifllerdir (39). Amerika Birleflik Devletleri (ABD) nde bir yan k ünitesinde A. baumannii sufllar nda imipenem direnci %87 olarak bildirilmifltir (40). Direnç oranlar hastaneler aras nda de iflebildi i gibi biyolojik, epidemiyolojik veya metodolojik faktörlere ba l olarak da de ifliklik göstermektedir (34). Dizbay ve arkadafllar A. baumannii sufllar nda imipenem direncini 2003 y l nda %43.3 olarak bulmuflken, 2007 y l nda %72.9 a yükseldi ini izlemifllerdir (41). Ülkemizde asinetobakterlerde karbapenem direnci %20-89 aras nda izlenmektedir (16,20,25,32,42). Acinetobacter türlerinde karbapenem direnci, hastanemizde 2006-2009 y llar nda s ras yla %55.6, %20.9, %44.5 ve %88.7 olarak tespit edildi. Asinetobakterlerin hastane ortam nda uzun süre yaflayabilmesi, temas yoluyla bulaflmas ve artan dirençten dolay tedavilerinin zor olmas nedeniyle bu mikroorganizma ile mücadele özel bir öneme sahiptir ve büyük bir çaba gerektirmektedir. Hastanelerin kendi direnç oranlar n takip ederek antibiyotik kullan m n ona göre düzenlemesi gereklili i görülmektedir. Stafilokok infeksiyonlar nda metisilin direnci yayg n olarak izlenmektedir. Metisilin direnci S. epidermidis te, S. aureus a göre daha fazla izlenmektedir. Hastanelerde al nan önlemlerle dirençli S. aureus oranlar azalt labilmesine ra men bu önlemler dirençli S. epidermidis leri azaltmada daha az baflar l olmaktad r. S. epidermidis infeksiyonlar ndan korunmada en etkili yöntem dezenfeksiyon, asepsi ve sterilizasyon uygulamalar na uyulmas d r (43). Ülkemizde metisilin direnci S. aureus sufllar nda %67-90, koagülaz-negatif stafilokoklar aras nda ise daha yüksek oranda olup ortalama %70-94.4 olarak bildirilmektedir (16,20,24,32). ABD verilerinin topland NNIS raporunda MRSA oran %52, metisiline dirençli koagülaz-negatif stafilokok oran %87 olarak bildirilmektedir (23). Hastanemizde hastane infeksiyonundan sorumlu S. aureus sufllar nda metisilin direnci 2006-2009 y llar aras nda s ras yla %74.4, %76, %90 ve %54.6 olarak tespit edildi. Koagülaz-negatif stafilokoklarda ise metisilin direnci %100 olarak saptand. S. aureus sufllar nda metisilin direncimiz y llar içinde azalma gösterirken, koagülaz-negatif stafilokoklarda metisilin direncimiz %100 olarak devam etti. Bu oran hastanemizde koagülaz-negatif stafilokoklar n etken oldu u düflünülen hastane infeksiyonlar n n ampirik tedavisinde beta-laktam antibiyotikleri kullanamayaca m z göstermektedir. Bir di er önemli gram-pozitif bakteri olan enterokoklarda vankomisin direnci farkl ünitelerde %6.1-7.7 olarak bildirilmektedir (20,25). NNIS raporunda enterokoklarda vankomisin direnci %25 olarak bildirilmifltir (23). Hastanemizde 2006-2008 y llar nda Enterococcus sufllar nda vankomisin direnci izlenmemiflken, 2009 y l nda %1.7 olarak tespit edildi. 36 Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2012;16(1):29-39
Dikici N, Ural G, Korkmaz F, Da l fi, Genç Ö. Gram-negatif bakterilerde beta-laktam antibiyotiklere karfl direnç gelifliminde en önemli mekanizma beta-laktamaz üretimidir (44). Ülkemizde GSBL oranlar E. coli de %12-63, Klebsiella sufllar nda %33-72 olarak bildirilmektedir (25,32,33,45). Azap ve arkadafllar ayaktan ve yatan hastalar n d flk lar ndan izole edilen Klebsiella türleri ve E. coli de GSBL pozitifli ini ve risk faktörlerini araflt rm fllard r (46). GSBL pozitifli ini ayaktan gelen hastalarda %15.2, yatan hastalarda %47.3 olarak bulmufllard r. Her iki grupta da yak n zamanda antibiyotik kullan m ba ms z risk faktörü olarak bulunmufltur. Hastanemizde GSBL 2007 tarihinden itibaren bak lmaya bafllanm fl olup, 2007-2009 y llar nda Klebsiella türleri içinde GSBL pozitifli i s ras yla %31.5, %57.9, %66.7, E. coli sufllar içinde ise %41.4, %50.0 ve %75.0 olarak tespit edildi. GSBL direncinde art fl izlenmesi, hastanemizde uygulanan antibiyotik kullan m politikalar n n tekrar de erlendirilmesinin gereklili ini düflündürmüfltür. Sonuç olarak, hastanemizde bundan sonraki infeksiyon kontrol programlar n n belirlenmesinde geçmifl dört y ll k verilerimiz fl k tutacakt r. Hastanemizde bafll ca mücadele etmemiz gereken sorunlar m z n asinetobakter infeksiyonlar, stafilokoklarda metisilin direnci, artan GSBL ve karbapenem direnci, SVK-KD oldu u dikkat çekmifltir. Antibiyotik kullan m politikalar n n yeniden düzenlenmesi ve sterilizasyon-dezenfeksiyon programlar n n art r larak devam ettirilmesinin uygun bir yol olaca düflünülmüfltür. Her hastanenin hasta gruplar, hastane koflullar farkl l klar gösterebilmektedir. Bu nedenle, her hastane infeksiyon kontrol program n n etkinli- ini ve sorunlar n belirlemek için, ülkemiz ve di er ülkelerin verilerinden de yararlanarak, kendi hastane infeksiyonu h zlar n, antibiyotik direnç paternlerini takip etmesi yol gösterici olacakt r. KAYNAKLAR 1. Çetinkaya fiardan Y. Hastane infeksiyonlar : Tan mlar, sürveyans, epidemilere yaklafl m. Willke AT, Söyletir G, Do anay M (editörler). Enfeksiyon Hastal klar ve Mikrobiyolojisi. 3. Bask. stanbul: Nobel T p Kitabevleri, 2008:545-57. 2. Edmond MB, Wenzel RP. Organization for infection control. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 7 th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2010:366-72. 3. Karabey S. Hastane Infeksiyonlar n n sürveyans. Do- anay M, Ünal S (editörler). Hastane nfeksiyonlar. Ankara: Bilimsel T p Yay nevi, 2003:165-93. 4. Yüce A. Hastane nfeksiyonlar n n genel özellikleri. Yüce A, Çak r N (editörler). Hastane nfeksiyonlar. zmir: zmir Güven Kitabevi, 2009:3-6. 5. Sa l k Bakanl, Yo un Bak m Ünitelerinin Standartlar Genelgesi, http://www.saglik.gov.tr/tr/belge/1-7063/yogun-bakim-unitelerinin-standartlari-genelgesi-200853.html 6. Horan TC, Gaynes RP. Surveillance of nosocomial infections. In: Mayhall CG (ed). Hospital Epidemiology and Infection Control. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004:1659-702. 7. Ulusal Hastane Enfeksiyonlar Sürveyans Kontrol Birimi, http://uhes.rshm.gov.tr/login/login.aspx?returnurl=%2fdefault.aspx 8. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests: approved standard. CLSI document M02-A9. 9 th ed. Wayne, PA: CLSI, 2006. 9. Inan D. Evaluation of control of nosocomial infections of the data collected. J Hosp Infect 2004;8:225-33. 10. Pittet D, Tarara D, Wenzel RP. Nosocomial bloodstream infection in critically ill patients. Excess length of stay, extra costs, and attributable mortality. JAMA 1994;271:1598-601. 11. Gastmeier P, Kampf G, Wischnewski N, Hauer T, Schulgen G, Schumacher M, et al. Prevalance of nosocomial infections in representative German hospitals. J Hosp Infect 1998;38:37-49. 12. Pittet D, Harbarth S, Ruef C, Francioli P, Sudre P, Pétignat C, et al. Prevalance and risk factors for nosocomial infections in four university hospitals in Switzerland. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:37-42. 13. Geyik MF, Kokoglu F, Hosoglu S, Ayaz C, Bosnak V. Nosocomial infections in Dicle University Hospital:1998. J Hosp Infect 2000;4:160-3. 14. Ozkurt Z, Erol S, Parlak M, Yilmaz S. Hospital infections in Ataturk University Medical Faculty Hospital: result of 1998. J Hosp Infect 2000;4:156-9. 15. Oncu S, Ozturk B, Aydemir M, Sakarya S. Prevalence of nosocomial infections in Adnan Menderes University Hospital. Klimik Dergisi 2004;17:120-3. 16. Geyik MF, Hosoglu S, Ayaz C, Celen MK, Ustun C. Surveillance of nosocomial infections in Dicle University Hospital: a ten-year experience. Turk J Med Sci 2008;38:587-93. 17. Kadanal A, Ozkurt Z, Erol S, Akta AE, Altoparlak U, Celebi F. Hospital infections in Ataturk University Me- Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2012;16(1):29-39 37
Nosocomial Infections an Overview: Four Years Experience Dikici N, Ural G, Korkmaz F, Da l fi, Genç Ö. dical Faculty Research Hospitals in 2003. ANKEM 2004;18:149-52. 18. ean-louis V. Nosocomial infections in adult intensivecare units. Lancet 2003;361:2068-77. 19. Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM, Braining HA, White J, Nicolas-Chanoin MH, et al. The prevalenceof nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the Eurpoean Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study. EPIC International Advisory Committee. JAMA 1995;274:639-44. 20. Incecik S, Saltoglu N, Yaman A, Karayaylal I, Ozalevli M, Gunduz M et al. The problem of antimikrobiyal resistance in nosocomial medical and surgical intensive care units infections in a university hospital; a two-year prospective study. Turk J Med Sci 2009;39:295-304. 21. Akalin S, Erkaya N, Goncu F. The epidemiology of nosocomial infections in intensive care units. J Hosp Infect 2009;13:150-4. 22. Dizbay M, Bas S, Gursoy A, Simsek H, Maral I, Aktas F. Invasive device-related infection surveillance in intensive care units of Gazi University Hospital in 2006-2007. Türkiye Klinikleri J Med Sci 2009;29: 140-5. 23. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2004. Am J Infect Control 2004;32:470-85. 24. Leblebicioglu H, Rosenthal VD, Arikan OA, Ozgultekin A, Yalcin AN, Koksal I, et al. Device-associated hospital-acquired infection rates in Turkish intensive care units. Findings of the Internetional Nosocomial Infection Control Consortium (INICC). J Hosp Infect 2007;11:251-7. 25. Ulusal Hastane Enfeksiyonlar Sürveyans Kontrol Birimi, Türkiye de hastane enfeksiyonlar sürveyans sonuçlar 2006-2009. http://www.rshm.gov.tr/enfeksiyon/dosya/rapor20062009.pdf 26. Rosenthal VD, Maki DG, Salomao R, lvarez-moreno CA, Mehta Y, Higuera F, et al. Device-associated nosocomial infections in 55 intensive care units of 8 developing countries. Ann Intern Med 2006;17:582-91. 27. Arman D. Intenseve care unit infections: etiology, epidemiology and risk factors. Türkiye Klinikleri J Int Med Sci 2006;2:1-5. 28. Talbot TR. Surgical site infections and antimicrobial prophylaxis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 7 th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2010:3891-904. 29. Turgut H. Orthopedic prosthesis infections: epidemiology, diagnosis and treatment. J Hosp Infect 2005;9:203-11. 30. Brause BD. Infections with prostheses in bones and joints. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 7 th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2010:3891-904. 31. Stefánsdóttir A, Johansson D, Knutson K, Lidgren L, Robertsson O. Microbiology of the infected knee arthroplasty: report from the Swedish Knee Arthroplasty Register on 426 surgically revised cases. Scand J Infect Dis 2009;41:831-40. 32. Mansur A, Yetkin F, Kuzucu C, Ersoy Y, Durmaz R, Karaman P, et al. The nosocomial pathogens isolated from patients with nosocomial infections and their antibiotic resistances within 2007 year in intensive care units of Turgut Ozal Medical Center of Inonu University. J Hosp Infect 2009;13:136-44. 33. Kacmaz B, Cakir FO, Aksoy A. Detection of extended spectrum beta-lactamase production in Esherichia coli, Klebsiella pneumoniae and Klebsiella oxytoca strains isolated from nosocomial infections. ANKEM 2005;19:125-9. 34. Dijkshoorn L, Nemec A, Seifert H. An increasing threat in hospitals: multidrug-resistant Acinetobacter baumannii. Nat Rev Microbiol 2007;5:939-51. 35. Manchanda V, Sanchaita S, Singh N. Multidrug resistant acinetobacter. J Glob Infect Dis 2010;2:291-304. 36. Van Looveren M, Goossens H; ARPAC Steering Group.Antimicrobial resistance of Acinetobacter spp. in Europe. Clin Microbiol Infect 2004;10:684-704. 37. Turner PJ, Greenhalgh JM; MYSTIC Study Group (Europe).The activity of meropenem and comparators against Acinetobacter strains isolated from European hospitals, 1997-2000. Clin Microbiol Infect 2003;9:563-7. 38. Turner PJ. Meropenem activity against European isolates: report on the MYSTIC (Meropenem Yearly Susceptibility Test Information Collection) 2006 results. Diagn Microbiol Infect Dis 2008;60:185-92. 39. Ruiz J, Núñez ML, Pérez J, Simarro E, Martínez-Campos L, Gómez J. Evolution of resistance among clinical isolates of Acinetobacter over a 6-year period. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999;18:292-5. 40. Trottier V, Segura PG, Namias N, King D, Pizano LR, Schulman CI. Outcomes of Acinetobacter baumannii infection in critically ill burned patients. J Burn Care Res 2007;28:248-54. 41. Dizbay M, Tunccan OG, Sezer BE, Hizel K. Nosocomial imipenem-resistant Acinetobacter baumannii infections: epidemiology and risk factors. Scand J Infect Dis 2010;42:741-6. 38 Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2012;16(1):29-39
Dikici N, Ural G, Korkmaz F, Da l fi, Genç Ö. 42. Aksaray S, Dokuzoguz B, Guvener E, Yucesoy M, Yulug N, Kocagoz S. Surveillance of antimicrobial resistance among gram-negative isolates from intensive care units in eight hospitals in Turkey. J Antimicrob Chemother 2000;46:649. 43. Otto M. Staphylococcus epidermidis-the accidental pathogen. Nat Rev Microbiol 2009;7:555-67. 44. Akova M. Geniflletilmifl spektrumlu beta-laktamazlar ve klinik önemi. Ulusoy S, Leblebicio lu H, Arman D (editörler). Önemli ve Sorunlu Gram-Negatif Bakteri nfeksiyonlar. Ankara: Bilimsel T p Yay nevi, 2004:85-94. 45. Dizbay M, Karakus M, Arman D. Investigation of extended spectrum beta-lactamase production among nosocomial gram-negative microorganisms. J Hosp Infect 2004;8:40-4. 46. Azap OK, Arslan H, Karaman SO, Togan T. Risc factors for fecal carriage of extended-spectrum beta-lactamase producing Escherichia coli and Klebsiella spp. in the community. Turk J Med Sci 2007;37:31-8. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2012;16(1):29-39 39