HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ KADIN SORUNLARI ARAŞTIRMA UYGULAMA MERKEZİ (HÜKSAM) KADINLAR, İSTEĞE BAĞLI DÜŞÜKLER ve NÜFUS MÜHENDİSLİĞİ GİRİŞİMLERİ HAKKINDA AÇIKLAMA (13 Haziran 2012) HÜKSAM kadın sorunları içerisinde ağırlıklı biçimde kadın sağlığı konusuna emek veren hekimler, hemşireler, sosyal bilimciler ve etikçilerin birlikte çalıştığı bir merkez olarak, son dönemde isteğe bağlı düşük konusunda yapılan açıklamaları ve girişimleri yakından ve dikkatle izlemekte çok yönlü olarak değerlendirmektedir. Yürütülen tartışmalarda ve açıklamalarda kürtaj sözcüğü tıbbi müdahale ile yapılan düşüklerin tümü için kullanılmakla birlikte, aslında sadece bu amaçla uygulanan çok sayıda yöntemden birisidir. Bu nedenle aşağıdaki metinde bilimsel açıdan daha doğru bir kavram olması nedeniyle isteğe bağlı düşük ifadesi kullanılmıştır. İsteğe bağlı düşüklerin güvenli olarak yapılabilmesi için sunulan sağlık hizmeti üreme sağlığı hizmetlerinin önemli bir bileşenidir. HÜKSAM, üreme sağlığı hakkı ve sağlık hakkı çerçevesinde, kadınların gebeliklerini tıbbın belirlediği süreler içinde isteğe bağlı olarak sonlandırabilmesi konusundaki özgürlüklerini desteklemektedir. İsteğe bağlı düşük yaptırmayı da kapsayan üreme hakları bir hukuk devleti olan Türkiye nin taraf olduğu bir dizi uluslararası sözleşme ve T.C. Anayasası kapsamında güvence altındadır. Türkiye Cumhuriyeti 1985 te imzaladığı Kadına Karşı Her Türlü Ayrımcılığın Önlenmesi Sözleşmesi (CEDAW) ile kadının sağlık hizmetlerine erişimi dahil kadına yönelik her türlü ayrımcılıkla mücadele edeceğini taahhüt etmiştir. Sözleşmenin 10. maddesi kadınların aile planlaması hakkındaki eğitim gereksiniminin altını çizerken 12. madde kadınların sağlık hakkı üzerinedir. Bu maddeyle taraf devletlerin, sağlık alanında kadın ve erkeklere eşit davranması istenir ve kadınların aile planlaması başta olmak üzere bütün sağlık hizmetlerine erişimlerinin önündeki engellerin kaldırılması talep edilir. Kadınlara gebelik, doğum ve sonrası için gerekli hizmetlerin sağlanmasını ön görür. CEDAW dan çok daha önce 1966 da imzalanan Ekonomik, Sosyal ve Kültürel Haklara İlişkin Uluslararası Sözleşme sağlık hakkını tanımlarken bu hakkın içini dolduran en önemli öğelerden birisi sağlığın bozulmasına yol açan nedenleri ortadan kaldırmak olarak belirlenmiştir. İsteğe bağlı 1
düşüklerin güvenli bir biçimde yapılması için sunulacak sağlık hizmeti de bu kapsamda, Sözleşme ile güvence altına alınmış bir haktır. Kahire de 1994 te düzenlenen Uluslararası Nüfus ve Kalkınma Konferansı (ICPD) sonrasında yürürlüğe giren ve 1995-2015 dönemini kapsayan Eylem Programı Bin yıl Kalkınma Hedefleri bu eylem planında bulunan ilgili eylemleri aynen kapsamaktadır- güvenli düşükleri kadın sağlığı ve güvenli anneliğin önemli bir bileşeni olarak tanımlamaktadır. Dünya, ICPD ile kadın sağlığını korumak ve geliştirmek üzere gebeliği önleyici yöntemlere erişimi de içerecek biçimde dar kapsamlı aile planlaması ve ana sağlığı yaklaşımından vazgeçerek, bunun yerine kadın erkek katılımını ve yaşam boyu hizmet yaklaşımını içeren üreme sağlığı ve üreme hakları bakış açısını getirmiştir. Aile planlaması kavramı nüfus planlaması yaklaşımından ayrı olarak, ailelerin kendi doğurganlıklarını özgürce planlaması olarak ele alınmıştır. Bu yaklaşımın ürünü olan ICPD Eylem Programı 2015 yılına kadar yürürlüktedir. ICPD Eylem Programı düşüğün bir aile planlaması yöntemi olmadığının altını çizerken, kadınların düşüğe duyduğu ihtiyacın ortadan kaldırılması için istenmeyen gebeliklerin önlenmesi ve aile planlaması hizmetlerinin geliştirilmesi için bütün önlemlerin alınmasının gereğini belirtir. Ancak istenmeyen gebelik sorunu ile karşı karşıya kalan kadınların da başta danışmanlık olmak üzere düşük hizmetleri ve düşük sonrası gebeliği önleyici yöntemler ile ilgili gerekli hizmetleri alabilmesi için devletlerin tedbir almalarını ister (Paragraf 8.25). Türkiye bu eylem planı üzerinde ortaklaşan 179 imzacı ülkeden biridir. Hem ICPD Eylem Programını onaylayan hem de Bin Yıl Kalkınma Hedeflerine yönelik ülke için durum değerlendirmeleri yapan Türkiye nin Anne Sağlığı ile ilgili hedeflere (5. hedef) 2015 yılına kadar ulaşması için, diğer çalışmaların yanı sıra, sağlıklı koşullarda düşük yapma olanağının bugünkünden daha yaygın ve erişilebilir hale getirilmesi gereklidir. Türkiye de iktidarlar nüfus konusu ile sürekli meşgul olmuş ve bu konuda ideolojilerine uygun düzenlemeler yaparak toplum üzerindeki iktidar alanlarını genişletmişlerdir. Cumhuriyetin ilk yıllarında kitlesel kadın ve çocuk ölümlerine rağmen nüfusun artması yönünde planlamalar yapılmış ve nüfusun artırılması yönünde yaklaşımlar izlenmiştir. Bu yaklaşım 1950 li yılların sonlarına kadar sürdürülmüştür. Bu yıllarda nüfus artışının önüne geçilmemesi halinde nüfusun büyüklüğünün sorun oluşturacağı düşünülmeye başlanmış (köyden kente göç, işsizlik ve dış ülkelere göçe yol açacak kadar), frene basılması na karar verilmiş ve bu konuda konuya özel ilk yasal düzenleme (557 Sayılı Nüfus Planlaması Hakkında Kanun, 1965) yapılarak kadın ve erkeklerin tüplerinin bağlanması hariç 2
gebeliği önleyici yöntemlerin kullanımı serbest bırakılmış, tıbbi nedenlerle kısıtlı olmak üzere düşük yapılması yasallaşmıştır. Ancak bu yasal düzenlemeler kadınların doğurganlıkları üzerindeki bireysel kontrolü yaklaşımıyla değil, nüfus planlaması perspektifiyle yapılmıştır; bu nedenle yasanın adı da nüfus planlaması yasası olmuştur. İlgili yasada bulunan düşükler konusundaki kısıtlamalar ve doğurganlığın kontrolü ile ilgili hizmetlere erişimde yaşanan güçlükler 1983 te yeni bir yasal düzenlemeyi gündeme getirmiştir (2427 Sayılı Nüfus Planlaması Hakkında Kanun). Bu yasayla her türlü doğum kontrol yöntemi serbest bırakılırken, ebe ve hemşirelerin rahim içi araç uygulayabilmesine olanak sağlanmış, pratisyen hekimlere düşük yaptırma yetkisi verilmiş, düşükler 10 haftaya kadar serbest bırakılırken, düşük yaptırma konusundaki tıbbi kısıtlamalar kaldırılmıştır. Ancak evli kadınlar için eş imzası, 18 yaş altı düşükler için ebeveyn imzası şartı getirilerek sosyal kısıtlama yapılmıştır. Yukarıdaki tarihsel süreçle ilgili olarak Türkiye nin, Cumhuriyetin kuruluş yıllarından itibaren iki döneme ayrılan nüfus planlaması politikası izlediği görülmektedir. Bugün, her ne kadar Sağlık Bakanlığı tarafından Türkiye de artık nüfus ve aile planlaması yapılmayacağı söylense de sağlık sistemine, kadın sağlığına ve üreme sağlığı hizmetlerine yönelik yapılmak istenen müdahaleler de aslında doğurganlığı teşvik edici yönde de olsa nüfusa ve aileye yönelik müdahalelerdir. Nüfus planlamasının sadece nüfusu azaltmaya yönelik olarak yapılmadığını, nüfusu artırmak için yapılanların da nüfus planlaması olduğu açıktır. Bu açıdan bakıldığında, son on yıl içerisinde Türkiye de yapılanlar Türkiye de devletin nüfus ve aile planlamasından vazgeçtiğini değil, ancak uygulanan planın değiştiğini göstermektedir. 1994 Kahire Konferansı ndan itibaren dünyada terk edilen nüfus mühendisliği ve ekonomi perspektifli nüfus ve aile politikaları yaklaşımı, böylece Türkiye de devlet politikası olarak uygulanmaya devam etmektedir. Sağlık Bakanlığı 2004-2010 döneminde geçtiği aile hekimliği sistemi ile toplam sayıları on bine yakın olan sağlık ocaklarını ve ana çocuk sağlığı merkezlerini kapatmış ve özellikle yoksul ve sağlık hizmetine erişimde sorun yaşayan kadınların bu sağlık kuruluşları aracılığıyla ücretsiz gebeliği önleyici yöntemlere erişimlerini pratikte imkânsız hale getirmiştir. Gebeliği önleyici yöntemlerin sağlanması için sunulan hizmetlere erişim, aile hekimliğine geçiş öncesinde de büyük ölçüde aksamaya başlamış, bu aksaklık, aile hekimliği sistemi ile birlikte yapısal hale gelmiştir. Aile hekimlerinin ne kadarının aile planlaması uygulama sertifikası sahibi olduğuna dair bilgi bulunmamaktadır. Aile hekimlerinin aile planlaması hizmetlerini sunması için hiçbir teşvik edici düzenleme yoktur. Böyle olunca, istenmeyen gebelikleri önlemek üzere kadınlara danışmanlık yapmak, yöntem sunmak ve 3
bunun izlemini yapmak aile hekimleri için sadece ek personel, altyapı ve zaman harcama anlamına gelmektedir. Bunun son adımı olarak, Sağlık Bakanlığı merkez yapılanmasındaki Ana Çocuk Sağlığı Aile Planlaması Genel Müdürlüğü (AÇSAP) kapatılmış, bunun yerine, Halk Sağlığı Kurumu na bağlı olarak, kadın sağlığı ve aile planlaması vurgusundan arındırılmış bir birim olan Çocuk ve Ergen Sağlığı Daire başkanlığı kurulmuştur. Son birkaç yıldır sürekli tekrarlanan en az üç çocuk, hatta beş çocuk yaklaşımı da kadına ve nüfusa yönelik politikaların bir başka ifadesidir. Türkiye 2007 yılından beri toplam nüfus içindeki payı %7 nin üzerine çıkan yaşlı nüfusu nedeniyle yaşlı toplum kategorisine geçmiştir. Artan yaşlı nüfus, hükümet için sağlık sistemi ve sosyal sistem üzerinde giderek artan bir yük olarak görülmektedir ve genç üretken nüfusun azalması ülkeyi zayıf düşüren bir durum olarak algılanmaktadır. Üretken nüfusu artırabilmek için kadınların daha fazla doğum yapması beklenmektedir. Bunun diğer adı kadına yönelik üreme baskısıdır ve kadına yönelik şiddetin bir biçimidir. Eğer bir üretken nüfus sorunu varsa, bunun çözümü için kadınların daha çok doğum yapması ve annelik rolüne sıkıştırılarak ev kadını olmaya itilmesi yerine, kadınların üretime daha çok katılmaları desteklenmelidir. Kadına yönelik üreme baskısı sadece üretken erkek nüfus sağlamaya hizmet edebilir. İsteyerek düşüklere sınırlama getirme girişimi de bu uzun erimli planın bir halkasıdır. Günümüzde nüfusun demografik yapısını ve büyüklüğünü değiştirmek için yapılması düşünülen ve kadınların insan haklarını görmezden gelen müdahalelerin istenilen sonuçlara ulaşması olanaklı değildir. Bu tür müdahalelerle ne nüfus artış hızındaki düşme durdurulabilecek, ne yaşlı nüfusun artışı önlenebilecektir. Demografik yapıya yönelik kadın bedeni üzerinden yapılacak müdahaleler, yalnızca kadınların sağlığının ve sosyal konumlarının bozulmasına yol açabilir. Dünya Sağlık Örgütü nüfusun kompozisyonundaki değişimin geri döndürülemeyeceğini, yapılması gerekenin yeni duruma uyum sağlayıcı politikalar geliştirmek olduğunu bildirmektedir. İsteğe bağlı düşük bir doğum kontrol yöntemi değildir. İsteğe bağlı düşük, istenmeyen bir gebeliğin sonunda meydana gelir. İstenmeyen gebeliği ortaya çıkaran ise herhangi bir gebeliği önleyici yöntem kullanmama, geleneksel ve etkinliği düşük doğum kontrol yöntemi kullanma (geri çekme, takvim yöntemi gibi), etkili bir doğum kontrol yöntemini danışmanlık almadan kullanma ya da bütün gebeliği önleyici yöntemler için olası olan yöntem başarısızlığı gibi nedenlerdir. Sağlık Bakanlığı tarafından yaptırılan Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması (TNSA) sonuçlarına göre, isteğe bağlı düşüklerin serbest bırakıldığı 1983 ten 2008 e kadar, isteğe bağlı düşük yapma oranı düzenli olarak azalmıştır. Ancak gebeliği önleyici yöntemlere erişimin son yıllarda kısıtlanması nedeniyle, 2013 te tekrarlanacak TNSA da isteğe bağlı 4
düşük oranlarının yüksek bulunması olasılığı vardır. Diğer bir olasılık da isteğe bağlı düşüğün suç olduğu yönündeki söylemler nedeniyle, düşük yapan kadınların bunu saklaması ve gerçek verilere ulaşılamaması olabilir. Türkiye Cumhuriyeti Anayasasının 41. Maddesi devleti aile planlamasının öğretilmesi ve uygulanması için görevlendirmektedir. İsteğe bağlı düşükler her ne kadar bir aile planlaması yöntemi olarak önerilmemekle birlikte, gebeliği önleyici yöntemlerin başarısız kaldığı ya da hizmete ulaşma engelleri nedeniyle kullanılamadığı durumlarda oluşan istenmeyen gebeliklerin sürdürülmemesi için son çare olarak önemli bir gereksinimdir ve bu hak 41. madde kapsamında anayasal güvence altındadır. Bu nedenle, 1983 te çıkarılan 2827 Sayılı Nüfus Planlaması Hakkında Kanun la ilgili yapılacak düzenlemelerle isteğe bağlı düşüklerin tamamen ya da 10 haftadan daha erken süre kısıtlaması yoluyla engellenmesi anayasal bir hakkın da engellenmesi sonucunu doğuracaktır. Saydığımız nedenlerle, isteğe bağlı düşük yapmayı ve bu amaçla sağlık hizmeti sunmayı ahlaki açıdan eleştiren söylemleri ve bunu yasal açıdan suç haline getirmeyi amaçlayan girişimleri bir biçimde kadına yönelik üreme baskısı olarak değerlendirdiğimizi, kadının üreme ya da ürememe konusunda kararını özgürce vermesinin bir hak olduğunu ve bunu güvenli bir biçimde yapabilmesi için gereken sağlık hizmeti sunumunun kadın sağlığı ve toplum sağlığı açısından bir koşul olduğunu düşündüğümüzü kamuoyunun bilgisine sunarız. HÜKSAM Yönetim Kurulu 5