Plan Lokal Anestetikler ve Lokal Anestezi Dr. Cenker EKEN AÜTF Acil Tıp Anabilim Dalı Farmakoloji ve patofizyoloji Endikasyonlar Lokal anestezik ajanlar Lokal anestezi Giriş Halstead WS: Practical comments on the use and abuse of cocaine; suggested by its invariably succesful employment in more than a thousand minor surgical operations. N Y Med J. 1885;42:294-295 Modern lokal anestezik ajanlar kokain deriveledirler. Daha etkili ve güvenilirdirler. Farmakoloji Farmakoloji Lokal anestezikler ester ve amid olarak ikiye ayrılırlar. Procain ilk sentetik lokal anesteziktir. 1905 te üretilmiştir. Lidokain ilk amid türevi sentetik lokal anesteziktir ve 1945 de üretilmiştir. Nöral depolarizasyon sodyum hızla hücre içine girmesi sonucu oluşur. Sodyum reseptörlerinde spesifik bölgelere bağlanarak hücre içine sodyum girişini ve dolayısı ile hücre depolarizasyonunu engellerler. Potentlik düzeyleri yağda çözünmeleri ile koreledir. Yüksek lipofilik özellikteki ajanlar hücre membranından hızla geçip effective bir blokaj yaparlar.
Lokal anestetiklerin etkilerinin başlama süreleri pka olarak isimlendirilen özellikleri ile ilişkilidir. pka ilacın iyonize ve non-iyonize formlarının eşit miktarda bulunduğu ph düzeyine denir. Non-iyonize formu hücre membranını geçer ve bu sırda bir bölümü iyonize olur. İyonize kısım sodyum kanalına bağlanır. Ticari olarak ulaşılabilen ajanlar zayıf baziktirler ve pka ları 7.6-8.9 arasındadır. Düşük pka lı ajanlar fizyolojik ph da daha fazla non-iyonize moleküle sahip oldukları için etkileri daha hızlı başlar. Apse gibi düşük ph lı ortamlarda non-iyonize form düşük miktarda olduğu için lokal anestetik ajanlar genellikle ineffektifdir. Etkinin hızlı başlamasında önemli etkenlerden birisi de uygulanan ajanın miktarıdır. Proteine yüksek oranda bağlanan ajanların etki süreleri daha uzundur. Bütün ajanlarının bir miktarda olsa vazodilatasyon etkisi vardır. Lidokain gibi bu etkinin yüksek olduğu ajanların etki süresi kısadır. Epinefrinle kombine edilmesi ile etki süresi uzar. Ester grubu plazma pseudokolinesteraz ı ile para-aminobenzoic aside metabolize edilir. PABA allerjik reaksiyonlardan sorumludur. Amid grubu karaciğerde metabolize edilirler. Kontrendikasyonlar En önemli ve en sık rastlanan kontrendikasyon alerjik reaksiyondur. Sıklıkla ester grubunda PABA ya bağlı görülür. Ester ve amidler arasında çapraz reaktivite yoktur. Müköz membranlarda dikkatli kullanılmalıdır, sistemik toksisiteye neden olabilirler. Kontrendikasyonlar Epinefrinli ajanlar ile digital blok yapmak kontrendike mi?
Kontrendikasyonlar Allerjisi olduğu bilinenlerde mecbur kalındığı takdirde difenhidramin solüsyonu kullanılarak lokal anestezi yapılabilir. Lokal Anestezik Dozu Lokal anestezide maksimum doz sistemik toksisiteye neden olabilecek dozun altı olarak düşünülmelidir. Ticari Preperatlar Aritmal %2 lik 5 ml ampul Aritmal %10 luk 5 ml ampul Aritmal %2 lik 2 ml ampul Jetokain simpleks 20 mg 2 ml ampul Jetokain 2 ml ampul (lidokain + epinefrin)
Ticari Preperatlar Citanest %2 lik 20 mg flakon Priloc %2 lik enjeksiyonluk solüsyon içeren flakon Marcain %0,5 lik 10 ml flakon Safecaine %3 lük enjeksijonluk ampul Epinefrin Epinefrin lokal anestezik ajanlara hemostaz sağlanması ve ajanın etki süresinin uzatılması için eklenebilir. 1:100.000 veya 1:200.000 lik solüsyonlar hazırlanabilir. İnfiltrasyon Sırasında Ağrının Azaltılması Lokal anestetik ajanlar zayıf bazdırlar. Raf ömürlerini uzatmak ve çözünürlüklerini artırmak için hidroklorid tuzları ile kullanılırlar. Asidik ph ları infiltrasyon bölgesinde ağrıya neden olur. Lokal anestetikler bikarbonat ile tampone edilirler ise ağrı azaltılabilir. İnfiltrasyon Sırasında Ağrının Azaltılması ph ın artırılması non-iyonize molekül sayısı artacağı için etkileri daha hızlı başlar ancak etki süreleri değişmez. 10 ml %1 lik lidokain ve %1 lik mepivacain e 1 ml %8.4 lük sodyum bikarbonat eklenmelidir. 10 ml %0.5 lik bupivacain e 0.05-0.1 ml %8.4 lük bikarbonat eklenmelidir. İnfiltrasyon Sırasında Ağrının Azaltılması Ilık(37-42 C) ajanlar kullanılması Bikarbonat ile tampone edilmesi Yavaş infiltrasyon Enjeksiyonun cilt yerine yara dudaklarına yapılması. İğneyi sonuna kadar ilerletip geriye doğru çekerken ilacın verilmesi. İğneyi ciltten çıkarmadan, geriye çekip diğer alanlara iğne ucunun yönlendirilmesi.
Endikasyonları Minimal fizyolojik ve anatomik değişiklere neden olur. Büyük yara ve kesilerde kullanılan anestezik miktarını azaltır. Lokal anesteziğin neden olduğu distorsiyondan koruduğu için kozmetik sonuçlar daha iyidir. Kontrendikasyonlar Enfekte doku içine enjeksiyon Kanama diyatezi Anestezik ajana karşı allerji Göreceli kontrendikasyonlar Nörolojik hasar Hasta uyumsuzluğu Supraorbital Sinir Bloğu Supraorbital Sinir Bloğu İnfraorbital Sinir Bloğu İnfraorbital Sinir Bloğu
Mental Blok Mental Blok Digital Blok