THE NETTER COLLECTION

THE NETTER COLLECTION OF MEDICAL ILLUSTRATIONS C LT 8 KAS- SKELET S STEM KISIM I Anatomi, Fizyoloji ve Metabolik Bozukluklar Haz rlanan çizimlerin derlenmesi FRANK H. NETTER, M.D. Russell T. Woodburne, M.A., Ph.D., Edmund S. Crelin, Ph.D., D. Sc. ve Frederick S. Kaplan, M.D., Dan flman Editör Henry J. Mankin, M.D. nin önsözü ile, Edith M. Ashley Ortopedik Cerrahi Profesörü, Harvard T p Fakültesi Çeviri Editörleri Prof. Dr. Tansu Aras l Uzm. Dr. Gülseren Kayalar Ak GÜNEfi TIP K TABEVLER

THE NETTER COLLECTION OF MEDICAL ILLUSTRATIONS C LT 8: KAS- SKELET S STEM KISIM I: ANATOM, F ZYOLOJ VE METABOL K BOZUKLUKLAR Copyright 2008 ISBN: 978-975-277-???-? Orijinal Ad : The Netter Collection of Medical Illustrations Musculoskeletal System Volume 8: Part I: Anatomy, Physiology, and Metabolic Disorders Yay nevi: Elsevier Saunders Yazarlar: Frank H. Netter, MD Orjinal ISBN: 0-914168-88-6 Çeviri Editörleri: Prof. Dr. Tansu Aras l, Uzm. Dr. Gülseren Kayalar Ak Kitab n 5846 ve 2936 say l Fikir ve Sanat Eserleri Yasas Hükümleri gere ince (kitab n bir bölümünden al nt yap lamaz, fotokopi yöntemiyle ço alt lamaz, resim, flekil, flema, grafik v.b. ler kopya edilemez) tüm haklar Günefl T p Kitabevleri Ltd fiti. ne aittir. Yay nc ve Genel Yay n Yönetmeni: Murat Y lmaz Genel Yay n Yönetmeni Yard mc s : Polat Sani Y lmaz Yay n Dan flman : Ali Aktafl Yabanc Dil Editörü ve Uluslararas liflkiler: Dr. Ali Sedat Törel Yay n Koordinatörü: Nuran Karacan Kurumsal letiflim Sorumlusu: Ayflegül fiahin Dizgi-Düzenleme: Turgut Yozgatl, Olcay Tafldemir Kapak Uyarlama: Olcay Tafldemir Pazarlama ve Sat fl Müdürü: Polat Sani Y lmaz Bask : Öncü Bas mevi - Ali Kabakç flhan No: 85/10-2 skitler/ankara Tel: (0312) 384 31 20 UYARI Medikal bilgiler sürekli de iflmekte ve yenilenmektedir. Standart güvenlik uygulamalar dikkate al nmal, yeni araflt rmalar ve klinik tecrübeler fl nda tedavilerde ve ilaç uygulamalar ndaki de iflikliklerin gerekli olabilece i bilinmelidir. Okuyuculara ilaçlar hakk nda üretici firma taraf ndan sa lanan ilaca ait en son ürün bilgilerini, dozaj ve uygulama flekillerini ve kontrendikasyonlar kontrol etmeleri tavsiye edilir. Her hasta için en iyi tedavi fleklini ve en do ru ilaçlar ve dozlar n belirlemek uygulamay yapan hekimin sorumlulu undad r. Yay nc ve editörler bu yay ndan dolay meydana gelebilecek hastaya ve ekipmanlara ait herhangi bir zarar veya hasardan sorumlu de ildir. www.guneskitabevi.com

Girifl ba lamadaki ustal ), anatomi ve fizyolojinin (metabolik rahats zl klar da dahil olmak üzere) 1. Bölümde 214 K s m olarak bulunmas flafl rt c de ildir. Konjenital ve geliflimsel bozukluklar 118, neoplazmalar 34, romatizmal bozukluklar 60, eklem protez ameliyatlar 41 (Bölüm 1 ve 2 de), yaralanmalar 182, infeksiyonlar 20, vasküler rahats zl klar 30 ve rehabilitasyon 20 Levha ile yer alarak bölümü oluflturur. Toplayacak olursak, 715 eder ki, bu da Dr. Netter için muhteflem bir performanst r. Bu say ya metinleri de eklersek 8. cildin üç bölümü uz- 1953 te Chicago Üniversitesi nde intern iken, Dr. Frank Netter taraf ndan haz rlanm fl, bugün dünyaca ünlü olan Netter Koleksiyonu flaheserinin ilk kopyalar ndan birini edinmifltim. Konusu, muhteflem bir 13 bask dan sonra flimdilerde yenilenmifl ikinci bask s yap lan Sinir Sistemi idi. Arkadafllar m ve ben ve 35 y ld r bizden sonraki jenerasyondaki hekimler, çizimlerdeki ustal k ve anlafl l rl a hayret ettik. Ola anüstü olan, k sa fakat anlafl l r bir dilde yaz lm fl olan bir metinle karfl laflt r ld nda, 3 boyutlu yap lar n karmafl k tan m n ve anlamakta zorland m z karmafl k iliflkilerini inan lmaz bir aç kl k ve ustal kla tan mlayabilmesiydi. Bir dahinin eserine bakt m z için, kendisinin her fleyi tüm aç kl ile gördü ü ve bizden de ayn aç kl kla görmemizi isteyebilece i için, içimizde küçük bir flüphe vard. Tüm dünya gibi biz de sonraki bölümleri bekledik ve gelen 6 cilt bizi hayal k r kl na u ratmad. 1954 te Üreme Sistemi, 1957 de Sindirim Sistemi, 1965 te Endokrin Sistemi, 1969 da Kalp, 1973 te Böbrekler, Üreter ve Mesane, 1979 da Solunum Sistemi bas lm fl ve hepsi de ayn dikkate de- er yetenekle, anatomi, embriyoloji, fizyoloji, patoloji ve klinik evrelerini yeterli detaylarla ve ola and fl bir aç kl kla göstermifl, her konu için temel ö retici ve referans kitab olmufltur. Geçen 35 y l içinde Netter çizimlerinin t p fakültelerinde derslerde veya uygulamal e itimde, ihtisas döneminde kaç kere kullan ld n, flekillerin dünyada kaç kopyas n n ç kar ld n merak ediyorum. Eminim ki bu say bu esere aziz bir varl k gibi sahip olan doktorlar, bilgi aray - fl ile veya bilimsel çal flmalar n n bir parças olarak defalarca okuyanlar ile kat be kat artm flt r. Yeri gelmiflken, Ortopedist, Romatolog, Fiziyatrist ve bu konularla ilgili konnektif doku hastal klar ile ilgilenen meslektafllar m ad na bir hayal k r kl - m belirtmek isterim. 1 ve 4. ciltlerdeki baz bölümler haricinde, t p dünyas nda, bu büyük çal flman n d fl nda bu konularla ilgili çok az ö retici atlas bulunmaktad r. Bu nedenle ihtisas yapan arkadafllar 8. cilt olan Kas-iskelet Sistemi kitab n büyük bir heyecanla bekliyorlar. Ayr ca bütün içeri ini, muhteflem çizimleri ve metnini göz önünde bulundurarak, beklemeye de er bir eser oluflunun d fl nda, bahsi geçen üç konuyu da kapsamas aç s ndan, bunun, yazar n flimdiye kadar yapt klar n n en iyisi oldu unu düflünüyorum. Dr. Frank Netter sadece yapmakla kalmam fl, daha önce yapt klar ndan da iyisini yapm fl. Kas-iskelet Sistemi Dr. Netter in en ra bet gören projelerinden birisidir. Seçilen konular n her biri, ayr ciltlerde incelenme ihtiyac gerektiren ve belki de neyi inceleyece ini bilen bir ustan n dehas n n en önemli göstergesidir. Her bölümün çeflitli konular ve birçok durumu içerdi i düflünülürse (yazar n konular manlar için k sa zamanda klasik bir t p kitab haline gelecektir. 8 cildin neden bu kadar çok K s m gerektirdi ini ve di er konulara oranla neden bu kadar çok metin içerdi ini merak edenler olabilir; cevap bana göre aç kt r. Kas-iskelet sistemi vücudumuzun hareketini ve kavray fl n sa layan destekleyici ve koruyucu birimleri içerir. Sistemdeki dokular, undiferansiye fibröz destek zarlar ndan (membran), kemiklerin ve eklemlerin ola anüstü karmafl k organ sistemlerine ve ayak baflparma ve birinci servikal vertebra gibi farkl anatomik yap lara kadar de ifliklik gösterirler. Travma ne kadar kemikler ve eklemlerle ilgili ise, metabolik kemik hastal klar da endokrin ve renal sistemleri; genetik bozukluklar ; di er çoklu organ sistemlerini; artritleri; immünoloji ve internal metabolizma sistemlerini ve neoplazmalar içeren onkolojiyi kapsar. Bütün bu konular bu muhteflem ciltte ve bilim dünyas nda bir araya getiren anatomik yap lard r ve belki de daha do rusu ba doku kimyas n n tüm altyap s n n, t p mühendisli i ve madde biliminin Dr. Netter taraf ndan her bölümde çok güzel ve anlafl l r olarak birlefltirilmesidir. 1953 ten beri Frank Netter in 8. cildini benimle birlikte bekleyen kas-iskelet sistemi ile ilgilenen tüm ö rencilerin, doktorlar n ve pratisyenlerin hayal k r kl na u ramayaca n düflünüyorum. DR. HENRY J. MANK N Boston, Temmuz 1987 v

Önsöz The Netter Collection of Medical llustrations, Netter Medikal Çizimler Koleksiyonu nda flimdiye kadar çizmifl oldu um en hümanistik, en temel konu ile ilgili olan, kas-iskelet sisteminin bu kitab yla uzun zamand r ilgilenmek istiyordum. nsanlar n kemikleri k r l r, a r l ve flifl eklemleri, do ufltan, geliflimsel veya sonradan olan sakatl klar, metabolik anomalileri veya paralitik düzensizlikleri vard r. Baz lar kemik veya yumuflak doku tümöründen muzdariptir, baz lar cerrahi veya travmatik amputasyona katlanmaktad r, baz lar n n reimplantasyonu ve birço unun eklem protezi vard r. Liste böylece uzay p gider. Çevremizde bu tip insanlar çoktur ve bunlar genellikle arkadafllar m z, akrabalar m z veya tan d klar m zd r. En önemlisi bu rahats zl klar grafik simgelere ve bir sanatç n n ilham kayna na dönüflürler. Bu projeyi ele ald mda konunun geniflli ini hafife alm fl m. Netter Collection un önceki ciltlerinde bu aflikard, ancak bu kitapla iyice ortaya ç kt. Bu projenin, her kemi i, eklemi, kaslar, bunlar n yan nda sinirleri ve bunlar besleyen kan damarlar n ve bunlar etkileyebilecek çoklu düzensizlikleri de içerdi ini görünce konunun boyutlar n n ne kadar büyük oldu unu anlad k. Tüm safl mla konuyu tek kitapta ele alabilece imi düflündüm ise de, çok geçmeden bunun imkans z oldu u anlafl ld. Bu kadar kapsaml bir çal flma için iki cildin de yeterli olmayaca anlafl l nca üç kitap planland. Netter Collection 8. Cilt Bölüm 1 temel anatomi, embriyoloji, fizyoloji ve kas-iskelet sisteminin histolojisi kadar metabolik düzensizlikleri de içermektedir. fiu anda bask da olan 2. Bölüm, romatizmal ve artritik bozukluklarla, bunlar n konservatif ve cerrahi tedavilerini (eklem protezleri de dahil), konjenital ve geliflimsel bozukluklar ve hem kemik hem de yumuflak dokulardaki iyi ve kötü huylu neoplazmalar içermektedir. Üzerinde çal flt m 3. Bölüm, k r k ve ç k klar, bunlar n acil ve kesin tedavilerini, amputasyonlar (cerrahi ve travmatik) ve protezleri, spor yaralanmalar n, infeksiyonlar, periferik sinir ve pleksus yaralanmalar n, yan klar, kompartman sendromlar n, deri nakillerini, artroskopiyi ve engelli hastalar n bak m n ve rehabilitasyonunu içerecektir. Ancak, bu maddelerin ciltlere ayr larak s n fland r lmas ve düzenlenmesi birçok rahats zl n yukar daki hastal k gruplar na uymas nedeniyle o kadar da basit de ildir. Örne in osteogenezis imperfekta metabolik, konjenital veya geliflimsel olarak s n fland r labilir. Baker kisti, gangliyon, bursit ve villonodüler sinovit romatizmal, geliflimsel veya baz durumlarda travmatik bozukluklarla birlikte ele al nabilir. Patolojik k r klar genel k r klarla veya bunlara neden olan altta yatan spesifik hastal klarla birlikte ele al nabilir. Bu nedenle birçok kere bu konuda tecrübeye dayal kararlar al nmal ve baz konular birçok bafll k alt nda incelenmelidir. Umar m okuyucular bu konuda anlay fll davranacaklard r. Ayr ca, ortopedi, nöroloji ve nöroflirürji konular birbirini kapsad için, sinir sistemi üzerine haz rlad m atlaslara baflvurmak okuyucunun yarar na olacakt r. Burada benden yard mlar n esirgemeyen arkadafllar ma teflekkürlerimi ve takdirlerimi sunmak isterim. 1. Bölümde Michigan Üniversitesinden emekli, büyük bir anatomi Profesörü olan Doktor Russell Woodburne a teflekkür etmek isterim. lginç olan, bu uzun iflbirli imizde Dr. Woodburne ile hiç karfl laflmadan iletiflimimizi elektronik posta ve telefonla sa lad k. Bu, birbirimizi ne kadar iyi anlad m z n ve kafaca ne kadar uyufltu umuzun göstergesidir. Yak n zamanda kendisini flahsen tan may ümit ediyorum. Uzun zamand r arkadafl m olan Yale Üniversitesi Profesörü Dr Edmund S. Crelin ile (eski demiyorum çünkü ruhen çok gençtir), çeflitli kereler embriyolojinin aflamalar konusunda çal flt k. Kendisi bilgili bir ö renci ve konunun gerçek araflt rmac s oldu u kadar bilgilerini kolayl kla ve aç kl kla paylaflan biridir ve ayn zamanda yetenekli bir sanatç d r. Pennsylvania Üniversitesi Ortopedi Doçenti Dr. Frederick Kaplan n (art k benim için Freddie) bana kas iskelet fizyolojisi ve metabolik kemik hastal gibi zor konularda paha biçilmez yard mlar olmufltur. Arkadafll m zdan ve iflbirli imizden çok zevk ald m gibi, bilgisini ve konuya bak fl n da takdir ediyorum. Massachusetts General Hospital ortopedi flefi ve Harvard Üniversitesi Profesörü olan Dr. Henry Mankin ile raflitizm ve çeflitli flekilleri-beslenme, renal, metabolik-konusunda çal flmaktan da çok mutlu oldum. Çok etkileyici ve alçakgönüllü bir kifli. Bana zaman n ve bilgisini sunan, daha onlarca kifli var. Bu kitab n bir yerinde ad geçen herkese burada teflekkür etmek isterim. 8. cildin di er bölümlerinde bana yard m eden herkesin ad n, bu bölümler bas ld nda yazaca m. vii

Katk da Bulunanlar ve Dan flmanlar Bruce M. Carlson, M.D., Ph.D. Professor of Anatomy and Medical School, University of Michigan Medical School, Ann Arbor, Michigan Abass Alavi, M.D. Professor of Radiology of Pennsylvania, Scholl of Medicine; Chief, Divison of Nuclear Medicine, Hospital of the University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania Charles C. Clark, Ph.D. Associate Professor of Research in Orthopaedic Surgery, Biochemistry and Biophysics, University of Pennsylvania Medical School, Philadelphia, Pennsylvania Maurice F. Attie, M.D. Assistant Professor of Medicine, Director of University Pennsylvania School of Medicine; Director of University of Pennsylvania Osteoporosis Center, Hospital of the University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania Edmund S. Crelin, Ph.D., D. Sc. Chairman, Human Growth and Devolepment Study Unit; Professor of Anatomy and Orthopaedics and Rehabilitation, Yale University School of Medicine New Haven, Connecticut Charles S. August, M.D. Associate Professor of Pediatrics, University of Pennsylvania School of Medicine; Clinical Director Of Bone Marrow Transplantation Unit, Children s Hospital of Philadelphia, Philadelphia, Pennsylvania Murray K. Dalinka, M.D. Professor of Radiology and Orthopaedic Surgery, University of Pennsylvania School of Medicine, Chief, Divison of Skeletal Radiology, Hospital of the University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania Jonathan Black, Ph.D. Prefessor of Research in Orthopaedic Surgery, University of Pennsylvania School of Medicine; Professor of Bioengineering, School of Engineering and Applied Science, University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania Michael D. Fallon, M.D. Assistant Professor of Pathology, University of Pennsylvania School of Medicine; Attending Surgical Pathologist, Hospital of the University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania Carl T. Brighton, M.D., Ph.D. Paul B. Magnuson Professor of Bone and Joint Surgery; Chairman, Departmant of Orthopaedic Surgery; Director of Orthopaedic Research, McKay Labarotory, University of Pennsylvania, School of Medicine; Philadelphia, Pennsylvania John G. Haddad, M.D. Professor of Medicine and Chief, Section of Endocrinology, University of Pennsylvania Medical School of Medicine, Philadelphia, Pennsylvania Joseph A. Buckwalter, M.D. Professor of Orthopaedic Surgery, University of lowa College of Medicine, lowa City, lowa Joseph P. Iannotti, M.D. Asistant Professor of Orhopaedic Surgery, University of Pennsylvania Medical School of Medicine, Philadelphia, Pennsylvania viii

Frederick S. Kaplan, M.D. Assistant Professor of Orthopaedic Surgery and Medicine, Director of Medical Education, Assistant Director of University of Pennsylvania Medical School of Medicine, Chief, Division of Metabolic Bone Diseases, Hospital of the Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania H. Ralph Schumacher, Jr., M.D. Professor of Medicine, University of PennsyIvania School of Medicine; Director of Arthritis-Immunology Center, Veterans Administration Medical Center, Philadelphia, Pennsylvania Michael E. Selzer, M.D., Ph.D. Joel S. Karp, Ph.D. Research Assistant Professor of Radiology, Hospital of the University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania Professor of Neurology, University of Pennsylvania School of Medicine; Member, David Mahoney Institute of Neurological Sciences; Attending Neurologist, Hospital of the University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania Henry J. Mankin, M.D. Edith M. Ashley Professor of Orthopaedic Surgery, Harvard Medical School; Orthopaedist -in-chief, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts Russell T. Woodburne, M.A., Ph.D. Chairman, International Anatomical Nomenclature Committee; Emeritus Professor of Anatomy, Universty of Michigan Medical School, Ann Arbor, Michigan Edward A. Millar, M.D. Associate Clinical Professor of Orthopaedic Surgery, Northwestern University Medical School; Chief Surgeon Emeritus, Shriners Hospital for Grippled Children, Chicago, Illinois George A. G. Mitchell, Ch.M., D. Sc., F.R.C.S. Hon. Alumnus, The University of Louvain, Belgium; Chevalier (1st Cl.) Order of the Dannebrog; Emeritus Professor of Anatomy and Director of the Anatomical Laboratories, University of Manchester, Manchester, England Richard G. Schmidt, M.D. Assistant Professor of Orthopaedics, University of Pennsylvania, School of Medicine; Chief, Divison of Orthopaedic Oncology and Director of Bone Tumor Service, Hospital of the University of PennsyIvania, Philadelphia, Pennsylvania ix

Çeviriye Katk da Bulunanlar Uzm. Dr. Filiz Eser Sa l k Bakanl Ankara Numune E itim ve Araflt rma Hastanesi II. Fiziksel T p ve Rehabilitasyon Klini i Dr. Yeflim Garip Sa l k Bakanl Ankara Numune E itim ve Araflt rma Hastanesi I. Fiziksel T p ve Rehabilitasyon Klini i Uzm. Dr. Dilek Karakufl Uzm. Dr. Lale Aktekin Sa l k Bakanl Ankara Numune E itim ve Araflt rma Hastanesi II. Fiziksel T p ve Rehabilitasyon Klini i Uzm. Dr. Ebru Alemdaro lu Sa l k Bakanl Ankara Fiziksel T p ve Rehabilitasyon E itim ve Araflt rma Hastanesi Prof. Dr. Tansu Aras l Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Fiziksel T p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal Emekli Ö retim Üyesi Uzm. Dr. fiükrü Aydo Sa l k Bakanl Ankara Numune E itim ve Araflt rma Hastanesi I. Fiziksel T p ve Rehabilitasyon Klini i Uzm. Dr. Alev Çevikol Demirel Sa l k Bakanl D flkap Y ld r m Beyaz t E itim ve Araflt rma Hastanesi Fiziksel T p ve Rehabilitasyon Klini i Dr. Betül Ekici Sa l k Bakanl Ankara Numune E itim ve Araflt rma Hastanesi II. Fiziksel T p ve Rehabilitasyon Klini i Uzm. Dr. Emel Ekflio lu Sa l k Bakanl D flkap Y ld r m Beyaz t E itim ve Araflt rma Hastanesi Fiziksel T p ve Rehabilitasyon Klini i Sa l k Bakanl Ankara Fiziksel T p ve Rehabilitasyon E itim ve Araflt rma Hastanesi Uzm. Dr. Gülseren Kayalar Ak Sa l k Bakanl Ankara Numune E itim ve Araflt rma Hastanesi I. Fiziksel T p ve Rehabilitasyon Klini i Uzm. Dr. Dilek Keskin Sa l k Bakanl Ankara Numune E itim ve Araflt rma Hastanesi II. Fiziksel T p ve Rehabilitasyon Klini i Uzm. Dr. Fatma Kumbara Özel Ada Hastanesi Uzm. Dr. Figen Oktay Sa l k Bakanl Ankara Fiziksel T p ve Rehabilitasyon E itim ve Araflt rma Hastanesi Uzm. Dr. Ece Ünlü Sa l k Bakanl D flkap Y ld r m Beyaz t E itim ve Araflt rma Hastanesi Fiziksel T p ve Rehabilitasyon Klini i Dr. M. Özge Y ld r m Sa l k Bakanl Ankara Fiziksel T p ve Rehabilitasyon E itim ve Araflt rma Hastanesi Dr. Esra Erkol nan Sa l k Bakanl Ankara Numune E itim ve Araflt rma Hastanesi I. Fiziksel T p ve Rehabilitasyon Klini i x

Sunufl Kas-iskelet sistemindeki rahats zl klar insanlar n karfl laflt ortak ve ac veren deneyimlerdir. Ölüme yol açmamakla birlikte, kas-iskelet hastal klar yaflam kalitesini etkileyen hastal k gruplar içinde birinci, dolafl m bozukluklar da ekonomik maliyet aç s ndan ikinci s radad r. Bu genifl hastal klar dizisini anlayabilmek için öncelikle alt nda yatan temel bilim dallar n -anatomi, embriyoloji ve fizyoloji-incelemek gerekir. Bu nedenle Kas-iskelet Sisteminin ilk üç bölümünde Dr. Netter çizimleri yaparken, anatomi konusunda Dr. Russell Woodburne ile iflbirli i yapm flt r. Bu zor konunun bu kadar k saca sunuldu u baflka bir kaynak bilmiyorum. Etyolojide hastal klar n ço unun do ufltan veya geliflimsel oldu u saptand için, büyük önem tafl yan embriyoloji konusunda Dr. Netter, Dr. Edmund Crelin ile çal flm flt r. Geçen 40 y lda kas-iskelet sistemi fizyolojisi üzerindeki çal flmalar patlama yapm flt r. Birbiriyle ilgili bilim dallar n içeren çal flmalar-sistematik metabolizma, moleküler ve hücre biyolojisi, genetik, immünoloji, biyofizik ve biyomühendislik-sa l k ve hastal k kavramlar ndaki bilgilerimizde devrim yaratm fl ve yeni teflhis ve tedavi yöntemlerinin geliflmesine yol açm flt r. Dr. Carl Brighton, Dr. Henry Mankin, Dr. Michael Selzer ve di er baz di er doktorlar ve bilim adamlar n n ve benim talimatlar mla ve yol göstericili imizle Dr. Netter, bu de- iflik konunun resimli bir incelemesini haz rlam flt r. Bu kitaplar n kas-iskelet hekimli inde görsel rehber olarak hizmet edece i umulmaktad r. Kas-iskelet fizyolojisi çal flmalar, yine bu kitapta yer alan metabolik kemik hastal klar yla do rudan, hatta fark nda olmadan ilintilidir. Bütün metabolik kemik hastal klar içinde osteoporoz, bütün dünyada, ileri yafllardaki kemik k - r klar n n ve sakatl klar n ortak ve en büyük risk faktörüdür. Günümüzde menopoz dönemindeki kad nlarda görülen k r klar n 3 / 4 ü osteoporoz sonucunda olmaktad r. Birleflik Devletler de her y l bir milyondan fazla insan k r klar nedeni ile hastanelerde tadavi olmakta, bunlar n 1 / 4 ünü osteoporoza ba l kalça k r klar oluflturmaktad r. Daha az yayg n di er metabolik bozukluklar görece az rastlanan, kemik hücre metabolizmas n n kal tsal rahats zl klar na örnek olan osteogenezis imperfekta ve osteopetrozis de bu çal flmaya dahil edilmifltir, çünkü bunlar normal insan fizyolojisinin flafl rt c bak fl aç s n bulabilece imiz yegane pencerelerdir. Bunlar asl nda, kurallar kan tlayan istisnalard r. Büyük ngiliz doktor William Harvey üç yüz y ldan fazla bir süre önce flunlar yazm flt r: Do a gizli s rlar n, bilindik yöntemlerin d fl nda kalan yap tlar ndaki izlerden baflka hiçbir yerde bu kadar aç kl kla göstermez. T pta do ru düzgün ilerlemenin, akl m z, hastal klar n az rastlanan flekillerini dikkatlice inceleyemeye vererek do- an n kendine has kurallar n keflfetmekten baflka yol var m d r? Bu projede yer almam hakk nda meslekdafllar m ve arkadafllar mla konuflurken bana en çok Dr. Frank Netter ile çal flmak nas l birfley? diye sordular. Cevap basitti: bilge ve düflünceli bir ö retmen, hayal gücü kuvvetli ve hevesli bir ö renci, zeki ve dikkatli bir doktor, parlak ve esinli bir sanatç, ba l ve sad k bir arkadaflla çal flmak gibi. Frank Netter bunlar n hepsidir. Kendisi ideal olan, iyi bir ö retmenin ayn zamanda iyi bir ö renci olmas fleklinde özetler. Asl nda çok az insan bu kadar çok ö renci yetifltirir ve çok az etkilerinin nesiller ve ö retiler boyunca sürdü ünü görme f rsat na ve ayr cal na eriflir. Dr. Netter in eflsiz yetene i ilham vermeye ve ayd nlatmaya devam edecek ve öyle de kalacakt r. Bu alanda ve bu boyutta bir çal flmaya dahil olan birçok kifliye ve geliflmesine katk da bulunan herkese Dr. ve Bayan Netter e, ö rencilerime, meslekdafllar ma, arkadafllar ma ve özellikle aileme samimi teflekkürlerimi sunmak isterim. DR. FREDERICK S. KAPLAN Dan flman Editör xi

Teflekkür 40 y l kadar önce, NETTER TIBB Ç Z MLER KOLEKS YONU nun planlanma aflamas nda Frank Netter e, bafll ca vücut sistemlerinin anatomi, fizyoloji ve patolojisini ne kadar zamanda resimleyebilece ini düflündü ü soruldu u zaman, bir hayli düflündükten sonra 10 y l diye cevap verdi. Kas- skelet Sistemi 1. Bölüm ü oluflturmas aç s ndan önemli olan bu kitap, en baflta Koleksiyonun son bölümünün bafllang c olarak planlanm flt. Üç ciltlik serinin 1. Bölümü olmas da, geçen 40 y lda bu projenin konusunun ne kadar de iflti ini ve insan vücudu ve iflleyifli hakk ndaki bilgimizin zaman içinde ne kadar geliflti ini göstermesi aç s ndan önemlidir. Bu seriyle ilk defa karfl laflan biri için bu cilt, bütün di er vücut sistemleri kas-iskelet sistemine ba l oldu u için, mant kl bir bafllang ç olacakt r. Uzun zamand r bilen bizler için ise muhteflem bir sonuçtur. Bir bak ma en önce yaz lmas gereken olmal yd belki ama; düflününce, kaç rm fl da olabilirdik. Bu kitaplar n meydana getirilmesinde Dr. Netter ile birlikte çal flan bizler için, Kas-iskelet Sistemi 1. Bölüm baflka bir nedenle de önemli bir kilometre tafl - d r. lk defa gerçekten 2. ve 3. Bölümlerin gelece ini de düflünmeye bafllamam - za ra men, y llardan beri düflündü ümüz, var olan NETTER KOLEKS YO- NU nun tekrar gözden geçirilmesi idi. Bunun geçmiflte yap lmas n imkans z k lan, Frank Netter in flafl rt c üretkenli i idi. Bir önceki kitab henüz bask da iken yeni kitab bas ma haz r oluyordu. Böylece düzeltmeler gerekli oldu u halde yap lamad. Belki de zaman flimdi gelmifltir. Bütün NETTER KOLEKS YON u kitaplar nda oldu u gibi Dr. Netter bunda da iflin tam merkezinde her zaman odak noktas. Onun resimleri, onun dikkatli organizasyonu, neler önemli neler de ili ay rmaktaki ustal, ö renciler ve klinik çal flanlar n n neyi bilmek isteyeceklerine dair olan yan lmaz hisleri olmasayd bu kitaplar olmazd. Ona bir kez daha üstün yetene i ve bze baflka bir projede daha birlikte çal flma zevki verdi i için teflekkür ediyoruz. Kendisi, uzmanl k alanlar nda dan flmanl k sa lamakla kalmay p, ayr ca çizimlere efllik eden ve metinleri yazan kalabal k bir doktorlar ve bilim adam yazarlar taraf ndan da desteklendi. Bu kitaba yapt klar çok ve çeflitli katk lar için teflekkür ediyoruz. Dan flman editörlerimiz Dr. Russell Woodburne, Dr. Edmund Crelin ve Dr. Frederic Kaplan a da kitab n ana bölümlerinde t bbi dan flmanl k yapt klar ve birçok yazar n seçiminde yard mc olduklar için özellikle teflekkür ederiz. Düzgün kiflilikleri, sab rlar ve anlay fllar iflbirli imizi kiflisel ve profesyonel bir zevke dönüfltürdü. Ayr ca birçok insan zamanlar n, çabalar n ve deneyimlerini bu kitab n meydana getirilmesi için cömertçe sundu. Aralar ndan Dr. Joseph Lane, Ms. Joan Ellis, Mr. Robert Hunt, Mr. David Smith, ve Mr Harry Schwann a Dr. Kaplan a önerileri ve teknik yard mlar ndan dolay teflekkür etmek isteriz. Dr. Eugene Black ortezler konusunda de erli referans malzemesi sa lad ; Dr. Lee Peachey, Bölüm III, Levha 1 de kullan lan fotomikrografiler ; Dr. Crawford Campbell Bölüm IV, Levha 39 ve 44 deki radyografileri; Dr. Henry Mankin, Bölüm 4, Levha 41ve 43 de radyografiler ve patoloji slaytlar n sa lad lar. Ayr ca Journal of Bone and Joint e (Say 56A,1974) raflitizm ve osteomalasi çizimlerini kullanmam za izin verdikleri için teflekkür ederiz. NETTER KOLEKS YONU nda bir kitab haz rlarken mümkünse standard Amerikan t bbi metinlerinin terminolojisini kullanmak adettendir. Bütünde üslup ve sunum tutarl l n sa lamak için Blakiston Gould Medical Dictionary dördüncü bas m ve Nomina Anatomica dördüncü bas m bizim ana kaynaklar m z oldu. Dr. Donald Jenkins in de bu kitapta kullan lan terminolojinin ngilizce isimlerle uyum sa lamas konusunda yapt rehberli e minnettar z. Bu gibi projelerin tamamlanmas elbetteki insanda bir tatmin, gurur ve rahatlama duygusu uyand r yor. Ayn zamanda hofl ve tatmin edici uzun soluklu profesyonel birlikteli in bitifli ile bir kaybetme duygusu yaflat yor. Hepsinden önemlisi, bu kitapla beraber Frank Netter sa olsun arkas ndan baflka bir t p flaheseri için baflka çizimlerin gelmekte oldu unu bilmenin verdi i mutlulu u yaflamaktay z. PHILIP B. FLAGLER Direktör T bbi E itim Bölümü xii

Çeviri Editörü Önsözü Bütün t p alanlar na yönelik 12 cilt halinde yay mlanan bu çok güzel ve büyük eserin Günefl T p Kitabevleri nin öncülü ünde hekimlerimize sunulmas ndan büyük sevinç ve gurur duyuyorum. Bu dizinin Kas- skelet Sistemine ait Birinci Bölümünün-8. Cilt çeviri editörü olarak büyük katk lar olan de erli meslektafl m Uz. Dr. Gülseren Ak Kayalar a, çevirilerde eme i geçen tüm meslektafllar ma, Günefl T p Kitabevleri nin sahiplerine ve çal flanlar na çok teflekkür ederim. Bu büyük temel kayna- n, hekimlerimiz ve t p ö rencileri taraf ndan hak etti i ilgiyi görece ine ve kütüphanelerimizde uzun y llar boyu de iflmeyecek önemli yerini koruyaca - na inan yorum. Sayg lar mla Prof. Dr. Tansu Aras l Çeviri Editörü Meslek yaflam m n ilk dönemlerinde say lar oldukça az olan yaz l t bbi bilgilere ulaflabilmek için zorlan rken, bugün tarihteki yerini alan CLINICAL SYMPOSIA isimli küçük el kitaplar, içerdi i bilgilerin yan s ra muhteflem renkli çizimleri ile de biz hekimlerin büyük ilgisini çekti. Fonksiyonel anatomiyi bu kadar iyi aktarabilen, görselli in yaz l metinlere son derece gerçekçi flekilde eklendi i bu kitapc klardan y llarca hem bilgilenmek amac ile hem de bilimsel sunularda resimlerini kullanarak yararland m. Her kitapc n elimize ulaflmas ndan sonra, yenisine ne zaman kavuflaca m z sorar ve bekler olduk. Her çizimin alt ndaki F. Netter, M. D. imzas, hekim oldu unu anlad m z, bu çizimleri haz rlayan kifliye hayranl m z n giderek artmas na yol aç yordu. Dr. Frank H. Netter in muhteflem çizim becerisi t p bilgisi ve tükenmeyen enerjisi ile birleflti inde, metinleri de haz rlayan hekimlerin katk lar ile yo un görsellikte çok güzel ve de erli eserler olufluyordu. Baz lar n kaybetti ime çok hay fland m bu kitapc klar n ço u hala kütüphanemde duruyor ve günümüzde yaz l ya da elektronik bilgiye ulaflman n bütün kolayl klar na ra men, sunular mda hala bu güzel resimlerden yararlan yorum. T p dünyas Dr. Frank H. Netter i 1991 y l nda kaybetti, ancak onun 1954 y - l ndan beri ekibi ile bütün t p disiplinlerine yönelik haz rlay p yay nlad eserleri, klasik t p yay nlar aras nda hakkettikleri yerlerini alm fllard r. Her vücut sistemine ait anatomi, embriyoloji, fizyoloji, patoloji ve klinik bilgileri bu kadar aç k ve güzel görüntüleyerek aktaran bu eserden san r m daha uzun y llar yararlanacak ve kütüphanelerimizde önemli yer verece iz. çeri indeki bilgiler yeni görüfller ve araflt rmalarla yetersiz kalabilecektir; ancak, Dr. Netter in çizimleri önemini ve güzelli ini san r m klasikleflerek daima koruyacakt r. xiii

çindekiler BÖLÜM I Anatomi S rt Sayfa S rt Kaslar Levha 1... 1 Splenius ve Erektor Spina Kaslar Levha 2... 3 Transversospinal, nterspinal, ntertransvers ve Suboksipital Kaslar Levha 3... 4 S rt n Lomber Bölgesinden (L2 seviyesinde) Transvers Kesit Levha 4... 5 Suboksipital Bölge Levha 5... 6 S rt (Bel) Sinirleri Levha 6... 7 Tipik Spinal (torasik) Sinirin fiematik Resmi Levha 7... 8 Vertebral Kolon Levha 8... 9 Atlas ve Aksis Levha 9... 10 Servikal Vertebralar Levha 10... 11 Eksternal Kranioservikal Ligamentler Levha 11... 12 nternal Kranioservikal Ligamentler Levha 12... 13 Torakal Vertebralar ve Ligamentler Levha 13... 14 Lomber Vertebralar ve ntervertebral Disk Levha 14... 15 Pelvisin Kemikleri ve Ligamentleri Levha 15... 16 Lumbosakral Omurga ve Ligamentleri Levha 16... 17 Kalça Kemi i Levha 17... 18 Sakrum ve Koksiks Levha 18... 19 Üst Ekstremite Omuz ve Kolun Kutanöz Sinirleri ve Yüzeyel Venleri Levha 19... 20 Üst Ekstremitenin Kutanöz nnervasyonu Levha 20... 21 BÖLÜM I (devam ) Sayfa Vertebral Kolonu Üst Ekstremiteye Ba layan Kaslar; Omuz Kaslar Levha 21... 22 Skapulohumeral Bölge Levha 22... 24 Pektoral, Klavipektoral ve Aksiller Fasiya Levha 23... 25 Omuz ve Aksilla: Derin Diseksiyon Levha 24... 27 Sa Brakial Pleksus : Genel Dizilifl Levha 25... 28 Üst Ekstremitenin Dermal Segmentasyonu Levha 26... 29 Humerus ve Skapula (anterior ve posterior görünüm ) Levha 27-28... 30-31 Sa Klavikula ve Sternoklaviküler eklem Levha 29... 32 Omuz ve Akromiyoklaviküler Eklemler Levha 30... 33 Omuz Eklemi Levha 31... 34 Kol Kaslar, Arterleri ve Sinirleri (anterior ve posterior görünüm) Levha 32-33... 35-36 Sa Kolun Kesitsel Anatomisi Levha 34... 37 Muskulokutanöz Sinir Levha 35... 38 Dorsal Skapular, Supraskapular ve Aksiller Sinir ve Dirse in Üzerinde Radial Sinir Levha 36... 39 Brakial Arterle liflkili Sinirler ve Kaslar Levha 37... 40 Dirsek Eklemi Çevresindeki Aksiller ve Brakial Arterler ve Anastomozlar Levha 38... 41 Sa Dirsek Ekleminin Kemikleri Levha 39... 42 Sa Dirsek Ekleminin Ligamentleri Levha 40... 43 Ön Kolun Kutanöz Sinirleri ve Yüzeyel Venleri Levha 41... 44 Ön Kol Kaslar, Arterleri ve Sinirleri (anterior ve posterior görünüm) Levha 42-44... 45-47 Ön kol Kaslar n n Kemi e Tutunma Yerleri (tendonlar ) Levha 45... 48 Sa Ön Kolun Kesitsel Anatomisi Levha 46... 49 Ulnar Sinir Levha 47... 51 Median Sinir Levha 48... 52 Ön Kolda Radial Sinir Levha 49... 53 xiv

BÖLÜM I (devam ) Sayfa Üst Ekstremitenin Arterleri ve Sinirleri Levha 50... 54 El bile i ve El: Yüzeysel Disseksiyon (palmar, radial ve dorsal görünüm) Levha 51-53... 55-57 El bile i ve El: Kutanöz nnervasyon (dorsal görünüfl) Levha 54... 58 Elin Arter ve Sinirleri (palmar görünüfl) Levha 55... 59 El Bile inin Ekstensor Tendonlar Levha 56... 60 El Bile inin Fleksor Tendonlar, Arterleri ve Sinirleri Levha 57... 61 Elin ntrinsik Kaslar Levha 58... 62 Elin Boflluklar, Bursalar, Tendon ve Lumbrikal K l flar Levha 59... 63 El Bile i ve El: Derin Disseksiyon (palmar görünüm) Levha 60... 64 Parmaklar n Fleksor ve Ekstensor Tendonlar Levha 61... 65 Ön Kolun Kemikleri Levha 62... 66 Karpal Kemikler Levha 63... 67 El Bile inin Ligamentleri Levha 64-65... 68-69 El Bile inin Hareketleri Levha 66... 70 El Bile i ve Elin Kemikleri Levha 67... 71 Metakarpofalangeal ve nterfalangeal Eklemler Levha 68... 72 Parmaklar (2, 3, 4 ve 5.) Levha 69... 73 Üst Ekstremitenin Lenfatik Drenaj Levha 70... 74 Alt Ekstremite Alt Ekstremitenin Yüzeyel Venleri ve Kutanöz Sinirleri Levha 71... 75 Lomber Pleksus Levha 72... 77 Sakral ve Koksigeal Pleksuslar Levha 73... 78 Kalçan n Sinirleri Levha 74... 79 Femoral ve Lateral Femoral Kutanöz Sinirler Levha 75... 80 Obturator Sinir Levha 76... 81 Siyatik ve Posterior Femoral Kutanöz Sinirler Levha 77... 82 BÖLÜM I (devam ) Sayfa Kalça ve Uylu un Anterior Kaslar Levha 78... 83 Kalça ve Uylu un Kaslar Levha 79... 84 Kalça ve Uylu un Posterior Kaslar Levha 80... 85 Kalça ve Uyluk Kaslar n n Kemik Uzant lar (tendonlar) Levha 81... 86 Uylu un Kesitsel Anatomisi Levha 82... 87 Uylu un Arterleri ve Sinirleri: Yüzeyel Disseksiyon (anterior görünüm) Levha 83... 89 Uylu un Arterleri ve Venleri: Derin Disseksiyon (anterior ve posterior görünüm) Levha 84-85... 90-91 Femur Levha 86... 92 Kalça Eklemi Levha 87... 93 Diz Eklemi Levha 88-89... 94-95 Sa Diz Ekleminin Çapraz ve Kollateral Ligamentleri Levha 90... 96 Sa Diz Ekleminin ç K sm Levha 91... 97 Baca n Fasiyal Kompartmanlar Levha 92... 98 Baca n Kaslar, Arterleri ve Sinirleri: Derin Disseksiyon (anterior ve lateral görünüm) Levha 93... 99 Baca n Kaslar, Arterleri ve Sinirleri : Derin Disseksiyon (anterior görünüm) Levha 94... 100 Baca n Kaslar, Arterleri ve Sinirleri: Yüzeyel ve Parsiyel Disseksiyonlar (posterior görünüm) Levha 95... 101 Baca n Kaslar, Arterleri ve Sinirleri: Derin Disseksiyon (posterior görünüm) Levha 96... 103 Common Peroneal Sinir Levha 97... 104 Tibial Sinir Levha 98... 105 Tibia ve Fibula Levha 99... 106 Bacak Kaslar n n Kemik Uzant lar (tendonlar) Levha 100... 107 Ayak Bile inin Sinoviyal Tendon K l flar Levha 101... 109 Ayak Bile i ve Tarsal Eklemlerin Ligamentleri Levha 102... 110 Aya n Dorsumu ve Ayak Bile inin Anterior Kaslar, Arterleri ve Sinirleri (yüzeyel ve derin disseksiyonlar) Levha 103-104... 111-112 xv

BÖLÜM I (devam ) Sayfa Ayak Taban n n Kaslar, Arterleri ve Sinirleri Levha 105-106... 113-115 nterossöz Kaslar ve Plantar Arteriyel Ark Levha 107... 116 Aya n Kemikleri Levha 108... 117 Ayak Taban n n Tendon nsersiyolar ve Ligamentleri Levha 109... 119 Alt Ekstremitenin Lenf Damarlar ve Nodlar Levha 110... 121 BÖLÜM II Embriyoloji Sayfa Amfioksus; 16 Günlük nsan Embriyosu Levha 1... 125 Miyotomlar n, Sklerotomlar n ve Dermatomlar n çine Somitlerin Yay lmas Levha 2... 126 Vertebral Kolonun, Dermatomlar n ve Miyotomlar n Oluflumunda lerleyici Süreçler ; Aksiyal ve Apendiküler skeletin Mezenflimal Prekartilaj Primordias Levha 3... 127 Ossifikasyon Merkezlerinin Oluflum Zaman ve Olufltuklar Yerler ile Vertebral Kolonun BODY OF FATE, Kostal Ç k nt ve Nöral Ark Bileflenleri Levha 4... 128 Sternumun Geliflimi Levha 5... 129 Kafatas n n Erken Geliflimi Levha 6... 130 Miyad nda Do an Yenido an n skeleti Levha 7... 131 Do umdan Önce Ekstremitelerin Pozisyonlar ndaki De iflim; 6 Haftal k Apendiküler skeletin Prekartilaj Mezenflimal Hücre Konsantrasyonu Levha 8... 132 Ekstremite Geliflimi Boyunca Ventral Dermatom Modelindeki De iflimler Levha 9... 133 Mezenflimde lk Kemik Oluflumu; Yass Kemik Oluflumunun Erken Evreleri Levha 10... 134 Sekonder Osteon (Haversian Sistem) Levha 11... 135 Uzun Kemiklerin Büyümesi ve Ossifikasyonu Levha 12... 136 Enine Büyüme ile Kompakt Diafizeal Kemi in Osteonlar n n Periferal De iflimi Levha 13... 137 BÖLÜM II (devam ) Sayfa Yeniden Yap lanma: Büyüme Boyunca Kemi in Temel Yap ve Elemanlar n n Onar m Levha 14... 138 Diartrodial Eklemlerin 3 Tipinin Geliflimi Levha 15... 139 6 Haftal k Fetüste Miyotomlar n Segmental Da l m ; 8 Haftada skelet Kaslar n n Geliflimi Levha 16... 140 skelet Kas Fibrillerinin Geliflimi Levha 17... 141 6. Haftadan 7. Haftaya Vücudun Kesiti Levha 18... 142 Perineal Kaslar n Prenatal Geliflimi Levha 19... 143 Brankiomerik ve Komflu Miyotomik Kaslar n Kökeni ve nnervasyonu Levha 20... 144 Do umda Brankiomerik ve Komflu Miyotomik Kaslar Levha 21... 145 BÖLÜM III Fizyoloji Sayfa skelet Kas Fibrillerinin Mikroskopik Görünüflü Levha 1... 149 skelet Kas n n Organizasyonu Levha 2... 150 skelet Kas n n ntrinsik Kanlanmas Levha 3... 151 Miyofilamentlerin Bileflimi ve Yap s Levha 4... 152 Kas Kontraksiyonu ve Gevflemesi Levha 5... 153 Kas Kontraksiyonlar n n Biyokimyasal Mekanizmas Levha 6... 154 Sarkoplazmik Retikulum Levha 7... 155 Kalsiyum Tafl nmas ve Elektriksel Uyar Yoluyla Kas Kontraksiyonunun Bafllat lmas Levha 8... 156 Motor Ünit Levha 9... 157 Nöromuskuler Kavfla n Yap s Levha 10... 158 Nöromuskuler Kavfla n Fizyolojisi Levha 11... 159 Nöromuskuler Transmisyonun Farmakolojisi Levha 12... 160 Kas n Sinirsel Uyar ya Tepkisi; Kas Uzamas -Kas Gerilimi liflkisi Levha 13... 161 xvi

BÖLÜM III (devam ) Sayfa Kas Kontraksiyonu çin Enerji Kayna Olarak ATP nin Rejenerasyonu Levha 14... 162 Kas Fibrillerinin Tipleri Levha 15... 163 Kas Gelifliminin Yap s, Fizyolojisi ve Patofizyolojisi Levha 16... 164-165 Büyüme Pla n n Yap s ve Kanlanmas Levha 17... 166 Büyüme Pla n n Periferik Fibrokartilajinöz Eleman Levha 18... 167 K k rda n Bileflimi ve Yap s Levha 19... 168 Kemi in Bileflimi Levha 20-21... 169-170 Kortikal (Kompakt) Kemi in Yap s Levha 22... 171 Trabeküler Kemi in Yap s Levha 23... 172 Kollajenin Oluflumu ve Bileflimi Levha 24... 173 Proteoglikan n Oluflumu ve Bileflimi Levha 25... 174-175 Sinoviyal Membran n Yap s ve Fonksiyonu Levha 26... 176 Konnektif Dokunun Histolojisi Levha 27... 177 Kemik Homeostaz n n Dinamikleri Levha 28... 178 Kalsiyum ve Fosfat Metabolizmas n n Regülasyonu Levha 29... 179 skelet Kütlesinde Kemik Yap m ve Y k m n n Etkileri Levha 30... 180 Kemik Kütlesi Regülasyonunun Dört Mekanizmas Levha 31... 181 Normal Kalsiyum ve Fosfat Metabolizmas Levha 32... 182-183 Besinsel Kalsiyum Eksikli i Levha 33... 184 Kemik Kütlesinde Kullan lmama ve Stresin (A rl k Tafl nmas n n) Etkileri Levha 34... 185 A rl ks zl n (Uzay Uçuflu) Muskuloskeletal Etkileri Levha 35... 186 Fiziksel Stresle liflkili Kemik Mikromimarisi ve Kemi in Remodelingi Levha 36... 187 Kemikte Stresin Yol Açt Elektrik Potansiyeller Levha 37... 188 Kemikte Biyoelektrik Potansiyeller Levha 38... 189 Kemik Geometrisinde Yaflla liflkili De iflimler Levha 39... 190-191 BÖLÜM IV Metabolik Bozukluklar Sayfa Paratiroid Hormonun (PTH) Sentezi, Salg lanmas ve Fonksiyonu Levha 1... 195 Primer Hiperparatiroidizmin Patofizyolojisi Levha 2... 196 Primer Hiperparatiroidizmin Klinik Belirtileri Levha 3... 197 Hiperkalsemide Ay r c Tan Levha 4... 198 Hipoparatiroidizmin Patofizyolojisi Levha 5... 199 Kronik Hipoparatiroidizmin Klinik Belirtileri Levha 6... 200 Hipokalseminin Klinik Belirtileri Levha 7... 201 Psödohipoparatiroidizmin Patofizyolojisi ve Karakteristik Göstergeleri; Albright n Herediter Osteodistrofisi Levha 8... 202 Hedef Organda Paratiroid Hormon (PTH) Aktivitesinin Mekanizmas ; Siklik AMP nin PTH ya Yan t Levha 9... 203 Paratiroid Hormon (PTH) Ölçümünde Klinik Rehber Levha 10... 204 Raflitizm, Osteomalasi, Renal Osteodistrofi Çocuklukta Rikets (raflitizm), Yetiflkinde Osteomalasi Levha 11... 205 Raflitizm ve Osteomalaside Besinsel Yetersizlik Levha 12... 206 Vitamin D-Dirençli Raflitizm ve Proksimal Renal Tübüler Defektin Yol Açt Osteomalasi Levha 13... 207 Vitamin D-Dirençli Raflitizm ve Proksimal ve Distal Renal Tübüler Defektin Yol Açt Osteomalasi Levha 14... 208 Vitamin D-Ba ml (yalanc yetersizlik) Raflitizm ve Osteomalasi Levha 15... 209 Vitamin D-Dirençli Raflitizm ve Renal Tübüler Asidozun Yol Açt Osteomalasi Levha 16... 210 Renal Osteodistrofinin Metabolik De iflimi Levha 17... 211 Renal Osteodistrofide Kimyasal ve Kemiksel De iflikliklerin Oluflum Mekanizmas Levha 18... 212 Renal Osteodistrofide Kemik Belirtileri Levha 19... 213 Renal Osteodistrofinin Vasküler ve Yumuflak Dokudaki Belirtileri Levha 20... 214 Hipofosfatazya Levha 21... 215 xvii

BÖLÜM IV (devam ) Osteoporoz Sayfa Osteoporozun nedenleri Levha 22... 216-217 Osteoporozun Klinik Belirtileri Levha 23... 218 Osteoporozda lerleyici Omurga Deformitesi Levha 24... 219 Aksiyal Osteoporozda Radyografik Bulgular Levha 25-26... 220-221 Apendiküler Osteoporozda Radyografik Bulgular Levha 27... 222 Single-Foton ve Dual-Foton Absorbsiyometre Levha 28... 223 Kantitatif Bilgisayarl Tomografi Levha 29... 224 Transiliyak Kemik Biyopsisi Levha 30... 225 Spinal Osteoporozun Komplikasyonlar n n Tedavisi Levha 31... 226 BÖLÜM IV (devam ) Sayfa Osteoporozun Tedavisi Levha 32... 227 Osteoporoz ve Osteomalasinin Karfl laflt r lmas Levha 33... 228 Osteogenezis mperfekta Levha 34-36... 234-235 Marfan Sendromu Levha 37... 232 Ehlers-Danlos Sendromu Levha 38... 233 Osteopetrozis (Albers-Schönberg Hastal ) Levha 39-40... 234-235 Kemi in Paget Hastal Levha 41-43... 236-238 Fibrodisplazia (Miyositis) Ossifikans Progressiva Levha 44... 239 Seçilmifl Kaynaklar... 240-245 Konu ndeksi... 246-260 xviii

Bölüm I Anatomi Frank H. Netter, M.D. Katk da bulunanlar George A. G. Mitchell, Ch.M., D.Sc., F.R.C.S. Levha 8-14, 18, 25, 35-36, 47-49, 75-77, 97-98 Russell T. Woodburne, M.A., Ph.D. Levha 1-7, 15-17, 19-24, 26-34, 37-46, 50-74, 78-96, 99-110 Çeviri Dr. Yeflim Garip Dr. M. Özge Y ld r m Uzm. Dr. fiükrü Aydo Dr. Figen Oktay Uzm. Dr. Filiz Eser Uzm. Dr. Fatma Kumbara Uzm. Dr. Lale Aktekin Uzm. Dr. Dilek Karakufl

BÖLÜM I LEVHA 1 S rt Kaslar ve Fasiyalar Kafatas n n süperior nukhal çizgisi Spinöz proçes (C2) Sternokleidomastoid kas Boynun posterior üçgeni Trapezius kas nfraspinatus fasiya Spina skapula Deltoid kas S rt n Kas Yap lar Semispinalis kapitis kas Splenius kapitis kas Spinöz proçes (C7) Splenius servisis kas Romboideus minor kas Levator skapulae kas Serratus posterior süperior kas Romboideus major kas Supraspinatus kas S rt n kas yap s, üst ekstremite, toraks, bafl ve omurga fonksiyonlar ile ba lant l d r. Kafatas ndan pelvise uzan r ve vücudun aksiyal iskeletine destek sa lar (Levha 1). Kaslar kafatas na, vertebral kolona, gö üs kafesine, pelvise ve deriye göre pozisyonlar - na ba l olarak fonksiyonel biçimde organize olmufltur. S rt n yüzeyel kas yap s, omuz ve üst ekstremite ile ba lant l kaslar n hemen hemen tamam n içerir. Bu kaslar üst ekstremite ad alt nda tek tek tan mlan r. Ayr ca s rt kaslar n n üzerinde uzanan, kaburgalara yap flan iki kas daha vard r: serratus posterior süperior ve serratus posterior inferior. Bunlar solunum kaslar d r ve Netter Koleksiyonu, K s m 7, Sayfa 10 da ayr nt l olarak anlat lm flt r. Derin S rt Kaslar Derin s rt kaslar vertebral kolon, toraks ve pelvise göre yerleflimleri esas al narak befl kas grubuna organize olmufltur. Bunlar splenius, erector spina (sakrospinalis), transversospinal, interspinal ve intertransvers kaslar d r. Derin s rt kaslar vertebral kolonun median eksenininin solunda ve sa nda bilateral simetriktir. Splenius Kas. Splenius kas boynun arkas ndaki derin kaslar n içinde sarg, saklama ve tutma vazifesi görür (Levha 2). Ligamentum nuchae ve C7- T6 vertebralar n spinöz proçeslerinden orijin al r. Kas 2 bölüme ayr labilir insersiyosunu mastoid proçes ve kafatas n n süperior nukhal çizgisinin lateral üçte birine yapan splenius kapitis kas ve ilk 2 ya da 3 servikal vertebran n posterior tüberküllerinde sonlanan splenius servisis kas. Kas n servisis bölümü, splenius kas n n daha d fl ve daha afla s ndaki bölümüdür ve içeri giren demetleri lateral margini boyunca derin olarak k vr l r. Splenius kas kafa ve boynu arkaya do ru çeker ve yüzü kas n kas ld tarafa do ru döndürür. Her Teres minor kas Teres major kas Latissimus dorsi kas Spinöz proçes (T12) Torakolomber fasiya Eksternal abdominal oblik kas Lomber üçgen liak krest Gluteus medius fasiyas Gluteus maksimus fasiyas iki taraf kas ld nda, bafl ve boynu uzat r. Kas ikinci, beflinci ya da alt nc servikal sinirlerin dorsal ramuslar n n lateral dallar taraf ndan innerve edilir. Trapeziusun alt nda direkt olarak uzan r ve nukhal fasiya ile örtülüdür; mastoid insersiyosu sternokleidomastoidin insersiyosunun derinindedir ve erektor spina ve semispinalis kaslar n n üzerinde uzan r. Erektor Spina Kas. Kompleks, büyük kas erektor spina, torakolomber fasiyan n posterior tabakas - n n alt nda direkt olarak uzanarak, s rt n vertebrokostal olu unu kaplar (Levha 2). Sakrumun posterior yüzeyi, iliak krestin posterior bölümü, lomber Latissimus dorsi kas Serratus anterior kas Serratus posterior inferior kas 12. kosta Eksternal abdominal oblik kas Erektor spina kas nternal abdominal oblik kas vertebralar n spinöz proçeslerine ve supraspinal ligamente ba l büyük, kal n bir tendon ile bafllar. Tendonun anterior yüzeyinde bafllayan kas fibrilleri, lomber seviyelerde 3 kolona ayr l r: lateralde iliokostalis, ortada longissimus ve daha medialde spinalis kas. Erektor spina kas, tam olarak, s rt n uzunlu u boyunca yükselir, fakat kolonlar daha k - sa fasiküllerden oluflmufltur. Her kolon, baz lar n n orijin al rken baz lar n n insersiyo yapt ip benzeri fasikül serilerini içerir. Her fasikül, ba lant lar aras nda 6 ila 10 segment kateder. 2 THE NETTER COLLECTION, C LT 8

BÖLÜM I LEVHA 2 S rt Kaslar ve Fasiyalar (Devam ) Atlas n posterior tüberkülü (C1) Splenius ve Erektor Spina Kaslar Kafatas n n süperior nukhal çizgisi Suboksipital membran Longissimus kapitis kas Semispinalis kapitis kas Splenius kapitis ve splenius servisis kaslar Longissimus kapitis kas Spinöz proçes (C2) Semispinalis kapitis kas Spinalis servisis kas Spinöz proçes (C7) Serratus posterior süperior kas Longissimus servisis kas liokostalis servisis kas liokostalis kas Longissimus kas Spinalis kas liokostalis torasis kas Çengel Spinalis torasis kas liokostalis kas, erektor spinan n lateral parças - d r, iliak krestten bafllar ve afla alt nc ya da yedinci kaburgalar n anguluslar na insersiyo yapar; bu parça iliokostalis lumborum kas d r. Takip eden iliokostalis thorasis kas, afla alt kaburgan n üst s n rlar ndan bafllay p, iliokostalis lumborum un fasiküllerinin insersiyosunun hemen medialine yükselir; üst alt kaburgaya insersiyo yapar. liokostalis servisis kas yaklafl k olarak üst alt kaburgan n anguluslar ndan torasik parçan n medialine yükselir ve 4., 5., 6. servikal vertebralar n transvers proçeslerine insersiyo yapar. Longissimus kas n n thorasis, servisis ve kapitis olmak üzere 3 parças vard r. Longissimus torasis kas, erektor spina kas n n orta parças olarak yükselir ve afla 9 veya 10 kaburgaya ve ayn seviyelerdeki transvers proçeslere insersiyo yapar. Longissimus servisis kas üst dört ila alt torasik vertebran n transvers proçeslerinden longissimus torasis in üst s n r n n medialine yükselir ve ikinci ila alt nc servikal vertebralar n transvers proçeslerinde sonlan r. Longissimus kapitis kas, alt dört servikal vertebran n artiküler proçeslerini mastoid proçesin posterior margini ile birlefltirir. Spinalis kas, erektor spina kas n n en medial bölümü, en ince ve zay f olarak tan mlanan parçad r. Thorasis, servisis ve kapitis parçalar vard r. Spinalis thorasis kas son iki torasik ve ilk iki lomber vertebradan bafllar. Zay f tendonlar üstte 4-8 torasik vertebralar n spinöz proçeslerine insersiyo yapar. Erektor spina kas Serratus posterior inferior kas Transvers abdominal kas n aponevrozu nternal abdominal oblik kas Eksternal abdominal oblik kas Krista iliaka Spinalis servisis kas s kl kla yoktur ya da az geliflmifltir. Tam olarak tarif edildi inde, ligamentum nukha ve 7. servikal ve muhtemelen üst torasik vertebran n spinöz proçeslerinden bafllar. nsersiyosu aksisin ve muhtemelen üçüncü veya dördüncü servikal vertebran n spinöz proçeslerine uzanabilir. Spinalis kapitis kas ayr bir kas de ildir, fakat lateralde semispinalis kapitis ile kar flm flt r. Erektor spina kas vertebral kolona uzan r ve tek tarafl kas ld nda kolonu ayn tarafa e er. Longissimus kas n n kapitis insersiyosu bafl ayn tarafa e me ve yüzü ayn tarafa çevirme görevi görür. Erektor spina ayr ca gövdenin fleksiyonunu, esas olarak yerçekimi ve abdominal kaslar taraf ndan gerçeklefltirilen fleksiyonun derecesini ve h z n kontrol etmekte etkindir. Transversospinal Kaslar Longissimus torasis kas liokostalis lumborum kas Spinöz proçes (T12) Transvers abdominal kas ve aponevrozu Torakolomber fasiya (kesik) Transversospinal kas grubu erektor spinan n derininde yer alan bir grup kastan oluflmufltur (Levha 3). Ço unun orijini vertebralar n transvers proçesleri ve insersiyolar da spinöz proçesleridir. Semispinalis kas, ad n n da ifade etti i gibi, vertebral kolonun uzunlu unun yar s n kaplar ve torasis, servisis ve kapitis olmak üzere 3 bölümden meydana gelir. KAS- SKELET S STEM, KISIM I 3

Bölüm II Embriyoloji Frank H. Netter, M.D. Katk da bulunanlar Edmund S. Crelin, Ph.D., D.Sc. Levha 1-21 Çeviri Uzm. Dr. Ece Ünlü

BÖLÜM II LEVHA 1 Kas skelet Sisteminin Geliflimi Santral kanal ile sinir kordu (sol yar s ) Amfioksus (vücut ön duvar n n sol lateral taraf ) Dorsal sinir Segmente miyotomlar Notokord (sa yar s ) Dorsal yüzgeç Kuyruk Evrim nsanda kas iskelet sisteminin geliflimi, tekrarlanan filogenin ilginç bir göstergesidir. Sürekli geliflmekte olan insan vücut plan n n genetik kodunun k lavuzlu u, insan n omurgal atalar n n de iflik formlar n n, bal k, amfibiyanlar, sürüngenler ve memelilerden nas l evrimleflti ini özetlemektedir. Eriflkin evrelerinde bir grup canl hayvan, santral yaflam çizgilerindeki baz eski atalar n and r r. Baz nesli tükenmifl canl lar n fosil çeflitlerinin kay tlar na ait bilgi ve canl hayvanlarda karfl laflt rmal anatomi ve fizyoloji, insanda tamamen gereksiz ya da anlams z san labilecek pek çok geliflimi anlaml k lm flt r. A z Orta sagittal kesit Amniyonik kese Kalp primordiyas Farenksin solungaç yar lar Ventral sinir 16. günde insan embriyosu Nöral plaka Notokord Anüs Hensen nodülü (notokordun olufltu u yap ) Vücut sap Amfioksus Eriflkin amfioksus veya lanceletin, omurgal lar n eski atalar na benzedi i kabul edilmektedir (Levha 1). Bal a benzer bir hayvand r, yaklafl k 5 cm uzun- Yolk sak n çat s Afla da gösterilen fleklin enine kesiti Allantois lu undad r, erken dönem insan embriyosunun temel vücut plan na sahiptir. Santral sinir sistemi, insanda omurili e dönüflen embriyonik nöral tübe benzeyen sinir kordundan oluflmaktad r. Amfioksusun, sindirim, solunum, boflalt m ve dolafl m sistemleri erken dönem insan embriyosunu and rmaktad r. Erken dönem insan embriyosundaki gibi, amfioksusun iskeleti notokord içerir; sinir kordunun hemen alt nda vücut uzunlu u boyunca ince bir dizi fleklinde uzanan turgid hücreler yer al r. Amfioksusun kas sistemi, vücudun her iki taraf nda bireysel kas segmentlerinden oluflur, bunlara miyotom veya Notokord Ektoderm Mezoderm Amniyonun uç k sm miyomer ad verilir ve erken dönem insan embriyosundaki miyotomlara benzer görünümdedirler. Amfioksusun sinir kordu her miyotoma bir çift sinir Embriyonik diskin enine kesiti dal verir ve miyomlar n çizgili kas lifleri kas ld nda yüzmenin lateral kayma hareketleri oluflur. Endoderm Yolk sak n uç k sm Aksiyal skelet Aksiyal iskelet omurgalar, kaburgalar, sternum ve kafatas ndan oluflur. Gelecekte aksiyal iskelete dönüflecek ilk yap notokord dur (Levha 1). Bu, 15. günde, embriyonik diskin tam ortas nda Hensen nodülü olarak bilinen ektoderm kütlesinden kaynaklanan bir dizi hücredir. Notokord hücreleri geçici olarak yolk sak n çat s n oluflturan endodermden oluflur. Endodermden ayr ld ktan sonra notokord, geliflen ba rsaklar ile embriyonun nöral tübü aras nda embriyo uzunlu unca yer alan bir dizi hücreden oluflur. Notokord un her iki taraf nda yer alan dorsal mezoderm kal nlafl r ve geliflimin 19-32. günleri aras nda 42-44 çift hücre kütlesine ayr l r, bunlar somit olarak bilinir (4 oksipital, 8 servikal, 12 torakal, 5 lomber, 5 sakral, 8-10 koksigeal). Bu primitif segmentlerin veya somitlerin oluflumu, metamerizm olarak bilinen homolog yap lar n seri tekrar n ifade eder ve bu özellik pek çok eriflkin prevertebratta korunmufltur. Ço u, eriflkin forma geçerken segmentasyonunu kaybetmekle birlikte, omurgal lar n embriyosu temel olarak metameriktir. nsan embriyosunda somitin ilk önemli de iflimi bir dizi mezenflimal hücrenin somitin ventromedial kenar nda sklerotomlar oluflturmas d r (Levha 2). Sklerotomal hücreler somitlerden göç ederek vertebral kolonun ve kaburgalar n oluflumunu sa lamak için notokord da bir araya gelirler (Levha 3). Vertebral Kolon ve Kaburgalar Geliflimin 4. haftas nda, notokord un iki taraf ndan kaynaklanan iki komflu somite ait bir dizi sklerotomal hücreden primordium olarak bilinen omurgan n merkezi oluflur. Vücut flekil ald ktan sonra, çiftler halinde mezanflimal hücreler dorsal ve laterale do ru uzan r ve nöral arklar n primordias n ve kostal yap lar oluflturur. Kostal yap lar kaburga haline dönüflürler, torasik vertebralar n cisimleri ve nöral ark n transvers cisimleri ile eklem yaparlar. KAS- SKELET S STEM, KISIM I 125