POLİKİSTİK OVER SENDROMLU HASTALARDA ORAL KONTRASEPTİF ÖN TEDAVİSİNİ TAKİBEN, OVULASYON İNDÜKSİYONUNUN İLK GÜNÜNDE GONADOTROPİN SALGILATICI

T.C ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ POLİKİSTİK OVER SENDROMLU HASTALARDA ORAL KONTRASEPTİF ÖN TEDAVİSİNİ TAKİBEN, OVULASYON İNDÜKSİYONUNUN İLK GÜNÜNDE GONADOTROPİN SALGILATICI HORMON (GnRH) ANTAGONİSTİ BAŞLANAN HASTALARLA, GnRH ANTAGONİSTİNİN KLASİK OLARAK BAŞLANDIĞI HASTALARDA IN VİTRO FERTİLİZASYON (IVF) SONUÇLARININ KARŞILAŞTIRILMASI Dr. Evren KOÇBULUT KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM ANABİLİM DALI TIPTA UZMANLIK TEZİ DANIŞMAN Prof. Dr. Murat SÖNMEZER ANKARA 2011 i

TEZ DEĞERLENDİRME JÜRİSİ RAPORU ii

ÖNSÖZ Bu tezin ortaya çıkışında, yürütülmesi ve sonuçlaması aşamalarında desteğini hiçbir zaman esirgemeyen tez danışmanım Prof. Dr. Murat Sönmezer e, laboratuar aşamasında verdiği desteklerden dolayı Uz. Dr. Sinan Özkavukçu ya, istatistik aşamasındaki desteklerinden dolayı Yrd. Doç. Dr. Derya Öztuna ya, İhtisas sürem boyunca yetişmemde emeği geçen tüm hocalarım, uzmanlarım ve yardımlarını esirgemeyen asistan arkadaşlarıma, beni yetiştirip büyüten ve bugünlere gelirken yaşadığım her türlü zorlukta yanımda olan annem, babam ve kardeşime teşekkürü bir borç bilirim. Dr. Evren KOÇBULUT iii

İÇİNDEKİLER Kabul ve Onay... i Önsöz... ii İçindekiler... iii,iv,v Simgeler ve kısaltmalar Dizini... vi Şekiller Dizini... vii Tablolar dizini... viii 1.GİRİŞ...1 2.GENEL BİLGİLER...3 2.1.Polikistik Over Sendromu...3 2.2. Polikistik Over Sendromu Patofizyolojisi...5 2.3. PKOS ta ovulasyon indüksiyon yöntemleri...8 2.3.1. Diyet ve Klomifen Sitrat (CC...8 2.3.2. İnsulin duyarlılaştırıcı ajanlar: Metformin...8 2.3.3. Diğer insulin duyarlılaştırıcı ajanlar (Thiazolidindionlar)... 9 2.3.4. Laparoskopik Overyan Drilling...10 2.3.5 Aromataz İnhibitörleri...10 2.3.6. Gonadotropinler...11 2.4. PKOS ve IVF...12 2.4.1. GnRH Antagonistleri ve Kombine Oral Kontraseptifler...13 2.4.2. PKOS ta antagonistlerin siklusun erken fazında uygulamaları..14 iv

3.GEREÇ VE YÖNTEMLER...15 3.1 Hasta grubu...15 3.2. Ovulasyon indüksiyonu ve antagonist protokolleri...15 3.3. Hastaların laboratuar ve klinik takibi...16 3.4. Ovulasyonun tetiklenmesi, oosit toplanması, ICSI ve embriyo transferi...16 3.5. Overyan Hiperstimulasyon Sendromu ile ilgili kriterler...17 3.6. İstatistik...18 4.BULGULAR...19 4.1.Demografik özellikler...19 4.2. Oosit toplanmasından önceki klinik takip, ultrasonografik takip, ilaç dozları ve siklusun hormonal verileri...20 4.3. Stimulasyon süresince FSH, LH, Estradiol (E2) ve Progesteron hormonlarının belirli günlerde gruplararası farklarının değerlendirilmesi...20 4.3.1. Siklustaki FSH değişimleri...20 4.3.2. Siklustaki LH değişimleri...21 4.3.3. Siklustaki Estradiol değişimleri...22 4.3.4. Siklustaki progesteron değişimleri...23 4.3.5. Prematüre lüteinizasyon ile ilgili sonuçlar...24 4.3.5.1. Progesteronun 1,2 olduğu hastalar...24 4.3.5.2. Progesteronun 1,9 olduğu hastalar...24 4.4. Oosit toplanması sonrasında elde edilen oosit, fertilizasyon, embriyo ve gebelikle ilişkili sonuçlar...24 v

5.TARTIŞMA...26 6.SONUÇLAR...30 ÖZET...31 SUMMARY...32 KAYNAKLAR...33 EKLER...37 EK-1 Bilgilendirilmiş Gönüllü Onam Formu...37 Ek-2 Hasta takip Formu...38 vi

SİMGELER VE KISALTMALAR PKOS LH P GnRH IVF A FSH DHEA DHEA-S 17-OHP CC LOD IUI KOK hcg ICSI OKK E2 OHSS r-fsh SHBG : Polikistik over sendromu : Lüteinleştirici Hormon : Progesteron : Gonadotropin Salıtıcı Hormon : İn Vitro Fertilizasyon : Androstenedion : Folikül Stimüle Edici Hormon : Dehidro Epiandrostenedion : Dehidro Epiandrostenedion Sülfat : 17α-hidroksiprogesteron : Klomifen Sitrat : Laparoskopik Overyan Driling : İntrauterin İnseminasyon : Kombine Oral Kontraseptif : Human Koryonik Gonadotropin : İntrasitoplazmik Sperm Enjeksiyonu : Oosit Kumulus Kompleksleri : Estradiol : Overyan Hiperstimulasyon Sendromu : Rekombinant FSH : Serbest Hormon Bağlayıcı Globulin vii

ŞEKİLLER DİZİNİ Şekil 4.3.2. Siklustaki LH değişim eğrileri...21 Şekil 4.3.3. Siklustaki E2 değişim eğrileri...22 Şekil 4.3.4. Siklustaki progesteron değişim eğrileri...23 viii

TABLOLAR DİZİNİ Tablo 2.1. PKOS ta tanı kriterleri... 4 Tablo 3.4. Embriyo kalite skorlaması...17 Tablo 3.5. Overyan Hiperstimulasyon Sendromu ile ilgili kriterler...17 Tablo 4.1 Hastaların demografik özellikleri...19 Tablo 4.2.1. Oosit toplanmasından önce elde edilen klinik, ultrasonografik ve laboratuar bulgular...20 Tablo 4.3.1. Siklustaki FSH değişimleri...20 Tablo 4.3.2. Siklustaki LH değişimleri...21 Tablo 4.3.3. Siklustaki Estradiol değişimleri...22 Tablo 4.3.4. Siklustaki progesteron değişimleri...23 Tablo 4.4. Oosit toplanmasından sonraki dönem sonuçları...25 ix

1.GİRİŞ Polikistik Over Sendromu (PKOS) reprodüktif dönemdeki kadınların yaklaşık %10 unda görülen hiperandrojenizm, kronik anovulasyon, bilateral polikistik görünümde overler ve sıklıkla hiperinsülinemi ve insülin rezistansı ile karakterize bir hastalıktır. Hiperinsülinemi ve insülin rezistansı overyan androjen metabolizmasında anormalliklere ve değişen gonadotropin yanıtına neden olmaktadır. Polikistik over sendromuna sahip olan hastalar sıklıkla overyan stimulasyona aşırı bir yanıt vermekte ve bu hastalarda aşırı büyümüş overler, karında asit gelişimi, hemokonsantrasyon ve buna bağlı böbrek fonksiyonlarında bozulma, oligüri ve bazen de akciğer ödemi ile karakterize overyan hiperstimulasyon sendromu (OHSS) ile daha sık olarak karşılaşılmaktadır (1). Ayrıca PKOS lu hastalarda menstrüel siklusun başlangıcında lüteinleştirici hormon (LH) düzeyleri sıklıkla yüksek düzeyde izlenmekte ve yüksek LH ve bunun beraberinde yüksek progesteronun (P) folikül ve oosit gelişimi üzerinde olumsuz bir etkiye yol açtığı bilinmektedir. Bu yüksek LH düzeylerini baskılamak amacı ile bazı tedavi seçenekleri mevcuttur. Bunlardan biri gonadotropinler ile yapılan ovulasyon indüksiyon tedavisi öncesinde oral kontraseptif kullanılarak overyan yanıtın baskılanmasıdır. PKOS lu hastalarda kontrollü overyan hiperstimulasyon yapılırken, hem gonadotropin salgılatıcı hormon (GnRH) agonistleri ile gerçekleştirilen uzun protokol öncesinde, hem de GnRH antagonist protokolleri öncesinde oral kontraseptifler kullanılabilir. GnRH antagonistleri 2000 li yılların başlarında yapılan 5 randomize kontrollü çalışma ile birlikte etkin bir şekilde ovulasyon indüksiyon rejimlerinde kullanılmaya başlanmıştır (2). Ovulasyon indüksiyon rejimlerinde GnRH agonist veya antagonistlerinin kullanılmasındaki ana amaç erken LH yükselmesini ve ovulasyonu önlemektir. Klasik olarak GnRH antagonistleri iki farklı şekilde başlanabilir. Bunlarda ilki sabit protokol olarak adlandırılır ve GnRH antagonisti ovulasyon indüksiyonun 6. gününde başlanır. İkincisi ise, esnek protokol olarak adlandırılır ve GnRH antagonisti en büyük folikül çapı 13-14 mm olunca ya da serum estradiol düzeyi 300-350 pg/ml yi geçince başlanır. GnRH antagonistlerinin kullanıldığı protokollerde en sık karşılaşılan problemlerden birisi erken dönemde serum LH ve progesteron düzeylerinde meydana gelen yükselmeye bağlı olarak oosit ve endometrium üzerinde olumsuz bir etkiye yol açabilecek prematür lüteinizasyon''un gerçekleşmesidir. GnRH antagonistlerinin PKOS lu hastalarda, menstrüel siklusun erken döneminde başlanması ilk olarak bir intrauterin inseminasyon çalışmasında (3), daha sonra da GnRH uzun protokolünün kontrol grubu olarak kullanıldığı karşılaştırmalı bir IVF çalışmasında gerçekleştirilmiştir (4). Çalışmamızda PKOS hastalarında %2-35 arasında izlenen (5) 1

prematür lüteinizasyonun önlenmesi amacı ile oral kontraseptif ile gerçekleştirilen ön tedavi sonrasında klasik olarak GnRH antagonisti başlanan hastalar ile ovulasyon indüksiyonu ile aynı anda GnRH antagonistleri başlanan hastaların invitro fertilizasyon (IVF) sonuçlarının karşılaştırmak amaçlanmıştır. 2

2.GENEL BİLGİLER 2.1. POLİKİSTİK OVER SENDROMU Polikistik over görünümü, ultrasonografi başta olmak üzere görüntüleme yöntemleri kullanılarak genel populasyonun %20-33 ünde saptanmaktadır (6). Ancak ultrasonografide polikistik over görünümü olan her kadında klinik ve biyokimyasal sendrom bulguları görülmemektedir. Bu klinik ve biyokimyasal yakınmalar; menstrüel siklus bozuklukları, obezite, androjenik alopesi, hirşutizm, akne, serum LH, testosteron, androstenedion (A) ve insulin konsantrasyonunda artma olarak sayılabilir (7). Bu sebeplerden dolayı hastalık çok heterojen bir kliniğe sahiptir. Kimi hastalarda tüm klasik semptomlar izlenirken, bir grup hasta ise sadece tek bir bulgu ile kendini gösterebilmektedir (8). Hastalığın kliniği erken ve geç bulgular olarak ikiye ayrılabilir. Erken bulgular grubunda, amenore, oligomenore, hirşutizm, temporal kellik, santral obezite ve infertilite izlenirken; geç bulgular grubunda ise tip 2 diyabet gelişimine eğilim, anovulasyona sekonder endometrial kanser, kardiovasküler hastalıklar ve metabolik sendrom yer alır. Tarihsel olarak PKOS ilk kez Stein ve Levental tarafından laparotomi sırasında polikistik görünümlü overlere sahip oligo-amenoreli kadınlardan yapılan over biopsisi sonuçlarının patolojik incelemelerinin 1935 yılında yayınlanması ile tanımlanmıştır. Hastalığın heterojen yapısından dolayı tanı ölçütlerinin oluşturulmasında zorlanılmıştır. Ancak 2003 yılında Rotterdam da yapılan PKOS görüş birliği grubu çalıştayında tanı kriterlerine son hali verilmiştir (Tablo 2.1) (9). Bu kriterlere göre oligoanovulasyon, klinik ve/veya biyokimyasal hiperandrojenizm bulguları ve ultrasonografide polikistik over görünümü belirti veya bulguları arasından en az ikisine sahip olanlarda polikistik over tanısı konulmaktadır. Ancak daha sonra bu ölçütler kullanıldığında dahi PKOS tanısı ve PKOS lu hastaların saptanmasında bir karmaşa yaşanmış ve androgen excess society tarafından yeni bir tanım belirleme zorunluluğu ortaya çıkmıştır (10). Bu topluluğun yeni tanımına göre; klinik ve/veya biyokimyasal hiperandrojenemi mutlaka bulunacak, diğer hiperandrojenemi sebepleri ve ovulatuar hastalıklar ekarte edilecek, bunlara ilave olarak oligo-anovulasyon ve/veya polikistik overler bulunacaktır. Yani bu yeni tanımlama ile oligoanovulasyon veya polikistik over kriterlerlerinden biri bulunmayan hastalar da PKOS tanısı alabilir. Ya da diğer bir deyişle polikistik over görünümüne sahip, hiperandrojenemik ancak normal ovulasyonlu hastalar da PKOS tanısı alabilecek duruma gelmiştir (10,11). 3

TABLO 2.1. PKOS TA TANI KRİTERLERİ (9,10) ESHRE/ASRM (Rotterdam) 2003 En az iki ölçüt 1-Oligo veya anovulasyon 2-Klinik ve/veya biyokimyasal hiperandrojenizm bulguları 3-Polikistik over görünümü ve diğer hiperandrojenizm sebeplerinin dışlanması (Konjenital adrenal hiperplazi, androjen salan tümörler ve kuşing hastalığı v.b.) Androjen Excess Society (AES) 2006 Aşağıdakilerin hepsi 1-Klinik ve /veya biyokimyasal hiperandrojenemi 2-Overyan disfonksiyon(oligo-anovulasyon ve/veya polikistik overler) 3-Diğer sebeplerin dışlanması 4

2.2.POLİKİSTİK OVER SENDROMU PATOFİZYOLOJİSİ PKOS un sebebi olabilecek patofizyolojik değişiklikler henüz tam olarak ortaya konamamıştır. Bu hastalarda iç içe geçmiş insülin direnci, hiperandrojenizm ve değişmiş gonadotropin dinamikleri mevcuttur. Anovulasyonun asıl sebebi yetersiz folikül stimüle edici hormon (FSH) salınımı olabilir. İnsulin direnci ya da eşlik eden obezite tek başına anovulasyonu açıklayamaz. Dunaif ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada sadece obez ancak normal menstrüel düzeni olan kadınlara göre PKOS lu ve obez kadınlarda insülin direncinin daha fazla olduğu bildirilmiştir (12). Ancak insulin direnci ile hiperandrojenizm arasında bir ilişki olduğuda gerçektir. Barbieri ve Ryan tarafından tanımlanan hiperandrojenizm, insülin rezistansı ve akantozis nigrikans tan oluşan HAİR-AN sendromu bunun en önemli destekçisidir (13). İnsulin düzeylerini düşürme tedavisinde kullanılan diazoksit, dolaşan androjen düzeylerini düşürür, ancak overden gonadotropin sekresyonunu baskılayıp androjen seviyelerini düşüren GnRH analogları insulin seviyelerinde bir düşüşe yol açmaz (14). Yapılan invivo çalışmalarda insülinin overyan teka hücrelerden testosteron salınımını artırdığı ve bu androjenlerin kontraovulatuar etkileri olduğu gözlenmiştir. Bu kavram PKOS daki infertilite tedavilerinden kilo verme, antiinsülin ajan kullanımının ve overyan driling tedavisinin de altyapısını oluşturur. PKOS lu kadınların cilt fibroblast, kas ve adipositlerinden yapılan hücre kültürlerinde insulin rezistansının sebebinin insulin reseptörlerinde sinyal sonrası erken yollarda bir defektin olabileceğini ortaya koymuştur. Bu hastalarda normalde tirozin kinaz ve tirozin fosforilasyonu ile çalışan bu reseptörlerde artmış bir serin fosforliasyonu görülmüş ve insulinin aktivitesi engellenmiştir. Serin fosforilasyonu insulin aktivitesini bozarken pregnonolondan başlayan yolda sitokrom p 450 enzim sistemi elemanlarından 17 hidroksilaz ve 17.20 liyaz enzim aktivitelerini arttırıp dehidroepiandrostenion (DHEA) seviyelerini arttırarak sırasıyla androstenedion (A) ve testosteron seviyelerini yükseltmektedir. Serbest yağ asitleri artmış hastalarda bu süreç daha güçlü olmaktadır.(15). Androjen biyosentezinde rol alan sitokrom p450 yan zincir klivaj enzimi genini kodlayan CYP11A PKOS için bir ideal fonksiyonel gen olarak görülüp bununla ilgili birçok çalışma yapılmıştır (11). PKOS ile bu gen arasında ilişki için yeterli bulgu gösterilememiştir. Bir glikoprotein olan serbest hormon bağlayıcı globulin (SHBG) insanlarda seks steroidlerini plazmada taşır. Seks hormon bağlayıcı globuline bağlı seks steroidleri biyolojik olarak inaktiftir. İnsülin SHBG sekresyonunu inhibe ettiğinden insulin direnci SHBG 5

seviyelerinde düşmeye ve biyolojik olarak aktif olan serbest testestosteronda artma ve hiperandrojenemiye neden olur. SHBG deki değişiklikler PKOS fenotipinin ortaya çıkmasına yardım edebilir. Bu yüzden SHBG geni ile ilgili çalışmalarda SHBG globulin geni içindeki varyasyonların PKOS a predispozisyon veya PKOS fenotiplerini modifiye edebileceğini işaret eden bazı kanıtlar bulunmakla birlikte bu bulguları doğrulayacak geniş çalışmalar gerekmektedir. PKOS androjen fazlalığı bulunan bir hastalık olduğu için androjen sinyalinde etkili genler PKOS etyolojisinde rol alabilir diye androjen reseptör geninde genetik varyasyonların ve X inaktivasyonunun rolü de araştırılmıştır. Androjen reseptör geni X kromozomuna bağlıdır ve X kromozomunun bir kopyası kadınlarda inaktif olduğu için X- inaktivasyon paterni androjen reseptör aktivitesi ve PKOS u etkileyebilir. Bazı kısıtlı çalışmalarda androjen reseptör genindeki varyasyonların PKOS etyolojisinde önemli olabileceği bildirilmektedir (11). Başka bir nokta ise PKOS da LH nın salınım atım sıklığı, amplitüdü ve konsantrasyonunun artmış olmasıdır. Bunun sonucunda teka hücrelerinden androjen salınımı artar. GnRH analogları ya da kombine oral kontraseptifler kullanılarak LH serum düzeylerinin düşürülmesi androjen salınımında azalmaya yol açar. Karşıt olarak izole FSH eksikliğine bağlı östrojeni az olan kadınlarda baskılanamayan LH ise PKOS ya da androjen fazlalığına yol açmaz (16). PKOS ta yukarıda açıklanan anovulasyon patogenezlerine ek olarak endojen FSH ın az oluşu anovulasyonu açıklayacak en önemli sebeplerden birisidir. PKOS ta tam maturasyon olmadığı için, büyümesi durmuş olan foliküllerin aromataz aktivitesi çok düşüktür. Bu nedenle serum östrojen seviyeleri de sınırlıdır. Bu düzeyler FSH yı baskılasa da, LH yı baskılamaya çoğu zaman yetmez. Ancak yine de düşük-orta serum östrojen düzeyleri nedeni ile östrojen pozitif feed-back i olmaz ve LH tetiklenmesi gerçekleşmez. Ekzojen FSH verilen PKOS lu hastaların overlerinde yüksek doz estrojen üretme potansiyeli mevcuttur. Zaten yapılan invivo çalışmalarda PKOS ta granüloza hücrelerin yeterli FSH uyarımı ile aromataz aktivitesi yoluyla estrojen üretebildiğini göstermiştir (17). 6

PKOS ta androjen ve estrojenlerin günlük üretimleri artmıştır. Ancak çoğu zaman baskın folikül oluşamayacağı için serum estradiol düzeyi preovulatuar LH tetiklemesi için pozitif feedback yaratacak düzeye ulaşamaz ve ovulasyon gerçekleşemez. Androjen artışının göstergeleri olarak; testosteron, androstenedion (A), dehidroepiandosteron (DHEA), dehidroepiandosteron sülfat (DHEA-S), 17α-hidroksiprogesteron (17-OHP) ve estron artar. Estron seviyelerinde artışın sebebi artmış A un periferik aromatizasyon dönüşümü nedeniyledir. Küçük foliküller kaynaklı inhibin-b artışı da izlenebilir (15). 7

2.3. PKOS TA OVULASYON İNDÜKSİYON YÖNTEMLERİ Her ne kadar farklı klinik belirtilere sebep olsa da, reprodüktif endokrinoloji pratiğinde hastaların acil çözüm bulunmasını istedikleri yakınmalarının en önemlilerinden bir tanesi kronik anovulasyona sekonder gelişen infertilitedir. Bu sebeple PKOS lu hastalarda infertilite tedavisinde ana hedef anovulasyona yönelik çözümler bulmaktır. 2.3.1. Diyet ve Klomifen Sitrat (CC) PKOS ta ovulasyonu sağlamada en fizyolojik yöntem özellikle obez grupta kilo verilmesinin sağlanmasıdır. Özellikle düzenli egzersiz ve diyet kilo verilmesinde önemli bir etki sağlayabilir. Bunda başarılı olunamazsa, 1. basamak ilaç tedavisi olarak hastaların %75-80 oranında cevap verdiği antiöstrojen bir ajan olan klomifen sitrata geçilir. Klomifen sitratın PKOS ta kullanımında dikkat edilecek noktalardan bir tanesi, düşük olasılıkla da olsa, çok fazla sayıda folikül gelişimine neden olabilmesidir. Bu nedenle 50 mg lik dozla başlanır ve siklusun 3-7 veya 5-9. günleri arasında kullanılır. Bu tedaviyle hastaların %50 si ovulatuar hale gelir. Cevap alınamayan olgularda en fazla 100-150 mg dozuna kadar çıkılır ve bu dozlarda %75-80 oranlarında ovulasyon elde edilir (18). 100-150 mg ın üzerindeki dozlarda ovulasyon açısından yarar sağlanması çoğunlukla söz konusu değildir. Klomifen ile ilgili ikinci önemli nokta ise endometrial östrojen reseptörlerinde oluşturduğu kompetatif inhibisyona bağlı olarak endometriumun ince kalması ve gelişememesidir. Bir kez böyle bir durum ile karşılaşıldığında artık klomifen sitrat kullanımında ve doz artışında ısrar edilmemelidir. 2.3.2. İnsulin duyarlılaştırıcı ajanlar: Metformin Karaciğerden glukoz salınımını azaltıp periferik glukoz alınımını artıran metforminin etkinliği ilk kez Nestler ve arkadaşları tarafından yayınlanmıştır (19). Lord ve arkadaşları tarafından 2003 yılında yapılan metaanalizde ise klomifen sitrata metformin eklenen hastalarda ovulasyon oranını 4 kat artırdığı tespit edilmiştir (20.). Stefano Palomba ve ark. tarafından 2009 yılında yapılan bir metaanalizde anoovulatuar, infertil ve hiç tedavi görmemiş PKOS lu hastalarda metformin+klomifen sitrat ile yalnız metformin ya da yalnız klomifen sitrat alan hastalar arasında gebelik sonuçları açısından anlamlı bir fark yaratan sonuç bulunmamış olup, mevcut veriler ışığında ilk basamak tedavi de başarıyı arttırmada metformin kullanımının etkinliği yönünde veri elde edilememiştir (21). 2010 yılında yapılmış bir cochrane metaanalizinde metforminin; 8

plasebo ya da tedavi almayan grupla karşılaştırıldığı çalışmalar incelenmiş ve klinik gebelik veya canlı doğum oranlarında anlamlı bir fark saptanmamıştır (22). 2011 yılında Neil Johnson tarafından yayınlanan, obez olmayan toplam 285 PKOS lu hastada metformin ve klomifen sitratı karşılaştıran 3 çalışmanın dahil edildiği metaanalizde klinik gebelik ve doğum oranları değerlendirilmiş ve her iki grup arasında anlamlı fark saptanmamış ve tek başına metforminin de etkili olduğu vurgulanmıştır (23). Metformin kullanan az miktarda hastada laktik asidoz gözlendiğinden böbrek ve karaciğer yetmezliği olanlar, kronik alkolizm hastalarında ve furosemid kullanan kalp yetmezlikli hastalarda kullanılmamalıdır. 2.3.3. Diğer insulin duyarlılaştırıcı ajanlar (Thiazolidindionlar) Metforminin endokrin ve reprodüktif parametrelerde iyileştirici etkilerinin olduğunun klinik çalışmalarla ortaya konmasından sonra dikkatler diğer insulin duyarlılaştırıcı ajanlara çevrilmiştir. İlk çalışmalar troglitazon ile yapılmış ancak şiddetli karaciğer yan etkileri nedeniyle terk edilmiştir. Daha sonra yeni nesil ilaçlar olan rosiglitazon ve pioglitazon üzerinde çalışmalar yoğunlaşmıştır. Dört mg/gün dozda rosiglitazon ve 30 mg/gün dozda pioglitazon un insülin rezistansı hiperinsülinemiyi azalttığı, ovulasyonu sağladığı, menstrüel siklusu düzelttiği tespit edilmiştir. Rosiglitazonun 4mg dozunun metforminin oluşturduğu etkiyi göstermediği obez hastalarda etkili sonuçlar verdiği izlenmiştir. Bazı çalışmalarda rosiglitazon veya pioglitazonun insulin rezistansı ve hiperandrojenizmin düzeltilmesinde metformine daha üstün oldukları bildirilmiştir. Klomifen sitrat dirençli olgularda rosiglitazon+klomifen kombinasyonunun metformin+klomifen sitrat kombinasyonuna göre ovulasyon indüksiyonunda daha iyi sonuçlar verdiği ancak her iki grup arasında gebelik sonuçları arasında anlamlı bir fark olmadığı saptanmıştır (24). İman Abdel Mohsen tarafından 2011 yılında yayınlanan rosiglitazon+klomifen sitrat alan grupla sadece klomifen sitrat alan PKOS lu hastaların karşılaştırıldığı randomize kontrollü çalışmada 91 hasta değerlendirilmiştir. Bu çalışmada rosiglitazon+klomifen sitrat alan grupta 12 haftalık süreçte toplamsal ovulasyonun anlamlı ölçüde fazla olduğu, açlık insulin değerlerinin anlamlı şekilde düştüğü ve glukoz değerlerinin bundan etkilenmediği ancak her iki grup arasında gebelik sonuçlarının anlamlı ölçüde farklı olmadığı bildirilmiştir (25). Ancak bu grup ilaçların metformin gibi kilo verdirici etkisi yoktur. PKOS lu küçük hasta gruplarında elde edilen bu sonuçların daha geniş seriler içeren çalışmalarda tekrarlanmasına gereksinim duyulmaktadır. 9

Rosiglitazonun kullanımında koroner olayları artırdığını bildiren bir yayın olsa da, bu takip eden yayınlarla doğrulanmamıştır. Bu ilaçların gebelik kategorilerin C olduğu, hayvan çalışmalarında fetal gelişme geriliği yaptıkları unutulmamalı ve ovulasyon indüksiyonu amacıyla kullanıldıklarında gebelik bulgusu ortaya çıktığında kesilmeleri gerektiği bilinmelidir (24). PKOS lu küçük hasta gruplarında elde edilen bu sonuçların daha geniş hasta serileri içeren çalışmalarda tekrarlanmasına gereksinim duyulmaktadır. 2.3.4. Laparoskopik Overyan Drilling PKOS unda temel problemlerden biri teka hücrelerinden fazla miktarda androjen üretiminin gerçekleşmesidir. Overyan driling adı verilen ve laparoskopik olarak gerçekleştirilen (LOD) yöntemde overyan stromada yer alan teka hücrelerinin bir kısmı koterizasyon yardımı ile yok edilerek androjen yükü azaltılmakta ve böylece ovulasyonun gerçekleşmesi sağlanmaktadır. Overyan driling ile ilgili 2005 yılında yapılan bir metaanalizde 4 randomize çalışma değerlendirilmiş ve PKOS lu hastalarda LOD ile gonadotropin indüksiyonu arasında canlı doğum oranları açısından anlamlı fark bulunamamıştır. Ancak LOD sonrası çoğul gebelik oranlarının daha az olduğu saptanmıştır (26). Günümüzde klomifen direnci gösteren hastalarda overyan drilling değerlendirilebilir bir yöntem gibi gözükmektedir. Klomifen ile birlikte metformin alan gruba göre etkinliği net olarak bilinmese de, bugün için infertilite araştırması nedeniyle laparoskopi planlanan PKOS lu hasta grubu için alternatif bir tedavi seçeneği olarak değerlendirilebilir 2.3.5 Aromataz İnhibitörleri PKOS ta son yıllarda kullanılan alternatif bir tedavi yöntemi de aromataz inhibitörleridir. Aromataz enzimi androstenodionun estrona, testosteronun da estradiole hidroksilasyonla dönüşümde görevli sitokrom p450 grubundan bir enzimdir. Bu enzim bloke olursa östrojen düşecek ve FSH üzerindeki negatif feed-back kalkacak ve ovulasyon yolu açılacaktır. Hali hazırda meme kanserinde kullanılan ve 3. kuşak aromataz inhibitörü olarak sınıflandırılan bu grup ilaçlardan selektif olan anastrozol ve letrozol PKOS ta ovulasyon indüksiyonu amacı kullanılmaktadırlar (27). Özet olarak klomifen dirençli olgularda bir seçenek olarak karşımıza 2000 yılında çıkan bu ajanlarla ilgili klomifen+ metformin grubu ile karşılaştırmalı çalışmalara ihtiyaç vardır. 10

Letrozol ile yapılan pilot çalışmalar PKOS lu infertil hastalarda en az CC kadar etkili ve güvenli olduğunu göstermiştir. PKOS lu hastalarda multipl folliküler gelişimden kaçınmak önemli olduğu için siklusa letrozol ile başlanıp daha sonra düşük doz gonadotropinle indüksiyona devam edilebilir ve letrozolün endometrium üzerine olan negatif etkilerinden de bu yolla kaçınılabilir. Özellikle maliyeti azaltması ve monofolliküler gelişim PCOS lu infertil hastalarda letrozolün CC ye iyi alternatif tedavi yöntemi olarak kabul edilmesini sağlar (29). 2.3.6. Gonadotropinler İnfertilite yakınması olan PKOS lu hastaların %80 i diyet ve kolmifen sitrat (CC) ile ovulatuar hale gelmektedir. CC+metformin, LOD, letrozol gibi alternatif tedavilerle ovulatuar olan hastalar dışında kalan hastalarda gonadotropinler kullanılarak overyan hiperstimulasyon yapılabilir. Diğer infertilite nedenleri dışlanmış, 6 aydır ovulatuar olmasına rağmen gebe kalamayan hastalar açıklanamayan infertilite olarak sınıflandırılır ve ovulasyon indüksiyon rejimlerine ek olarak intrauterin inseminasyon (IUI) uygulanır. Üç veya dört siklus IUI sonrası hale gebelik elde edemeyen hastalara gonadotropin tedavisini ve takiben IVF uygulanır. PKOS lu hastalarda FSH ile ovulasyon indüksiyonunda çok sayıda folikül olması ve bu foliküllerin FSH ya duyarlı olması nedeniyle karşılaşılan en büyük sorun OHSS dir (1). İkinci büyük sorun ise çok sayıda folikül gelişmesine bağlı karşılaşılan çoğul gebeliklerdir. Bahsedilen bu tür komplikasyonlar nedeniyle PKOS ta düşük doz gonadotropinlerin kullanılması zorunlu olmuştur. Buna göre 50-75 IU FSH ile tedaviye başlanıp doz 37.5IU yi geçmeyecek şekilde artırılır (28). Başka bir seçenek de daha yüksek dozla başlayıp herhangi bir folikülün boyu 10 mm ye ulaştığında dozu düşürmek şeklinde olmaktadır (30). Ancak bu tedavi yöntemi daha fazla deneyim gerektirir ve çoğul gebelik riski yüksektir 11

2.4. PKOS ve IVF Doğal sikluslar şeklinde başlayan IVF uygulamalarına sonraki dönemlerde gonadotropinlerle indüksiyon eklenmiştir. Gonadotropinlerle ovulasyon indüksiyonu sırasında görülen erken LH yükselmesinin IVF sonuçları üzerinde negatif bir etkiye yol açtığı görülünce, erken LH yükselmesini engellemek amacıyla 1986 yılından itibaren GnRH analogları tedaviye eklenmiştir (31). LH tetiklenmesinin baskılanması sonucunda daha kaliteli oositler ile birlikte gebelik oranlarında artış saptanmıştır. Bu şekilde bir önceki siklusun orta luteal fazında GnRH agonisti başlanan rejimlerde IVF sonuçların daha iyi olduğu izlenmiştir (GnRH analog uzun protokolü) (32,33). Günümüzde IVF rejimlerinde hem agonististik GnRH analogların hem de antagonistik GnRH analoglarının kullanıldığı rejimler vardır. Prematür LH tetiklenmesini engellemek amacıyla kullanılan bu tedavilerde antagonistler; aynı etkiye daha kısa sürede yapabilmesi, LH tetiklenmesinin saptandığı durumda acil müdahale şansı vermesi (34), hastanın daha az iğne olması ve daha az maliyet sağlaması nedeniyle yer bulmuştur. Günümüzde iki tür antagonist kullanım şekli vardır: ovulasyon indüksiyonun 6.gününde antagonistin başlandığı sabit antagonist protokol, ve serum estradiol ün 300-350 pg/dl yi geçtiğinde veya herhangi bir folikülün 14-15 mm olduğunda antagonistin başlandığı esnek (fleksibl) protokol. Her iki protokolde de GnRH antagonisti hcg gününe kadar devam edilmektedir. Dünyada şu an genel olarak esnek protokol kullanılmaktadır. Hangi analoğun daha başarılı olduğu konusundaki tartışmalar günümüzde de devam etmektedir. Bu konuyla ilgili en kapsamlı çalışmalardan biri Al-Inany ve Aboulghar tarafından 2002 yılında yapılan uzun GnRH agonist ve sabit GnRH antagonist protokollerini karşılaştıran 5 çalışmanın değerlendirildiği metaanalizdir. Bu metaanaliz sonucunda antagonist grupta %5 oranında daha az gebelik elde edildiği bildirilmiştir. Ancak antagonist grupta OHSS riski daha az bulunmuştur (2). Daha sonra yapılan metaanalizler ve yine aynı ekibin 2007 yılında yayınlanan ve 27 çalışmanın değerlendirildiği başka bir metaanalizinde gebelik oranlarında GnRH agonist lehine sonuçlar elde etmişlerdir. Bu metaanalizlerde kullanılan çalışmaların altgrup analizleri sonucunda antagonist gruptaki hastaların demografik ve klinik özelliklerinin dikkate alınmadığı, antagonist grubundaki hastaların daha yaşlı ve önceden birden çok başarısız IVF denemeleri olduğu gözlenmiştir. Bunun sonucunda yapılan düzeltilmiş analizde antagonist ve agonist grupları arasında fark olmadığı saptanmıştır (35.36) 12

Bugün için yapılan çalışmalar değerlendirldiğinde agonist sikluslarında çok az yüksek gebelik oranları yönünde veriler izlenmektedir.. Ancak kısa tedavi süresi, hastanın bu sürede daha az enjeksiyon olması, prematür LH tetiklenmesini baskılamadaki etkinliği, OHSS nin daha az görülmesi ve maliyet düşüklüğü nedeniyle antagonist protokolün IVF tedavisinde kullanımı son yıllarda giderek artan bir önem kazanmıştır. 2.4.1. GnRH Antagonistleri ve Kombine Oral Kontraseptifler Kombine oral kontraseptiflerin (KOK) antagonist sikluslarında kullanımı erken foliküler fazda serum gonadotropin düzeylerini baskılayarak erken foliküler fazda foliküllerin senkronize bir şekilde büyümesini sağlar. Kombine orak kontraseptif önkullanımı ile düzenli bir şekilde oluşturulan çekilme kanaması ovulasyon indüksiyonu zamanın ayarlanmasını kolaylaştırmıştır (37). KOK sonrası antagonist kullanımı ile antagonistlerin KOK ön tedavisi olmadan kullanımının karşılaştırıldığında FSH ve LH seviyelerindeki baskılanmanın KOK ön tedavisi sonrasında daha derin olduğu izlenmiştir (38,39) Haim Pinkas ve arkadaşlarının 2008 yılında yaptığı retrospektif bir çalışmada GnRH antagonisti alan hastalardan KOK alanlarla almayan hastaları karşılaştırılmış ve KOK alan grupta daha fazla gonadotropin gereksinimi olması dışında anlamlı fark saptanmamıştır. Siklus planlamasında KOK kullanımının hafta sonu oosit toplama işlemi yapılmamasını sağlaması açısından da alternatif bir tedavi seçeneği olabileceği bildirilmiştir (40). 2004 yılında Hwang ve arkadaşları tarafından PKOS lu hastalarda yapılan bir çalışmada KOK ön tedavisini takiben 3.günden başlayarak antagonist ile uzun agonist protokolünü karşılaştıran prospektif randomize bir çalışmada 25 ve 26 hastalık gruplar karşılaştırılmış ve iki grup arasında gebelik sonuçları arasında anlamlı fark bulunmamıştır, KOK ön tedavisi sonrasında cetrorelix alan hastalarda LH çok daha belirgin bir şekilde baskılanmış, prematür LH tetiklenmesi izlenmemiş ve sonuç olarak da injeksiyon sayısı daha az, hcg günü estrojen seviyesi daha az ve kullanılan gonadotropin dozu daha az olarak bulunmuştur (4). 13

2.4.2. PKOS ta antagonistlerin siklusun erken fazında uygulamaları 2003 yılında Kolibianakis ve arkadaşları tarafından yayınlanan prospektif randomize kontrollü bir çalışmada rekombinant FSH ile ovulasyon indüksiyonu yapılan ve antagonist protokolü uygulanan, tedavi öncesi KOK kullanmamış hastalarda bir gruba antagonist 1. günde diğer gruba ise klasik olarak 6.günde başlanmış ve serum LH ve estradiol düzeyinde foliküler faz sırasında anlamlı bir azalma saptanırken, folliküler gelişimde, gebelik oranlarında ve devam eden gebelik oranlarında bir farklılık saptanmamıştır (41). 2007 yılında ise Kolibianakis ve arkadaşları tarafından yapılan başka bir çalışmasında ise PKOS olan 52 hastaya uzun agonist protokol, 26 hastaya 1.gün antagonist protokolü uygulamıştır. Bu randomize kontrollü çalışmada hormon düzeyleri ve foliküler gelişim değerlendirilmiştir. Agonist ile kıyaslandığında antagonist alan hastalarda anlamlı olarak siklusun bazı günlerinde daha fazla folikül, yüksek estradiol, yüksek progesteron düzeyleri saptanmıştır. Sonuçta rekombinant gonadotropin kullanılan PKOS lu hastalarda FSH ile aynı gün antagonist başlanmasının uzun agonist protokole göre erken foliküler büyüme ve hormonal çevrede farklılaşmaya yol açtığı saptanmıştır (42) Sonuçta PKOS lu infertil hastalarda erken fazda antagonist başlanması ile artmış LH düzeyleri daha iyi baskılanabilir. Oral kontraseptif ön tedavisi bunu güçlendirebilir ve antagonist sikluslarda görülen follikülerin asenkronize gelişimi de kombine oral kontraseptiflerle engellenebilir. Tüm bu önermelerin gebelik oranlarına veya kullanılan ilaç dozu, maliyete yararı, OHSS riskine etkisi günümüzde randomize kontrollü çalışmalarla araştırılmaya ihtiyaç duyulan alanlardır. 14

3.GEREÇ VE YÖNTEMLER 3.1 Hasta grubu Araştırmaya Ankara Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı polikliniğine ve Ankara Üniversitesi Üreme Sağlığı Teşhis Tedavi Araştırma ve Uygulama Merkezine Aralık-2007 ile Aralık-2010 arası infertilite nedeni ile başvuran, polikistik over sendromu tanısı konulmuş ve bu nedenle 2 veya daha az IVF denemesi olan 38 yaşından küçük 30 hasta dahil edilmesi planlanmıştır. Bütün hastalarda menstrüel siklusun (indüklenmiş veya spontan) başlangıcında serum FSH, LH, estradiol ve antral folikül sayımını da içeren bazal değerlendirme yapılmıştır. PKOS tanı ölçütleri olarak Roterdam kriterleri esas alınmıştır (9). Ultrasonografik olarak PKOS görünümü, oligo-amenore varlığı ve biyokimyasal ya da klinik olarak hiperandrojenizm tanı ölçütlerinden en az ikisinin bulunması durumunda PKOS tanısı konulmuştur. Beraberinde erkek faktör infertilitesi olan hastalar, başka bir endokrinolojik ya da metabolik bozukluğu olan ve buna bağlı olarak hormonal tedavi alan hastalar ile endometriotik kistleri olan hastalar çalışmaya dahil edilmemiştir. Hastalar kapalı, mühürlü zarflarda tek ve çift numaralar kullanılarak randomize edilmiş ve iki gruba ayrılmıştır. 3.2. Ovulasyon indüksiyonu ve antagonist protokolleri Çalışmaya dahil edilen bütün hastalar oral kontraseptif ön tedavisini (Yasmin; 3 mg drospirenon ve 0.03 mg etinilestradiol) takiben birinci grupta (çalışma grubu) ovulasyon indüksiyonu ile birlikte (siklusun 2 ya da 3. günü) GnRH antagonisti başlanmış, ikinci grupta ise (kontrol grubu) gonadotropin stimulasyonu başlandıktan sonra en büyük folikül çapı 13-14 mm olunca ya da serum estradiol düzeyi 350 pg/ml yi geçince GnRH antagonisti başlanmıştır. Ovulasyon indüksiyonu amacı ile 150-200 IU rekombinant FSH (Gonal F, Merc-Serono veya Puregon, Schering Plough) kullanılmıştır. Vücut kitle indeksi 25 kg/m2 nin altında olan hastalarda 150 IU, 25kg/m2 nin üzerinde olan hastalarda ise 175-200 IU arasında gonadotropin başlangıç dozu kullanılmıştır. GnRH antagonisti olarak Cetrorelix- Cetrotide 0.25 µg (Merc-Serono) ya da Ganirelix-Orgalutran 0.25 µg (Schering Plough) kullanılmıştır. GnRH antagonisti ve gonadotropinler standart olarak 15.00-17.00 arasında yapılmıştır. 15

3.3. Hastaların laboratuar ve klinik takibi Hastalarda overyan stimulasyona verilen yanıt; foliküler ve endometrial gelişimi gözlemek amacı ile overyan stimulasyonun 1-2, 5-6, ve human koryonik gonadotropin (hcg) verilme günlerinde transvajinal ultrasonografi ile değerlendirilmiştir. Her iki gruptaki hormonal değişimi gözlemlemek ve prematür lüteinizasyonu izlemek amacı ile bütün kontrollerde endometrial kalınlık ölçülmüş, endometrium hiper ekojen görünüm açısından değerlendirlmiş ve serum FSH, LH, progesteron, estradiol, düzeyleri değerlendirilerek hormonal stimulasyona karşı endokrinolojik yanıt değerlendirilmiştir. Prematüre lüteinizasyon tanı kriteri olarak LH nın >10 IU/L, veya progesteronun 1.2ng/ml olması esas alınmış, ayrıca literatürdeki tanım farklıkları nedeni ile serum progesteron düzeyi 1.9ng/ml alınarak başka bir analiz daha yapılmıştır. 3.4. Ovulasyonun tetiklenmesi, oosit toplanması, ICSI ve embriyo transferi: En az 3 folikül 18 mm olunca, son folikül maturasyonunu tetiklemek ve ovulasyonu sağlamak amacı ile 250 μg rekombinant hcg (Ovitrelle, Merck-Serono) kullanılmıştır. Folikül sıvıları, hcg uygulamasının 35-36. saatlerinde transvajinal ultrasonografi eşliğinde oosit toplama (oosit pick-up) iğnesi (Swemed, İsveç) kullanılarak önceden ısıtılmış tüplere alınmış ve embriyoloji laboratuarına sabit 37 C de ulaştırılmıştır. Oosit-kümülüs kompleksleri (OKK) folikül sıvısından toplandıktan sonra hyalüronidaz enzimi (Hyase, Vitrolife, İsveç) ile oositler granuloza hücrelerinden ayrılmıştır. Takiben bütün olgun metafaz-ii oositler intrasitoplazmik sperm injeksiyonu (ICSI) yöntemiyle insemine edilmiştir. ICSI den 16-18 saat sonra döllenme kontrolü amacıyla pronukleus (PN) değerlendirmesi yapılmış ve 2PN paterni gösteren zigotlar normal olarak değerlendirilip embriyo kültürüne devam edilmiştir. Rutin embriyo kontrolleri ve sınıflandırılması inseminasyondan sonra 2. ve 3. günlerde morfolojik olarak yapılmıştır (Tablo 3.4). Transfer edilen embriyo sayısı Sağlık Bakanlığı nın embriyo sayısı ile ilgili 6 Mart 2010 tarihinde getirmiş olduğu yönetmelikten önce 2 ya da 3, daha sonra ise 1 olarak belirlenmiştir. En az 2 grade A embriyo olan hastalara 2 embriyo transferi yapılırken, 1 grade A embriyo gelişen hastalarda 3 embriyo transferi gerçekleştirilmiştir. 16

Tablo 3.4. Embriyo kalite skorlaması (43) Grade 1 (yüksek kaliteli embriyo) Blastomer sayısı günüyle uyumlu, blastomerler eşit büyüklükte ve sitoplazmik faragmantasyon yok Grade 2 (iyi embriyo) Blastomer sayısı günüyle uyumsuz, ya da blastomerler eşit büyüklükte ve sitoplazmada fragmantasyon oranı %20 nin altında Grade 3 (yeterli embriyo) Blastomerler eşit büyüklükte değil ve/veya fragmantasyon oranı %20-50 arasındadır Grade 4 (kötü embriyo) Blastomerler eşit büyüklükte değil ve fragmantasyon %50 nin üzerindedir ve dejeneratif görüntü mevcut 3.5. Overyan Hiperstimulasyon Sendromu ile ilgili kriterler OHSS tanısı konulmasında 1989 yılında Golan ve arkadaşları tarafından düzenlenen sınıflama kullanılmıştır (tablo 3.3) (43). Tablo 3.5.OHSS sınıflaması ve tanı kriterleri (44) Hafif OHSS Grade 1 Grade 2 Abdominal gerginlik ve rahatsızlık Bulantı/kusma/diare ve 5-12 cm overler Orta Derece OHSS Grade 3 Ultrasonografik olarak asit tesbiti Şiddetli OHSS Grade 4 Grade 5 Klinik asit/hidrotoraks ve solunum zorluğu Kan volümü değişikliği, hemokonsantrasyon ve viskozite artışı, koagülasyon bozuklukları, böbrek yetmezliği ve oligüri 17

3.6. İstatistik İstatiksel analiz SPSS 11.5 for windows paket programı kullanılarak yapıldı. Sonuçların değerlendirmesinde ve karşılaştırılmasında Mann-Whitney U testi, Ki-Kare testi ve Friedman testi kullanıldı. P değerinin <0.05 olması istatistiksel olarak anlamlı farklılık olarak kabul edildi. Her iki gruptaki hastalar overyan stimulasyon süresi, kullanılan toplam gonadotropin dozu, toplam antagonist dozu, hcg günü serum estradiol düzeyi, hcg günü endometrial kalınlık, endometrium hiperekojen görünümü, prematür lüteinizasyon, olgun oosit sayısı (metafaz 2), döllenme oranı, en iyi kalitedeki embriyo sayısı, implantasyon (embriyo tutunma) ve gebelik oranları, canlı doğum oranları açısından değerlendirildi. Çalışmamız A.Ü. Tıp Fakültesi etik kurulu tarafından onaylanmıştır (145-4396). 18

4.BULGULAR Çalışma başlangıcında öngördüğümüz kriterlere uygun 30 hasta dahil edilmiş, ancak her iki grupta birer hastada gonadotropinlere yeteri yanıt alınamaması nedeni ile siklus iptal edilmiş, 2 hasta siklusun 4 ve 5. günlerinde tedaviye gelmiş, 2 hastanın da laboratuar takiplerinin hafta sonuna denk gelen günlerde hormonal değerlendirme yapılamamış ve çalışmaya dahil edilmemiştir. Sonuç olarak toplamda 24 hasta değerlendirilmiş ve 12 şer hastalık iki grup halinde randomize edilmiştir. 4.1.Demografik özellikler Hastalıkların demografik özellikleri olarak yaşları, infertilite süreleri, vücut kitle indeksleri, daha önceki gebelik durumları, daha önceki IVF ve IUI denemeleri değerlendirilmiş ve sonuçta her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı herhangi bir fark bulunmamıştır (Tablo 4.1). KOK öncesi ilk infertilite değerlendirilmesi sırasındaki bazal hormon değerlendirmesi ve antral folikül sayıları açısından iki grup benzer olarak bulunmuştur. Her iki grupta ikişer hastanın daha önce bir kez abortus öyküsü mevcuttur (p:0.623). Çalışma grubundaki hastalarda en çok 3 IUI denemesi, kontrol grubunda ise en çok 4 IUI denemesi tespit edilmiştir (p:0.251). Her iki grupta da en çok 2 IVF denemesi olduğu tespit edilmiştir (p:0.6). Bu değerlerin de her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı kabul edilebilecek bir farkı saptanmamıştır. Tablo 4.1 Hastaların demografik özellikleri Karakteristik özellikler 1.gün antagonist grup Klasik antagonist grup P değeri Yaş (yıl) 27 (12) 27.50 (12) 0.538 Eşlerinin yaşı (yıl) 32.5 (12) 29 (12) 0.078 İnfertilite süreleri (yıl) 5 5.5 0.931 Vücut kitle indeksi (kg/m2) 24.6 24.55 0.862 median değerler verilmiştir. 19

4.2. Oosit toplanmasından önceki klinik takip, ultrasonografik takip, ilaç dozları ve siklusun hormonal verileri Hastaların kullandığı antagonist dozları, rfsh dozları, stimulasyon süreleri, en yüksek serum estradiol (E2) düzeyi,, hcg günü 16 mm den büyük folikül sayıları, hcg günü endometrial kalınlıkları, endometriumun hiperekojen görünümü ve siklus başı antral folikül sayılarının karşılaştırılması yapıldı. Bu parametreler arasında birinci gün antagonist başlanan grupta diğer gruba nazaran istatiksel olarak anlamlı şekilde daha fazla antagonist ilaç kullanımı ve yine istatiksel olarak anlamlı olarak daha düşük kalınlıkta endometrium saptandı. Tablo 4.2.1. Oosit toplanmasından önce elde edilen klinik, ultrasonografik ve laboratuar bulgular 1.gün antagonist grubu Klasik antagonist grubu p-değeri Siklus başı antral folikül sayısı (n) 15 16 0.479 Stimülasyon süresi (gün) 10 10 0.330 Antagonist kullanım süresi (gün) 9.5 6 <0.05 rfsh dozu (IU) 1456 1293 0.419 En yüksek E2 düzeyi (pg/ml) 3610 2614 0.564 hcg günü >16 oosit (n) 8.5 7.5 0.620 hcg günü endometrial kalınlık (mm) 9.15 11.5 0.043 Median değerler kullanılmıştır 4.3. Stimulasyon süresince FSH, LH, Estradiol (E2) ve Progesteron hormonlarının belirli günlerde gruplararası farklarının değerlendirilmesi 4.3.1. Siklustaki FSH değişimleri Çalışmamızda siklusun 1.günü, 5.-6. günü ve hcg günü ölçülen FSH değerleri arasında iki grup arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. Tablo 4.3.1. Siklustaki FSH değişimleri (IU/L) Günler 1.gün antagonist Klasik antagonist p-değeri FSH-1 6.15 6.28 0.418 FSH 5-6 8.46 9.25 0.796 FSH hcg 8.05 8.9 0.563 Median değerler kullanılmıştır 20

4.3.2. Siklustaki LH değişimleri Çalışmamızda siklusun 1.günü, 6.-7. Günleri ve hcg günü ölçülen LH değerleri arasında her iki grup arasında istatiksel anlam gösteren bir fark bulunmadı. Tablo 4.3.2. Siklustaki LH değişimleri (IU/L) Günler 1.gün antagonist Klasik p-değeri LH-1 4.94 5.55 t i t 0.525 LH-6-7 1.65 2.05 0.260 LH hcg 1.55 1.45 0.840 Median değerler kullanılmıştır Şekil 4.3.2. Siklustaki LH değişim eğrileri LH nın grafiksel değişimi beklediğimiz gibi 1.gün antagonist grubunda daha baskılanmış bir şekilde izlense de bu fark istatiksel olarak anlamlı sonuç vermemiştir. 21

4.3.3. Siklustaki Estradiol değişimleri Siklustaki estradiol değişimleri incelendiğinde 1.gün yapılan hormonal ölçümlerde istatistiksel olarak anlamlı olacak düzeyde 1.gün antagonist grubunda daha yüksek estradiol düzeyleri saptanmıştır. Diğer günler arasında fark yoktur. Tablo 4.3.3. Siklustaki Estradiol değişimleri (pg/ml) Günler 1.gün antagonist Klasik antagonist p-değeri E2-1 63 50.5 0.018 E2-5-6 1067 1390 0.273 E2-hCG 3474 2766 0.729 Median değerler kulanılmıştır. Şekil 4.3.3. Siklustaki E2 değişim eğrileri 22

4.3.4. Siklustaki progesteron değişimleri Siklusun 1.,5-6., ve hcg günlerinde yapılan progesteron hormonu ölçümleri arasında anlamlı fark saptanmamıştır. Tablo 4.3.4. Siklustaki progesteron değişimleri (ng/ml) Günler 1.gün Klasik antagonist p-değeri P1 1.0 0.82 0.057 P5-6 0.99 0.85 0.354 phcg 1.2 1 0.386 Median değerler kullanılmıştır. Şekil 4.3.4. Siklustaki progesteron değişim eğrileri Siklus boyunca 1.gün antagonist grubu ile klasik antagonist grupları arasında serum progesteron takipleri açısından istatistiksel olarak farklılık bulunmamıştır. 23

4.3.5. Prematüre lüteinizasyon ile ilgili sonuçlar Her iki grupta hiçbir hastanın LH değeri 10 IU/L nin üzerine çıkmamıştır. 4.3.5.1. Progesteronun 1,2 olduğu hastalar Progesteronun siklusun 5-6 veya hcg günlerinde 1.2 ng/ml ye eşit veya büyük olduğu hastaların sayısının gruplar arası değerlendirmesinde istatistiksel anlamlılık gösteren fark bulunmamıştır. Birinci gün antagonist grubunda 7 hastanın klasik antagonist grubunda 3 hastanın progesteron değerleri 1.2 ng/ml ye eşit veya üzerinde bulunmuştur ( p=0.098). 4.3.5.2 Progesteronun 1.9ng/ml olduğu hastalar Siklusun 5-6. Günleri ve hcg günlerinde serum progesteronun 1.9 a eşit veya büyük olduğu hasta sayısı klasik antagonist grubunda 2; 1.gün antagonist grubunda ise 1 olarak bulunmuş ve bu sayılar arası istatistiksel anlamlı fark bulunmamıştır (p=1.000). 4.4. Oosit toplanması sonrasında elde edilen oosit, fertilizasyon, embriyo ve gebelikle ilişkili sonuçlar Çalışmamızda elde edilen toplam oosit sayısı, metafaz 2 oosit sayısı, matür oosit yüzdesi, fertilizasyon oranı, implantasyon oranı, 2.gün ve 3. Gün grade 1 embriyo sayısı, transfer edilen embriyo sayısı, gebelik, klinik gebelik, çoğul gebelik ve canlı doğum oranları açısından gruplar arasında değerlendirilmiş ve kullanılan tüm parametrelerde her iki grup arasında istatistiki anlamlılık gösteren bir fark bulunmamıştır. Endometrial hiperekojenite izlenmemiştir. 24

Tablo 4.4 Oosit toplanmasından sonraki dönem sonuçları 1.gün Klasik p-değeri Toplam oosit sayısı (n) 16.5 12.5 0.140 M2 oosit (n) 15.5 11 0.155 M2 oosit (%) %88.45 %91.25 1 Fertilizasyon (%) 47 54.5 0.311 2. Gün G1 embriyo (n) 2.5 2 0.704 3. Gün G1 embriyo (n) 3 3 0.561 Transfer edilen embriyo (mean) 2,08 2,42 0.569 Dondurulan embriyo (n) 4 4 0.939 İmplantasyon oranı (%) %36 (9/25) %20.7 (6/29) 0.210 Klinik gebelik (n, %) 6 (%50) 5 (%41.7) 0.682 Çoğul gebelik (n) 3 1 0.590 Canlı doğum (n) 4 4 1 Abortus (n) 2 1 0.642 G1: grade 1, G2: Grade 2 25

5.TARTIŞMA Randomize prospektif olarak tasarlanan çalışmamız açıklanamayan infertiliteye sahip polikistik over sendromlu hastalarda oral kontraseptif ön tedavisini takiben erken antagonist uygulaması ile klasik olarak antagonist başlanmasını karşılaştıran ilk çalışmadır. Polikistik over sendromunda erken antagonist kullanımı ile ilgili literatürde yayımlanmış tek çalışmada, erken GnRH antagonisti kullanan hastalar ile GnRH agonisti hastalar karşılaştırılmıştır. Klasik olarak ovulasyon indüksiyonunun 6.günü ya da, serum estradiolü 300-350 pg/ml yi geçince ya da en büyük folikül çapı 13 mm yi geçince GnRH antagonisti başlanmaktadır. Her ne kadar 1 ay olarak kullanılan KOK sonrasında overyan baskılanma oluşsa da, nadiren PKOS lu hastalarda gonadotropinlere karşı var olan aşırı duyarlılık nedeni ile overyan yanıt çok aşırı olmakta ve planlanan zamandan daha önce LH pik yapmaya başlamakta ve prematür lüteinizasyon oluşmaktadır. Bu bağlamda, erken yani ovulasyon indüksiyonu ile birlikte GnRH antagonistinin başlanmasındaki ana hipotezimiz prematür lüteinizasyonun engellenmesi ve böylece gebelik sonuçları üzerinde olumlu bir etkininin sağlanmasıdır. Çalışma başlangıcından önce yapılan değerlendirmede, her iki grubun siklus başlangıcındaki hormonal parametreleri benzerdi. Ayrıca gruplar arasında demografik özellikler açısından da bir fark bulunmamıştı. Kombine oral kontraseptif ön tedavisi sonrası siklus başında yapılan değerlendirmede ise antral folikül sayımı, bazal hormonal değerlendirme (serum estradiolu hariç) stimulasyon süresi, kullanılan r-fsh dozu, en yüksek estradiol düzeyi, hcg günü 16 mm den büyük oosit sayıları her iki grupta birbirine benzerdi. Ancak beklenildiği gibi 1.gün antagonist grubunda kullanılan antagonist ilaç dozu anlamlı ölçüde fazla bulunmuştur (p<0.05). Bunun klinik açıklaması daha fazla maliyet ve hastanın daha fazla injeksiyon olmasıdır. Diğer bir fark ise endometrial kalınlığın 1.gün antagonist grubunda daha düşük olarak saptanmış olmasıdır. hcg günü ortalama endometrial kalınlık 1. gün antagonist grubunda 9.15 mm olarak saptanırken, klasik antagonist grubunda 11.5mm bulunmuştur(p:0.043). Ancak buna rağmen implantasyon oranının daha fazla olarak saptanması dikkate değer bir bulgudur. Bu antagonistlerin serum estradiol düzeyi üzerindeki etkisine bağlı olarak ortaya çıksa da, hipofiz dışı direkt etkilerine de bağlı olarak ortaya çıkabilir. Ancak gebelik sonuçları arasında gruplar arasında anlamlı bir farklılık saptanamamış olması nedeni ile klinik bir öneminin olmadığı söylenebilir. Siklusun daha önce belirlenmiş günlerinde yapılan FSH ölçümlerinde her iki grup arasında anlamlı bir fark 26

saptanmamıştır. Ayrıca LH düzeyleri de gruplar arasında anlamlı olarak farklı değildir. Ancak şunu belirtmek gerekir ki özellikle verilerin eğri üzerindeki gösterimine bakıldığında 1.gün antagonist başlanan grupta LH daha baskılı bir seyir izlemiş ancak bu seyir ile diğer grup arasında anlamlı istatistiksel bir fark saptanmamıştır. Bu sonuç PKOS hastalarında siklus başında izlenen ve gebelik sonuçları üzerinde negatif bir etki yaratan yüksek serum LH düzeylerinin baskılanması açısından önemli olabilir. Bu sonuç Kolibianakis ve ark. tarafından 30 ar kişilik iki grupta, PKOS u olmayan hastalarda erken antagonistin klasiğe göre daha baskılı LH ve düşük estradiol düzeylerine neden olduğunu gösteren çalışması ile paralellik göstermektedir (41). Ancak çalışmamızdaki düşük hasta sayısına rağmen LH ölçümlerinin 1.gün antagonist grubunda daha düşük seyretmesi daha fazla hasta sayısına ulaşıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark yaratacağını düşündürmektedir. Estradiol hormonu siklusun 1.gününde 1.gün antagonist grubunda istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksekti (p=0.018). Median değerlerine bakılacak olursa 1.gün grubunda 63pg/ml iken klasik grupta 50.5 pg/ml olarak bulundu. Siklusun 5.-6. günlerinde ve hcg günü ölçülen değerler ise anlamlı fark içermemekle birlikte 1.gün antagonist grubunda overyan stimulasyona nispeten daha yüksek E2 değeriyle başlamış olan grupta 5.-6. Gün ortalaması daha düşük hcg günü ortalaması ise daha yüksek bulunmuştur. Klinik olarak farklılık yaratmayan bu değerin küçük hasta grupları nedeni ile rastlantısal olduğunu düşünmekteyiz, çünkü her iki grup KOK tedavisi öncesi hormonal olarak benzerdi. Ayrıca her iki grupta 12 IU/l nin altında olan bazal serum FSH ile birlikte değerlendirildiğinde, bazal serum estradiol değerinin 75 pg/ml nin altında olması normal overyan rezerv ile ilişkili olarak gösterilmektedir. PKOS ta infertilite tedavisinde agonist ile antagonistlerin kullanıldığı grupları kıyaslayan çalışmalarda GnRH antagonist kullanan hastalarda daha belirgin bir LH ve E2 baskılanması izlenmiştir. Antagonist grupları kıyaslayan ve PKOS olmayan hastaları içeren literatürdeki tek çalışmada folliküler fazda estradiol düzeyleri 1.gün antagonist grubunda beklendiği şekilde anlamlı olarak düşük bulunmuştur (41). Bizim çalışmamızda ise siklusun 1.gününde anlamlı yüksek E2 düzeyleri bulunan hastaların midfolliküler fazda E2 düzeyleri erken GnRH antagonist başlanmasına bağlı olarak daha düşük bulunmuş, ancak istatistiksel anlamlılık tespit edilmemiştir. Progesteron hormonunun siklus süresince değişimleri incelendiğinde, belirlenmiş hiçbir günde istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamıştır. Progesteron ölçümleri bir 27