Retinal Hastalıklarda Optik Koherens Tomografi Anjiyografi Optical Coherence Tomography Angiography in Retinal Diseases

CURRENT RETINA GÜNCEL RETİNA DERLEME REVIEW Retinal Hastalıklarda Optik Koherens Tomografi Anjiyografi Optical Coherence Tomography Angiography in Retinal Diseases Burak TURGUT* * Doçent Doktor, Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı Geliş Tarihi/Received: 26.11.2016 Kabul Tarihi/Accepted: 05.12.2016 Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Burak Turgut / Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı 23119 Elazığ / Türkiye Tel./Phone: +90 424 233 3555 Faks/Fax: +90 424 238 8096 E-posta/E-mail: burakturgut@firat.edu.tr ÖZET Optik koherens tomografi anjiyografi (OKTA) retinal ve koroidal damarlanmanın herhangi bir kontrast madde kullanılmadan ayrıntılı değerlendirilmesini sağlayan yeni bir görüntüleme yöntemidir. Bu anjiyografi tipinde belli bir retina alanının ardışık optik koherens tomografi B-taramaları kullanılarak damar içindeki eritrositlerin hareket kontrastı işlenerek damar ağları detaylı görüntülenmektedir. Günümüzde birçok retinal hastalıkta OKTA nın tanısal değeri araştırılmıştır. Anahtar Kelimeler: Optik koherens tomografi anjiyografi, OKTA, retinal hastalıklar ABSTRACT Optical coherence tomography angiography (OCTA) is a new imaging method providing the assessment of retinal and choroidal vasculature without a contrast agent. In this angiography type, the vascular networks have been visualized in detail though detecting motion contrast of erythrocytes in the vessel, using serial optical coherence tomography B-scans. Currently, OCTA findings of many retinal diseases have been reported. Key Words: Optical coherence tomography angiography, OCTA, retinal diseases. GİRİŞ Optik koherens tomografi anjiyografi (OKTA) belli bir retina alanının ardışık optik koherens tomografi (OKT) taramaları ile damar içindeki eritrositlerin hareket kontrastını elde ederek ve bunları işleyerek retinal damar ağının detaylı görüntülenmesini sağlayan yeni bir görüntüleme yöntemidir. Bu anjiyografi yönteminde fundus floresan anjiyografi (FFA) dan farklı olarak herhangi bir intravenöz kontrast madde kullanılmamaktadır ve bu nedenle işlem invaziv değildir. [1-6] OKTA merkezi makulayı etkileyen yaşa bağlı makula dejenerasyonu (YMBD), polipoidal koroidal vaskülopati (PKV), diyabetik makulopati, retinal damar tıkanıklıkları, makular telenjiyektazi gibi hastalıklar dışında optik siniri etkileyen glokom ve iskemik optik nöropati gibi hastalıklarda retinal ve koroidal damarlarını görüntülemede ümit vadeden bir anjiyografi tipidir. [1, 6-8] Ayrıca parasantral akut orta makulopati (PAOM), santral seröz koryoretinopati (SSKR) ve orak hücre retinopatisi (OH- [1, 6-9] R) nde de OKTA bulgularına ait bildirimler mevcuttur. OKTA retinanın çeşitli tabakalarında kan akımını yüksek çözünürlükte ve hızlı olarak görüntüleyebilmekte ve bu vasküler tabakalara ait üç boyutlu görüntü sağlayabilmektedir. Bu özellik neovasküler oluşumların alanlarının ve bu damarlardaki kan akımının kantitatif ölçümünü de mümkün kılmaktadır. OKTA da herhangi bir intravenöz kontrast madde uygulanmadığından maddeye ait advers reaksiyonlar izlenmemektedir. OKTA nın bir diğer avantajı gün içinde defalarca tekrarlanabilmesidir. Görüntü alınması veya çekim için FFA da olduğu gibi kontrast uygulamasından sonraki ilk 5-10 dk gibi bir zaman kısıtlaması yoktur. FFA ile görüntüleme sadece retinanın yüzeyel kapiller pleksusu (YKP) ile sınırlı olduğu için OKTA nın FFA ya bir diğer üstünlüğü derin kapiller pleksusu (DKP) etkileyebilecek hastalıkların tanısında kullanılabilmesidir. Geçmiş çalışmalar retinal hastalıklarda en önemli vasküler değişikliklerin DKP de olduğunu ve DKP deki azalmış perfüzyonun, iskeminin ve neovaskülarizasyon(nv)ların görsel prognozda önemli rol oynadığını gösterdiğinden bu son derece önemli bir avantajdır. [6-10] Ancak OKTA kan-retina bariyerindeki kırılmayı, damar geçirgenliğindeki artışı ve tüm mikroanevrizma(ma)ları gösterememe gibi eksikliklere sahiptir. Ayrıca her ne kadar cihazda bulunan yazılım sayesinde azaltılsa da göz kırpma ve göz hareketine bağlı ve de damar gölgelenmesi sonucu ortaya çıkan artefaktlar ve yoğun optik materyal veya kalınlaşmış retina pigment epiteli (RPE) ve sert eksudalar nedeniyle sinyal azalması sonucu damarsal kan akımının yanlış değerlendirilme dezavantajlarına sahiptir. [1-8] OKTA görüntülerinin elde edilmesi için, piyasada bulunan cihazlar göz önüne alınırsa ortalama saniyelik 68.000-70.000 A mod tarama ve 3-4 saniyelik tarama süresi gerekmektedir. OKTA da eritrositlerin hareketi saptanarak önce retinada aynı pozisyonda ardışık çok sayıda B tarama elde edilip (Resim 1A), bu taramalardan kümeler oluşturulur; her tarama kümesinden bir kan akımı taraması elde edilir (Resim 1B); sonuçta retina ve koroid içinde kanla dolmuş damarlar kullanılarak yeniden [7, 8, 11, 12] damarlanma haritası oluşturulur (Resim 1C). 69

GÜNCEL RETİNA CURRENT RETINA Chow ve ark [23] sağlıklı bireylerdeki ortalama YKP FAZ alanını 0.25 mm2 (0.04 mm2 0.48 mm2 arasında) ve DKP FAZ alanını 0.38 mm2 (0.12 mm2 0.66 mm2 arasında) olarak gösterirken önceki çalışmada olduğu gibi DKP FAZ alanının yüzeysele göre anlamlı derecede daha geniş olduğunu bildirmişlerdir. Resim 1: OKTA da damarlanma haritasının oluşturulması. Retinada aynı pozisyonda ardışık çok sayıda B tarama elde edilir (A). Bu taramalardan oluşturulan her bir kümeden bir kan akımı taraması elde edilir (B). Retina ve koroid içinde kanla dolmuş damarlar kullanılarak yeniden damarlanma haritası oluşturulur (C). Not: Bu şekildeki görüntüler Zeiss, Meditec, Türkiye nin izniyle kullanılmıştır. OKTA en face görüntüleme sayesinde retina ve koroidde damarlanma ağını tabaka tabaka ve üç boyutlu olarak görüntüleyebilmektedir. Retinanın damar ağları başlıca iç limitan membran (İLM) ve iç pleksiform tabaka (İPT) arasında yani gangliyon hücre tabakasında (GHT) yer alan YKP ve IPT ve dış pleksiform tabaka (DPT) arasında yani iç nükleer tabakanın (İNT) dış sınırında yer alan DKP den oluşmaktadır (Resim 2). Resim 2: OKTA da segmentasyon tabakaları ve kapiller pleksuslar. Not: Bu şekildeki görüntüler Zeiss, Meditec, Türkiye nin izniyle kullanılmıştır. Ayrıca iç nükleer tabakanın (İNT) iç sınırında da küçük bir ağ olan ara (intermediate) retinal kapiller pleksus bulunmaktadır. Bu ağ tabakaları retina içindeki diklemesine yerleşmiş damarlarla birbirine bağlanmıştır. Dış retinada yeralan avasküler retina ise içte DPT ve dışta iç/dış fotoreseptör segment hattı (ISOS, elipsoid zon) arasında bulunmaktadır. [5, 13-17] Ayrıca OKTA niın en face görüntüleme modu sayesinde FFA daki gibi bir normal foveal avasküler zon (FAZ) da görüntülenir. FAZ ın genişlemesi MA ların ortaya çıkmasından önce görüldüğünden ve bu evrede retinopati halen geri döndürülebilir olduğundan FAZ alanının ölçülmesi çok önemlidir. Çeşitli çalışmalarda FFA da şekli kadar FAZ ın alanı da normal kişilerde 0.3-0.5 mm arasında değişiklik göstermektedir. Ancak OKTA da saptanan FAZ alanı YKP ve DKP segmentasyonlarında da farklılık göstermektedir (Resim 2). [18-21] Samara ve ark [22] tarafından OKTA ile FAZ ölçümlerinde YKP FAZ alanının normal kişilerde ortalama 0.266 mm2 olup 0.071-0.527 mm2 arasında, DKP FAZ alanının ortalama 0.495 mm2 olup 0.160-0.795 mm2 arasında değiştiği ve DKP FAZ alanının yüzeysel olana göre anlamlı derecede daha büyük olduğu bildirilmiştir. Aynı amaçla yapılan bir diğer çalışmada ise DİYABETİK RETİNOPATİ (DR) DE OKTA OKTA, diyabetik retinopatide arka kutup ve midperiferik retinadaki iskemi alanlarını saptayabilmektedir. OKTA da santral makulaya ulaşan perifoveal mikrovasküler akımdaki bozulma ortaya koyularak FAZ ın şekli ve büyüklüğü değerlendirilebilir ve FAZ değişiklikleri takip edilebilir. [24, 25] de Carlo ve ark [26] OKTA ile diyabetik gözlerde FAZ ın sağlıklı gözlerdekinden daha geniş olduğunu göstermiştir. Diyabetik gözlerde OKTA ile DR gelişmeden önce makuladaki retinal mikrosirkülasyon bozukluğunun gösterilebildiği bildirilmiştir. [27] Bu vasküler anomalilerin DKP de daha fazla görüldüğü belirtilmektedir. [28] İskeminin ilerlemesi sonucunda, makuler kapillerlerdeki budanmalar, telenjiyektaziler, mikrovasküler luplar ve kapillerlerde kıvrım artışı da OKTA ile saptanabilmektedir. OKTA imajları analiz edildiğinde FFA da izlenen MA lar özellikle DKP de yerleşmiş fokal genişlemiş saküler [26, 29] veya fusiform kapillerlere denk gelmektedir. OKTA volümetrik kazanım kullandığından yüzeysel veya derin pleksuslardaki MA ların esas lokalizasyonlarını saptamak mümkündür. Ancak bu MA lar içindeki düşük kan akımı OK- TA nın saptayabileceği eşik değerin altında olduğundan her DR olgusunda her MA nın OKTA da saptanabilmesi mümkün görünmemektedir. [30] OKTA damarlar ve etrafındaki retinadaki yüksek kontrast elde edilmesi ile retinal iskemi alanlarını da [6, 24, 26, 30, 31] saptayabilmektedir. Huang ve ark FFA da MA lardan sızıntı olarak sınıflandırılan bazı fokal hiperfloresan noktaların OKTA da ILM nin üstündeki neovasküler damar püsküllenmeleri olarak görüntülenebildiğini bildirmiştir. [24] MAKULER ÖDEMDE OKTA Diyabetik makular ödem(dmö) de ve RVT ye sekonder makuler ödemde OKTA kistik boşlukları saptayabilir ve bunları o bölgede damar etrafındaki patern ve yansıma özelliklerine göre iskemi alanlarından ayırdedebilir. [6, 7] Kistoid boşluklar düz oval şekilli iken iskemi alanları daha düzensiz kenarlara sahiptir. Ayrıca OKTA da en face ve kesitsel taramalar DMÖ nüin klinik özellikleri ile OKTA da görülen mikrovasküler özelliklerin uyumluluğunun saptanmasını sağlamaktadır. SANTRAL SERÖZ KORYORETİNOPATİDE OKTA OKTA da SSKR li hastalarda artmış koroidal akım alanlarına komşu geniş semikonflüen azalmış akım alanları izlenmektedir. [33] Bu bulgular SSKR nin dilate, tortüöz besleyici arteriyoller ve dilate venüllere bitişik koryokapillaris içinde fokal dolum defektleri ile ilişkili olduğunu gösteren önceki çalışmalarla uyumludur. [33-37] SSKR koroidal kökenli sıvının subretinal alanda birikimi ile gelişmektedir. Koroid damarlarındaki 70

CURRENT RETINA GÜNCEL RETİNA eritrositlerin bu alana geçişi söz konusu değildir. Subretinal alanda biriken bu sıvı OKTA da arka segmente gelen ışığı geriye yeterince yansıtamadığından SSKR li olgularda damar dışına sızmış sıvı OKTA ile gösterilememektedir. [1-10] Ancak SSKR de OKTA nın en önemli endikasyonu kronik olgularda gelişebilen sekonder KNV nin değerlendirilmesidir. Bonini Filho ve ark [38] OKTA nın bu olgularda sekonder KNV nin saptanmasında FFA ile kıyaslanacak kadar yüksek sensivite ve spesifiteye sahip olduğunu bildirmiştir. ORAK HÜCRELİ RETİNOPATİ (OHR) DE OKTA Asemptomatik OHR de OKT de sebebi anlaşılamayan temporal makuler incelme olmaktadır. [39] Ancak OHR ile ilgili histopatolojik çalışmalarda retinal enfarkt sonucu bazı gözlerde GHT, İNT ve Müller hücreleri gibi iç retinal tabakalarda selektif atrofi olduğu gösterilmiştir. Bununla uyumlu olarak DKP de görülen değişikliklerin ve retinal iskemi alanlarının OHR li olgularda erkenden saptanmasında OKTA nın FFA dan daha sensitif olduğu da gösterilmiştir. [40] MAKÜLER TELENJİYEKTAZİ TİP 2 (MACTEL2) DE OKTA MacTel2 makulada Müller hücre kaybının ana rol oynadığı dejeneratif bir makula hastalığıdır. [41-43] Bu olgularda iç retinal tabakalarda beyazlaşma, sinir lif tabakasında kristalin depozitler, DLM/elipsoid zon bozulması, iç retinal kist oluşumu, dış retinada kavitasyon, temporal perifoveal kapillar kaçak, parafoveal kapilerlerde dilatasyon, RPE proliferasyonu, ve subretinal NV veya anastamozlar gibi oftalmoskopik, optik koherens tomografik ve floresan anjiyografik bulgular gözlenebilir. [44-48] Zeimer ve ark [49] MacTel2 olgularında OKTA ile DKP deki damarlarda ve intervasküler boşluklarda genişleme, damarlarda dentritform görünüm, telenjiyektaziler, kapiller dansite kaybı, YKP e doğru uzanan anastamozlar, damarlarda RPE proliferasyonuna bağlı kontraksiyonlar, erken dönemde başlıca DKP de oluşan ektatik kapillerler izlendiğini bildirmişlerdir. Hastalıkta OKTA daki bu vasküler değişiklikler zamanla yüzeysel tabaka da da görülebilmekte, NV dış avasküler retinayı da tutabilmektedir. OKTA FFA da tipik kaçak olmayan MacTel2 olgularında jukstafoveal/perifoveal damarların görüntülenmesinde oldukça faydalıdır. Hastalığın erken dönemlerinde özellikle temporal foveada DKP de dilate kan damarlarının saptanması OKTA ile mümkündür. Nonproliferatif evrede telenjiyektazik damarlar DKP den dış retinaya doğru gelişmiş MA görünümüne neden olabilir. OKTA perifoveal nonperfüzyon alanlarını da gösterebilmektedir. Geç evrelerde kapiller pleksus distorsiyonu ve belirgin anastamozlar ve bazı olgularda subretinal NV ve fotoreseptör tabakada etkilenme [49, 50] sözkonusudur. RETİNAL VEN TIKANIKLIKLARI (RVT) NDA OKTA RVT olgularında Kashani ve ark [51] tarafından yapılan bir çalışmada OKTA bulgularının azalmış vaskuler perfüzyon, retinal atrofi, vasküler dilatasyon, şant damarları ve intraretinal ödem gibi klinik, anatomik ve floresan anjiyografik bulgularla uyumlu olduğu gösterilmiştir. Anatomik bulguları gösteren OKT ile birlikte OKTA görüntülemeler RVT olgularında makuler komplikasyonların saptanması ve tedavisinde faydalı olacaktır. Coscas ve ark [52] OKTA ile hem makuler perfüzyon hem de maküler ödemin eşzamanlı olarak değerlendirilebileceğini ve RVT olgularında yüzeysel retinal kapiller ağdan ziyade derin ağın etkilendiği bildirilmiştir. Salles ve ark [53] ise santral RVT olgularında görsel prognostik faktör olarak FAZ ı değerlendirdikleri çalışmalarında OKTA de hem YKP hem DKP de FAZ ın genişlediğini ve makula ödemi olmayan olgularda FAZ ve görme keskinliği arasında anlamlı korelasyon olduğunu bildirmişlerdir. OKTA RVT olgularında kaçağa bağlı olarak FFA da gizlenen vasküler luplanma ve telenjiyektazik damarların görüntülenmesine imkan vermektedir. OKTA ile bu değişiklikler dışında iskemik alanların kenarlarında damar kalınlaşmaları ve fokal [1-5, 51-53] dilate MA lar da saptanabilmektedir. Tıkanıklık bölgesinde, ani kesintiler ve terminal dilatasyonlar gösteren budanmış gibi görünen damarlar özellikle dal RVT olgularında izlenmektedir. OKTA ayrıca YKP ve DKP arasındaki arteriyovenöz anastamozları da gösterebilmektedir. Bazı RVT olgularında gelişen retinal ve optik disk NV ları da OKTA [1-7, 51-53] ile kolaylıkla saptanabilmektedir. RETİNAL ARTER TIKANIKLIKLARI (RAT) NDA OKTA Nonarteritik santral ve dal RAT olgularında OKTA da FFA daki gecikmiş boya perfüzyonu alanlarıyla uyumlu şekilde YKP ve DKP arasında azalmış vasküler perfüzyon alanlarının dağılımında belirgin farklılıklar izlenmiştir. [54, 55] Makuler iskemi ve diğer vasküler akım değişikliklerini izlemede OKTA nın duyarlı olduğundan bahsedilmiştir. [56] PARASANTRAL AKUT ORTA MAKULOPATİ (PAOM) DE OKTA PAOM akut başlangıçlı parasantral skotom ile kendini belli eden bir makulopatidir. Hastalığa ait parasantral lezyonlar OKT ile tanımlanmıştır. OKT de İNT seviyesinde hiperreflektif bandlar izlenir. Lezyonların kaybolmasından sonra iç retinal tabakalarda atrofi ve kalıcı parasantral skotom gelişir. PAOM idiyopatik tipte olabildiği gibi lokal retinal vasküler veya arter ve ven tıkanıklıkları OHR veya Purtscher retinopati gibi sistemik hastalıklara sekonder olarak ta gelişebilir. [9, 10, 57-59] OKT de izlenen band benzeri lezyonların derin retinal kapiller iskemiye bağlı olduğu ileri sürülmektedir. OKTA DKP yi de gösterebildiğinden tanı için FFA dan daha üstündür. Ancak hastalıkta etkilenen alan küçük ise bu pleksustaki değişiklikler kayda değer olmayabilir. Diffüz etkilenmede ise azalmış kan damar akımı ile birlikte derin pleksusun budanmış görünümü OKTA bulgusudur. Retinal atrofi gelişmiş geçirilmiş PAOM olgularında DKP dansitesinde anlamlı azalma görülmüştür. [60] FFA ile fokal kapiller defektlerin saptanamadığı PAOM olgularında ve özellikle floresan alerjisi ve FFA nın uygulanmadığı hamilelik olgularında faydalı olabileceği bildirilmiştir. [61] 71

GÜNCEL RETİNA CURRENT RETINA KOROİDAL NEOVASKÜLARİZASYON (KNV) DA OKTA Yaş tip YBMD na bağlı KNV nin saptanmasında, büyüklük ve tiplerinin belirlenmesinde, tedaviye verilen yanıtın takibinde, kullanılan anti-vegf ilaçların etki mekanizmalarının değerlendirilmesinde OKTA nın faydalı olduğu bildirilmiştir. [1-3, 7, 16, 62-74] Ayrıca koryokapillaris (KK) in, DKP nin ve de avasküler dış retinadaki NV ların OKTA ile görüntülenmesi özellikle erken veya orta evre YBMD olgularında ve PKV li olgularda yeni damarların saptanmasında çok önemlidir. [62-74] OKTA nın KNV lerin tespitinde FFA a göre yüksek sensitivite ve spesifiteye sahip olduğu gösterilmiştir. [62, 63] Yaş tip YBMD de en sık karşılaşılan KNV olan Tip 1 KNV (okkült), koroidden köken alıp Bruch membranı ile RPE arasına yayılmaktadır. YBMD de en az görülen KNV olan Tip 2 KNV ise nörosensoriyal retinanın altında ve RPE nin üstünde yeralmaktadır. Tip 3 (retinal anjiyomatöz proliferasyon, RAP) yaş tip YBMD de [64, 65] ikinci sıklıkta görülmekte ve intraretinal yerleşimdedir. Ancak 840-nm özellikli spektral OKT ile Tip 1 KNV nin tespiti zordur, 1050 nm dalga boylu swept source OKT ile daha iyi görüntülenmektedir. [66-68] Palejwala ve ark [69] OKTA ile, FFA ve spektral OKT ile saptanamayan Tip 1 KNV nin erkenden saptanabildiğini bildirmiştir. Bir diğer çalışmada ise El Ameen ve ark [70] Tip 2 KNV li tüm olgularda OKTA da dış retinada yüksek akımlı vasküler lezyon ve bazı olgularda glomerül veya medusa şekilli lezyonlar saptamışlardır. Asemptomatik ve eksudasyonun olmadığı olgularda da OKTA KNV nin saptanmasında faydalı olmaktadır. [71] Özellikle Tip 3 KNV olgularında OKTA dış retinada saçak şekilli anormal neovasküler lezyonun DKP ile bağlantısını saptayabildiği gösterilmiştir. [72] Sağlıklı retinanın derin dış katmanında avasküler bir bölge mevcuttur. [5, 13-17] Bu bölge OKTA da segmentasyon modu kullanılarak DPT ile Bruch membranı arasında kan akımı göstermeyen bu avasküler bölge olarak izlenmektedir. OKTA yaş tip YBMD olan gözlerde bu avasküler retinada gelişmiş bir NV yi erkenden saptayabilir. Orta evre YBMD li asemptomatik gözlerde Tip 1 KNV nin swept source OKTA ile saptanabildiği gösterilmiştir. [71] Toto ve ark [73] tarafından yapılan bir çalışmada kontrol olguları ile kıyasladıklarında erken ve orta evre YBMD olgularında OKTA da hem DKP hem YKP deki damar dansitesinde hem de koroidal kalınlıkta azalma saptamışlardır. Diğer taraftan coğrafik atrofili kuru tip YBMD li olgularda OKTA da atrofiye bitişik ve atrofi altındaki KK da kan akımının bozulduğu gözlenmiştir. [74] ÇEŞİTLİ KORYORETİNAL HASTALIKLARDA VE FOTORESEPTÖR DİSTROFİLERİ NDE OKTA OKTA ile koryoretinal distrofilerde özellikle DKP de ve KK da değişiklikler olduğu bildirilmiştir. [75] Erişkin başlangıçlı foveomaküler vitelliform distrofili (EBVMD) olgularda OK- TA da YKP ve DKP lerde ve KK tabakasında damarlanma azlığı ve vasküler ağda seyrekleşme, subretinal materyal birikimine bağlı olarak heriki kapiller pleksustaki damarlarda yerdeğişimi gösterilmiştir. [76] EBVMD olgularının OKTA ile incelendiği bir diğer çalışmada ise bazı olgularda damar etkilenmesi olmadan DNT seviyesinde ve subretinal madde birikiminin hemen üzerinde fokal hiperintensiv sinyal izlenirken bazı olgularda KNV saptanabilmiştir. [77] Birdshot koryoretinopatili olgularda OCTA da lezyonların altındaki koryokapillariste bozulma, akımsız alanları çevreleyen geniş koroidal damarlar, retinal incelme, telenjiejtazik damarlar, kapiller genişleme ve luplaşmalar, interkapiller alanda büyük artış saptanmıştır. [78] Retinitis pigmentoza (RP) lı olguların OKTA incelemelerinde Battaglia ve ark [79] vasküler bozuklukların genellikle DKP de olduğunu bildirmişlerdir. de Carlo ve ark [80] progressif fotoreseptör ve RPE kaybı olan RP ve Stargardt hastalığında OKTA da interkapiller alanın arttığını ve üzerinde retinal incelmeyi, FAZ anomalilerini, KK kaybını, hasarlı/kaybolmuş RPE nin altındaki perfüzyonun azaldığını göstermişlerdir. Battaglia Parodi ve ark [81] ise Stargardt hastalığı bulunan olgularda vasküler dansite azalmasının YKP ve DKP lerde yoğunlaştığını bildirmişlerdir. Rabiolo ve ark [82] da RP daki vasküler bozuklukların yine DKP de yoğunlaştığını ve YKP ve KK nın genellikle tutulmadığını bildirmişlerdir. SONUÇ OKTA FFA ya göre birçok avantajları yanında bazı dezavantajlara sahip ancak fundus görüntülemesinde devrim niteliğinde bir anjiyografi tipidir. Oftalmoloji kliniklerinde daha fazla kullanım imkanı olunduğunda ve dezavantajlarının giderildiği gelişmeler sağlandığında FFA nıin yerini alabilecek gibi görünmektedir. TEŞEKKÜR Resimlerde kullanılan imajlar ve şekil için Zeiss Meditec Türkiye firmasına teşekkür ederiz. KAYNAKLAR 1. Wylęgała A, Teper S, Dobrowolski D, Wylęgała E. Optical coherence angiography: A review. Medicine (Baltimore). 2016;95(41):e4907. 2. Kim DY, Fingler J, Zawadzki RJ, Park SS, Morse LS, Schwartz DM, et al. Optical imaging of the chorioretinal vasculature in the living human eye. Proc Natl Acad Sci 2013;110(35):14354 9. 3. Coscas G, Lupidi M, Coscas F. Heidelberg Spectralis Optical Coherence Tomography Angiography: Technical Aspects. In: Bandello F, Souied EH, Querques G (eds). OCT Angiography in Retinal and Macular Diseases. Dev Ophthalmol, Basel: Karger, 2016;56:1 5. 4. Jia Y, Bailey ST, Hwang TS, McClintic SM, Gao SS, Pennesi ME, et al. Quantitative optical coherence tomography angiography of vascular abnormalities in the living human eye. Proc Natl Acad Sci 2015;112(18):E2395 402. 5. Spaide RF, Klancnik JM, Cooney MJ. Retinal vascular layers imaged by fluorescein angiography and optical coherence tomography angiography. JAMA Ophthalmol 2015;133(1):45 50. 6. de Carlo TE, Romano A, Waheed NK, Duker J. A review of optical coherence tomography angiography (OCTA). Int J Retina Vitreous. 2015;1:5. doi: 10.1186/s40942-015-0005-8. 7. Novais EA, Roisman L, de Oliveira PR, Louzada RN, Cole ED, Lane M, et al. Optical Coherence Tomography Angiography of Chorioretinal Diseases. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2016;47(9):848-61. 8. Turgut B. Optical coherence tomography angiography A general view. European Ophthalmic Review 2016;10(1):39 42. 72

CURRENT RETINA GÜNCEL RETİNA 9. Rahimy E, Sarraf D, Dollin ML, Pitcher JD, Ho AC. Paracentral acute middle maculopathy in nonischemic central retinal vein occlusion. Am J Ophthalmol. 2014;158(2):372-380.e1. 10. Christenbury JG, Klufas MA, Sauer TC, Sarraf D. OCT angiography of paracentral acute middle maculopathy associated with central retinal artery occlusion and deep capillary ischemia. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2015;46(5):579-81. 11. Staurenghi G, Cunha-Vaz J, Korobelnik JF. Optical coherence tomography angiography of the retinal microvasculature using the Zeiss AngioPlex. European Ophthalmic Review 2015;9(2):147 56. 12. de Carlo ET, Baumal CR. Advances in optical coherence tomography angiography. US Ophthalmic Review 2016;9(1):37 40. 13. Choi W, Mohler KJ, Potsaid B, Lu CD, Liu JJ, Jayaraman V, et al. Choriocapillaris and choroidal microvasculature imaging with ultrahigh speed OCT angiography. PLoS ONE 2013;8(12):e.81499. 14. Zhang Q, Lee CS, Chao J, Chen CL, Zhang T, Sharma U, et al. Wide-field optical coherence tomography based microangiography for retinal imaging. Sci Rep 2016;6:22017. 15. Fang PP, Lindner M, Steinberg JS, Müller PL, Gliem M, Charbel Issa, et al. [Clinical applications of OCT angiography]. Ophthalmologe 2016;113(1):14 22. 16. Jia Y, Bailey ST, Wilson DJ, Tan O, Klein ML, Flaxel CJ, et al. Quantitative optical coherence tomography angiography of choroidal neovascularization in age-related macular degeneration. Ophthalmology 2014;121(7):1435 44. 17. Matsunaga D, Yi J, Puliafito CA, Kashani AH. OCT angiography in healthy human subjects. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina 2014;45(6):510 5. 18. Bresnick GH, Condit R, Syrjala S, Palta M, Groo A, Korth K. Abnormalities of the foveal avascular zone in diabetic retinopathy. Arch Ophthalmol. 1984;102(9):1286 93. 19. Wu LZ, Huang ZS, Wu DZ, Chan E. Characteristics of the capillary-free zone in the normal human macula. Jpn J Ophthalmol. 1985;29(4):406 11. 20. Arend O, Wolf S, Jung F, Bertram B, Pöstgens H, Toonen H, et al. Retinal microcirculation in patients with diabetes mellitus: Dynamic and morphological analysis of perifoveal capillary network. Br J Ophthalmol. 1991;75(9):514 8. 21. John D, Kuriakose T, Devasahayam S, Braganza A. Dimensions of the foveal avascular zone using the Heidelberg retinal angiogram-2 in normal eyes. Indian J Ophthalmol. 2011;59(1):9 11. 22. Samara WA, Say EA, Khoo CT, Higgins TP, Magrath G, Ferenczy S, et al. Correlation of foveal avascular zone size wıth foveal morphology in normal eyes using optical coherence tomography angiography. Retina. 2015; 35(11):2188-95. 23. Chow V, Lim LW, Chay IW, Tan S, Cheong KX, Tan G, et al. Optical coherence tomography angiography evaluation of the parafoveal vasculature and its relationship with ocular factors (Poster Board Number: C0060). ARVO 2016 Annual Meeting Abstract, May 1-5, 2016 Seattle, WA. 24. Hwang TS, Gao SS, Liu L, Lauer AK, Bailey ST, Flaxel CJ, et al. Automated quantification of capillary nonperfusion using optical coherence tomography angiography in diabetic retinopathy. JAMA Ophthalmol, 2016;134(4):367-73. 25. Di G, Weihong Y, Xiao Z, Zhikun Y, Xuan Z, Yi Q, et al. A morphological study of the foveal avascular zone in patients with diabetes mellitus using optical coherence tomography angiography. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2016;254(5):873-9. 26. de Carlo TE, Chin AT, Bonini Filho MA, Adhi M, Branchini L, Salz DA, et al. Detection of microvascular changes in eyes of patients with diabetes but not clinical diabetic retinopathy using optical coherence tomography angiography. Retina 2015;35(11):2364 70. 27. Takase N, Nozaki M, Kato A, Ozeki H, Yoshida M, Ogura Y. Enlargement of foveal avascular zone in diabetic eyes evaluated by en face optical coherence tomography angiography. Retina 2015;35(11):2377 83. 28. Freiberg FJ, Pfau M, Wons J, Wirth MA, Becker MD, Michels S. Optical coherence tomography angiography of the foveal avascular zone in diabetic retinopathy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2016;254(6):1051-8. 29. Lumbroso B HD, Huang D, Jia Y, Fujimoto JG, Rispoli M. Clinical Guide to Angio-OCT: Non Invasive, Dyeless OCT Angiography. 1st ed. New Delhi, India: Jaypee Brothers Medical Publishers; 2015. 30. Ishibazawa A, Nagaoka T, Takahashi A, Omae T, Tani T, Sogawa K, et al. Optical coherence tomography angiography in diabetic retinopathy: A prospective pilot study. Am J Ophthalmol 2015;160(1):35 44.e1. 31. Agemy SA, Scripsema NK, Shah CM, Chui T, Garcia PM, Lee JG, et al. Retinal vascular perfusion density mapping using optical coherence tomography angiography in normals and diabetic retinopathy patients. Retina 2015;35(11):2353 63. 32. Teussink MM, Breukink MB, van Grinsven MJ, Hoyng CB, Klevering BJ, Boon CJ, et al. OCT angiography compared to fluorescein and indocyanine green angiography in chronic central serous chorioretinopathy. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015;56(9):5229-37. 33. Nishiyama Y, Mori K, Murayama K, Yoneya S. Quantitative analysis of indocyanine green angiographic image in central serous chorioretinopathy. Jpn J Ophthalmol. 2001;45(1):116. 34. Iida T, Kishi S, Hagimura N, Shimizu K. Persistent and bilateral choroidal vascular abnormalities in central serous chorioretinopathy. Retina. 1999;19(6):508-12. 35. Ferrara D, Mohler KJ, Waheed N, Adhi M, Liu JJ, Grulkowski I, et al. En face enhanced-depth swept-source optical coherence tomography features of chronic central serous chorioretinopathy. Ophthalmology. 2014;121(3):719-26. 36. Prunte C, Flammer J. Choroidal capillary and venous congestion in central serous chorioretinopathy. Am J Ophthalmol. 1996;121(1):26-34. 37. Quaranta-El Maftouhi M, El Maftouhi A, Eandi CM. Chronic central serous chorioretinopathy imaged by optical coherence tomographic angiography. Am J Ophthalmol. 2015;160(3):581-7.e1. 38. Bonini Filho MA, de Carlo TE, Ferrara D, Adhi M, Baumal CR, Witkin AJ, et al. Association of choroidal neovascularization and central serous chorioretinopathy with optical coherence tomography angiography. JAMA Ophthalmol 2015;133(8):899 906. 39. Murthy RK, Grover S, Chalam KV. Temporal macular thinning on spectral domain optical coherence tomography in proliferative sickle cell retinopathy. Arch Ophthalmol 2011;129(2):247 9. 40. Han IC, Tadarati M, Scott AW. Macular vascular abnormalities identified by optical coherence tomographic angiography in patients with sickle cell disease. JAMA Ophthalmol 2015;133(11):1337 40. 41. Powner MB, Gillies MC, Zhu M, Vevis K, Hunyor AP, Fruttiger M. Loss of Müller s cells and photoreceptors in macular telangiectasia type 2. Ophthalmology 2013;120(11):2344 52. 42. Shen W, Fruttiger M, Zhu L, Chung SH, Barnett NL, Kirk JK, et al. Conditional Müllercell ablation causes independent neuronal and vascular pathologies in a novel transgenic model. J Neurosci 2012;32(45):15715 27. 43. Spaide RF, Klancnik JM Jr., Cooney MJ. Retinal vascular layers in macular telangiectasia type 2 imaged by optical coherence tomographic angiography. JAMA Ophthalmol 2015;133(1):66 73. 44. Issa PC, Gillies MC, Chew EY, Bird AC, Heeren TF, Peto T, et al. Macular telangiectasia type 2. Prog Retin Eye Res 2013;34:49 77. 45. Yannuzzi LA, Bardal AM, Freund KB, Chen KJ, Eandi CM, Blodi B. Idiopathic macular telangiectasia. Arch Ophthalmol. 2006;124(4):450-60. 46. Soheilian M, Tavallali A, Peyman GA. Identification of intraretinal neovascularization by high-speed indocyanine green angiography in idiopathic perifoveal telangiectasia. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2007;38(2):167-9. 47. Paunescu LA, Ko TH, Duker JS, Chan A, Drexler W, Schuman JS, et al. Idiopathic juxtafoveal retinal telangiectasis: new findings by ultrahigh-resolution optical coherence tomography. Ophthalmology. 2006;113(1):48-57. 48. Surguch V, Gamulescu MA, Gabel VP. Optical coherence tomography findings in idiopathic juxtafoveal retinal telangiectasis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2007;245(6):783-8. 49. Zeimer M, Gutfleisch M, Heimes B, Spital G, Lommatzsch A, Pauleikhoff D. Association between changes in macular vasculature in optical coherence tomography- and fluorescein- angiography and distribution of macular pigment in type 2 idiopathic macular telangiectasia. Retina. 2015;35(11):2307-16. 50. Thorell MR, Zhang Q, Huang Y, An L, Durbin MK, Laron M. Swept-source OCT angiography of macular telangiectasia type 2. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2014;45(5):369-80. 51. Kashani AH, Lee SY, Moshfeghi A, Durbin MK, Puliafito CA. Optical coherence tomography angiography of retinal venous occlusion. Retina 2015;35(11):2323 31. 52. Coscas F, Glacet-Bernard A, Miere A, Caillaux V, Uzzan J, Lupidi M, et al. Optical Coherence Tomography Angiography in Retinal Vein Occlusion: Evaluation of Superficial and Deep Capillary Plexa. Am J Ophthalmol. 2016;161:160-71.e1-2. 53. Casselholmde Salles M, Kvanta A, Amrén U, Epstein D. Optical Coherence Tomography Angiography in Central Retinal Vein Occlusion: Correlation Between the Foveal Avascular Zone and Visual Acuity. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2016;57(9):OCT242-6. 54. de Castro-Abeger A, de Carlo T, Duker J, Baumal C. Optical Coherence 73

GÜNCEL RETİNA CURRENT RETINA Tomography Angiography Compared to Fluorescein Angiography in Branch Retinal Artery Occlusion. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2015; 46(10): 1052-4. 55. Baumal CR. Optical Coherence Tomography Angiography of Retinal Artery Occlusion. Dev Ophthalmol. 2016;56:122-31. 56. Bonini Filho MA, Adhi M, de Carlo TE, Ferrara D, Baumal CR, Witkin AJ, et al. Optical coherence tomography angiography in retinal artery occlusion. Retina 2015;35(11):2339 46 57. Chen X, Rahimy E, Sergott RC, Nunes RP, Souza EC, Choudhry N, et al. Spectrum of retinal vascular diseases associated with paracentral acute middle maculopathy. Am J Ophthalmol. 2015;160(1):26-34.e1. 58. Khan MA, Rahimy E, Shahlaee A, Hsu J, Ho AC. En face optical coherence tomography imaging of deep capillary plexus abnormalities in paracentral acute middle maculopathy. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2015;46(9):972-975. 59. Pecen PE, Smith AG, Ehlers JP. Optical coherence tomography angiography of acute macular neuroretinopathy and paracentral acute middle maculopathy. JAMA Ophthalmol. 2015;133(12):1478-1480. 60. Nemiroff J, Kuehlewein L, Rahimy E, Tsui I, Doshi R, Gaudric A, et al. Assessing deep retinal capillary ischemia in paracentral acute middle maculopathy by optical coherence tomography angiography. Am J Ophthalmol. 2016;162:121-32.e1. 61. Sarraf D, Rahimy E, Fawzi AA, Sohn E, Barbazetto I, Zacks DN, et al. Paracentral acute middle maculopathy: A new variant of acute macular neuroretinopathy associated with retinal capillary ischemia. JAMA Ophthalmol. 2013;131(10):1275-87. 62. Kuehlewein L, Bansal M, Lenis TL, Iafe NA, Sadda SR, Bonini Filho MA, et al. Optical coherence tomography angiography of type 1 neovascularization in age-related macular degeneration. Am J Ophthalmol. 2015;160(4):739-48. e2. 63. de Carlo TE, Bonini Filho MA, Chin AT, Adhi M, Ferrara D, Baumal CR, et al. Spectral-domain optical coherence tomography angiography of choroidal neovascularization. Ophthalmology. 2015;122(6):1228-38. 64. Ambati J, Ambati BK, Yoo SH, Ianchulev S, Adamis AP. Age-related macular degeneration: etiology, pathogenesis, and therapeutic strategies. Surv Ophthalmol. 2003;48(3):257-93. 65. Yannuzzi LA, Negrão S, Iida T, Carvalho C, Rodriguez-Coleman H, Slakter J, et al. Retinal angiomatous proliferation in age-related macular degeneration. Retina. 2001; 21(5):416-34. 66. Saito M, Iida T, Nagayama D. Cross-sectional and en face optical coherence tomographic features of polypoidal choroidal vasculopathy. Retina. 2008;28(3):459-64. 67. Ueno C, Gomi F, Sawa M, Nishida K. Correlation of indocyanine green angiography and optical coherence tomography findings after intravitreal ranibizumab for polypoidal choroidal vasculopathy. Retina. 2012;32(10):2006-13. 68. Novais EA, Adhi M, Moult EM, Louzada RN, Cole ED, Husvogt L, et al. Choroidal neovascularization analyzed on ultra-high speed swept source optical coherence tomography angiography compared to spectral domain optical coherence tomography angiography. Am J Ophthalmol. 2016;164:80-8. 69. Palejwala NV, Jia Y, Gao SS, Liu L, Flaxel CJ, Hwang TS, et al. Detection of nonexudative choroidal neovascularization in age-related macular degeneration with optical coherence tomography angiography. Retina. 2015;35(11):2204-11. 70. El Ameen A, Cohen, SY, Semoun O, Miere A, Srour M, Maftouhi MQE, et al. Type 2 neovascularization secondary to age-related macular degeneration imaged by optical coherence tomography angiography. Retina 2015;35(11): 2212-8. 71. Roisman L, Zhang Q, Wang RK, et al. Optical coherence tomography angiography of asymptomatic neovascularization in intermediate age-related macular degeneration. Ophthalmology. 2016;123(6):1309-19. 72. Kuehlewein L, Dansingani KK, de Carlo TE, Bonini Filho MA, Iafe NA, Lenis TL, et al. Optical coherence tomography angiography of type 3 neovascularization secondary to age-related macular degeneration. Retina. 2015;35(11):2229-35. 73. Toto L, Borrelli E, Di Antonio L Carpineto P, Mastropasqua R. Retinal vascular plexuses changes in dry age-related macular degeneration, evaluated by means of optical coherence tomography angiography. Retina 2016;36(8):1566-72. 74. Choi W, Moult EM, Waheed NK, Adhi M, Lee B, Lu CD, et al. Ultrahigh-Speed, Swept-Source Optical Coherence Tomography Angiography in Nonexudative Age-Related Macular Degeneration with Geographic Atrophy. Ophthalmology. 2015;122(12):2532-44. 75. Battaglia Parodi M, Pierro L, Gagliardi M, Lattanzio R, Querques G, Bandello F. Optical coherence tomography angiography in dystrophies. Dev Ophthalmol 2016;56:159 65. 76. Querques G, Zambrowski O, Corvi F, Miere A, Semoun O, Srour M, et al. Optical coherence tomography angiography in adult-onset foveomacular vitelliform dystrophy. Br J Ophthalmol. 2016;100(12):1724-30. 77. Lupidi M, Coscas G, Cagini C, Coscas F. Optical Coherence Tomography Angiography of a Choroidal Neovascularization in Adult Onset Foveomacular Vitelliform Dystrophy: Pearls and Pitfalls. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015;56(13):7638-45. 78. de Carlo TE, Bonini Filho MA, Adhi M, Duker JS. Retinal and choroidal vasculature in birdshot chorioretinopathy analyzed using spectral domain optical coherence tomography angiography. Retina. 2015;35(11):2392-9. 79. Battaglia Parodi M, Cicinelli MV, Rabiolo A, Pierro L, Gagliardi M, Bolognesi G, et al. Vessel density analysis in patients with retinitis pigmentosa by means of optical coherence tomography angiography. Br J Ophthalmol 2016;pii: bjophthalmol-2016-308925. 80. de Carlo TE, Adhi M, Salz DA, Joseph T, Waheed NK, Seddon JM, Duker JS, Reichel E. Analysis of Choroidal and Retinal Vasculature in Inherited Retinal Degenerations Using Optical Coherence Tomography Angiography. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2016;47(2):120-7. 81. Battaglia Parodi M, Cicinelli MV, Rabiolo A, Pierro L, Bolognesi G, Bandello F. Vascular abnormalities in patients with Stargardt disease assessed with optical coherence tomography angiography. Br J Ophthalmol. 2016 Sep 14. pii: bjophthalmol-2016-308869. doi: 10.1136/bjophthalmol-2016-308869. [Epub ahead of print] 82. Rabiolo A, Cicinelli M, Marchese A, Fogliato G, Pierro L, Battaglia Parodi M, Bandello F. Vascular abnormalities in patients with retinitis pigmentosa assessed with optical coherence tomography angiography. Euroretina 2016 Congress, September 8-11, Copenhag, Denmark. Doç. Dr.Burak TURGUT Doç. Dr. Burak TURGUT 1995 yılında Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi nde tıp eğitimini tamamlayan Dr. Burak TURGUT, 1997 yılında aynı üniversitenin Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı nda uzmanlık eğitimine başlamış ve 2001 Kasımında tamamlamıştır. Mart 2002 Mart 2006 arasında Elazığ Devlet Hastanesi nde Göz Hastalıkları Uzmanı olarak çalışmıştır. Mart 2006 da Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı na Yardımcı Doçent olarak atanmış, 2012 Nisan ayında Göz Hastalıkları Doçenti ünvanını almayı hak etmiştir. Dr. Burak TURGUT 2006 yılında bir süreliğine Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anabilim Dalı Glokom Birimi nde ve 2007 yılında bir süreliğine İstanbul Retina Enstitüsü nde observer olarak görev yapmıştır. Halen Fırat Üniversitesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı nda, özellikle Glokom/ Glokom Cerrahisi, Medikal Retina ve Vitreoretinal Cerrahi üzerine çalışmalarına devam etmektedir. 74