Sezeryan Olgularında Laringeal Maske Kullanımını Kolaylaştırmada Düşük Doz Atrakuryum Besilat Kullanımı The use of low-dose Atracurium Besylate to facilitate insertion of the laryngeal mask airway in obstetric anaesthesia Aynur ÖZENSOY 1, Elvan ŞAHİN 2, Ata TOPÇUOĞLU 3 1 AİBÜ İzzet Baysal Tıp Fakültesi, Anestezi ve Reanimasyon AD 2 Ergani Devlet Hastanesi 3 AİBÜ İzzet Baysal Tıp Fakültesi., Kadın Hastalıkları ve Doğum AD İletişim Bilgisi Dr. Aynur ÖZENSOY AİBÜ, İzzet Baysal Tıp Fak. Anestezi ve Reanimasyon Anabilim Dalı 14280 BOLU aynurozensoy@gmail.com Özet Amaç: Laringeal maske (LMA) hipofarinkse direkt laringoskopi kullanılmadan yerleştirilen özel tasarlanmış bir havayolu aracıdır. Laringeal maskenin avantajı körlemesine yerleştirilmesine rağmen yüksek başarı ile ventilasyon sağlamasıdır. Bu randomize çalışmada zor entübasyon adayı gebelerde LMA yerleştirilmesi sırasında kullanılan Atrakuryum besilatın kolaylaştırıcı etkisi olup olmadığını araştırmayı amaçladık. Yöntem: ASA I-II grubundan 100 sezaryan olgusu çalışma kapsamına alındı. 1 µg/kg fentanil enjeksiyonundan 2-3 dakika sonra atrakuryum besilat grubuna (n=50) 0.1 mg/kg atrakuryum, saline grubuna (n=50) ise %0.9 NaCl intravenöz (İV) olarak uygulandı. Anestezi indüksiyonu her 2 grupta da İV olarak verilen 2,5 mg/kg propofol ile tamamlandı. LMA yerleştirilme koşulları, apne süresi, LMA nın yerinde kalma süresi kaydedildi. Bulgular: İlk denemede başarıyla LMA yerleştirme oranı; saline grubunda %58, atrakuryumun grubunda %96 olarak bulundu. Atrakuryum besilat grubunda daha iyi çene gevşemesi sağlanırken (%80), salin grubunda çene gevşemesi %17 idi (p<0.005). LMA yerleştirilmesi sırasında salin grubunda %40 olguda öksürük gözlenirken, atrakuryum grubunda öksürük gözlenmedi (p<0.001). Atrakuryum besilat grubunda LMA yerleştirilmesi sırasında hastaların %4 ü hareket ederken, salin grubundaki hastaların %44 ü hareket etti. (p<0.005). Sonuçlar: Sonuç olarak fentanyl+propofol indüksiyonu sırasında 0.1mg/kg atrakuryum besilat kullanımı LMA yerleştirilmesi için daha iyi şartlar sağlarken, zor entübasyon riski yüksek olan sezaryan olgularında güvenli hava yolu sağlamıştır. Anahtar kelimeler: Sezaryen, LMA, kas gevşetici, atrakuryum besilat. The use of low-dose Atracurium Besylate to facilitate insertion of the laryngeal mask airway in obstetric anaesthesia Summary Aim: Laryngeal mask airway (LMA) has been designed for a possible difficult intubation and doesn t need direct laryncoscopy. LMA provides reliable patency of the upper respiratory airways with high success rate. We studied the facilitative effect of Atracurium Besylate on LMA success rate in the cesarean section planned patients. Material&Method: The study included 100 cesarean section planned patiends. The patients divided into two groups. İn the first group, Atracurium Besylate, 0.1 mg/kg administered after phentanyl 1micgr/kg, in the second group, only saline adminestered after phentanyl infusion.anesthesia induction was completed with propofol infusion in both groups.after anesthesia induction, laryngeal mask airway duration were recorded. Results: Laryngeal mask airway insertion success rate was %58 in saline group and %96 in Atracurium Besylate group. Jaw muscles relaxation success was 17% in saline group and 80% in Atracurium Besylate group (p<0.005).cough response during LMA insertion was 40% in saline group and no response in Atracurium Besylate group (p<0.001) Body movement rate during LMA insertion was 44% in saline group 4% in Atracurium Besylate group(p<0.05) Conclusion: 0.1mg/kg Atracurium Besylate administration during phentanyl +propofol induction provides more reliable and appropriate airway patency in cesarean patients accepted as difficult intubation patients. Keys words: Cesarean, LMA, Noromusculer blocker, Atracurium Besylate. 15
ÖZENSOY ve Ark. GİRİŞ Sezaryen için uygulanan genel anestezinin ciddi ve yaşamı tehdit eden komplikasyonlarla yüksek oranda birlikte olduğu görülür ve anestezi ile ilgili maternal ölümlerin çoğu genel anestezi süresince hava yolu yönetimiyle ilgili komplikasyonların sonucudur (1,2,3,4,5). Sezaryen operasyonlarında karşılaşılan güçlüklerin başlıca nedenleri obesite, farkında olma durumu, anestezik ajanların uterin tonus ve yenidoğana olası etkileri ve hava yolu yönetimindeki zorluktur. Yetersiz ve güç ventilasyon, gastrik içerik aspirasyonu, laringospazm ve bronkospazm gibi havayolu komplikasyonlarının insidansı yüksek olan obstetrik vakalarında, LMA ile başarılı ventilasyonun sağlanması onun zor hava yolu idaresindeki önemini arttırmaktadır. LMA direkt laringoskopi olmaksızın endotrakeal entübasyon yapmadan ventilasyonu sağlamak amacıyla özel olarak tasarlanmış bir hava yolu aracıdır. LMA nın hipofarinkse körlemesine yerleştirilirken neden olduğu öksürük, hareket, laringospazm gibi solunum yolu reflexlerini baskılayabilecek bir anestezi derinliği gerektirir (6). Atrakuryum besilat genel anestezide cerrahi girişimler sırasında trakeal entübasyon sağlamak, iskelet kaslarını gevşetmek ve kontrollü ventilasyonu kolaylaştırmak amacıyla uygulanan, orta etkili son derece selektif, kompetitif-nondepolarizan bir nöromusküler blokördür. Ester hidrolizi ve Hoffman eliminasyonu olmak üzere 2 yolla metabolize olur (7). Bu çalışmada, sezaryen olgularında fentanyl + propofol indüksiyonuna eklenen nöromuskuler blokör ajan kullanımının LMA yerleştirilme koşulları üzerine etkilerinin araştırılması amaçlandı. Gereç ve Yöntem ASA I-II grubu 100 sezaryen olgusu randomize olarak iki gruba ayrıldı. Nazal entübasyon ihtiyacı olan hastalar, astım ve KOAH gibi hava yolu hastalığı olanlar, bilinen üst hava yolu patolojisi olanlar, daha önce baş ve boyun cerrahisi veya radyoterapi alanlar, koagulapatililer, aspirasyon için artmış bir risk faktörü olan gastroözefagial reflüsü olanlar ve aşırı obez hastalar çalışmaya alınmadı. Gentamisin ve magnezyum sülfat gibi Makale nöromuskuler iletişim ile potansiyel olarak etkileşen ilaçları alanlar da çalışma dışı tutuldu. Çalışmaya alınan hastanın havayolu oturur pozisyonda Mallampati sınıflandırması ile değerlendirildi ve end-tidal karbondioksit, oksijen saturasyonu ile monitörizasyon sağlandı. İndüksiyon öncesi ve sonrası değerler 10 dakika sonrasına kadar bir dakikalık aralıklarla kaydedildi. Sonrasında anestezi periyodu boyunca beş dakikalık aralıklarla kaydedildi. Antekübital geniş bir venin kanülasyonu ile %0.9 NaCl infüzyonu başladı. Üç dakikalık oksijenizasyondan sonra 1 µg/kg fentanyl IV olarak tüm hastalara verildi ve üç dakika sonra atrakuryum besilat grubuna 0,1 mg/kg atrakuryum, saline grubuna ise 10 ml serum fizyolojik uygulandı. Hemen arkasından her iki gruba da 2,5 mg/kg propofol IV yavaş infüzyon şeklinde uygulandı. Sonra anestezi 3 L/dk lık oksijen içinde %1-1,5 lik sevoflurane ve %66 N2O ile sürdürüldü. Yeterli çene gevşemesi ile birlikte kirpik refleksi kaybolduktan sonra ve baş nötral pozisyonda iken LMA, önerilen teknik ile uyumlu şekilde deneyimli bir anestezist tarafından uygulandı (8). Çalışmada 3, 4, 5 numaralı LMA lar kullanıldı. Numara seçiminde hastanın kilosu baz alındı ve 30-70 kilo arasında 3-4, 70 kilo üzerinde 4-5 numaralı LMA kullanıldı. Uygulama sonrası LMA önerilen hava volümü ile şişirildi ve manuel positif basınç ventilasyon akciğerlere hava girişini sağlamak için uygulandı. LMA nın uygun yerleşimde olup olmadığı manuel ventilasyonun rahatlığı ve 35-40 mmhg lık endtidal CO2 düzeyi ile değerlendirildi. Hastanın kalp hızı, kan basıncı ve oksijen saturasyonu indüksiyon sonrasında ve LMA yerleştirilmesi sonrası ilk 10 dakikada kaydedildi. SpO2<%95 olması desatürasyon olarak değerlendirildi. LMA yerleştirilme koşulları; çene gevşemesi (tam gevşek, gevşek açılabilir, sıkı), yutkunma, öksürük, baş ve ekstremite hareketi (yok, belirgin), laringospazm (yok, ciddi) ve LMA yerleştirilmesinin kolaylık derecesi (1. denemede, 2. denemede, 3. denemede) değerlendirilip kaydedildi. LMA nın pozisyonunun doğruluğuna ventilasyon ile göğüs kafesindeki genişlemenin gözlenmesi, akciğer seslerinin oskültasyonuyla ve 35-40 mmhg lık endtidal CO2 düzeyi ile karar verildi. Başarısız veya kötü pozisyonda LMA yerleştirilmesi durumunda, 16
Makale ÖZENSOY ve Ark. propofol IV 1 mg/kg ek dozlarından bir dakika sonra LMA yerleştirilmesi tekrar denendi. Başarılı bir LMA yerleştirilmesi sağlanıncaya kadar propofol ek dozları en fazla iki kez tekrarlandı ve üçüncü denemeden sonra yerleştirme sağlanamamış ise imkansız olarak değerlendirildi. İndüksiyonu takiben gelişen apne süresi kaydedildi. Apne döneminde kontrollü solunum, spontan solunum gelmesinden sonra ise asiste solunum uygulandı. LMA nın anestezi süresince, sabit durmasına ve yerinden oynamamasına özen gösterildi. Girişimin sonunda, hastanın sözel komutlara yanıt verebildiği ve koruyucu hava yolu reflekslerinin geri döndüğü derlenme düzeyinde kaf indirilerek LMA çekildi. LMA nın yerinde kalma süresi kaydedildi. Tüm istatistiksel araştırmalar için SPSS 16 istatistik programı kullanıldı. İstatistiksel analiz için gruplar iki değişkenli analiz olan crosstabs kullanıldı. p < 0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Bulgular Çalışmaya alınan hastaların yaş ve ASA değerleri her iki grupta da benzer bulundu. (Tablo1) Her iki gruptaki tüm hastalar LMA ile başarılı şekilde ventile edildi. Atrakuraryum grubundaki hastaların %96 inde ilk denemede, %4 ünde ikinci denemede başarılı LMA yerleştirmesi gerçekleştirildi. Saline grubundaki hastaların %58 unda ilk denemede, Tablo1: Hastanın demografik özellikleri %18 sinde ikinci denemede başarılı yerleştirme elde edildi. Saline grubunda 3. deneme yapılan %6 hastanın hiç birinde başarılı olunamadı. Başarısızlık oranı Atrakuryum besilat grubunda %0 ve saline grubunda %6 idi. LMA yerleştirilme koşulları Tablo 2 de gösterilmiştir. Yan etki insidansı saline grubunda anlamlı şekilde daha fazlaydı. Saline grubundaki hastaların %40 ında yerleştirme sırasında öksürük görüldü, atrakuryum besilat grubunda ise öksürük görülmedi (p<0.001). LMA yerleştirilmesi sırasında görülen baş ve ekstremite hareketi, yetersiz çene gevşemesi de salin grubunda anlamlı olarak daha fazla bulundu (p<0.05). Salin grubundaki hastaların %44 ü LMA yerleştirilmesi sırasında hareket ederken atrakuraryum grubunda %2 hasta hareket etti (p<0.05). Hareket eden hastalarda ek propofol kullanımı hipotansiyona neden olmadı. Atrakuryum besilat grubunda laringospazm görülmedi. Salin grubundaki 2 (%4) hastada laringospazm görüldü (P>0.05). Apne süresi, Atrakuryum besilat grubunda 9.43 dakika, salin grubunda 8.72 dakika bulundu (Tablo 3). Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. Gruplar arasında LMA nın yerinde kalma süresi istatistiksel olarak anlamlı değildi. Her iki grupta da indüksiyon sonrası veya LMA yerleştirilmesi sonrası desaturasyon gözlenmedi. Propofol indüksiyonu sırasında enjeksiyon yerinde ağrı şikayeti olmadı. Peroperatif aspirasyon komplikasyonu görülmedi. Tablo 2 : LMA yerleştirilme koşulları 17
ÖZENSOY ve Ark. Makale Tablo 3. Apne süresi ve LMA kalış süresi Tartışma Bu çalışmada sezaryan olgularında propofol + fentanil + atrakuraryum kombinasyonu ile propofol + fentanil kombinasyonundan daha iyi LMA yerleştirilme koşulları elde edildi. Propofol + fentanil + atrakuryum besilat kombinasyonu ile LMA %96 oranında ilk denemede başarı ile yerleştirildi. LMA yerleştirilmesinde temel ilke havayolu reflekslerini baskılayan yeterli anestezi derinliğinin sağlanmasıdır. Nöromuskuler blokaj yapılmaksızın hipofarinkse yerleştirilebilen LMA nın yerleştirilmesi sırasında farinksin mekanik stimülasyonu ve LMA nın kord vokallere teması ile yutkunma, ıkınma, öksürük laringospazm ortaya çıkabilir. Anestezi induksiyonunda 2,5 mg/kg propofol kullanımının tiyopentana göre havayolu reflekslerini daha iyi baskıladığı ve çene gevşemesi sağladığı bildirilmiştir (9). Bu nedenle çalışmada propofol kullanımı tercih edildi. LMA yerleştirilme kolaylığını arttırmak ve olası komplikasyonları önlemek amacıyla lidokain, midazolam, midazolam + alfentanyl gibi birçok ilaç kombinasyonu kullanılmıştır (10,11,12). İndüksiyonda fentanil + propofol verilen hastaların ilk denemedeki LMA yerleştirilme başarı oranı iki farklı çalışmada %87,5 ve %90 olarak rapor edilmiştir (13). Bu çalışmamızda endotrakeal entübasyon yapılmaksızın bir nöromuskuler bloker ajan kullanmaksızın bile ventilasyonda %94 lük yüksek bir başarı oranı gözledik. LMA yerleştirilmesini kolaylaştırmak amacıyla non-depolarizan nöromuskuler blokaj yapan ajanlar kullanılmıştır. Bu amaçla tiyopental indüksiyonu öncesi düşük doz alkuronyum (0,2 mg/kg) ile yapılan çalışma mevcuttur. Bu çalışmada LMA yerleştirilmesinde kas gevşemesinin gerekli olmadığı sonucuna varılmıştır (14). Başka bir çalışmada da hem atrakuraryum hem de vekuronyumun priming dozlarının yutkunmayı deprese ettiği rapor edilmiştir (15). Yapılan bir çalışmada 1 µg/kg fentanyl uygulamasını takiben 5 mg/kg tiyopental + 18 atracurium (0.05 veya 0,1 mg/kg) veya 2.5 mg/kg propofol ile anestezi indüksiyonu verilen gruplarda LMA yerleştirilme koşullarının benzer olduğu bildirilmiştir (13). Süksinilkolin+propofol kullanılarak yapılan bir çalışmada LMA yerleştirilmesi sırasında yutkunma, ıkınma, baş ve ekstremite hareketinde belirgin azalma olduğu ortaya konmuştur (16). Mivakuryum ile yapılan başka bir çalışmada da LMA yerleştirilme kolaylığını artırdığı bildirilmiştir (10-17). Sezaryan uygulanan 1095 vaka üzerinde yapılan bir çalışmada LMA, genel anestezi uygulanan acil ve elektif sezaryanlarda başarısız entübasyonlarda kullanılmıştır (18). Bu çalışmada bir ProSeal mask veya bir klasik larengial mask ile hava yolu kontrolü sağlandığı, LMA nın başarısız entübasyonun hepsinde faydalı olduğu bildirilmiştiryapılan çalışmalar, anestezide bir çok prosedür için popüler olan bu hava yolu aracının, obsetrik anestezide güvenli olduğunun bulguları var olmasına rağmen hala obsetrik anestezide nadiren kullanıldığını göstermektedir (18-19-20). Hamile kadınların, gastrointestinal sistemde görülen fizyolojik değişklikler yüzünden özellikle elektif olmayan sezeryan gerektiği durumlarda genel anestezi aldıklarında artmış bir aspirasyon riskinde oldukları kabul edilir (21). Literatürde mevcut çalışmalarda olgularda aspirasyona nadir rastlandığı gösterilmiştir. Bizim bu çalışmamızda hiçbir olguda aspirasyon görülmemiştir (22-20). Her ne kadar aspirasyona nadir rastlanıyor olsa da extübasyon esnasında regürjitasyon epizodu görülebildiği bildirilmiştir (20). Bu da anestezinin indüksiyonu kadar anestezinin sonlandırılmasının da emniyetli olması gereğini gösterir. Bu çalışmada, propofole ilave edilen 0,1 mg/kg atrakuryum besilat ile LMA %96 oranında ilk denemede yerleştirildi ve daha iyi yerleştirilme koşulları elde edildi. LMA yerleştirilmesi sırasında öksürük ve hareket etme bakımından komplikasyonlar saline grubunda anlamlı şekilde daha fazlaydı ve bu grupta ilave propofol kullanılmak zorunda kalındı. Buna rağmen bu, desaturasyon
Makale veya başarısızlık oranlarında artış gibi hiçbir istenmeyen olaya neden olmadı. Daha yüksek bir propofol dozu indüksiyon süresinde öksürük ve hareket görülme sıklığını azaltmak için verilebilir, fakat bu hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda iyi tolere edilemeyen daha fazla hipotansiyona neden olabilir. Daha önceki çalışmalarda LMA nın zor hava yollu hastalar için etkili bir hava yolu aracı olarak rapor edildi (8,18,20). Zor hava yolu düşünüldüğü durumlarda, anestezistlerin çoğunun hastalarını paralize etmeyi tercih etmeyeceklerini düşünmek mantıklıdır. LMA, entübasyon başarısız olduğunda ventilasyonun devamını sağlayan etkili bir hava yolu aracıdır. Bir nöromuskuler bloker ajan kullanılmadığında LMA nın yerleştirilmesi sırasında karşılaşılabilen problemler, daha yüksek doz propofol kullanımı ile ortadan ortadan kaldırılabilir. Diğer yandan bir nöromuskuler blokör ajan, LMA yerleştirilme sırasında öksürük ve hareket gibi komplikasyonları azaltmada faydalı olabilir ve böylece ek doz indüksiyon ajanı kullanımı ihtiyacı azalmış olur. Chui ve ark. yaptığı çalışmada mivacurium verilen hastalarda, verilmeyen hastalara oranla daha uzun bir apne süresi olduğu ortaya konmuştur (17). Bu çalışmada fentanil + propofol + atrakuryum besilat kullanılan grup ile fentanil+propofol kullanan grup arasındaki ortalama apne süresi arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. Bunda da indüksiyonda propofole ilave edilen fentanil in sorumlu olabileceği düşünüldü. Sonuçta bu çalışmada sezeryan için genel aneztezi uygulamalarında, propofol-fentanil kombinasyonuna ilave edilen 0,1 mg/kg atrakuraryumun daha iyi LMA yerleştirilme koşulları sağladığı ve obsetrik anestezide güvenli olduğu gösterilmiştir. Düşük tek doz kas gevşetici ile daha az kas gevşetici kullanımı ve daha düşük volatil kullanımının da maternal ve fetal avantajları olduğunu ve aspirasyona karşı klasik bir larengial mask yerine bir ProSeal mask ile hava yolu kontrolünün daha güvenli sağlanacağını düşünüyoruz (23). Kaynaklar 1. Shibli K U, Russell 1F. A survey of anaesthetic techniques used for caesarean section in the UK in 1997. Int J Obstet Anesth 2000; 9:160-7 19 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20 21 22 23 ÖZENSOY ve Ark. Hawkins J l. Anesthesia-related maternal mortality. Clin Obstet Gynecol 2003; 46:679-87 Enohumah K O, Imarengiaye C O. Factors associated with anaesthesia-related maternal mortality in a tertiary hospital in Nigeria. Acta Anaesthesiol Scand 2006;50:206-10 Cooper G M, McClure J H. Maternal deaths from anaesthesia. An extract from Why Mothers Die 2000-2002, the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom:Chapter 9: Anaesthesia. Br J Anaesth 2005; 94: 417-23 Berg C J, Atrash H K, Koonin L M, et al. Pregnancy-related mortality in the United States, 1987-1990. Obstet Gynecol. 1996 Aug; 88(2):161-7 Stoneham MD, Bree SE; Sneyd JR. Facilitation of laryngeal mask insertion. Anaesthesia:1995; 50:464-6 Lagneau F. Indications and uses of neuromuscular blocking agents in the ICU Ann Fr Anesth Reanim. 2008; 27:567-73 Brain AI. The laryngeal mask-a new concept in airway management. British Journal of Anaesthesia 1983; 55: 801-5. Driver I, Wilson C, Wiltshire S, Mills P, et al. Co-induksiyon and laryngeal mask insertion. A Comparison of thiopentone versus propofol. Anaesthesia 1997; 52:698-700 Cheam EW, Chui PT. Randomised double-blind comparison of fentanyl, mivacurium or placebo to facilitate laryngeal mask airway insertion. Anaesthesia 2000; 55:323-6. Nakazawa K, Hikawa Y, Maeda M et al. Laryngeal mask airway insertion using propofol without muscle relaxants: a comparative study of pretreatment with midazolam or fentanyl. Eur J Anaesthesiol 1999; 16: 550-5. Ang S, Cheong KF, Ng TI. Alfentanil co-induction for laryngeal mask insertion. Anaesth intensive Care 1999; 27: 175-8. Koh KF, Chen FG, Cheong KF. Laryngeal mask insertion using thiopental and low dose atracurium: a comparison with propofol. Can J Anaesth 1999; 46: 670-4. Brain AIJ. The laryngeal mask-a new concept in airway management. Br J Anaesth 1983; 55: 801-4. D Honneur G, Gall O, Gerard A, et al. Priming doses of atracurium and vecuronium depress swallowing in humans. Anesthesiology 1992; 77: 1070-73. Ho KM, Chui PT. The use of mini-dose suxamethonium to facilitate the insertion of a laryngeal mask airway. Anaesthesia 1999; 54:686-9 Chui PT, Cheam EWS. The use of low-dose mivacurium to facilitate insertion of the laryngeal mask airway. Anaesthesia 1998; 53: 491-5. N.McDonnell, M.Paech, O.Clavisi, et al. Difficult and failed intubation in obstetric anaesthesia:an observational study of airway management and complications associated with general anaesthesia for caesarean section. International Journal of obstetric Anesthesia 2008;17:292-5 Preston R. The evolving role of the laryngeal mask airway in obstetrics. Can J Anaesth 2001; 48: 1061 5. Han T H, Brimacombe J, Lee E J, et al. The laryngeal mask airway is effective (and probably safe) in selected healthy parturients for elective Cesarean section: a prospective study of 1067 cases. Can J Anaesth 2001; 48: 1117 21. O Sullivan G M, Guyton T S. Aspiration: risk, prophylaxis and treatment. In: Chestnut David H, ed. Obstetric Anaesthesia Principles and Practice. Philadelphia: Elsevier Mosby; 2004:523 34. Kan R. K, Lew E, Yeo S. W, et al. General anesthesia for cesarean section in a Singapore maternity hospital: a retrospective survey. Int J Obstet Anesth 2004; 13: 221 6. Aime I,Verroust N,Mason-Lefoll C et al.does monıtoring bispectral index or spectral entropy reduce sevoflurane use? Anesth Analg 2006; 103: 1469-1477.