ENTÜBASYON METODLARI. The Six Ps of RSI Pretreatment Agents for Rapid Sequence Intubation (LOAD)

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "ENTÜBASYON METODLARI. The Six Ps of RSI Pretreatment Agents for Rapid Sequence Intubation (LOAD)"

Alp Sarıca
6 yıl önce
İzleme sayısı:

ENTÜBASYON METODLARI Acil hastaların entübasyonunda sıkça kullanılan 4 yöntem vardır Bunlar içerisinde ise arrest olmamış hastalarda en çok kullanılan RSI dır [1,13,14,39] Dr.

1 ENTÜBASYON METODLARI Acil hastaların entübasyonunda sıkça kullanılan 4 yöntem vardır Bunlar içerisinde ise arrest olmamış hastalarda en çok kullanılan RSI dır [1,13,14,39] Dr.Bengü Mutlu Rapid Sequence Intubation (RSI) RSI acil hava yolu yönetiminde köşe taşıdır Sedatif ajanlar ve NMDA birkilte kullanıldıktan sonra endotrakeal entübasyon yapılır Bu şekilde yapılan entübasyonlarda gastrik içeriin aspirasyon riski çok düşüktür (+) basınçlı ventilasyon uygulamalarında hava mideye geçerek gastrik distansiyona sebep olur bu da regürjitasyon ve aspirasyon riskini arttırır The Six Ps of RSI 1. Preparation 2. Preoxygenation 3. Pretreatment 4. Paralysis with induction 5. Placement of tube 6. Post-intubation management Pretreatment Agents for Rapid Sequence Intubation (LOAD) Lidocaine: in a dose of 1.5, used to mitigate bronchospasm in patients with reactive airways disease and to attenuate ICP response to laryngoscopy and intubation in patients with elevated ICP Opioid: fentanyl, in a dose of 3 μg/kg, attenuates the sympathetic response to laryngoscopy and intubation and should be used in patients with ischemic coronary disease, intracranial hemorrhage, elevated ICP, or aortic dissection 1

2 Pretreatment Agents for Rapid Sequence Intubation (LOAD) Atropine: 0.02 is given to prevent bradycardia in children 10 years old who are receiving succinylcholine for intubation Defasciculation: a defasciculating dose (1/10 of the paralyzing dose) of a competitive neuromuscular blocker is given to patients with elevated ICP who will be receiving succinylcholine to mitigate succinylcholineinduced elevation of ICP ICP, intracranial pressure. Sample Rapid Sequence Intubation Using Etomidate and Succinylcholine Zero minus 10 min Zero minus 5 min Zero minus 3 min Zero Preparation Preoxygenation 100% oxygen for 3 min or eight vital capacity breaths Pretreatment as indicated LOAD Paralysis with induction Etomidate, 0.3 Succinylcholine, 1.5 Sample Rapid Sequence Intubation Using Etomidate and Succinylcholine Zero plus 45 sec Placement Sellick's maneuver Zero plus 2 min Post-intubation management Laryngoscopy and intubation End-tidal carbon dioxide confirmation Midazolam 0.1, plus Pancuronium, 0.1, or Vecuronium, 0.1 Conditions and Drugs that Reduce Pseudocholinesterase Activity Pregnancy Liver disease Cancer Cytotoxic drugs Metoclorpramide Phenelzine Other drugs Kör Nasotrakeal Entübasyon Genelde hastane dışı ortamlarda tercih edilir RSI ya üstünlüğü olmadığından tercih edilmemektedir % başarı oranı vardır Epistaksis ve yanlış tüp yerleşimi gibi komplikasyonların riski yüksektir Kör Nasotrakeal Entübasyon Fazla deneme ve uzun süreli entübasyon sonucu uzun dönem komplikasyonlar (sinüzit, trakea destruksiyonu, larengeal perforasyon) oluşabilir Baziller skalp defektlerinde ve fasial travmalarda kraniuma girme riski ve yüksek enfeksiyon riski olduğu için kontrendikedir 2

3 Uyanık Oral Entübasyon Sedatif ve lokal anestezik ajanlar kullanılarak direk, v,deo ya da fiberoptik laringoskopla glottisin görülüp entübasyonun yapılmasıdır NMDA uygulanmaz nonparalitik RSI Farmakolojik Ajanlar Olmadan Oral Entübasyon Bilinçsiz Cevapsız Preeksitus hastaların entübasyonunda farmakolojik bir ajana gereksinim yoktur Nöromüsküler Blokörler FARMAKOLOJİK AJANLAR 2 ana gruba ayrılır; Depolarizan ajanlar; süksinilkolin (nonkompetitif blokaj) Nondepolarizan ajanlar (kompetitif blokaj) 2 molekül ach den oluşur Süksinilkolin Plazma psödokolinesterazı Süksinilmonokolin(zayıf NMBA) IV bolus sonrası etkisi 1 dk içinde başlar [37,66] Spontan respirasyon 6-10 dk içinde döner [35] Normal nöromuskuler fonksiyonlara 15 dk içinde dönülür Süksinik asit + kolin (NMBA aktiviteleri yok) 3

4 Hızlı başlangıç Tam geriye dönüşüm Kısa etki süresi Ciddi yan etkilerinin yokluğu... Süksinilkolini acil servis entübasyonlarında iyi bir seçenek haline getirmektedir [1,13,50,62] KVS Etkileri; Direk etkisi yoktur Laringoskop ve entübastona verilen otonomik cevabın kardiyak etkileri olabilir (-) kronotrop...özellikle çocuklarda Sinus bradikardisi... Atropin gerektirebilir VF ve asistoli... Otonomik etkiye bağlıdır Fasikülasyon; Paralizinin başladığı ilk saniyelerde kaslarda kaotik kasılmalar %90 oranında oluşur Suksinilkolin verilen hastaların yaklaşık %50 sinde kas ağrıları oluşur Bunların oluşmaması için defasikülasyon dozunda kompetetif bir MNBA yapılmasının faydalı olduğu söylenmektedir [68] Bu etkiler1,5 dan yapıldığında 1 a göre daha az meydana gelmektedir Hiperkalemi Conditions Associated with Hyperkalemia After Succinylcholine Administration Conditions Associated with Hyperkalemia After Succinylcholine Administration Condition Period of Concern Condition Period of Concern Burns >10% BSA >5 days until healed Neuromuscular disease (ALS, MS) Indefinitely Crush injury >5 days until healed Intra-abdominal sepsis >5 days until resolution Denervation (stroke, spinal cord injury) >5 days until 6 mo 4

5 İntraoküler Basınç Artışı Penetran glob hasarı için kontrendikedir Masseter Spazmı Nadir Özellikle çocuklarda[64] Şiddetli ve devam eden spazm malign hipertermiye sebep olabilir Malign Hipertermi Hızlı ısı artışı ve agresif rabdomyoliz ile karakterize bir sendromdur Genetik yatkınlığı olan insanlarda uçucu anestezik ajanlar veya süksinilkolin kullanımından sonra ortaya çıkar Tedavi; Dantrolene (2 IV every 5 min to a maximum dose of 10 ), Eksternal soğutma KOMPETİTİF AJANLAR Kimyasal yapılarına göre sınıflandırılırlar Aminosteroid grubu; pancuronium, vecuronium ve rocuronium. Vecuronium... Histamin salınımına sebep olmaz Kardiak muskarinik blokaj etkisi yoktur Rocuronium... Süksinilkolinin kontrendike olduğu durumlarda RSI için en iyi seçenektir KOMPETİTİF AJANLAR ve RSI Birinci seçenek veküronyum Önce, dk sonra, 0.15 verilir sn içerisinde paralizi başlar Roküronuum bromide 1 IV Etkisi 50 dk sürer Sample Rapid Sequence Intubation Using Etomidate and Competitive Neuromuscular Blocking Agent Zero minus 10 min Zero minus 5 min Zero minus 3 min Preparation Preoxygenation 100% oxygen for 3 min or eight vital capacity breaths Pretreatment as indicated LOAD Zero Paralysis with induction Etomidate, 0.3 Rocuronium, 1.0 5

6 Sample Rapid Sequence Intubation Using Etomidate and Competitive Neuromuscular Blocking Agent Zero plus 45 sec Placement Sellick's maneuver Zero plus 2 min Post-intubation management Laryngoscopy and intubation End-tidal carbon dioxide confirmation Midazolam 0.1, plus Rocuronium ENTÜBASYON SONRASI PARALİZİ Entübasyon sonrası mekanik ventilasyonun etkinliğini sağlayabilmek için uzamış paralizi istenir NMBA kullanılacaksa 0.1 IV vecuronium tercih edilebilir ENTÜBASYON SONRASI PARALİZİ Yeterli dozda benzodiazepin ( IV midazolam) ve bir opioid analjezik (3 5 Mg/kg IV fentanyl veya IV morfin) hastanın konforu için olduğu kadar endotrakeal tüpe olan sempatik cevabı azaltmak için de kullanılır Artmış sempatik tonusa bağlı meydana gelen hipertansiyon ve taşikardi için ek tedavi rejimleri gerekebilir İNDÜKSİYON AJANLARI Çeşitli klinik uyanıklık seviyesindeki hastalrda nöromuskuler blokaj öncesi hastada sedasyon sağlamak veya indüksiyonu sağlayabilmek için kullanılırlar NMBA ın etki süresini uzatabilmek için, etkinliğini artırabilmek için ve bilinci SSS patolojilerine bağlı olarak kapalı olan hastalarda bile hava yolunun refleks cevabını engellemek için kullanılır ETOMİDAT Etkisinin hızlı başlaması, hızlı pik etkiye ulaşması, etki süresinin brief olması ve hemodinamiyi bozmaması ile thiopental e benzer [76,77] İndüksiyon dozu IV 0.3 dır ICP ı azalttığı için ve sistemik arteriyel basınç üzerinde herhangi bir etkisi olmadığı için hemodinamik olarak stabil olmayan kafa travmalı hastalarda tercih edilebilir[77,78] Etomidatın sürekli infüzyonu endojen kortizol üretiminde baskılanmaya sebep olur BARBİTÜRATLAR Thiobarbiturate, sodium thiopental, ve methylated oxybarbiturate, methohexital RSI indüksiyonunda sıkça kullanılır Thiopental 3 30 sn de bilinç kaybı Pik etkisi 1 dk da Etki süresi 5 8 dk Methohexital ün etki süresi kısadır, ayrıca SSS nde eksitatör etkileri (myoklonus vb) mevcuttur Thiopental (-) inotrop ve venodilatör etkilerinden dolayı kardiyovasküler rezervi iyi olmayan hastalarda tercih edilmemektedir Thiopental istamin salınımına sebep olduğu için astımlı kişilerde kullanılmamalıdır 6

BENZODİAZEPİNLER Midazolom en rahat tercih edilecek ajandır Normal indüksiyon dozu IV 0.2-0.3 [77] 0.

7 BENZODİAZEPİNLER Midazolom en rahat tercih edilecek ajandır Normal indüksiyon dozu IV [77] 0.3 midazolom IV 30 sn de bilinç kaybı Etki süresi dk [89] BENZODİAZEPİNLER Midazolam negatif inotropik etkisinden dolayı hemodinamik olarak unstabil olan hastalarda ve yaşlılarda daha dikkatli kullanılmalıdır Bu hastalarda 0.1 veya 0.05 daha düşük dozlarda kullanılmalıdır KETAMİN 1-2 IV doz Uyanıklık kaybı 30 sn de başlar max etki 1. dk da Etki süresi dk Disosiyatif anestezi yapar Hastanın analjezisi sağlanır ama gözleri açıktır Havayolu refleksi vb koruyucu refleksler korunur KETAMİN Acil servisteki hava yolu yönetiminde öncelikli kullanımı hemodinamik olarak unstabil olan travma hastalarında akut ve şiddetli astım atağı durumundadır (direk vazodilatör etkisinden dolayı) Ketamin hemodinamik stabiliteyi etkilemez Astımlı hastalarda diğer ajanların kuilanımından histamin salınımına sebep oldukları için kaçınılmalıdır KETAMİN Ketaminin serebral metabolik hızı, intrakranial basıncı ve serebral kan akımını arttığı düşünüldüğü için intrakranial basıncın yüksek olabileceği durumlarda tercih edilmemelidir [91] Hasta uyandıktan sonraki ilk 3 saatte korku içerikli rüyalar görebilir (bu etki kadınlarda ve çocuklarda daha belirgindir) Ketaminle sedasyon uygulanan hastaların entübasyon sonrası yönetiminde benzodiazepinler tercih edilir 7

Benzer belgeler

HIZLI SERİ ENTÜBASYON. Yrd. Doç. Dr. Fırat BEKTAŞ Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı

HIZLI SERİ ENTÜBASYON. Yrd. Doç. Dr. Fırat BEKTAŞ Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı HIZLI SERİ ENTÜBASYON Yrd. Doç. Dr. Fırat BEKTAŞ Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı GİRİŞ Tanım Metod Araçlar İlaçlar Protokol Öneriler Öğrenim Hedefleri 1. Hava yolu girişimi gereksiniminin