ERİŞKİNDE HAVA YOLU YÖNETİMİ

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "ERİŞKİNDE HAVA YOLU YÖNETİMİ"

Aysu Niazi
6 yıl önce
İzleme sayısı:

Plan ERİŞKİNDE HAVA YOLU YÖNETİMİ HSE amacı HSE protokolunun basamakları HSE de kullanılan malzemeler HSE de kullanılan ilaçların tanıtımı Dr.

1 Plan ERİŞKİNDE HAVA YOLU YÖNETİMİ HSE amacı HSE protokolunun basamakları HSE de kullanılan malzemeler HSE de kullanılan ilaçların tanıtımı Dr. Deniz Dedeoğlu Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Amaç Orotrakeal Entubasyon Açık hava yolunu sağlamak Oksijenasyon Ventilasyonu sağlamak HIZLI SERİ ENTUBASYON Endotrakeal entubasyon icin, induksiyon ve nöromuskular bloke edici ilaçın ardaşık olarak uygulanmasına hızlı seri entubasyon (HSE) denir. HSE yüksek başarı oranına sahiptir ve tek başına sedasyon yapılmasına göre oldukça üstündür. Aspirasyonu engellemek Risk ve Önlemler HSE her zaman ilk seçenek değildir. Kardiyak /respiratuar arrest Near arrest Paralizi uygulanıldığında hastada entube edilemeyebilir, ventile edilemeyebilir öngörüsü olursa. HSE- Basamakları 1. Damar yolu, monitorizasyon, pulse, kapnografi 2. Hastanın durumuna göre prosedürü planla. 3. Malzemeleri hazırla 4. Preoksijenize et 5. Altta yatan hastalığa/duruma göre kullanılabilecek premedikasyon ilaçlarını değerlendir. 1

HSE 6. Potent sedatif ajanla induksiyon yap. 7. Hemen ardından NMB ajanı uygula. 8. Sadece hipoksik ise bag-maske vent. yap. Krikoid bası?? 9.

HSE Preparation (-10 min) Preoxygenation (-5 min) Pretreatment (-3 min) Paralysis with induction (0) Protection with position (+20 sec) Placement of the

Hastalar zor havayolu ve entübasyonun başarısız olması durumuna karşı değerlendirilir Tüm ekipman hazır duruma getirilir. B planı hazırlanır.

2 HSE 6. Potent sedatif ajanla induksiyon yap. 7. Hemen ardından NMB ajanı uygula. 8. Sadece hipoksik ise bag-maske vent. yap. Krikoid bası?? 9. Kas gevşemesi sağlandıktan sonra entübe et. 10. Yerleşimi kontrol et, tüpü sabitle. 11. Postentubasyon sedasyon ve yönetimi sağla. HSE Preparation (-10 min) Preoxygenation (-5 min) Pretreatment (-3 min) Paralysis with induction (0) Protection with position (+20 sec) Placement of the tube (+45 sec) Post intubation management (+60 sec) Hazırlık Hasta güvenlik çemberine alınır. Hastalar zor havayolu ve entübasyonun başarısız olması durumuna karşı değerlendirilir Tüm ekipman hazır duruma getirilir. B planı hazırlanır. Bu işlemler sırasında hasta maske ile oksijen almalıdır. Hazırlık Havayolu değerlendirmesi Havayolu yabancı cisim açısından değerlendirilir Takma diş, apereyler çıkarılır Varsa sekresyon temizlenir Mallampati sınıflaması Tiromental mesafe Hazırlık Mallampati sınıflaması 2

Hazırlık Hazırlık(Tüp) Uygun Endotrakeal Tup (ETT) boyutu seçilmeli ve ekstra 0.

ETT kafı hava kaçağı açısından kontrol edilmeli (10ml lik enjektör) Erkek

5-8 mm çap Hazırlık (laringoskop) Macintosh blade Hazırlık (laringoskop) Miller

yolu refleksini daha az uyarabilir. (larinkse dokunmuyor) Daha geniş görüş açısı.

dişleri yoksa) Entübasyon yapılması düşünülmeye başlandıktan sonra en kısa

3 Hazırlık Hazırlık(Tüp) Uygun Endotrakeal Tup (ETT) boyutu seçilmeli ve ekstra 0.5-1mm daha küçük boyu hazır bulundurulmalı. ETT kafı hava kaçağı açısından kontrol edilmeli (10ml lik enjektör) Erkek hastalar : mm çap Bayan hastalar : mm çap Hazırlık (laringoskop) Macintosh blade Hazırlık (laringoskop) Miller blade Hazırlık (laringoskop) Preoksijenasyon Macintosh (3-4) Az travmatik Hava yolu refleksini daha az uyarabilir. (larinkse dokunmuyor) Daha geniş görüş açısı. Obez hastada Miller (2-3) Mekanik olarak yerleştirmesi i kolay (uzun kesici dişleri yoksa) Entübasyon yapılması düşünülmeye başlandıktan sonra en kısa sürede preoksijenasyon yapılmalıdır. (hipoksi olmasa dahi) Alveolde azotun oksijenle yer değiştirmesini sağlar, böylece potansiyel oksijen rezervuari oluşturulmuş olur. 3

Preoksijenasyon Premedikasyon Ajanları %100 oksijen 15L /min 3dk boyunca non-rebreather mask ile sağlanır. Nazal kanül yeterli değildir.

Refleks sempatik yanıt(nb, TA) ICP ı artmış, myokardial iskemi ya da aort diseksiyonu olan hastalarda zararlı olabilir.

yapılmalı. Premedikasyon Ajanları LİDOKAİN 1.5 mg/kg/iv ICP artmış ve bronkospazmı olan hastalarda Kanıt?? Fizyolojik çalışmalar var.

4 Preoksijenasyon Premedikasyon Ajanları %100 oksijen 15L /min 3dk boyunca non-rebreather mask ile sağlanır. Nazal kanül yeterli değildir. Non-rebreather mask; %65-75 oksijen Bag mask ventilator %90-97 oksijen Teorik olarak laringoskop ve entubasyona sekonder oluşan fizyolojik yan etkileri azaltmak için kullanılır. Refleks sempatik yanıt(nb, TA) ICP ı artmış, myokardial iskemi ya da aort diseksiyonu olan hastalarda zararlı olabilir. Çocuklarda bradikardi Premedikasyon Ajanları Laringeal stimulasyon (laringospazm, öksürük, bronkospazm) Premedikasyon ajanları kullanılacaksa l k HSE başlamadan 3-5 dk önce yapılmalı. Premedikasyon Ajanları LİDOKAİN 1.5 mg/kg/iv ICP artmış ve bronkospazmı olan hastalarda Kanıt?? Fizyolojik çalışmalar var. Premedikasyon Ajanlari FENTANİL 3mcg/kg IV Sempatik yanıtı baskılamada (artmış ICP, aort diseksiyonu, iskemik kalp hastalığı, anevrizma gibi kalp hastalıklarında) Diğer ilaçlara göre daha az hipotansiyona neden olur ve daha hızlı etkisi başlar. Respiratuar depresyon ve toraks rijitidesi, 30-60sn üzerinde uygulandığında minimalize edilir. 4

Premedikasyon Ajanlari ATROPİN Rutin olarak önerilmiyor. Sempatik bradikardide kullanılması öneriliyor. Yetişkin: 0.01 mg/kg IV yenilenen dozda süksinilkolin nedenli BK.

02 mg/kg IV <5 yaş+bradikardisi <10yaş+suksinilkolin verilen+bradikardi gelişen Tek bir ilaç yok.

5 Premedikasyon Ajanlari ATROPİN Rutin olarak önerilmiyor. Sempatik bradikardide kullanılması öneriliyor. Yetişkin: 0.01 mg/kg IV yenilenen dozda süksinilkolin nedenli BK. Premedikasyon Ajanlari Non depolarizan noromuskuler bloker ajanların (rokuronyum gibi) kullanılması artık önerilmiyor.?????? Çocuk: 0.02 mg/kg IV <5 yaş+bradikardisi <10yaş+suksinilkolin verilen+bradikardi gelişen Tek bir ilaç yok. Endikasyon/ kontraendikasyon ETOMİDAT Non barbiturat hipnotik Minimal histamin salınımı Stabil hemodinami Myokardial ve serebral iskemiden korur. Myoklonus, bulantı, kusma(paralizan kullanılmadıysa/diazem, fentanil) ETOMİDAT 0.3 mg/kg IV Etkisi 1 dk altında başlar dk sürer. ICP, IOP düşürür. Kan basıncında belirgin bir değişikliğe neden olmaz. ETOMİDAT Analjezik değil. Entubasyonun neden olduğu sempatik cevabı baskılamaz. Kortizon inhibisyonu yapar. Ancak HSE için tek doz etomidat kullanımının septik şokta dahi sonucu etkilediğini gösteren kanıt yok. 5

PROPOFOL Lipofilik 0.5-1.5 mg/kg IV Hızlı etkili, 20-40sn (etomidattan da) Etki süresi daha az, 8-15dk (etomidata göre) Antikonvulzan, antiemetik Analjezik öz. yok.

6 PROPOFOL Lipofilik mg/kg IV Hızlı etkili, 20-40sn (etomidattan da) Etki süresi daha az, 8-15dk (etomidata göre) Antikonvulzan, antiemetik Analjezik öz. yok. PROPOFOL Histamin deşarjına neden olmaz. Myokardial supresyon Vazodilatasyon Hipotansiyon ICPyi düşürebilir. Solunumu baskılar. Trismus ve distoni nadir yan etkilerinden. KETAMİN 1-2 mg/kg IV Etkisi 1dk başlar, dk sürer. Analjezik, dissosiatif amnezi Solunumu deprese etmemesi Düz kas gevşemesi ile bronkodilatasyon yapması nedeniyle ideal bir ajan/sekresyonları arttırır. Katekolamin deşarjı nedenli Nb ve TA artması KETAMİN Sedate ve ventile olan hastalarda ICPyi arttırmıyor gibi görünüyor. Hatta bazı çalışmalar serebro protektif etkileri olabileceğinden bahsediyor. Kafa travmalı ve hipotansif hastalarda ketamin düşünülmeli. Yaşlı hastada ya da olası kardiak iskemili hastada tercih edilmemeli.(katekolamin) Diğer Sedatif Ajanlar BARBİTURAT Tiopental Metoheksital Serebral oksijen kullanımını Serebral kan akımını azaltır. NÖROPROTEKTİF. BARBİTURAT Sıklıkla hipotansiyon yapar.(myo.depr.-vd) (etomidat, propofol ile değiştirilir) Multipl travma, hipotansiyon, sol vent. disfonksiyonu, t fi i d k ll astma, porfiriada kullanma. Laringospazm ve trismus(hızlı verilirse) Status epileptikus olan hastada endike olabilir 6

7 Depolarizan nöromuskuler bloker Non-depolarizan(ND) nöromuskuler bloker DEPOLARİZAN NMB Kolinerjik reseptore yüksek afinitesi var Asetilkolinesterazlara dirençli Geçici fasikülasyon sonrası tam paralizi oluşur. Antagonize edilemezler Asetilkolinesteraz inh. kullanılarak etki süresi arttırılabilir. Süksinilkolin. NONDEPOLARİZAN Reseptor için Ach ile yarışır. Antikolinesterazlar ile antagonize edilebilir. Vekuronyum, pankuronyum, rokuronyum. Noromuskuler bloker kullanılan hastada Trakeal entübasyonu Mekanik ventilasyonu IC hipertansiyonu kontol etmeyi kolaylaştırır. Peak basıncını azaltır.(pulm.ödem, ARDS) NMB ne anksiolitik, ne de analjezik etkisi yok. İndüksiyon ajanı ile presedasyon önerilir. Hasta farkındalığına neden olmamak için sedasyonu paralizi sonrası ve sırasında sağlanmalı. SÜKSİNİLKOLİN En sık kullanılan NMB. ND a göre etkisi daha hızlı başlar, daha kısa devam eder. Kısa bir fasikulasyon sonrası, 60sn içinde tam bir gevşeme görülür. 7

Mükemmel entubasyon koşulları oluşturabilir ve ND a tercih edilir. Başarısız entubasyon sonrası BVM ventilasyon ihtiyaci sadece 10-12 dak dır.

8 SÜKSİNİLKOLİN 1.5 mg/kg IV Etkisi hızlı başlar, kısa sürer. (45-60sn de etkisi başlar, 5-9 dk sürer.) IGP, IOP, muhtemelen ICP arttırır. Malign hipertermi, Bradikardi Uzamiş apne (myastenia gravis) SÜKSİNİLKOLİN Efektif solunum 8-12 dak daha devam eder. Plazma kolinesterazları ile yıkılır. Mükemmel entubasyon koşulları oluşturabilir ve ND a tercih edilir. Başarısız entubasyon sonrası BVM ventilasyon ihtiyaci sadece dak dır. SÜKSİNİLKOLİN İndüksiyon ajanı süksinil kolin verilmeden hemen önce uygulanmalı. (farkındalık yaratmamak için) SÜKSİNİLKOLİN Kan K değerini 0.5 meq/l arttırır. Yanıktan 5 ya da daha fazla gün sonra Crush yaralanmalarda Atipik pseudokolinesteraz enzimi Myastenia gravis Siroz, karsinoma Amfetamin, kokain kullanan..nd -ND ROKURONYUM Orta etki süreli Süksinilkolin KE ise mükemmel opsiyon Etkisi 1-3 dk başlar(sch 45-60sn) Etki süresi 30-45dk. Diğer ND lara göre daha az yan etkisi var (tasikardi) 1mg/kg IV 8

-ND VEKURONYUM Orta etki süreli Kardiak etkisi yok Hipersensitivite reak. nadir. Safra ile atılır. Histamin desarjı minimal Sempatik gang. blokajı, venöz dönüşü azaltarak hipotansiyona neden olabilir.

9 -ND VEKURONYUM Orta etki süreli Kardiak etkisi yok Hipersensitivite reak. nadir. Safra ile atılır. Histamin desarjı minimal Sempatik gang. blokajı, venöz dönüşü azaltarak hipotansiyona neden olabilir. -ND ATRAKURONYUM Non enzimatik yolla yıkılır. KC, Böb. Yetm. olan hastalarda iyi bir seçenek Yarı ömrü 20dk. (vekuronyum 65-75dk) Histamin desarjına neden olur. Prosedür Prosedür Hastaya pozisyon verme Koklama pozisyonu Basarısız denemeden sonra ilk basamak pozisyon kontroludur. Sellick manevrasi- rutin önerilmiyor. Endotrakeal tüp takılması Aspirator e=orotracheal/index 9

10 Başarılı entübasyonun yardımcı göstergeleri: Klinik olarak en güvenilir yöntem tüpün vokal kordlar arasından geçtiğinin görülmesidir. AC seslerinin eşit olarak dinlenmesi Mide bölgesinde hava sesi duyulmaması Tüpün ü içinin i i buğulanmasığ O2 satürasyonun düşmemesi veya yükselmesi End tidal CO2 Başarılı entübasyonun yardımcı göstergeleri: PA Akc grafisi Trakeal ya da ozefageal entubasyon ayrimi yapmaz Tup ucunun nerde sonlandigini gormek icin Pnomotoraks,bronsial entubasyon gibi komplikasyonlari gormek icin kullanilir. Entubasyon Sonrası Hasta mekanik ventilasyona bağlanır Vitaller + pulse-o2 kontrol edilir AC grafisi istenir Kisa tekrar Preparation Preoxygenation (3-5 dk) Pretreatment (lidokain, fentanil, atropin) Paralysis with induction(etomidat, propofol, p ketamin) Protection with position (+20 sn) Placement of the tube (+45 sn) Post intubation management (+60 sn) Tesekkurler Tintinalli 7 th edition. 10

Benzer belgeler

Pediatrik Havayolu Yönetimi

Plan Giriş Pediatrik Havayolu Yönetimi Anatomik farklılıklar Anormal pediatrik havayolu Pediatrik havayolunun değerlendirilmesi Havayolu ekipmanları Akdeniz Üni. Tıp Fak. Acil Tıp A.B.D. Dr. Murat BERBEROĞLU