T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı Endodonti Bilim Dalı ENDODONTİDE LAZER BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Arzu KILINÇ Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Oğuz AKTANER İZMİR-2008
İÇİNDEKİLER 1)GİRİŞ... 1 2)LAZERLERİN TANIMI VE MEKANİZMASI... 2 2.1)Lazerlerin sınıflandırılması... 3 2.1.1)Lazer Aktif Maddesine göre sınıflandırılması... 3 2.1.2)Lazer ışını hareketine göre sınıflama... 3 2.1.3)Lazer dalga boyuna göre sınıflama... 3 2.1.4)Kullanım alanlarına göre... 3 2.1.5)Lazer tipleri... 4 2.1.6) Lazer cihazının özellikleri... 5 2.1.7)Lazerin hedef dokudaki etkisini belirleyen faktörler... 5 2.2)Diş hekimliğinde kullanılan lazerler... 6 2.2.1)Argon lazer... 6 2.2.2)Diode lazer... 7 2.2.3)HeNe lazer... 8 2.2.4)Nd:YAG Lazer... 9 2.2.5)Ho:YAG Lazer... 9 2.2.6)Er:Cr:YSGG ve Er:YAG Laser... 10 2.2.7)CO 2 Laser... 12 3)ENDODONTİDE LAZER... 14 3.1)Lazerlerin endikasyon ve kontrendikasyonları... 14 3.2)Pulpa canlılık testinde lazer kullanımı... 15 3.2.1)Lazer doppler flowmetry kullanımı... 15 3.3)Kanal tedavisinde lazer kullanımı... 17
3.3.1)Kök kanal preparasyonunda lazer kullanımı... 18 3.3.2)Apikal foramende debrisinn uzaklaştırılması... 21 3.3.3)Yıkama solusyonu ile lazer kullanımı... 22 3.3.4)Smear tabakasına lazerin etkisi... 23 3.3.5)Lazerin ısı etkisi... 24 3.4)Kök kanallarının doldurulması... 24 3.5)Endodontik cerrahide lazer kullanımı... 25 3.6)Apikal cerrahide lazer... 26 3.7)Lazer sonrası morfolojik değişimler... 27 3.8)İnternal kök rezorbsiyonu... 28 4) SONUÇ... 29 5) KAYNAKLAR... 30 6) ÖZGEÇMİŞ... 32
ÖNSÖZ Çocukluğumdan beri hayallerimi süsleyen çok değerli hekimlik artık benim mesleğim. 5 yıl boyunca gösterdiğim özveri, çalışmalarım, sevinçlerim, üzüntülerim artık sonuç buldu. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi benim için büyük bir şanstı. Beş yıldır bana maddi manevi anneme babama, üniversite hayatımı bu kadar güzel kılan beni yalnız bırakmayan çok sevdiğim arkadaşlarıma sonsuz teşekkürlerimi sunuyorum. Tezimde benden yardımlarını esirgemeyen çok değerli hocam sn Prof. Dr.Oğuz AKTANER e teşekkür ediyorum. İZMİR, 2008 Stj. Dt.Arzu KILINÇ
GİRİŞ Kök kanalı genişliğinin az olması, özellikle apikal bölgede çevrede ısıya duyarlı periodonsiyum ve alveol kemiği bulunması nedeniyle irigasyon yoluyla soğutmayı gerektirmektedir. Bu kadar dar bir alana bağlı bir fiziki şartlar bu konudaki en önemli problemi oluşturmaktadır. (1) Kanal genişletilmesi: Er:YAG-lazer ile invitro iyi sonuç almakla birlikte uygun aplikatör olmaması nedeniyle pratik olarak faydalı değildir. Pulsasyonlu CO2-lazer ile minimal termik zarar vererek kanal genişletmek mümkün gibi görülmektedir. Ag Cl lifli aplikatör ile enerji kanal içine iletilebilmektedir.kanalın temizlenmesi:nd:yag-lazerin dentinde çatlak oluşturması, Eximer lazerin düşük ablasyon gücü ile pratik kullanımı yoktur.er:ysgg-lazerile invitro sonuç alınmakla birlikte flexible aplikatör sorunu nedeniyle pratik uygulama şansı olmamaktadır.(1) Kanal dezenfeksiyonu: Bu işlem için lazerlerin termik etkisinden yaralanılmaya çalışılmaktadır. Isı zararları veya aplikatör problemi nedeniyle çeşitli sistemler arasında 200-500 W/cm lik güçte bir CW-CO2 lazeri ile termik yan etkileri tolere edebilen sınırlar içerisinde kalınabilmektedir. (1) Dalgaboyu UV ışığı alanında bulunan Eximer-lazer ile invitro olarak çeşitli bakterilerin üremeleri durdurulabilmekle beraber UV ışığının bilinen mutajenik etki potansiyeli önemli bir handikaptır.xecl Eximer-lazerin mutajen etki olasılığının çok az olacağı düşünülmektedir.(1) Kanal ucunun lazer ile tıkanması/kök ucu rezeksiyonu:nd:yag, CO2 ve Er:YAGlazerleri ile yapılan çalışmalarda 6 Hz lik pulsaryon. 50-90 mjoul lük enerji ve 250 ms lik pulsaryon süresi ile Er:YAG-lazer ile en başarılı sonuçlar alınmaktadır. (1)
LAZERİN TANIMI VE MEKANİZMASI Radyasyonun uyarılmış ve spontan emisyonu teorisine dayanan lazer, ilk defa 1960 yılında Ruby lazerin, Thedora H. Maiman tarafından geliştirilmesiyle ortaya çıkmıştır. Bundan sonra çeşitli birçok lazer tıpta ve diş hekimliğinde kullanılmaya başlandı.(1) Lazer kelimesi light amplification by stimulated emission of radiation uyarılmış elektromanyetik ışınım yayan ışık yükseltici kelimelerinin kısaltılmış halidir. Bu kelime her birinin açıklaması lazer aletine özgü özelliklerin tanımıdır ve diş hekimliğindeki laserlerin ileride kullanımı için temel oluşturmuştur.(1) Bir lazer sisteminde rezonans odası, lazer aktif maddesi,pampalama sistemive yansıtıcı aynalar bulunur. Rezonans odasında bulunan Lazer aktif maddesinin atomları pompalama sisteminin verdiği enerji ile uyarılırlar yani elektronları bir üst seviyeye çıkar ve eski yerlerine dönerken fotonlar yayarlar. Bu fotonlar resonans odasının bir duvarını oluşturan %100 yansıtıcı aynadan yansıyarak resonans odasındaki diğer atomlara etkilerler ve yeni bir emisyon meydana getirirler. Güçlenmiş olan ışın %90 yansıtıcı aynadan geçerek, etki yerine ulaşabilir. Burada iki önemli faktör vardır.(1) Birincisi; sistemin hangi güçle ve ne kadar süre ile pompalanması İkincisi; ise aktif maddeyi oluşturan atomlar ve bunların güçleri Bu faktörler meydana gelen ışınların dalga boylarını ve enerjilerini de etkileyebilirler. Dolayısıyla Lazer sistemlerini lazer aktif maddelerine göre, ışınların hareketine göre, dalga boylarına göre, kullanım alanlarına göre sınıflayabiliriz.(2) 2
2.1. LAZERLERİN SINIFLANDIRILMASI 2.1.1.Lazer Aktif Maddesine göre sınıflandırılması a) Katı madde içeren lazerler b) Gazlar içeren lazerler c) Uyarılmış asal gaz halojenitleri içeren lazerler d) Boya tanecikleri içeren lazerler e) Yarı iletken çubuklar içeren lazerler 2.1.2.Lazer ışını hareketine göre sınıflama a) Devamlı ışın veren b) Nabızsal şekilde ışın verenler c) Dalgalı akım olarak ışın verenler 2.1.3.Lazer dalga boyuna sınıflama a) ultraviyole b) enfraruj c) görünen ışık 2.1.4.Kullanım alanlarına göre a) tip I: argon (rezin polimerizasyonu /diş beyazlatma) b) tip II: argon (rezin polimerizasyonu /diş beyazlatma ve yumuşak doku lazeri) c) tip III: DN: YAG,CO 2,Diode (yumuşak doku lazeri) 3
d) tip IV: Er:YAG (sert doku lazeri) e) tip V: Er, RC:YSGG (sert doku/yumuşak doku/diş beyazlatma) 2.1.5. Lazer Tipleri ArF Excimer 193nm Krf Excimer 248nm XeCl excimer 208nm Friaquency- Doubled Alexandritc 377nm Ktypton lazer 407nm Argon lazer 488,514.5 Dye 507-510nm Frequency- Doubled Nd:YAG 532nm Diode (Low Level) 600-908nm Gold Vapor 628nm Argon-Pumped Dye 630nm Copper Vapor Pumped Dye 630nm Helium-Neon 632nm Ruby 694.3nm Diode (GaA1As,GaAs) 800-830,904-950 µm Nd:YLF 1.053 µm 4
Nd:YAG 1.064 µm Nd:YAP 1.34 µm Ho:YAG 2.12 µm Er:YSGG 2.79 µm Er:YAG 2.94 µm Free Electron 3.0,6.1,6.4 5 µm Carbon Dioxide 9.3,9.6,10.6 µm 2.1.6.Lazer cihazında aranan özellikler Hafif el aleti Kullanım kolaylığı Kontrollü ve iyi odaklanmış ışın Ağzın her köşesinde rahat çalışabilme kolaylığı Hastaya temas eden kısımların steril edilebilmesi Sistemin ucuz ve zaman olmayacak şekilde uygulanabilmesidir 2.1.7Lazerin hedef dokudaki etkisini belirleyen faktörler Lazerin dalga boyu Dokunun absorbsiyon karakteri Kullanılan güç miktarı Işının odaklandığı alandaki keskinliği ve lazer ucunun objeye olan uzaklığıdır. (3) 5
Koerent: tüm lazer sistemlerinin ışınlarının ortak özelliği dalga boylarının fazlalarının zaman ve yön açısından aynı olması. Monokromatik: ışınların tek renkli, aynı frekans ve enerjide olması. Kollimar: Işınların birbirine paralel olmalarıdır. (3) Son yıllarda lazer teknolojisinin yarattığı yeni imkanlardan dolayı herhangi bir lazer apareyini tanımlarken yukarıdaki sınıflama çok şey ifade etmemektedir. Bir lazerin fiziksel ve biyolojik özelliklerini algılayabilmek için aşağıdaki parametrelerin mutlaka verilmesi gerekir.(4) Dalga boyu (nm) Enerji yoğunluğu (J/cm 2 ) Nabız süresi (mikro s) Maksimal nabız enerjisi (mj) Nabız tekrarlama ortalaması (Hz) 2.2.Diş hekimliğinde Kullanılan Lazerler Lazerin isimlendirilmesi aktif ortamına, dalga boyuna, ulaştırma sistemine salınım moduna, doku absorbsiyonuna ve klinik uygulamalarına bağlıdır. (5) 2.2.1.Argon Lazer Argon lazerleri, argon gazi aktif ortamına sahiptir ki bu fiber optik yoluyla devamlı dalga ve vurumlu modunda ulaştırılır. Bu lazerin iki salınım dalga boyu vardır ve ikiside insan gözüyle görülebilir. (488mm-mavi ve 514mm-yeşil mavi). 488 mm salınımı camphoroquinone ( en çok kullanılan foto başlatıcıdır ve ışık bakımlı kompozit restoratif materyaller içindeki rezinin polimerarizasyonunu sağlar) aktivasyonu için gerekli dalga boyudur. Bu amaç için kullanılan Argon ışığı geleneksel dental ışıklarıyla karşılaştırıldığında 6
daha kısa bakım zamanı gerektirir. Materyalin düzenli bakımından emin olmak için çok fazla miktarda fotona sahip olduğu avantajı da vardır. Bazı çalışmalar görünen ışık ile uygulanan rezinler ile karşılaştırıldığında lazer uygulanan rezinlerin güçlülüğünde bir artış olduğu gösterilmiştir. (6) Argon lazeri aynı zamanda başka dental materyal ile de kullanılabilir. Mesela; ışıkta aktifleştirilmiş baskı pastası ve ağartma gibi 514mm dalga boyu kırmızı pigmentte tepe noktası absorbsiyonuna sahiptir. Hemoglobin, hemosiderin ve melanin içeren dokular bu lazer ile etkileşime girer. Mükemmel hemostatik kabiliyetleri olan kullanışlı cerrahi bir lazerdir. Dokuyla kontak halinde kullanılmak üzere enflamatuar periodontal hastalığı ve hemongioma gibi yüksek derecede vaskülarize lezyonların tedavisinde kullanımına uygundur. (6) Her iki dalga boyuna dental sert dokularda iyi absorbe olmaz ve suda çok az absorbe olur. Mine ve dentin içine az absorbsiyon avantajlıdır çünkü gingival dokunun kesimi ve şekillendirilmesinde diş yüzeyine herhangi bir temas ve hasar yoktur. Her iki dalga boyu da çürüklerin belirlenmesinde kullanılır. Argon lazer ışığı dişi aydınlattığında çürük bölge koyu turuncu-kırmızı renkte görülür ve etraftaki sağlıklı yapılardan kolayca ayrıştırılabilinir.(2) 2.2.2.Diode Lazer Diode lazerlerinde katı aktif ortam vardır. Bu katı yarı iletken lazer elektrik enerjisini ışık enerjisine çevirmek için aliminyuım, galyum ve arsenide karışımlarını kullanır. Dental kullanım için uygun dalga boyları 800 ve 980 nm arasıdır. Hermakine lazer enerjisini fiberoptik yolla, devamlı-dalga ve aralıklı-vurumlu moda ulaştırır ve genellikle dokuyla temas halinde yapılır. Optik fiber ilk kullanımdan önce ve genellikle uzun prosedürler sırasında lazerin etkili kullanımı için kesilip hazırlanması gerekir. Belirli kullanımlar için fiberin ucuna yerleştirilebilen cam gibi uçları bulunur. (7) 7
Dalga boyu genişliği bu lazeri, elektromanyetik spektrumun görülmeyen iyonize olmayan kızılötesi radyasyon bölümüne yerleştirir. Tüm diode dalga boyları, argona benzer olarak, pigmentte olmuş dokular tarafından iyi bir şekilde absorbe olur, fakat hemostazısı argon lazer kadar hızlı değildir. Bu lazerler diş yapısı tarafından pekiyi absorbe olmaz ve bu nedenle yumuşak doku cerrahisinde güvenli bir şekilde mine, dentin ve semente yakın kullanılabilir. Diode, gingiva ve mukoza kesim, koagulasyonu ve yumuşak doku küretajı veya sulkular temizleme için belirlenmiş mükemmel yumuşak doku cerrahi lazeridir. Hedef dokudaki hızlı ısı artışından dolayı devamlı salınım modu dikkatli kullanılmalıdır. Diode Lazerin en büyük avantajı küçük büyüklükteki aletin kullanımıdır. Parçalar taşınılabilir ve kopmaktır ve kolayca minimum kurulum süresiyle taşınabilir.(2) Nd: YAG lazerler diode lazerlerle karşılaştırıldığında üç misli dokuda daha fazla derine nüfus etmektedir. Bir başka deyişle dişeti dokusunda çalışırken arkadaki sement ya da kemik dokusu tarafından emilmekte ve yüksek ısı ortaya çıkarmaktadır oysa diyota lazerde bu seviyede derine nüfus olmamakta ve ısı artışı olmamaktadır. (7) Yarı iletken Diode Lazer: 30 mw GaA1As yarı iletken lazer cihazı, duyarlılığı önlemek için ticari olarak geliştirildi. Olası hipersesitif dentinin kurutulmasından sonra lazer 30 saniyeden üç dakikaya periyodik olarak ışınlananan dişin yüzeyi ile dirik temas içinde kullanılır. Eğer istenen etki sağlanamıyorsa birkaç gün sonra bir kere daha tedavi uygulanabilir.(2) Postoperatif 4 aydan sonra araştırmacıların klinik bilgilerine göre; servikal dentin duyarlılığı olan olguların %73 ü ılımlı ağrı olguların %19 u, şiddetli ağrısı olanlarda ise olguların %14 ü duyarlılıkta azalma tespit edilmiştir. Kısa zamanlama ve yüksek tesirlilik, 3W ve 20W Semiconductor lazerler için beklenen etkidir. Bu çalışmalarda dentin çevresinde merkez pulpa sinirinde değişmeler gibi sinir sonlamalarında lokal değişmeyi belirtir. (2) 8
2.2.3.HeNe Lazer Yarı iletken diode lazerdeki metodları 6mW ve 15mW HeNe lazer ile kullanılır. Klinik deneyimi ve metodlarla Semiconductor diode lazerin bunlarla aynı olduğu düşünülür. (2) 2.2.4.Nd: YAG Lazer İlk üretilen ve ilk diş hekimliğinde kullanılmaya başlanılan lazer sistemidir hakkında neredeyse tüm uygulamalar için araştırmalar yapılmış çok bilinen bir lazerdir.(7) Katı aktif ortamlıdır, neodymium katılmış yitrium-aliminyum-garnetkristali ve fiberoptik yola serbestrunning vurumlu moda doku ile kontak halinde kullanılır. Salınım dalga boyu, 1064nm, spektrumun yakın kızılötesi görünmeyen iyonize olmayan bölgelerindedir. Pigmentte olmuş doku tarafından yüksek orandan absorbe olur ve Argon dan 10.000 kere daha fazla su tarafından absorbe olur. Uzun doku soğutma süresi ile birlikte serbest-running vurumlu salınımın yüksek tepe noktalı gücünü kullanarak, genellikle iyi hemostatik özelliğine sahip dental yumuşak dokuların kesimi ve koagulasyonu için uygulanır. Serbest-vurumlu mod kullanıcının, ince veya nazik dokuya, etrafındaki bölgede ısı artışı düşüşüne sahip, tedavi etmesine olanak tanır. Nd:YAG lazer enerjisi dental sıkı dokusu tarafından kısmen absorbe edilir ama sağlam diş yapısı ile küçük etkileşimi vardır ki bu dişe bitişik doku cerrahisi yapımının güvenli ve kusursuz olmasına olanak verir.(2) Periodontal hastalıklarda sulkular debridmant için bu lazeri kullanıldığı ve başarılı sonuçlandırıldığını belirten çeşitli çalışmalar. Ayrıca sağlıklı mineyi kaldırmadan buharlaşan, pigmente olmuş yüzey çürük lezyonlarının tedavisinde kullanılır. Genellikle fiber doku ile kontak içinde açık uçlu olarak kullanılır. Kullanım sırasında, fiber ucun, kesilip temizlenmesi gerekir, yoksa lazer ışığı etkinliğini kaybeder. Kontak halinde olmadan, odaklanmamış moda kullanılırsa, bu dalga boyu yumuşak dokunun içerisine birkaç milimetre girebilir ve bu ülsere lezyonun iç yüzeyine lazer ulaştırımı için kullanılabilir.(7) 9
2.2.5.Ho: YAG Lazer Katı aktif ortamlıdır, holmiyum katılmış yttrium-aliminyum-garnet kristali, ve fiberoptik yolla serbest- vurumlu moda doku ile kontak halinde kullanılır. Üretilen dalga boyu, 2120 nm, spektrumun yakın kızılötesi görünmeyen iyonize olmayan bölgesindedir. Nd: YAG dan 100 kere daha fazla su tarafından absorbe olur ve yumuşak doku cerrahisinde sıklıkla kullanılır. Yumuşak doku yüksek miktarda su içerdiğinden, bu tür bir lazer bu dokuyu hızlı bir şekilde kaldırılabilir ve optik fiber iyi erişim, kesinlikle ve elle tutulur geri bildirim sağlar. Lazer vurumlu moda üretildiği için, cerrahi bölgede doku kaldırılması etkili bir hızda yapılır ve kolleteral ısı hasarı engellenebilir. Vurum hızı veya saniyedeki lazer enerjisi vurum miktarı Nd:YAG lazerine göre çok düşüktür ve sonuçtaki insizyonlar çentikli köşeli olabilir. Klinik olarak bu pürüzlü yüzey, daha çok fibrotik doku üzerinde kendini gösterir fakat iyileşme sonucu kabul edilebilir. Optik fiber, Diode ve Nd YAG lazerlerine benzer, cerrahi sırasında periyodik olarak kesilip temizlenmesi gerekir.(2) Ho lazeri pigmente olmuş dokuya çok düşük afinitesi vardır, hemostatik özelliği, hemoglobin ve diğer benzer pigmentlere düşük absorbsyonundan dolayı düşüktür. Diş yapısı tarafından absorbe edilmesi düşük olduğunda mine, dentin veya sement yapılarına yakın bir şekilde güvenli olarak doku cerrahisi uygulaması uygundur. Ho lazeri genellikle temporomandibular eklemin arthroskopik cerrahisi için kullanılır. 2.2.6.Er,Cr:YSGG ve Er:Yag lazer Er,Cr:YSGG-2790nm- aktif ortamlıdır, erbiyum ve kromiyum katılmış yttriumskandiyum-galyum-garnet katı kristalidir. Er:YAG 2940nm katı aktif ortamlıdır, erbiyum katılmış yttrium-aliminyum-garnet kristalidir. 10
Bu iki dalga boyu da yakın ve orta kızılötesi, görünmeyen iyonize olmayan spektrum bölgesinin ayrımının yanındadır. İki lazer de fiber optik yolla serbest-running vurumlu moda çalışır. Fiberler hava soğutmalıdır ve diğer lazerlerden daha geniş çaplara sahiptirler. Buda ulaştırma sisteminde esnekliği sağlar fiberin bir ucunda el aleti ve küçük çaplı cam uçlar lazer enerjisini uygun cerrahi büyüklüğüne (0.5u) yoğunlaştırır. Optik fiber sistemi yaparkenki teknik zorluk şundan dolayı çıkar: dalga boyunun büyüklüğü cam moleküler boyunca kolayca iletilemez bundan dolayı fiber optik demeti masraflı ve kırılgandır.(2) Bu iki dalga boyu sudaki en yüksek absorbsiyona sahiptir ve hidroksilapatit için yüksek afinitileri vardır. Lazer enerjisinin bir kısmı apatit kristali içinde hidroksi radikalleri ile bağlantı kurar. Dişin kristalsi yapılarına bağlı su, lazer ışınını kolayca absorbe eder. Mineral substart içerisindeki suyun buharlaşması ağır hacim genişlemesine neden olur ve bu genişleme etraftaki materyalin düz olarak etrafa patlamasına neden olur. Serbest vurumlu - running mod tepe noktası gücünün patlamalı genişlemesinde yardımcı olmasını sağlar ve laboratuar çalışmaları lazer tedavisi sırasında tedavi edilen dişin pulpal sıcaklığının aslında 5 o C düşebileceğini göstermiştir. (8) Bu lazerler çürüğün temizlenmesi için ve diş hazırlanması için su spreyi kullanıldığında uygundur. Sağlama diş yapısı çürük materyal kaldırıldığında çok daha iyi korunabilir. Dental çürüklerdeki artmış su içeriği, lazerin özellikle bu hastalıklı dokuyla etkileşmesini sağlar. Sağlıklı mine yüzeyi lazer enerjisine maruz bırakılarak restoratif materyalin daha iyi yapışması sağlanır. Her iki lazerde sıvı içeriğinden dolayı yumuşak dokuyu kaldırabilirler hemostatik özelliği sınırlıdır. Bu şekilde normal olarak sert doku etkileşimde kullanılan su spreyi kapalı tutulur (2). Erbium lazerle yapılan kesikler neredeyse tüm cerrahi yöntemlerden daha çabuk iyileşme göstermektedir. Bunun en temeli sebebi lazerin yumuşak dokuya termal olarak çok 11
az zarar vermesidir (7). Bu iki lazerin avantajı Restoratif diş hekimliği için gingivaya çok yakın olan çürük lezyonu tedavi edilebilir olması ve aynı aletle yumuşak doku yeniden konumlandırılabilmesidir (2). Tedavi esnasında ortamda ısı ve mekanik etkinin olmaması Er:YAG lazerleri ile anestezi ihtiyacı olmadan tedavi yapılmasına imkân verir. Dental çürüklerdeki artmış su içeriği, lazerin özellikle bu hastalıklı dokuyla etkileşmesini sağlar. Sağlıklı mine yüzeyi lazer enerjisine maruz bırakılarak restoratif materyalin daha iyi yapışması sağlanır (2). Her iki lazerde sıvı içeriğinden dolayı yumuşak dokuyu kaldırabilirler fakat hemostatik özelliği sınırlıdır. Bu şekilde normal olarak sert doku etkileşimde kullanılan su spreyi kapalı tutulur (2). Erbiyum lazerler ile yapılan kesikler neredeyse tüm cerrahi yöntemlerden daha çabuk iyileşme göstermektedir. Bunun en temel sebebi lazeri yumuşak dokuya termal olarak çok az zarar vermesidir (7). Bu iki lazerin avantajı Restoratif diş hekimliği için gingivaya çok yakın olan çürük lezyonu tedavi edilebilir olması ve aynı aletle yumuşak doku yeniden konumlandırılabilmesidir (2). Tedavi esnasında ortamda ısı ve mekanik etkinin olmaması Er:YAG lazerleri ile anestezi ihtiyacı olmadan tedavi yapılmasına imkân verir. 2.2.7.CO 2 Lazer Gaz aktif ortam lazeridir ve içi boş tübümsü dalga kanalı yoluyla devamlı ya da aralıklı vurumlu moda ulaştırılmalıdır. Dalga boyu 10600 nm spektrumu orta kızılötesinin sonunda görünmeyen iyonize olmayan bölümünde yer alır. Su tarafından çok iyi absorbe olur. Hızlı bir şekilde yumuşak doku kaldırılmasında kullanılır ve dokunun içerisine çok derin olmayan penetrasyonu vardır (2). Dolayısıyla ağız içi yumuşak doku uygulamalarında enerji yoğunluğu maksimum iken saçılma ve penetrasyon derinliği ise minimumdur. Bundan dolayı CO 2 lazer insizyonu ile yapılan bölgedeki buharlaşan dokuya oldukça sığ bir koagülasyon 12
nekroz alanı çevreler (8). Mukozal lezyonların tedavisin de bu önemlidir. Özellikle yoğun fibrotik kesiminde kullanışlıdır. Hidroksiapatit de en yüksek absorbsiyona sahiptir (2). Ağız içi kullanımlarda, mafsalı kollar direk uç ve açılı el parçaları ile birlikte kullanılır. Karbondioksit lazer iletim sistemleri, dokuyu kesmek buharlaştırmak veya koagüle etmek için non-kontak modu kullanılır. Kontak mod, karbondioksit lazerleri için kullanışlı değildir (7). Ağız içi kullanım alanları: frenektomi, gingivektomi ve gingivoplasti, dişeti pigmentasyon tedavisinde, periodontal flebin de-epitelizasyonu ve granülasyon dokularının uzaklaştırılması, insizyonal ve eksizyonal biyobsi alımında, beyazlezyonlarda aftöz ülser varlığında, herpetik lezyon varlığında, koagulasyonda, implant üstünün açılmasında, preprotetik cerrahi uygulamalardır (8). Diş ağrısı akupunktur noktalarının uyarılma yöntemi: dentin duyarlılığı ağrısının azaltılması CO 2 lazer uygulaması ile üstesinden gelinse de bu tekniğin etkinliği vurumlu Nd:YAG lazerinde daha azdır ve bu tekniğin ağrısız performans göstermesi zordur (1). Genelde lazer 0,5-1W da kullanılır ve hava basıncı tarafından çekilen ağrının tamamıyla kaybolmasına kadar lazer bitiminde birkaç dakika için diş yüzeyinden 10cm uzaklığa hızlı hareket ettirilir. Goukoku, çene ve trigerminal sinire ilişkin alanlar akupunktur noktaları gibi kullanılır (2). Kök apeksine uyan (yansiyan) mukozal yüzeyin uyarılma yöntemi: CO 2 lazer kurutulmuş diş kronu yüzeyinde yapılmamalıdır (sadece ağrı değil, karbonizasyon yüzünden). Ağrının meydana gelmesini ve lazer tarafından diş yüzeyinin yanmasını önlemek için sodyum florid pastası veya saf vazelin diş yüzeyine sürülür, sonra CO 2 lazeri ışınlanır. Gücün verimi 0.5-3W tedavi alanı için kullanılıp %90 dan fazla gerekli ölçüler rapor edilmiştir (1). 13
Dentin duyarlılığı olan yüzeyler için uyarılma yöntemi: genelde bu metod tavsiye edilmez, duyarlı dentinin yüzeyine sodyum florid pasta uygulandıktan sonra hava soğutması altında 0.5W da lazer uygulaması yapılırsa performansı o kadar da güç değildir (1). Etkisi önlenen çürükler ışınlanan dentin yüzeyinde sodyum florid pastası ile lazer uygulamasıyla çıkartılır. Bu yöntem sözü edilen diğer uç CO 2 lazer uygulanan metodların duyarlı dentin ağrısının azalması ile en etkili olduğu önerilmiştir (1) ENDODONTİDE LAZER Lazer enerjisi endodontide amputasyon, pulpanın çıkarılması, kök kanal preperasyonu, kök kanal dezenfeksiyonu, apeksin kapatılması, kök kanal dolgusu ve tekrarlayan endodontik tedavilerde kök kanallarını boşaltılması amacıyla denenmiştir.(4) 3.1.Endodontik Tedavide Lazerin Endikasyon ve Kontraendikasyonları Endodontide lazerle desteklenmiş tedavi endikasyonları. 1.Pürülan pulpitis veya pulpa nekrozu olan dişlerde 2.Pulpa gangreni olan dişlerde 3.Periapikal lezyonu olan dişlerde 4.Lateral kanalları olan devital dişlerde 5.Enflamasyon ya da travma nedeniyle apeksin rezorbe olan dolgularda 14
6.En az üç ay endodontik tedavide başarısız olan dişlerde Lazer destekli endodontik tedavinin kontraendikasyonları; çok ileri derecede periodontal hastalığı olan dişler, derin kron ya da kök kırıkları ve pulpa kalsifikasyonu izlenen dişlerde (13). 3.2.Pulpa canlılık testinde kullanımı Elektrik pulpa testi ve diğer vitalite testlerine nazaran bu tekniğin en büyük avantajı, dişin belirlemek için acı hissinin ortaya çıkışına dayanmamasıdır. Buna ek olarak henüz travma geçirmiş dişler kan desteğini ve pulpa vitalitesini bütün halinde tutarken hissedebilme yeteneğini kaybedebilir. Pulpa vitalitesi klinik olarak ölçülmesi zor olan kan desteğinin varlığına bağlıdır birçok durumda eğer sinirler ısı ve elektrik testleri kullanımıyla stimule edilebilirse pulpa vaskülaritesinin bozulmamış olduğu kabul edilir. LDF ve deneysel Doppler ultrasound gibi pulpa kan akışını belirleyen travmatik olmayan yöntemler ve güvenilmeyen hasta tepkilerinin kullanımını ortadan kaldırabilir.(10) 3.2.1.Doppler flowmetry lazerin kullanımı Bir veya 2 mw düşük güçteki HeNe ve GaA1As yarı iletken diode lazerler Doppler flowmetry lazerde kullanıldı. HeNe lazerin dalga boyu 632.8nm dir ve semiconductor diode lazerin ise 780 nm ve 820 nm arasıdır. (1) 15
Doppler flowmetry lazer ile diş pulpasının vital ve devital tanısının prensibi, pulpa hastalıklarında kırmızı kan hücrelerini akışındaki değişimlere dayanır. Birkaç dişte lazerin refleksin algılamak zordur. Minesi ve dentini ince olan ön dişlerde genelde bir problem oluşturmaz. Oysa büyük azı dişlerin minesi ve dentini kalındır. Tanı metodunun avantajı, ağrısız olanak vermektir. (1) Ancak son yıllarda pulpal kan akımı ölçümlerinde elde edilen sinyalin sadece pulpadan kaynaklanmayabiliceği, periodontal ve çevre dokuların da sinyale katkıda bulunabileceği fikri ortaya atılmıştır. Yapılan farlı çalışmalarda, pulpal kan akımı ölçümlerinden elde edilen değerlerin % 45-82 lik bölümünün pulpa kaynaklı olmayabileceği ifade edilmiştir. Ebihara ve arkadaşları (7) travma görmüş üst kesici dişlerin canlılık testlerinde lazer dopler flowmetry cihazını, elektrikli pulpa canlılık testini ve soğuk uygulamasını karşılaştırmalı olarak değerlendirmişlerdir. Araştırıcılar üst kesici elektrikli pulpa canlılık testine ve soğuk uygulamasına cevap vermediklerini, lazer doppler flowmetry cihazı ile yapılan ölçümlerde ise sağ üst kesicide kan akışı gözlnmediğini, sol üst kesicide ise 4.0 değerinde bir kan akışı saptandığını, bu nedenle lazer doppler flowmetry cihazının pulpanın canlılık testinde güvenirliği yüksek bir tanı yöntemi olarak nitelendirilebileceğini vurgulamışlardır. Travma görmüş ön dişlerin canlı olup olmadığının belirlenmesi amacı ile geleneksel yöntemlerle lazer doppler flowmetry yöntemini karşılaştırmışlar ve sonuçta lazer doppler flowmetry cihazı kullanılmasının teknik bir hassasiyet ve zaman alıcı bir yöntem olarak dezavantajı olmasına rağmen travma görmüş ön dişlerin canlılık testlerinde güvenilir bir yöntem olduğunu belirtilmiştir. Ayrıca, periapikal radyolusent alanların tanısında geleneksel pulpa canlılık test yöntemleri ve lazer doppler flowmetry cihazı kullanılmasını 16
değerlendirmişler, geleneksel pulpa canlılık test yöntemleri ile nekrotik görünüm veren olguda lazer doppler flowmetry kullanılması ile pulpada kan akımı gözlenebildiğini, periapikalde gözlenen radyolusent alanların semental displazi olduğu belirtilmiştir. yararlıdır (1). Doppler flowmetry lazer metodu gelişmemiş ve travmaya uğramış apeksi açık dişlerde 3.3.Kanal Tedavisinde Lazerin Kullanımı Lazer ışığı uygulanacağı bölgeye ya direkt olarak veya ışığı geçirebilen fiber yardımı ile gönderilebilinir. Kök kanallarındaki uygulamalarda genelde ikinci yol kullanılmaktadır. Lazer ile endodontik giriş kavitesinin hazırlanması ve kök kanal ağzının genişletilmesi; Giriş kavitesinin hazırlanmasında ve kök kanalının ağzının genişletilmesinde peso, reamer, veya Gates glidden ve bur frezleri kullanılır.(1) 17
Er:YAG ve Er:YSGG lazerler mine ve dentinin kaldırılması, enfekte kök kanallarının ekstirpasyonu amacı ile geliştirilmiş lazer türleridir. Hasta ağzının peso reamer ve Gates glidden kullanımı için yeterince açılamadığı ve kök kanalı ağızlarının bulunmasında güçlüklerin yaşandığı olgularda bu tip lazer tedavilerindeki olabilmektedir (1). Er:Cr: YSGG lazerin yeni çeşidi geliştirildi ve pratikte uygulamaya konuldu. Eğer bu lazer 5 W ve 6Hzde ve su soğutması altından dentin ve mine kesimi için uygulanırsa, giriş kavitesinin preperasyonu ve kök kanal ağzının genişletilmesi kolay uygulanabilecektir. 3.3.1.Kök kanal duvar preparasyonu Lazerin ince optik fiberler kullanılarak uygulanması sonucu pulpa dokusunun çıkarılması ve kök kanallarının hazırlanması, smear ve debrisin uzaklaştırılması mümkün olabilmektedir. Ancak düz ve hafif eğri kanallar bu tür tedavinin endikasyonları içinde yer almaktadır (1). Vurumlu Nd:YAG termal enerji hedef dokuya transfer edilmekte, doku ısınmakta ve buharlaşmaktadır. Nd:YAG lazerden geçen radyasyon fiber optik bir uç vasıtasıyla apikale doğru hareket ettirilerek kök kanalının ucuna yönlendirilmekte ve bu esnada doku buharlaşmakta ve kök kanalı şekillendirilmektedir. (9) Kök kanallında kullanılabildiği bildiren Er:YAG lazer ucunun kanal duvarına su spreyi altında uygulanması sırasında ucun apikalden koronale doğru yavaş ve yuvarlak hareketlerle 18
kaydırılarak çalışması önerilmektedir. Apikal bölümde lazer atımı 8Hz ve2w şiddetinde gerçekleştirilirken ucun apeksten en az 1 mm uzakta olmasına ve artıkları periapikal dokuya itilmesine dikkat dilmelidir. Lazer fiberin kök kanalı içinde uygulanamadığı durumlarda, lazer tedavisi kök kanallarının klasik yöntemle genişletilmesi işlemini takiben uygulanmalıdır. Bu tekniğin kullanılması ile kanal duvarlarından smear tabaksının uzaklaştırıldığı ve kanal dentininde dentin kanallarının ağızlarının açıldığı bildirilmiştir. Bu nedenle, lazer uygulaması ya kök kanalı tedavisini takiben ya da klasik kanal hazırlama yöntemleri ile bir arada kullanılmalıdır (1). Eirini (11), lazeri kök kanallarının genişletilmesi, debrislerin uzaklaştırılması ve duvarların enstrümantasyonlarında kullanılmıştı. Araştırıcı 20 diş step-back tekniği ile prepare etmiş ve dişleri 0.4 milisaniye süreyle 100 milijul ve 50 Hz lik Nd:YAG lazeri uygulayarak apikal konstriksiyona kadar ışınlamıştır. Tekniğin tüm duvarlarda etkili olduğu, koronal üçlüde dentin kanallarının ağızları açık olarak kalırken, diğer bölgelerde kanalcık ağızlarının eriyen dentinle tıkandığı saptanmıştır. Yapılan çalışmalarda, kök kanallarını mekanik yöntemlerle genişletilmesi sırasında yaşanan bazı sorunlar nedeni ile lazer ışını ileten konik bir uç geliştirmişlerdir. Bu özel ucun kullanımı il lazer enerjisinin %80 i ucun yan taraflarına, %20 si apikale doğru iletilerek kök kanalının genişletilmesinin sağlanabildiğini bildirmişlerdir. 19
Araştırıcılar kök kanallarının hazırlanmasında Er:YAG lazer ile genişletme yönteminin el aletlerine göre daha düzgün bir dentin yüzeye hazırladığını ve çalışma zamanında büyük bir avantaj sağladığını belirtmişlerdir.(12)kanal içindeki debrisin uzaklaştırılmasında argon lazer ve geleneksel yöntemlerin etkinliğinin bilgisayarlı SEM ile araştırmış Araştırıcılar lazer uygulanmış grupta debris miktarının kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha az olduğunu, bu nedenle kanal içi debrisin uzaklaştırılmasında argon lazer kullanımının etkin bir yöntem olacağını bildirmişlerdir. Nd:YAG, CO 2 ve argon lazerlerin kanal içine uygulanmasının apikal bölgedeki morfolojik ve ısısal değişikliklere etkilerini invitro olarak değerlendirmişler ve her üç lazer aletinin de kanal içindeki debrisi buharlaştırıcı etkiye sahip olduklarını, ancak morfolojik değişikliklerin enerji seviyesine ve uygulama süresine bağlı olduğunu bildirmişlerdir. Araştırıcılar ayrıca, argon lazerin Nd:YAG ve CO 2 lazerlere göre daha yüksek ısıya neden olduğunu bildirmişlerdir.(3) Yamazaki ve arkadaşları (4), orta ve 1/3 apikal kök kanalındaki smear tabaksını kaldırılması için üç yıkama solüsyonu (%17 lik EDTA, %8 lik fosforik asit ve %6lık sitrik 20
asit) ve iki tip lazerin (CO 2, Er:YAG lazer etkilerini incelemişler ve her üç yıkama solüsyonunda kök kanal sisteminde smear tabakasının tamamen kaldırılmasında başarılı olmadığını bildirmişlerdir.) Araştırıcılar CO 2 lazerin smear tabakasının kaldırılması için uygun bir yöntem olabileceğini, ancak en iyi sonuçların Er:YAG lazer ile elde edildiğini vurgulamışlardır. Er:YAG lazer kullanılarak kök kanalı duvarlarındaki morfolojik değişiklikleri değerlendirmişlerdir. Üç değişik boyutta fiber ve iki farklı frekans ve güçte kullanılan Er:YAG lazer birbiriyle karşılaştırıldığında bu çalışmanın sonunda uygun lazer parametreleri seçildiği zaman Er:YAG lazerin kök kanalı hazırlığında kullanımının başarılı sonuçlar vereceğini belirtmişlerdir. Pulpa kanlanmasıyla ilgili Er:YAG lazeri esnasında yapılan mikrosirkülasyon çalışmalarında uyarıya karşı olası iltihabı reaksiyon olarak kan akım hızının artmadığı belirlenmiştir. Çok kısa süreli impulslar ile sürekli olmayan, iğne batması şeklindeki ağrı uyarısı süreklilik göstermediğinden rahatsızlık oluşturucu faktör olarak genellikle algılanmamaktadır. Subjetif değerlendirmeye dayalı çalışmalarda hastaların %80 inden fazlası freze göre Er:YAG lazerini tercih ettiklerini bildirmektedir.(21) 3.3.2.Apikal foramendeki debrisi kaldırılması için lazer uygulanması Vurumlu Nd:YAG lazer kalan pulpa dokusu ve apikal foramende tıkanan debris kaldırılmak için kullanılmıştır. Bir saniye için 2W ve 200 pps gücünde, 5 saniyelik aralıklarla kullanılmalı. Eğer lazer uygulaması 2sn veya 3sn sürelerle uygulanacaksa az siyah mürekkep kök kanal duvarına veya apikal foramene uygulanabilse de apikal foramen üzerinde lazer uygulamasının etkisi, sterilizasyonun kalan pulpa dokusu kaldırılması, kanamanın kontrolü temizleme yüzeyi yönünde kök apeksinin çevresinde hücrelerin stimulasyonunu içerir. 21
3.3.3.Yıkama solusyonu ile birlikte lazer kullanımı Ulrasonik aletlere benzer tipte kök kanalına kavitasyon etkiler oluşturur. Şimdiki halde etki, ultrasonik irrigasyondan daha durgundur. Bu lazer tekniği gelecekte gerçekleştirilebilecektir. Düz ve ince eğri kanallarının yanına, geniş kök kanalları bu tedavi için uygun görülür (1). Vurumlu Nd:YAG lazer, Er:YAG lazer ve Er:Cr:YSGG lazer tavsiye edilir. Yıkama işlemi sadece lazer ile uygulanmamalıdır. %5/.25 sodyumklorat veya %14 luk EDTA gibi solusyon kullanılmalıdır. Lazer 2.5W gücünde genellikle takriben 2 sn içinde kullanılır (1) Kök kanal genişletilmesindeki önceki in vitro çalışmalarda, xenon chloride excimer, Ho:YAG lazer ve Nd:YAG lazeri kullanılmaya çalışılmıştı. Fakat sonuçlar, dal boylarının dental sert doku tarafından emilimi çok düşük olduğundan ümit verici değildi. Yapılan çalışmalar, diş yapısının alınması için yüksek enerji seviyelerinin fiber optik uçla kullanılması gerektiğini göstermiştir. Fakat sonuçta, kök kanal diş yüzeyinin üzerindeki vital dokulara ciddi ısı zararı olduğu ortaya çıkmıştır (3,4). Buna ek olarak alınması mümkün olmayacak şekilde kök kanalı içerisine lazer probu kırıkları kalmasıdır. Bu nedenlerle, uygun fiber optik probların geliştirilip uygun dalga boyu sert doku etkileşiminde kullanılması gerekmektedir.(8) Kök kanal uzunluğunun 1mm civarında CO 2 ile genişletilen kök kanal sisteminin sonucunda periapikal dokulara çok az bir hasar oluşması beklenir (4). Serafetinides ve arkadaşlarının (15) yaptıkları çalışmalar sonucunda endodontide dentinin picosaniye lazer alınımıyla pürüzsüz bir yüzeye ve ısı hasarı olmadığı gösterilmiştir. Nd:YAG lazer kullanımı sonucunda dentinde smear tabakası ve debris başarılı bir şekilde alınmış olup, açık delikler izlenmiştir. Bu nedenle picosaniye Nd:YAG lazeriyle kök kanal temizlenmesi ve şekillendirilmesi mümkündür. 22
3.3.4.Smear tabakasına lazerin etkisi Klinik bilgilerinin özeti ve yazarların tavsiyesi, %3 lük NaF, ZnCI2 ve gümüş amonium solüsyonu ile kombine tedavisidir (1). Debris ve smear tabakasının, kök kanalına uygulanan mekanik preparasyon sonucu ortaya çıktığı debris ve smear tabakasının mikroorganizmaların ve bakterilerin üreyebilmesi için uygun bir ortam sağlayacağı, kök kanal dolgularının kanal duvarına adaptasyonunu bozması sonucu apikal sızıntıya neden olacağı ve intrakanal medikamanlarının dentin kanalları içerisine yayılmasına engel olacağı düşüncesini oluşturmaktadır. Endodontik tedavinin prognozunu olumsuz yönde etkileyen bu tabakanın kaldırılması yönünde çalışmalar yapılmıştır. Çalışmalarda yüzeysel debris ve smear tabakası açısından gruplar arasında istatistikî yönden anlamlı bir fark bulunmamıştır(p>0,05). Her iki grupta apikalden koronale doğru 1,3,5 mm'lik mesafelerle yoğun debris ve smear tabakasına rastlanmıştır. Glaser ve arkadaşları yaptıkları çalışmada kök kanallarında akustik hareketin (acoustic streaming) debrisin uzaklaştırılmasında daha başarılı olacağını bildirmişlerdir. Haikel ve Alleman10ise sonik cihazları, özellikle kanalın orta ve koronal 1/3 bölgelerinde debris ve smear tabakasının kaldırılması açısından başarılı bulmuşlardır. Bu sonuçlar, bizim koronal kesitte elde ettiğimiz sonuçları desteklemektedir. Canal Leader 2001 cihazı ile yaptığımız preparasyonda koronal kesitte debrisin uzaklaştırılmasında daha başarılı olduğu görülmüştür. Bu sonucun cihazın ucunu bağlı özel kanal eğelerinin üç yönde hızlı hareketine ve cihazın üzerinde bulunan irrigasyon sistemiyle ilişkili olduğunu tespit ettik. Walker ve Rio17 histolojik çalışmalar sonucunda ne el, ne sonik, ne de ultrasonik preparasyonun eğri kanallarda özellikle debris yönünden bir fark yaratmadığını bildirmişlerdir. Şaklar ve arkadaşları yaptıkları çalışmada farklı kanal aletleri ile yapılan preparasyon sonrası debris ve smear tabakası yönünden fark bulunmadığını belirtmişlerdir. Bu sonuçlar bizim sonuçlarımız ile paralellik göstermektedir. 23
Çalışmalarda elde edilen bulguların, kullanılan aletlerdeki farklılıklar ve irrigasyon solüsyonları ile ilişkili olduğunu düşünülmektedir.sodyum hipokloritin değişik konsantrasyonlarda kullanılsa bile smear tabakasının eliminasyonunda tek başına yeterli olmadığı çalışmalarda gösterilmiştir. Çünkü sodyum hipoklorit organik doku eriticidir.buna karşın smear tabakasının büyük bir kısmı kalsifiye yapılardır. Bu yüzden organik doku eriticileri ile birlikte inorganik doku eriticileri de beraber kullanılmalıdır. (22) 3.3.5.Lazerin kök kanallarındaki ısı etkisi Diş çevresindeki peridonsuyumun ısı zararını önlemek için çeşitli teknikler düşünülmüş ve tavsiyede bulunulmuştur.(1) Kök kanal tedavisi sırasında kullanılan Nd:YAG lazerin kök üzerinde neden olduğu ısı artışı, Madura ve arkadaşları tarafından termografik method ile çalışılmıştır. Bu çalışmayla ısı artışı etkisi in vivo ya en yakın şekilde çalışma yöntemi geliştirilmiştir. Kobayashi ve arkadaşları bu ısı artışının kök yüzeyine etkisini çalışmış ve sonuç olarak çalışma koşullarına bağlı olarak sıcaklık artışı büyük bir oranda değişmektedir ve peridontal doku hasarına neden olabilmektedir. Suyun olmadığı ortamda en yüksek sıcaklık 500 o C den fazladır. Periodontal dokunun tolere ettiği ısı limiti sıcaklık 47 düşünülmektedir.(14) o C olduğu Gutknecht ve arkadaşları (19), diode lazer eşliğinde endodontik tedavi sırasında diş kök yüzeyindeki ısı artışının eşik değer içerisinde (etraftaki dokulardaki sıcaklık artışının sıcaklık 7 o C veya daha az olması) nasıl tutulabileceği hakkında çalışmalar yapmışlardır. Isı artışını kontrol altında tutabilmek için her 5 saniye ışınımdan sonra 5 saniye dinlenme süresi gereklidir.yamazaki ve arkadaşları (4), intrakanal CO 2 lazeri kullanarak kök yüzeyindeki sıcaklık artışına bakmışlardır ve sonuçta bu işlem sırasında kök apeksinde belirgin bir şekilde 24
sıcaklık artışı olabileceğini ve bu ısının periodontal doku hasarına neden olabileceğini belirtmişlerdir.bu ısı artışını 1,5 12 sıcaklık o C arasında olduğunu bildirmişlerdir. 3.4. Kök Kanallarının Doldurulması Lazerin ısı enerjisi ile güta perkanın eriyeceği düşünülür. Anic ve Matsumoto bölmeli güta perka ve vurumlu Nd: YAG lazer kullanarak kök kanal doldurmasının performansının olabilirliğinin olup olmadığını incelemek için denemiştir. Bu vertikal kompaksiyon metodu ile olabileceğini göstermiştir ama teknik çok zaman alıcıdır. Halen bu teknik pratik değildir. Genelde Argon lazer kombinasyonu metodu ve ışıkla polimerize rezin literatürdedir (1). Yapılan çalışmalarda Ar, CO 2 ve Nd: YAG lazerler yumuşak güta perkada kullanıldı ve sonuçlar Ar lazerin iyi bir apikal kapama oluşturmak amacı ile kullanılabilirliğini gösterdi. Ve yapılan çalışmada araştırmacılar kanal içinde lazer ile yumuşatılmış güta perka, ultrafil ve kanal içinde lazer ile polimerize edilen kompozit yöntemlerini kök yüzeyinde açığa çıkan ısı açısından değerlendirmişlerdir. Argon lazer ve güta perkanın +12,9 o C, argon lazer ve kompozit reçinenin +13,3 o C, Nd: YAG lazer ve güta perkanın +14,4 o C lik ısı artışına neden olduklarını, düşük ısılı güta perka tekniğinin kök dış yüzeyinde ölçülebilir bir ısı değişikliğine neden olmadığını bildirmişlerdir. Araştırıcılar +12,9 o C ile 14,4 o C arasında kök yüzeyinde ölçülebilen bu ısı artışlarının diş çevre dokularında herhangi bir zarara neden olmayacağını belirtmişlerdir. 3.5.Apikal Cerrahide Lazer Cerrahisiz konservatif metodlar endodontide büyük oranla lezyonların tedavisi için kullanılmaktadır. Fakat endodontik retretmant başarısız olduğunda apikal cerrahi seçeneği karşımıza çıkmaktadır. 25
Periapikal lezyon eliminasyonunda apikal kök rezeksiyonu kullanılır. Kökün apeksini çıkarıp, retrograd dolgu yapılır. Apikal sızıntı varlığında, apikal cerrahide başarısızlık meydana gelmiştir. Bu olasılıklar retrograd dolgu yeteneği başarısı için geliştirilmiştir. Lazer teknolojisinin gelişmesiyle sert dokuları uzaklaştırmak için kullanılan yüksek yoğunluklu lazeri kullanmışlar çünkü yüksek derecede yumuşak dokularda emilim gerçekleşmektedir. Bu çalışmalarla apikal rezeksiyonda lazer kullanımı olası hale gelmiştir. İnvitro çalışmalarında lazerle yapılan apikal rezeksiyonda; düzgün ve az geçiren dentin yüzeyi, kapalı dentin tübülleri ve yumuşak, re-kristalize dentin elde edilmiş. Lazerin cerrahi için kullanımından sonra uzun dönem klinik ve radyografik takip yapılmış. Apikalde o bölgenin kesilebilmesi yanı sıra lazer ışınları biomodülasyon etkileriyle sellüler aktivite stimüle edici mikrobiyal azalım tetikleyici ve doku iyileşmesini uyarıcı etki gösterir.(8) 3.7.Morfolojik Değişimler Endodonti alanında lazer kök kanallarının temizlenmesi bakteri eliminasyonu ve granulasyon dokusunun buharlaşması için kullanılır. Eğer yasıla morfolojik modifikasyonlar spesifik dalga boylarına verilirse, kök kanal duvarında etkiler görülür. 26
Sıcaklık yükselmesi fundamental etkileri morfolojik ve dokudaki kimyasal yapı değişimlerinde karar kılar. Sıcaklık etkileri değişik dalga boylarıyla paralel olarak dentinde tekrar kristallenme ve yumuşama meydana getirir veya açık dentin tübülleri oluşturur. İnvitro çalışmada Nd: YAG Lazerle yapılmış ve normal tedavi karşılaştırıldığında kanal dolgu materyallerinin tıkaması lazerde daha çok olduğu ortaya çıkmış (12). Benzer başka bir çalışmada metilen mavisiyle boyanmış karıştırılmış dolgu maddelerinin nd: YAG Lazerde, konvansiyonel tekniklere göre daha iyi tıkama yaptığı gözlenmiş ve ErYAG Lazerde de örneklendirilmiş 3.8.İnternal Kanal Rezarbsiyonu Yüksek yoğunluklu lazerin kızıl ötesi band yanında 1,064 mm dolgu boylu (Nd: YAG) ışını melanin ve hemoglobin tarafından emilir ve onların termal etkileriyle yumuşak doku pigmentlerini vaporize kabiliyetine sahiptir. (12) 27
Fototermal etkiler lazer enerjisinin dokuda emilip sıcaklık değişimleri meydana getirdiğinde meydana gelir. Bu nedenle lazer parametleri ve proper iletim sistemi, fleksibl fiber uçlarla kullanım, granulasyon dokusunun kaldırılıp internal kök rezorbsiyonunun başlamasına olanak tanır. Dezenfeksiyon yüksek enerjili lazerlerde bakteriyel etkileri stimülte edici etkiler meydana getirir. SONUÇ Endodontik tedavinin birçok alanında kullanılan lazerin avantajlarının yanında dezavantajları olduğu da görülmüştür. Vitalite kontrolü, kök kanal genişletmesi, smear tabakası üzerine etkileri, kök kanal doldurulması ve apikal cerrahide kullanımı gibi birçok alanda karşımıza çıkmaktadır. Vitalite kontrolünde lazer kullanımı ağrının elimine olması, ayrıca pulpa kan akışının belirleyip travmatik olmayan yöntemler ve güvenilmeyen hasta tepkilerini ortadan kaldırarak avantajlı bir yöntem olarak karşımıza çıkar. Kök kanal genişletilmesinde ise önerilen ya kök kanal tedavisini takiben ya da klasik kanal hazırlama yöntemleri ile bir arada kullanılmalıdır. En büyük avantajı smear tabakasının ve debrisin tamamen uzaklaştırılmasıdır. Çok eğri kanallarda kullanımı önerilmez. Kök kanal şekillendirilmesi ise enerjinin hedef dokuya transfer edilerek dokunun buharlaşması esasına dayanmaktadır. Ancak lazer tedavisi sırasında ortaya çıkan ısı artışının periodontal dokular üzerine zararlı etkileri olabileceğinden, lazerle kanal tedavisi çok zaman alıcı ayrıca maliyeti de yüksek olduğundan kullanımı çok yaygın değildir. Kök kanallarının doldurulmasında da lazer kullanılabilir. Isı ile vertikal kompaksiyon prensibine dayanarak doldurulur fakat teknik çok zaman alıcı ve pratik değildir. 28
Apikal cerrahide ise başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Cerrahi sonunda düzgün bir dentin yüzeyi elde edilmesi kullanımı artırmıştır. 29
KAYNAKLAR 1. Masumoto K: Laser in endodontics. Dental Clinics of North Amerika 2000; 44(4):889-904 2. Coluzzi D J: An overview of laser wavelengths used in dentistry. Dental Clinics of North Amerika 2000;44(4)753-764 3. Daniel A., DDS, C Baumgartner, DDS, PhD and J Gordon Marshall, DMD: A comparison of the efficacy of Er,Cr:YSGG laser and rotary instrumention in root canal debridement. Int Dent J 1998; 40(3):323-332 4. Cengiz, Turan; Önal,Banu: Endodontide lazer, Hacettepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi 1991;5(3),131-135 5. Polat S, Er K, Polat N.T.Reability of laser doppler flowmetry in pulpal blood flow measurements. GÜ Diş Hek Fak Der 2006;23(2):125-130 6. A S Garcez, S C Nunez: Efficiency of NaOCl and laser-assisted photossensition on the reduction of E. faecalis in vitro.int End J. 2003:25:29-50 7. Atalı E: Lazer nedir. Dentiss 2007:1(2):22-32 8. A.Guerrero, T.Ngo,D.Jha:inability of laser and rotary instrumentation to eliminate root canal infection. J Prosthodont 2006;3(3):149-157 9. Alaçam T, Endodonti, Barış Yayınları,Fakülteler kitabevi,2. Baskı, Ankara 2007;639-646 10. Walton RE: Endodontics. Oral surgery oral medicine oral pathology.j Endodonti, Baltimore 1999;9:551-553 30
11. E Papagiakomuou, D N Papapdopulus, M G Khabbaz:The influence the Q-switched and free-running Er:YAG laser beam caharacterics on the ablation of root canal dentine.j Clin Med Surg 2000;18:23-28 12. C de Paula Eduardo, S G- Soares: The use of lasers for endodontic applications in dentistry. Endod Dent Travmatol 2002;15:284-290 13. Gutnecht N: Laser in endodontics:preconditions for therapeutical success. Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998;85:434-446 14. J Hadley, D A. Young, Lewis R. Eversole:A laser powered hyodrokinetic sysytem for caries removal and cavity preparation. Arc Oral Biol. 2003;48:353-360 15. Serafetinides A.A, Khabbaz M.G Makropoulou M.I, Kar A.K:Picosecond laser ablation of dentine in endodontics. İnternational Congress Series 1999;1248:9-12 16. Y Yamazaki, K Koyabayashi, M Tsuchida, T Ozawa,T Arai:Temperature elevation on the root surface by intracanal CO 2 laser irridation. Int. Dent. J. 1999;41(7):324-340 17. Ebihara A, Tokita Y, Izava T, Suda H, Pulpal blood flow assessed by laser Doopler flowmetry in a tooth with a horizontal root fracture. Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996;87:613-616, 18. Chandler NP, Love RM, Sundqvist G, Laser doppler flowmetry: an aid in differeftial diagnosis of apical radiolucencies. Appl. Phys.A. 2004:79:887-889 19. Gutknect N, Franzen R, Meister J, Mir M: temperature evollution on human teeth root surface after diyote laser asisted endodontic treatmant. İnternational Congress Series 2005;1248:294-296 31
20. Yard Doç Dr Hakan DEVELİOĞLU: LDF tekniğinin diş hekimliğinde ve tıpta kullanımı. GÜ Diş Hekimliği Fakülte Dergisi 2006;18(3):125-130 21. 3-ÖZBAYRAK,S.: Lazer prensipleri,biyolojik etkileri ve Dişhekimliğinde Kullanımı. E.S.C ve Sharplan Lazerleri Türkiye Temsilciliği ORTADOĞU A.Ş Bilimsel yayın serisi Engin Matbaacılık. Istanbul 1999;10(3):453-460 22. Dt. K. E. AKPINAR, Prof.Dr. E. G. TURKÖZ; S.E.T. Canal leader 2001 cihazı ile yapılan kök kanal preparasyonunun debris ve smear tabakası yönünden incelenmesi.cumhuriyet Üni Diş Hek Fak Der. 2006;8(2):89-95 32
ÖZGEÇMİŞ Çorum 1985 yılı 28 Ocak gününde doğdum. İlk öğretimimi Cumhuriyet ilk öğretim okulunda, orta öğretimimi ise Çorum Anadolu lisesi nde tamamladım. Lise öğrenimimi de Çorum Fen Lisesi nde tamamladım. 2003 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi ni kazandım. 33