Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt 5, Sayı 2, 2002 TEMPOROMANDİBULAR EKLEM İNTERNAL DÜZENSİZLİĞİNDE MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME BULGULARI İLE KLİNİK MUAYENE BULGULARININ UYUMLULUĞUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ *Dt Sevgi ŞENER, *Dt Füsun YAŞAR, *Doç.Dr Faruk AKGÜNLÜ ÖZET İntemal düzensizliğin tanısı klinik muayene iie değişik görüntüleme metotlarının kombine kullanımıyla yapılmaktadır. Bu çalışmada, klinik muayene bulguları ite Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) bulgularının uyumluluğu araştırılmıştır, intemal düzensizliğe ait şikayetlerle Selçuk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dalına başvuran hastaların toplam 153 eklemi değerlendirmeye alındı. Klinik muayene ve MRG bulguları normal disk pozisyonu, redûksiyonlu ve redüksiyonsuz disk dislokasyonu olarak sınıflandırıldı. Klinik muayene bulguları ile MRG bulgulan arasındaki uyumluluk ki-kare testi ile değerlendirildi. Yapılan istatistiksel değerlendirme klinik muayene bulguları ile MRG bulgular aralarındaki ilişkinin anlamlı olduğunu gösterdi (p<0.001). Sonuç olarak, MRG imkanlarının olmadığı durumlarda klinik muayene TME İntemal düzensizliklerinin tanısında hekime yardımcı olabilir. Anahtar Kelime: SUMMARY Intemal dersngement is diagnosed by using dinical examination combined with various imaging methods. We aimed to evaluation of concordance of dinical examination findings and Magnetic Resonance imaging findings (MRI) findings. 153 joints of patients with internal derangement symptoms were included to evaluation. Clinical examination and MRI findings were classified as normal dişe position, dişe dislocation with reduction and without reduction. The concordance of the MRG between clinical examination was evaluated by Khi-square test. Khi-square test showed that the relationship between MRG findings and clinical examination was significant (p<0.001). When MRI isn't available, clinic examination can be useful for diagnosis in intemal derangement. Keywords: GİRİŞ Ortopedik literatürde eklem internal düzensizliği, eklemin normal aksiyonlarının kesintiye uğradığı, lokalize, mekanik bir bozukluk olarak tanımlanır 1. Temporomandibular Eklem (TME) internal düzensizliği (İD) artiküler diskin mandibular kondil, fossa ve artiküler eminenes ile olan anormal ilişkisini tarifler 2 ' 3. İD tanısı hastanın mastikatör sisteminin ayrıntılı muayenesi aracılığıyla yapılır. Bu muayene hastanın hikayesi, klinik muayenesi, radyografik değerlendirmeleri ve özel diagnostik çalışmaları içermelidir.muayenenin en önemli bölümleri hikaye ve klinik incelemedir.bunların tamamlanmasıyla hekim internal düzensizliğin var olup olmadığına cevap verebilir 2 ' 4. Ancak disk deplasmanının hem semptomaiik hem de asemptomatik bireylerde bulunuyor olması bu hastalığın klinik tanısını zorlaştırmaktadır 1. Manyetik Rezonans (MR) mükemmel yumuşak doku rezolüsyonuyla diskin morfolojisini ve konfigürasyonunu iyonize radyasyon kullanmadan, noninvaziv bir şekilde görüntüleme imkanı tanır. Buna ilaveten sinyal intensitelerindeki değişiklikleri temel alarak ince kemik değişikliklerinin de görüntülenmesine imkan sağlar. Bu avantajlarının yanı sıra maliyetinin yüksek oluşu, ulaşılabildiğinin zorluğu, uygulamasının zor ve uzun süre gerekiyor olması, klostrofobi, hastada ferromanyetik implantlar, anevrizmal küplerin bulunması gibi bazı durumlarda kontrendike oluşu ve artrografi gibi gerçek dinamik bir metot olmaması gibi bazı deza- *Selçuk Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi, Oral Diagnoz ve Radyoloji A.D, KONYA 75 vantajları da bünyesinde barındırır 5 ' 6 ' 7. Bu çalışmada TME internal düzensizliklerinde klinik muayene bulguları ile MRG bulgularını arasındaki uyumu değerlendirmeyi amaçladık. MATERYAL METOT İnternal düzensizliğe ait şikayetlerle Selçuk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dalına başvuran hastaların toplam 153 eklemi değerlendirmeye alındı. Klinik muayenelerin tamamı aynı kişi tarafından yapıldı. Bireyler klinik muayene ve ayrıntılı anamnez bulgularına göre normal disk pozisyonu, redüksiyonlu disk dislokasyonu (RDD) ve redüksiyonsuz disk dislokasyonu (NRDD) olarak sınıflandırıldı. Bireyler klinik muayene sonrasında disk pozisyonunu belirlemek amacıyla MR Görüntülemeye sevk edildi. MRG'ler ağız açık ve kapalı pozisyondayken alındı. MRG'leri, 1.5 Tesla MR cihazında (Picker, USA), 6*8 cm lik yüzey koil kullanılarak koronal ve sagital planda, T1,T2 ve proton densite imajlar elde edildi. MR Görüntüleri aynı hekim tarafından fakat klinik muayene bulgularına kör olarak değerlendirildi. Çalışmaya dahil edilen hastaların disk konumunun sınıflandırılması, ağız kapalı pozisyonda, diskin posterior bandı kondilin superiorunda, saat 12 pozisyonunda ve ağız açık pozisyonda diskin kondil ile artiküler eminens arasında yer almasındaki sapmalara göre yapıldı. Diskin hem açık hem de kapalı ağız pozisyonunda kondilin anteriorunda
C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 2002 konumlanması redüksiyonsuz disk dislokasyonu (NRDD), ağız kapalıyken kondilin anteriorunda yer alıp, açıldığında normal konumuna gelmesi redüksiyonlu disk dislokasyonu (RDD), disk saat 12 pozisyonundayken normal disk pozisyonu olarak tanımlandı. (Larheim 1995). MRG gold standart olarak kabul edildi. (Resim 1,2,3, 4, 5, 6) Resim 3-4: Redüksiyonlu disk dislokasyonu Resim 1-2; Normal disk pozisyonu Resim 5-6 Redüksiyonsuz disk dislokasyonu BULGULAR Klinik muayene bulguları ile MR Görüntüleme bulgularının uyumu ki-kare testi ile istatistiksel olarak değerlendirildi. Uygulanan test, klinik muayene bulguları ile MR Görüntüleme bulguları arasındaki ilişkinin önemli olduğunu gösterdi (p< 0.001), Ayrıca uyumluluk katsayısı 0.75 olduğu için ilişkinin anlamlılığı üst düzeydeydi. Klinik muayene ve MRG bulgularının çapraz tablosu tablo 1'de görülmektedir. KLİNİK MRG CİLT: 5, SAYI: 2 N R ÎR Total N 47 23 70 R 2 60 1 63 İR 1 19 20 Total 49 84 20 153 Bu tabloya göre,klinik muayene değerlendirmelerinde toplam 70 norma! disk pozisyonlu, 63 redüksiyonlu disk dislokasyonlu ve 20 redüksiyonsuz disk dislokasyonlu birey vardı. MRG değerlendirmelerinde ise 49 normal disk pozisyonlu, 83 redüksiyonlu disk dislokasyonlu ve 20 tane de redüksiyonsuz disk dislokasyonlu birey vardı.toplamda klinik muayene değerlendirmelerinde vakaların %46'sını normal disk pozisyonlu, %41'i RDD'li ve %13'ü de İRDD vakasıydı. Toplamda MRG değerlendirmelerinin %32'si normal disk pozisyonlu, %55'i RDD vakası ve %13'ü de İRDD vakasıydı. Yani toplamda klinik muayene değerlendirmelerinde vakaların %54'ü internal düzensizlik vakası (83 vaka) %46'sı da (70 vaka) normal disk pozisyonluydu. MRG değerlendirmelerinde vakaların %32'si (49 vaka) normal disk pozisyonlu %68'i {104 vaka) internal düzensizlik olarak belirlenmişti.bu yüzdelere bakıldığında klinik muayenenin RDD'nın teşhisinde yanlış negatif bulgu vermeye meyilli olduğu düşünülebilir. Her iki değerlendirmede de normal disk pozisyonlu olan 47, klinik muayene norma! olarak değerlendirilirken MRG'de RDD olan 23 birey vardı. Klinik muayenede normal olan fakat MR Görüntülemede NRDD olan bireye rastlanmadı. Yani klinik muayenede 23 birey normal disk pozisyonlu olarak belirlenirken MRG'de RDD olarak tespit edilmiştir. Klinik muayenede RDD için 23 yanlış negatif bulgu vardı. Klinik muayenede RDD olduğu halde MRG'de normal disk pozisyonlu o'an 2, NRDD olan 1 tane birey vardı. Klinik ve MRG'nin her ikisinin de RDD olarak belirlediği vaka sayısı 60'dı, Yani klinik muayenede 2 vaka MRG'de normal disk pozisyonlu olmasına rağmen RDD olarak değerlendirilmiştir. Bu da klinik muayenenin RDD için 2 yanlış pozitif bulgusu olduğunu gösterir. Yine klinik muayenede RDD olmasına karşın MRG değerlendirmelerinde İRDD olarak belirlenen 1 vaka vardır. Bu bulgu klinik muayenenin sadece 1 vakada internal düzensizlik seviyesini daha düşük olarak saptadığını göstermektedir. (%5) Klinik muayenede İRDD olduğu halde MRG değerlendirmelerinde RDD olan 1 tane vaka vardı. Klinik muayenede İRDD olduğu halde MRG değerlendirmelerinde normal disk pozisyonlu olarak be- 76
C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 2002 CİLT: 5, SAYI: 2 lirlenen vakaya rastlanmadı. Her iki değerlendirmede de İRDD olarak belirlenen vaka sayısı 20'ydi. Klinik muayene ile MRG değerlendirmeleri NRDD vakalarının teşhisinde oldukça uyumluydu. Sadece 1 vaka klinik muayenede RDD olarak belirlenirken MRG değerlendirmelerinde NRDD olarak tespit edilmiştir. Bu da klinik muayenenin sadece 1 vakada (%5) internal düzensizliğin seviyesini daha yüksek olarak tahmin ettiğini gösterir. Yani klinik muayeneyle toplam 20 NRDD vakasının %95'i tam olarak doğru teşhis edilmiştir. Çapraz tabloya bakıldığında klinik muayene bulguları ile MRG bulguları arasındaki en büyük sayısal fark normal disk pozisyonu ile RDD vakalarındaydı. Toplamda klinik muayenede 70 normal disk pozisyonu varken MRG'de 49 tanedir. Bu normal disk pozisyonlu vakaların %70'ine tekabül eder. Bu anlamda değerlendirildiğinde klinik muayene MRG'deki toplam 84 vakadan sadece 63 tane RDD'nın tanısını doğru olarak yapabilmiştir. Bu da RDD vakalarının toplamının %75'ine tekabül eder. Toplamda 153 vakanın 126 tanesi evresi ile birlikte klinik muayene taralından doğru olarak tespit edilmiştir (%82). 2 vakanın internal düzensizlik evresi klinik muayene taralından yanlış tespit edildi (%1). Klinik muayenenin tamamen yanlış olarak değerlendirdiği vaka sayısı da 25 olup toplamın %17'sini oluşturur. TARTIŞMA Paesani ve ark 8, klinik tanıyla görüntüleme bulguları arasındaki uyumun %43 olduğunu ve klinik muayenenin internal düzensizliğin değerlendirilmesinde güvenilir bir metot olmadığını belirtmişlerdir. Bunu sıklıkla TME internal bulgu ve şikayetlerinin belirgin olmaması ve üzerinden zaman-geçtikçe oldukça değişmesine bağlamaktadırlar. Bu çalışmada normal disk pozisyonu, RDD ve NRDD'nınt Paesani ve ark'nın çalışmasındaki kriterlere uygun olarak belirledik, çalışmamızdaki lark onların sınıflamaya bir de artrozisin de bulunduğu NRDD evresini koymalarıydı. Artrozisin sadece NRDD ile ilişkili olamayacağı, başka durumlarla beraber yada tek başında da bulunabilmesi ve her artrozis vakasının klinik bulgu vermeyebileceği düşüncesiyle çalışmamıza bu kategoriyi koymadık. Paesani ve ark'ın çalışmasında klinik muayene başarısını düşüren faktörün bu olduğuna inanmaktayız. Roberts ve ark 9, eklemlerin %59'unun tanısmın klinik muayene ile doğru olarak tespit edildiğini ve klinik bulguların tek başına TME internal düzensizliklerinin tanısında kullanımının uygun olmayacağını belirtmişlerdir. Barcaly ve ark 10, klinik muayene ile MRG tanılarının toplamda uyumunun %58.3 olduğunu ve RDD'nın klinik bulgularının NRDD'dan daha belirgin olduğunu; RDD vakalarının %65.3'nün, normal disk pozisyonun vakalarının %33'ünün, NRDD'lı vakaların %78'inin klinik muayeneyle doğru olarak tanısının konulduğunu belirmektedir. Bu çalışmada bu oranlar sırasıyla %71, %96 ve %95'dir. Bu çalışmada da klinik muayenenin en başarılı olduğu internal düzensizlik alt grubu NRDD'dur. Barcaly ve ark diskin pozisyonu ile ilgili doğru bilgi elde edilmesi klinik olarak gerekli olduğunda MRG değerlendirmesinin mutlaka uygulanmasını ve klinik muayenenin tek başına bilgi sağlamada yeterli olmayacağını belirtmişlerdir. Bu çalışmadaki klinik muayene başarı oranlarımız Barcaly ve ark çalışmasındakinden yüksek olsa da, klinik muayenenin TME internal düzensizliklerinin tanısında tek başına kullanımının uygun olacağını değil, MRG'ye ulaşılamadığı yada MRG'nin kontrendike olduğu yada klinik tanı veya tedavi planlaması için disk pozisyonunu belirlemenin gerekli olmadığı durumlarda klinik muayenenin hekime başarıyla yardımcı olabileceğini düşünmekteyiz. Emshoff ve ark 11, klinik tanı ile MRG tanıları arasındaki uyumun kötü olduğunu belirtmektedir. Çalışmalarında internal düzensizliği olmayan bireylerle RDD olanları ayırt etmekle zorlandıklarını bunun da muhtemelen mevcut diagnostik kriterlerin yetersizliği ile ilişkili olabileceğini belirtmişler. Bu gruplar arasındaki farkı belirlemenin en iyi yolunun vertikal açılım, protrüziv ve lateral hareketler esnasındaki klik sesini belirlemek olduğunu da eklemişlerdir Klinik olarak internal düzensizliğin başlangıç aşamasındaki vakaların bazılarında vertikal açılımda klik alınmazken protrüziv harakette klik sesi belirlenebilmektedir. Emshoff ve ark, mevcut klasifikasyon sistemi içindeki diagnostik kriterlerin cross-sectional ve longitudunal çalışmalarla geçerliliğinin teyit edilmesinin gerekli olduğunu belirtmişlerdir. Yatani ve ark 7, klik kullanılarak yapılan RDD klinik tanısının doğruluğunun oldukça düşük olmasına rağmen ilave diagnostik testler kullanıldığında bunun çalışmalarındaki gibi %90'a ulaşabileceğini belirtmektedir. Bu bulguların ışığında sadece klinik muayene kullanarak RDD'nın belirgin ölçüde doğru olarak teşhis edilebileceğini belirtmişlerdir. Bu çalışmada klinik muayene ile RDD vakalarının %71'i doğru olarak teşhis edebilmiştir. Yatani ve ark 1, geçmişte klik hikayesi, ağız açıklığında timitasyon, nnaksimal ağız açıklığında etkilenene tarafa defleksiyon, maksimal ağız açıklığında kendiler translasyonda limitasyon, mandibular haraketler esnasında kulak çevresinde, açıl-
C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 2002 CİLT: 5, SAYI: 2 ma ve/veya kapanma esnasında krepitasyon alınmasını şeklindeki klinik karakteristikleri kullanarak NRDD'nın kinik tanısını yapmışlar. Klinik parametrelerin sensitivite değeri düşük olmasına rağmen spesifite değerinin oldukça yüksek olduğunu belirmişlerdir. Bu yanlış negatif tanı sayısının yanlış pozitif sayısından daha yüksek olduğunu göstermekteydi. Klinik parametrelerinin doğruluk oranı %71 ile %81 arasında değişmekteydi. Bu çalışmada 20 NRDD vakasının 19 tanesi klinik muayene ile evresi ile birlikte doğru tespit edilmişti. Yani NRDD vakalarının toplamının %95'inin klinik muayene ile doğru olarak tespit edilebilmiştir. Sadece bir vaka klinik muayene RDD olarak belirlenirken MRG'de NRDD olarak tanımlanmıştır. Bu eklemin klinik muayenesi esnasında klik sesi alınıyordu ve ağrısı yoktu, defleksiyon NRDD deplasman ön tanısı olan diğer ekleme doğruydu. Bu bilgilerin ışığında bu ekleme klinik olarak RDD tanısı koyuldu. Hasta MRG'lerin elde edilmesi esnasında ağzını uzun süre çok fazla açtıktan sonra bu eklemindeki sesinde kesildiğini ve burada da ağrı başladığını belirtti. MRG sonrası klinik muayene esnasında ağız açıklığı sadece rotasyon miktarı olan 30 mm ile sınırlı olup defleksiyon yoktu. Yani vaka MRG sonrasında bilateral olarak NRDD'ydı. Bu bulgulara bakılarak tanısı klinik muayenede farklı konan eklemin ilk klinik muayene esnasında RDD'ı olduğu fakat durumun ileri evrede olduğu sonucuna varabiliriz. Yine çalışmamızda 1 vaka klinik olarak NRDD olarak belirlenirken MRG'de tanısı RDD olarak konulmuştur. O vaka klinik muayenede tamamen NRDD parametrelerine ve hikayesine sahipti. Ancak MRG'de disk ağız açıkken anteriorda, kapalıyken diskin posterior bandının posterior kısmı kondilin superioru ile temastaydı. Bu eklemin internal düzensizliğinin seviyesi MRG ile kısmi RDD olarak yada klinik olarak NRDD olarak belirlenebilir. Bu ayrımı yaparken hastanın semptomları ışığında uygulanacak tedavi planlaması ve kontrolateral eklemin durumu göz önüne alınmalıdır. Westesson ve ark 1, 40 asemptomatik bireyde eklemleri klinik ve artrografik olarak değerlendirmişler. Vakaların %85'inin artrografik olarak normal olarak değerlendirilmiş olması TME internal düzensizliğinde klinik muayenenin yanlış negatif riski taşıdığını göstermekteydi. Bu çalışmada gözlemlenen asemptomatik disk deplasmanları klik, irregüler hareket yada limitasyon gibi fonksiyonel bozukluklara yol açmamıştı. Bu bulgular temel alındığında, Westesson ve ark fonksiyonel düzensizlik olmadığında semptom olmayacağını bildirmektedir. Yani her disk deplasmanında klik, limitasyon vb. fonksiyonel bozukluk oluşmaz, semptomları belirleyende fonksiyonel bozukluklardır. Bu çalışmada 23 tane yanlış negatif sonuç vardı. Bu da internal düzensizlik vakalarının toplamda %15'ini oluşturmaktaydı. Yanlış pozitif sayısı 2'ydi. Çalışmamızdaki yanlış negatif bulguları Westesson ve ark'nın çalışmasında olduğu gibi her disk deplasmanının fonksiyonel bozukluğa yol açmayabileceği ve semptomları da bu bozuklukların belirlediği şeklinde açıklayabiliriz. De Laat ve ark 13, ağız açıklığı limitli olan 70 ardışık hastayı klinik olarak ve MRG ile değerlendirmişler ve myojenöz ve artrojenöz limitasyon vakalarının çoğunun tanısında klinik muayene ve anamnezin yeterli olacağını bildirmişlerdir. Bu çalışmada klinik muayeninin tanısını koymakta en başarılı olduğu internal düzensizlik tipi NRDD idi. Araştırmacılar disk ve kas problemleri çakıştığında MRG'nin kullanımının işe yarayacağını belirtmişlerdir. Kas ve artiküler problemlerin çakıştığı vakalarda mevcutsa ve kontrendike değilse MRG'yi önersek de ayırıcı tanının hastaya zaten tedavi amaçlı olarak verilecek olan myorölaksan ve antienflamatuar, analjezik kombinasyonuyla ve klinik muayene ile de mümkün olabileceğini de eklemekte fayda görüyoruz. Myojenöz limitasyonlar soft-end-feel'dir yani hastanın mandibular insizörlerine bası yapıldığında ağrılı da olsa ağız açıklığı artar. Ancak artiküler limitasyonlar hard-end-feel'dir yani basıyla bile ağız açıklığında herhangi bir artış olmaz. Ayrıca klinik tanıda hasta hikayesinin en önemli yer tuttuğu internal düzensizlik tipi de bize göre NRDD'dır. Çünkü bu tip internal düzensizlik vakaları akut yada kronik evreler olarak karşımıza çıkabilir. Akut durumlarda hastanın ağız açıklığı sınırlıyken durum kronik bir hal aldıkça hastanın ağız açıklığı normale döner hatta normalin üstüne de çıkabilir.kronik aşamada karşımıza çıkan bir NRDD deplasman vakasına rutin olarak geçmişle bir kilitlenme durumu yaşayıp yaşamadığı, bunun ne kadar sürdüğü ve öncesinde ses olup olmadığı, kilitlenmeyle beraber bu sesin kesilip kesilmediği sorularak tanıyı teyit etmek mümkün olabilir. Clark ve ark 14, TME internal düzensizlikleri için tüm yardımcı inceleme metotlarının aslında teorik olarak klinik muayene ve anamnezi desteklemek için kullanıldığını ve bu metotların belli bir mali yükü de beraberinde getirmesi nedeniyle kullanımları esnasında kar/zarar oranının daima göz önünde tutulmasının gerekli olduğunu belirtmekledirler. Bazı sınırlılıkları olsa da, uzman bir hekim tarafından yapılan global klinik muayene ve alınan ayrıntılı bir anamnezin TME disfonksiyonları için hala altın standart olarak kabul edildiğini belirtmektedirler. 78
C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESi DERGiSi 2002 CiLT: 5, SAYI: 2 SONUÇ MRG'nin mevcut olmadığı yada kontrendike olduğu, disk pozisyonunun tedavi planlamasında yer almadığı durumlarda ayrıntılı hasta hikayesini de içeren bir klinik muayene TME internal düzensizliklerinin tanısının konulmasında hekime yararlı olabilir Özellikle NRDD'ı ve normal disk pozisyonun belirlenmesinde oldukça başarılı olan klinik muayenenin RDD'nın tanısında yanlış negatifler içerebileceği de göz önünde bulundurulmadır Yazışma Adresi: Dt.Sevgi Şener Selçuk Üniversitesi, Dişhekiımliği Fakültesi Oral diagnoz ve radyoloji A.D Kampus/Konya KAYMAKLAR 1-Westesson, P.L, Eriksson, l. and Kunta, K.: Relability of negative clinical temporomandibular joint examination. Prevalance of disk displacement in asymptomatic temporomandibular joints. Oral surg Oral Med Oral Pathol. 68: 551-554, 1989 2- Dolwick, M.F. and Riggs, R.R. Diagnosis and treatment of internal derangements of the TMJ. Dental Clinics of North Annerica. 27(3): 561-573, 1983 3- Roberts, C., Katzberg, R.W. Tallents, R., Espeland, M.A. and Handelman, S.L. The clinical predictability of internal derangements of temporomandibular joint. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 71:412-414, 1991 4- Griffiths, R.H. Report of the President's Conference on the Examination, 1983 5- Romanelli, G.G., Mock, D, Pharoah, M.J. ve Tenenbaum, H.C, Evaluation of temporomandibular joint internal derangeroerjt. J Orafacial Pain. 7(3): 254-262, 1993 6Cholitgul, W., Nishiyama, H., Sasai, T., Fuchihata, H, and Rohlin, M, Clinical and Magnetic resonance imaging in temporomandibular joint disc displacement, Dentomaxillofacial Radiology, 26, 183-188, 1997 7- Vatani, H., Sonoyoma, W., Kuboki, T., Matsuka, Y. Orisi, M.G., Yamashita, A, et al The validity of clinical examination for diagnosing anterior disc displacement with reduction. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 85: 647-653, 1998 8- Paesani, D., Westesson, P.L., Hatala, M.P., Tallents, R.H., Brooks, S.L. Accuracy of clinical diagnosis for TMJ internl dearengement and artrasis. Oral Surg Oral Med Oral Pathoi,73: 360-363, 1992 9- Roberts, C., Katzberg, R.W., Tallents, R., Espeland, M.A, and Handelman, S.L. The clinical predictability of internal derangements of temporomandibular joint Oral Surg Oral Med Ora! Pathol. 71:412-414,1991 10- Barcaly, P., Hollender, L.G., Maravilla, K.R. and Truelove, E.L. Comparison of clinical and magnetic resonance imaging diagnosis in patients with dişe displacament, 1999 11 - Emshoff, R. and Rudisch, A. Validity o( diagnostic criteria for temporomandibular disorders clinical versus magnetic resonance imaging diagnosis of temporomandibular joint internal derangement and osteoartrosis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 91: 50-55, 2001 12- Yatani, H., Sonoyoma, W., Kuboki, T., Matsuka, Y., Orisi, M.G., Yamashita, A. et al The validity of clinical examination for diagnosing anterior dişe displacement vvithout reduction, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 85: 654, 1998 13- De Laat, A., Horvath, M., Bossuyt, M., Fossion, E. and Baert, A.L. Myogenous or arthrogenous limitation of mouth opening: Correlations between clinical findings, MRI and clinical outcome. J Orafacial Pain, 7(2),150-155, 1993 14- Clark, T.G., Tsukiyama, Y., Baba, K. and Simmons, M. The validity and utility of disease detection methods and of occlusal therapy for temporomandibular disorders. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 83: 101-106,1997 79