BULAŞICI OLMAYAN HASTALIKLARIN YÖNETİMİNİN GELİŞTİRİLMESİ

Çok Paydaşlı Sağlık Sorumluluğunu Geliştirme Programı 2013-2023 Sağlığın Korunması ve Geliştirilmesine Çok Paydaşlı Yaklaşım BULAŞICI OLMAYAN HASTALIKLARIN YÖNETİMİNİN GELİŞTİRİLMESİ Ankara, 2014

Bakanlık Yayın No: 979 ISBN: 978-975-590-528-0 1. Baskı Ankara 2014 Bu yayın, T. C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu (Çevre Sağlığı Daire Başkanlığı) tarafından hazırlanmış ve bastırılmıştır. Her türlü yayın hakkı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu na aittir. Kaynak gösterilmeden kısmen dahi olsa alıntı yapılamaz, çoğaltılamaz ve yayımlanamaz. Alıntı yapıldığında Kitabın adı, T. C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Yayın No, basıldığı il ve yayımlandığı tarih belirtilmelidir. Ücretsizdir. Parayla satılamaz. Baskı: Anıl Matbaacılık Ltd. Şti. Özveren Sokak No:13/A Kızılay / ANKARA Tel: 0 312 229 37 41-42 2

BAŞ EDİTÖR Dr. Mehmet MÜEZZİNOĞLU Sağlık Bakanı KOORDİNATÖR EDİTÖR Prof. Dr. Eyüp GÜMÜŞ Müsteşar EDİTÖRLER Prof. Dr. Seçil ÖZKAN Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Başkanı Yrd. Doç. Dr. Talat BAHÇEBAŞI Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Prof. Dr. Süleyman GÖRPELİOĞLU Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi Prof. Dr. Murat TOPBAŞ Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Dr. Seraceddin ÇOM Temel Sağlık Hizmetleri Eski Genel Müdürü Yrd. Doç. Dr. Hasan IRMAK Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Başkan Yardımcısı Dr. Hüseyin İLTER Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Çevre Sağlığı Daire Başkanı Uzm. Dr. Derya ÇAMUR Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Çevre Sağlığı Daire Başkanlığı 3

PROGRAM KOORDİNATÖRLERİ Yrd. Doç. Dr. Talat BAHÇEBAŞI Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Prof. Dr. Süleyman GÖRPELİOĞLU Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi Prof. Dr. Murat TOPBAŞ Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Yrd. Doç. Dr. Hasan IRMAK Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Başkan Yardımcısı Dr. Hüseyin İLTER Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Çevre Sağlığı Daire Başkanı Uzm. Dr. Derya ÇAMUR Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Çevre Sağlığı Daire Başkanlığı SAĞLIK BAKANLIĞI PROGRAM YÜRÜTME EKİBİ Yrd. Doç. Dr. Hasan IRMAK Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Başkan Yardımcısı Dr. Hüseyin İLTER Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Çevre Sağlığı Daire Başkanı Uzm. Dr. Derya ÇAMUR Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Çevre Sağlığı Daire Başkanlığı Dr. Sertaç POLAT Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Tütün ve Diğer Bağımlılık Yapıcı Maddelerle Mücadele Daire Başkanı Uzm. Dr. Seda USUBÜTÜN Sağlık Bakanlığı Dış İlişkiler ve Avrupa Birliği Genel Müdürlüğü Dr. Alican DİLAVER Ankara İl Sağlık Müdürlüğü Dr. Tacettin KAKİLLİOĞLU Ankara İl Sağlık Müdürlüğü 4

Dr. Hüseyin DEMİREL Bursa Şevket Yılmaz Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dr. Orhan Koray ARBERK Eskişehir Halk Sağlığı Müdürlüğü Dr. Rıfat PAMUK Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Çevre Sağlığı Daire Başkanlığı Dr. Caner HOYLADI Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Çevre Sağlığı Daire Başkanlığı Dr. Emel ÖZDEMİR ŞAHİN Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Çevre Sağlığı Daire Başkanlığı ÇST. Yeliz KURT Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Çevre Sağlığı Daire Başkanlığı Yük. Gıda Müh. E. Ceylan KANTARCI Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Çevre Sağlığı Daire Başkanlığı Kim. Z. Gökçen AYDIN Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Çevre Sağlığı Daire Başkanlığı Yük. Çev. Müh. Hatice Sena ERGÜN Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Çevre Sağlığı Daire Başkanlığı Çev. Müh. Erol BIÇKICI Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Çevre Sağlığı Daire Başkanlığı Onur ÖZEN Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Çevre Sağlığı Daire Başkanlığı Nazan AKBİYİK Ankara Halk Sağlığı Müdürlüğü PROJE DOKÜMANTASYON PROGRAMI YAZILIM VE TASARIMI Dr. Levent ALKAN Düzce Halk Sağlığı Müdürlüğü Murat GÜRSEL Düzce Halk Sağlığı Müdürlüğü 5

KALKINMA BAKANLIĞI PROGRAM YÜRÜTME EKİBİ Yılmaz TUNA Sosyal Sektörler ve Koordinasyon Genel Müdürü Fatih TÜRKMEN Sağlık ve Sosyal Güvenlik Dairesi Başkanı Nihan FİLA Planlama Uzmanı DÜZCE ÜNİVERSİTESİ PROGRAM YÜRÜTME EKİBİ Prof. Dr. Funda SİVRİKAYA ŞERİFOĞLU Rektör Prof. Dr. Nigar ÇAKAR Rektör Yardımcısı Yrd. Doç. Dr. Talat BAHÇEBAŞI Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı TEŞEKKÜR Programın planlanması ve geliştirilmesi sürecinde her türlü desteği vermiş olan Sağlık Eski Bakanı Prof. Dr. Recep AKDAĞ ile Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Eski Başkanları Doç. Dr. Mustafa AKSOY ve Doç. Dr. Turan BUZGAN a teşekkür ederiz. 6

BÖLÜM EDİTÖRLERİ Prof. Dr. Recep Erol SEZER Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı Prof. Dr. Gamze ÇAN Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Prof. Dr. Nazmi BİLİR Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Doç. Dr. Adnan ÖZÇETİN Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı Prof. Dr. Yıldız PEKŞEN Ondokuzmayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Yrd. Doç. Dr. Talat BAHÇEBAŞI Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı YAYIN KOMİSYONU Yrd. Doç. Dr. Hasan IRMAK Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Başkan Yardımcısı Doç. Dr. Nazan YARDIM Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Obesite, Diyabet ve Metabolik Hastalıklar Daire Başkanı Dr. Kanuni KEKLİK Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Toplum Sağlığı Hizmetleri Daire Başkanı Dr. Mustafa Bahadır SUCAKLI Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Erken Uyarı-Cevap ve Saha Epidemiyolojisi Daire Başkanı TÜRKÇE YAYINA HAZIRLAMA Öğr. Gör. Nazlı YILDIZ Hacettepe Üniversitesi Ankara Devlet Konservatuvarı, Türk Dili ve Edebiyatı 7

Türkiye Halk Sağlığı Kurumu 8

Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Yönetimi Önsöz İnsana dair her alanda ve her işte, birey ve toplum sağlığını ilgilendiren bir unsur vardır. Bir binanın eşik yüksekliğinden, taşıt ve işyerlerinden çevreye salınan gazlara; gıda ürünlerinden, okul servislerinin niteliğine; çalışma ortamından,rekreasyon alanlarına kadar hayata dair herayrıntının insan sağlığı üzerine olumlu veya olumsuz etkisi bulunmaktadır. Sağlığa etkisi olan tüm unsurların bütüncül ve çok sektörlü yaklaşımla yeniden ele alınması günümüz toplumlarının öncelikli ilgi ve çalışma alanı haline gelmiştir. Son yıllarda koruyucu sağlık hizmetlerinin yaygınlaştırılması, bulaşıcı hastalıklarla mücadele edilmesi, ihtiyaç duyulan insan kaynaklarının geliştirilmesi, sağlık tesislerinin kurulması ve işletilmesi konularında Sağlık Bakanlığı nın planlama, uygulama ve denetim işlevlerinde önemli ilerlemeler kaydedildi. Sağlıkta dönüşüm programı çerçevesinde sağlığa erişim ve hizmet kalitesinde kayda değer iyileşmeler oldu. Bu kapsamda başta aile hekimliği, anne ve çocuk sağlığı, koruyucu sağlık hizmetleri, bulaşıcı hastalıklarla mücadele, hasta hakları, hastane ve hasta yatak sayısı,kurumsal yapılanma veinsan kaynakları olmak üzere pek çok alanda reform niteliğinde gelişmeler sağlandı. Sağlık alanında gelinen noktadan daha ileriye istikrar ve kararlılıkla yürümek, elde edilen başarı ve kazanımları sürdürmek için bilimin ışığında, birey ve toplum sağlığına etki eden tüm faktörleri göz önünde tutan adımlar atmaya devam etmeliyiz. Bu amaçla geliştirdiğimiz Çok Paydaşlı Sağlık Sorumluluğunu Geliştirme Programı ile sağlık alanında sunulan hizmetleri ülkenin altyapısı, sağlık sistemi ve toplumun gelişme özelliklerini dikkate alarak diğer sektörlerdeki paydaşlarla birlikte yeniden tanımlamayı; insan sağlığına olumsuz olarak etki eden faktörlerin iyileştirilmesi için ihtiyaç duyulan yöntem ve materyalleri sektörel kapsayıcılık içinde belirlemeyi; bu alandaki yetki ve sorumlulukları ortaya koymayı amaçladık. Yalnızca Sağlık Bakanlığı değil ülkemiz için sağlık alanında topyekûn kalkınma hamlesi olarak değerlendirilebilecek olan bu çalışmanın, sağlıklı, mutlu ve refah içerisinde yaşayacak bir toplumun temel kilometre taşlarından biri olacağını düşünüyorum. Programın en kısa sürede ve başarıyla uygulanacağına inanıyor; programı kurgulayan, detaylı çalışmalarla uygulanabilir hale getiren ve katkı sağlayan herkese teşekkür ediyorum. Dr. Mehmet MÜEZZİNOĞLU Sağlık Bakanı 9

10 Türkiye Halk Sağlığı Kurumu

Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Yönetimi 2003 yılından itibaren uygulamaya başlanılan Sağlıkta Dönüşüm Programı ile sağlık hizmetlerinin etkili, verimli ve hakkaniyete uygun şekilde organize edilmesi ve sunulması amaçlanmaktadır. Sağlıkta Dönüşüm Programıyla aile hekimliği, anne ve çocuk sağlığı, hastane ve hasta yatak sayıları, sağlık personeli, koruyucu sağlık, kurumsal yapılanma, bulaşıcı hastalıklarla mücadele ve hasta hakları olmak üzere pek çok alanda reform niteliğinde gelişmeler sağlanmıştır. Temel sağlık göstergelerinde çok kısa sürede önemli iyileşmeler kaydedilmiş, bebek ve anne ölüm hızları düşürülmüş ve doğumda beklenen yaşam süresi yükselmiştir. Elde edilen kazanımların korunması ve ileriye götürülmesi de en az bu süreç kadar zorlu olup bir o kadar kararlılık ve istikrar gerektirmektedir. Birey ve toplum sağlığı ile ilgili sorumluluklar yalnızca Sağlık Bakanlığı nın görev alanıyla sınırlı kalamayacak kadar geniş ve kapsamlıdır. Sağlığın geliştirilmesi ve toplum sağlığının ileri düzeye taşınabilesi için diğer tüm sektörlerin görev ve sorumluluklarının da net şekilde tanımlanması gerekmektedir. Dünya Sağlık Örgütü nün benimsediği temel sağlık hizmetlerine genel yaklaşım modelinde sağlığın tüm sektörlere entegrasyonu ve tüm sektörler ile ortak politikalar için işbirliği modelleri geliştirilmesi esas alınmaktadır. Eylül 2011 de Bakü de toplanan DSÖ Avrupa Bölgesi Toplantısında 2020 Sağlık Hedefleri olarak belirlenen 6 stratejik amaçtan biri, sağlık yönetişiminin iyileştirilmesi, tüm sektörlerdeki kilit aktörler ve karar vericilerin sağlık alanındaki sorumluluklarının ve sağlığın geliştirilmesinde potansiyel rollerinin farkında olmalarının sağlanmasıdır. Bakanlığımızın 2013-2017 Stratejik Planı nda yer alan önemli hedeflerden biri, sağlığı tüm politikaların merkezine alarak sağlığın sosyal belirleyicileri konusunda etkili eylemlerde bulunmaktır. Bu hedefe yönelik stratejiler ise çok sektörlü işbirliği kapsamında sağlığın sosyal belirleyicilerini etkileyen ve sağlıkta hakkaniyeti gözeten politika ve programlar yapmak ve yüksek öncelikli alanlarda sektörler arası işbirliğini güçlendirmek olarak belirlenmiştir. Uygulama aşaması 2014 yılından itibaren başlayacak olan Çok Paydaşlı Sağlık Sorumluluğunu Geliştirme Programı bu amaç ve hedefler doğrultusunda geliştirilmiştir. İlk aşaması olan koruyucu sağlık ve sağlığın geliştirilmesi hizmetlerine yönelik program geliştirilmesinde Sağlık Bakanlığı liderliğinde bilimsel olarak 33 üniversite ile uygulama birimleri olan tüm kamu kurum ve kuruluşları ile işbirliği yapılmıştır. Bu aşamada 12 bileşen altında 43 hedef çalışılmış ve bu çalışmalar sonucunda değişik branşlardan 235 akademisyen, 138 Sağlık Bakanlığı uzman çalışanı ve diğer paydaşlardan da konusunda uzman 386 kişinin katkısı ile Çok Paydaşlı Sağlık Sorumluğunu Geliştirme Programı Bölüm 1: Sağlığın Korunması ve Geliştirilmesine Çok Paydaşlı Yaklaşım hazırlanmıştır. Koruyucu sağlık ve sağlığın geliştirilmesi hizmetlerine yönelik program çalışmalarının tamamlanmasının ardından sağlık hizmeti sunumundaki bütüncüllük dikkate alınarak tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetlerine yönelik başlatılan çalışmalar halen devam etmektedir. Program ile ülkenin alt yapısı, sağlık sistemi ve toplumun gelişme özelliklerini dikkate alarak koruyucu ve temel sağlık hizmetlerinin diğer sektörlerdeki paydaşlar ile yeniden tanımlanması, sağlık hizmetlerinin durumunun ve ihtiyaçlarının sektörel kapsayıcılık içinde belirlenmesi, paydaşların sağlık hizmetlerinin sunumundaki görev tanımlarının, yetki ve sorumluluklarının tanımlanması, iş akışlarının, kaynaklarının belirlenmesi, sunulan sağlık hizmetlerinin performans ölçütlerinin, bu ölçütlerin izleme değerlendirmesini yapacak paydaşların ve yaptırım yetkisi olan paydaşların belirlemesi hedeflenmektedir. Türkiye Büyük Millet Meclisi nde kabul edilen 2014-2018 Onuncu Kalkınma Planı nda yer bulan Bireylerin bedenen ve ruhen tam bir iyilik halinde olması için koruyucu sağlık hizmetleri, gerek bireye gerekse sosyal, biyolojik ve fiziki çevreye yönelik çok sektörlü bir yaklaşımla geliştirilecektir ifadesi ile geliştirilen programın bir devlet politikası haline getirilmesi konusunda önemli bir adım atılmıştır. Hem günümüze hem de geleceğe yönelik önemli katkılar sağlayacağına inandığım bu programın hazırlanmasında emeği geçen herkese teşekkür eder programın başarı ile uygulanmasını dilerim. Prof. Dr. Eyüp GÜMÜŞ Müsteşar 11

12

Yrd. Doç. Dr. Talat BAHÇEBAŞI Program Koordinatörü Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı (20 Haziran 1962-25 Ağustos 2013) Bu programı hayal eden, bilimsel altyapısını oluşturan, tarafları ikna ederek çalışmaları başlatan, tüm süreç boyunca büyük bir özveri, azim, heves ve üretkenlikle çalışan, her bir adım ilerlemede gözlerinde ışıltılar oluşan, halk sağlığı alanında hem bir akademisyen, hem de bir saha çalışanı olan Dr. Talat Bahçebaşı yı sevgi, saygı, özlem ve minnetle anıyoruz. 13

14

BİLEŞEN 9 Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Yönetiminin Geliştirilmesi HEDEF 9.1. Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Yönetimi HEDEF 9.2. Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Risk Faktörlerinin Azaltılması HEDEF 9.3. Kanserden Korunma HEDEF 9.4. Ruh Sağlığının Korunması ve Geliştirilmesi HEDEF 9.5. Genetik Hastalıkların Önlenmesi 15

Türkiye Halk Sağlığı Kurumu İÇİNDEKİLER HEDEF 9.1. Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Yönetimi...17 HEDEF 9.2. Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Risk Faktörlerinin Azaltılması...71 HEDEF 9.3. Kanserden Korunma...125 HEDEF 9.4. Ruh Sağlığının Korunması ve Geliştirilmesi...173 HEDEF 9.5. Genetik Hastalıkların Önlenmesi...269 16

HEDEF 9.1. Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Yönetimi 17

Türkiye Halk Sağlığı Kurumu BÖLÜM EDİTÖRLERİ Prof. Dr. Recep Erol SEZER Prof. Dr. Gamze ÇAN Yrd. Doç. Dr. Talat BAHÇEBAŞI Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı BÖLÜM YAZARLARI** Tuncay ALKAN Derya ÇINAR COŞAR Nevin ÇOBANOĞLU Muammer DEMİR Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı, Dr. Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Sağlık Bakanlığı* Millî Eğitim Bakanlığı Mesleki ve Teknik Eğitim Genel Müdürlüğü S. Tolga DOĞRU Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı, Uzm. Ecz. Ayşe FİDAN Ertuğrul GÖKTAŞ Tülin GÜRBÜZ Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı Sosyal Güvenlik Kurumu Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Kronik Hastalıklar, Yaşlı Sağlığı ve Özürlüler Daire Başkanlığı Edirne İl Sağlık Müdürlüğü*, Dr. * Bakanlık yeniden yapılanma süreci öncesi katılım sağlamıştır. **Soyadına göre alfabetik olarak sıralanmıştır. 18

Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Yönetimi BULAŞICI OLMAYAN HASTALIKLARIN YÖNETİMİ A. YÖNETİCİ ÖZETİ Kronik hastalıklar nedeniyle dünyada her yıl milyonlarca insan ölmekte ya da sakat kalmaktadır. 2005 yılında dünyada 58 milyon ölümün olduğu ve bunun %30 nun kardiyovasküler hastalıklar, %13 nün kanser, %7 sinin Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) ve astım, %2 sinin diyabet nedeniyle oluştuğu (1), 2008 yılında ise; dünyada 57 milyon ölümün olduğu ve bunun 36 milyonunun kardiyovasküler hastalıklar, kanser, KOAH ve astım, diyabet nedeniyle oluştuğu tahmin edilmiştir (2). Kronik hastalık ölümlerinin dörtte biri 60 yaşından, %46 sı 70 yaşından önce görülmektedir (3). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tahminlerine göre kronik hastalıklar nedeniyle olan ölümlerin %80 i, bu konudaki geleneksel görüşün aksine, düşük ve orta gelirli ülkelerde gerçekleşmektedir (2). Türkiye de yapılan bir çalışmada 20 yaş ve üzeri nüfusta görülen ölümlerin % 42.5 inin koroner kalp hastalığından, % 25 inin kanserden ve % 16.2 sinin serebrovasküler hastalıklardan kaynaklandığı bildirilmiştir (4). Kronik hastalıklar; beklenen yaşam süresinin ve yaşam kalitesinin geliştirilmesinde çok önemli bir engeldir, sağlık giderlerinde çok önemli bir paya sahiptir, bu payın daha da artacağı tahmin edilmektedir, yaygınlığı ve verdiği zararlarla hem küresel hem de ulusal bağlamda öncelikli bir alandır. Kronik hastalıkların önemli bir özelliği insanların yaşama biçimlerinden kaynaklanmış olmasıdır. Tütün ürünleri kullanımı, yanlış ve dengesiz beslenme, fiziksel hareketin yetersiz olması, alkol kullanımında aşırılık, kronik hastalıkların temel nedenleridir. DSÖ ne göre 2008 yılı itibariyle tütün kullanımı her yıl dünyada 6 milyon ölüme neden olurken total kolesterol yüksekliği 2.6 milyon, kilo fazlalığı ve obezite 2.8 milyon, hareketsiz yaşama biçimi 3.2 milyon, alkol kullanımında aşırılık 2.3 milyon ve kan basıncı yüksekliği 7.5 milyon ölüme neden olmaktadır (2). Bu özellikler aterosklerozu hızlandırmakta, aterosklerozun seyrini erken ölüme veya sakatlığa yol açan myokard infarktüsü ve inme (stroke) gibi akut vasküler olaylara neden olacak biçimde olumsuz etkilemekte, kanserlere ve kronik akciğer hastalıklarına neden olmaktadır. Yukarıda sayılan yaşam biçimi özellikleri, hipertansiyon, tip 2 diyabet, dislipidemi, metabolik sendrom ve obeziteye de neden olmaktadır. Bu hastalıkların varlığında vasküler hastalıkların insidansı önemli ölçüde artmaktadır. Mikrovasküler hastalıklar (nefropati, nöropati, retinopati) prevalansını en çok etkileyen hastalıklar diyabet ve hipertansiyondur. Tip 2 diyabet, hipertansiyon, obezite, metaboliksendrom, dislipidemi (hiperkolesterolemi), tütün ve alkol bağımlılığı, iyi yönetildiklerinde ölüm ve sakatlık (körlük, extremite amputasyonları, diyalize bağımlılık gibi) nedeni olma durumları önemli ölçüde azaltılabilmektedir (5). Fakat bu açıdan da önemli bir dezavantaj söz konusudur. Bu hastalıkların yönetiminde doğru müdahaleler genellikle hasta bireyin kendisi tarafından uygulanmak durumundadır (5). Hasta bireylerin doğru müdahaleleri kendilerine doğru olarak uygulayabilmeleri bu konuda yeterlik kazanmalarıyla mümkündür. Oysa sağlık hizmetleri tüm dünyada akut hasta bakımına göre şekillendirilmiş durumdadır ve bu ihtiyaca cevap verebilecek 19

Türkiye Halk Sağlığı Kurumu durumda değildir (5). Gerek birinci basamak gerekse hastane polikliniklerinde bir hastaya ayrılan süre oldukça sınırlıdır, bu ortamlar halen hastaların hastalıklarını yönetecek düzeyde yeterlik kazanmalarına aracılık edecek özelliklerden yoksundur. Bu nedenle bu hastalıklar genellikle iyi yönetilememektedir, bunun sonucu olarak da kronik hastalıklara bağlı ölüm, hastalık ve sakatlık yükü ileri derecede artmaktadır. Bu açıdan önemli bir değişim ihtiyacı vardır, kronik hastalıklar için hastalara sağlık hizmetini etkili sunarken özyönetimi geliştirici ve bunu şansa bırakmayan proaktif bir bakım modeline ihtiyaç olduğu ileri sürülmektedir. Kronik Hasta Bakım Modeli olarak isimlendirilen bu yaklaşımda hasta, hastalığa yapılacak müdahalelerin kaptanı, birbirini tamamlayan bir ekip halinde organize olacak sağlık profesyonelleri de kaptanın proaktif yardımcıları rolündedir (5). Türkiye, özellikle son yıllarda, tütün kontrolünde önemli bir başarı sağlamış, pasif duman maruziyetini kısmen büyük ölçüde önlemiştir. Erkeklerde içme oranlarında bir düşme eğilimi ortaya çıkmış, kadınlarda artış durmuştur. Havanı Koru ve Dumansız Hava Sahası halk sağlığı eğitim kampanyaları başarılı gelişmeler olarak toplumu etkilemeye başlamış, Alo 171 Sigara Bırakma Danışma Hattı ile Sigara Bırakma İlaçları Destek Programı başarılı programlar olarak ortaya çıkmıştır. Fakat tütün ürünleri kullanım oranları hala yüksektir. Orta öğrenim düzeyindeki ergenlerde tütün kullanım oranlarında artış vardır, gençleri hedef alan ve kaçak ürüne dayalı bir nargile salgını başlamıştır. Bu salgına karşı zamanlı ve etkili bir tepki verilememiştir, satış noktaları reklamları yasaya rağmen sürmüştür, kapalı alanlarda sigara kullanımı ve sigara reklam ihlalleri açısından denetim yetersizlikleri vardır. Tütünde yasa dışı ticaret son 10 yılda ortaya çıkmış daha etkili müdahale bekleyen önemli bir sorun özelliğindedir. Diyabet prevalansı yüksektir ve artış eğilimindedir. Hipertansiyon ve obezite prevalansları yüksek olup yanlış yeme-içme alışkanlıkları ve fiziksel aktivite azlığı toplumumuzun yaygın özellikleridir. Kronik hastalık bakım kalitesi, hastalığın kontrol altında tutulma durumu oldukça düşüktür. Bu nedenlerle ödenen bedel, hastalık ve erken ölüm anlamında çok ağırdır. Türkiye yukarıda belirtilen konularda eylem planlarına sahiptir. Bu eylem planlarının eş güdüm içerisinde yürütülmesine ve geliştirilmesine gereksinim vardır. Kronik hastalıklara yol açan yaşama biçimi özellikleri kültürel kökenlidir. Bu özellikler sistemik, sürekli ve etkili gayretlerle değiştirilebilir. Kronik hastalıkların erken tanısı ve etkili yönetimi konusunda da önemli gelişmeler sağlanabilir. Kronik hastalıklar konusundaki önleyici ve sağlığı geliştirici gayretler, bireyleri kendilerini koruyabilme ve hastalık öz yönetimi konusunda güçlendirmeli, çevreyi bu hastalıkları önleyecek biçimde düzenlemeli, sağlık hizmetlerini bu hastalıkları maliyet etkin biçimde kontrol edebilecek düzeyde geliştirmelidir. Kronik hastalıklarla mücadeleyi değerlendirmede ve geliştirmede gerekli bilgileri sağlayacak bir araştırma-geliştirme sistemi oluşturulmalı, önleyici ve geliştirici çalışmalar araştırma ve geliştirme çalışmalarına (bilgiye) dayalı olarak sürdürülmelidir. Bu çalışmada ana hatları yukarıda dört maddede sunulan kronik hastalıklar mücadelesinin iş bölümü, iş tanımları, uygulama stratejileri ve eylem planı tanımlanmış ve tablolar halinde sunulmuştur. 20

Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Yönetimi B. GİRİŞ Bu alt bileşende kronik hastalıklar ifadesi, tam olarak tedavi edilemeyen ve iyileşme göstermeyen uzamış durumlar genel tanımından daha dar anlamda kullanılmaktadır. Bu alt bileşende daraltılmış anlamıyla kronik hastalıklar, olumsuz toplumsal etkileri çok yüksek olan, genellikle yaşama biçiminden kaynaklanan, birbiriyle bağlantılı, etkili düzeyde müdahale edilebilir, yapılacak müdahaleler yönünden birbirine benzeyen şu hastalıkları ifade etmektedir: Ateroskleroz sonucu oluşan kardiyovasküler hastalıklar (koroner arter hastalığı, serebrovasküler hastalık, aort anevrizması, periferik arter hastalığı), diyabet, hipertansiyon, tütün kullanımı ve bağımlılığı, metabolik sendrom, obezite, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), astım, kanserler. Bu hastalıkların komplikasyonu olarak ortaya çıkabilecek retinopati ve buna bağlı körlükler, kronik böbrek yetmezliği, nöropati, ayak amputasyonları, kalp yetmezliği vb. gibi hastalık ve durumlar da özellikle önlenmeleri ve yönetimleri yönünden bu kapsam içinde ele alınacaklardır. Kronik özelliğine rağmen yukarıda sayılan özellikleri sağlamadığı için bir çok hastalık bu tanımın dışında bırakılmıştır (tüberküloz, parkinson, alzheimer gibi). Kronik hastalıklar ifadesi, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) ve Dünya Bankası çalışmalarında da bu projedeki daraltılmış kapsamıyla fakat Bulaşıcı Olmayan Kronik Hastalıklar adıyla kullanılmaktadır (1-3). Kronik hastalıklar nedeniyle dünyada her yıl milyonlarca insan ölmekte ya da sakat kalmaktadır. 2005 yılında dünyada 58 milyon ölümün olduğu ve bunun %30 unun kardiyovasküler hastalıklar, %13 ünün kanser, %7 sinin KOAH ve astım, %2 sinin diyabet nedeniyle oluştuğu tahmin edilmiştir(1). DSÖ tahminlerine göre kronik hastalık ölümlerinin dörtte biri 60 yaşından, %46 sı 70 yaşından küçük olanlarda görülmektedir (3). Kronik hastalıklar orta ve düşük gelirli ülkeleri daha kötü etkilemektedir (3). Kronik hastalıklar nedeniyle olan ölümlerin %80 i, bu konudaki geleneksel görüşün aksine, düşük ve orta gelirli ülkelerde gerçekleşmektedir (3). Orta ve düşük gelirli ülkelerde kronik hastalıklar nedeniyle ölümlerin %29 unun 60 yaş öncesinde olduğu hesaplanmıştır. Oysa bu değer yüksek gelirli ülkeler için %13 tür (3). Kronik hastalıklar Türkiye de de erişkin nüfusun en sık rastlanan ölüm nedenleridir. Türkiye de yapılan bir çalışmada 20 yaş ve üzeri nüfusta görülen ölümlerin %42.5 inin koroner kalp hastalığından,%25 inin kanserden ve%16.2 sinin serebrovasküler hastalıklardan kaynaklandığı bildirilmiştir (4). Kronik hastalıkların önemli bir özelliği insanların yaşama biçimlerinden kaynaklanmış olmasıdır. Tütün ürünleri kullanımı, yanlış ve dengesiz beslenme, fiziksel hareketin yetersiz olması, alkol kullanımında aşırılık, kronik hastalıkların altta yatan temel nedenleridir. Bu özellikler aterosklerozu hızlandırmakta, aterosklerozun seyrini erken ölüme veya sakatlığa yol açan myokard infarktüsü ve inme (stroke) gibi akut vasküler olaylara neden olacak biçimde olumsuz etkilemekte, kanserlere ve kronik akciğer hastalıklarına neden olmaktadır. Sayılan yaşam biçim özellikleri, hipertansiyon, tip 2 diyabet, dislipidemi, metabolik sendrom ve obeziteye de neden olmaktadır. Bu hastalıkların varlığında vasküler hastalıkların insidansı önemli ölçüde artmaktadır. 21

Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Mikrovasküler hastalıklar (nefropati, nöropati, retinopati) prevalansını en çok etkileyen hastalıklar diyabet ve hipertansiyondur. DSÖ ne göre 2008 yılı itibariyle tütün kullanımı her yıl Dünya da 6 milyon ölüme neden olurken, total kolesterol yüksekliği 2.6 milyon, kilo fazlalığı ve obezite 2.8 milyon, hareketsiz yaşama biçimi 3.2 milyon, alkol kullanımında aşırılık 2.3 milyon ve kan basıncı yüksekliği 7.5 milyon ölüme neden olmaktadır (3). Kronik hastalıklara yol açan ve kültürel kökenli olan yaşama biçimi özellikleri konusunda önemli bir değişim ihtiyacı vardır. Fakat bu değişim, ancak, sistemik, sürekli ve etkili gayretlerle olabilir. Bu konuda küresel, ulusal ve yerel kararlılığa ve politikalara ihtiyaç vardır. Tip 2 diyabet, hipertansiyon, obezite, metabolik sendrom, dislipidemi (hiperkolesterolemi), tütün ve alkol bağımlılığı, iyi yönetildiklerinde, bunların ölüm ve sakatlık (körlük, ekstremite amputasyonları, diyalize bağımlılık gibi) nedeni olma durumları önemli ölçüde azaltılabilmektedir (5). Fakat bu açıdan önemli bir dezavantaj söz konusudur. Bu hastalıkların yönetiminde doğru müdahaleler genellikle hasta bireyin kendisi tarafından uygulanmak durumundadır (5). Hasta bireylerin doğru müdahaleleri kendilerine doğru olarak uygulayabilmeleri bu konuda yeterlik kazanmalarıyla mümkündür. Oysa sağlık hizmetleri tüm dünyada akut hasta bakımına göre şekillendirilmiş durumdadır ve bu ihtiyaca cevap verebilecek durumda değildir (5). Gerek I. basamak gerekse hastane polikliniklerinde bir hastaya ayrılabilecek süre oldukça sınırlıdır, bu ortamlar halen hastaların hastalıklarını yönetecek düzeyde yeterlik kazanmalarına aracılık edecek özelliklerden yoksundur. Bu nedenle bu hastalıklar genellikle iyi yönetilememektedir, bunun sonucu olarak kronik hastalıklara bağlı ölüm, hastalık ve sakatlık yükü ileri derecede artmaktadır. Bu açıdan da önemli bir değişim ihtiyacı vardır, kronik hastalıklar için hastalara sağlık hizmetini etkili sunarken öz yönetimi de geliştirici ve bunu şansa bırakmayan proaktif bir bakım modeline ihtiyaç olduğu ileri sürülmektedir. Kronik hasta bakım modeli olarak isimlendirilen bu yaklaşımda, hasta, hastalığa yapılacak müdahalelerin kaptanı, birbirini tamamlayan ve bir ekip halinde organize olacak sağlık profesyonelleri de kaptanın proaktif yardımcıları rolündedir (5). Sorunun büyüklüğü, buna karşın müdahale edilebilirliği, müdahaleler için gerekli bilgi ve teknolojinin varlığı, yapılacak müdahalelerin ulusal ve küresel kararlılığı ve önemli değişimleri gerektirmesi, elde edilebilecek başarının büyüklüğü nedenleriyle Kronik Hastalıklar öncelikli bir alan haline gelmiş durumdadır. Günümüz itibariyle Kronik Hastalıklar hem DSÖ hem de Sağlık Bakanlığı için öncelikli bir alandır (3, 6-10). DSÖ küresel eylem planı (3), DSÖ yönünden konunun önemini yansıtmaktadır. Konunun öneminin algılanmasında zirve noktaya 19-20 Eylül 2011 de ulaşılmıştır. Bu konunun önemi ve bu mücadele konusundaki küresel kararlılık bu tarihte bir Birleşmiş Milletler kararı ve bildirgesiyle ifade edilmiştir (11). Şimdi beklenen tüm ülkelerin maliyet etkin yeni uygulamalarla kronik hastalıkları kontrol altına almasıdır. Kronik hastalıklar beklenen yaşam süresinin ve yaşam kalitesinin geliştirilmesinde çok önemli bir engeldir, vakitsiz ölümlerde, hastalık ve sakatlık yükünde, sağlık giderlerinde çok önemli bir paya sahiptir, bu payın daha da artacağı tahmin edilmektedir. Bu durumla uyumlu olarak kronik 22

Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Yönetimi hastalıklar yakın geçmişte Türkiye nin öncelikleri arasına girmiş, bu konuda önemli gelişmeler gerçekleşmiştir. Bu gelişmeler, mevzuat alanında, teşkilatlanmada, uygulamalarda, sektörler arası işbirliğini sağlamada çok önemli yeniliklerdir. Sağlık Bakanlığı ulusal eylem planlarıyla (6-10) kronik hastalıklara karşı savaş açmış durumdadır. Kronik hastalıklar sorununun büyüklüğü dikkate alındığında şimdiye kadarki gelişmeler ön adımlar olarak değerlendirilmeli, bu konuda planlı, sistemli ve topyekün bir mücadele, sorun önemli ölçüde kontrol altına alınıncaya kadar, ulusal bir öncelik olmalıdır. Bu çalışma, Türkiye de toplum sağlığını geliştirme çalışmalarını Kronik Hastalıklar yönünden değerlendirmeyi, bu konuda önleyici ve geliştirici öneriler sunmayı amaçlamıştır. 23

Türkiye Halk Sağlığı Kurumu C. DURUM ANALİZİ Türkiyenin yaşlanan nüfus yapısı ve bunun kronik hastalık yükünü artırıcı etkisi: Dünya nüfusu gibi Türkiye nüfusu da giderek yaşlanmaktadır. 65 yaş ve üzeri (yaşlı) nüfus Türkiye de de artma eğilimine girmiştir (12,13). Türkiye de yaşlı nüfusun toplam nüfusa oranı, 1960 öncesinde %3 lü, 1960-1990 döneminde %4 lü değerler almışken, 2000 yılında %5.7, 2009 yılında %7, 2011 yılında ise %7.3 olarak bildirilmiştir (12,13). 2050 de bu oranın %20 ye ulaşacağı tahmin edilmektedir(12). 2009 sonu itibariyle Türkiye de 65 yaş ve üzeri yaklaşık 5 milyon kişi yaşamaktadır (13). Nüfus yaşlanması kronik hastalıkların prevalanslarının ve bunlardan kaynaklanan yükün artmasını getirmektedir. Türkiye de değişmekte olan sosyo-ekonomik özellikler de yaşam tarzlarında (hareketsiz yaşam, hatalı beslenme özellikleri, kadınların tütün salgınına katılmaları gibi) değişimlere yol açarak kronik hastalıklar prevalansını artırıcı etkiler yapmış durumdadır. Yapılan birçok küresel ve ülke bazlı çalışma, önleyici yaklaşımlar geliştirilmezse bu yükün yakın gelecekte katlanarak artacağına işaret etmektedir. Türkiye de kronik hastalıklarla mücadele ve önemli gelişmeler: Türkiye de kronik hastalıkların giderek büyümekte olan hastalık yükü konusunun kalkınma gündeminde daha yüksek bir yer alması için çeşitli çalışmalar yapılmaktadır. Kronik hastalıklarla mücadele konusundaki başlıca önemli gelişmeler aşağıda kronolojik olarak verilmiştir: o o o o o o 1996: Tütün salgınına karşı 4207 Sayılı Tütün Mamullerin Zararlarının Önlenmesine Dair Kanun un çıkması, 2004: Uluslararası Tütün Kontrolu Çerçeve Sözleşmesinin imzalanması ve TBMM de kanunlaşması, 2007: Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü bünyesinde Beslenme ve Fiziksel Aktiviteler Daire Başkanlığı ile Tütün ve Bağımlılık Yapıcı Maddelerle Mücadele Daire Başkanlığının kurulması, 25 Aralık 2007: Kalp ve damar hastalıklarıyla daha etkili mücadele edebilmek için Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü tarafından üç temel risk faktörüne (tütün, obezite ve fiziksel hareketsizlik) yönelik olarak hazırlanan ve entegre toplum tabanlı bir program olan Türkiye Kalp ve Damar Hastalıklarını Önleme ve Kontrol Programı; Risk Faktörlerine Yönelik Stratejik Plan ve Eylem Planı nın Avrupa Kalp Sağlığı Sözleşmesi imza töreninde açıklanması ve uygulamaya konulması, 2008: Ulusal Tütün Kontrol Programı Eylem Planı 2008-2012 nin kabul edilmesi, 18 Ocak 2008: Sağlık Bakanlığında Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü bünyesinde Bulaşıcı Olmayan Hastalıklar ve Kronik Durumlar Daire Başkanlığı ile Sağlığın Teşviki 24

Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Yönetimi ve Geliştirilmesi Daire Başkanlığı nın kurulması ve faaliyete geçmesi. Bulaşıcı Olmayan Hastalıklar ve Kronik Durumlar Daire Başkanlığı bünyesinde altı şube bulunmaktadır: - Kalp ve Damar Hastalıkları Şube Müdürlüğü - Metabolik Hastalıklar Şube Müdürlüğü - Solunum Sistemi Hastalıkları Şube Müdürlüğü - Yaşlı Sağlığı Şube Müdürlüğü - Özürlüler Sağlığı Şube Müdürlüğü - Diğer Kronik Hastalıklar Şube Müdürlüğü o o o o o o o 2009: Türkiye Kronik Hava Yolu Hastalıklarını (Astım-KOAH) Önleme ve Kontrol Programı (2009-2013) Eylem Planının kabul edilmesi, 2010: Türkiye Kalp ve Damar Hastalıklarını Önleme ve Kontrol Programı (2010-2014) ün kabul edilmesi: Risk Faktörlerine Yönelik Stratejik Plan ve Eylem Planı nın devamı niteliğinde olan kalp ve damar hastalıklarının önlenmesi, tedavisi ve rehabilitasyonu ile bu alanda kontrolün sağlanmasını amaçlayan kalp ve damar hastalıklarına yönelik yüksek risk stratejilerini içeren Kalp ve Damar Hastalıklarında İkincil ve Üçüncül Korumaya Yönelik Stratejik Plan ve Eylem Planı hazırlanmış, her iki çalışma Türkiye Kalp ve Damar Hastalıklarını Önleme ve Kontrol Programı 2010-2014 adıyla bütünleştirilmesi, 2010: Türkiye Obezite (Şişmanlık) ile Mücadele ve Kontrol programı (2010-2014) ün kabul edilmesi, 2010: Alo 171 Sigara Bırakma Hattı nın hizmete başlaması, 2011: Tütün Bağımlılığı İlaçları Destek Programının başlatılması, 2011: Türkiye diyabet önleme ve kontrol programı eylem planı (2011-2014) ün kabul edilmesi, 02 Kasım 2011: 663 sayılı Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkındaki Kanun Hükmünde Kararname ile Sağlık Bakanlığına bağlı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Bulaşıcı Olmayan Hastalıklar, Programlar ve Kanser Başkan Yardımcılığı oluşturulmuş olup kronik hastalıklarla ilgili çalışmalar bu yapılanma ile yürütülmektedir. Türkiye de Kronik Hastalıklar Mortalitesi: Türkiye de yapılan bir çalışmada 20 yaş ve üzeri nüfusta görülen ölümlerin %42.5 inin koroner kalp hastalığından, %25 inin kanserden, %16.2 sinin serebrovasküler hastalıklardan kaynaklandığı 25

Türkiye Halk Sağlığı Kurumu bildirilmiştir (4). 2003 yılında yapılan Türkiye Sözel Otopsi Çalışmasına göre 5 yaş üzeri ölümlerin %37.4 ükardiyovasküler etiyolojiye sahiptir (%12.5 hipertansiyon, %9.6 akut myokard infarktüsü, %5.7 tanımlanmamış kardiyovasküler hastalık, %3.6 kalp yetmezliği, 4.5 aterosklerotik veya iskemik kalp hastalığı, %1.5 genel veya tanımlanmamış ateroskleroz), %13.4 ü sık rastlanan kanserler (%5.9 akciğer kanseri, %1.9 mide kanseri, %1.7 beyin kanseri, %1.2 karaciğer kanseri, %0.9 kolon kanseri, %0.8 lösemi, %0.6 meme kanseri, %0.4 larenks kanseri), %5.7 si kronik obstruktif akciğer hastalığı veya kronik bronşit, %4.5 i diyabet, %3.8 i inme veya serebrovasküler olaylar, %0.8 i astım nedenleriyle olup, açılan bu yüzdelerin toplamı %65.6 ya ulaşmaktadır (14). Türkiyenin doğumda beklenen yaşam süresinin gelişmiş ülkelere göre düşüklüğünde kronik hastalıklar önemli bir yere sahiptir. Türkiye de kronik hastalıklar mortalitesini hastalık bazında yaşa ve cinsiyete spesifik hızlarla izleyip zaman içindeki değişimleri ve eğilimleri incelemek, veri yokluğu nedeniyle mümkün değildir. Bu durum önemli bir eksikliktir. Türkiye de Diyabet Prevalansının Değişimi: Türkiye de 1997-1998 yıllarında yapılan, beş bölgeyi kapsayan, her bölgeden kırsal ve kentsel kesimlerin temsil edildiği, 540 yörede yapılmış, %55 i kadın 24788 kişinin dahil edildiği, diyabetikler hariç her kişiye oral glukoz tolerans testinin (OGTT) uygulandığı Türkiye Diyabet Epidemiyoloji Çalışması na (TURDEP I) göre 20 yaş ve üzeri nüfusta diyabet sıklığı %7,2 (%4.9 u farkında, %2.3 ü farkında değil, bu çalışmayla tanısı konmuş), bozulmuş glukoz toleransı (BGT) ise %6,7 bulunmuştur (15). TURDEP I in yaşa göre diyabet prevalansı ve bozulmuş glukoz toleransı oranları aşağıya alınmıştır: TURDEP I Araştırmasına Göre 1997-98 Döneminde Türkiye de Yaşa göre Diyabet ve BGT* Prevalansı (%) Yaş 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70+ Toplam Diyabet 0.4 0.7 1.5 2.7 5.8 10.4 12.6 15.2 19.7 19.7 18.8 7.2 BGT* 2.8 2.3 4.3 6.5 7.5 8.7 9.4 11.3 12.5 13.5 17.6 6.7 * BGT: Bozulmuş glukoz toleransı Kaynak: Sağlık Bakanlığı Türkiye Diyabet Önleme ve Kontrol Programı Eylem Planı (2011-2014). Ankara 2011. Saha çalışmaları 2003 yılının ilk yarısında yapılan Ulusal Hastalık Yükü Hane Halkı Araştırmasında 18 yaş ve üzeri Türkiye nüfusunu temsil eden örneklemde (n=11204) diyabet tanısı almış olduğunu ifade edenlerin oranı %5.6 (Erkeklerde %4.7, Kadınlarda %6.3) olarak bildirilmiştir (16). Bu çalışmada bireylerce ifade edilen diyabet prevalansının yaş gruplarına göre değişimi şöyledir: 18-24 yaş: %0.2, 25-34 yaş: %1, 35-44 yaş:%2.6, 45-54 yaş: %7.6, 55-64 yaş: %14.5, 65+ yaş: %16. Bu değerler ve 40 yaş ve üzeri erkek nüfusunun 2000 yılı dağılımı dikkate alınarak yaşa göre standardize hız hesaplanırsa 40 yaş ve üzeri erkek nüfusu için 2003 diyabet prevalansı %9 26

Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Yönetimi olarak bulunur. 2003 yılına ait bu değer, Akkuş ve arkadaşlarının, ulusal bir örneklemde 40 yaş ve üzeri erkek nüfus için %7.5 olarak bulduğu 1998 yılı diyabet prevalansı değerinden daha yüksektir (17). Saha çalışmaları 2010 yılında yapılan TURDEP II çalışması, TURDEP I çalışmasının 12 yıl aradan sonra tekrarı niteliğindedir (18). Bu iki çalışma örneklem seçimi ve diyabet tanı kriterleri yönünden benzer özelliktedir. TURDEP II çalışması henüz tam makale olarak yayınlanmamıştır, fakat, çalışmayı yapan grup çalışma sonuçlarını özet olarak duyurmuştur. TURDEP II çalışması Türkiye nin diyabet prevalansını kaba hız olarak (diyabetli kişi sayısı/incelenen kişi sayısı) yüzde 16.5 olarak bulmuştur. Bunun %9 luk kısmı diyabetini çalışma öncesinde bilen kişilerdir, %7.5 lik kısmı ise diyabeti olduğunu bu çalışma sırasında öğrenmiştir. Araştırmacılar, 2010 yılının 1998 ile karşılaştırmasını yaparken örneklerin yaş ve cinsiyet kompozisyonları farklılığından kaynaklanan farkları ortadan kaldırmak için 2010 yılı diyabet prevalans hızını 1998 nüfus dağılımını kullanarak yaşa göre standardize hız olarak da hesaplamışlardır. Bu şekilde hesaplanan 2010 yılı yaşa göre standardize diyabet prevalans hızı %13.7 olarak bildirilmiştir. Buna göre son 12 yılda Türkiye diyabet prevalansının iki kata yakın arttığı söylenebilir (18). TURDEP II debgt de iki kattan daha fazla artarak %15.9 a çıkmıştır. İzole bozulmuş açlık glukozu (BAG), izole BGT, BGT ve BAG birlikteliği kategorilerinde bulunanların toplam oranı %30.4 tür. Ulusal Hastalık Yükü Hane Halkı Araştırmasının 2003 yılı için bulduğu diyabet prevalans değeri, TURDEP çalışmalarının farkında olunan diyabet oranlarıyla uyumludur, bu açıdan TURDEP I ve II çalışmalarının arasında bir değere sahip olup, TURDEP I e daha yakındır. TURDEP II Çalışma Grubunun diyabet prevalansının yaş gruplarına göre değişim grafiği incelendiğinde, prevalansın 70 yaşına kadar arttığı gözlenmektedir. Bu grafiğe göre 2010 yılı Türkiye diyabet prevalansı, yaş gruplarına göre ve yaklaşık olarak şöyledir: 20-29 yaş grubunda %2-3, 30-34 yaş grubunda %5, 35-39 yaş grubunda %7, 40-44 yaş grubunda %11, 45-49 yaş grubunda %16, 50-54 yaş grubunda %23, 55-59 yaş grubunda %29, 60-64 yaş grubunda %30.5, 65-69 yaş grubunda %34.5, 70-79 yaş grubunda %33, 80 ve üzeri yaş gruplarında %34. 70 yaş ve üzerinde prevalansın daha fazla artmaması, hatta biraz düşmesi, 70 yaş sonrasında ölen diyabetik sayısının yeni ortaya çıkan diyabetik sayısından fazla olmasından kaynaklanabilir. Toplumda yaşa göre diyabet prevalansının %10 un üzerine çıkması TURDEP II de 40-44 yaş grubunda başlamışken TURDEP I de yani 1998 de 45-49 yaş grubunda başlamıştır. Araştırmacılar bu durumu 12 yıl içinde diyabet başlama yaşının yaklaşık beş yıl düşmesi şeklinde yorumlamışlardır. Türkiye de diyabet prevalansı konusunda yapılmış ve ön sonuçları 2010 yılında haber olarak duyurulmuş bir başka çalışma daha söz konusudur: «Prospektif Kentsel Kırsal Epidemiyolojik Çalışma (Prospective Urban Rural Epidemiological Study - PURE)». Türkiye nin 35-70 yaş aralığındaki nüfusunu temsil eden bir örneklem üzerinde gerçekleştiridiği bildirilen bu çalışma, Türkiye diyabet prevalansını 35-70 yaş aralığı için %14.7 olarak tahmin etmiştir(19). Yaklaşık aynı dönemde yapılan PURE ve TURDEP II çalışmalarınının birbiriyle uyumluluğunu göstermek üzere 27

Türkiye Halk Sağlığı Kurumu TURDEP II nin yaş gruplarına göre spesifik hızlarını ve 35-70 yaş aralığı için 2010 yılı adrese dayalı nüfus dağılımını kullanarak TURDEP II nin 35-70 yaş aralığı direkt standardize hızı hesapladı. Bu hız %18.6 olarak bulundu. Buna göre PURE çalışmasının diyabet prevalans tahmini, TURDEP II nin tahmininden yaklaşık %21 daha düşüktür. Bu iki çalışmanın farklı değerler bulmasının nedenleri olmalıdır, bunun anlaşılabilmesi bu çalışmaların ayrıntılı raporlarının yayınlanmasından sonra olabilir. Aralarında bir fark olsa da bu iki çalışma, 1998 çalışmaları ve 2003 çalışmasıyla birlikte ele alındığında, Türkiye de diyabet prevalansının artış eğiliminde olduğunu düşündürmektedir. Türkiye diyabet prevalansı artışı yaşa göre standardize hızlarla saptandığından nüfus yaşlanmasıyla açıklanamayacak bir artıştır. Bu artışın nedenleri araştırılmalıdır. Bu artış, nüfus artışı ve nüfus yaşlanması gerçekleriyle birlikte düşünüldüğünde sağlığın ve sağlık giderlerinin diyabetten olumsuz etkilenmesinin giderek artacağı ve ulusal bir sorunla karşı karşıya olduğumuz sonucuna varılabilir. Bu durumu değiştirebilmek için hızla devreye girebilecek etkili müdahalelere gereksinim vardır. Hipertansiyon ve ObezitePrevalansı: Türkiye Hipertansiyon Araştırması, 7 bölgeden 18 yaş ve üzeri 4910 kişi üzerinde 2003 yılında yapılmış ve bu yaş grubu için hipertansiyon prevalansı: %31.8 (erkeklerde %27.5, kadınlarda %36.1) olarak tahmin edilmiştir (20). Bu çalışmada saptanan yaşa ve cinsiyete göre hipertansiyon prevalans oranları, 20 yaş sonrası dönemde, yaşla her iki cinsiyette de sürekli ve düzenli olarak artmaktadır (20). Hipertansiyon prevalans oranları kadınlarda erkeklere göre daha hızlı yükselmekte, 40-49 yaş grubunda %50 ye yaklaşmakta, 50-59 yaş grubunda yaklaşık %65 olup, artışını 70-79 yaşına kadar sürdürmektedir. Hipertansiyon prevalansı, erkeklerde, 30-39 yaş grubunda 20 ye yakın iken 50-59 yaş grubunda %50 ye, 60-69 yaş grubunda %60 a yaklaşmaktadır, artış 80 yaş üzerine kadar devam etmektedir. Gözlenen maksimum prevalans her iki cinsiyette de yaklaşık %85 tir. Kan basıncı yüksek seyredenlerin erken ölümleri nedeniyle yaşam boyu hipertansiyon prevalans oranlarının bundan da yüksek olması beklenmelidir. Görüldüğü kadarıyla esansiyel hipertansiyon Türkiye de neredeyse herkesin hastalığıdır. Bu çalışmada hipertansiyonu olanların %6 sında kronik böbrek yetmezliği saptanmıştır. Aynı grubun 2007 izlemesi de yapılmış, 2003 te hipertansif olmayanların %21.3 ünün dört yıllık izleme döneminde hipertansifler arasına katıldığı saptanmıştır (21). Hipertansiyon insidans oranı bu dönemde tüm grupta %21.3, artmıştır. 2003 çalışmasında kadınlarda 26.5, erkeklerde 25.6 olan vücut kitle indeksi (VKİ) ortalaması, 2007 de kadınlarda 28.8 e erkeklerde 27.9 yükselmiştir. 20 ve üzeri yaş grubu için obezite prevalansını, 1997-98 TURDEP I (15) ve 2010 TURDEP II (18) çalışmaları, sırayla, %29 ve %32 olarak bulmuşlardır. Yakın dönemde yapılan PURE çalışması 35-70 yaş aralığı için obezite prevalansını %52 olarak tespit etmiştir (19). Türkiye de Diyabet ve Hipertansiyon Bakım Standardının Durumu: Diyabet bakım kalitesiyle ilgili içinde Türkiye nin de bulunduğu 9 ülkede diyabet bakım kalitesini karşılaştıran ve 2010 yılında yapılmış bir çalışmada Türkiye 52 merkezden rast gele örneklemle çekilmiş 600 hastayla temsil edilmiştir. Çalışmaya katılan merkezler ağırlıkla diyabet 28

Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Yönetimi bakımı sunan yerlerdir, hastaları bu çalışmaya katılan hekimlerin %85 inden fazlası haftada 100 veya daha fazla hastaya diyabet bakım hizmeti sunmaktadır. Hastaların ortalama yaşı 58.8, ortalama diyabet süresi 9.1 yıldır. Bu çalışmada bakım kalitesini yansıtacak ölçülerden biri olarak HbA1C seçilmiştir. Türkiye bu çalışmada büyük kentler ve merkezlerde diyabet ağırlıklı hizmet veren yerlerle temsil edilmesine rağmen HbA1C düzeyi %7 den fazla olanların oranı, diğer bir deyişle glisemik kontrolu başarısız bulunanların oranı, Türkiye için tüm ülkelerden fazla çıkmıştır; Bu oran Türkiye için %52, aralarında İngiltere, Fransa, Almanya, İtalya, Hollanda, İspanya, Yunanistan ın da olduğu 9 ülke için ortalama %37.6 dır, en iyi değer %26 ile Hollanda ya aittir(22). Türkiye de yapılan bir diğer çalışma diyabet bakım kalitesini ve etkili faktörleri sağlık ocaklarına başvuran diyabetikler üzerinde Sivas ın tüm sağlık ocaklarını kapsayacak biçimde incelemiştir. Bu çalışmada Sivas ta sağlık ocaklarına başvuran diyabetiklerde HbA1C düzeyi %7 den fazla olanların oranı %80.5, %9 dan fazla olanların oranı da %42.9 olarak belirlenmiştir (23). Türkiye hipertansiyon çalışmasında hipertansiyonu olanların %59.3 ünün hastalığının farkında olmadığı, ancak %31.1 inin ilaç tedavisi altında bulunduğu, kan basıncı kontrol altına alınabilmiş olanların ise çok düşük (%8.1) olduğu saptanmıştır (20). Kontrol altına alınabilme oranı ilaç kullananlarda %20.7 dir (20). Bu çalışmalar Türkiye de diyabet ve hipertansiyon tanılarının gecikilerek konulduğunu ve bakım kalitesinde yaygın ve önemli sorunlar olduğunu düşündürmekte, tarama ve hastalık yönetim kalitesinin geliştirilmesine olan ihtiyacı göstermektedir. Diyabetik Retinopati: 2003-2004 yıllarında Istanbul Tıp Fakültesi Diyabet Polikliniğine ilk göz muayenesi için başvuran diyabet hastalarında diyabetik retinopati oranları aşağıdaki gibi bulunmuştur (24): Ortalama yaşı 26.9, ortalama hastalık süresi 11.3 yıl olan Tip 1 diyabetlilerde (n=370) diyabetik retinopati oranı %33.2, proliferatif diyabetik retinopati oranı %7.3; ortalama yaşı 58.5, ortalama hastalık süresi 10.9 yıl olan Tip 2 diyabetlilerde (n=1332) diyabetik retinopati oranı %45.5, proliferatif diyabetik retinopati oranı %4.5 ( proliferatif diyabetik retinopati kuşkulu hasta oranı %2.3). Diyabet nedeniyle ilk kez göz muayenesine başvuran bu hastaların ancak yaklaşık üçte biri diyabet tanısını izleyen ilk beş yılın içindedir. Bu durum diyabet tanısı alanlarda ilk göz muayenesinin önemli ölçüde geciktiğini düşündürmektedir. Bu gecikme müdahalede (lazer fotokuagulasyonda) gecikmeye ve sonuç olarak önlenebilir körlüklerin oluşmasında neden olur. Körlüklere neden olan proliferatif diyabetik retinopatinin ve ona bağlı körlüklerin önlenebilmesi veya geciktirilebilmesi için glisemik kontrol, kan basıncı kontrolu sürekli olarak iyi düzenlenmeli, proliferatifretinopati taramalarla erken teşhis edilmeli ve zamanında müdahale görmelidir. Türkiye de 2000 yılı içinde yapılan 14 merkezli bir çalışmada 30 yaş üstü olan ve diyabet tanısını yeni almış hastalarda diyabetik retinopati oranı %9.8, proliferatif diyabetik retinopati oranı ise %0.7 olarak bulunmuştur (25). Bu durum göz muayenesine ilk diyabet tanısı alındığında başlanılması 29

Türkiye Halk Sağlığı Kurumu halinde laserfotokuagulasyonla müdahalenin büyük olasılıkla zamanında yapılabileceğini ve diyabete bağlı körlüklerin önemli ölçüde önlenebileceğini göstermektedir. Türkiye de Hemodiyalize Neden Olan Kronik Böbrek Hastalığında Diyabet ve Hipertansiyonun Önemi: 11 Avrupa ülkesindeki hemodiyaliz hastalarından rastgele seçilen bir örneklemde, hemodiyalize neden olan kronik böbrek yetmezliği etiyolojisi, hastaların demografik özellikleri, iki yıllık izleme dönemi ölüm oranları saptanmıştır. Bu çalışmada Türkiye 1600 hemodiyaliz hastasıyla temsil edilmiş, hastaların yaş ortalamasının en düşük olduğu ülke Türkiye (56±15 yıl), en yüksek ülke Fransa (69±15 yıl) olarak saptanmıştır. Türk hastaların % 35.9 unda kronik böbrek hastalığı etiyolojisi bilinmiyor, %2.9 unda birden fazla olarak kaydedilmiş, kalan hastaların %37.9 diyabete bağlı, %32.4 ü hipertansiyon/vasküleretyolojili, %29.7 si ise diğer (glomerulunefrit, tübülointerstisyel, polikistik) böbrek hastalıklarına bağlı olarak tespit edilmiştir (26). Türkiye de hemodiyaliz alan hastaların yaş ortalamasının düşüklüğü Türkiye nin demografik özelliklerinden, diyabet ve hipertansiyon tanılarının gecikmesinden ve bu hastalıkların yönetim kalitesinin düşüklüğünden kaynaklanabilir. Hareketsizlik ve Yanlış Beslenme Özelliklerinin Yaygınlığı: Yakın dönemde yapılan ulusal bir çalışmada, haftada en az üç gün orta tempoda 30 dakika düzenli fiziksel aktivite yaptıklarını ifade edenlerin oranı, yedi coğrafi bölgeden seçilen 7 ilde 30 yaş üstü bireylerde sadece %3.5 bulunmuştur (27). 2003 Ulusal Hane Halkı Araştırması (15 ), ülkemizde 18 yaş üstü bireylerin ortalama olarak günde 1.64 porsiyon meyve ve 1.57 porsiyon sebze tükettiklerini ve bu oranın bölgelere ve kırsal/kentsel yerleşim yerlerine göre farklılıklar gösterdiğini bulmuştur. Yeterli ve dengeli beslenme için DSÖ, günde 400 g (28), Türkiye ye Özgü Beslenme Rehberi (29) günde en az 5 porsiyon meyve ve sebze tüketilmesini önermektedir. Bu verilere göre ülkemizde meyve ve sebze tüketiminin yetersiz olduğu görülmektedir. 2008 de yapılan «Türk Toplumunda Tuz Tüketimi Çalışması nda kişi başına günlük tuz tüketimi 18 g olarak tespit edilmiştir (30). Bu değer, hipertansiyonunun farkında olanlarda 16.6 g, diğer bireylerde 18.9 g dır. Bunlar yüksek değerlerdir. ABD Sağlık Bakanlığı nın beslenme tavsiyelerini içeren kılavuzda günlük sodyum alımının kişinin yaşına ve özelliğine göre değişmek üzere günde 1,5-3 g ı geçmemesi tavsiye edilmektedir (31). Bunun tuz cinsinden karşılığı günde 3.75-5.75 gm tuzdur. Özetle Türkiye de tuz tüketimi, olması gerekenden 3 kat daha fazladır. Sodyum alımının fazlalığı kan basıncını artırmaktadır. Tütün Ürünleri Kullanımı ve Tütün Dumanını Pasif Soluma: Aşağıdaki tabloda Türkiye de yıllara göre halen tütün ürünleri kullanım oranları görülmektedir. Her biri ulusal örneklemler üzerinde yapılan bu araştırmaların tahmin ettikleri Türkiye hızları, yaş ve cinsiyete göre spesifik veya standardize bildirilmediklerinden, bu faktörlerin karıştırıcı etkisi 30

Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Yönetimi altındadırlar. Bu araştırmalardan sadece 1993 yılında yapılmış olanı yaşa ve cinsiyete göre sigara içme oranlarını ayrıntılı vermiştir (32). Bu nedenle dönemler arası sağlıklı karşılaştırma imkanı bulunmamaktadır. Bu dört araştırmanın (16, 32-34) bulguları erkeklerde bir düşme eğilimini, kadınlarda ise 1993-2003 döneminde hızlı bir artış, izleyen dönemde dizginlenme ve düşme eğilimini düşündürmektedir. Türkiye nin bu değerleri gelişmiş ülkelere göre erkeklerde önemli düzeyde daha yüksek, kadınlarda ise onlardan daha düşüktür. Bırakma oranı [Bırakmışlar/ (İçenler + Bırakmışlar)], Türkiye de Küresel Yetişkin Tütün Araştırması 2008 e göre %33.7 dir. Bu değer, ABD de 1965 te % 29.6 iken 2004 yılında % 52,4 olarak bildirilmiştir, dört eyalette % 60 veya daha yüksektir (35, 36). Türkiye de bırakma oranlarının yükseltilmesi önemli bir ihtiyaçtır. 2011 yılında gerçekleşen sigara bırakma ilaçları destek programı ile yakın dönemin başarılı yenilikleri olan havanı koru iletişim kampanyası ve Alo 171 sigara bırakma hattı çalışmalarının sonunda sigara bırakma birimlerine başvuru sayısı sıçramalı bir şekilde artmıştır. Bu gelişmelerin bırakma oranlarını yükseltmesi beklenmelidir. Tütün kontrolunda endişe verici bazı özellikler ve gelişmeler de vardır. Bunlardan birisi çocuklarda tütün ürünleri kullanım oranlarının düşmemesi ve hatta hafifçe artmasıdır. 7-8. sınıflar, lise hazırlık ve Lise 1 öğrencilerini temsil eden Küresel Gençlik Tütün Araştırması, 2003 te tütün ürünü kullanım oranlarını, erkeklerde %9.4, kızlarda %3.5 olarak bulmuştur (37). Aynı araştırmanın 2009 da yapılmış olanında (38) bu oranlar, erkeklerde % 10.2, kızlarda %5.3 olarak saptanmıştır. Bir diğer olumsuz gelişme daha önce olmayan bir nargile salgınının, gençleri içine alacak biçimde, «bitkisel nargile tütün ürünü değildir» yaklaşımıyla, kafelerde kapalı alanlarda tütün ürünleri kullanım yasağını aşındıracak biçimde devreye girmiş olmasıdır (39). Nargile salgınında kullanılan aromatik nargile ürünü genellikle kaçak ürün özelliğindedir. Yasalara aykırı özelliklerine rağmen nargile salgınının önlenmesi konusunda İl tütün kurulları yetersiz kalmıştır. Nargile salgının önlenmesi ve bitkisel nargile gibi solunarak alınan ve toksik özelliği olan ürünlerin kontrol altına alınması önemli mücadele öncelikleri arasındadır. Kapalı ortamlarda sigara dumanı soluma, 19 Temmuz 2009 tarihinden itibaren önemli ölçüde azalmıştır. Havaalanları ve restoranlar artık duman maruziyetindenkorunulan alanlar arasına girmiştir ve bu durum tütün kontrolünde yeni bir aşamadır. Fakat hâlâ hastaneler ve okullar gibi çok önemli kapalı alanlarda, gözden ırak ve kapalı kapılar ardındaki yerlerde yaygın içme ihlalleri olmakta ve kurum amirleri bu durumun kontrolünde genellikle yetersiz kalmaktadır (40). Bu nedenle kapalı yerlerdeki içim ihlallerinin yeni denetim mekanizmalarıyla önlenmesi önemli bir ihtiyaçtır. Şehirler arası otobüs şoförlerinin sigara içme ihlalleri de yaygındır, bunu önleyecek bir denetim mekanizması işletilmelidir. Tütün ürünlerinin satış noktalarının düzenlenmesi ve satış yeri reklamlarının önlenmesi konusunda, tütün kontrol yasası sonrası dönemde, önemli yetersizlikler ve ihlaller olmuş ve sürmüştür. Endüstrinin daha iyi denetlenmesi önemli ihtiyaçlardan birisi olarak sürmektedir. 31