T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı ADEZİV KÖPRÜLER BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Semray Demirbaş Danışman öğretim Üyesi: Prof. Dr. H. Serdar Çötert İZMİR-2007
2 ÖNSÖZ Tezimi hazırlamam da bana yardımcı olan ve yol gösteren değerli tez hocam Prof. Dr. H. Serdar Çötert e teşekkür ederim. Stj. Dt. Semray Demirbaş
3 İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ ve AMAÇ.4 2. GENEL BİLGİLER. 6 3. GEREÇ VE YÖNTEM.50 4. TARTIŞMA...69 5. ÖZET.71 6. KAYNAKLAR 72 7. ÖZGEÇMİŞ..86
4 GİRİŞ ve AMAÇ Dişhekimliğinin en önemli uğraşlarından birisi; diş kayıpları ve bunlara bağlı oluşan fonksiyon ve estetik kaybının yeniden kazandırılmasıdır. Bu amaç için başvurulan tedavi seçeneklerinin ortak amacı ise, ağızdaki mevcut yapıların mümkünse zarar görmemesi, değilse zararın en alt seviyede tutulmasıdır. Dişhekimlerinin periodontal sağlığı, oklüzyon ve estetiği göz önünde bulundurarak diş eksikliğini gidermeye çalışırlarken ağızdaki mevcut dişlerin yapısal bütünülüğünü bozmaları kaçınılmazdır. Geleneksel sabit bölümlü protezlerde kullanılan tam veya kısmi kaplamalı kronların dezavantajı destek dişte yapılan preperasyon miktarının fazla olmasıdır. Bu da hastanın hekime Bu sağlıklı dişlerimin tamamen kesilmesi gerçekten zorunlu mu? sorusunu yöneltmesine haklı olarak neden olur. Yıllar boyunca bu probleme ilişkin farklı çözümler denenmiştir. Diş yapısının hiç olmazsa kısmen korunması için kesici dişlerde 3/4 kronlar, premolar ve molar dişlerde ise 4/5 kronlar, inley ve onley tutucular kullanılmıştır. Bazı dişhekimleri çapalardan birini ortadan kaldırmak suretiyle kanatlı sabit bölümlü protez uygulayarak bu problemi azaltmaya çalışmışlardır. Ancak uygulamaların rastgele kullanılması sağlam olan destek dişlerin çevresindeki periodontal desteğin kaybedilmesiyle başarısızlıkla sonuçlanabilir. Kanatlı köprülerin statik özelliklerinin ara gövdeli köprüler kadar olumlu olmadığı ve terminal gövdelerin dayanak dişler üzerinde devrilme momenti oluşturabildiği bilinmektedir. Bazı uygulamacılar da arzu edilmeyen diş dokusu kaybından kaçınmak için tek taraflı çıkarılabilir hareketli bölümlü protezler kullanmayı denemişlerdir. Ancak bu restorasyon şeklinin ne retansiyonu ne de stabilitesi yeterli değildir. Ayrıca yerinden çıktıkları takdirde yutma riski de taşırlar. Günümüzde sıkça kullanılan implant tedavisinin de tüm olumlu özelliklerine karşın her hastada
5 uygulanması mümkün değildir. Şöyle ki; hastanın ağız hijyenin iyi olması ve metal alerjisi olmaması gerekir. Aynı zamanda organ nakli yapılmamamış ve diabet, kan hastalıkları gibi sistemik kontraendikasyonlar taşımaması gerekir. İmplant tedavisinin yüksek maliyeti de dezavantajlarından biridir. Rezin bağlantı sistemlerinin ortaya çıkması ile dişlerin yapısal bütünlüğünün korumasına yönelik konservatif uygulamalar yeni bir boyut kazanmıştır. Bunun sonucunda da adeziv restorasyonlar gelişmiştir. Bu çalışmada adeziv köprüler hakkındaki genel bilgiler, bir olgu ekseninde tartışılacaktır.
6 GENEL BİLGİLER Adeziv restorasyonlar, dişin tamamının kesilmesini gerektirmediğinden ve yine tamamını örtmediğinden, kısmi kaplamalar arasında sayılırlar. "Adeziv" sözcüğü farklı moleküller arasındaki çekim kuvvetini ifade etmekte kullanılmaktadır. Adeziv restorasyonlarda da, diş yüzeyi ile yapıştırıcı ajan ve yapıştırıcı ajan ile restorasyonun kendisi arasında böyle bir bağ "bond" söz konusudur. Dental restorasyonlarda aderent yani yapışan taraflar diş ve restorasyondur. Adeziv bağın ne şekilde oluşturulacağı bunları oluşturan malzemenin tipine bağlıdır. Restore edilecek diş yüzeyleri dentin ya da mine olabilir. Restorasyon ise metal alaşımından, seramikten, kompozit ya da türevlerinden elde edilmiş olabilir. Bu katı tarafların arasına yerleşerek yüzeyleri ıslatan ve onları birbirine yapıştıran faz ise adeziv simandır. Adeziv bağın oluşturulması için gerek dişin sert dokularınında, gerekse restoratif materyal yüzeylerinde bazı işlemler yapılması gerekir(1). Rezin retansiyonunu geliştirmek için minenin asitlenmesi prosedürü ilk kez 1955 yılında Buonocore tarafından tanımlanmıştır (2). 1962 yılında Bowen'ın (3) BİS - GMA esaslı kompozitleri tanıtmasıyla adeziv diş hekimliğinde ikinci adım atılmıştır. 1960'lı yılların sonuna doğru bu rezin kompozitler benimsenmiş ve 1970'li yıllarda asit aşındırma tekniği ve rezin kompozitler kullanılarak eksik dişler komşu dişlere basit anlamda yapıştırılmaya başlanmıştır (4,5,6,7). Ibsen (8), kompozit rezin kullanmak suretiyle prepare edilmemiş dayanak dişlere akrilik ara gövde yapıştırmıştır. Hamada ve ark. (9) tarafından bu tip çalışmalar Tip I Gövde olarak tanımlanmıştır Bu tip çalışmalarda gövde olarak; akrilik hazır dişler (7,10,11), strip kron içinde üretilmiş kompozit gövde (6) ve hastanın kendi çekilmiş dişi
7 (12) kullanılmıştır. Ancak geçici olarak kullanılması önerilen bu tip restorasyonların beklenilenden farklı olarak kalıcı bir klinik tablo sergilediği ifade edilmiştir (5,9,10,13). Bağlantıyı güçlendirme amacı ile yapılan daha sonraki çalışmalarda pinlerden (14) ve dayanak dişlerin lingualine açılan oluklara yerleştirilen barlardan (15) yararlanılmıştır. Ancak bu tür sabit restorasyonlar geçici karakterli olup anterior bölge ile sınırlı kaldığı ve estetik açıdan fayda sağlamaktan öte bir işlev görmediği bildirilmiştir. Tutuculuğu arttırmak için Okazaki (16) ve Nathanson ve Moin (17)'ın yaptıkları çalışmalarda çelik mesh sistemlerinin önceleri başarılı oldukları, ancak daha sonra deforme olarak çıktıkları gösterilmiştir. Metal döküm delikli altyapı sistemi ilk kez 1973 yılında Rochette (18) tarafından tanıtılmıştır. Rochette, asitlenmiş olan mineye restorasyonun mekanik olarak tutunabilmesi için, tersine konik delikleri bulunan metal altyapı kullanmış ve yöntemi periodontal spintleme amaçlı olarak tanımlamıştır. Howe ve Denehy (19) ise buna benzer tutucuların ön diş eksikliğinde kullanımını bildirmişlerdir. Livaditis (20) bu tutucuları arka dişlere uygulayarak; uygulama alanını genişletmiş ve bu tip uygulamalarda kullanmak üzere özel bir kompozit rezin geliştirmiştir. Önceki metodlardan farklı olarak metal döküm delikli tutucu ortodontik braketlere benzer şekilde, prepare edilmemiş dayanağa simante edilerek kullanılmıştır. Prosedürdeki teknoloji basit, yalın olmasına karşın, özel uygulamalar için modifiye edilebilir. Destek dişlerinin üzerinde döküm metal kanatçıklar şeklinde tutucu altyapılar hazırlanması, adeziv restorasyonların gelişiminde önemli dönüm noktalarındandır. Aşağıdaki adeziv köprü tipleri metal yüzeye uygulanan işlemin faklılığı ile birbirinden ayrılırlar. Konu ile ilgili çalışmalar çeyrek asırdır gelişimini sürdürmektedir.
8 Rochette Köprü Üzerinde rezin retansiyonunu geliştirmek için tersine konik delikleri bulunan kanat benzeri tutucuların ilk kullanımı Rochette atfedilir(18); araştırmacı metale tutunma özelliğini yaratmak için mekanik retansiyon ile bir yapıştırıcı ajanı bir arada kullandı. Delikli tutucu; hem ön (19,21,22,23) hem de arka sabit bölümlü protezlerde birkaç yıl boyunca kullanılan standart bir tasarım haline geldi (20). 1977 Howe ve Denehy (19) delikli tutucular ile anterior köprüler gerçekleştirmişlerdir. Aynı yıl Kuhlke ve Drennon (21) delikli metal alt yapılı köprüyü tek dişli hareketli proteze alternatif olarak ve pediatrik amaçlı olarak uygulamışlardır. Delikli metal alt yapı sayesinde köprünün tutuculuğu, dayanıklılığı ve ömrü büyük ölçüde artmış olsa da yine de sadece minimal okluzal kontağı olan ön bölge dişleri için önerilmiştir. Hamada ve ark. (9) delikli metal yapılı köprüleri "Tip II Gövde" şeklinde sınıflandırmışlardır. 1980 yılında Livaditis (20) aynı tutuculuk prensipleri çerçevesinde posterior bölgede kullanılabilecek bir köprü modifikasyonu gerçekleştirmiştir. Maryland Köprü Livaditis ve Thompson (24) Rochette tutucusunun deliklerinden taşan rezinin fonksiyonel stresler ve aşınma yüzünden sızıntıya maruz kaldığını ve böylece ömürlerinin azaldığını ileri sürmüşlerdir. Dunn ve Reisbick tarafından 1976 da Tanaka ve ark. (25) tarafında ise1979 da tarif edilmiş bulunan elektrokorozyon yöntemini kullanmışlardır. Thompson, Livaditis ve Del Castillo (26) bu yöntemi kullanarak uyguladıkları köprüleri, bağlı bulundukları üniversitenin adına ithafen "Maryland köprü" adı altında yayınlamışlardır. Hamada ve ark. (9) ise elektrokorozyon köprülerini "Tip III
9 Gövde" olarak sınıflandırmışlardır. Bu köprüler prensip olarak delikli tutuculu köprülerle aynıdır. Farkları: deliklerin olmaması ve retansiyon için köprünün iç yüzünde elektrokimyasal yolla hazırlanan mikromekanik girintilerden yararlanılmasıdır. Böylece asitleme ile mine üzerinde meydana getirilen mikroretansiyonların benzerleri metal yüzeyinde elektrokimyasal etching ile meydana getirilmiş ve tutuculuk, ikisi arasına giren kompozit yapıştırıcı ile mikromekanik olarak sağlanmış olur. Ancak klasik kompozitlerin doldurucu partikül büyüklükleri ve akışkanlıkları bu tarz köprüleri yapıştırmaya elverişli olmadığından, daha küçük dolduruculu ve daha az viskoz başka kompozitler geliştirilmesi gerekmiştir. Metal elektrokorozyonu da birçok çalışmada incelenmiştir (26,27,28). Livaditis ve Thompson (24) 5 dk süre ile 350 ma/cm 2 akımla %3,5 nitrik asit solüsyonu uygulamasını takiben 10 dk süre ile bir ultrasonik temizleyicide %18 hidroklorik asit solüsyonu içinde yıkamanın takip ettiği işlemi adeziv köprülerin soy olmayan tutucuların iç yüzeylerini pürüzlendirmek için kullanmışlardır. Araştırmacılar rezin mine dayanımını 8,5 9,9 MPa, rezin alaşım dayanımını ise 27,3 MPa (3960 psi) değerinde ölçtüler. Asit solüsyonu ve kullanılan teknik; test ettikleri berilyumsuz Ni Cr alaşıma özgüydü. Thompson ve ark. (26) ise aynı temizleme işlemlerini takiben 300 MA/cm 2 akımından %10 luk sülfirik asidin berilium içeren nikel-krom alaşımıyla benzer sonuçlar ürettiğini bildirdiler. Dhilon ve ark. (29) elektrokimyasal olarak işlemlenen yüzeyin perfore yüzeyden 2,9 kez daha tutucu olduğunu buldular. Bu taşıyıcının daha yüksek retansiyona sahip olma potansiyeli Sloan ve ark. (30,31) tarafından tespit edildi; ancak laboratuarlar ve tutucular arasında önemli farklılıklar bulunduğu bildirilmiştir. McLaughlin (32) tutucuları 99 saniye süre ile ultrasonik temizleyici içine yerleştirilmiş kombine sülfirik asit ve hidroklorik asit solüsyonu içeren bir behere daldırmak suretiyle tutucuların asitlenmesi için çok daha hızlı bir teknik ileri sürdü; bu
10 işleminde sabit bölümlü protez solüsyon içindeyden elektrik akımı verildi. Bir veya iki basamaklı teknikle işlenen örneklerin in vitro kontrolü tek basamaklı teknikle işlenen tutucuların retansiyon özelliğinin iki basamaklı teknikle işlenen tutucularınkine eşit olduğunu gösterdi (33). Elektrokimyasal asitleme işlemi kullanılan tekniğe özgüdür. Metalin fazlaca asitlenmesi elektron kaplı bir yüzey üretir ve yüzeyin kontaminasyonu bağlanma dayanıklılığını azaltır. Asitleme tekniğinin öngörülebilir olmaması ve belirli baz metal alaşımlarının kullanımına bağımlı olması son birkaç yılda rezin bazlı simanları tutma yeteneğine sahip metal yüzeylerinin yaratılması yönünde alternatif yollara gösterilen ilgi artmıştır. Başka yüzey işleme teknikleri de geliştirilmiştir. Livaditis (34), Ni-Cr-Be alaşımının 1 saat süreyle 70 ºC deki asitleme sıvısına yerleştirilmesinden ibaret ve kabul edilebilir sonuçları olan elektrolitik olmayan bir teknik bildirmiştir. Doukoudakis (35) ise elektrokimyasal işlemenin yerine stabil rezin jeli barındıran bir kimyasal asitleme sıvısı kullanmıştır. Bazı araştırmacılar elektrokimyasal işleme nazaran asit jel kimyasal işlemini kullanarak kısmen daha az (36) veya kısmen daha fazla (37) bağlantı dayanımı sağlandığını bildirdiler. Bazıları ise, elektrokimyasal olarak işlenen metallerin bağlantı dayanımı özelliğinin hala daha fazla olduğunu buldular (38,39). Asit jel kullanılması hiçbir özel ekipman gerektirmez ve protez sadece iki klinik seansta üretilebilir ve simante edilebilir. İşlem laboratuar veya diş hekimi muayenehanesinde kolaylıkla başarılabilir. Silikat ile kaplanmış tutucuların ise asitlenmiş tutuculardan %47 ile %104 daha fazla retansiyona sahip oldukları gösterilmiştir (36) ve diğer kompozit-metal bağlayıcı sistemlerle bağlanan tutuculardan da % 23 ila % 124 daha fazla retansiyon özelliğine
11 sahip olduklarını göstermiştir (40). 250 µm aşındırıcı içeren hava abrazyonu uygulanmış metal, silikat kaplanarak kullanıldığında bağlanma kuvveti artırmıştır (41). Döküm Meş Sabit Bölümlü Protezler Alaşım dökülmeden önce pürüzsüz bir yüzey yaratan teknikler veya dökümden sonra asitlemenin yapılmadığı bir metodun kullanılması da uygulanan tekniklerdendir. Ağ benzeri naylon meş çalışılan döküm üzerindeki destek dişlerinin lingual yüzeyleri üzerine yerleştirilebilir. Daha sonra tutucu bununla kaplanır ve tutucunun mum modelajı içine yerleştirilir; bu süreçte dökümde tutucunun alt yüzeyi meş benzeri bir şekle bürünür. Bu uygulama asitleme ihtiyacını ortadan kaldırır ve soy metal alaşımların kullanılmasına izin verir (42-44). Materyal katılaşma eğilimindedir. Böylece destek dişinin detaylarına adapte olmayı güçleştirir. Şayet mum rahatça meş içine akarsa undercut alanların blockout yaparak retansiyon yeteneğini etkiler. Virginia Köprüsü Moon (45,46,47) ve Hudgins ve ark. (48) tutucu kanatçığın iç yüzeyinde pürüz yaratmak için tutucu içine tuz kristalleri yerleştirerek pürüzlü bir tutucu ürettiler. Bu metot Virginia Köprüsü üretmek için kayıp tuz tekniği olarak da bilinir ve bu metotta metal dökümün dış hattı bir mum kalemiyle model üzerinde belirlenir ve yapışma alanı ilk önce model spreyi ile ve daha sonra lak ile yalıtılır. 149 250 µm büyüklüğündeki küp biçimli tuz kristalleri belirlenen alan üzerine serpilir. Tutucu otopolimerizan akrilden modele edilir ve belirlenen alan etrafında 0,5-1,0 mm genişliğinde kristalden arındırılmış bir alan bırakılır.
12 Modelaj akriliği sertleştiğinde modelden ayrılır, çözücü ile temizlenir ve daha sonra tuz kristallerini çözmek için su içeren ultrasonik temizleyiciye yerleştirilir. Bu işlem döküm tutucuların yüzey üzerindeki küp şeklindeki boşlukları oluşturarak sabit bölümlü protez için retansiyon yaratır. Bu teknikle üretilen tutucuların elektrokimyasal teknikle hazırlanan tutuculardan %30 ile %150 daha yüksek bağlantı dayanımına sahip olduğu gösterilmiştir (49). Yüzey pürüzlendirmenin bir başka yolu olarak, alüminyum oksitli hava abrazyonu kullanıldı. Tanaka ve ark. (50) 4-META rezin ile yapıştırmak üzere Co-Cr döküm yüzeylerini 50 µm alüminyum oksit tanecikleri ile kumlamışlardır. Buradaki farklılık sadece metal yüzeyin işlenmesinde olmayıp simanın adeziv özelliklerindeydi. Nikel-krom alaşımlarının ise seyreltilmiş sülfirik asit ve potasyum permanganat solüsyonuyla oksitlenmesi gerekmektedir. Tanaka ve ark. (51) 50 µm alüminyum oksit abrazyonuyla aynı anda soy metal alaşımları üzerinde ısıyla göllendirilen bakır oksit birikimlerinden yararlanarak aynı 4- META rezin bağlantısı için uygun bir yüzey yaratabilmişlerdir. Wiltshire (52) 250 µm alüminyum oksitli hava abrazyonunu kullanmış ve etkinlik olarak elektrokimyasal asitlemeden anlamlı şekilde farklı olmadığını bulmuştur. Rammelsberg ve ark. (53) parelel kanallar ve oluklar gibi retantif preparasyonların, Djemal ve ark. (54) da intrakoronal oluk ve pin yuvası hazırlanmasının restorasyonların klinik ömrünü arttırdığını göstermiştir. Eshleman ve ark. (55) ile Crispin (56), tutuculuğu arttıran ve gelen fonksiyonel kuvvetleri daha iyi dağıtan bir metal yapı planlaması elde etmek için destek dişler üzerinde preparasyonlar, modifikasyonlar yapılması gerektiğini vurgulamışlardır. Meiers ve Meetz (57) vertikal durduruculuğu sağlamak için okluzal / singulum rest ve inley şeklinde preparasyon, lingual yöndeki hareketi engellemek için ise yeterli
13 sarma ve aproksimal oluk preparasyonu önermektedirler. Shakal ve ark. (58) adeziv protezlerde diş preparasyon tasarımı ile bağlantı dayanıklılığı arasındaki ilişkiyi incelemişlerdir. En yüksek retansiyonun dişin köşe çizgilerinde 180 sarılmasıyla (wrap around) ortaya çıktığı görülmüştür. Çötert (59) yaptığı çalışmasında inley çapalı posterior adeziv köprüler kullanmış ve inley şeklindeki çapalarda oluşan yük dağılımını fotoelastik stres analizi yöntemi ile incelemiştir. Dental alaşımların ve bunlara uygulanacak yüzey hazırlama işlemlerinin bağ dayanıklılığına etkisi konusunda, yukarıda aktarılmış bulunan çeşitli araştırmalardan başka, hem organik hem inorganik bağlar yapabilen ve "silan" olarak adlandırılan yüzeyaktif komonomerlerin okside edilmiş metal yüzeylerinin adeziv olarak bağlanabildikleri de gösterilmiştir. Bu adeziv bağlantının oluşturulmasının iki yolu bulunmaktadır: metal yüzeylerinin silanlanması, ya da silan içeren kompozit yapıştırıcıların kullanımı. Retansiyon sağlamada tamamen uygun yüzey kullanımını sağlamak ve tutucunun hazırlanmasını kolaylaştırmak amacıyla, okside metal yüzeylerine kimyasal olarak bağlanan adeziv sistemler geliştirilmiştir. Adeziv retansiyon, gerek uygulama kolaylığı, gerekse kuvvetli bağlar oluşturması açısından tercih edilmektedir. Bu yöntemde prensip, alaşım yüzeyinde yapıştıncı ile reaksiyona girebilecek nitelikte bir oksit tabakası yaratmaktır (60,61). Yapıştırma ajanlarının geliştirilmesi ve organosilan yapıştırıcıların ortaya çıkması retansiyon problemini büyük ölçüde azaltmıştır (50,60,62). Yüzeyi basitçe okside edilmiş ve organosilan yapıştırıcılarla yapıştırılmış köprülerin metal yüzeyinde mikromekanik retansiyon bulunmadığından gerçek anlamda adezyona dayalı bir retansiyon sistemine sahip oldukları ve gerçek "Adeziv Köprüler" olarak tanımlanabilecekleri ifade edilmiştir (63-67).
14 Adeziv Köprülerde Terminal Gövde Terminal gövdeli sabit bölümlü protezde bir veya daha fazla dayanak bulunmakla birlikte ve köprünün iki ucundan birinde dayanak yoktur. Terminal gövdeden gelen kuvvetlerin iletilmesiyle dayanak dişlerde eğilme ve dönme hareketine neden olabilir. Bununla birlikte, iyi planlanmış ve titizlikle uygulanmış kanatlı köprülerin performanslarının ara gövdeli sabit protezlerden aşağı olmadığı bilinmektedir (68). Aynı durum, adeziv kanatlı köprüler için de geçerlidir. Cura ve ark. (69) 1993 de yaptığı bir klinik çalışmada; periodontal nedenle sağ maksiler santral dişi çekilmiş bir hastaya uygulanan kanatlı adeziv bir köprü tarif ettiler. Dişsiz bölgenin genişliği kayıp dişin mesio-distal olarak kapladığı alandan daha geniş olduğundan alışılagelmiş bir sabit protez yapılamamış, implant kullanımı ise mevcut kemik kaybı nedeni ile kontraendike bulunmuştur. Çekilmiş dişin gövde olarak kullanılması yolu ile kanatlı adeziv bir köprü uygulaması sayesinde daha konservatif ve estetik bir sonuç elde edildiği bildirilmiştir. Johnston ve Hussey (70) 12, 21 ve 22 nolu dişleri çekilmiş bir hastaya uygulanan bir immediat adeziv kanatlı köprü tarif etmişlerdir. Konvansiyonel köprüye göre daha kolay temizlenebildiği için daha başarılı olduğunu ve hareketli protezden daha az travmatik olduğunu ve alveolün iyileşmesini çabuklaştırdığını bildirdiler. Ayrıca protez hemen yapıldığı için bu hastayı oral hijyen açısından da motive ettiğini ifade etmişlerdir. Fayyad (71) konjenital lateral maksiler diş eksikliğinde, yer yetersizliği ilgili bir klinik çalışma yapmış, gövdeyi kanin dişin görünen mesial kısmının önünde konumlandırmıştır. Yapılan tasarımda bir tek tutucu kullanılmış, bunun da, estetiği
15 iyileştirmesinin yanı sıra diş ipi kullanımının kolaylaşmasına ve protezin kenarlarında çürük riskini %50 azalttığını bildirmişlerdir. Hussey ve Linden (72); rezin bağlantılı kanatlı köprülerin klinik performansını ölçmüşlerdir. Sonuçta 112 hastadaki; 116 sı (%82) maksilada 26 sı ise (%18) mandibulada olan 142 köprü üzerinde yapılan çalışmada; bunların klinik servis süreleri 36.2 ay±17.2 ay olarak saptamışlardır. Çalışma boyunca 88 köprünün hizmete devam ettiğini ve başarı oranını %94 olduğunu rapor etmişlerdir. Pröbster ve Henrich (73); 1984-1995 yılları arasında yapılan 325 rezin bağlayıcılı sabit bölümlü protezlerin klinik performanslarını Kaplan-Meier metodu ile incelemişlerdir. 5 yıl sonra %76 sının, 10 yıl sonra %60 sının başarılı bir şekilde ağızda kaldığını saptadılar. Yaygın kanaatin aksine, daha fazla preperasyon yapılmış dayanak dişin az preperasyon yapılmış dayanak dişten daha uzun ömürlü olduğunu gösteren herhangi bir sonucun bulunmadığını ifade etmişlerdir. Hizmet süresi açısından rezin bond sabit bölümlü protezlerin önde veya arkada olması, alt veya üst çenede olması arasında fark saptanmadığını bildirmişlerdir. 1999 yıllında 60 hastadaki 84 kanatlı rezin bond köprü üzerinde, kanatlı rezin bond periodontal cevap üzerinde istatiksel çalışma yapan Rashid ve ark. (74), köprülerin ortalama 43.6 aylık ağızda yer aldığını tespit etmişlerdir. Çalışmada; dayanak dişin ve kontralateral kontrol dişin periodontal sağlığı ölçülmüşler ve sonuçta; klinik başarıyı %93 olarak bildirmişlerdir. Plak indeksi, kanama indeksi, cep derinliği ve diğer yönlerden karşılaştırılan; dayanak dişlerin, kontrol dişlerinden biraz daha az iyi olduğunu, kenar uyumu yüksek olduğunu ve dişlerde çürük problemi bulunmadığını bildirmişlerdir. Botelho ve ark. (75) iki üniteli kanatlı rezin bağlantılı sabit bölümlü protezlerin klinik başarılarını hesaplamışlardır. 33 protezin servis süresini 30 ±18 ay olarak
16 bulmuşlar, iki üniteli kanatlı rezin bond sabit bölümlü protezleri kısa dönem için başarılı olmakla birlikte, daha öte araştırmalar ile rezin bağlantılı sabit bölümlü protezlere alternatif olup-olmadığının araştırılması gerektiğini ifade etmişlerdir. Dalen ve ark. (76) tek gövde ve tek dayanaktan oluşan iki üniteli kanatlı rezin bond sabit bölümlü protezler ile ara gövdeli iki dayanaklı rezin bond sabit bölümlü protezlerin klinik performanslarını karşılaştırmalı olarak değerlendirmişlerdir. 6 tanesi ara gövdeli, 5 tanesi de kanatlı rezin bağlantılı sabit bölümlü protezlerin karşılaştırılmasında, iki üniteli kanatlı rezin bond sabit bölümlü protezlerin aynı durumdaki ara gövdeli protezlerden daha uzun kullanım süresi gösterdiğini saptadılar. Kountayas ve ark. (77) çift eksenli çiğneme simulatöründe yaptıkları invitro bir çalışmada; tüm seramik rezin bağlantılı sabit bölümlü protezlerin dayanıklığını ölçmüşlerdir. Tüm seramik rezin bağlantılı sabit bölümlü protezlerin dikey yüklemelere dayanıklı olduğunu ve aşırı çiğneme yükü taşımayan durumlarda tek dayanaklıların daha umut vaat edici olduğunu saptamışlardır. Bu verilere karşın; tek dayanaklı rezin bağlantılı sabit bölümlü protezleri genel kullanıma tavsiye etmeden önce bunların ömürleriyle ilgili daha fazla klinik veriye ihtiyaç olduğunu da belirtmişlerdir. İki dayanaklı adeziv köprülerde önce tutuculardan yalnız birinde kırık oluştuğu ancak diğer tutucuda bağlantının devam edebildiği bilinmektedir. Bu durumda genellikle gövde hafifçe labiale doğru döner (77). Adeziv köprülerin hata modlarını inceleyen bir çalışmada tek tutuculu adeziv köprülerin 22 sinde (%91,6) kırık hattı gövde-tutucu bağlantısında, 2 sinde (%8,4) ise tutucu üzerinde olduğu saptanmıştır. İki tutuculu adeziv köprülerde ise kırık hattı bağlantının üzerinde ve özellikle metal alt yapı ile porselen üst yapı arasındaydı. Diğer %50 sinde kırık hattı bağlantıda yer alır ve komşu dayanağa doğru olan bir kırık hattıyla beraber gövdenin porselen üst yapısını da içeriyordu.
17 Son yıllardaki çalışmalar göstermiştir ki; iki parçalı rezin bağlantılı sabit bölümlü protezler monoblok benzerlerinden daha tutucudur. Bu iki parçalı rezin bağlantılı sabit bölümlü protezlerin başarısı, onların klinik uygulamalarda değerini artırmıştır. Çünkü tek tutuculu protezler her zaman için çift tutuculu monoblok tasarımdan daha etkili ve basit olmuştur. Bununla birlikte tek tutuculu protezlerde; dayanak dişin preperasyonu ve altyapı tasarımı ile ilgili prensipler hakkında incelenebilen literatürde herhangi bir bilgiye rastlanamamıştır. Botelho (78) tek tutuculu rezin bağlantılı sabit bölümlü protezlerin üç üyeli olanlarla benzer retansiyon oranı gösterdiğini ve üç üyeli adeziv bölümlü protezlerdeki gibi sekonder çürük oluşmadığını ve yeniden simante edilen rezin bağlantılı sabit bölümlü protezlerin kolaylıkla çıkartılıp, tekrar simante edilebildiğini belitmişlerdir. Ancak dayanak dişin tüberküllerinin korunmasının gerektiği olgularda ya da sınıf III den daha büyük bir restorasyona ihtiyaç duyuluyorsa bu tip tutucuların dayanak dişe uygun olmadığı; aynı zamanda hastanın dişlerinde eğilme varsa ve kontrol edilemeyen periodontal hastalık ve eşlik eden yetersiz kemik desteği varsa; bunun da uygun olmayabileceğini çünkü dayanak diş üzerinde devrilme etkisi oluşturması olasılığı bulunduğunu ifade etmişlerdir. Ayrıca, pin yuvaları ve oklüzal bar kullanımının daha konservatif tasarımların gelişmesini sağlayıp-sağlamadığının saptanmasına yönelik daha ileri araştırmalar gerektiğini ifade etmişlerdir. Adeziv Tüm Seramik Köprüler Tüm seramik rezin bağlantılı restorasyon uygulamaları konservatif tedavi metodlarından biridir. Ön dişlerde porselen laminate veneer, inley, onley, kron, mini-
18 laminate uygulamaları vardır. Arka dişlerde de fonksiyonel kuvvetlere karşı dayanıklık ile estetiği birleştiren bir uygulamadır (79,80). Porselen laminate veneerdaki başarılar bazı klinisyenleri tutucuları geliştirmeye yöneltti. Ön diş eksikliğinin asitlenmiş porselenle tedavi edilmesinde rezin bağlantılı labial veneerlerin kullanılması 1986 da tarif edildi. Daha sonra kavram lingualde porselen veneer yada kanat olması şeklinde gelişmiştir. Böylece daha önceden asitlenen metal taşıyıcıların (Maryland köprü) yerine porselen taşıyıcılar geçmiş oldu. Porselen kanatlar; sistemin daha güçlü olmasını sağlamamakta fakat sadece oklüzal stabilite için asitlenmiş metal tutucuların yerine geçmektedir. Tüm porselen adeziv köprü uygulamalarında tutucuların inley şeklinde hazırlanması da olasıdır. Bunun için gereken dayanak diş preperasyonlarında lingual ve insizal taraflara oluklar eklenmesiylemesiyle dayanıklılık arttırılabilir. Bu olukların dayanak dişlerin boşluğa bakan karşılıklı yüzeylerinde hazırlanması ile proteze giriş yolu oluşturulması sağlandı (79). Adeziv İnley ve Onley Köprü Tutucuları Adeziv köprülerde arka bölgede ön bölgeden daha az başarı saptanmış. Bu durumun, arka bölgede daha yüksek olan oklüzal kuvvetlerden ve taşıyıcıların yetersiz rijitliğinden kaynaklandığı düşünülmüştür (79). Kilpatrick ve Wassell (81) üst premolar eksikliğinde dayanak dişin rijitliğini artırmak için minimal preperasyon yapılarak metal bir dolguyla oklüzal dengeleyicinin birleştirilmesinin ve kron-içi sığ preperasyonların avantajlarına değinmişlerdir. Onlara göre arka bölge uygulamalarında başarının düşük olmasının birinci faktörü; artan oklüzal kuvvetler sonucu dişin karşıt aksiyal duvarlarında kama etkisi oluşması, ikincisi ise klinik kron boyunun kısa olmasıyla ilişkili olarak;
19 adezyonda görev alan mine parçasının yetersizliğidir. Posterior adeziv inleylerin, ister seramik ister metal olsun, kama etkisini azaltarak dişi tüberkül kırığına karşı koruduğu, Çötert ve ark. (82) tarafından gösterilmiştir. Bücking (83), metal alerjisi olan bir hastada cam fiber teknolojisi kullanarak metal altyapısız inley-onley köprü uygulaması yapmıştır. Postoperatif kontrolünde hassasiyete, herhangi bir soruna veya allerjik reaksiyona rastlanmadığını bildirmiştir. Göhring (84) ise yine cam fiber ile güçlendirilmiş, mikro dolgulu kompozitlerden yapılmış adeziv inley köprülerin 12 ay sonraki klinik incelemelerinde; köprülerin hiçbirinin yapısının zarar görmediğini ve olumlu sonuç verdiğini bildirmiştir. Buna karşın bu madde ile ilgili uzun dönem çalışması verilerinin henüz mevcut olmadığını dikkate alınması gerektiğini söylemiştir. Çötert ve Öztürk (85) inley tutucular yardımı ile fonksiyon gören 60 adet üç üyeli köprüyü 6 yıl izledikleri çalışmalarında, bu tip uygulamaların kanatçık tipi adeziv köprü uygulamaları ile eşdeğer bir klinik kullanım süresine sahip olduklarını göstermişlerdir. Günümüzde adeziv tüm seramik protezlere duyulan ilgi artmaktadır. Çünkü; bunlar konservatif bir preperasyon ile yetinirler ve metal tutuculu rezin bağlantılı köprülerden daha estetiktirler. Premolar yada birinci molar eksikliğinde komşu dişlerin arayüzlerinde oluklar açılması önerilmiştir. Her preperasyonda potansiyel genişlik ve dikey yükseklik dişle ilişkilidir. Kontakt alanları geniş olması gerektiği bildirilmiştir. Bu kontakt alanları istenen güçte bağlayıcıları oluşturulmasına izin verir. Eğer bağlantı alanlarının kesitinin yeterince geniş olması; tüm porselen restorasyonlarının uygulanmasını mümkün kılar (79). Tüm porselen uygulamaların yanısıra literatürde bildirilmiş değişik modifikasyonlar da bulunmaktadır. Mesela metal alt yapılı porselen köprüler, bunlarda
20 metal porselenin içindedir ve görünmez. Ya da pulpal duvarında soy metal alt yapısı olan, oklüzali ve gövdesi porselen olan köprüler bildirilmiştir. Ön bölgedeki uygulamalar iki ayrı preperasyon tarzı bulunmaktadır. 1-) dayanağın boşluğa bakan yüzünde yiv şeklinde bir inley preperasyonu yapılması, 2-) preperasyona dişin lingual yüzünün de dahil edilmesidir. Alternatif olarak güçlendirilmiş özel seramikler kullanılabilir. Bu materyallerin bazıları asitlenememekle birlikte, elektron mikroskobuyla incelendiğinde rezin kompozitler için elverişli pürüzlü yüzeylere sahip oldukları görülür. Güncel çalışmalar, In-ceram gibi güçlendirilmiş porselenler ile klasik porselenlerin kompozit rezinlere bağlanmasının benzer olduğunu göstermektedir. Birinci molar eksik ve ikinci molar mesiale devrilmişse veya kaymışsa tüm seramik sabit bölümlü protez için faydalı bir uygulamadır. Devrilmeye ek olarak interoklüzal bir boşluk da söz konusu ise, onley tarzı tüm seramik uygulamasının daha uygun olacağı bildirilmiştir. Böylece meziyalize olmuş dişle antagonisti arasındaki boşluk kapatılmış ve protezin tutuculuğu da arttırılmış olur. Onley uygulaması protezin dayanıklığını artırır ve oklüzal uyumun tekrar kazanılmasını sağlar. Oklüzal yüzey pürüzlendirilerek adezyon artırılır ve tüm sivri köşeler yuvarlatılır. Bukkal ve lingual tüberküllerin bitiş çizgileri chamfer tarzında hazırlanır. Mezialdeki dayanağın distalde daha önceden amalgam restorasyonun olduğu yerde inley kavite preperasyonu yapılır. Bu protezlerde başarı için lateral hareket sırasında uygun oklüzal ilişki olmalıdır. Periodontal açıdan da kemik defektine veya enflamasyona rastlanmamalıdır (79). Maryland tipi adeziv sabit bölümlü protezlerde en önemli estetik problem metal tutucu kullanımıdır. Tutucu, destek dişin lingual yüzeyine bağlanır ve sonuç olarak diş doğal şeffaflığını kaybedebilir ve grileşir. Bunun yanında dişeti estetiğide göz önüne alınmalıdır. Yerleştirilen diş estetik bakımdan mükemmel olsa da, dişin kaybı ve protetik
21 tedavi arasında geçen zamanın uzun olması, dişlerin ve alveol kretin travmaya bağlı kaybı veya dişlerin aplazi nedeniyle kretin vertikal ve horizontal boyutunun azalması sonucu üst ön bölgede gövdenin fark edilmesi kolaylaşır. Bu nedenle, optimal sonuç elde etmek için rezinle yapıştırılmış sabit bölümlü protez ile tedavi planlaması aşamasında hem protetik durumlar, hem de yumuşak doku özellikleri göz önünde bulundurulmalıdır. Weng ve ark. (86) konuyla ilgili vaka sunumunda, genç yaştaki hastanın alveol kretinin yeniden şekillendirilmesi amacıyla subepiteliyal bağ dokusu grefi yerleştirilmiştir. Boşluk rezin bağlantılı tüm seramik sabit protezle kapatılmışlardır. Gelişme çağında olduğu için implant yapılması kontrendike olan genç bir hastaya uygulan tam porselen adeziv köprüyü tarif eden Ries (87) ise, metal desteksiz köprüyü seçmekteki nedenini biouyumluluk olması, plak tutulumunun az olması ve estetik olarak olduğunu açıklamıştır. Ayrıca tek tutuculu adeziv köprülerin dayanıklılığının en azından iki tutuculu olanlarla aynı olduğunu savunarak tek tutuculu adeziv köprü uygulamıştır. Araştırmacıya göre adeziv köprü uygulamalarında Empress 2 porselenler, In-ceram porselenlere göre daha fazla avantaj sunmaktadır. Hagiwara ve ark. (88) tek diş eksikliğinin giderilmesinde modifiye edilmiş metalseramik rezin bağlantılı sabit bölümlü protez kullanımı ilgili bir klinik sunumda şu sonuçlara ulaşmışlardır: 1-) dayanak diş vital ve çürüksüz olmalı 2-) mandibular santral veya lateral diş eksikliği olmalı 3-) dayanağın metal altyapısında ve gövdede oklüzal temas olmamalı. 4-) overbite olmamalıdır. Resin Simanlar Gerek doldurulmamış gerekse doldurulmuş kompozit rezinler, delikli tutuculu köprüler ve elektrokorozyon köprülerinde kullanıldılar (20,24,89). Rezin kompozit
22 simanların evriminde bir sonraki adım kimyasal aktif rezin simanlardı: 4-META (4- metacrlyoxyethyl trimellitate anhydride) (50) ve MDP (10-Metakriloyloksedesil dihidrojen fosfat) (92,93) gibi rezinler metal üzerine moleküler düzeyde bağlantı oluşturma olağına sahiptir ve bağlanma gücü açısından metal yüzeyindeki mikroretansiyona bağlı değildir. Bu nedenle asitleme işlemi zorunlu değildir (92). Böylelikle, 50µm yada daha küçük parçacıklı alüminyum oksitle yapılan hava abrazyonu kimyasal bağlama hazırlığında metal yüzeyin temizlenmesi işleminin bir parçası haline gelmiştir. Rezin için mikroskobik undercut sağlamak amacı ile yüzeyin pürüzlü hale getirilmesine ilişkin bir mekanizma değildir. Soy metallerin bağlanması için ise kalay kaplama tavsiye edilmiştir (93). Imbery ve ark. (94) hava aşındırması yapılan, kalay kaplanan ve doldurulmuş BİS-GMA rezini ile fosfat ester monomeriyle (Panavia EX) bağlanan Au-Pd alaşımıyla ve havayla aşındırılmış, silikon kaplanmış ve 4-META reçine ile rezinler eklenmiş Ni-Cr-Be alaşımla en yüksek bağlanma dayanımına sahip olduklarını göstermiştir. Breeding ve Dixon da (95) benzer sonuçlar bildirdiler. Adeziv Köprülerin Avantaj, Dezavantaj, Endikasyon ve Kontrendikasyonları Adeziv köprüler kullanılabileceği veya kullanılamayacağı durumlar ile kayıp dişi yerine koymak için uygulanacak tedavi planına önem verilmelidir. Avantajlar 1. Sadece mine düzeyinde bağlanır; canlı dentin üzerine uygulanmasından 2. kaçınarak pulpa irritasyonu önlenmiş olur.
23 3. Rutin olarak restorasyonlar supragingival tasarlanmaktadır. Bu da gingival ve periodontal problemlerin olma riskini azaltıyor. Bu aynı zamanda protezin üretimini de basitleştiriyor. 4. Restorasyon tanı modeline çok benzeyen modelde hazırlanır. Bunlarda güdük olmadığı için laboratuarın hata yapması klasik köprüden daha azdır. 5. Dayanak dişin yüzeyinde estetik materyal için yetersiz boşluk ve yetersiz madde kaldırılmasını elimine eder. Büyük dişler yada estetik olmayan restorasyonlar klasik dayanak veya modifiye edilmiş rezin-bond taşıyıcıya ihtiyaç duyabilir. 6. Hem klinik hem laboratuar işlemleri hekim ve teknisyenin verimliliği özveri istemeden önemli/ anlamlı derecede kısalmıştır. 7. Belki de en önemli avantajı da dişin yapısının korunmasıdır. Mine kontur modifikasyoları olmasına rağmen dikkatsiz diş kaldırmaları, overcutting meydana gelmez ve diş yapısı korunur. 8. Rezin bağlantılı restorasyonlar dönüşebilir bir tedavi yolu içerir. Bu onların kolay çıkartılabileceği anlamına gelmez. Eğer restorasyonun kaldırılması gerekiyorsa, dişler hemen değişmemiştir ve hastanın tedavisi devam etmektedir. 9. Adeziv tutucular ergenlik dönemdeki hastaların ön ve arka bölge diş kayıplarında rutin olarak uygulanabilir. Böylece antagonist dişin boşluğa uzamasını önler ve konjenital diş eksikliğini restore eder. 10. Maliyetteki daha azdır. 11. Hazırlığın büyük bölümü mine içinde yapılacağından hiçbir anesteziye ihtiyaç duyulmayacaktır. 12. Kanatlar veya aksiyal uzantılar restorasyon söküldüğünde eğer bozulmamışsa yeniden bondlanabilirler.
24 Dezavantajları 1. Geri dönüşümsüzdür: adeziv köprüler günümüzde sıklıkla kullanıldığı üzere yeterli miktarda diş yapısının alınmasını gerektirir ve böylece geri dönüşümsüz bir işlem olarak düşünülmelidir. Bu hususun bir dezavantaj olup olmadığı tartışmalıdır; ancak bazı diş hazırlığı yapmanın zorunlu olduğunun basit şekilde okuyucuya hatırlatılması önemlidir. 2. Belirsiz kullanım ömrü: rezin bond sabit bölümlü protez yeni ve tamamen test edilmemiş bir uygulama değildir; ancak bu protez türünün ömrüyle ilgili kaygılar süregelmektedir (21-23,48,90,96-113). Marinello ve ark. (104) çalışmasında başarı oranı 3. aydaki % 95 değerinden 6. ayda % 91, birinci yılda % 81,5 ve 18nci ayda % 73 değerine düşmüştür. Simantasyonlarının üzerinden 18 ila 23 yıl geçen 487 metal seramik sabit bölümlü protez tutucuları ile ilgili diğer bir çalışma % 95, başarı oranı açığa çıkarmıştır (114). Daha yüksek sağlam kalma oranları elbette daha fazla güvence sağlarken bu çalışmaların birçoğunun restorasyonun erken evrelerini gözlediği hatırda tutulmalıdır. İyi bir planlama ve detaylara dikkat ederek yapılabilecek unsurlara işaret eden Barrack (112) 11 yıllık sürede hastaların ağız içine yerleştirilen 127 rezin bağlantılı köprünün başarı oranının % 93 olduğunu bildirmiştir. 3. Boşluğun düzeltmesi yapılamaz: komşu destek dişlerinin üzerindeki metal tutucu bir miktar porselen eklenebilmesine rağmen dişsiz boşluğu normalde o boşluğu kapsayan dişin meziodistal genişliğinden belirgin şekilde daha geniş olması durumunda yapılabilecekler konusunda kesin sınırlamalar bulunmaktadır.
25 4. Sıra düzeltmesi yapılamaz: bu restorasyon türünde hiçbir sıra düzeltme problemi bu restorasyonla çözülemez. Çünkü destek dişlerinin fasial, proksimal ve insizyon sahalarına hiçbir uygulama yapılmaz. 5. Geçici uygulamadaki zorluk: Kayıp olan diş yerine konulurken bu tip restorasyon yapılıyorsa geçici sabit bölümlü protez üretilemez; onun yerine muko-adezyon geçici hareketli bölümlü protezle başarılmalıdır. Endikasyonlar 1. Çürüksüz destek dişleri, dişsiz geçen süre fazla uzun değilse hasarsız destek dişler üzerindeki diş yapısına minimal hasar verilerek rezin bond sabit bölümlü protezin yerleştirilmesine müsaade eder. 2. Mandibuler kesicinin yerine konulması: asitle pürüzlendirilmiş rezin bond sabit bölümlü protez destek dişlerinin kusursuz olduğu durumda bir veya iki eksik mandibuler kesicinin seçkin restorasyon yöntemidir. 3. Maksiller kesicinin yerine konması: open-bite, tetatet veya overbite durumu bulunuyorsa maksiller kesiciler değiştirilebilir. 4. Periodontal splintler: periodontal rahatsızlığı olan dişlerin splintlenmesi Rochette tarafından rezin bond protezlerin kullanımına ilişkin ilk yayımlanmış raporudur (18) ve diğer yazarlar uzun vadeli kullanımda rezin bağlantılı, delikli (115) ve asitlenmiş metal (116) splintlerin kullanımını tanımlamışlardır. Bununla birlikte, destek diş mobilitesi Barrack (117) tarafından başarısızlık nedenlerinden biri olarak öne sürülmüştür ve Marinello ve ark. (105) tarafından yapılan çalışma splintlerin başarısızlık oranının %13 olup sabit bölümlü protezlerin başarısızlık oranından daha yüksek olduğuna işaret etmişlerdir. Splint olarak resin bond
26 protez kullanılacaksa destek dişlerin preperasyonu üzerindeki direnç özelliklerine yeterince dikkat gösterilmelidir. Yine aynı yazarlar tarafından yapılan bir başka çalışmada bahsedildiği üzere dayanağının üzerinde olukların kullanılması başarı şansını yaklaşık %15 arttırmıştır. 5. Tek arka dişlerin yerine konması: Birden çok diş eksikliğinin giderilmesi bu protez tipiyle başarılabilmesine rağmen yüksek riskli bir prosedür olarak bilinmektedir. Üçten daha fazla üyesi olan rezin bond sabit bölümlü protezlerde başarısızlık üç üyelilerden %10 daha fazladır. Üç üyeden daha uzun olan rezin bağlantılı köprüler ancak hareketli protez uygulamasına göre daha az oklüzal yük oluşturacaksa kullanılabilir. İkiden fazla tutucusu olan sabit bölümlü protezlerde başarısızlık oranı iki tutuculu rezin bond köprülerden 2,5 kez daha fazladır (62). Kontrendikasyonlar 1. Yaygın çürük: rezin bağlantılı köprülerin tutuculuğu için minenin bağlanma alanına dayanmaktadır ve eğer çürük genişse alışılagelmiş sabit protez uygulamalarnın tercih edilmesi daha yararlı olur. 2. Nikel alerjisi: Birçok rezin bağlantılı köprüde nikel kullanılmaktadır. Nikel alerjisi olan hastaların protezlerinde başka alaşımlar kullanılmalı yada başka tür protezler uygulanmalıdır. 3. Overbite olması: Bu tip oklüzal ilişkide maksiller kesicinin lingual yüzeyinden oldukça fazla diş minesi kaldırılması gerekir ki, bu da açığa çıkmış dentin zayıf bağlanma gücü oluşturduğu için retansiyon önemli şekilde azalır. Kısaca aşırı diastema ve derin overbite olguları
27 4. Destek dişte aşırı rotasyon 5. Destek dişte metal iskelet için yeterli saha yoksa 6. Çok fazla mine kaybı varsa 7. Fazla mobilite varsa 8. İkiden fazla diş eksikliği varsa 9. Motive edilemeyen hastalarda Uygulama alanları Rezin bağlantılı tutucuların en önemli avantajı taşıyıcının içinin pürüzlendirilmesidir. Delikli tutucu yerine soy olmayan metallerin elektrokorozyonu bağlantının gelişmesini ve restoratif dişhekimliğinin yeni uygulamaların oluşmasını ve gelişmesini sağlamıştır. Uygulama alanları da şöyle özetlenebilir: 1. Ortodontik tedaviyi takiben periodontal dayanaklı bağlar splintlemeyle uzun süreli retansiyonu sağlıyor. 2. Asitlenmiş metal inley ve onleyler 3. Asitlenmiş metal post ve core uygulamaları 4. Ağız içi metal-metal bağlantılar yapılması. 5. Hareketli bölümlü protez için yardımcı elemanlar (tırnak yuvası, rehber düzlem, karşılayıcı kol yuvası, hassas bağlantı tutucusu). Adeziv Tutucunun Planlanması Asitlenmiş rezin bağlantılı sabit bölümlü protezler erken dönem uygulamalarında destek dişlerde hiçbir hazırlık yapılmadığı bildirilmiştir (18,19). Bazı yazarlar bu protez
28 türünde çok az veya hiç preparasyon yapılmamasına taraf olmasına ve geri dönüşümlü olma özelliğini vurgulamasına (118,119) rağmen preparasyon özellikleri adeziv köprülerin direncini arttırmak için bir çok uygulamacı tarafından kullanılmaktadır (120). Tavsiye edilmiş preparasyon özelliklerinden biri, fasio-lingual kilitlenme sağlamak için proksimal yüzeylerde kesim yapılması, rehber düzlemler hazırlanması ve fasial yüzey üzerine hafif uzantılı bir preparasyon çalışması yapılmasıdır (121-123). Maksimum bağlanma alanı sağlamak için preparasyon alanı mümkün olduğunca geniş tutulmalıdır. Erken dönem restorasyonların bir kısmanda çok az preparasyon yapıldığı için yüksek oranda başarısızlık olduğu bildirilmiştir (124). Hafif champfer preparasyondan başka bir şey olmasa bile bir bitiş çizgisi bulunması gerektiği ve bu sonlanma çizgisinin dişetinin yaklaşık 1 mm üstüne yerleştirilmesi gerektiğini bildirilmiştir (96,117,124,125). Rezin bağlantılı adeziv protezlerin dayanağı olarak hazırlanan dişlerin çok azında oklüzal kesim gerekir. Özel olarak maksiller dişlerin lingual yüzlerinde 0,5mm preparasyon yapılması gerekir (98,126,127). Tüm preparasyonlarda vertikal durdurucu gerektirir. Bunlar kesicinin lingual yüzeyi üzerindeki (56,119,128) iki veya üç çukurcuk, köpek dişleri üzerinde bir singulum tırnak yuvası ve premolar veya molar üzerinde oklüzal tırnak yuvasından oluşur (şekil 3) (91,129). Tırnak yuvası preparasyonunun dayanıklılık ve tutuculuğa katkıda bulunduğu gösterilmiştir. Oklüzal tırnak yuvası fonksiyonel kuvveti gövdeden dayanağa yönlendirir. Barrack iki tırnak yuvası kullanımını tavsiye etmiştir (91,130,131).
29 Şekil-1: Vertikal stoplar adeziv köprülerde şu şekillerde olabilir; countersink (A), V-şeklinde singulum mesnet(b), ya da oklüzal mesnet(c) (120). Asitlenmiş rezin bağlantılı tutucuların dayanılılığını sağlamak için diş preperasyonunda oluklar kullanılabilir(şekil 1-A) (91,126,132,133). Olukların ön bölge preperasyonunda dayanıklılığı %31-%81 kadar arttırdığı gösterilmiştir(123,134). Bununla birlikte, mevcut bir dolgunun (eğer var ise) tamamı veya en azından yüzeyinin tamamı sökülür ve böylece kutu formu oluşturulabilir (Şekil 1-B) (135). Mevcut amalgam restorasyonun tüm oklüzal dış hattı tutucunun oklüzal tırnak yuvasının dış hattı içinde yer alır (111). Tutucunun sınırları dolgu-diş minesi sınırının üzerinden geçrmesi durumunda bu sınır çevresinde sızıntı meydana gelmesi olasılığının son derece yüksek olacağı belirtilmiştir (135). Farklı dişlerde kullanılan preperasyon örnekleri içinde maksiller (Şekil 2) veya mandibuler kesiciler (Şekil 3), köpek dişi (Şekil 4), maksiller premolarlar (Şekil 5) ve mandibular ikinci premolarlar (Şekil 6) yer alıyor olup tamamı dişsiz boşluğa komşu fasio-proksimal çizgi açısı yakınında bir proksimal oluğa sahiptir. Dişin lingual
30 tüberkülünde veya singulum diğer tarafı üzerinde ikinci bir oluk yer alıyor olup tutucuyu çepeçevre sarma etkisi yaratır ve dayanıklılığı arttırır. Her iki oluk diş minesi içine yerleştirilmelidir. Şekil-2: Maksiller santralde dişte preparasyon (120) Şekil-3: Mandibular santalde dişte preparasyon (120) Şekil-4: Maksiler kanin dişte preparasyon (120) Şekil-5: Maksiller premolar dişte preparasyon (120) Mandibular birinci premoların kesimi (Şekil 7) diğer premolarların kesiminden kısmen de olsa farklıdır. Tırnak yuvası pekçok birinci premoların küçük lingual tüberkülünde oldukça küçük diş yapısı bıraktığından küçük lingual tüberkülün
31 tamamının çevrelenmesi daha yararlı olabilir. Oklüzyonla etkileşmediğinde lingual tüberkülün kaplanması yüzey alanını arttırmanın ve tutucunun güçlendirilmesi için mükemmel bir yoldur. Moların preperasyonu ise ister maksiller (Şekil 8) veya ister mandibular arkta olsun (Şekil 9) premolarda kullanılan preperasyona oldukça benzerdir. Eğer dişin üzerinde restorasyon varsa, mevcut restorasyon kaldırılıp retansiyon bölgesi oluşturulur (Resim-10). Şekil-6:Mandibuler ikinci premolar dişte preparasyon (120) Şekil-7: :Mandibuler birinci premolar dişte preparasyon (120) Şekil-8: Maksiler molar dişte preparasyon (120) Şekil-9: Mandibular molar dişte preparasyon (120)
32 Şekil-10: Rezin bağlantılı sabit bölümlü protezlerin dayanıklılığını artırmak için dayanağa oluklar eklenebilir (A), dişin üzerinde restorasyonu varsa, mevcut restorasyon kaldırılıp kutu formunda retansiyon bölgesi oluşturulur (B) (120). Metal alt yapı premolarlarda tanımlandığı gibi lingual tüberkülerin üzeri örtülerek desteklenebilir ve böylece rijitlik sağlanır. Oklüzal inlay lingual veya distolingual gibi anatomik oluklar ile genişletilebilir. Aksial kaplama oklüzal tırnak yuvaları veya inleyler ile temasa geçene kadar proksimal kontakt yoluyla uzanabilir. Oklüzal oluğun herhangi bir uzantısı aksial bölümün veya kanat uçlarının esnemesini önlemede iyi bir avantaj sağlar. Şekil-11: Standart: İki tane oluk vardır. Biri dişsiz boşluğa komşu fasioaproksimal kenar açısında, diğeri de dişi çepeçevre sarıp aksi lingoaproksimal köşede yer alır (120).
33 Şekil-12: İki tırnaklı: Bu Barrack tarafından önerilmiş olan bu konfigürasyon her iki aproksimal duvarı sarar ve dişin hem distoklüzal hem de mesioklüzalinde tırnak bulunur. Bunlar oklüzal kuvvetlere muhavemet sağlarlar (120). Şekil-13: Loop: Lingual veya aproksimal yüzeylerdeki oluklara oklüzal inleylerin eklenmesi şeklindedir. Bu ağ benzeri looplar kolları birbirine bağlar (120).
34 Adeziv köprülerde metal alt yapının (tutucunun) formu farklı şekillerde yapılabilir. Standart tip metal alt yapı uygulamasında, biri dişsiz boşluğa komşu fasioaproksimal kenar açısında, diğeri de dişi çepeçevre sarıp aksi lingoaproksimal köşede yer alan iki oluk varsa (Şekil-11) (120). Her iki aproksimal duvarı sarıp dişin hem distoklüzalinde hem de mesioklüzalinde iki ayrı tırnağı olan metal alt yapı uygulamaları ise Barrack tarafından önerilmiş olup, tırnaklar sayesinde protezin oklüzal kuvvetlere karşı mukavemeti arttırılığı savunulmaktadır (Şekil-12) (120). Lingual ve aproksimal yüzeylerdeki olukları, fissürleri takip eden ağ benzeri oklüzal inleylerden oluşan yapılar ile bağlayan metal alt yapılar ise loop olarak adlandırılmaktadır (Şekil-13). Loop uygulamasının şekli dayanak dişin oklüzal morfolojisine göre değişiklik gösterebilir (Şekil-14) (120). Tutucuların deforme olmaması için mandibular premolar ve molarların lingual tüberküllerinin metalle kaplandığı metal alt yapı uygulamaları da tercih edilebilir (Şekil- 15). Mandibular molarların oklüzal yüzeylerinin antagonist dişler ile temaslarının olmaması durumunda zaman dayanağın mesiolingual tüberkülleri tutucu kapsamı içine alınarak oklüzal temas sağlanabilir (Şekil-16). Şekil-14: A; B, C: Farklı loop tasarımları (120).
35 Şekil-15: Lingual tüberküllerin kaplanması: Tutucuların deforme olmaması için mandibular premolar ve molarların lingual tüberkülleri kaplanabilir (120). Şekil-16: Yatık molar: Mesiale doğru eğilmiş olan mandibular moların mesiolingual tüberkülleri tutucu kapsamı içine alınarak oklüzal teması sağlanabilir (120).
36 Diş Preparasyonu Maksiller kesici dişin kesiminde ilk olarak sentrik temaslar artikülasyon kağıdıyla işaretlenir (Şekil 17) (128). Bu alanda yeterince oklüzal mesafe edildiğinden emin olmak için diş yüzeyinin 0.5 mm sini almak üzere küçük disk elmas frez kullanılır (Şekil 18). Bu özel aşama sadece maksiller ön dişlerde zorunludur. Kesicinin tüm singulum yüzeyinde konkav bir preperasyonunda 0.5 mm mesafe sağlamak için aynı küçük disk elmas frezi kullanılabilir (Şekil 19). Kesim insizal kenardan 1,5 ila 2 mm uzağında bitirilir veya insizal ile insizale yakın oklüzal temasta sonlandırılmaktadır. Fonksiyonel kuvvetlere mukavemet sağlamak için dişin lingual yüzeyinde tırnak yuvaları hazırlamak için silindirik elmas frez kullanılır (Şekil 20). Dişsiz boşluğun komşuluğundaki ara yüzün kesimi, fasial ile fasio-aproksimal çizgi açısında uzanan küçük bir düzlem yaratmak üzere yuvarlak uçlu konik elmas frezle yapılır (Şekil 21). Bu fasial kuşatma, mukavemeti arttırır ve mandibular dişlere nazaran maksiller ön dişlerde daha az göze çarpar. İkinci düzlem aynı elmasla birinci düzlemin lingualinde yaratılır (Şekil 22). Şekil-17: Artikülasyon kağıdı ile oklüzal işaretleme yapılır (120).
37 Şekil-18: Küçük elmas disk frezle boyanan yerlerin alınması (120). Şekil-19: Metale yeterli mesafe sağlamak için, küçük elmas disk frezle lingual yüyüzeyden aşındırma yapılması (120).
38 Şekil-20: Konik frezle çukurcuk hazırlanması (120). Şekil-21: Konik frezle apraksimal yüzeyden madde kaldırılması (120).
39 Şekil-22: Konik frezle apraksimal yüzeyin linguale bakan yüzeyinden madde kaldırılması (120). Şekil-23: Uca doğru incelen elmas frezle sonlanma bandının oluşturulması (120)
40 Şekil-24: Uca doğru incelen kısa elmas frezle arayüz oluğunun açılması (120) Şekil-25: Küçük uca doğru incelen kısa elmas frezle aproksimalde oluk açılması (120)