Parkinson Hastalığı Teşhis Nedenleri Terapi HASTALAR İÇİN BİLGİLER 1
İçindekiler Parkinson Hastalığı Hastalığın görülme sıklığı ve türleri.... 3 Ünlü Parkinson hastaları.... 5 Parkinson semptomları.... 6 Hastalığın teşhisi.... 9 Nedenleri/Beyin patogenezi Sinyaller beyinde nasıl iletilir?... 11 Hangi bölge Parkinson hastalığından etkilenir?... 12 Parkinson hastalığında ne değişir?... 14 Parkinson hastalığının tedavisi Parkinson ilaçları nasıl etki eder?... 15 Parkinson tedavisi sırasında ne gibi zorluklar ortaya çıkabilir?.... 18 Nöroşirurji tedavisi... 20 Diğer tedavi olanakları.... 21
Sayın hastamız, Parkinson hastalığı sinir sisteminin en bilinen ve en sık görülen hastalıklarından biridir. Adını, hastalığın tipik semptomlarını 19. yüzyılda ilk olarak ayrıntılarıyla açıklamış olan İngiliz doğabilimci James Parkinson dan alır. Hastalık bundan birkaç yıl sonra keşfeden kişinin adıyla anılmaya başlandı. Parkinson o zamanlar kendisi bile yanlış bir şekilde Titremeli felç ten (Paralysis agitans) bahsetmişti. Oysa gerçekte Parkinson hastalığının felç ile hiçbir ilgisi yoktur. Hastalığın bu gün bile bilinmeyen pek çok yönü vardır. Tipik semptomların beyindeki önemli transmitterlerin dengesindeki bir bozukluktan kaynaklandığı bilinse de, Parkinson hastalığının kendi nedeni halen bilinmemektedir. Parkinson hastalığı günümüzde tam olarak iyileştirilememektedir. Buna rağmen Parkinson hastalığının ilk dönemlerde uyandırdığı korku hissi büyük ölçüde azalmıştır. 60 lı yıllardan beri, L dopa ve sonrasında dopamin agonistlerinin keşfinden beri çığır açıcı ilerlemeler kaydedildiğinden, hastalığın semptomlarıyla çoğu hastada etkili bir şekilde mücadele edilebilmektedir. 1
Bu broşürde Parkinson hastalığı ve tedavisi hakkında bilinmesi gerekenleri sizin için derledik. Daha fazla sorularınız veya yorumlarınız için lütfen sağlık hizmeti ekibimiz UCBCares ile irtibata geçin. İletişim bilgilerini bu broşürün arkasında bulabilirsiniz. Ayrıntılı bilgiyi İnternet te de bulabilirsiniz: www.parkinson-aktuell.de 2
Parkinson Hastalığı Hastalığın görülme sıklığı ve türleri 1,2 Parkinson hastalığı ülkemizde en sık görülen sinir sistemi hastalıklarından biridir. Almanya da toplam 250.000-400.000 Parkinson hastası olduğu sanılmaktadır. Her yıl yaklaşık 13.000 yeni hasta bu sayıya eklenmektedir. Parkinson hastalığı özellikle ileriki yaşlarda ortaya çıkar. Yüzde 40 ile hastalık yaşı en sık 50 ve 60 yaşları arasındadır. 3
Ancak genç yetişkin olarak hatta gençlik döneminde Parkinson hastası olanlar ise seyrek görülür: her 10 hastadan sadece 1 inde Parkinson semptomları 40 yaşından önce görülür. Çoğunlukla, tüm vakaların yaklaşık dörtte üçünde, Parkinson sendromu belirli bir tetikleyici bulunmadan ortaya çıkar. Bu Parkinson hastalığı aynı zamanda birincil Parkinson hastalığı veya idiyopatik Parkinson sendromu olarak da tanımlanır. Ayrıca bir dizi idiyopatik olmayan veya atipik Parkinson sendromları bulunur, burada tipik Parkinson semptomlarına diğer beyin bölgelerindeki hasar nedeniyle farklı nörolojik bozukluklar eşlik eder. Saptanabilir bir hastalığın neticesi olarak Parkinson benzeri semptomlar görüldüğünde ikincil Parkinson sendromundan bahsedilir. Tetikleyen faktörler arasında örneğin ilaçlar, beyin hasarları veya doğuştan metabolik bozukluklar olabilir. Günümüzde bir Parkinson sendromunun nasıl tetiklendiğine dair farklı varsayımlar vardır. Diğer faktörlerin yanı sıra çevresel faktörlerden de bahsedilmektedir. Genetik faktörler de tanımlanmıştır; ancak bunlar sadece az sayıda birkaç hastada tek başına hastalığın nedenini oluşturduğundan, günümüzde hastaların çoğunda hastalığın kalıtsal olmadığı düşünülmektedir. 4
3, 4, 5 Ünlü Parkinson hastaları Theodore Roosevelt ten Mao Zedong a ve Leonid Brejnev e, Raimund Harmstorf tan Peter Hofmann a varıncaya kadar, meşhur Parkinson hastalarının listesi epey uzundur. Salvador Dali veya Hollanda Prensi Claus gibi birçok kişi, hastalığı nedeniyle sosyal hayattan kendini gitgide daha fazla geri çekmiştir. Boks efsanesi Muhammed Ali gibi diğer ünlüler ise şöhretlerini hastalığa dikkat çekmek için kullanmıştır. Parkinson hastalığı Kanadalı oyuncu Michael J. Fox ta henüz 30 yaşındayken sol elindeki hafif bir titremeyle ortaya çıktı; Hollywood yıldızı bundan 7 yıl sonra konulan teşhisi halka açıkladı. Hastalığına rağmen Fox aktif bir yaşam sürmekte, yazar ve film prodüktörü olarak çalışmakta ve 2000 yılında kurduğu Michael J. Fox Foundation for Parkinson Research vakfı ile hastalığın araştırılmasını ve yeni tedaviler geliştirilmesini desteklemektedir. 5
Alman tenor Peter Hofmann da benzer şekilde, özellikle Parkinson hastalığında kök hücre tedavisiyle ilgili destek vermektedir. 20 yıldan uzun süredir Parkinson hastası olan eski ağır sıklet şampiyonu Muhammed Ali de şiddetlenen semptomlarına rağmen asla kendini sosyal hayattan geri çekmedi ve o da kendi vakfıyla Parkinson araştırmalarını destekledi. Parkinson semptomları 1, 6 Azalan kas gücüyle, desteklenseler bile herhangi bir hareket yapamayan vücut bölgelerinde istemdışı titreme hareketi; beraberinde sırtı öne doğru eğme ve yürüme hareketinden koşma hareketine geçme dürtüsü; bu sırada akıl ve kavrama yetileri bozulmamıştır. James Parkinson 1817 de meşhur Essay on the Shaking Palsy makalesinde, sonraları onun adıyla anılacak hastalığın tipik semptomlarını bu şekilde tarif etmişti. Gerçekten de titreme, kas sertliği ve hareketlerde yavaşlama (doktorlar bunlara tremor, rigor ve bradikinezi adını verir) ve dengesiz bir yürüyüş, Parkinson hastalığının en dikkat çekici belirtileridir. 6
Ancak bu semptomlar her Parkinson hastasında aynı şiddette görülmez. Parkinson hastalığının en erken işaretlerinden biri, ince motor hareketlerde zorlanma olabilir. Ayakkabısını bağlama, gömleğinin düğmesini ilikleme, makyaj yapma gibi sağlıklı insanların normalde farkına bile varmadan yaptıkları işler, Parkinson hastalarında ancak büyük bir konsantrasyonla yapılabilmektedir. Tüm Parkinson hastalarında, başlangıçta muhtemelen sadece küçük bir güçsüzlük olarak ortaya çıkan hareketlerde yavaşlama, diğer bir deyişle bradikinezi gerçekleşir. Zaman geçtikçe hareketler gitgide yavaşlar ve başlanan hareketlerin sonu getirilemez. Bu hareket yavaşlamasından yüz kasları da etkilenebileceği için, Parkinson hastalarında genellikle sınırlı bir mimik (yüz ifadesi) vardır. 7
Buna yüz derisinin aşırı sebum salgısı da eklenirse, merhem yüzden bahsedilir. Tremor (titreme) da tipik bir Parkinson semptomudur: Genellikle kolları ve elleri etkiler ve vücudun bir tarafında diğer tarafa göre daha şiddetli görülür. Bu tür titreme genellikle istirahat titremesidir; hasta bir hareket yapınca titreme çoğu durumda kaybolur. Buna sıklıkla, hastanın hareket kabiliyetini kısıtlayabilen kas sertliği (Rigor) de eklenir. Parkinson hastaları genellikle öne doğru eğik ve küçük adımlarla yürürken görülür. Bu tipik hareket bozukluklarının yanı sıra, Parkinson sendromu sıklıkla başka işaretlerle de kendini gösterir. Birçok vakada, motor semptomlardan önce depresif ruh hali veya kronik yorgunluk görülebilir. Eklem veya sırt ağrıları da Parkinson hastalığının erken belirtileri arasında olabilir. Önemli olan: tüm bu semptomlar belirsizdir. Diğer bir deyişle, bir Parkinson sendromuna işaret edebilirler, ama mutlaka böyle olmak zorunda değildir. Bu şikayetler aynı şekilde başka hastalıklarda da görülür; veya zararsız bir nedenden dolayı meydana gelmiş de olabilirler. Buna en iyi bir doktor karar verebilir. 8
Hastalığın teşhisi 7 Parkinson hastalığının teşhisinde ilk aşamada hastalığın tipik şikayetlerine odaklanılır. Bu her zaman kolay olmaz, çünkü tipik denilen Parkinson semptomları, başka hastalıklara da işaret ediyor olabilir. Eğer doktor tarif edilen işaretler ve nörolojik muayene sonucunda Parkinson hastalığından şüphelenirse, genellikle L Dopa testi adı verilen bir test yapılır: Bu testte, şikayetlerin bir L Dopa preparasyonu alındıktan sonra hızlı şekilde (L-Dopa verildikten sonra 60 dakika içinde) iyileşip iyileşmediğine bakılır. İyileşirse, bu durumda Parkinson teşhisi güçlenir. Bunların yanı sıra, bazı durumlarda Bilgisayarlı Tomografi (BT) veya Manyetik Rezonans Tomografisi (MRT) gibi başka tetkiklerin kullanılması da gerekebilir. Bu görüntüleme yöntemlerinin yardımıyla bir idiyopatik Parkinson Sendromu teşhisi edilemese de, benzer semptomlara yol açmış olabilecek diğer hastalık ihtimalleri dışlanabilir. 9
Pozitron Emisyon Tomografisi (PET) veya Tek Foton Emisyonlu Bilgisayarlı Tomografi (Single Photon Emissions Computertomographie, SPECT), beyinde dopamin içeren sinir hücrelerinin kaybını görüntülemede kullanılan karmaşık yöntemlerdir. Teşhis konulmasında henüz küçük bir rol oynamalarına rağmen, teşhisin doğrulanması ve hastalık seyrinin izlenmesinde kullanılabilirler. Bu ek tetkiklerin gerekliliği ve hangilerinin yapılacağı hastadan hastaya değişir. 10
Nedenleri/Beyin patogenezi 1 Sinyaller beyinde nasıl iletilir? Beynimizde nöron adı verilen milyarlarca sinir hücresi, çok sayıda bağlantıyla birbirine bağlanır. Beyin bu sayede çeşitli görevlerini etkin bir şekilde gerçekleştirebilecek durumdadır. Dopaminerjik nöron (substansiya nigra) Vücudun kendi ürettiği dopamin olan depo veziküller Postsinaptik nöron (çizgili cisim) Dopamin reseptörleri Sağlıklı bir sinaps çizimi: Bir bilgiyi iletebilmek için, dopamin depo vezikülü terk etmeli ve karşısında bulunan dopamin reseptörlerine bağlanmalıdır. 11
Sinir sistemimizin en küçük bağlantı noktalarına sinaps adı verilir. Birbirine komşu sinir hücrelerinin arasındaki geçişte, bilgiler bir sinir hücresinden diğerine iletilir. Burada bir yandan elektrik sinyalleri, diğer yandan diğer bazı transmitterler nörotransmitter bir rol oynar. Bu önemli aktarıcı maddeler, bir hücre tarafından serbest bırakıldıktan sonra, bir sonraki hücrenin özel bağlantı noktalarına (reseptörler) kenetlenirler. Böylelikle sinyal bir nörondan diğerine iletilmiş olur. Parkinson hastalığında dopamin transmitteri en önemli rolü oynar. Hangi bölge Parkinson hastalığından etkilenir? Parkinson hastalığının nedeni günümüzde hâlâ büyük ölçüde bilinmese de, beynin hangi bölgelerinde değişikliklere yol açtığını bilmekteyiz. Bunlar beynin derinlerinde, bazal ganglialara ait olan bir bölgesindedir. Beynin bu bölgesinde ağırlıklı olarak, istemdışı hareketler koordine edilir ve işlenir. Parkinson hastalığında özellikle bazal gangliaların bir kısmı olan substansiya nigra etkilenir. Bu bölge adını (Türkçesi siyah madde ) koyu pigmentler içeren ve 12
Beynin uzunlamasına kesiti: İşaretli bölgede substansiya nigra ile bazal ganglialar yer alır. önemli bir transmitter olan dopamini üreten ve salan karakteristik hücrelerden alır. Substansiya nigranın yanı sıra, beynimizin başka bölgeleri de hareketlerimizin kontrolünde rol oynar. Bu bölgelerin uyum içinde çalışabilmesi için, özellikle farklı transmitterler arasındaki sağlıklı bir denge gerekir. 13
Parkinson hastalığında ne değişir? Parkinson hastalarında, bazal ganglialarda çeşitli transmitterler arasındaki ince denge bozulmuştur. Henüz bilinemeyen nedenlerden dolayı, substansiya nigrada dopamin üreten hücreler artan şekilde yok olur. Bu durum hareketlerin kontrollü bir şekilde gerçekleştirilmesini zorlaştırır ve titreme, artan kas gerilimi ve hareketlerde yavaşlama gibi tipik Parkinson semptomları ortaya çıkar. 14
Parkinson hastalığının tedavisi 1 Henüz 50 yıl öncesinde kadar Parkinson hastaları tatmin edici bir şekilde tedavi edilemiyordu. Bu durum sonraları hastalığın temelinde yatan mekanizmaların açıklanması sayesinde değişti. Hastalığın kendisi günümüzde henüz tam olarak iyileştirilemese de, hedefli bir Parkinson tedavisiyle hastalığın semptomları belirgin ölçüde hafifletilebilir. Özellikle dopamin eksikliğini dengeleyen ilaçlar günümüzde birçok Parkinson hastasının günlük hayatında, iş hayatında ve ailesinde ciddi bir kısıtlama olmadan bağımsız bir yaşam sürebilmesine olanak tanımaktadır. Bu gelişime Parkinson ilaçlarının özellikle iki türü katkıda bulunmuştur: L-Dopa ve dopamin agonistleri grubu. Parkinson ilaçları nasıl etki eder? Dopamin oluşturan hücrelerin kaybı ile, beyindeki özel reseptörlere daha az dopamin gider. Dopaminerjik sinir sinyallerindeki bu azalma da Parkinson hastalığı semptomlarına yol açar. Modern Parkinson tedavisi bu noktada devreye girerek, bu eksikliği dengelemeye çalışır. 15
Yetim dopamin reseptörlerini uyarmak için çoğunlukla iki yöntem kullanılır: İlk yöntemde, Parkinson hastaları dopaminin L-Dopa adı verilen bir öncüsünü alabilir. Bu ilaç vücut tarafından alınır, beyne ulaşır ve orada aktif taşıma maddesi dopamine dönüşerek, artık dopamin reseptörlerine kenetlenebilecek hale gelir. Mümkün olduğunca fazla L -Dopa nın beyne ulaşabilmesi ve daha kanın içindeyken parçalanmaması için, L -Dopa preparasyonları, L -Dopanın kanda parçalanmasını engelleyen etken maddelerle kombine edilir (dekarboksilaz inhibitörleri ve COMT inhibitörleri). Dekarboksilaz inhibitörleri ve COMT inhibitörleri L -Dopa etkisini optimize eder. MAO-B inhibitörleri ile, beyindeki aktif dopaminin etkisizleştirilmesi önlenir. Hatta hastalığın erken aşamalarında veya semptomlar hafifken, substansiya nigra hücrelerinin oluşturduğu dopaminin parçalanmasını önlemek için sadece MAO-Binhibitörü verilmesi bile etkili olabilir. Ancak ne yazık ki COMT inhibitörü ve MAO-B inhibitörü gibi ilaçlar L-Dopa tedavisinin yan etkilerini artırabilir. Modern Parkinson tedavisinde, dopamin agonistleri adı verilen ilaçlar gitgide önem kazanmaktadır. Bunlar beynin içinde, dopamin ile aynı sinir temas noktalarında (reseptörler) kenetlenen ilaçlardır. Bu şekilde beyindeki eksik transmitterin etkisi etkin olarak taklit edilir. Özellikle modern dopamin agonistleri iyi tolere edilir, etkilidir ve 16
Dopamin agonisti Vücudun kendi ürettiği dopamin olan depo veziküller Dopamin reseptörleri Parkinson hastalığında vücudun dopamin üretiminin azaldığı durumu gösteren sinaps çizimi: Dopamin agonistleri, dopamin reseptörlerine bağlanır ve böylece dopamin eksikliğini dengelerler. bir L-dopa tedavisine oranla muhtemelen daha az istenmeyen uzun süreli etki gösterir. Bu yüzden birçok Parkinson hastasına, özellikle hastalığın başında olanlara memnuniyetle uygulanır. Parkinson hastalığında oluşan transmitter dengesizliği, diğer taşıyıcı maddelerin (glutamat ve asetilkolin) kenetlenme yerlerinin engellenmesiyle de kısmen dengelenebilir. Bu durum örneğin, tek başına veya başka Parkinson ilaçlarıyla birlikte verilebilen NMDA reseptör antagonistleri adı verilen ilaçlar yoluyla gerçekleşir. 17
Antikolinerjik ilaçlar da, L-dopanın uzun süreli kullanımında oluşabilecek titreme veya aşırı hareketlilik gibi bazı hastalık belirtilerinde bir iyileşme etkisi sağlayabilir. Parkinson tedavisi sırasında ne gibi zorluklar ortaya çıkabilir? 1, 7 Bugüne kadarki mevcut Parkinson tedavileriyle beyindeki reseptörlerdeki dopamin eksikliği (L-Dopa veya dopamin agonistleri yoluyla) dengelenebilir. Ancak ilaçların beyindeki konsanstrasyonu güçlü şekilde dalgalanabileceğinden (ilaç alındıktan kısa süre sonra beyne büyük bir etken madde miktarı girer, ancak bundan sonra düzey sürekli düşer), bu durum doğada öngörüldüğü gibi tutarlı bir şekilde gerçekleşmez. Büyük olasılıkla, Parkinson tedavisinin istenmeyen yan etkileri (ör. hareket bozuklukları veya etki kaybı) dopamin reseptörlerinin bu doğal olmayan dalga formlu uyarımıyla kolaylaştırılır. Bu nedenle modern bir Parkinson tedavisinin amacı, dopamin reseptörlerinde mümkün olduğunca aynı kalan bir uyarım sağlamaktır. 18
Bir yandan Parkinson ilaçları çok düzenli olarak ve günde birden çok kez sabit bir programa göre alınmalıdır. Öte yandan açıklandığı gibi L-Dopa nın beyindeki etki süresi (ör. dopamin) vücuttaki bozunması geciktirilerek uzatılmaya çalışılmaktadır. Etken maddelerini sindirim sistemine bir anda değil, yavaş şekilde salan retard preparasyonları da aynı amacı taşır. Ancak etki dalgalanmaları genellikle retard preparasyonlarıyla da engellenemez. Çeşitli yeni uygulamalar, vücudun Parkinson etken maddesini sürekli ve eşit şekilde alabilmesini amaçlamaktadır. Bunun için ör. ilacı (L-Dopa veya dopamin agonistleri) sürekli olarak Kandaki etken madde konsantrasyonu Tablet alımı Aşırı hareketlilik, bulantı Hipotetik tedavi zaman aralığı Hareketlerde yavaşlama Zaman Günlük süreçte tablet alındığında kandaki etki düzeylerinin şeması 19
küçük dozlar halinde ince bağırsağa veya doğrudan cildin altına verecek küçük pompalar kullanılabilir. Diğer bir olasılık da, günde bir kez yapıştırılarak hastaya 24 saat aralıksız olarak dopamin agonistleri sağlayan Parkinson flasteridir. Nöroşirurji tedavisi 1, 7 İlaçlar günümüzde Parkinson tedavisinin ana dayanağını oluşturur. Bunun yanı sıra, gelecekte daha büyük bir rol oynayabilecek başka tedavi yaklaşımları da vardır. Görece yeni olan ama büyük umutlar vaat eden bir yöntem, derin beyin stimülasyonudur. Burada uyarım elektrotları beynin ilgili bölgelerine önce lokal anestezi, sonrasında tam anestezi ile yerleştirilir. Bu sondalar çok ince bir kablo yoluyla, köprücük kemiğinin altına yerleştirilen ve bir tür beyin pili görevi gören küçük bir cihazla bağlantı içindedir. Böylece beynin Parkinson hastalığından etkilenmiş olan bölümlerine, dışarıdan uyaranlar gönderilebilir. Böylece belirli beyin bölgelerinin kronik uyarımıyla tipik Parkinson semptomları başarıyla bastırılabilir veya iyileştirilebilir. 20
Bu yöntem zahmetli olduğundan, derin beyin stimülasyonu şimdiye dek sadece diğer tedavilerin başarılı olmadığı veya artık etki etmediği Parkinson hastalarında uygulanmıştır. Kök hücreleri hastalıktan etkilenen bölgeye sevk ederek dopamin üreten hücrelerin kaybını dengelemeyi amaçlayan tedavi yöntemleri, henüz çok erken aşamalardadır. Gen terapisi yardımıyla da, beyindeki transmitterlerin dengesinin tekrar oluşturulması amaçlanmaktadır. Her ne kadar ilk çalışmalardan elde edilen sonuçlar umut verici olsa da, bunlardan somut tedavi olanaklarının çıkıp çıkamayacağı henüz bilinmemektedir. Diğer tedavi olanakları 1, 7 Parkinson hastalarının kapsamlı tedavisinde, hasta jimnastiği, logopedi veya psikoterapi gibi ilaç harici tedaviler de önemli bir yere sahiptir. Düzenli bir hasta jimnastiğiyle, hastaların hareket kabiliyeti en azından hastalığın başlangıcında belirgin düzeyde artırılabilir. Özel egzersizlerle ağrılı gerginlikler önlenebilir, denge hissi eğitilebilir ve ince motor becerileri iyileştirilebilir. Ayrıca özel bir solunum ve konuşma tedavisinin yardımıyla, Parkinson hastalığında sık görülebilen konuşma ve yutma bozuklukları hafifletilebilir. 21
Parkinson hastalığının istenmeyen yan etkilerini, ör. gerginlikler, ağrılar veya uyku sorunlarını hafifletmek için, akupunktur gibi alternatif tedavi yöntemleri yardımcı olabilir. Ancak bunun hastalığın kendi semptomlarına etki edip etmediği tartışmalıdır. Her ne kadar hastalık eskisi kadar korkutucu bir etki oluşturmasa da, Parkinson hastalığıyla birlikte yaşam birçok hasta ve yakını için büyük bir yük halini alabilir. Ruhsal bozukluklar, özellikle depresyonlar, birçok vakada Parkinson tablosunun bir parçasıdır ve hedefli olarak tedavi edilmeleri gerekir. Doktorunuzla bu konuda konuşun! 22
Kaynaklar: 1 Thümler R., Morbus Parkinson: Ein Leitfaden für Klinik und Praxis. Springer Verlag, 2002 2 Gerlach M., et al. Die Parkinson-Krankheit: Grundlagen Klinik, Therapie. Springer Verlag, 2007 3 www.michaeljfox.org (son erişim 13.10.2016) 4 Parkinson aktuell, 5 Ağustos 2007 sayısı 5 Parkinson aktuell, 7 Şubat 2008 sayısı 6 Parkinson J., An Essay on the Shaking Palsy, 1817 7 DGN-Leitlinie: idiopathisches Parkinson-Syndrom, 2016, kısa versiyonu 23
Notlar: 24
Doktor kaşesi Parkinson ile ilgili daha fazla bilgiyi sağlık hizmet ekibimiz UCBCares ten alabilirsiniz: Tel +49 (0) 2173 48 48 48 Faks +49 (0) 2173 48 48 41 E-posta: UCBCares.DE@ucb.com Internet: www.parkinson-aktuell.de 6007854 DE/NU/1702/0021 UCB Pharma GmbH Alfred-Nobel-Straße 10 40789 Monheim