ARAÞTIRMA 1 Simültane sað akciðer ve karaciðer kist hidatiklerine tek aþamalý transtorasik yaklaþým: 200 olgunun analizi Suat Gezer*, Mehmet Sýrmalý**, Göktürk Fýndýk***, Hasan Türüt****, Gürhan Öz***, Ýrfan Taþtepe***, Sadi Kaya***, Güven Çetin***. * Þanlýurfa Devlet Hastanesi, Göðüs Cerrahisi Kliniði, Þanlýurfa ** Süleyman Demirel Üniversitesi Týp Fakültesi, Göðüs Cerrahisi AD., Isparta, *** Atatürk Göðüs Hastalýklarý ve Göðüs Cerrahisi Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Göðüs Cerrahisi Kliniði, Ankara. **** Kahramanmaraþ Sütçü Ýmam Üniversitesi Týp Fakültesi, Göðüs Cerrahisi AD., Kahramanmaraþ. Özet Amaç: Kist hidatik, endemisi, progresyonu, ciddi komplikasyonlarý ve nadiren spontan regrese olmasý nedeniyle önemli bir saðlýk sorunudur. Bu çalýþmada simültane sað akciðer ve karaciðer kist hidatiði nedeni ile tek aþamalý transtorasik operasyon uyguladýðýmýz olgularý, sonuçlarýný ve bu yaklaþýmýn deðerini incelemeyi amaçladýk. Materyal ve Metod: Hastanemizde 1994 ile 2006 yýllarý arasýnda 200 hastaya simültane sað akciðer ve karaciðer kist hidatiði nedeni ile tek aþamalý transtorasik operasyon uygulandý. Hastalarýn yaþ, cinsiyet, belirti ve bulgularý, operatif yaklaþým, postoperatif morbidite, mortalite ve izlem sonuçlarý deðerlendirildi. Bulgular: Tüm hastalara sað torakotomi uygulandý. Öncelikle akciðer kistine, sonra diyafragma açýlarak karaciðer kistine müdahale edildi. Opere edilen 200 hastanýn 97 si erkek, 103 ü kadýn olup ortalama yaþlarý 28,2 idi. Öksürük ve göðüs aðrýsý en sýk karþýlaþýlan semptomlar iken 16 hasta asemptomatik idi. Postoperatif dönemde 5 hastada aþýrý safra drenajý ve 3 hastada bronkobiliyer fistül geliþti. Bu hastalar nazoduodenobiliyer drenaj ile tedavi edildi. Hiç peroperatif mortaliteye rastlanmadý. Sonuç: Simültane sað akciðer ve subdiyafragmatik karaciðer kist hidatiði olan hastalarda akciðer operasyonu ile birlikte transdiyafragmatik yoldan karaciðer kistine müdahale edilmesi güvenilir ve etkili bir yöntemdir. Anahtar kelimeler: Kist hidatik, Eþ zamanlý akciðer ve karaciðer kist hidatiði, Transtorasik yaklaþým. Abstract Sýngle stage transthoracýc approach to sýmultaneous rýght lung and lýver hydatýd cysts Objective: Hydatid disease is an important health problem due to being endemic and progressive, and having rare spontaneous regression. In this study, we aimed to evaluate the cases in which a single-stage transthoracic surgery was applied for simultaneous right lung and liver hydatid disease, and outcomes and value of this approach. Materials and Methods: In our hospital, a single-stage transthoracic surgery was applied for simultaneous right lung and liver hydatid disease in 200 patients between 1994 and 2006. Age, sex, symptoms and presentations, operative approaches, postoperative morbidity and mortality, and follow-up of the patients results were evaluated. Results: A right thoracotomy was performed in all patients. First the lung cysts and later -after opening the diaphragma- liver cysts were resected. Of the 200 operated patiens, 97 were male and 103 were female and mean age was 28.2. While cough and chest pain were the most common symptoms, 16 patients were asymptomatic. Excessive bile drainage in 5 patients and bronchobiliary fistula in 3 patients were observed in postoperative period. These patients were managed with nasoduodenobiliary drainage. No mortality was encountered. Conclusion: A transdiaphragmatic liver cyst management with lung surgery is a reliable and effective method in patients with simultaneous right lung and subdiaphragmatic liver hydatid disease patients. Key words: Hydatid cyst, Simultaneous lung and liver hydatid cysts, Transthoracic approach Yazýþma Adresi: Dr. Suat Gezer Ulubatlý mah. 6. sk. Betül apt. No:8 Þanlýurfa Tel: 0 414 3160017 Fax: 0 414 3131928 E-mail: suatdr@hotmail.com
2 Gezer, Kist hidatiklere tek aþamalý transtorasik yaklaþým Giriþ Kist hidatik, Echinococcus granulosus isimli parazitin neden olduðu bir enfestasyondur. Koyun ve sýðýr yetiþtiriciliðinin yaygýn olduðu Akdeniz ülkeleri, Orta Doðu, Güney Amerika ve Avustralya da endemiktir [1]. Türkiye de yýllýk insidansý 100.000 de 4,9 dur [2]. Kist hidatik, endemisine ek olarak progresyonu, ciddi komplikasyonlarý ve nadiren spontan regrese olmasý nedeniyle önemli bir saðlýk sorunudur. Yetiþkinlerde en sýk karaciðere, ikinci sýklýkla akciðere yerleþirken; çocuklarda akciðer ilk, karaciðer ikinci sýradadýr [3]. Çeþitli yayýnlarda, eþ zamanlý akciðer ve karaciðer kist hidatiðinin tüm olgulara oraný %4 ila %25 olarak bildirilmiþtir [4,5]. Bu çalýþmada simültane sað akciðer ve karaciðer kist hidatiklerine tek aþamalý transtorasik operasyon uyguladýðýmýz olgularý, sonuçlarýný ve bu yaklaþýmýn deðerini incelemeyi amaçladýk. Gereç ve Yöntem Atatürk Göðüs Hastalýklarý ve Göðüs Cerrahisi Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Göðüs Cerrahisi Kliniðinde1994 ile 2006 yýllarý arasýnda 200 hastaya simültane sað akciðer ve karaciðer kist hidatiði nedeni ile tek aþamalý transtorasik operasyon uygulandý. Tüm hastalarýn anamnezi alýndý ve fizik muayeneleri yapýldý. Tam kan sayýmý, serum biyokimya ve koagülasyon parametreleri çalýþýldý. Yetiþkin hastalarda EKG çekildi. Akciðeri görüntülemek için akciðer grafisi ve toraks bilgisayarlý tomografisi (BT), karaciðeri görüntülemek için üst batýn ultrasonografi (USG) ve/veya BT tetkiki yapýldý. Kist hidatik tanýsý amacýyla radyoloji dýþýnda herhangi bir yöntem kullanýlmadý. Hastalarýn yaþ, cinsiyet, belirti ve bulgularý, peroperatif ve postoperatif morbidite, mortalite ve izlem sonuçlarý deðerlendirildi. Sonuçlar Kliniðimizde 1994 ile 2006 yýllarý arasýnda 1125 hasta kist hidatik tanýsý ile opere edildi. Bu hastalarýn 231 inde sað akciðer ile birlikte karaciðer kist hidatiði vardý ve 200 ünde akciðer ile birlikte karaciðer kist hidatiði ayný seansta transdiyafragmatik yoldan opere edildi. Kalan 31 hasta, karaciðer lezyonunun transdiyafragmatik yoldan ulaþýlabilecek konumda olmamasý sebebiyle, akciðer operasyonundan sonra bir genel cerrahi veya çocuk cerrahisi kliniðine sevk edildi. Opere edilen 231 hastanýn 104 ünde (% 45) sað akciðerde multipýl kist hidatik, 28 inde (% 12) bilateral akciðer kist hidatiði vardý. Bilateral lezyonu olan hastalara önce sað torakotomi uygulandý, hasta taburcu edildikten 1 ay sonra tekrar yatýrýlarak sol torakotomi uygulandý. Cerrahi teknik: Tüm hastalara 6 veya 7. interkostal aralýktan posterolateral torakotomi yapýldý. Öncelikle akciðer kistlerine müdahale edildi. Tüm hastalarda kistotomi + kapitonaj tekniði kullanýldý. Kistin bulunduðu alan dýþýnda tüm akciðer yüzeyi ve torakotomi hattý %20 dilüe povidon-iyot emdirilmiþ gaz kompreslerle kaplandý. Kistin en belirgin yüzeyinden, aspiratöre baðlý geniþ bir iðne ile girildi ve kist sývýsý mümkün olduðunca aspire edildi. Kist duvarý birkaç cm açýlarak kavite tekrar aspire edildi ve kist membraný kaviteden çýkarýldý. Kavite içi serum fizyolojik ile yýkandý, povidon-iyot emdirilmiþ spançlarla temizlendi. Kaviteye açýlan bronþ aðýzlarý sütüre edildi ve kavite tabandan baþlanarak her kat arasýnda 1,5 2 cm kalacak þekilde geri emilebilen purse-string sütürlerle oblitere edildi. Diyafram karaciðer kistinin palpe edildiði bölge üzerinden radyal bir kesi ile açýldý. Akciðerdeki teknikle kist sývýsý aspire edilerek kist membraný çýkarýldý. Safra sýzýntýsý olan yerler sütüre edilerek kavite inverte edildi. Subdiyafragmatik alana bir adet kauçuk dren konuldu. Eðer kist kavitesinde püy saptanmýþ ise kavite içine de, inverte edilmeden önce, bir kauçuk dren konuldu. Perfore kist hidatiði olan hastalara postoperatif 3 siklus (her siklusta 3 hafta ilaç kullanýp 1 hafta ara verilerek) 15 mg/kg/gün albendazol tedavisi uygulandý. Simültane sað akciðer ve karaciðer kist hidatiði tanýsý ile tek aþamalý transtorasik operasyon uygulanan 200 hastanýn 97 si erkek 103 ü kadýn olup yaþlarý 5 ile 70 arasýnda (ortalama: 28,2) deðiþiyordu. En sýk karþýlaþýlan semptomlar öksürük ve göðüs aðrýsý idi (tablo 1). On altý hastada ise herhangi bir semptoma rastlanmazken, hastalýk baþka sebeplerle yapýlan tetkiklerde tespit edildi. Postoperatif dönemde 5 hastada aþýrý safra drenajý ve 3 hastada bronkobiliyer fistül geliþti. Bu hastalar nazoduodenobiliyer drenaj ile tedavi edildi (tablo 2). Hiç peroperatif mortaliteye rastlanmadý. Hastalar 1. ay kontrolünden sonra ilk yýl 3 ayda bir, sonraki yýllar yýlda 1 kez kontrole çaðýrýldý fakat hasta uyumuna baðlý olarak izlem süresi 3 ay ile 10 yýl arasýnda deðiþti. Ýzlemlerde 3 hastada akciðerde nükse rastlandý ve retorakotomi uygulandý.
Gezer, Kist hidatiklere tek aþamalý transtorasik yaklaþým 3 Tablo 1: Hastalarýn baþvuru semptomlarý Semptom Olgu sayýsý Yüzde (%) Öksürük 117 58,5 Göðüs aðrýsý 104 52,0 Balgam çýkarýmý 58 29,0 Hemoptizi 52 26,0 Nefes darlýðý 45 22,5 Ateþ 39 19,5 Karýn aðrýsý 39 19,5 Kaya suyu ekspektorasyonu 21 10,5 Membran ekspektorasyonu 12 6,0 Asemptomatik 16 8,0 Tablo 2: Postoperatif komplikasyonlar Postoperatif komplikasyonlar Olgu sayýsý Yüzde (%) Uzamýþ hava kaçaðý 11 5,5 Atelektazi 8 4,0 Aþýrý safra drenajý 5 2,5 Ampiyem 4 2,0 Bronkobiliyer fistül 3 1,5 Mortalite 0 0 ile elde edilir (resim 1b,1c,1d,2b)ve opere edilecek sað akciðer kist hidatiði varlýðýnda mutlaka yapýlmalýdýr [12]. Kist hidatik tanýsýnda radyolojik yöntemler genellikle yeterli olmakla birlikte yine de kesin taný patoloji ile elde edilir [7]. Casoni deri testi, Weinberg hemaglütinasyon testi, eozionofil sayýmý ve eritrosit sedimentasyon hýzý gibi testlerin komplike kistlerde daha faydalý olduðunun yayýnlanmasýna raðmen düþük tanýsal etkinlikleri nedeni ile artýk rutinde kullanýlmamaktadýr [6]. Çalýþmamýzda da hem akciðer hem de karaciðer kist hidatiðinin tanýsýnda radyolojik yöntemler kullanýldý, diðer immünolojik ve hematolojik testler kullanýlmadý. Tartýþma Kist hidatiðin etkeni olan Echinococcus granulosus mikrobiyolojik olarak parazitlerin helmint grubunda, çestod baþlýðý altýnda sýnýflanýr. Yaþam döngüsünde genellikle kontamine sebzelerin yenilmesi ile insana geçer. Tüm dokulara yerleþerek kist oluþturabilir fakat akciðer ve karaciðer en sýk yerleþtiði organlardýr. Tüm olgularýn %4 ila %25 inde eþ zamanlý akciðer ve karaciðer yerleþimi vardýr [4,5]. Kist hidatik hastalarýnda semptomlar, kistin büyüklüðü ve komplikasyonlarýn varlýðý ile iliþkilidir [6]. Akciðer kist hidatiðinde öksürük, göðüs aðrýsý, nefes darlýðý, yorgunluk en sýk karþýlaþýlan semptomlardýr [7]. Hemoptizi, allerjik reaksiyonlar, kaya suyu ve membran ekspektorasyonu, hidropnömotoraks perfore olan kistin bulgularýdýr [8]. Hastalarýnýn %5 ila %45 i ise asemptomatiktir [7]. Karýn aðrýsý, sað üst kadran ve epigastriumda kitle palpe edilmesi karaciðer kist hidatiðinin semptomlarýdýr. Karaciðer kist hidatiðinin toraksa perfore olmasý ile safra ile boyalý balgam, safra yollarýna açýlmasý ile sarýlýk, hidatidenteria ve hidatidemezis ile karþýlaþýlabilir [9]. Çalýþmamýzda %58,5 ve %52,0 lik oranlarý ile öksürük ve göðüs aðrýsý en sýk karþýlaþtýðýmýz semptomlar oldu. Hastalarýmýzýn %8,0 i ise asemptomatik idi ve baþka sebeplerle yapýlan tetkiklerde kist hidatik tespit edilmiþti (tablo 1). Preoperatif akciðer kist hidatiði tanýsýnda ilk basamak direkt akciðer grafisidir. Direkt grafide, intakt akciðer kistleri yuvarlak, homojen, iyi sýnýrlý opasiteler olarak görünür [10] fakat komplike kistler diðer pek çok akciðer lezyonunu taklit edebilir(resim 1a,2a). Bilgisayarlý tomografi ise hem intakt hem de komplike kistleri görüntülemede oldukça baþarýlýdýr [3,10,11] (resim 1b,1c,1d,2c,2d). Karaciðer kist hidatiðinin preoperatif tanýsý ise üst abdominal USG veya BT Resim 1: a) Preoperatif PA akciðer grafisi: Sað akciðer alt lobda kist hidatik b,c,d) Toraks BT: Karaciðer sað lobda ve sað akciðer alt lobda kist hidatik e) Postoperatif akciðer grafisi Resim 2: a) Preoperatif PA akciðer grafisi: Sað akciðer alt lobda kistik hidatik b) Üst abdomen BT: Karaciðer sað lobda kist hidatik c,d) Toraks BT: Sað akciðer alt lobda kist hidatik e) Postoperatif akciðer grafisi
4 Gezer, Kist hidatiklere tek aþamalý transtorasik yaklaþým Akciðer kist hidatiðinin tedavisi öncelikle cerrahidir [1,3,6,11,13,14]. Cerrahinin amacý, tüm parazitik materyalin çýkarýlmasý ve bu iþlem sýrasýnda mümkün olduðunca çok miktarda akciðer parankim dokusunun korunmasýdýr [3]. Bu amaçla kistotomi-kapitonaj, perikistektomi (Perez-Fontana metodu) ve enükleasyon (Ugon veya Barrett tekniði) gibi parankim koruyucu teknikler tanýmlanmýþtýr [1]. Bu tekniklerden -bizim de tercih ettiðimiz- kapitonaj ile birlikte veya tek baþýna uygulanan kistotomi yöntemi en çok tercih edilen yöntemdir [1,3,6,12]. Akciðer rezeksiyonundan ise 2 sebeple kaçýnýlmalýdýr: 1) Basý altýnda kalan akciðer parankimi genellikle saðlýklýdýr ve postoperatif dönemde ekspanse olur. 2) Hastanýn her zaman reenfestasyon ihtimali vardýr [3,7]. Lobektomi ancak, bir lobun % 50 sinden fazlasýný tutan süpürasyon, pulmoner fibrozis ve bronþektazi gibi komplikasyonlarýn varlýðýnda yapýlmalýdýr [8]. Karaciðer kist hidatiðinin de temel tedavisi cerrahidir [18]. Operasyon sýrasýnda kist mayi mümkün olduðunca boþaltýldýktan sonra formalin, hipertonik salin, setrimid, hidrojen peroksid, povidon-iyot ve gümüþ nitrat gibi ajanlar skolosidal ajan olarak kist içine enjekte edilmekte ve 15 dakika beklenerek skolekslerin ölümü saðlanabilmektedir [18]. Biz ise bu yöntemi kullanmadýk ve kist hidatik membranýný çýkardýktan sonra kaviteyi povidon-iyot ile temizledik. Gharbi sýnýflamasýna göre evre I ve II karaciðer kist hidatiklerinin tedavisinde perkütan iðne aspirasyonu baþarýlý bir þekilde uygulanabilmektedir [16,17,19]. Fakat simültane sað akciðer ve karaciðer kist hidatiði olan hastada kaçýnýlmaz olarak uygulanan sað torakotomi sýrasýnda transdiyafragmatik yoldan karaciðer kistine müdahale edilmesi hastayý ikinci bir cerrahi veya giriþimsel iþlemden kurtarmaktadýr. Bu yolla karaciðer kist hidatiklerinin pek çoðuna ulaþýlmakta ve hastaya önemli sayýlabilecek bir cerrahi yük eklenmemektedir. Bu yöntemin uygulanabilirliði ve makul orandaki morbiditesi ile güvenilirliði, hem bizim çalýþmamýzda hem de daha önce yapýlan çalýþmalarda gösterilmiþtir [1,3,9,12,13]. Kist hidatik tedavisinde kemoterapi (albendazol veya mebendazol) hastalýðý kontrol etmede tek baþýna yeterli deðildir [1]. Kemoterapi sadece perfore olmuþ veya operasyon sýrasýnda kist materyali etrafa yayýlan hastalarda, postoperatif nüks ihtimalini azaltmak amacýyla kullanýlýr [11]. Gharbi sýnýflamasý evre V karaciðer kist hidatiklerinde ise canlý parazit kalmadýðýndan tedavi gereksizdir. Sonuç olarak; akciðer kist hidatiðinde operasyon kaçýnýlmazdýr. Simültane sað akciðer ve subdiyafragmatik karaciðer kist hidatiði olan hastalarda ise akciðer operasyonu ile ayný seansta transdiyafragmatik yoldan karaciðer kistine müdahale edilmesi, güvenilir ve etkili bir yöntemdir. Kaynaklar 1. Doðan R, Yüksel M, Çetin G, Süzer K, Alp M, Kaya S, et al. Surgical treatment of hydatid cysts of the lung: report on 1055 patients. Thorax 1989;44:192-99. (PMID: 2705149) 2. Saðlýk Ýstatistikleri. Ankara, Türkiye: Türkiye Cumhuriyeti Saðlýk Bakanlýðý, Araþtýrma, Planlama ve Koordinasyon Kurulu Baþkanlýðý; 2001.s.54. 3. Þahin E, Enön S, Cangýr AK, Kutlay H, Kavukcu S, Akay H, et al. Single-stage transthoracic approach for right lung and liver hydatid disease. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:769-73. (PMID: 14502152) 4. Peleg H, Best LA, Gaitini D. Simultaneous operation for hydatid cysts of right lung and liver. J Thorac Cardiovasc Surg 1985;90:783-7. (PMID: 4058049) 5. Rami-Porta R, Ais-Conde JG, Bravo-Bravo JL, Alix- Trueba A, Serrano-Munoz F. Treatment of synchronous pulmonary and hepatic hydatid cysts. J Thorac Cardiovasc Surg 1986;92:314-5. (PMID: 3736091) 6. Aribaþ OK, Kanat F, Türk E, Kalaycý MU. Comparison between pulmonary and hepatopulmonary hydatidosis. Eur J Cardiothorac Surg 2002;21:489-96. (PMID: 11888769) 7. Karaoðlanoðlu N, Kürkcüoðlu ÝC, Görgüner M, Eroðlu A, Türkyýlmaz A. Giant hydatid lung cysts. Eur J Cardiothorac Surg 2001;19:914-7. (PMID: 11404152) 8. Harlaftis NN, Aletras HA, Panagiotis NS. Hydatid disease of the lung. In: Shields TW, Locicero J, Ponn RB, Rusch VW. General Thoracic Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2005;1298-1308. 9. Dhaliwal RS, Kalkat MS. One-stage surgical procedure for bilateral lung and liver hydatid cysts. Ann Thorac Surg 1997;64:338-41. (PMID: 9262571) 10. Haliloðlu M, Saatçi I, Akhan O, Özmen M, Besim A. Spectrum of imaging findings in pediatric hydatid disease. Am J Roentgenol 1997;169:1627-31. (PMID: 9393178) 11. Topçu S, Kurul ÝC, Taþtepe Ý, Bozkurt D, Gülhan E, Çetin G. Surgical treatment of pulmonary hydatid cysts in children. J Thorac Cardiovasc Surg 2000;120:1097-101. (PMID: 11088032) 12. Kurul ÝC, Topçu S, Altýnok T, Yazýcý U, Taþtepe I, Kaya S, et al. One-stage operation for hydatid disease of lung and liver: Principles of treatment. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;124:1212-5. (PMID: 12447189) 13. Erdoðan A, Ayten A, Kabukcu H, Demircan A. Onestage transthoracic operation for the treatment of right lung and liver hydatid cysts. World J Surg 2005;29:1680-6. (PMID: 16311867)
Gezer, Kist hidatiklere tek aþamalý transtorasik yaklaþým 5 14. Topçu S, Kurul ÝC, Altýnok T, Yazýcý Ü, Demir A. Giant hydatid cysts of lung and liver. Ann Thorac Surg 2003;75:292-4. (PMID: 12537240) 15. Bret PM, Fond A, Bretagnolle M, Valette PJ, Thiesse P, Lambert R, et al. Percutaneous aspiration and drainage of hydatid cysts in the liver. Radiology 1988;168:617 20. (PMID: 3043542) 16. Mueller PR, Dawson SL, Ferrucci JT, Nardi GL. Hepatic echinococcal cyst: successful percutaneous drainage. Radiology 1985;155:627 8. (PMID: 3890001) 17. Þanlý M, Tunçözgür B, Elbeyli L. Pulmoner hidatidoz ve cerrahi tedavisi. Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2000;8:703-5. 18. Bulbuller N, Ilhan YS, Kirkil C, Yenicerioglu A, Ayten R, Cetinkaya Z. The results of surgical treatment for hepatic hydatid cysts in an endemic area. Turk J Gastroenterol. 2006;17:273-8 (PMID: 17205405) 19. Khuroo MS, Wani NA, Javaid G, et al. Percutaneous drainage compared with surgery for hepatic hydatid cysts. N Engl J Med 1997; 337: 881-7. (PMID: 9302302)