Göğüs Cerrahisi Hasan Çaylak. Journal of Clinical and Analytical Medicine Göğüs Cerrahisi

Transkript

1 Journal of Clinical and Analytical Medicine Göğüs Cerrahisi Kist Hidatik Giriş Ekinokokkozis veya hidatidosis olarak da bilinir. Zoonotik bir enfestasyon olup etkeni Ekinokokus Granülozustur (bağırsak kurdu). Ekinokokus Multilokülaris ve Ekinokokus Vogeli diğer nadir görülen hidatitoz etkenleridir. Endemik bölgelerde ciddi sağlık promlemlerinin başında gelir. İnsanlar, köpek feçesiyle kontamine su ve gıdalardan veya direk temas yoluyla enfekte olurlar. Genç yaşlarda ve erkeklerde daha sık görülür. Patofizyoloji Primer konak köpek, kurt, çakal gibi canidae ailesi üyeleridir. Kedi, jaguar ve panter gibi kedigiller nadiren enfekte olsalar da bu grupta parazit gösterilmiştir. Ara konak canlılar koyun, keçi, sığır, domuz, geyik gibi otçullardır. Göğüs Cerrahisi Hasan Çaylak 187

2 Parazitin yaşam döngüsü; Parazit yumurtaları enfekte gıdalarla gastrointetinal sistemden vücuda girer. Parazit embriyosu kancaları sayesinde deudenum ve jejunum mukozasına tutunarak önce mezenterik venüllere oradan portal vene geçerek karaciğere gelir. Karaciğer sinüzoitlerinde fagositik aktiviteden kurtulan parazitler kist gelişimine neden olur. Kist hidatiğin en sık görüldüğü organ karaciğerdir (%50-%60). Karaciğerden geçebilen bazı embriyolar pulmoner kapillerlere gelerek burada yerleşirler. Embriyolar lenfatik sistem (duktus torasikus) aracılığı ile de akciğere gelebilirler. Akciğerler karaciğerden sonra kist hidatiğin en sık görüldüğü ikinci organdır (%10-%40). Kistler çoğunlukla sağ hemitoraks ve her iki tarafta alt loblarda yerleşme eğilimindedir. Eşzamanlı olarak birden fazla kist tek akciğerde veya iki akciğerde gelişebilir (%14-%24). Bilateral yerleşim oranı %2-%30 arasındadır. Çeşitli serilerde pulmoner hastalığa eşlik eden karaciğer kist hidatiği görülme oranları %8.8 ile %36.5 arasında değişmektedir. Kist duvarı üç tabakadan oluşur - Perikistik Membran (adventisya) Ektokist olarak da bilinir Gerçek kiste ait bir tabaka değildir 188

3 Tamamen konak hücrelerinden oluşur Konak dokunun kiste karşı geliştirdiği inflamatuar cevabın bir sonucudur - Laminer Membran Perikistik tabaka ile germinatif tabaka arasındadır - Germinatif membran Canlı ve doğurgan bir tabakadır Laminer membranı oluşturduğu gibi parazitin üremesini sağlar. Kız vezikülle germinatif membrandan gelişir Akciğer kist hidatiklerinda kız veziküllere nadiren rastlanır Kist sıvısının özellikleri: 1. Renksiz, kokusuz, steril 2. Yoğunluğu arasında 3. Kandakine eşdeğer sodyum, potasyum, klorid ve karbondioksid 4. Anafilaksi gelişiminde rol aldığı düşünülen proteinler. Pulmoner kistler diğer organ kistlerine göre daha hızlı büyüme eğilimindedir. Bunda akciğer dokusunun negatif basıncı ve elastik yapısı etkili olabilir. Kist çapı yıllık olarak ortalama birkaç milimetreden 5 cm ye kadar hızda büyüyebilirler. 10 cm çapında kist yaklaşık olarak 400 ml kist sıvısı içerir. Kist büyüdükçe rüptür ihtimali artar 6-7 cm çaplı kistler cerrahi olarak çıkarılmalıdır. 189

4 Rüptür spontan olarak gelişebileceği gibi intratorasik basınç artışlarına (öksürme, hapşırmaya vb.) veya tanısal torasenteze bağlı olarak da gelişebilir Rüptür sonrası: - Çevre parankimde sekonder ekinokokkosis - Nadiren damar içi rüptüre bağlı embolizasyon - Sekonder enfeksiyona bağlı akciğer apsesi - İntraplevral rüptüre bağlı hidropnömotoraks gelişebilir Kalsifikasyon karaciğer kist hidatiklerinde sık karşılaşılan bir bulgu olmasına karşın akciğer kist hidatiklerinde nadirdir. Klinik Karakteristik semptom yoktur. Klinik belirti ve bulgular, kistin yerleşim yerine ve büyüklüğüne göre değişir. Periferik yerleşimli küçük kistler çoğunlukla asemptomatik iken santral yerleşen büyük kistlerde komşu organ basısına ait semptomlar ön plandadır En sık semptom öksürüktür. Hafif hemoptizi görülebilir. Masif hemoptizi olağan değildir. Göğüs ağrısı görülebilir. Kistin bronşa rüptürü şiddetli öksürüğe yol açar. Öksürükle birlikte kist sıvısı ve bazen laminer membran parçaları ekspektore edilebilir. 190

5 Bazı hastalarda kendini bronkospazm, pulmoner konjesyon, yaygın kızarıklık ve yüksek ateşle gösteren ağır hipersensivite reaksiyonları gelişebilir. Rüptür olan kistlerde sıklıkla enfekte olurlar. Ateş, iştahsızlık, kilo kaybı, kronik öksürük, mukopürülan veya kanlı balgam görülür. Kist intraplevral mesafeye rüptüre olabilir ancak nadir görülen bir komplikasyondur (%5). Tanı Tanı genellikle direk akciğer grafisi ile konulur Radloyojik bulgular (Direk Akciğer Grafisi) - Çoğunlukla homojen yuvarlak veya oval opasiteler şeklinde görülürler. - Escudero-Nemerow belirtisi Derin inspiriyumda kistin yuvarlak şeklinin oval hal almasıdır - Yarım ay veya hilal belirtisi Perikistik membran ile kist arasına toplanan hava grafide hilal şeklinde radyolusent bir görüntü verir - Doğan güneş veya batan güneş belirtisi Düzgün sınırlı yuvarlak kist gölgesinin diyafragma veya kalp gölgesi üzerine süperpoze olmasıyla ortaya çıkar - Kist duvarında kalsifikasyon Pulmoner kistlerde nadiren rastlanır - Rüptüre olan kistlerde kist içine hava girmesi ile Basit hava-sıvı seviyesi Çift kubbe belirtisi Nilüfer çiçeği belirtisi görülebilir (kist sıvısı üstün- 191

6 de yüzen membran görüntüsüdür). - Nadiren intraplevral rüptür sonrası hidrotoraks veya hidropnömotoraks - Solunum yolu basısına sekonder olarak pnömonit ve atelektazi görülebilir. Bilgisayarlı tomografi (BT) - Gözden kaçan küçük kistlerin tespitinde yararlıdır. - Özellikle mediastinal yerleşim olmak üzere pulmoner lezyonların kistik natürü BT ile ortaya konabilir - Cerrahi tedavi uygulanan hastaların takiplerinde de yararlı bilgiler sunar Laboratuar çalışmaları - Radyolojik yöntemlerin tamamlayıcısıdır. - Olguların %20-%34 ünde görülen eozinofilinin tanısal değeri sınırlıdır. - Geçmişte yaygın olarak kullanılan Casoni deri testi ve Weinberg kompleman fiksasyon testlerinin değişken sensitivite ve spesifiteleri nedeniyle kullanımları önerilmez. Serolojik çalışmalar - Günümüzde kist hidatik tanı- sında çeşitli serolojik testler uygulanmaktadır (immunofloresan, indirekt hemaglütinasyon, immümelektroforez, ELISA) - Pulmoner kist hidatik olgularında bu tekniklerle tanının %65 oranında doğrulandığı vurgulanmak- 192

7 tadır - Ancak serolojik çalış-manın negatif olması kist hidatik tanısını dışlamaz. - Kistik lezyonun hidatik hastalığa bağlı olduğunun doğrulanmasında kullanılabilirler. Tedavi Pulmoner kist hidatik hastalığında temel tedavi cerrahidir. Albendazon (ABZ) ve Mebendozol (MBZ) gibi benzimidazol bileşiklerinin pulmoner kist hidatik tedavisinde kullanıldığı çalışmalarda hastaların küçük bir kısmında yanıt alındığı raporlanmaktadır. Bazı çalışmalar da preoperatif ve postoperatif uygulanan ilaç tedavisinin rekürrens riskini azalttığına işaret etmektedir. Bu ilaçlara bağlı sık karşılaşılan yan etkiler karaciğer enzim yükselmesi ve saç dökülmesidir. Dünya sağlık örgütü bu grup ilaçların inoperabl olgularda veya birden fazla organda kist hidatik mevcudiyetinde kullanılmalarını önermektedir. Cerrahi tedavide hedefler; - Kist hidatik hastalığını tamamen ortadan kaldırmak - Yayılımı önleyebilmek için kisti perfore etmeden çıkarmak - Kistin yerleştiği akciğer parankimindeki kaviteyi ortadan kaldırmak - Mümkün olduğunca normal akciğer dokusunu 193

8 korumak Perfore etmeden kist enüklasyonu, bronş ağızlarının kapatılması ve gerekli olan olgularda kavitenin kapitonaj yöntemi ile kapatılması birçok cerrah tarafından tercih edilen yöntemdir. Gerekli olmadıkça akciğer dokusu rezeke edilmemelidir. Kist basısı altında kalan kısımlar genellikle kist rezeksiyonunu takiben tekrar ekspanse olur. Bazı olgularda segmentektomi veya lobektomi gibi geniş rezeksiyonlar gerekli olabilir. Prensip olarak bir lobun %50 sinden fazlasını kaplayan kistlerde lobektomi uygulanmalıdır. Tüm akciğeri ilgilendiren ve kurtarılacak pulmoner parankimin mevcut olmadığı nadir kist hidatik olgularında pnömonektomi gerekebilir. Bilateral olgular, farklı zamanlarda uygulanan aşamalı torakatomi ile tedavi edilmelidir. Öncelikle büyük kistin olduğu veya sayıca fazla olan taraf opere edilmelidir. Bir tarafta perfore kist varsa öncelikle perfore olmamış kistin bulunduğu taraf opere edilmelidir. Prognoz Konplikasyonlar kist sayısı, yerleşimi, büyüklüğü ve operasyon tipine göre değişir. Komlikasyon oranı %12,9-%19 arasındadır. En sık görülen komplikasyonlar plevral enfeksiyon ve uzamış hava kaçağıdır. Operatif mortalite %2 yi geçmez Rekürrens oldukça düşüktür (%2,7). 194