SALMONELLA İNFEKSİYONLARI Dr. Gürdal YILMAZ
SALMONELLA BAKTERİLERİ Gram negatif, çomakçık şeklinde, Peritrih kirpikleri ile hareketli (S. gallinarum-pilllorum hariç), Sporsuz, kapsülsüz, Aerob ve fakültatif anaerob, Laktoza etki etmezler, Genel olarak H2S oluştururlar.
SALMONELLA BAKTERİLERİNİN ANTİJENLERİ O Somatik antijeni, H kirpik antijeni, Vi antijeni (virülans), M antijeni.
O SOMATİK ANTİJENİ Hareketli ve hareketsiz tüm Salmonella bakterilerinde bulunur, 60 dan çok O antijeni vardır, Polisakkarit yapısındadır, Isı, alkol ve asit etkilerine dirençlidir. Formole duyarlıdır, Anti-O antikorları IgM yapısındadır.
H KİRPİK ANTİJENLERİ S. galinarum hariç tüm Salmolella bakterilerinde bulunur, Protein yapısındadır, Isı,alkol,asit ve proteolitik enzimler ile inaktive olur,formole dirençlidir, Anti-H antikorları IgG yapısındadır.
Vi ANTİJENİ Glikolipid yapısındadır, O somatik antijenin en dışında onu çevreler, S. typhi, S.paratyphi A ve S.paratyphi C de bulunur, Bakterileri fagositoz ve serumdaki bakterisid maddelere karşı korur (virülans antijeni), Aniti-Vi antikorları sadece canlı bakterileri bulunan bireylerde bulunur. Bu nedenle portörlerin belirlenmesinde önemlidir.
M ANTİJENİ S.paratyphi B ve mukoid koloni oluşturan bazı Salmonella lar da saptanır, Polisakkarid yapısındadır, Vi antijeni gibi O antiserumlarına karşı aglütinasyonu önlerler
SALMONELLA LARIN GAITADA ÜREME ORTAMLARI ÇOĞALTICI BESİ YERLERı *Selenit-F *Müller-Kaufmann ın tetrathionatlı buyyonu AYIRICI VE SEÇiCi BESi YERLERi * EMB agar (Eozin Metilen Blue) * ENDO * Mac Conkey * Salmonella-Shigella (SS) * Deoxycholate citrate agar
HASTALIK ETKEN SEMPTOM VE BULGULAR 1- Gastroenterit S.typhimurium S.enteritidis S.newport S.anatum 2- Tifo ve paratifo S.typhi S.paratyphi A S.schottmulleri S.hirscfeldii 3- Bakteriyemi ve metastatik lokal infeksiyonlar S.choleraesuis S.typhimurium S.heidelberg Ateş, bulantı, kusma, ishal çeşitli abdominal şikayetler. Uzamış devamlı ateş, frontal baş ağrısı, kas ağrıları, kabızlık veya ishal, HSM. Ateş,bulantı, kusma, abdominal şikayetler, metastatik infeksiyon. 4- Kronik taşıyıcılık S.typhi S.typhimurium Asemptomatik.
TİFO S. typhi ile oluşan, yanlız insanlara özgü, akut ve sistemik bir infeksiyon hastalığıdır, Belirgin özellikleri; ateş, karın ağrısı, geçici döküntü, splenomegali ve lökopenidir, En önemli kompkasyonları barsak perforasyonudur, kanaması ve Aynı tabloyu S.typhi den başka bazı salmonella serotipleri (S. paratyphi A, B, C) de oluşturmaktadır ve bunlara paratifo adı verilir.
EPİDEMİYOLOJi-1 Gelişmekte olan ülkelerde endemik, Başta su olmak üzere, kontamine yiyecekler ve sütle, ağız yolundan geçer, S.typhinin doğada tek ve gerçek rezervuarı insandır, Gerek aktif hastalığı olanlar ve gerekse konvelesan veya kronik taşıyıcılar dişkı ile milyonlarca canlı tifo basili çıkarır, Sporadik olarak her mevsimde, yaz sonlarına doğru endomoepidemik vakalar şeklinde görülür.
EPİDEMİYOLOJi-2 Kirli lağım suları ile kirlenmiş kuyu suları, Kirli su katılmış süt, limonata, Açık satılan yiyeceklerin içilmesi, Taşıyıcıların elleriyle kirlenmiş et, bulaşma kaynağıdır, Kara sinekler ve hamam böcekleri mekanik olarak taşınır.
PATOGENEZ-1 Tifo basilleri ince barsağa ulaşır ve safranında yardımıyla çoğalırlar. Basiller, ileum sonlarından mukozaya girerler ve Peyer plaklarından barsak lenfatiklerine geçerek kan dolaşımına ulaşırlar, İlk 24 saat içinde erken bakteriyemi, RES hücreleri tarafından fagosite edildiği için kısa sürer ve asemptomatiktir, RES hücreleri içinde çoğalan bakteriler yeniden kana geçtiğinde hastalık belirtileri başlar ve sürekli bakteriyemi oluşur.
PATOGENEZ-2 Sürekli bakteriyemi sırasında tüm organlar tifo basili ile karşı karşıya kalır, S.typhi tüm vakalarda safra kesesine yerleşmekte olup kolesisitit belirtisi vermeksizin çoğalmakta ve safrayla barsağa akmaktadır, Ateş, lökopeni ve diğer belirtilerin patogenezinde S.typhi nin lipopolisakkarid yapısındaki endotoksinlerinin rolu vardır.
PATOLOJİ-1 Mikroskopik bulgu, mononükleer hücre proliferasyonudur, Buna bağlı olarak terminal ileum peyer plakları ve soliter lenf foliküllerinde şişme, ayrıca LAP ve splenomegali gelişir, Kemik iliği, karaciğer ve akciğerlerde de mononükleer hücreler, tifoma adı verilen odaklar oluştururlar.
PATOLOJİ-2 Hiperplazik Peyer plakları nekroza uğrar; nekrotik dokunun dökülmesiyle 3. haftada barsak eksenine paralel tipik tifo ülserleri oluşur, Damar çevresindeki ülserler kanamaya neden olurken, lezyon derin tabakalara ilerlerse perforasyon meydana gelir.
DİKROT NABIZ
LABORATUVAR BULGULARI 1. RUTİN TETKİKLER Lökopeni (3000-4000), Normokrom normositer anemi, Periferik yaymada (PY) eozinofiller kaybolur, PY da lenfosit ve monositlerde rölatif artış, ESH da orta derecede artış, İdrarda febril proteinüri ve bazı olgularda silendirüri KCFT de bozulma (ALT, AST yükselir) Renal tutulmada üre ve kreatinin seviyeleri artar.
LABORATUVAR BULGULARI 2. MİKROBİYOLOJİK TANI YÖNTELERİ KAN KÜLTÜRÜ: Hastalığın 1. haftası boyunca % 70-90 pozitiftir. DIŞKI KÜLTÜRÜ: ilk haftada % 10-15 olan pozitif olma oranı 2. ve 3. haftada %75 değerine ulaşır. İDRAR KÜLTÜRÜ:Dışkı kültütürü ile parelel olarak pozitif olabilir. SAFRA KESESıNDEN: 4. Haftada ve konvelesan dönemde pozitif bulunur.
SEROLOJİK TANI Grup aglütinasyonu (Grubal-Widal) kullanılır, 1. hafta sonunda Anti-O antikoru (O aglütinasyonu) pozitifleşir, IgM yapısındadır. 2. hafta sonuna doğru (10-12.günler) H aglütinasyonu pozitifleşir bunlar IgG yapısındadır. Her ikisinde de pozitiflik dilisyon yöntemlerine göre değişmek üzere ; > 1/100-160 dır.
SEROLOJİK TANI H aglütininlerinin tek başına tanı değeri yoktur, O aglütininlerini daha yüksek olması hastalığın başlangıç dönemi, O ve H aglütinin titresi eşit veya H biraz daha yüksek ise aktif bir infeksiyon, Yanlız H aglutininleri > 1/100-160 olması; geçirilmiş bir infeksiyona veya en az bir yıl önceki tifo aşılaması olduğu anlamına gelir.
AYIRICI TANI Brusellozis Milier tüberküloz ENM Viral hepatit Leptospiroz Sıtma Primer atipik pnömoni Riketsiyozlar Psittakoz ınfektif endokatdit Listeriyozis Tularemi Lenfoma Still hastalığı Febris rheumatica
KOMPLİKASYONLAR 1.HAFTA (Toksik): * Endotoksik şok * Myokardit 2.ve 3. HAFTA (Cerahatli ve/veya hemorajik): * GIS (Perforasyon, Kanama, Kolesisitit, Hepatit) * KVS (Atrerit) * MSS (Deliryum, Konvülsiyon) * Solunum Sistemi ( Pnömoni,Bronşit, Bronkopnömoni) * Lökomotor Sisitem ( Osteomiyelit,periostit,kondrit) * Üriner Sistem (Pyelit,Pyelonefrit,nadiren prostatit) 4. HAFTA: * Derin tromboflebit * Cerahatli menenjit
NÜKS Hastalık, geçtikten çoğunlukla 2 hafta sonra, başlangıçtaki tüm belirti ve bulgularıyla yeniden ortaya çıkabilir, Yetersiz antibiyotik tedavisi tifo basillerinin Peyer plaklarında barınmasına ve hastalığın nüks etmesine yol açar. Tifoid ateş gibi intrasellüler infeksiyonlarda gerçek koruyucu immünite hücreseldir, Anti-O veya Anti-H (+) olanlarda hücresel immünite gelişmemişse nüks gelişebilmektedir.
KRONİK TAŞIYICILIK Tifolu hastanın dışkısıyla S.typhi çıkarması en fazla 3 ay devem eder. Ancak erişkin hastaların %1-3 ü tifo basilini yıllarca, çoğu kez yaşam boyu çıkaran kronik taşıyıcı olur. Kronik taşıyıcılık en az bir yıl tifo basilini çıkarılması olarak tanımlanır. S.typhi kronik taşıyıcıların safra keselerinde çoğalır, burada infeksiyon odağının kendiliğinden kaybolması olanaksızdır. Taşıyıcılarda safra kesesi taşlarına sık olarak rastlanır. Schistosoma haematobium infeksiyonu bulunan veya ürolityazisi olan kimselerde kronik üriner sistem taşıyıcılığı da görülebilir. Tedavide; 6 hafta 6 gr. oral amoksisilin/ampisillin, 4 eşit dozda kumlanılır. Tibbi tedaviyle düzelmez ve kolesistopati bulguları varsa kolesistektomi yapılmalıdır.
TEDAVİ 2- Quinolone lar: *Ciprofloxacin 500 mg p.o. 2x1, ofloxacin 200-400 mg p.o. 2x1, 2 hafta süreyle verilir. 3- Sefalosporinler: *Cefoperazon :1-4gr/gün, Ceftriaxone 4gr/gün 10-14 gün süreyle verilir. 4- Ampicillin: *80 mg/kg/gün ( 4-6 gr) dört eşit doz halinde IV olarak, 2hafta süreyle verilir. 5- Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX): *Günde 2 kere 160 mg TMP veya 800 mg SMX dozunda 2 hafta süreyle verilir. 6-KLORAMFENİKOL: *Hastalığın ateşli ve toksik seyrini, hastaların çoğunda ve en kısa sürede sona erdiren, en ucuz, en etkili antibiyotik. Kloramfenikol oral olarak 3 gr/gün (50 mg/kg) olarak 4 eşit doza bölünerek verilir. Örnek olarak 250 mg.lık kloramfenikol kapsülün den 4x3 kapsül şeklinde verilmelidir.
KORUNMA Korunmak için feko-oral bulaşma önlenmeli, Aşı; 1- Parenteral (TAB) 2-40 yaş arası yüksek risk grubuna yapılsa da çok etkili değildir. 1 mm3'de 500 milyon S. typhi, 250'şer milyon S. paratyphi A ve B basili içerir. Birer ay ara ile 2 kez 1ml s.c. yapılınca 8 ay kadar korur, 2- Thpyhim Vi Ag aşısının yan etkileri çok azdır, oldukça koruyucudur, 3- Canlı, zayıflatılmış oral aşı (Ty21a), en çok tercih edilenidir, yan etkisi en az koruyuculuğu daha fazla ve uzun sürer.
TDSİ; TİFO DIŞI SALMONELLA İNFEKSİYONLARI (TDSİ) 1) Gastroenterit, 2) Paratifo, 3) Bakteriyemi/Metastatik infeksiyonlar, TDSI etkenleri insanların yanı sıra çeşitli hayvanların barsaklarında bulunabilir, (Tavuk, hindi, ördek, sığır, köpek, sıçan, muhabbet kuşu, bazı soğuk kanlı hayvanlar ve böcekler), Bu infeksiyonlar çoğunlukla kontamine besinler aracılığı ile bulaşır, Besin kaynağı olarak; et, süt, ürünleri (dondurma v.s.), yumurta (çiğ), gibi yiyeceklerle oluşmaktadır.
GASTROENTERİT En sık rastlanan klinik formudur, S.typhi dışındaki etkenlerle oluşur, En çok izole edilen etken sırasıyla; *S.typhimurium (antibiyotiklere direnç üst düzeydedir) *S.enteritidis (tavuktan trans ovariyen yumurtaya bulaş) İnkübasyon süresi 8-48 saatdir, Kolik tarzında karın ağrısı, ateş, yumşak ve sulu, bazen kanlı ve müküslü olabilen dışkı, Belirtiler 2-5 günde kaybolur, Tedavide sadece destek tedavisi yapılır, Antibiyotik tedavisi tedavi süresini kısaltmaz, taşıyıcılığı ve nüks oranını artırır.
PARATİFO S.paratyphi A,B.C ile oluşan uzun süren ateş, tache rose, splenomegali, lökopeni, gastroentestinal belirtiler, pozitif kan ve dışkıkültürü ile birlikte klinik olarak tifodan ayırt edilemeyen bir hastalıktır. Paratifo, genellikle S.typhi infeksiyonundan daha hafif seyrder. Tedavide kloramfenikol 3gr./gün 2-3 hafta verilir. Kronik taşıyıcılık tifodan daha seyrek olarak görülür (S.typhi de % 1-3, TDSI da % 0.2-0.6).
BAKTERİYEMİ VE METASTATİK LOKAL İNFEKSİYONLAR-1 S.cholerasuis, S.typhimurium, S.heidelberg, İntermittant ateş ve pozitif kan kültürü, Taches rose, lökopeni ve devamlı ateş görülmez. Dışkı kültürleri negatiftir, Tedavide kloramfenikol kullanılır, Vakaların 1/4 ünde lokalize infeksiyonlar vardır.
BAKTERİYEMİ VE METASTATİK LOKAL İNFEKSİYONLAR-2 En sık lokalize infeksiyonlar; bronkopnömoni, akciğer apsesi, plörezi, empiyem,perikardit, artirit ve osteomiyelittir, Çoğunlukla normal olan lökosit sayısı, lokal infeksiyonlarla 20-25 bin e çıkar, Abse ve lokal süpüratif yerleşim bölgelerine cerrahi drenaj gerekebilir. Endokarditlerde ise Ampisillin ve Ceftriaxone kullanılır.