İLK DEFA KART TALEBİNDE İSTENEN EVRAKLAR ÜYE ; 1- Üye Sağlık Kartı Talep Dilekçesi (Ek:1) 2- Vukuatlı Nüfus Kayıt Örneği 3- Nüfus Cüzdan Fotokopisi EŞ/ÇOCUK; 1-Haksahibi Sağlık Kartı Talep Dilekçesi (Ek:2) 2-Nüfus Cüzdan Fotokopisi 3-Sağlık Taahhütnamesi (Ek:4) 4- Vukuatlı Nüfus Kayıt Örneği 5-18 yaşını, lise ve dengi öğrenim görmesi hâlinde 20 yaşını, yüksek öğrenim görmesi halinde 25 yaşını doldurmamış ve evli olmayan çocukları için öğrenci belgesi 6-Yabancı Ülke Vatandaşı Olan Haksahipleri İçin ( Ek: 5 ) ANNE-BABA; 1-Haksahibi Sağlık Kartı Talep Dilekçesi (Ek:2) 2-Nüfus Cüzdan Fotokopisi 3-Vukuatlı Nüfus Kayıt Örneği 4-Anne-Babaya İlişkin Bilgiler (Ek:3) 5-Sağlık Taahhütnamesi (Ek:4) YENİ DOĞAN ÇOCUK; 1-Sağlık Kartı Talep Dilekçesi (Ek:2) 2-Doğum Raporu 3-Vukuatlı Nüfus Kayıt Örneği 4-Nüfus Cüzdan Fotokopisi 5-Sağlık Taahhütnamesi (Ek:4)
EK:1 İstanbul,.../.../... T.C. ZİRAAT BANKASI A.Ş. VE T.HALK BANKASI A.Ş. MENSUPLARI EMEKLİ VE YARDIM SANDIĞI VAKFI MÜDÜRLÜĞÜ NE Vakfınızın sicil nolu üyesiyim. Tarafıma sağlık kartı düzenlenmesini istiyorum. Gereğinin yapılmasını arz ederim. Saygılarımla, Ad - Soyad : İmza : Çalışan Şube Adı: İş Tel : E-Mail: Ev Tel : Cep Tel: Ev Adresi: Kartın İstenildiği Açık Adres : Atatürk Mah. Turgut Özal Bulvarı Gardenya 1 Plaza İş Merkezi Kat:9-10-11 P.K 34758 Ataşehir / İSTANBUL Santral : (0216) 456 17 38 Fax : (0216) 455 19 49 Email: emeklilik@tzhvakfi.org
EK:2 İstanbul,.../.../... T.C. ZİRAAT BANKASI A.Ş. VE T.HALK BANKASI A.Ş. MENSUPLARI EMEKLİ VE YARDIM SANDIĞI VAKFI MÜDÜRLÜĞÜ NE Vakfınızın sicil nolu üyesiyim. Bakmakla yükümlü olduğum.. (eş/çocuk) için sağlık kartı düzenlenmesini istiyorum. Gereğinin yapılmasını arz ederim. Saygılarımla, Ad - Soyad : İmza : Çalışan Şube Adı: İş Tel : E-Mail: Ev Tel : Cep Tel: Ev Adresi: Kartın İstenildiği Açık Adres : Atatürk Mah. Turgut Özal Bulvarı Gardenya 1 Plaza İş Merkezi Kat:9-10-11 P.K 34758 Ataşehir / İSTANBUL Santral : (0216) 456 17 38 Fax : (0216) 455 19 49 Email: emeklilik@tzhvakfi.org
EK:2 İstanbul,.../.../.. T.C. ZİRAAT BANKASI A.Ş. VE T.HALK BANKASI A.Ş. MENSUPLARI EMEKLİ VE YARDIM SANDIĞI VAKFI MÜDÜRLÜĞÜ NE Vakfınızın... sicil no lu üyesiyim. Bakmakla yükümlü olduğum, Annemin / Babamın Vakfımız sağlık hizmetlerinden yararlanabilmesi için sağlık kartı düzenlenmesini istiyorum. Gereğinin yapılmasını arz ederim. Saygılarımla, Ad - Soyad : İmza : Çalışan Şube Adı: İş Tel : E-Mail: Ev Tel: Cep Tel: Ev Adresi: Kartın İstenildiği Açık Adres: Ataşehir Gardenya 1 Plaza İş Merkezi Kat 9-10-11 P.K 34758 Ataşehir /İSTANBUL Santral : (0216) 456 17 38 Fax : (0216) 455 19 49 Email:emeklilik@tzhvakfi.org
EK:3 SAĞLIK KARNESİ TALEP EDİLEN ANNE VE BABAYA İLİŞKİN BİLGİLER BABA ANNE 1 Adı Soyadı: Adı Soyadı: 2 Medeni Hali : Medeni Hali : 3 İkametgah Adresi İkametgah Adresi ve oturması süresi ve oturması süresi 4 İletişim Tel İletişim Tel 5 Daha önce Kurum tarafından EVET HAYIR Daha önce Kurum tarafından EVET HAYIR Sağlık karnesi verildi mi? 6 Karne verildiyse Sağlık karnesi verildi mi? Karne verildiyse Tarih / sayısı Tarih / sayısı 7 Bağ-Kur üyesi mi? Bağ-Kur üyesi mi? 8 Bağ-Kur'dan aylık ve Gelir alıyor mu? Bağ-Kur'dan aylık ve Gelir alıyor mu? 9 2022 Sayılı yasa gereği TC Emekli Sandığından Yaşlılık aylığı alıyor mu? 2022 Sayılı yasa gereği TC Emekli Sandığından Yaşlılık aylığı alıyor mu? 10 Yeşil Kartı var mı? Yeşil Kartı var mı? 11 Geçimi sürekli üye Tarafından mı sağlanıyor? Geçimi sürekli üye Tarafından mı sağlanıyor? 12 Herhangi bir menkul veya Gayrimenkulü var mı? Herhangi bir menkul veya Gayrimenkulü var mı? 13 Varsa ortalama aylık geliri: Varsa ortalama aylık geliri: 14 Daha önce geçimini Nasıl sağlıyordu? Daha önce geçimini Nasıl sağlıyordu? NOT: EKSİKSİZ DOLDURUNUZ.
EK:4 VAKFIMIZDAN SAĞLIK YARDIMI ALACAK HAKSAHİPLERİ İÇİN BEYAN VE TAAHHÜT BELGESİ VAKIF ÜYESİ EMEKLİ ( ) ÇALIŞAN ( ) ADI SOYADI : EV TEL : SİCİL : E-Mail : İŞ TEL : CEPTEL : BANKA SİCİL : EV ADRESİ : GÖREV YERİ : İŞ ADRESİ : ADI / SOYADI (SAĞLIKTAN YARARLANAN HAKSAHİPLERİ) T.C.KİMLİK NO YAKINLIK 506 Sayılı Sosyal Sigortalar Kanunu nun Geçici 20 nci maddesine göre kurulmuş bulunan T.C.Ziraat Bankası A.Ş. Ve T.Halk Bankası A.Ş.Mensupları Emekli Ve Yardım Sandığı Vakfı na (VAKIF) Vakıf Senedinin 18 nci maddesi ve ilgili Yönetim Kurulu kararı gereğince şahsım ve bakmakla yükümlü olduğum, kişilerin ailevi, medeni ve çalışma durumunda herhangi bir değişiklik olması durumunda derhal VAKFA bildireceğimi, bildirilmeyen değişikliklerden dolayı fuzulen tarafıma yapılan her türlü yardımların tutarını kanuni faizi ile birlikte hiçbir kovuşturmaya gerek kalmaksızın Vakıf tarafından talep edildiği anda geri ödeyeceğimi, ayrıca yanlış beyandan dolayı Vakıf tan hiçbir hak talep etmeyeceğimi, bakmakla yükümlü olduğum kişiler hakkında Vakfın her zaman için bilgi talebinde ve belge isteme hakkının olduğunu, yukarıdaki müeyyideler ile ilgili olarak açılacak kanuni kovuşturma sebebiyle yapılacak giderleri ve 5510 sayılı Kanun hükümleri gereğince yersiz yapılan ödemelerin tamamını da ödeyeceğimi beyan ve taahhüt ederim.... /... / 20... ÜYENİN İMZASI (OKUDUM)
EK 5 Belgenin Düzenlendiği Tarih : /.../...... Yabancı Uyruklu Haksahipleri İçin Taahhütname A-ÜYE BİLGİLERİ 1 T.C. Kimlik No 2 Vakıf Sicil No / Banka Sic. No 3 Adı ve Soyadı 4 Baba Adı 5 Cinsiyeti Erkek : Kadın : İkametgah Adresi :.. Posta Kodu :.. 6 Uyruğu(Yabancı İse Ülke Ülke Adı) T.C. : Ülke Adı :. 7 Doğum Tarihi/ Doğum Yeri././... Ev Tel: Cep Tel:... 8 İşe Giriş Tarihi././. B-BAKMAKLA YÜKÜMLÜ OLDUĞU KİMSELERİN 9 Üyeye Yakınlık Durumu Eş : Çocuk : Ana : Baba: a 10 Vatandaşlık No : 11 Adı Soyadı 12 Cinsiyeti Erkek : Kadın : Oturma Adresi:...... Posta Kodu : Ev Tel: Cep Tel:.. 13 Uyruğu(Yabancı İse Ülke Adı) T.C. : Ülke Adı :.. 14 Doğum Yeri/Doğum Tarihi././... 15 Tezkere Tarihi /.../. -.../.../.. Bakmakla yükümlü olduğum yabancı uyruklu haksahibimin vatandaşı olduğu ülkede sosyal güvencesi olmadığını sağlık yardımından yararlanmadığını, 506 Sayılı Sosyal Sigortalar Kanunu nun Geçici 20 nci maddesine göre kurulmuş bulunan T.C.Ziraat Bankası A.Ş. Ve T.Halk Bankası A.Ş.Mensupları Emekli Ve Yardım Sandığı Vakfı na (VAKIF) Vakıf Senedinin 18 nci maddesi ve ilgili Yönetim Kurulu kararı gereğince şahsım ve bakmakla yükümlü olduğum, kişiler için beyanlarımın doğruluğunu, beyanlarımda herhangi bir değişiklik olması halinde durumu derhal yazılı olarak Vakfa bildireceğimi gerçeğe aykırı beyanda bulunmam veya sağlık hak sahipliğinin sona ermesini gerektiren değişiklikleri derhal Vakfa bildirmediğim takdirde tarafıma yersiz olarak yapılan her türlü yardım ve ödemenin karşılığını 5510 sayılı Kanununun 96 ncı maddesine göre ödeyeceğimi ayrıca hakkımda Türk Ceza Kanununun 204 ncü maddesinin birinci fıkrasına göre kovuşturma yapılacağını, Kabul beyan ve taahhüt ederim. (Eksiksiz doldurunuz) Tarih : /./.. Üyenin Adı-Soyadı İmza
AÇIKLAMALAR Bu belge, yabancı uyruklu hak sahipleri için düzenlenecektir. Belge 1 yıllık sürenin bitiminde aşağıda belirtilen evraklarla birlikte yenilenecektir. İSTENEN BELGELER 1-Nüfus, Evlilik Cüzdanı, Vukuatlı Nüfus Kayıt Örneği Fotokopisi : Yukarıda belirtilen evraklar haksahibinizin ilk defa sağlık yardımlarından yararlanma ve haksahibinizin durum değişiklikleri olduğunda Vakfımıza gönderilecektir. 2-İkamet Tezkeresi Ve Geçici Vatandaşlık Numarası : ( Emniyet Müdürlüğü nden) a) İkamet Tezkeresi Ve Geçici Vatandaşlık Numarası ilk defa sağlık yardımlarından yararlanma talebinde bulunanlar için Vakfımıza gönderilecektir. b) İkamet tezkere süresi devam edenler için tezkere yenilenmeyecektir. c) Türk Vatandaşlığına geçen haksahibleriniz için T.C.Kimlik No değişmesi ve sağlık kartının yenilenmesi nedeniyle Vakfımıza bilgi verilecektir. 3-İlgili Ülke Konsolosluğundan Veya İlgili Ülke Sosyal Güvenlik Kurumundan Sosyal Güvencesi Olmadığına Dair Belge: Bu belge haksahibinizin yabancı ülke vatandaşı olması nedeniyle sosyal güvencesi olup olmadığı veya sağlık yardımlarından yararlanıp, yararlanmadığı durumunu belgelemek için istenmektedir. Belgeler asıl olarak düzenlenmiş olarak Türkçe tercüme şeklinde Vakfımıza gönderilecektir.