Kısmi kat ve küçük tam kat rotator manşet yırtıklarının

Rotator Manşet Yırtıklarında Doğal Seyir F. Erkal BİLEN Kısmi kat ve küçük tam kat rotator manşet yırtıklarının spontan iyileşme kapasitesi olabilmekle birlikte, rotator manşet yırtıkları genellikle progresyon gösterme eğilimindedir. [1] Buna rağmen tam kat yırtık olduğu halde omuz ile ilgili herhangi bir patolojik bulgu olmayabilir. 70 li yaşlarda kifotik deformitenin gelişmesi ve skapulotorasik fleksibilitenin azalması gibi omuz bölgesinin dışında kalan patolojilerin rotator manşet yırtıklarının seyrini etkilediği düşünülmektedir. [1] Omuz rotator manşet patolojileri ortopedik olarak en sık karşılaşılan durumlardan biri olmakla birlikte, doğal seyri hakkında en az bilgiye sahip olunan alanlardan biridir. Yaş ilerledikçe rotator manşet yırtığı sıklığı doğru orantılı olarak artmaktadır. [2] Özellikle 80 yaş üzeri kişilerde asemptomatik rotator manşet yırtığı oranı %51 80 olarak bildirilmiştir. [3,4] Paraplejik ve diğer fazla yük taşıyan omuza sahip hastalarda daha sık ve daha ağır manşet problemleri bildirilmiştir. [5] Asemptomatik Yırtığın Semptomatik Hale Gelmesi İlginç bir şekilde, omuz ağrısı olan bir çok kişide rotator manşet problemi gösterilemezken öte yandan görüntüleme yöntemleriyle gösterilen rotator manşet yırtığına rağmen omuz ile ilgili hiçbir bulgu bulunmayabilmektedir. [6,7] Rotator manşet yırtığı ve semptomların gelişmesi arasındaki ilişki net olarak anlaşılamamıştır. [8,9] Ancak genel olarak semptomatik hale gelmenin yırtıkta büyümeyle birlikte olduğu düşünülmektedir. [10] Mediolateral planda yırtığın 3 cm den büyük olması, pozitif tanjant bulgusu (tangent sign) ve rotator manşette 1. dereceden fazla yağlı atrofinin varlığı semptomatik hale geçişle ilişkili bulunmuştur (Şekil 1). [9] Dominant taraf yırtıklarının semptomatik hale dönüşmesi daha sık olmaktadır. Asemptomatik rotator manşet yırtıklarının 3 yıldan kısa sürede yarısından fazlasının semptomatik hale geldiği bildirilmiştir. [11] Yapısal ve Biyomekanik Değişiklikler Şekil 1. Oblik sagittal MR kesitlerinde spina skapula ve korakoid çıkıntı üzerinden çekilen çizgi eğer supraspinatus tendonunu kesmiyorsa, tendon bu çizginin altında kalıyorsa positif tanjant bulgusu mevcuttur. Neer 1983 yılında rotator manşet hastalığının 3 evresini tarif etmiştir: 25 yaşından gençlerde görülen Evre I de tendon ve bursada ödem ve hemoraji görülmekte, 25 40 yaşları arasında görülen Evre II de rotator manşette tendinit ve fibrosis gelişmekte ve 40 yaş üzeri görülen Evre III te ise kısmi veya tam kat yırtık oluşmaktadır. [12] Rotator manşette görülen patolojik değişikliklerin intrinsik dejenerasyona mı yoksa ekstrinsik sıkışmaya mı bağlı geliştiği ise halen tartışmalıdır. Kısmi kat yırtıkların %50 sinden fazlasının ilerleme göstererek tam kat yırtığa dönüştüğü bildirilmiştir. [13] Yırtık gelişmesinden 4 ay kadar sonra yırtık kenarında prokollajen alfa 1 pozitif tendon hücrelerinin azaldığı gösterilmiştir ki bu da iyileşme kapasitesindeki azalma ve yırtıkta ilerleme gelişmesini açıklamaktadır. [14] Son yıllarda rotator manşet patolojilerinde farklı gen ekspresyon patternleri bildirilmiştir. [15,16] Özellikle anterosuperior kaf yırtıklarının (supraspinatus insersiyosu) iyileşmeyip retraksiyona uğrayarak büyüdükleri görülmektedir. Bu, dejenere tendonun kan dolaşımının bozuk olması ve eklem-içi ortamın iyileşmeyi 1

Rotator Manşet Yırtıklarında Doğal Seyir önleyebilmesine bağlanmaktadır. [17] Bu hastaların bir kısmında tamir edilemez yırtıklar ve sonrasında kaf yırtığı artropatisi gelişmektedir. [18] Semptomatik hale gelen yırtıklarda glenohumeral kinematikte belirgin değişme saptanmamakla birlikte abdüksiyon esnasındaki skapulotorasik katılımın arttığı görülmektedir. [19] Yırtığın infraspinatusu da içerir hale gelmesi ise humerus başı kinematiğini anlamlı oranda bozan kritik süreci başlatmaktadır. [20] sinirin retraksiyonuna bağlı olarak sinirde gelişen traksiyon yaralanmasının da rol oynadığı öne sürülmüştür. [26] Goutallier ve ark. ilk olarak yağlı atrofiyi bilgisayarlı tomografi kesitleri ile derecelendiren bir sınıflama tarif etmişlerdir. [28] Evre 0 da kasta hiç yağlı infiltrasyon yokken, Evre 1 de eser miktarda yağlı infiltrasyon mevcuttur. Evre Semptomatik Yırtıklarda İlerleme 60 yaş ve altında, konservatif takip edilen küçük tam kat rotator manşet yırtıklarının yarısının 3 yıldan kısa bir sure içinde büyüdüğü gösterilmiştir. [21] Başka bir çalışma ise tam kat yırtığı olan, 60 yaş üzeri hastalarda, yağlı dejenerasyon da varsa, yırtığın ilerlediğini göstermiştir. [22] Ortalama 52 yaşında semptomatik tam kat supraspinatus yırtığı olan ve ameliyatı kabul etmeyen 24 hastanın yapılan 3.5 yıllık takiplerinde ise yırtıkta büyüme olmadığı ve konservatif tedaviden fayda gördükleri bildirilmiştir. [23] Tamir edilebilir yırtıkların 4 yıl içinde tamir edilemez yırtıklara dönüşebileceği gösterilmiştir. [24] Yağlı Atrofi ve Masif Yırtık Rotator manşet patolojisi hem tendon hem de ilgili adaleyi ilgilendirmektedir. Manşet yırtığı tendon ve adalede retraksiyona yol açabilmektedir ve bu da kas fibrilleri arasındaki açılanmayı değiştirerek yağlı atrofiye yol açmaktadır (pennation angle). [25 27] Bunda supraskapular Şekil 3. Kaf yırtığı artropatisi gelişen bir hasta. Humerus başının proksimale migrasyonuna dikkat ediniz. Şekil 2. Supraspinatusta belirgin yağlı atrofi gelişen hastanın sagittal oblik T1 MR görüntüsü. Şekil 4. Humerus başında femoralizasyon ve akromionda asetabularizasyon. 2

2 4 arası patolojik olarak kabul edilir, daha belirgin infiltrasyon vardır; Evre 2 de kas yağlı infiltrasyondan fazla, Evre 3 te eşit ve Evre 4 te ise kas yağlı infiltrasyondan daha az kalmıştır. Manyetik rezonans ve ultrasonografik olarak da yağlı infiltrasyon ve atrofi gösterilebilmektedir (Şekil 2). [29] Başarılı sonuç için, Evre 2 yağlı infiltrasyon gelişmeden cerrahi tamir yapılması önerilmektedir. [30] Travmatik ve birden fazla tendon tutan yırtıklarda yağlı atrofinin daha hızlı geliştiği görülmektedir. [30] Semptomların başlangıcı ile Evre 2 yağlı dejenerasyon gelişmesi arasında ortalama 3 yıl bir süre geçmektedir. Yağlı infiltrasyon gibi kas atrofisinin de geri dönüşümsüz olduğu düşünülmektedir. [31] Manşet Yırtığı Artropatisi Manşet yırtığı artropatisi, semptomatik omartrozun sık görülen nedenleri arasında yer alır. Genellikle dominant kolu tutar. Uzun süren rotator manşet yırtığının yol açtığı geri dönüşümsüz bir patoloji olarak karşımıza çıkar (Şekil 3). [12,32] Bayanlarda erkeklere göre 3 kat daha sık görülür. Ortalama görülme yaşı 69 yıldır. Patogenezi tam olarak bilinmemektedir. Kronik masif rotator manşet yırtıklarının yol açtığı bozuk glenohumeral mekanik sonucu gelişmektedir. Erken evrede güçlü bir deltoid varlığında tam ve ağrısız bir omuz hareketi olabilirken, son evrede aktif hareketin tamamen kaybolduğu psödoparalizi tablosu gelişmektedir. Sıklıkla biseps uzun başında kronik yırtık bu hastalığa eşlik etmektedir. Radyografide akromionda asetabularizasyon ve humerus başında femoralizasyon, glenoidde egzantrik aşınma, periferik osteofitlerin oluşmaması, osteopenia, subartiküler skleroz (snowcap sign) ve korakoakromial arkın kaybolması tipik olarak görülen bulgulardır (Şekil 4). Tedavi klinik bulgu düzeyine göre konservatif (steroid enjeksiyonu, aktivite modifikasyonu, deltoid güçlendirme), artroskopik debridman veya ters omuz artroplastisi olarak düzenlenmektedir. [33] Artroskopik debridmanın sonuçları değişken olmaktadır ve humerus başının anterosuperiora kaçışını artıracağı için korakoakromial arkın (ligamanın) korunması elzemdir. Tüberkulum majusun konturlarının yuvarlaklaştırılması, tuberoplasti tuberoakromial uyumu artırabilmektedir. Erken glenoid yetmezliğine yol açtığı için total omuz protezi önerilmemektedir. Hemiartroplasti ve glenoidin konsantrik oyulması tedavi seçeneklerinden biridir. Deltoid ve korakoakromial arkın korunmuş olması hemiartroplasti için şarttır. İşlevsel kazanım beklentisi hemiartroplastide sınırlıdır. Sağlam bir deltoid varlığında ters omuz artroplastisinin sonuçları ise çoğunlukla yüz güldürücü olmaktadır. [34,35] Deltoid disfonksiyonu, yetersiz glenoid kemik stoğu ve kronik enfeksiyon ters omuz artroplastisi için kontrendikasyon teşkil etmektedir. Cerrahi için isteksiz veya uygun olmayan manşet yırtığı artropatili hastalarda supraskapular sinirin radyofrekans ablasyonu ve deltoid güçlendirici fizik tedavi protokolleri içeren konservatif yaklaşım uygun olabilmektedir. Rotator manşette retraksiyon ve yağlı atrofi olan hastalarda supraskapular sinirin motor işlevi kalmadığı, yalnızca duyu siniri olarak görev yaptığı ve ağrı duyusunu taşıdığı için sakrifiye edilmesi herhangi bir motor kayıba yol açmamakta, aksine ağrıyı belirgin olarak azalttığı için omuz işlevlerinde oldukça iyileşme sağlanabilmektedir. Sonuç Günümüzde halen rotator manşet yırtığı tedavisi için oluşturulan prensipler sınırlı kanıt ve minimal bilimsel temele dayanmaktadır. 65 yaş ve genç grupta, dominant kolda, semptomatik, büyük tam kat yırtıkların ilerleme olasılığının fazla olduğu gösterilmiştir. Semptomların süresi, kuvvet kaybı, atrofinin varlığı önemli faktörlerdir. 1 1.5 cm den küçük tam kat yırtıkların tedavisinde, hasta genç dahi olsa, konservatif tedavi ile iyi sonuçlar alınabilmektedir. [36] Ancak, özellikle anterosuperior yırtıklarda retraksiyon gelişebileceği ve semptomatik tamir edilebilir yırtıkların 4 yıl içinde tamir edilemez hale dönüşebileceği unutulmamalıdır. [24] Bu nedenle güncel bilgiler ışığında tedavi algoritması 65 yaşından genç veya aktif, semptomatik rotator manşet yırtıklarının cerrahi olarak tedavi edilmesi gereklidir. Bu hastalarda orijinal anatominin olabildiğince restorasyonu istenilen aktivite düzeyine devam edilebilmesi için elzemdir. 65 yaşından yaşlı ve/veya inaktif hastalarda ise öncelikle fizik tedavi seçilmesi, özellikle ağrı kontrolü sağlanamaması durumunda ancak cerrahi tedavinin düşünülmesi daha uygun olacaktır. Kaynaklar 1. Sugaya H. Anatomy, Pathogenesis, Natural History, and Nonsurgical Treatment of Rotator Cuff Disorders. Chapter 13. In Orthopaedic Knowledge Update: Shoulder and Elbow 4. Ed. Nicholson GP. Pp 165-176. AAOS, Rosemont IL, 2013. 2. Yamaguchi K, Ditsios K, Middleton WD, et al. The demographic and morphological features of rotator cuff disease: A comparison of asymptomatic and symptomatic shoulders. J Bone Joint Surg Am 2006;88(8):1699-1704. 3. Templehof S, Rupp S, Seil R. Age-related prevalence of rotator cuff tears in asymptomatic shoulders. J Shoulder Elbow Surg. 1999; 8:296-299. 4. Milgrom C, Schaffler M, Gilbert S, van Holsbeeck M. Rotator-cuff changes in asymptomatic adults. The effect 3

Rotator Manşet Yırtıklarında Doğal Seyir of age, hand dominance and gender. J Bone Joint Surg Br. 1995;77:296-8. 5. Akbar M, Balean G, Brunner M, et al. Prevalance of rotator cuff tear in paraplegic patients compared with controls. J Bone Joint Surg Am 2010;92(1):23-30. 6. Yamamoto A, Tagakishi K, Kobayashi T, Shitara H, Osawa T. Factors involved in the presence of symptoms associated with rotator cuff tears: A comparison of asymptomatic and symptomatic rotator cuff tears in the general population. J Shoulder Elbow Surg 2011;20(7):1133-37. 7. Dunn WR, Kuhn JE, Sanders R, et al. Symptoms of pain do not correlate with rotator cuff tear severity: A crosssectional study of 393 patients with a symptomatic atraumatic full-thickness rotator cuff tear. J Bone Joint Surg Am 2014;96(10):793-800. 8. Keener JD, Steger-May K, Stobbs G, Yamaguchi K. Asymptomatic rotator cuff tears: Patient demographics and baseline shoulder function. J Shoulder Elbow Surg 2010;19(8):1191-98. 9. Moosmayer S, Tariq R, Stiris MG, Smith HJ. MRI of symptomatic and asymptomatic full-thickness rotator cuff tears: A comparison of findings in 100 subjects. Acta Orthop 2010;81(3):361-66. 10. Mall NA, Kim HM, Keener JD, et al. Symptomatic progression of asymptomatic rotator cuff tears: A prospective study of clinical and sonographic variables. J Bone Joint Surg Am 2010;92(16):2623-33. 11. Yamaguchi K, Tetro AM, Blam O, Evanoff BA, Teefey SA, Middleton WD. Natural history of asymptomatic rotator cuff tears: A longitudinal analysis of asymptomatic tears detected sonographycally. J Shoulder Elbow Surg 2001;10(3):199-203. 12. Neer CS. Impingement lesions. Clin Orthop Relat Res 1983;173:70 77. 13. Yamanaka K, Matsumoto T: The joint side tear of the rotator cuff. A followup study by arthrography. Clin Orthop Relat Res 1994, 304:68 73. 14. Hamada K, Tomonaga A, Gotoh M, Yamakawa H, Fukuda H: Intrinsic healing capacity and tearing process of torn supraspinatus tendons: in situ hybridization study of alpha 1 (I) procollagen mrna. J Orthop Res 1997, 15:24 32. 15. Choo A, McCarthy M, Pichika R, et al. Muscle gene expression patterns in human rotator cuff pathology. J Bone Joint Surg Am 2014;96(18):1558-65. 16. Tashjian RZ, Farnham JM, Albright FS, et al. Evidence for an inherited predisposition contributing to the risk for rotator cuff disease. J Bone Joint Surg 2009;91(5):1136-42. 17. Clement ND, Nie YX, McBirnie JM (2012) Management of degenerative rotator cuff tears: a review and treatment strategy. Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol 4(1):48 18. Neer CS II, Craig EV, Fukuda H. Cuff-tear arthropathy. J Bone Joint Surg Am 1983; 65(9):1232-44. 19. Yamaguchi K, Sher JS, Andersen WK, Garretson R, Uribe JW, Hechtman K, Neviaser RJ. Glenohumeral motion in patients with rotator cuff tears: a comparison of asymptomatic and symptomatic shoulders. J Shoulder Elbow Surg. 2000;9:6-11. 20. Oh JH, Jun BJ, McGarry MH, et al. Does a critical rotator cuff tear stage exist? J Bone Joint Surg Am 2011;93(22):2100-9. 21. Safran O, Schroeder J, Bloom R, Weil Y, Milgrom C. Natural history of nonoperatively treated symptomatic rotator cuff tears in patients 60 years old or younger. Am J Sports Med 2011;39(4):710-14. 22. Maman E, Harris C, White L, Tomlinson G, Ahashank M, Boynton E. Outcome of nonoperative treatment of symptomatic rotator cuff tears monitored by magnetic resonance imaging. J Bone Joint Surg Am 2009;91(8):1898-1906. 23. Fucentese SF, von Roll AL, Pfirmann CW, Gerber C, Jost B. Evolution of nonoperatively treated symptomatic isolated full-thickness supraspinatus tear. J None Joint Surg Am 2012;94(9):801-8. 24. Zingg PO, Jost B, Sukthankar A, et al. Clinical and structural outcomes of nonoperative management of massive rotator cuff tears. J Bone joint Surg Am 2007;89(9):1928-34. 25. Gerber C, Meyer D, Frey E, et al. Reversion of structural muscle changes caused by chronic rotator cuff tears using continous musculotendinous traction: An experimental study in sheep. J Shoulder Elbow Surg. 2009;18:163 171. 26. Williams MD, Laedermann A, Melis B, et al. Fatty infiltration of the supraspinatus: a reliability study. J Shoulder Elbow Surg. 2009;18:581 587. 27. Kuzel BR, Grindel S, Papandrea R, Ziegler D. Fatty infiltration and rotator cuff tear. JAAOS;21(10):613-23. 28. Goutallier D, Bernageau J, Patte D. Assessment of the trophicity of the muscles of the ruptured rotator cuff by CT scan. In: Post M, Morrey BF, Hawkins RJ, eds. Surgery of the Shoulder. St. Louis, MO: Mosby; 1990:11 13. 29. Wall LB, Teefey SA, Middleton WD, et al. Diagnostic performance and reliability of ultrasonography for fatty degeneration of the rotator cuff muscles. J Bone Joint Surg Am 2012;94(e83):1-9. 30. Melis B, DeFranco MJ, Chuinard C, Walch G. Natural history of fatty infiltration and atrophy of the infraspinatus muscle in rotator cuff tears. Clin Orthop Relat Res 2010;468:1498-1505. 31. Lashgari C, Redziniak D. The natural history of rotator cuff tears. Current Orthopaedic Practise. 2012;23(1):10-13. 32. Nam D, Maak TG, Raphael BS, et al. Rotator cuff tear arthropathy: evaluation, diagnosis, and treatment. AAOS Exhibit Selection. J Bone Joint Surg Am 2012;94(e34):1-11. 33. Levy O, Mullet H, Robert S, Copeland S. The role of anterior deltoid reeducation in patients with massive irreparable degenerative rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg 2008;17(6):863-70. 34. Guery J, Favard L, Sirveaux F, Oudet D, Mole D, Walch G. Reverse total shoulder arthroplasty: Survivorship analysis of eighty replacements followed for five to ten years. J Bone Joint Surg Am 2006;88(8):1742-47. 35. Nolan BM, Ankerson E, Wiater JM. Reverse total shoulder arthroplasty improves function in cuff tear arthropathy. Clin Orthop Relat Res 2011;469(9):2476-82. 4

36. Kuhn JE, Dunn WR, Sanders R, et al. MOON Shoulder Group. Effectiveness of physical therapy in treating atraumatic full-thickness rotator cuff tears: a multicenter prospective cohort study. J Shoulder Elbow Surg. 2013 Mar 26. Epub 2013 Mar 26. 5