Glenohumeral Eklemin Osteoartriti

Transkript

1 Kitap Bölümü DERMAN Glenohumeral Eklemin Osteoartriti Yunus Güzel Giriş Glenohumeral eklem dejenerasyonun seyri ve nedenleri vücuttaki diğer diartrodiyal eklemlerde olan osteoartrit ile benzerdir. Ancak glenohumeral eklem yük taşıyan bir eklem olmadığı için diz ve kalça eklemlerine kıyasla primer osteoartrit daha nadir görülmektedir, diz ve kalça eklemlerinden sonra dejeneratif hastalıklardan üçüncü sıklıkta etkilenen büyük eklemdir. [1,2] Epidemiyoloji, Etyoloji ve Patoanatomi Omuz eklemi diz ekleminden sonra en çok kronik ağrı rapor edilen ikinci eklem olmasına rağmen (sırayla %30.6 ve %63.4), klinik olarak önemli derecede artrit nadir olarak görülmektedir. [3] Omuz artroskopisi uygulanan hastalarda %4 ile %17 arasında kartilaj hasarı görülmekle beraber, gerçek sıklığında belirsizlikler vardır ve bu asemptomatik kartilaj hasarının prognozu hakkında yeterli bilgi bulunmamaktadır. Genel olarak omuz ağrısı ile değerlendirilen hastalarda %5-10 arasında dejeneratif glenohumeral artrit tespit edilmektedir. İnsidans bayanlarda yüksektir ve yaş aralığında artmaktadır. [4,5] Glenohumeral artritin etyolojisi primer ve sekonder nedenler olarak iki gruba ayrılmaktadır, ancak primer artritte birtakım çevresel ve genetik faktörler rol alsa da etkenler çok faktörlü olabilir ve artritin nedenini bulmak zor olabilmektedir. Primer glenohumeral artritin en sık etyolojisinde rotator manşet yırtığı artropatisi, travma sonrası artrit ve romatoid artrit yer alırken, postoperatif artrit, kondrolizis ve osteonekrozis sekonder osteoartrit nedenleri arasında sayılmaktadır. [6,7] Humerus başı merkezindeki kıkırdak periferinden daha kalındır ve perifere gidildikçe kıkırdak kalınlığı azalır, bunun tam tersi yönünde glenoid merkezindeki kıkırdak periferinden daha incedir ve bu durum glenohumeral eklem uyumunu sağlar. Aşırı kullan- DOI: /DERMAN.3704 Received: Accepted: Published Online: Corresponding Author: Yunus Güzel, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, Ordu Üniversitesi Tıp Fakültesi, 52000, Ordu, Türkiye. T.: F.: Derman Tıbbi Yayıncılık

2 ma ve travmalar osteoartrite zemin hazırlarken, glenoid retroversiyonunun yapısal olarak fazla olması da posterior glenoidin dejenerasyona yatkın olmasına neden olur ve tüm bu etkenler birarada erken başlangıçlı osteoartrite neden olabilmektedir. Primer glenohumeral artrit glenoid posteriorundan ve humerus başı merkezinden başlayan dereceli kıkırdak kaybı ve anatomik boyun çevresindeki osteofitler ile karakterizedir. Humerus başı merkezindeki kıkırdak kaybı en iyi kol o abduksiyonda iken gleneoid ile teması noktasında görülür. Kıkırdak kaybı ile beraber eburnasyon, skleroz ve subartiküler kistler görülebilir. (Şekil 1) [6-11] Genellikle geniş periferik osteofitler eklemin alt kısmında görülür ve rotasyonu kısıtlamaktadır (Şekil 1,2). Şekil abduksiyonda eklem aralığında daralma ve skleroz görülmektedir. Şekil yaşında bayan hastada direk radyografide rotator kılıf artropatisine bağlı humerus başının yükselmesi ve akromiyohumeral eklemin daralması görülmektedir. Hasta Değerlendirmesi Hastalar anamnez ve fizik muayene ile birlikte değerlendirilir. Hastanın mesleği ve sportif faaliyetlerinin belirlenmesi etyolojinin tespitinde, hastanın beklentisini ve cerrahın tedavi stratejisini belirlemede çok etkilidir. Anamnezinde ani başlayan yada yıllarca süren kronik ağrı olabilir. Tarif edilen ağrı deltoid boyunca omuz ön ve yanlarında ve derinde hissedilir. Hastalarda özellikle gece başlayan ağrı ve uyuma güçlüğü görülebilir. Başlangıçta ağrı sadece rahatsız edici iken, ilerleyen zamanlarda günlük hijyenini de engelleyecek kadar sakatlık verici duruma ilerler. Kilitlenme ve takılma gibi mekanik problemler de eşlik edebilir. [5,12] Fizik muayenede hastanın omuz eklemini ve skapulasını görmek, skapulotorasik hareketin omuz hareketlerine katkısını incelemek açısından önemlidir. Muayeneye sağlam omuz ekleminden başlanır, böylece her iki omuz arasındaki eklem hareket açıklığı değerlendirilir, insizyon skarı, kas atrofisi ve skapular kanatlanma değerlendirilmelidir. Eklem instabilitesi, impingiment sendromu ve biceps uzun başı provokatif testleri gibi omuza yönelik testler yapılmalıdır, ancak ağrı ve hareket kısıtlılığı testlerin etkin uygulanmasını kısıtlayabilir. Erken dönem glenohumeral artrit impingiment sendromunu taklit edebilir. Genel olarak glenohumeral artrittte omuz ekleminin aktif ve pasif hareketleri azalmıştır ve kompanzatuar olarak skapulotorasik hareketler artmıştır, hareket esnasında sürtünme hissedilir ve krepitasyon duyulabilir. [13,14] Derman Tıbbi Yayıncılık 541

3 Radyografik Değerlendirme Gerçek anterior-posterior ve lateral aksiller grafiyi içeren standart radyografiler ile omuz eklemi değerlendirilmeye başlanır. Grafilerde eklem aralığındaki daralma, osteofitler, kemik yapıda bozulma ve subkondral kistler araştırılır. [5,6] Çoğu zaman bu iki görüntüleme yöntemi tanıyı koymak için yeterlidir. Ancak cerrahi planlamada ve rotator kılıf yırtığı ve kıkırdak hasarını araştırmada ileri yöntemler faydalı olacaktır. Direk radyografide humerus başının yükselmesi ve akromiyohumeral eklemin daralması rotator kılıf yırtığına ve rotator kılıf artropatisine işarettir ve cerrahi planlanda değişiklikler gerektirebilir. (Şekil 2) Bu nedenle rotator kılıf benzeri yumuşak doku hasarı yada kıkırdak hasarı görülmek isteniyorsa Manyetik Rezonans görüntüleme (MRG) ve MRG artrogarafi faydalı olacaktır. Aynı zamanda protez replasmanı düşünülen hastalarda Bilgisayarlı Tomografi (BT) ile glenoid anatomisinin incelenmesi, kemik erozyonunun araştırılması yol gösterici olacaktır. Yeni tekniklerden olan Üç boyutlu rekonstrüksiyon BT görüntüleri glenoid ve humerus anatomisinin daha detaylı incelenmesine olanak sağlamaktadır. [15-17] Tedavi Glenohumeral artrit tedavisi, cerrahi kararı vermeden önce antienflamatuar ve analjezik ilaç tedavisi, yaşam değişiklikleri ve rehabilitasyonu içeren cerrahi dışı tedavi seçenekleri ile başlar. Artritik eklem sertliğe yatkındır ve oluşan sertlik ağrı kaynağını oluşturur. Uygulanan analjezik ve antiinflamatuar ilaçlar ve rehabilitasyonun amacı eklem hareket açıklığını ve skapular kasların gücünü artırmaktır. [18,19] İntraartiküler steroidal antiinflamatuar ilaçlar ve viskosuplemantal ilaçlar ağrıyı azaltmak ve hastanın eklem hareket açıklığını tekrar kazanmak için sıkça polikliniklerde ve fizik tedavi ünitelerinde kullanılmaktadır. Omuz içi enjeksiyonlar ağrıyı azaltmakta ve omuz dışı patolojileri dışlamakta etkin yöntemlerdir, ancak eklemde dejenerasyona ve eklem çevresi yumuşak dokularda zayıflamaya yol açabileceği akılda tutulmalıdır. [20] Cerrahi dışı tedavi seçenekleri, hastanın ağrısını azaltmada ve günlük aktivitelerini yerine getirecek omuz eklem hareket açıklığının sağlanmasında yetersiz kalırsa cerrahi tedavi gündeme gelir. Cerrahi yöntem, hastanın yaşı, etyolojisi, eşlik eden eklem ve çevre yumuşak doku patolojileri, günlük aktiviteleri, fonksiyonel durumu ve beklentileri göz önüne alınarak belirlenir. Artroskopik eklem debritmanı, kıkırdak tamiri, biyolojik eklem şekillendirilmesi (aşil tendonu,menisküs ve anterior omuz kapsülü ile) ve artroplasti (parsiyel, total ve ters omuz protezi)cerrahi tedavi seçenekleri arasındadır. [18-21] Artritik eklemde artroskopi, kıkırdak debrislerin, sitokinlerin ve inflamatuar medyatörlerin eklem irrigasyonu ile uzaklaştırılmasını sağlar. Kapsüler gevşetme ile artroskopik debritmanın hastalarda ağrıyı azalttığını ve hareket açıklığını artırdığını gösteren çalışmalar bulunmaktadır. Ancak bazı çalışmalar 2 cm 2 üzeri osteokondral lezyonu olan hastalarda artroskopik tedavinin etkinliğinin az olduğunu göstermektedir. Ciddi artriti olan hastalarda uzun dönemde artroskopi artritin ilerlemesi ve kötü fonksiyonel sonuçlar ile ilişkilidir. [19,22,23] Artroplastinin sağkalımı gözönüne alındığında özellikle genç hastalarda biyolojik rekonstrüksiyonlar ve stemsiz humerus başı yeniden şekillendirme implantları gündeme gelmiştir. Humerus başı replasmanı ile beraber yada replasmansız lateral menisküs, fasya lata, aşil tendonu yada anterior eklem kapsülü araya koymayı (interpo- 542 Derman Tıbbi Yayıncılık

4 sition)içeren rekonstrüktif teknikler rapor edilmiştir. Biyolojik yöntemler ile rekonstrüksiyonun erken sonuçları yüz güldürücü olmakla beraber, orta dönem sonuçları yüksek yetmezlik oranları ve revizyon ihtiyacı göstermektedir. Ancak bu yöntemler ile ilgili uzun süreli takip çalışmaları yoktur ve kısıtlı literatür bilgisi bulunmaktadır. [18,24,25] Genç hastalarda proksimal humerus stoğunu koruyan ve humeral kanal oyulmasına gerek olmayan humerus başı şekillendirme protezleri şiddetli artriti ve glenoid tutulumu olmayan humerus başı lokal lezyonlarında tercih edilmektedir. Avantajı revizyon gerektiğinde kemik stoğunun korunmuş olması, dezavantajı ise ilerlemiş artritte kullanılamaması ve humerus başı ile kısıtlı olup sınırlı endikasyonunun olmasıdır. [26,27] İlk modern omuz protezi 1950 yılında parçalı proksimal humerus kırıkları için Neer tarafından tanımlanmıştır. İlk tanımlanan protez metalik humerus başıdır, zaman içerisinde artrite yönelik glenoid polietilen implantlar ile kombine edilmiştir. [28] Glenohumeral anatomik implantlar günümüzde kullanılmaktadır ve en son olarak ters omuz protezleri rotator kılıf yetmezliği artropatisinde yerini almıştır ve kullanım oranı genişleyen endikasyonları ile devam etmektedir. Parsiyel omuz protezinin glenohumeral artritte sınırlı endikasyonları bulunmaktadır. Bunlar genç aktif minimal osteoartrtiriti olan hastalar, humerus başı avasküler nekrozu şeklinde izole humerus başı tutulumu olanlar yada romatoid artritte olduğu gibi glenoid komponent tespiti için yetersiz kemik stoğu olan hastalardır. Uzun takip süreli çalışmalar incelendiğinde total omuz protezinin sonuçlarının parsiyel omuz protezine oranla daha tatminkâr olduğu görülmektedir. [29-31] Total omuz protezinin amacı normal anatomik yapıyı restore ederken, omuz kinematiğini sağlamaktır. Glenoid gevşemesi en sık revizyon nedeni olmasına rağmen, glenohumeral artrit tedavisindeki en iyi sonuçlar total omuz artroplastisi ile alınmaktadır. Polietilen glenoid implantlar ile başarılı sonuçlar alınmaktadır, ancak rotator kılıf yetmezliğinin olması glenoid gevşeme problemini artırmaktadır. Total omuz protezinin 20 yıllık sağkalımı %85 oranındadır ve bu oran kalça protezi ile kıyaslanabilecek durumdadır. Rotator kılıf sağlamlığının yanında başarıyı etkileyen en önemli faktörlerden birisi de cerrahın deneyimidir. [32-34] Ters omuz protezi ismini omuz ekleminin ters mekanizması şeklinde işleyen sistemi nedeniyle almıştır, yani top şeklindeki glenoid komponent ve normalde top şeklindeki humerus başı yerine iç-bükey polietilen humeral stemli baş dizaynından oluşmaktadır. (Şekil 3) Mekanizmanın çalışması için sağlam bir deltoid kas fonksiyonuna ihtiyaç vardır. İleri yaş, düşük beklentili hastalarda tercih edilmektedir. Rotator kılıf yetmezliği olan glenohumeral artritte tatminkar sonuçlar elde edilmekle beraber, total omuz protezi revizyonu, tamir edilemeyen rotator kılıf yırtıkları ve çok parçalı humerus kırıklarını içeren genişleyen endikasyonları ile kullanılmaya devam edilmektedir. [35-37] Omuz protezi uygun endikasyonlarda tercih edildiğin de glenohumeral artritli hastalarda tatminkâr sonuçlar ile beraberdir. Doğru hastada uygun protez sistemi tercihi ve cerrahi deneyim başarının sırrıdır. Ameliyat sonrası omuz askısı ile kol korumaya alınır. Rehabilitasyon protez dizaynı ve hastanın tolere edebilmesi göz önüne alınarak hemen başlanmalıdır. Total ve parsiyel omuz protezlerinde ilk 6 hafta pasif eklem hareket açıklığı sağlanırken, 6 hafta sonrası aktif hareketlere ve güçlendirmeye başlanır ve rehabilitasyon omuz normal fonksiyonlarına dönene kadar devam eder. Ters omuz protezinde ise çıkık riski olduğu için ilk 6 hafta pasif eklem hareket açıklığı egzersizlerinde kısıtlamalar yapılmalıdır. Derman Tıbbi Yayıncılık 543

5 Şekil 3. Sağ reverse omuz protezi uygulanan 87 yaşında bayan hasta Kaynaklar 1. Sankaye P, Ostlere S. Arthritis at the shoulder joint. Semin Musculoskelet Radiol. 2015;19(3): doi: /s Matsen FA III, Rockwood CA, Wirth MA, Lippitt SB, Parsons M: Glenohumeral arthritis and its management, in Rockwood C, Matsen F III, Wirth M, Lippitt S, eds: The Shoulder, ed 3. Philadelphia, Saunders, 2004, vol 2, pp The Burden of Musculoskeletal Disease in the United States: Preevalence, Societal and Economic Cost. American Academy of Orthopaedic Surgeons Rosemont, IL Paley KJ, Jobe FW, Pink MM, Kvitne RS, ElAttrache NS: Arthroscopic findings in the overhand throwing athlete:evidence for posterior internal impingement of the rotator cuff. Arthroscopy 2000;16(1): Cole BJ, Yanke A, Provencher MT: Nonarthroplasty alternatives for the treatment of glenohumeral arthritis. J Shoulder Elbow Surg 2007;16(Suppl 5):S231-S Kaback LA, Green A, Blaine TA. Glenohumeral arthritis and total shoulder replacement. Med Health R I. 2012;95(4): Elser F, Braun S, Dewing CB, Millett PJ: Glenohumeral joint preservation: Current options for managing articular cartilage lesions in young, active patients. Arthroscopy 2010;26(5): Millett PJ, Gobezie R, Boykin R: Shoulder osteoarthritis: diagnosis and management. Am Fam Physician 2008, 78: Scalis e J, Bryan J, Polster J, Brems J, Iannotti J: Quantitative analysis of glenoid bone loss in osteoarthritis using threedimensional computed tomography scans. J Shoulder Elbow Surg 2008, 17: Fox JA, Cole BJ, Romeo AA, et al: Articular cartilage thickness of the humeral head: An anatomic study. Orthopedics 2008;31(3): Soslowsky LJ, Flatow EL, Bigliani LU, Mow VC: Articular geometry of the glenohumeral joint. Clin Orthop Relat Res 1992(285): McCarty LP III, Cole BJ: Nonarthroplasty treatment of glenohumeral cartilage lesions. Arthroscopy 2005;21(9): Greenberg DL. Evaluation and treatment of shoulder pain. Med Clin North Am. 2014;98(3): doi: /j. mcna Ellman H, Harris E, Kay SP: Early degenerative joint disease simulating impingement syndrome: Arthroscopic findings. Arthroscopy 1992;8(4): Guntern DV, Pfirrmann CW, Schmid MR, et al: Articular cartilage lesions of the glenohumeral joint: Diagnostic effectiveness of MR arthrography and prevalence in patients with subacromial impingement syndrome. Radiology 2003;226(1): Carroll KW, Helms CA, Speer KP: Focal articular cartilage lesions of the superior humeral head: MR imaging findings in seven patients. AJR Am J Roentgenol 2001;176(2): Nyffeler RW, Jost B, Pfirrmann CWA, Gerber C. Measurement of glenoid version: Conventional radiographs versus computed tomography scans. J Shoulder Elbow Surg. 2003;12: Killian ML, Cavinatto L, Galatz LM, Thomopoulos S. Recent advances in shoulder research. Arthritis Res Ther. 2012;15;14(3):214. doi: /ar Chong PY, Srikumaran U, Kuye IO, Warner JJP: Glenohumeral arthritis in the young patient. J Shoulder Elbow Surg 2011;20(2 Suppl):S30-S Derman Tıbbi Yayıncılık

6 20. Orfaly RM, Rockwood CA Jr, Esenyel C, Wirth MA: Shoulder arthroplasty incases with avascular necrosis of the humeral head. J Bone Joint Surg Am 2007;16(3 Suppl):S27-S Denard PJ, Wirth MA, Orfaly RM: Management of glenohumeral arthritis in the young adult. J Bone Joint Surg Am 2011;93: Porcellini G, Merolla G, Campi F, Pellegrini A, Bodanki CS, Paladini P. Arthroscopic treatment of early glenohumeral arthritis. J Orthop Traumatol. 2013;14(1):23-9. doi: /s Epub 2012 Nov Van Thiel GS, Sheehan S, Frank RM, Slabaugh M, Cole BJ, Nicholson GP, Romeo AA, Verma NN. Retrospective analysis of arthroscopic management of glenohumeral degenerative disease. Arthroscopy 2010; 26(11): Wirth M : Humeral head arthroplasty and meniscal allograft resurfacing of the glenoid. J Bone Joint Surg Am 2009;91: Krishnan S, Nowinski R, Harrison D, Burkhead W: Humeral hemiarthroplasty with biologic resurfacing of the glenoid for glenohumeral arthritis. Two to fi fteen-year outcomes. J Bone Joint Surg Am 2007;89: Levy O, Copeland SA: Cementless surface replacement arthroplasty (Copeland CSRA) for osteoarthritis of the shoulder. J Shoulder Elbow Surg 2004;13: Thomas SR, Sforza G, Levy O, Copeland SA: Geometrical analysis of Copeland surface replacement shoulder arthroplasty in relation to normal anatomy. J Shoulder Elbow Surg 2005;14: Neer CS, 2nd. Replacement arthroplasty for glenohumeral osteoarthritis. J Shoulder Elbow Surg. 1974;56-A(1): Wiater J, Fabing M: Shoulder arthroplasty: prosthetic options and indications. J Am Acad Orthop Surg 2009;17: Bryant D, Litchfi eld R, Sandow M, Gartsman GM, Guyatt G, Kirkley A: A comparison of pain, strength, range of motion, and functional outcomes after hemiarthroplasty and total shoulder arthroplasty in patients with osteoarthritis of the shoulder. A systematic review and meta-analysis. J Bone Joint Surg Am 2005; 87: Matsen FA 3rd, Clark JM, Titelman RM, Gibbs KM, Boorman RS, Deff enbaugh D, Korvick DL, Norman AG, Ott SM, Parsons IM 4th, Sidles JA: Healing of reamed glenoid bone articulating with a metal humeral hemiarthroplasty: a canine model. J Orthop Res 2005;23: Izquierdo R, Voloshin I, Edwards S, et al. Treatment of glenohumeral osteoarthritis: AAOS clinical practice guideline. J Amer Acad Orthop Surgs. 2010;18(6): Deshmukh AV, Koris M, Zurakowski D, Thornhill TS. Total shoulder arthroplasty: long-term survivorship, functional outcome, and quality of life. J Shoulder Elbow Surg. 2005;14(5): Gonzalez J-F, Alami GB, Baque F, Walch G, Boileau P: Complications of unconstrained shoulder prostheses. J Shoulder Elbow Surg 2011;20: Cuff D, Pupello D, Virani N, Levy J, Frankle M. Reverse shoulder arthroplasty for the treatment of rotator cuff deficiency. J Bone Joint Surg Am. 2008;90: Gerber C, Pennington SD, Nyffeler RW. Reverse total shoulder arthroplasty. Journal American Academy of Orthopaedic Surgeons 2009;17(5): Mulieri P, Dunning P, Klein S, et al. Reverse shoulder arthroplasty for the treatment of irreparable rotator cuff tear without glenohumeral arthritis. J Bone Joint Surg Am. 2010;92- A: Derman Tıbbi Yayıncılık 545