Prof.Dr. Yeşim ÇETİNKAYA ŞARDAN Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, İnfeksiyon Ünitesi, Ankara, Türkiye ÖZET Kardiyak pacemaker ve implante edilen defibrilatörler (ICD) kalpte ciddi ritm problemi olan hastaların tedavisinde devrim yaratmışlardır. Vücuda kalıcı olarak yerleştirilen tüm yabancı cisimler gibi bu cihazlar da infeksiyon riski taşımaktadır. Bu yazıda pacemaker ve ICD ile ilişkili infeksiyonlardan bahsedilecektir. ANAHTAR KELİMELER Kalıcı kalp pili, implante edilen defibrilatör, aritmi, infeksiyon Pacemaker and ICD Infections ABSTRACT Cardiac pacemakers and implantable defibrillators (ICD) have revolutionized the treatment of patients with serious rhythm disorders. Like all foreign objects in the body, these devices also carry the risk of infection. In this article, infections of pacemakers and ICD s are discussed. KEYWORDS Pacemaker, implantable defibrillator, arrhythmia, infection İLETİŞİM ADRESİ Dr. Yeşim ÇETİNKAYA ŞARDAN Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, İnfeksiyon Ünitesi, Ankara, Türkiye
64 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi Vücuda kalıcı olarak yerleştirilen tüm yabancı cisimler gibi kardiyak pacemaker lar ve implante edilebilen kardiyovertördefibrillatörler (ICD=implantable cardioverterdefibrillator) de infeksiyon riski taşımaktadır. Kardiyak pacemaker ve ICD ler kalpte ciddi ritim problemi olan hastaların tedavisinde devrim yaratmış, buna paralel olarak her iki grup cihazın da klinik kullanım endikasyonları giderek genişlemiştir (1). Nisan 1999 itibariyle tüm dünyada yaklaşık 180.000 ICD ve 3.25 milyon kalıcı pacemaker ın kullanımda olduğu bilinmektedir (2). Yıllar içinde cerrahi teknikteki ilerlemeler ve transvenöz cihazların geliştirilmesiyle birlikte bu cihazlarla ilişkili infeksiyöz komplikasyonlarda azalma gözlenmiştir. Ancak kullanılan cihaz sayısındaki artış nedeniyle pacemaker ve ICD infeksiyonları klinik pratikte daha sık karşılaşılan sorunlar haline gelmiştir (1,3). Epidemiyoloji Kardiyak pacemaker infeksiyonu insidansı %0.13-%19.9, bu infeksiyonlarla ilişkili mortalite ise %27-65 olarak bildirilmektedir (4-6). Kardiyak pacemaker infeksiyonlarının yaklaşık %25 i akut gelişen bir tablo olarak karşımıza çıkar (cihazın takılmasını takiben ilk 1-2 ay içinde), ancak tanıda 8-12 aya varan gecikmelerle karşılaşılabilir (7). Pacemaker infeksiyonlarının implantasyon sonrasında daha nadir olduğu (%1.4, %95 CI, 0.9-1.9), elektif değiştirme sonrasında daha sık geliştiği bildirilmiştir (%6.5, %95 CI, 3.3.-9.7) (8). İkinci işlem sonrasında daha akut ve daha yüksek oranda infeksiyon görülmesinin pil cebi etrafında dolaşımı bozan fibröz doku gelişimi ile ilişkili olduğu düşünülmektedir (9). Pacemaker infeksiyonu giriş yeri ve pil cebi ile sınırlı olabilir veya endokard dokusuna kadar uzanarak endokarditle sonuçlanabilir (7). Pacemaker infeksiyonlarının %81-92 sinde pil cebinden alınan kültürlerin sonucu pozitiftir ve endokardit gelişimi olguların yaklaşık %10 unda görülür (2,10). Torakotomi veya sternotomi yoluyla yerleştirilen ICD lerde infeksiyon hızı %2-11 arasında değişir (2). Ancak teknikteki ilerlemeler sonucunda ICD lerin günümüzde transvenöz yolla takılması mümkün hale gelmiş ve buna bağlı olarak infeksiyon hızlarında önemli bir azalma gözlenmiştir (%0-3.9) (2, 9). ICD lerde de infeksiyonların çoğu cep bölgesi ile ilişkilidir, ancak endokardite kadar ilerlemesi de mümkündür. Ayrıca güç kaynağının (batarya) değiştirilmesini takiben ilk implantasyona oranla çok daha sık infeksiyon geliştiği bilinmektedir (%62) (11). Risk Faktörleri Literatürde kardiyak pacemaker veya ICD takılan hastalarda infeksiyon gelişimi ile ilgili risk faktörlerini araştıran az sayıda araştırma bulunmaktadır. Malnütrisyon, malignensi, diabetes mellitus, cilt sorunlarının varlığı ve antikoagülan veya kortikosteroid/diğer immünsupresif ilaç kullanımının, pacemaker infeksiyonlarına predispozisyon yaratan durumlar olduğu bildirilmiştir (10,12,13). ICD infeksiyonu gelişme riskini arttırdığı saptanan risk fatörleri şunlardır: uzamış operasyon, reoperasyon, güç kaynağının replasmanı, kateter ilişkili bakteremi, sternal yara infeksiyonu ve diabetes mellitus (14,15). Bu cihazlarla ilişkili infeksiyonlar konusunda yayınlanan en kapsamlı derleme Cleveland Clinic Foundation da tedavi edilen 123 hastaya ait bilgileri içermekte ve bu hasta grubunda eşlik eden hastalıkların sık gözlendiğine dikkati çekmektedir (koroner arter hastalığı %69, koroner arter bypass cerrahisi %32, diabetes mellitus %26, antikoagülasyon %19, atriyal
65 fibrillasyon %19, malignansi %6, kortikosteroid kullanımı %5, hemodiyaliz %2) (2). Bir başka çalışmada 75 olgudan 37 sinde (%49) en az bir predispozan risk faktörün bulunduğu saptanmıştır (10). Aynı çalışmada olguların %13.6 sında baktereminin batarya cebi dışındaki bir cilt bölgesinde varolan infeksiyondan kaynaklandığı, iki hastada ise periferik venöz kateter infeksiyonu bulunduğu bildirilmiştir. Polimikrobiyal infeksiyonlar, kortikosteroid kullanlarda ve diabetik hastalarda daha sık görülmektedir (sırası ile %12 ve %38) (2). Multiple (iki veya daha fazla) pacemaker takma girişimi infeksiyon gelişimi için önemli bir risk faktörüdür (7). Ayrıca pacemaker ı takan doktorun bu konudaki tecrübesizliği infeksiyon gelişme riskini arttırmaktadır (deneyimli kardiyologlar pacemaker taktığında infeksiyon hızı %0.9 vs deneyimsiz kardiyologlar pacemaker taktığında infeksiyon hızı %18,9) (8). Patogenez Pacemaker (veya jeneratörü) cihazı cerrahi girişimle oluşturulan ve cep olarak adlandırılan bir boşluğa yerleştirilir (7). Bu jeneratöre tutunan elektrodlar venöz sistem içinden sağ kalbe kadar uzanır. Pacemaker infeksiyonu sadece cep bölgesinin yüzeyel tutulumu ile sınırlı olabilir veya elektrodlara, derin vasküler dokulara ve intrakardiyak yapılara kadar uzanabilir. Derin vasküler yapılar ve kalbin etkilenmesi durumu pacemaker endokarditi olarak tanımlanır (7). Pacemaker endokarditi olan hastalarda vejetasyonlar tricuspid kapak, elektrodlar, sağ atrium veya ventriküler endokard üzerinde görülebilir. Yabancı cisimlerle temas eden endotel yüzeyinde eksprese edilen ve patojenlerin konakçı dokularına tutunmasını kolaylaştıran proteinlerdir (11). Yabancı cisim infeksiyonları, bakterilerin yabancı cisme bağlanarak biyofilm, glikokaliks veya slime oluşturması ve oluşan bu tabakanın lokal konakçı savunma mekanizmalarını inhibe etmesi yönüyle diğer infeksiyonlardan farklılık gösterir (5,7). Nötrofiller, mononükleer hücreler ve natural killer hücreler böyle bir ortamda normal fonksiyon gösteremez (nötrofil fonksiyonlarında zayıflama, fagositik ve bakterisidal aktivitede azalma, opsonizasyon kapasitesinde azalma, serbest oksijen radikallerinin ve lizozomal enzimlerin salınımında artma) (7,16). Biyofilm tabakası, bakterilerin antibiyotiklere direncini 500 kat arttırır (17). Adhezinlerin ve biyofilm tabakasının varlığı infeksiyon geliştiğinde cihazın çıkarılmasını zorlaştırır (7). Yabancı cisim infeksiyonlarının diğer bir komplikasyonu trombozdur. (17,18). Bakterilerin ve lökositlerin prokoagülan etkisi trombus oluşumunu indükler. Ayrıca intravasküler yabancı cisim üzerinde bulunan trombuslar mikroorganizmaları saklayabilir (17). Triküspid kapaktan geçen elektrodların normal kan akımın bozarak triküspid yetmezliğine neden olması da pacemaker infeksiyonu gelişimine katkıda bulunabilir (19). Erken infeksiyon, genellikle cihazın yerleştirilmesi veya bataryanın değiştirilmesi sırasındaki intraoperatif kontaminasyonunun bir sonucudur. Geç infeksiyon, nadiren batarya veya defibrillatörün primer mekanik erozyonu ve mikroorganizmaların cep bölgesine yerleşmesi yoluyla gelişir (1). Olguların çoğunda cep bölgesinde gelişen yavaş seyirli bir infeksiyon üstteki dokuda incelmeye ve cihazda erozyona neden olur. Mekanizma ne olursa olsun, infeksiyon cep bölgesinden elektrodlara ve kalbin endokardiyal yüzeyine yayılabilir (1,5,12). Hematojen yolla yayılım, Staphylococcus aureus bakteremileri sırasında gelişenler dışında, oldukça nadirdir (1). Chamis
66 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi ve arkadaşları tarafından cihaz (pacemaker veya ICD) takılmasından bir yıl veya daha sonra S. aureus bakteremisi gelişen 21 hastanın %29 unda cihaz infeksiyonu geliştiği bildirilmiştir (20). Kardiyak pacemaker ı ve S. aureus bakteremisi olan 22 hastanın 13 ünde (%59) batarya cebi giriş odağı olarak belirlenmiştir (5). Klinik Belirti ve Bulgular Pacemaker ve ICD infeksiyonlarında klinik belirti ve bulgular, hem ortaya çıkış şekli ve zamanı, hem de ağırlık yönünden son derece değişkendir (1). Chua ve arkadaşları tarafından yayınlanan seride (Cleveland Clinic Foundation) infeksiyonların %25 i ilk bir ay içinde gelişmiş (erken), %33 ü 29-364. günler arasında (geç) ve %42 si ise birinci yıldan sonra (gecikmiş) ortaya çıkmıştır (2). Bu serideki klinik belirti/bulgular Tablo 1 de sunulmuştur (2). Olguların %69 unda yalnızca lokal belirti/bulgular saptanırken (eritem, ağrı, drene olan sinüs, erozyon ve cep üzerinde sıcaklık artışı), %20 sinde lokal ve sistemik belirti/bulgular bir arada, %11 inde ise sadece sistemik belirti/bulgular saptanmıştır. Bu serideki olguların yalnızca %29 unda ateş öyküsü bulunması ve sadece %19 unda ateşin dokümante edilebilmesi dikkat çekicidir. Ateşin klinik tabloya çoğunlukla eşlik etmemesi başka araştırmacılar tarafından da rapor edilen bir durumdur (15). Cleveland Clinic Foundation serisinde olguların %80 inde ateş dokümante edilememesine rağmen, bakteremi görülme sıklığı oldukça yüksektir (olguların 1/3 ünde). Bakteremi saptanan 40 olgunun 16 sında (%40) ateş ve sistemik semptomlar yoktur (2). Bu nedenle pacemaker veya ICD infeksiyonundan şüphelenilen tüm olgularda ateş ve sistemik semptom bulunmasa bile kan kültürü alınmalıdır (1). Pacemaker veya ICD si olan hastalarda S. aureus bakteremisi saptandığında mutlaka cihaz infeksiyonu yönünden değerlendirilmelidir. Bu hasta grubunda pulmoner emboli saptanması (özellikle akciğer grafisinde multipl fokal infiltratlar var ise) intrakardiyak elektrodların infekte olduğun gösteren bir ipucu olabilir (1). Pacemaker infeksiyonlarının bir diğer komplikasyonu batarya veya elektrodların cildi erode ederek dışarı çıkmasıdır (7). İlk implantasyon sonrasında nadiren görülen bu komplikasyonla elektif pacemaker değiştirilmesi sonrasında daha sık karşılaşılır (8). Tanı İntravasküler cihaz infeksiyonların tanısı serolojik, radyolojik ve ekokardiyografik çalışmalarla konulabilir (7). Kan kültürleri, pürülan drenajdan, infekte cep yerinden veya cihazdan alınan kültürler sayesinde etken mikroorganizma(lar) saptanarak, hedefe yönelik uygun antibiyotik tedavisi başlanabilir (7). Cilt florasını patojen suş- TABLE 1 İmplante Edilen Elektrofizyolojik Kardiyak Cihaz İnfeksiyonu Olgularında (87 Pacemaker ve 36 ICD) Belirti/Bulgular (2) Belirti/Bulgu Sayı (%) Cep bölgesinde ağrı 68 (%55) Cep üzerinde eritem 68 (%55) Cepten drene olan sinüs 52 (%42) Cepte şişkinlik 44 (%36) Bakteremi 40 (%33) Cepte erozyon 39 (%32) Ateş öyküsü 35 (%29) Cep üzerinde ısı artışı 28 (%23) Cepten pürülan drenaj 28 (%23) Titreme 27 (%22) Halsizlik 26 (%21) Bakteremi + sistemik semptomlar 24 (%20) Fizik incelemede ateş saptanması 23 (%19) Anoreksi 14 (%12) Sepsis 14 (%12) Taşikardi (>100/dakika) 10 (%8) Bulantı 10 (%8)
67 lardan ayırabilmek için birden fazla kan kültürünün doğru teknikle (cilt antisepsisine özen götererek) alınması önemlidir. Pacemaker endokarditinden şüphelenilen tüm hastalar ekokardiyografi ile değerlendirilmelidir (7). Ekokardiyografi ile kapak ve/veya elektrodlar üzerinde vejetasyonlar saptanabilir. Noninvaziv ve ucuz olması nedeniyle genellikle ilk olarak transtorasik ekokardiyografi (TTE) tercih edilir. TTE bulguları olguların %30-54 ünde pacemaker endokarditi için diagnostik veya tanıyı düşündürücü olabilir (8). Transözefagial ekokardiyografi (TEE), invaziv, fakat duyarlılığı TTE ye oranla daha yüksektir (%90-96) (6,22). TEE, intrakardiyak abselerin ve kapak perforasyonlarının saptanmasında da TTE ye oranla daha duyarlıdır (21). Mikrobiyoloji Pacemaker veya ICD infeksiyonlarından sorumlu mikroorganizmalar kanda, cep bölgesinde veya cihazın üzerinde bulunabilir (6). Cep infeksiyonlarında etken genellikle cilt florasında bulunan mikroorganizmalardır (başta S. aureus ve koagülaz-negatif stafilokoklar olmak üzere) (2,23). İmplantasyonu takiben ilk bir ay içinde gelişen infeksiyonlarda S. aureus daha sık etken olurken, geç infeksiyonlarda ise etken çoğunlukla koagülaz-negatif stafilokoklardır (1). Bu durum, geç infeksiyonlarda cihazın sıklıkla ciltte mekanik erozyona neden olması ve cep bölgesinin cilt florasıyla kontamine olması ile ilişkilidir. Tekrarlayan kültürler ve perkütan aspiratlar, normal cilt florası ile patojen izolatlar arasında ayırım yapılmasına yardımcı olur (7). Daha nadiren karşılaşılan etkenler enterokoklar, Peptostreptococcus spp, Propionibacterium acnes, micrococcus ve gram-negatif basillerdir (E. Coli, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas, ve Klebsiella spp.). Mycobacterium aviumintracellulare ve fungal patojenler (Candida spp ve Aspergillus spp gibi) nadiren bildirilmiştir. Cleveland Clinic serisinde (87 pacemaker, 36 ICD) en sık görülen etkenler koagülaz negatif stafilokoklar (%68), S. aureus (%24) ve enterik gramnegatif basillerdir (%17) (2). İnfeksiyonların %13 ü polimikrobiyaldir. Patojenlerin dağılımı, pacemaker ve ICD infeksiyonlarında benzerdir. Tedavi Batarya cebinin lokal infeksiyonu veya erozyonunda antibiyotiklerle konzervatif tedavi yeterli olabilir. Ancak bataryanın daha derine olacak şekilde yeniden yerleştirilmesi daha güvenli bir yaklaşımdır (24). Pacemaker endokarditinde konzervatif tedavinin başarılı olma şansı yok denecek kadar azdır. Bugüne kadar yapılmış olan çalışmaların sonuçları, endokardit varlığında kesin tedavi için pacemaker sisteminin tamamen çıkarılması ve uzun süreli intravenöz antibiyotik tedavisi verilmesi gerektiğini göstermektedir (1,2,7,10). Pacemaker endokarditi saptanan hastalara sadece antibiyotik tedavisi uygulandığında mortalitenin %31-66 olduğu, antibiyotik + cihazın çıkarılması durumunda mortalitenin %13-33 e düştüğü bildirilmiştir (25). Cleveland Clinic serisinde cihazın tamamen çıkarıldığı hastalarda relaps oranı %0.86 iken (117 olgudan biri), cihazın tamamen çıkarılmadığı hastalarda bu oran %50 dir (altı hastadan üçü) (p<0.003)(2). Cihaz çıkarıldığı halde relaps görülen tek olguda yeni batarya eski cebe implante edilmiş, diğer tüm olgularda yeni cihazlar farklı bölgelere yerleştirilmiştir (2). S. aureus bakteremisi saptanan hastalarda pacemaker/icd infeksiyonunu gösteren klinik veya ekokardiyografik kanıt bulunması, açıklanamayan (giriş odağı bulunamayan) veya antibiyotik tedavisi sonrasında tekrarlayan bakteremi varlığında da cihazın çıkarılması önerilmektedir (7,19).
68 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi Pacemaker endokarditi olgularında antimikrobiyal tedavi protokollerinin etkinliğini değerlendiren prospektif çalışma yoktur (26). Uzmanların çoğu, diğer endokardit olgularında olduğu gibi, etken mikroorganizma üzerinde etkili antibiyotiklerle 4-6 haftalık antibiyotik tedavisi önermektedir (1,7). Etken mikroorganizmanın gösterilemediği olgulara empirik antistafilokokkal tedavi uygulanmalıdır (7). Empirik tedavide kullanılacak antibiyotiğin beta-laktam mı, glikopeptid mi olacağına karar verilirken metisilin direnç oranları da dikkate alınmalıdır. Glikopeptid dirençli enterokokların etken olması durumunda linezolid (Türkiye de bulunuyor) veya dalfopristinquinupristin (henüz Türkiye de yok) kullanılır. American Heart Association tarafından cihazın çıkarılmasını ve ilk negatif kan kültürünü takiben 14 gün daha antibiyotik tedavisine devam edilmesini önerir (27). İnfekte intrakardiyak bir cihazdan kaynaklanan S. aureus bakteremisi veya vejetasyon varlığında en az dört hafta süreyle antibiyotik tedavisi verilmelidir (27). Transvenöz cihazların çıkarılmasında kullanılan eski traksiyon yöntemlerinin tricuspid kapakta yırtılma, sağ atrium veya ventrikül duvarında yırtılma, sefalik veya subklavyan vende yırtılma, chorda tendinae ruptürü gibi çeşitli komplikasyonları mevcuttur. Ancak son yıllarda kullanıma giren yöntemlerle (excimer laser sheath) bu komplikasyonlar önemli oranda azalmış, başarı oranlarında ise belirgin artış meydana gelmiştir (1,7). Cihaz reimplantasyonunun kan kültürlerinin negatifleştiği görüldükten sonra, başka bir bölgede yapılması önerilir (1,7). Ayrıca işlem öncesinde hastalar mutlaka pacemaker ihtiyacı yönünden yeniden değerlendirilmelidir. Yapılan çalışmalarda hastaların %13-52 sinde pacemaker ihtiyacının ortadan kalktığı bildirilmiştir (1,2,7). Cerrahi olarak veya perkütan yolla pacemaker sisteminin çıkarılması mümkün olmayan hastalara ömür boyu baskılayıcı antibiyotik tedavisi verilmelidir (1,7). Ancak bu konuda da yapılmış prospektif çalışma yoktur. Korunma Pacemaker ve ICD infeksiyonlarının yüksek morbidite ve mortalitesi, infeksiyon gelişmesi durumunda genellikle cihazın çıkarılması gerekliliği, bu hasta grubunda infeksiyonların önlenmesini çok önemli hale getirmiştir. Randomize çalışmalar bulunmamakla birlikte, intravasküler cihaz implantasyonu öncesinde antibiyotik profilaksisi (primer profilaksi) önerilmektedir (11). Profilaksi için genellikle tek doz intravenöz sefazolin yeterlidir (işlemden önceki 60 dakika içinde uygulanmalıdır). Beta-laktam allerjisi veya metisilin dirençli S. aureus la kolonizasyon varlığında vankomisin kullanılabilir (7). Uzamış girişimlerde (3-4 saati aşan) sefazolin dozu tekrarlanabilir. Genel kural olarak cerrahi profilaksi amacıyla 24 saatten uzun süreli antibiyotik kullanımı önerilmemektedir (7). Antibiyotik profilaksisine ek olarak pacemaker/icd infeksiyonlarının önlenmesi için dikkat edilmesi gereken diğer noktalar şunlardır: geçici pacemaker süresinin mümkün olduğunca kısa tutulması, cihazın implantasyonu sırasında aseptik tekniğe özen gösterilmesi, işlem sırasında odada bulunan insan sayısının minimum düzeyde tutulması, iyi hemostaz sağlanarak postoperatif drenajın önlenmesi (7). Dental, solunum sistemi, gastrointestinal sistem ve genitoüriner sistemle ilişkili işlemler öncesinde pacemaker/icd si olan hastalar antibiyotik profilaksisi verilmesine gerek yoktur (28). Eğer vücudun herhangi bir bölgesindeki abse insize veya drene edilecek ya da infekte bir cihaz replase edilecek ise pacemaker/icd si olan hastalara söz konusu işlem yapılmadan önce mutlaka uygun antibiyotik tedavisi başlanmalıdır (7,11).
69 KAYNAKLAR 1. Karchmer AW, Longworth DL. Infections of intracardiac devices. Infect Dis Clin North Am 2002;16:477-505. 2. Chua JD, Wilkof BL, Lee I, Juratli N, Longworth DL, Gordon SM. Diagnosis and management of infections involving implantable electrophyciologic cardiac devices. Ann Intern Med 2000;133:604-8. 3. Uslan DZ, Baddour LM. Cardiac device infections: getting to the heart of the matter. Curr Opin Infect Dis 2006;19:345-348. 4. Cabell CH, Heindrich PA, Chu VH, et al. Increasing rates of cardiac device infections among Medicare beneficiaries: 1990-1999. Am Heart J 2005;147:582-586. 5. Camus C,Leport C, Raffi F, et al. Sustained bacteremia in 26 patients with a permanent endocardial pacemaker:assessment of wire removal. Clin Infect Dis 1993;17:46-55. 6. Klug D, Lacroix D, Savoye C, et al. Systemic infection related to endocarditis on pacemaker leads: clinical presentation and management. Circulation 1997;95:2098-2107. 7. Gandelman G, Frishman WH, Wiese C, et al. İngtravascular device infections: Epidemiology, diagnosis and management. Cardiol Rev 2007; 15:13-23. 8. Harcombe AA, Newell SA, Lidman PF, et al. Late complications following permanent pacemaker implantationor elective unit replacement. Heart 1998;80:240-244. 9. Trappe HJ, Pfitzner P, Klein H, et al. Infections after cardioverter defibrillator implantation: observation in 335 patients over 10 years. Br Heart J 1995;73:20-24. 10. Lewis AB, Hayes DL, Holmes DR, et al. Update on infections involving permanent pacemakers: characterization and management. J Thorac Cardiovasc Surg 1985;89:758-63. 11. Baddour LM, Bettmann MA, Bolger AF, et al. Nonvalvular cardiac device-related infections. Circulation 2003;108:2015-2031. 12. Bluhm G. Paemaker infections: a clinical study with special reference to prophylactic use of some isoxaazoyl penicillins. Acta Med Scand 1985;699:1-62. 13. Beeler BA. Infections of permanent transvenous epicardial pacemakers in adults. Heart Lung 1982;11:152-156. 14. Borbola J, Denes P, Ezri MD, Hauser RD, Serry C, Goldin MD. The automatic implantable cardioverterdefibrillator. Clinical experience, complications and follow up in 25 patients. Arch Intern Med 1988;148:70-76. 15. Spratt KA, Blumber EA, Wood CA, Kutalek SP, Reboli AC. Infections of implantable cardioverter defibrillators: approach to management. Clin Infect Dis 1993;17:679-85. 16. Chaudhary R, Simmons RL. Pathogenesis of vascular graft infections. J Vasc Surg 1991;13:755-756. 17. Myers TJ, Khan T, Frazier OH. Infectious complications associated with ventricular assist systems. ASAIO J 2000;46:S28-S36. 18. Didisheim P, Rose EA, Long JW, et al. Infections with clinical ventricular assist devices: clinical therapy. ASAIO J 2001;47:195-196. 19. Chamis AL, Peterson GE, Cabell CN, et al. Staphylococcus aureus bacteremia in patients with permanent pacemakers or implantable cardioverter-defibrillators. Circulation 2001;104:1029-1033. 20. Paniagua D, Aldrich HR, Lieberman EH, et al. Increased prevalence of significant tricuspid regurgitation in patients with transvenous pacemaker leads. Am J Cardiol 1998;82:1130-1132. 21. Durack DT, Lukes AS, Bright DK, el al. New diagnostic criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Am J Med 1994;96:200-209. 22. Victor F, De Place C, Camus C, et al. Pacemaker lead infection : echocardiographic features, management and outcome. Heart 1999;81:82-87. 23. Arber N, Pras E, Copperman Y, et al. Pacemaker endocarditis: report of 44 cases and review of the literature. Medicine 1994;73:299-305. 24. Bracke FA, Meijer A, van Gelder LM. Pacemaker lead complications: when is extraction appropriate and what can we learn from published data? Heart 2001;85:254-257. 25. Cacoub P, Leprince P, Nataf P, et al. Pacemaker infective endocarditis. Am J Cardiol 1998;82:480-484. 26. Califf RM, Fowler V Jr, Cabell CH, et al. Novel approaches to clinical trials: device-related infections. Am Heart J 2004;147:599-604. 27. Wilson WR, Karchmer AW, Dajani AS, et al. Antibiotic treatment of adults with infective endocarditis due to streptococci, enterococci, staphylococci, and HACEK microorganisms: American Heart Association. JAMA;1995;274:1706-13. 28. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al. Guidelines for Prevention of infective endocarditis. Circulation 2007;116:1736-1754.