Kanser hastalar n n tamamlay c ve alternatif tedavi kullan m nedenleri

Türk Onkoloji Dergisi 2009;24(1):48-52 Kanser hastalar n n tamamlay c ve alternatif tedavi kullan m nedenleri Reasons for use of complementary and alternative medicine in cancer patients Hanife ÖZÇEL K, 1 Çiçek FADILO LU 1 1 Ege Üniversitesi Hemflirelik Yüksekokulu, ç Hastal klar Hemflireli i Tamamlay c ve alternatif tedavi (TAT) henüz konvansiyonel t bb n bir parças olarak kabul edilmeyen sa l k bak m sistemleri, ürünleri ve uygulamalard r. Ancak, TAT kullan m s kl hem genel popülasyonda hemde kanser hastalar aras nda artmaktad r. Birçok kanser hastas konvansiyonel tedavilerle birlikte, tedavi olma/sa lama, tedaviye destek olma, kanserin tekrarlamas n önleme, konvansiyonel tedaviler yerine kullanma ve son bir çare olarak TAT kullanmaktad r. Bu derlemede, kanser hastalar n n TAT kullan m nedenleri ve bunu etkileyen faktörlerle ilgili bilgiler verilmektedir. Anahtar sözcükler: Kanser hastas ; sa l k bak m ekibi; tamamlay c ve alternatif tedavi; TAT kullanmay etkileyen faktörler. Complementary and Alternative Medicine (CAM) is a group of diverse medical and health care systems, practices, and products that are not presently considered to be part of conventional medicine. However, prevalence of CAM use is increasing in both cancer patients and the general population. Many cancer patients use CAM to provide treatment or cure, support treatment or cure, prevent cancer and recurrence, as a substitute for conventional treatment, and as a last resort in combination with conventional medicine. The purpose of this review was to provide information regarding the reasons for CAM use in cancer patients and the associated factors. Key words: Cancer patient; care team; complementary and alternative medicine; factors associated with CAM use. Ulusal Tamamlay c ve Alternatif T p Merkezi (The National Center for Complemantary and Alternative Medicine, NCCAM); Tamamlay c ve Alternatif Tedavileri (TAT) henüz konvansiyonel t bb n bir parças olarak kabul edilmeyen sa l k bak m sistemleri, ürünleri ve uygulamalar olarak tan mlanmaktad r. [1] Amerikan Kanser Birli i (American Cancer Society) ve Ulusal Kanser Enstitüsü (National Cancer Institute), alternatif tedavileri hastal n geleneksel tedavisinin yerine kullan lan uygulamalar fleklinde tan mlarken, tamamlay c tedavileri ise, modern t p ile birlikte kullan lan tedavileri tamamlay c yaklafl mlar olarak tan mlanmaktad r. Ancak bugün TAT lerin s n rlar tam olarak belirlenmifl de ildir. Bu konudaki tart flmalarda Tamamlay c ve Alternatif Tedaviler genellikle birlikte kullan lmaktad r. [2] NCCAM tamamlay c ve alternatif tedavileri befl bafll k alt nda toplayarak grupland rm flt r. [3] 1. Alternatif ve medikal sistemler (homeopati, naturopati, geleneksel Çin t bb ve ayurveda gibi kültürel kökenli sistemler), 2. Beden-Zihin müdahaleleri (müzik terapi, spiritual iyileflme, psikolojik görüflmeler, dua), 3. Biyolojik temelli tedaviler (bitkiler, diyet destek ürünleri, t bbi bitki çaylar ya da hayvan parçalar köpek bal k k rda gibi), 4. Manipülatif ve beden temelli tedaviler (masaj, kiropatik manipülasyon, osteopati), 5. Enerji tedavileri (reiki, qigong, elektromagnetik terapiler). TAT kullan m son y llarda geliflmekte olan ve endüstrileflmifl birçok ülkede düzenli bir flekilde letiflim (Correspondence): Dr. Hanife ÖZÇEL K. Ege Üniversitesi He m fl i relik Yüksekokulu, ç Hastal klar He m fl i reli i, z m i r, Tu r k e y. Tel: +90-232 - 388 11 03 / 171 e-posta (e-mail): h a n i f e. o z c e l i k@ e g e. e d u. t r 48

Kanser hastalar n n tamamlay c ve alternatif tedavi kullan m nedenleri artm flt r. [4,5] Geliflmifl ülkelerde TAT kullan m ; Amerika da %42,1, Avustralya da %48,2, Fransa da %49,3, Kanada da %70,4 iken, geliflmekte olan ülkelerde ise fiili de %71, Çin de %70, Kolombiya da %40 ve Afrika ülkelerinde %80 oran ndad r. [6] McCaffery ve arkadafllar n n [7] çal flmas nda, Amerikal lar n 1/3 standart konvansiyonel tedavilere ek olarak sa l k bak m ihtiyaçlar n karfl lamak için TAT kulland saptanm flt r. Günümüzde birçok kanser hastas daha iyi olma ve hastal n n tedavisi için TAT kullanmaktad r. [8] Kanser hastalar nda TAT kullan m s kl ile ilgili yap lan çal flmalarda; 13 ülkede 26 çal flman n incelendi i bir sistematik derlemede kanser hastalar aras nda TAT kullan m s kl n n %7 ile %64 aras nda (ortalama %31,4) de iflti i bulunmufltur. [9] Hastanede yatarak tedavi alan Norveçli kanser hastalar nda TAT kullan m %20 olarak bulunmufltur. [10] Aralar nda Türkiye nin de bulundu- u 14 Avrupa ülkesinde kanser hastalar nda TAT kullan m s kl n n incelendi i bir çal flmada, kanser hastalar n n TAT kullanma oran %36 olarak (%15-73 aras nda de iflen aral kta) bulunmufltur. [11] Türkiye de kanser hastalar nda TAT kullan m s kl n Ceylan ve arkadafllar %60,1, Samur ve arkadafllar %50, O uz ve P nar %80,2, Tafl ve arkadafllar %47,3, Gözüm ve arkadafllar %41,1, Ifl khan ve arkadafllar %39,2, Algier ve arkadafllar %36 fleklinde de iflen oranlarda bulmufllard r. [12,13] Son olarak Kav ve arkadafllar taraf ndan yap lan Türkiyede Kanserli Hastalarda Tamamlay c ve Alternatif Tedavi Yöntemlerinin Kullan - m ; literatür taramas nda, bu oran %22,1 ile %84,1 aras nda de iflmekte olup, ortalama TAT kullan m %46,2 olarak bulunmufltur. [13] Kanser hastalar genelde fiziksel ve emosyonel iyilik halini gelifltirmek ve kanser tedavisinin yan etkileri ile bafl etme amac yla TAT leri yayg n olarak kullanmaktad rlar. Kanser hastalar n n [14, 15] TAT kullan m nedenlerini gruplamak gerekirse; [16] tedavi olma/sa lama, tedaviye destek olma, kanserin tekrarlamas n önleme, konvansiyonel tedaviler yerine kullanma, son bir çare olarak kullanma. Hastalar TAT leri hem kanserle savaflma, hemde yaflam kalitesini art rmak amac yla kullanmaktad rlar. Tedaviye destek olmak için kullananlar ise, tedavinin yan etkileri ile bafl etme, immün sistemlerini güçlendirme, beden-vücutta iyilik sa lama, fiziksel uyum ve spiritüel onar m sa lama, sa l kl davran fllar güçlendirme ve konvansiyonel tedavilere destek sa lama amac yla kullanmaktad rlar. Kanserin tekrarlamas n önleme için TAT kullananlar, besin destek ürünlerinin yararl oldu u inanc ya da davran fllar düzenlemek-kontrol etmek amac yla daha çok korunmaya yönelik uygulamalar yapmaktad rlar. Konvansiyonel tedaviler yerine kullananlar ise, daha önce konvansiyonel tedaviler ve bu tedavilerin yan etkileri ile ilgili deneyimleri olan hastalar n, konvansiyonel tedavileri reddetmesi ve TAT leri konvansiyonel tedaviler yerine kullanmas fleklindedir. Son bir çare olarak TAT kullanan kanser hastalar, ço unlukla daha önce TAT kullanmam fl ama tedavilerin yan etkileri ile art k bafl edemeyen ve hastal n nüks etmesi ile son bir çare olarak TAT kullanmaya bafllamaktad rlar. [16,17] Corner ve Harewood, [18] TAT kullanan kanser hastalar n n motivasyonlar n iki flekilde grupland rm fllard r. lki, konvansiyonel kanser tedavilerinin yan nda adjuvan olarak, tedavinin yan etkilerine ba l geliflen semptomlar yönetmek ve yeniden oluflumunu önlemek için, ikinci olarak, hastalar tedavi süresinde yaflam kalitelerini art rmak ve tedavi sonras normal yaflama geri dönmeye yard mc olmak amac yla TAT kullanmak istemifllerdir. Kanser hastalar n n TAT kullanma nedenlerini etkileyen faktörler aras nda; Hastalar n TAT ile ilgili alg lar, Hastalar n konvansiyonel tedavilerle ilgili inançlar, Konvansiyonel tedavilerin yan etkileri ile ilgili endifle ve kayg, Hasta ile sa l k bak m ekibi aras ndaki iletiflim/iliflki, 49

Türk Onkoloji Dergisi Kontrol alg s ihtiyac, Etkili oldu u inanc. Kanser hastalar n n TAT ve konvansiyonel tedavilerle ile ilgili sahip olduklar inançlar, hastalar n bu tedavileri kullanmalar n büyük oranda etkil e m e k t e d i r. Hastalar n daha önce TAT kullanma ve konvansiyonel tedavilerle ilgili deyimleri, bu tedavilere karfl olumlu ya da olumsuz tutum gelifltirmelerine neden olmaktad r. Singh ve arkadafllar [1 9] prostat kanserli hastalar n TAT ve konvansiyonel tedaviye karar verme durumlar n incelemifller ve 27 kat l mc dan TAT kullanan 18 hastan n (% 66, 7 ), TAT l e r i n hastal n tedavisi üzerinde kontrol alg s n motive etti in i ve etkili oldu unu belirtmenin yan nda, TAT leri güvenilir, zarars z bir tedavi flekli olarak tan mlad klar n belirlemifll e r d i r. Shumay ve arkadafllar n n [20] 14 kanser hastas ile yapt klar kalitatif bir çal flmada, kat l mc lar konvansiyonel tedaviler yerine niçin TAT kulland klar n aç klarlarken, kemoterapi, radyoterapi ve cerrahi tedavi gibi konvansiyonel tedavilerin normal hücrelere zarar verdi ini, immün sistemlerini zay flatt n ve iyileflmeyi inhibe etti ini düflündüklerini ifade etmifllerdir. Hastalar konvansiyonel tedavilerin kendileri için ölümcül olabilece ini belirtmektedirler. Kat l mc lar n konvansiyonel tedavilerle ile ilgili alg lar, tedavilerin muhtemel yan etkileri, tedavilerle ilgili önceki negatif deneyimleri ve kanser tedavisi al rken ölen bir yak n ya da aile üyesini tan yor olmas gibi kiflisel deneyimlerinden etkilenmektedir. [20] Tafl ve arkadafllar n n [ 21 ] kanser hastalar nda TAT kullan m ile ilgili yapt klar çal flmada, kat - l mc lar n %47,3 ü TAT kullanmakta ve TAT kullananlar n %70 i bu tedavileri güvenilir bulmaktad r. Ceylan ve arkadafllar, [22] kanser hastalar ile yapt klar çal flmada, TAT kullan m n %60,1 oran nda saptam fllar ve kat l mc lar n %48,4 ünün TAT nin yararl oldu u inanc na sahip olduklar n belirlemifllerdir. Algier ve arkadafllar, [12] kanser tan s ile birlikte TAT kullan m s kl n %36 olarak belirlemifller ve kat l mc lar n %18,9 u TAT leri hastal ktan korkma nedeniyle ve zarars z olduklar n düflündükleri için kullanmakta olduklar belirlemifllerdir. Kanser hastalar genel olarak TAT leri stres, vücut imaj ndaki de ifliklik, umutsuzluk, anksiyete ve korku gibi kanserin yan etkileri ile bafl etmek ve yaflam kalitelerini gelifltirmek amac yla kullanmay tercih etmektedirler. [15] Montbriand, [23] kanser hastalar n n TAT leri yaflamlar nda ve tedavileri üzerinde kontrol kazanmak amac yla kulland klar n tespit etmifltir. Kanser hastalar n n TAT kullanmas n etkileyen önemli faktörlerden bir di eri ise, hastan n primer tedavi ve bak mdan sorumlu sa l k bak m ekibi ile hasta aras ndaki iletiflim ve iliflkilerden kaynaklanan sorunlard r. Hastan n bak fl aç s ndan bu sorunlar aras nda sa l k bak m üyelerinin hastalar etkisiz dinlemesi, paternalist tutum sergilemesi, insanca bir yaklafl m sergileyemeyen ve karfl ndaki bireye sayg göstermede yetersiz kalma gibi sorunlar yer almaktad r. [20,24] Kanser hastalar, TAT kulland klar n tedavi ve bak m ndan sorumlu ekip üyelerine bildirdiklerinde olumsuz tepki alaca na inanmaktad r. Hastalar daha önce bu tür tedavileri kulland klar n primer sorumlu sa l k ekip üyelerine bildirdiklerinde, ekip üyelerinin bu tedavileri onaylamad klar n ve bu tedavilerle ilgili sorular na ekip üyelerinden net bir yan t alamad klar n belirtmektedirler. Dahas hastalar sa l k bak m ekip üyelerinin TAT ile ilgili yeterli bir bilgiye sahip olmad n da b i l d i rm e k t e d i r l e r. Hastalar n yaflad bu sorunlar ekip ile hasta aras ndaki iletiflimin etkin olmad n n bir göstergesidir. [24,25] Elbette sa l k bak m ekip üyelerinin TAT kullanan kanser hastalar na karfl sergilemekte olduklar tutumlar çeflitli faktörler taraf ndan etkilenmektedir. Bunlar aras nda ekibin TAT ile ilgili alg lar, bireysel deneyimleri ve çal flt klar kurumun yap s gibi faktörler öncelikle yer almaktad r. TAT kullanan hastalara karfl hemflirelerin tepkilerinin incelendi i kalitatif bir çal flmada; TAT kullan kanser hastalar n hemflirelerin baz lar desteklerken, baz lar bu hastalara karfl flüpheci bir tutum sergilemekte ve di erleri ise bu hastalara karfl karars z kalmay tercih etmifllerdir. Bu durumun oluflmas na katk sa layan faktörler aras nda; TAT tan mlar n n belirsizli i, hemflirelerin TAT hakk nda kiflisel felsefeleri, hemflirelerin TAT kullan m na dair kiflisel deneyimleri ve bilgileri, TAT 50

Kanser hastalar n n tamamlay c ve alternatif tedavi kullan m nedenleri etkilili ine dair deliller, hasta deneyimleri, TAT kullanan hasta motivasyonlar, hasta üzerindeki etkileri ve organizasyonel kurumun yap s yer almaktad r. [26] Tovey ve arkadafllar [27] onkologlar ve uzman onkoloji hemflirelerinin tepkilerinin hastalar üzerine etkisini inceledikleri çal flmada, onkologlar n baz lar aç k veya dolayl yoldan hastalar n TAT kullanmalar için negatif tutum, baz lar TAT kullanmay destekleyici ama yine karars z bir tutum ve di erleri TAT kullanmay yararl ve kabullenici bir tutum sergilemifllerdir. TAT kullanan kanser hastalar na karfl sergilenen bu farkl tutumlar hastalar n olumsuz etkilenmesine neden olmakta ve hastalar konvansiyonel tedavilerle birlikte kulland klar TAT yöntemlerini sa l k profesyonelleri ile paylaflmamaya itmektedir. Dolay s yla hastan n kulland TAT ile konvansiyonel kemoterapi ya da di er kullan lan ilaçlar aras ndaki etkileflimler nedeniyle, ya konvansiyonel tedavinin etkinli i azalmakta ya da doz etkinli i artarak istenmeyen semptomlar n daha da a rlaflmas na neden olmaktad r. [28,29] Bu yüzden sa l k profesyonelleri TAT kullanan kanser hastalar ile aç k, kabullenici ve önyarg s z bir iletiflim kurmak durumundad rlar. Hastalar n kulland klar TAT hakk nda daha fazla bilgi edinmeli ve güvenli, bilimsel olarak konvansiyonel tedaviler yan nda kullan ld nda etkisi kan tlanm fl yöntemleri, di er güvenli olmayan ve bilimsel olarak etkinli i kan tlanmam fl yöntemlerden ay rmal d rlar. Bu süreçte hastan n e itimi, etkili hasta ekip iletiflimi ve psikososyal destek sa lanmas oldukça önemlidir. Kanser hastalar nadir olmakla birlikte bazen TAT leri konvansiyonel tedaviler yerine kullan rlar. Bu hastalar genelde daha önce konvansiyonel tedavileri kullanm fl ancak tedavilerin yan etkileri ile ilgili yo un kayg yaflam fl ya da tedavilerin yan etkilerine ba l semptomlarla bafl etmede zorlanm fllard r. Bunun yan nda bu hastalar tedavisinden sorumlu ekip üyeleriyle iletiflim sorunlar yaflam fl ve kontrol kayb na u ram fl olabilmektedirler. Verhoef ve arkadafllar n n [30] 31 kanser hastas yapt klar çal flmada, hastalar n konvansiyonel tedaviyi b rakma nedenlerini etkileyen faktörler aras nda, yak n bir arkadafl ya da akraban n kemoterapi, radyoterapi ya da cerrahi tedavi gibi konvansiyonel kanser tedavilerinden birini al rken ölmesi, kanser tan s ile ilgili deneyimler, kanser ile ilgili inançlar, tedavi üzerinde kontrol alg s ihtiyac, konvansiyonel tedavilerinin yan etkileri ve hastan n tedavisinden primer sorumlu hekim ile iletiflim sorunlar en baflta yer almaktad r. Sonuç olarak, hastan n tedavisinden ve bak mdan sorunlu olan sa l k bak m üyeleri, kanser hastalar n n TAT kullan m nedenlerini ve bunu etkileyen faktörleri bilmelidir ve günümüz modern t bb n olanaklar ile tedavi olabilecek kanser hastalar n n sa l k bak m sisteminin içerisinde kalmalar sa lanmal d r. Konvansiyonel tedavileri uygularken hastalar n tedavi kararlar na kat l m ve tedavileri üzerinde daha çok kontrol olana sa lamal ve hasta ile olumlu, insanc l ve sayg l bir iletiflim kurulmal d r. E er hasta TAT kullanmak istiyorsa ya da kullan yorsa ve bunu ekip üyeleri ile paylafl yorsa, hasta ile olan iletiflimde kabullenici, aç k ve net olunmal d r. Hastan n kulland TAT yöntemi ile ilgili ayr nt l bilgi al nmal d r. Hastan n bu yöntemi ne s kl kta kulland, güvenli olup olmad, bilimsel olarak yarar n n var olmas ve yöntemin hasta taraf ndan ne flekilde alg land n ekip üyelerinin bilmesi oldukça önemlidir. Aksi takdirde hasta konvansiyonel tedavilerle birlikte TAT kulland n sa l k ekip üyelerine söylememekte ve bu durumda istenmeyen olumsuz etkilere neden olmaktad r. Kaynaklar 1. Ades T, Yarbro HC. Alternative and complementary therapies in cancer management. In: Yarbro HC, Frogge MH, Goodman M, editors. Cancer Nursing Principles and Practice. 5th ed. 2000. p. 617-28. 2. American Cancer Association. Alternative and Complementary Methods. http://www.cancer.org/alt _therapy/overview.html. Eriflim tarihi: 25.05.2008. 3. National Center For Complementary and Alternetive M e d i c i n e, CAMBASICS, (http://nccam.nih.gov/ health/whatiscam). Eriflim tarihi: 10.06.2008. 4. R a fferty AP, McGee HB, Miller CE, Reyes M. Prevalence of complementary and alternative medicine use: state-specific estimates from the 2001 Behavioral Risk Factor Surveillance System. Am J 51

Türk Onkoloji Dergisi Public Health 2002;92(10):1598-600. 5. Vallerand AH, Fouladbakhsh JM, Templin T. The use of complementary/alternative medicine therapies for the self-treatment of pain among residents of urban, suburban, and rural communities. Am J Public Health 2003;93(6):923-5. 6. Bodeker G, Kronenberg F. A public health agenda for traditional, complementary, and alternative medicine. Am J Public Health 2002;92(10):1582-91. 7. M c C a ffrey AM, Pugh GF, O'Connor BB. Understanding patient preference for integrative medical care: results from patient focus groups. J Gen Intern Med 2007;22(11):1500-5. 8. Adams M, Jewell AP. The use of Complementary and Alternative Medicine by cancer patients. Int Semin Surg Oncol 2007 Apr 30;4:10. 9. Ernst E, Cassileth BR. The prevalence of complementary/alternative medicine in cancer: a systematic review. Cancer 1998;83(4):777-82. 10. Risberg T, Kaasa S, Wist E, Melsom H. Why are cancer patients using non-proven complementary therapies? A cross-sectional multicentre study in Norway. Eur J Cancer 1997;33(4):575-80. 11. Molassiotis A, Fernadez-Ortega P, Pud D, Ozden G, Scott JA, Panteli V, et al. Use of complementary and alternative medicine in cancer patients: a European survey. Ann Oncol 2005;16(4):655-63. 12. Algier LA, Hanoglu Z, Ozden G, Kara F. The use of complementary and alternative (non-conventional) medicine in cancer patients in Turkey. Eur J Oncol Nurs 2005;9(2):138-46. 13. Kav S, Hano lu Z, Alg er L. Türkiyede kanserli hastalarda tamamlay c ve alternatif tedavi yöntemlerinin kullan m : Literatür taramas. Uluslararas Hematoloji-Onkoloji Dergisi 2008;18(1):32-8. 14. Deng G, Cassileth BR. To what extent do cancer patients use complementary and alternative medicine? Nat Clin Pract Oncol 2005;2(10):496-7. 15. Molassiotis A, Cawthorn A, Mackereth AP. Complementary and alternative therapies nursing patients with cancer, In: Kearney N, Richardson A, editors. Principles and Practice. Elsevier Churchill Livingstone, Fist Published, Sdney Toronto: 2006. p. 381-97. 16. Tatsumura Y, Maskarinec G, Shumay DM, Kakai H. Religious and spiritual resources, CAM, and conventional treatment in the lives of cancer patients. Altern Ther Health Med 2003;9(3):64-71. 17. Mansky PJ, Wallerstedt DB. Complementary medicine in palliative care and cancer symptom management. Cancer J 2006;12(5):425-31. 18. Corner J, Harewood J. Exploring the use of complementary and alternative medicine by people with cancer. Nurs Times Res 2004;9(2):101-9. 19. Singh H, Maskarinec G, Shumay DM. Understanding the motivation for conventional and complementary/alternative medicine use among men with prostate cancer. Integr Cancer Ther 2005;4(2):187-94. 20. Shumay DM, Maskarinec G, Kakai H, Gotay CC; Cancer Research Center of Hawaii. Why some cancer patients choose complementary and alternative medicine instead of conventional treatment. J Fam Pract 2001;50(12):1067. 21. Tas F, Ustuner Z, Can G, Eralp Y, Camlica H, Basaran M, et al. The prevalence and determinants of the use of complementary and alternative medicine in adult Turkish cancer patients. Acta Oncol 2005;44(2):161-7. 22. Ceylan S, Hamzao lu O, Kömürcü S, Beyan C, Yalçin A. Survey of the use of complementary and alternative medicine among Turkish cancer patients. Complement Ther Med 2002;10(2):94-9. 23. Montbriand MJ. Decision tree model describing alternate health care choices made by oncology patients. Cancer Nurs 1995;18(2):104-17. 24. Tasaki K, Maskarinec G, Shumay DM, Tatsumura Y, Kakai H. Communication between physicians and cancer patients about complementary and alternative medicine: exploring patients p e r s p e c t i v e s. Psychooncology 2002;11(3):212-20. 25. Gözüm S, Arikan D, Büyükavci M. Complementary and alternative medicine use in pediatric oncology patients in eastern Tu r k e y. Cancer Nurs 2007;30(1):38-44. 26. Cindy Wang SY, Yates P. Nurses responses to people with cancer who use complementary and alternative medicine. Int J Nurs Pract 2006;12(5):288-94. 27. Tovey P, Broom A. Oncologists and specialist cancer nurses approaches to complementary and alternative medicine and their impact on patient action. Soc Sci Med 2007;64(12):2550-64. 28. Beijnen JH, Schellens JH. Drug interactions in oncology. Lancet Oncol 2004;5(8):489-96. 29. h t t p : / /w w w. u k d k. o rg/pdf/kitap/38.pdf Topuz E. Tamamlay c ve Alternatif T p: Onkoloji Tedavisindeki Güncel Durum. Eriflim tarihi: 12. 06. 2008. 30. Verhoef MJ, White MA. Factors in making the decision to forgo conventional cancer treatment. Cancer Pract 2002;10(4):201-7. 52