Türkiye MPOWER Koşullarını Ne Kadar Karşılamaktadır?

Editörden/Editorial TAF Prev Med Bull 2013; 12(1):1-10 Türkiye MPOWER Koşullarını Ne Kadar Karşılamaktadır? [How Turkey Meets MPOWER Criteria?] ÖZET Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) Genel Kurulu tarafından 2003 yılında kabul edilen Tütün Kontrolü Çerçeve Sözleşmesi nden 5 yıl sonra DSÖ, tütün kontrolü konusunda etkili olduğu kanıtlanmış olan 6 temel uygulamaya işaret eden MPOWER kriterlerini açıklamıştır. DSÖ üye ülkelere, tütün kontrolü konusunda başarıya ulaşmak için MPOWER kısaltması ile ifade edilen bu uygulamaları yapmalarını önermektedir. Bu yazıda Türkiye nin bu uygulamalardaki başarı düzeyi ele alınmaktadır. Monitor tobacco use and prevention policies - Tütün kullanımını ve koruyucu politikaları izle: Türkiye de tütün kullanım sıklığını izlemek amacı ile yetişkinlerde Küresel Yetişkin Tütün Araştırması, Küresel Gençlik Tütün Araştırması ve sağlık çalışanlarında tütün kullanım araştırmaları yapılmaktadır. Türkiye de özellikle tütün endüstrisinin faaliyetlerinin izlenmesi konusunda yeterince bilgi mevcut değildir. Protect people from tobacco smoke - Toplumu tütün dumanından koru: Türkiye de 1996 yılında çıkarılan yasa ile bazı kamusal alanlarda tütün kullanımına yasak getirilmiştir. Bu yasanın kapsamının 2008 yılında genişletilmesi sonucunda Türkiye 2009 yılından itibaren tam sigarasız bir ülke olmuştur. Offer help to quit tobacco use - Sigarayı bırakma konusunda yardım et: Türkiye de sigara bırakma hizmetleri biraz gecikmeli olarak başlamış olmakla birlikte sigara bırakma ilaçlarının varlığı ve sigara bırakma danışma hattının (ALO 171) kurulmuş olması sonucu bu konuda gerekenleri yeterince yerine getirmekte olarak değerlendirilmiştir. Warn about the dangers of tobacco - Tütün kullanımının tehlikeleri konusunda eğit: Türkiye de 1996 yılından itibaren bütün televizyon kanallarında ayda 90 dakika süre ile eğitici yayınlar yapılmaktadır. Ayrıca sigara paketleri üzerinde 2008 yılında başlayan yazılı olan uyarı mesajlarına 2010 yılından itibaren resimli uyarılar eklenmiştir. Ancak sigara paketleri üzerindeki yazılı ve resimli uyarıların kapladığı alan %50 nin altında kaldığından gerekenleri yeterince yerine getiriyor olarak değerlendirilmemiştir. Enforce bans on tobacco advertising, promotion and sponsorship -Tütünün reklam, tanıtım ve sponsorlukları konusundaki yasakları güçlendir: Türkiye de 1996 yılındaki kanun ile tütün ürünlerinin reklam ve tanıtımı yasaklanmıştır. Bununla birlikte tütün ürünlerinin satış noktalarında kapalı dolaplarda satışa sunulmuyor olması sorundur. Türkiye bu konuda yeterince başarılı sayılmamaktadır. Raise taxes on tobacco - Tütün üzerindeki vergi yükünü artır: Türkiye de tütün ürünlerinin vergi yükü %75 sınırını aşmıştır, bu şekilde bu uygulama bakımından Türkiye başarılı ülkeler arasında yer almıştır. Sonuç olarak Türkiye toplumun sigaranın zararları konusunda eğitimi ve reklam yasakları konusundaki uygulamalar dışındaki diğer maddeler bakımından başarılı sayılmıştır.. Nazmi Bilir 1 Hilal Özcebe 1 1 Hacettepe Üniversitesi, Ankara. Anahtar Kelimeler: Tütün kontrolü, Türkiye, MPOWER Key Words: Tobacco control, Türkiye, MPOWER. Sorumlu yazar/ Corresponding author: Hilal Özcebe Hacettepe Üniversitesi, Ankara, Türkiye. hilalozcebe@gmail.com SUMMARY In 2003 World Health Assembly adopted an international treaty on tobacco control; FCTC, Framework Convention on Tobacco Control. Five year later World Health Organization (WHO) declared the six effective approach for tobacco control, under the name of MPOWER. In the following years, WHO evaluated the level of implementation of MPOWER criteria in the countries. In this article, how Turkey implemented these six criteria will be discussed. Monitor tobacco use and prevention policies: Monitoring of tobacco use prevalence has been successfully monitored in Turkey through Global Adult Tobacco Survey, Global Youth Tobacco Survey and Health Professionals Tobacco Use Survey. Nevertheless, monitoring of tobacco industry activities was not successfully implemented. Protect people from tobacco smoke: Smoking was banned in most of the indoor public places in Turkey since 1996, and Turkey became a complete smoke-free country by the exposion of smoke-free places including the hospitality workplaces in 2008. Offer help to quit tobacco use: Although smoking cessation services has been a bit late in Turkey, availability of smoking cessation drugs and the establishment of free quitline services made Turkey successful in this regard. Warn about the dangers of tobacco: Since 1996, all TV channels have a duty of broadcasting programs on harms of tobacco use, not less than 90 minutes in a month and it has been implemented successfully. Additionally written messages indicating harms of tobacco has been printed on the packs since 1988 and pictures was added in 2010. But since the average surface area covered by the messages in less than 50% of the total surface of the pack, Turkey was not regarded as to meet the requirement. Enforce bans on tobacco advertising, promotion and sponsorship: All kinds of tobacco advertisement and promotion was banned by the Law in 1996. But the tobacco products was not in closed boxes at the sales points. Turkey was not found as successful in this regard. Raise taxes on tobacco: Total tax on the tobacco products is more than 75% level which was recommended by WHO, Turkey meets this criteria. In conclusion, Turkey was regarded as meeting all the MPOWER criteria except the warning about the dangers of tobacco and enforcement of the advertisement ban. In conclusion, Turkey was regarded as meeting all the MPOWER criteria except the warning about the dangers of tobacco and enforcement of the advertisement ban.. Gönderme Tarihi/Date of Submission: 10.05.2012, Kabul Tarihi/Date of Acceptance: 25.06.2012,DOI:10.5455/pmb.1336677446 GİRİŞ Dünyada tütün kontrolü çalışmalarının başlangıcı olarak 1964 yılında ABD Surgeon General Raporunda sigara kullanımı ile akciğer kanseri ilişkisine işaret edilmesi olarak kabul edilebilir (1). İzleyen yıllarda Norveç, Kanada gibi ülkelerde ve ABD nin çeşitli Eyaletlerinde tütün kontrolü yasaları www.korhek.org 1

çıkarılmıştır. Tütün kontrolü konusundaki çabaların uluslararası düzeyde sürdürülmesini sağlamak amacı ile Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) Genel Kurulu 2003 yılında Tütün Kontrolü Çerçeve Sözleşmesi ni kabul etmiş ve ülkelerin imzasına açmıştır. Bu Sözleşmede tütün kontrolü konusundaki etkinlikler esas olarak 2 ana başlık altında ifade edilmektedir. Bunlardan birisi tütüne olan talebin azaltılmasına yönelik uygulamalar, diğeri ise tütün arzının azaltılmasına yönelik uygulamalardır. Bu iki temel alandaki uygulamada sağlanan gelişmelerin izlenmesi ve değerlendirilmesi de Sözleşmenin üçüncü temel ögesini oluşturmaktadır (2). DSÖ Tütün Kontrolü Çerçeve Sözleşmesi nin kabul edilmesinden beş yıl sonra, 2008 yılında, Sözleşme hükümlerinin uygulama kılavuzu niteliğindeki MPOWER paketini yayınlamıştır (3). Bu pakette, Çerçeve Sözleşmede ifade edilen ilkelerden, tütün kontrolünde en etkili olduğu kanıtlanmış olan 6 temel strateji yer almıştır. MPOWER sözcüğü de bu stratejilere işaret eden 6 ifadenin ilk sözcüklerinin baş harflerinden oluşmaktadır (Çizelge 1). Çizelge 1: MPOWER stratejilerini oluşturan ifadeler. Monitor tobacco use and prevention policies - Tütün kullanımını ve koruyucu politikaları izle Protect people from tobacco smoke - Toplumu tütün dumanından koru Offer help to quit tobacco use - Sigarayı bırakma konusunda yardım et Warn about the dangers of tobacco - Tütün kullanımının tehlikeleri konusunda eğit Enforce bans on tobacco advertising, promotion and sponsorship - Tütünün reklam, tanıtım ve sponsorlukları konusundaki yasakları güçlendir Raise taxes on tobacco Tütün üzerindeki vergi yükünü artır DSÖ tarafından 2008 yılında yayınlanan ilk raporda dünya nüfusunun ne kadarlık bölümünün bu stratejilerin etkili olarak uygulandığı ülkelerde yaşadığına işaret edilmiş ve ülkelerin bu stratejiler konusunda hangi düzeyde olduğu konusunda değerlendirmeler yapılmıştır (3) DSÖ izleme raporlarında ülkelerin 6 temel strateji bakımından hangi düzeyde olduğu belirtilmiştir (4,5). Bu yazıda Türkiye nin MPOWER stratejilerini hayata geçirme konusunda hangi düzeyde olduğu tartışılacaktır. Tütün kullanımını ve koruyucu politikaları izle Monitor tobacco use and prevention policies Bu strateji tütün kullanım sıklığının ve tütün kontrolü konusundaki koruyucu politikaların sonuçlarının izlenmesi ve değerlendirilmesine işaret etmektedir Tütün kontrol politikasının izlenmesi Türkiye de tütün kontrolü politikaları Sağlık Bakanlığı tarafından yapılan elveda sigara merhaba hayat kampanyası ile 1988 yılında başlatılmıştır. Daha sonra 1991 yılında TBMM tarafından kabul edilen tütün kontrolü yasası veto edilmiş, ancak geçen süre içinde yeniden TBMM ne sunulmak suretiyle 1996 yılında yasalaşması sağlanmıştır (6-8). Türkiye de tütün kontrolü çalışmaları bakımından dönüm noktası oluşturan bu yasa ile ilk kez bazı kapalı mekânlarda ve toplu taşıma araçlarında tütün ürünü kullanımı yasaklanmıştır. Bu yasa ile ayrıca tütün ürünlerinin her türlü reklâm ve tanıtımı ile çocuklara sigara satışı yasaklanmış, sigara paketleri üzerine sağlık uyarısı yazılması kuralı ile bütün televizyon kanallarına ayda 90 dakika süre ile tütün kullanımının zararları konusunda yayın yapma zorunluğu getirilmiştir. Yasanın 10 yıldan uzunca bir süre uygulanması sonucunda toplumda bazı kapalı alanlarda ve toplu taşıma araçlarında sigara içilmemesi algısı yerleşmiş, yasada 2008 yılında yapılan değişiklikle restoran, kahvehane, bar, kafe gibi ikram sektörü işletmeleri dâhil olmak üzere topluma açık bütün kapalı yerlerde tütün ürünü kullanımı yasaklanmıştır (9). Erişkin, gençlik ve sağlık personeli tütün kullanım sıklığı izlemi Türkiye de yetişkinlerde, gençlerde ve sağlık çalışanlarında tütün kullanım sıklığı düzenli olarak izlenmektedir. DSÖ ve CDC (Centers for Disease Control and Prevention) işbirliği ile 2008 yılında yapılan Küresel Yetişkin Tütün Araştırması (KYTA) 2012 yılında tekrarlanmıştır (10). Aynı kuruluşların 2 www.korhek.org

işbirliği ile Küresel Gençlik Tütün Araştırması da 2003 ve 2009 yıllarında yapılmış olup 2012 yılında tekrarlanmıştır (11,12). Sağlık Bakanlığı nda çalışmakta olan sağlık personelinde (doktor, diş hekimi, eczacı, hemşire, ebe, sağlık memuru, teknisyen, idari personel) ilk kez 2007 yılında yapılmış olan tütün ürünü kullanım sıklığı çalışması 2011 yılında tekrarlanmıştır (13). Bu çalışmanın veri toplama süreci tamamlanmış olup veri analizi devam etmektedir. Sayı Tütün satışlarının izlemi Tütün satışları talebin ve tüketimin bir göstergesi olarak kullanılmaktadır. Türkiye de 1925 yılından beri tütün satışlarına ilişkin değişim Şekil 1 de verilmiştir. Türkiye de tütün kullanımı, tütün mamülleri ithali, üretimi ile ilgili politikaların 1980 li yıllarda değişmesi nedeniyle sigara satışı sayılarında artış hızı yükselmiştir. Tütün kontrolüne ilişkin 1996 yasasını izleyen yıllarda sigara satışlarında azalma eğilimi olmaya başlamıştır, 2008 yasası sonrasında ise sigara satışlarındaki azalmada hızlanma söz konusudur. Bütün bu çabaların sonucu olarak Türkiye de tütün satış sayıları 2000 ile 2011 yılları arasında %23 oranında azalmıştır (Şekil 1). Bu azalmaya paralel olarak 2000 yılında 1647 olan kişi başına satılan sigara sayısı da 2011 yılında yüzde 26 azalma ile 1220 sigaraya düşmüştür (Şekil 2). Milyon tane 120 100 80 60 40 20 0 7,2 11,8 10,8 25,3 35,2 55,4 1925 1935 1945 1955 1965 1975 1985 1995 2005 2007 2009 2011 64,8 95 117,7 107,9 107,6 93,5 91,2 Şekil 2. Türkiye de kişi başına sigara satış sayıları, 1935-2011. Yasanın uygulamasının izlenmesi Tütün kontrolü politikası olarak da kapsamlı ve çağdaş bir yasal altyapı mevcuttur. Ayrıca Sağlık Bakanlığı bünyesinde Tütün ve Madde Bağımlılığı ile Mücadele Dairesi kurulmuş ve insan gücü olarak da desteklenmiştir. Merkez teşkilattaki yapılanmanın gelişmesinin yanı sıra illerde tütün yasasının uygulanmasını denetleyen il tütün kontrol kurulları kurulmuştur. İl tütün kurulları vali başkanlığında yürütülen sekretaryasının il sağlık müdürlüğü tarafından yürütülen il tütün kontrol kurullarına tütün kontrolü yasasısının uygulanması ve denetlenmesi ile ilgili tüm kurum ve kuruluşların temsilcileri katılmaktadır. İl tütün kontrol kurulu üyeleri yapılan program dâhilinde ilde yasanın uygulanma durumunu denetlemekte ve gerekirse ceza uygulaması sürecini başlatmaktadırlar. Türkiye de tütün kullanım sıklığının izlenmesi oldukça iyi şekilde yapılmaktadır. Bununla birlikte yasanın uygulanmasının izlenmesi sırasında bazı zaafların ve aksaklıkların olduğu da bilinmektedir. Türkiye de tütün endüstrisinin pazarlama, tanıtım ve lobicilik çalışmaları yeterince izlenememektedir. Bu konuda özellikle sivil toplum kuruluşları duyarlılık artırıcı çabalar göstermekte, ancak tütün endüstrisinin kamu ile teması tam olarak önlenememektedir (Tablo 1). Şekil 1. Türkiye de sigara satış sayıları, 1925-2011. www.korhek.org 3

Toplumu tütün dumanından koru Protect people from tobacco smoke Tütün dumanından pasif etkilenimin sağlık sakıncaları uzun zamandan beri bilinmektedir. Kapalı mekânlarda ve toplu bulunulan yerlerde sigara içilmesinin yasaklanma gerekçesi esas olarak sigara kullanmayanların sigara dumanından pasif etkilenimin önlenmesi olarak ifade edilmektedir. Bununla birlikte bu yasaklama sigara içenlerin de tütün dumanından korunması bakımından yarar sağlamaktadır. Çünkü sigara içilen bir ortamda bulunan sigara içen kişiler kendi içtikleri sigaranın yanı sıra diğer insanların içtikleri sigaranın dumanından da etkilenmektedir. Ayrıca, kapalı ortamda sigara kullanılmasının yasaklanması nedeniyle sigara içen kişiler dış ortama çıkmak zorunda oldukları daha az sigara içmeyi tercih etmektedirler, hatta bazı kişiler sigarayı tamamen terk edebilmektedir (14,15). Bu şekilde hem sigara içmeyenler, hem de içenler tütün dumanından korunmuş olmaktadır. Değişik zamanlarda yapılan kamuoyu değerlendirmelerinde toplumun %95 ve daha büyük bölümünün yasayı desteklediği bulunmuştur (16). Yasanın uygulamaya girmesinden önce ve sonra çeşitli ortamlarda yapılan partikül (Particulate Matter, PM2,5) ölçümlerinde yasa sonrasında PM2,5 düzeylerinde ciddi azalma olduğu saptanmıştır (Şekil 3). Ancak, Bununla birlikte değişik coğrafi bölgelerdeki 8 ilde yasa öncesi ve yasa sonrası ortamda partikül ölçümlerini yapıldığı çalışmada yasa sonrasında yapılan ölçümlerin bir bölümünde bulanan değerler halen izin verilen sınır değerlerin üzerindedir (17). Kapalı yerlerde sigara içilmesinin yasak olması ikram sektöründe yer alan işyerleri bakımından ayrı bir önem taşımaktadır. Bu işletmelerde çalışanlar açısından bu konu çalışan sağlığı sorunudur, çünkü bu işyerlerinde çalışan garson, komi, kasiyer ya da barmen gibi çalışan kişiler sürekli olarak sigara dumanı solumak durumunda kalmaktadırlar. Yasanın uygulaması ile ilgili sorunlar olmakla beraber pek çok işyerinde sigara içiminin yasaklanması çalışanların sağlığı bakımından da olumlu etkileri de olmuştur. Ankara da bazı restoran, kahvehane ve barlarda çalışan toplam olarak 81 kişinin kapsandığı bir çalışmada, sigara yasağının uygulamaya girmesinden sonra çalışanların yakınmalarının azaldığı, idrar kotinin ve nefes karbon monoksit düzeylerinde düşme olduğu ortaya konmuştur (Şekil 4) (17). Türkiye 2009 yılı Temmuz ayından itibaren yasal olarak tam sigarasız bir ülkedir, ancak özellikle ikram sektörü işletmelerinde ihlallerin olması dikkat çekicidir. Bu nedenle yasanın uygulanmasını güçlendirmek bakımından denetimlerin daha sık olarak yapılması ve ihlal saptanması durumunda yaptırımların hızla uygulanması gerekmektedir. Toplumun da yasanın uygulamasının geliştirilmesine yönelik sorumluluk olması beklenmektedir (Tablo 1). 4000 3000 2000 1000 mcg/m3 Şekil 3. Yasa uygulamasından önce ve sonra bazı kapalı yerlerde PM2,5 düzeyleri, Ankara, 2008 (Nisan ve Eylül). Yüzde 60 50 40 30 20 10 0 0 2900 80 Belediyede Ofis 23 10 Gözlerde sulanma, kaşıntı 13 1850 1300 400 450 Kırtasiye Dükkanı 6 Burun tıkanıklığı 52 Kuaför Salonu Önce 1 Sonra 580 440 130 80 Butik Kuruyemiş Dükkanı Şekil 4. Yasa uygulamasından önce ve sonra bazı restoran çalışanlarında yakınmalar, Ankara, 2009 (Mayıs ve Eylül). 23 50 52 4 3 1 Nefes darlığı Öksürük Giysilerin kötü kokması Uygulama öncesi Uygulama sonrası Kokudan rahatsızlık 4 www.korhek.org

Sigarayı bırakma konusunda yardım et Offer help to quit tobacco use Sigara kullananların bırakmaları da önemli stratejilerden biridir. Bu şekilde hem sigara kullanan sayısında azalma hem de sigara dumanından pasif etkilenimin azaltılması sağlanmaktadır. Sigara kullanan kişi sayısının azaltılması aynı zamanda sigara kullanan modellerin azalmasını da sağlayarak sigaraya başlama riski olan kişileri de koruyan bir yaklaşımdır. Tütün kullanımı psikolojik ve fizyololojik bir bağımlılık olarak kabul edildiği için sağlık hizmetleri içinde sigara bırakma merkezlerinin olması önerilmektedir. Bu stratejinin hedefe ulaşması için sigara kullanan kişilerin sigarayı bırakmaları için sağlık kuruluşlarına ve tedavi yaklaşımlarına ulaşmaları sağlanmalıdır. Bu merkezlerin tanıtımı ve ulaşılmasına ilişkin telefon hattı gibi yöntemlerin de kullanılması önerilmektedir (2,3). Türkiye de Küresel Erişkin Tütün Araştırmasına göre sigarayı bırakmak isteyenlerin yüzdesi %53,0 dır (10). Ayrıca, kapsamlı sigara yasaklarının uygulamaya girmesinden sonra sigara içmekte olan çok sayıda kişi sigarayı bırakmayı istemiştir (16). Sigara bırakma desteği ile ilgili hizmetler uzunca bir süre bu konudaki ilgili (çoğunluğu göğüs hastalıkları ile ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanları olmak üzere) bazı doktorlar tarafından sağlanmıştır. Bu hizmetleri sunan doktorların uyguladıkları yöntem(ler) konusunda da bazı farklı yaklaşımlar söz konusudur. Diğer taraftan konu ile ilgili uzmanlık dernekleri (göğüs hastalıkları, halk sağlığı, psikiyatri ve aile hekimliği) tarafından sigara bırakma konusunda çalışmak isteyen hekimlere yönelik kısa süreli kurs programları açılmıştır (16). Sağlık Bakanlığı tarafından ülke düzeyinde kişilere sigarayı bırakmaları yönünde destek sağlanması konusunda yapılan müdahalelerde oldukça geç davranılmıştır. Sağlık Bakanlığı tarafından birinci basamak sağlık hizmetleri ile eşgüdüm içinde sunulan bir hizmet mevcut değildir. Sağlık Bakanlığı bünyesinde faaliyet gösteren Kanser Erken Teşhis ve Eğitim Merkezleri (KETEM) tarafından sigara bırakma hizmeti sunulmaya başlanmıştır (18). Ancak KETEM ler tarafından sunulan sigara bırakma hizmetleri de sadece il merkezlerindedir ve bütün illerde mevcut değildir. Daha sonra Sağlık Bakanlığı hastanelerinde de bu hizmetlerin sunulmasına başlanmıştır. Halen çoğunluğu Sağlık Bakanlığı sağlık kuruluşlarında olmak üzere 400 den fazla sigara bırakma merkezi faaliyet göstermektedir. Sağlık Bakanlığı sigara bırakma konusunda hekimlerin sertifikalandırma programlarına ve yöntemlere ilişkin yönetmeliği çıkararak standardizasyonu oluşturmak istemiştir, bu konuda halen yapılanma tamamlanabilmiş değildir (19). Öte yandan hızlı bir planlama ve kısa bir eğitim süreci sonucunda Sigara Bırakma Danışma Hattı (ALO 171) kurulmuş ve Ekim 2010 tarihinden itibaren faaliyete geçmiştir (20). Sigara bırakma tedavisi için kullanılan nikotin replasman preparatları ve ilaçlar ülkede mevcuttur. Sağlık Bakanlığı sigara bırakma müdahalesini güçlendirmek amacıyla bir defalığa mahsus olarak 250 bin doz ilacı sigara bırakma hizmeti veren kamu kuruluşları aracılığı ile ihtiyaç sahiplerine ücretsiz olarak verilmiştir (21). Bununla birlikte henüz sigara bırakma tedavisi ve ilaçlarla ilgili olarak geri ödeme planı mevcut değildir. Tütün kullanımının tehlikeleri konusunda eğit Warn about the dangers of tobacco Tütün kullanımının zararlı olduğu konusunda toplumun bilgilendirmesi vazgeçilmesi mümkün olmayan bir müdahaledir (2). Türkiye de de bu konuda çeşitli eğitim etkinlikleri yapılmaktadır. Toplumun eğitimi amacı ile yazılı ve görsel basından oldukça yararlanılmaktadır. Ülke genelinde her gün çeşitli gazetelerde tütünün zararları konusunda 300 dolayında haber yazılmaktadır. Ayrıca tütün kontrolü yasası 1996 yılında bütün televizyon kanallarına ayda 90 dakika süre ile tütün kullanımının zararları konusunda eğitici yayın yapma zorunluğu verirken 2008 yasası bunu en çok izlenen zaman kuşağında olma zorunluluğunu getirmiştir (8,9). Tütün kontrolü yasasının tanıtımı sırasında Sağlık Bakanlığının koordinatörlüğünde tütün kullanımının zararları konusunda medya kampanyası yürütülmüştür. Sağlık Bakanlığı tarafından tütün kullanımının zararlı yönlerini farklı temalarla işleyen özel televizyon programları üretilmiş ve tüm kanallarda yayınlanmıştır. Bu programlarda siyasi parti liderleri, tanınmış sanatçı ve sporcular ile gerçek hastalar yer almıştır. Televizyon yayınlarının yanı sıra bu temalar kentlerdeki sokak panolarında (billboard) eş zamanlı olarak yer almıştır. Tütün kullanımının ve sigara dumanından pasif etkilenimin www.korhek.org 5

sağlık zararları konusundaki bilgi düzeyi %95-98 dolayındadır (10). DSÖ tarafından bilgilendirme stratejisi içinde tütün ürünleri paketlerinin üzerinde, bu ürünleri satın alanların ve kullananların bilgilendirmesi amacı ile resimli ve yazılı (birleşik) uyarılar yazılması önerilmektedir. Ülkemizde sigara paketlerinin üzerine önce ilk uyarılar 1988 sonra 1996 da Yasal Uyarı: Sağlığa zararlıdır daha sonra 2005 te 14 yazılı uyaranların; 2010 yılından itibaren ise paketler üzerinde birleşik uyaranların yer almasına ilişkin uygulama başlatılmıştır (7,22). Birleşik uyarıların sigara paketlerinin toplam yüzeyinde kapladığı alan %47,5 olmaktadır. Oysa Dünya Sağlık Örgütü, uyarıların, paketlerin yüzeyinin en az yarısını kaplamasını öngörmektedir (2). (Makalenin yazımından basımına kadar olan süre içinde yeni yasal düzenlemeler ile DSÖ nün kabul ettiği sınırlar sağlanmıştır.) Türkiye da tütün ürün paketlerinde yer alan resimler Avrupa Birliğinin önerdiği resimler arasından seçilmektedir (23). Paketler üzerinde yer alan resimlerin toplumun sosyal ve kültürel örüntüsüne uygun olması ve periyodik olarak değiştirilmesi önerilmektedir (24). Türkiye de sigara paketlerine tütünün zararsız veya az zararlı olduğu şeklinde toplumu yanıltıcı ifadelerin yazılması da yasaklanmıştır. Sigara paketlerinde light ultralight gibi ifadelerin de yazılması yasaktır (24). Türkiye de geniş kapsamlı bir medya kampanyası yürütülmüştür. Tütün ürünlerinin zararları konusunda toplumun bilgisi bulunmaktadır. Tütün ürünlerinin paketlerinin üzerinin endüstri tarafından kullanılmasını önleyen ve aynı zamanda sigara paketini alan herkesin uyarılması amacıyla bileşik uyaranların paket üzerinde yer alması sağlanmakla beraber yüzey alanı istenilen kriterin altında kalmıştır. Diğer taraftan uygulama başından beri paketler üzerinde aynı resimler yer almaktadır (Tablo1). Tablo 1. Türkiye de MPOWER Stratejilerini Uygulaması Sırasında Başarılanlar ve Geliştirilmesi Gerekenler. MPOWER Stratejisi Başarılanlar Geliştirilmesi Gerekenler Tütün kullanımını ve koruyucu politikaları izle. Toplumu tütün dumanından koru. Sigarayı bırakma konusunda yardım et Tütün kullanımının tehlikeleri konusunda eğit Tütünün reklam, tanıtım ve sponsorlukları konusundaki yasakları güçlendir Yetişkin tütün araştırması Gençlik tütün araştırması Sağlık çalışanları tütün kullanım araştırması Sağlık Bakanlığı örgütlenme yapısında izlemeye yönelik yapılanma Kapsamlı yasa var Toplum desteği yüksek İlaçlar mevcut Danışma hattı var 400 den fazla merkez var Ayda 90 dak TV yayını Günde 300 gazete haberi Dumansız hava sahası web SSUK web sitesi Birleşik uyarılar Reklam-tanıtım-sponsorluk yasak Tütün üzerindeki vergi yükünü artır Vergi yükü %80,3 Tütün endüstrisi faaliyetleri daha güçlü izlenmeli Denetimler güçlendirilmeli İhlal durumunda gecikmeden yaptırım uygulanmalı Merkez sayısı artırılmalı Geri ödeme planı yapılmalı Birinci basamak sağlık hizmetlerine entegre edilmeli Birleşik uyarı alanı genişlemeli Yeni uyarılar basılmalı TV yayınları daha etkili olmalı Satış noktaları kapatılmalı Dolaylı reklamlar engellenmeli (marka yerleştirme) Denetleme güçlendirilmeli (Makalenin yazımından basımına kadar olan süre içinde yeni yasal düzenlemeler ile yasaklanma sağlanmıştır.) Sigara enflasyon paketinden çıkarılmalı 6 www.korhek.org

Tütünün reklam, tanıtım ve sponsorlukları konusundaki yasakları güçlendir Enforce bans on tobacco advertising, promotion and sponsorship Türkiye de tütün ürünlerinin reklam ve tanıtımı 1996 yılındaki yasa ile yasaklanmıştır ve 1997 yılından bu yana tütün ürünlerinin doğrudan reklamı yapılmamaktadır (8). Ancak tütün endüstrisi zaman zaman yasak sınırlarını zorlayan şekilde tanıtım yapma konusunda çaba göstermektedir. Tütün kontrolü yasasının kapsamının 2008 yılında genişletilmesi sonucunda tütün endüstrisinin sponsorluk yapması da yasaklanmıştır. Ayrıca yasa ile tütün ürünü çağırışımı yapacak şekilde jiklet, şeker, oyuncak, takı vb. ürünlerin satılması da yasaklanmıştır (9). Ülkemizde tütün ürünlerinin reklam, tanıtım ve sponsorluğu yasak olmakla beraber tütün endüstrisi farklı yollarla reklam yapmaktadır. Örneğin tütün ürünü markalı kıyafet, ayakkabı gibi diğer ürünlerin (marka yerleştirme ve yaygınlaştırma) reklam ve satışı ülkemizde halen serbesttir, bu da dolaylı olarak yapılan tütün reklamı kapsamında değerlendirilmektedir. Reklam etkinliklerin fark edilmesi ve yasal uygulamanın başlatılmasına kadar, endüstrinin toplumda ulaşmayı hedeflediği grup tütün ürününün reklamına maruz kalmaktadır. Diğer taraftan yasal cezalandırma sürecinin uzun sürmesi ve gerekli kurumlara ve hassas gruplara yeterince duyurulamaması bu alanda yapılanların etkisini azaltmaktadır. Toplumda lider konumunda olan kişilerin tütün endüstrisi tarafından farklı alanlarda desteklenmesi de gizli reklamın devam etmesine neden olmaktadır. Türkiye de tütün ürünlerinin satışa sunulduğu satış noktalarında sorun vardır. Halen ülkemizde tütün ürünlerinin satış yapılan işletme dışından görülmesinin yasak olması şeklinde bir mevzuat yürürlüktedir (24). Yani, tütün ürünleri kolaylıkla görülebilir şekilde satışa sunulmaktadır. Oysa markette alış-veriş yapan kişilerin bu ürünleri görmemesi önerilmektedir. Bu durum satış noktalarında daha etkili düzenleme yapılmasını engellemektedir. Mevzuat değişikliğinin yapılması ve satış noktalarında olan satışın tamamen tezgâh altından yapılması gerekmektedir (25). Türkiye de 1996 yılından beri aşamalı bir şekilde reklam, sponorluk ve promosyon yasaklanmış olmasına karşılık marka esnetme uygulaması vardır. Ayrıca, tütün endüstrisi reklam, promosyon ve sponsorluk konusunda uygulama yapmak için her türlü fırsatı değerlendirmektedir, bu etkinliklerin cezalandırma süreci ise caydırıcı olamamaktadır. Tütün mamüllerinin satışına ilişkin kuralların ve uygulamaların ise tavizkar olmaması sağlanmalıdır (Tablo 1). Tütün üzerindeki vergi yükünü artır Raise taxes on tobacco Tütün ürünlerine yapılan zam tütünün ulaşılabilirliğinin güçleştirilmesi için önemli bir stratejidir. Özellikle gençlerin, kadınların ve sosyoekonomik olarak düşük düzeyde olan kişiler üzerinde önemli bir etkiye sahiptir. Tütün ürününün pahalanması tütüne para harcayamayacak ya da harcamamak gerektiğini düşünen kişilerin kullanmayı bırakmasına ve ya da başlamamasına neden olmaktadır. Tütün ürünlerinin kullanımını azaltmak bakımından en etkili yaklaşım da tütün vergilerini artırmak suretiyle tütün ürünü fiyatlarını artırmaktır (3). Bütün ülkelerde tütün ürünlerinden sağlanan vergi gelirleri önemli bir yer tutmaktadır. Türkiye de Ekim 2011 itibariyle tütün ürünleri üzerindeki vergi yükü %80,3 tür. Bu da Türkiye Dünya Sağlık Örgütü nün bu konudaki önerisi olan %75 sınırının üzerinde bir vergi uygulamaktadır. Türkiye tütün ürünü üzerindeki vergiyi artırma konusunda başarılıdır, ancak enflasyon paketi içinde yer alan sigaranın ücretlendirilmesi politikasını farklı olarak etkilemektedir (Tablo 1). SONUÇ Türkiye 1996 yılından beri sürdürdüğü tütün kontrolü çalışmalarını 2008 yılında yasada yapılan değişiklik sonucu daha kapsamlı şekilde uygulamaya başlamıştır. Yasal düzenleme ve uygulama alanındaki başarılarından dolayı Türkiye ye DSÖ ve uluslararası bazı sivil toplum kuruluşları tarafından çeşitli ödüller verilmiş, Avrupa ülkeleri arasında Türkiye İngiltere, İrlanda ve Norveç in arkasından dördüncü sırada yer almıştır (26). Yasal düzenlemeler ile MPOWER uyumunu değerlendirmek amacı ile DSÖ 2009 ve www.korhek.org 7

2011 yıllarında dünya haritalarında ülkelerin durumunu işaretlemiştir (4,5). Türkiye 2009 yılında, MPOWER kapsamındaki 6 kurala ilişkin haritaların sadece bir tanesinde (P: Toplumu tütün dumanından koru) gerekenleri yerine getirmiş sayılırken, 2010 yılındaki 7 haritanın 5 tanesinde başarılı olarak değerlendirilmiş, iki tanesinde (W: Tütün kullanımının tehlikeleri konusunda eğit ve E: Tütünün reklam, tanıtım ve sponsorlukları konusundaki yasakları güçlendir) ise gerekenleri tam olarak yerine getirmiş olarak kabul edilmemiştir. (Makalenin yazımından basımına kadar olan süre içinde yeni yasal düzenlemeler ile Türkiye de, DSÖ nün tüm kriterlerini sağlanmıştır.) MPOWER kuralları ile ilgili yasal durum değerlendirilmesi yapılabilmekte; ancak uygulamalar konusundaki değerlendirmeyi yansıtmamaktadır. MPOWER değerlendirme sonuçları konu ile ilgili yasal düzenlemenin varlığına dayalı olarak yorumlanmalı, ülkedeki uygulamalar dikkate alınmamaktadır. Örneğin Türkiye de bütün kapalı yerlerde ve toplu taşıma araçlarında sigara içiminin yasak olması yönünde yasal düzenleme vardır ancak uygulamada önemli aksaklıklar olmaktadır. Ankara da taksi şoförleri arasında yapılan bir incelemede, çalışmaya katılan taksi şoförlerinin %38 i araç içinde sigara içtiğini, şoförlerin yarısından çoğu da (%58) müşterilerin sigara içmesine izin verdiğini ifade etmiştir (27). DSÖ tarafından Türkiye tütün kontrolü konusunda önerilen stratejilerin önemli bir kısmını yerine getirmiş olarak değerlendirilmiştir. Buna karşılık bazı başarılı olan uygulamalarda da başarılı olamadı olarak değerlendirilmektedir. Tütün kullanımının tehlikeleri konusunda eğitim yapılması ile ilgili olarak Türkiye de çok sayıda ve başarılı uygulama yapılmakta iken ve GATS araştırmasında toplumun tütünün zararlarını bildikleri gösterildiği ve sigara paketlerinin üzerlerinde birleşik uyarılar yer aldığı halde, birleşik uyaranların paket üzerindeki yüzey alanı belirlenen kriterin %3 oranında altında olması nedeniyle yetersiz olarak değerlendirilmiştir. Sonuç olarak MPOWER ilkeleri, tütün kontrolü konusunda ülkelere yol gösterici bir rehber niteliğinde olmakla birlikte gerek kuralların kendisi, gerekse bu kurallara uyum ile ilgili değerlendirmeler bakımından tartışmaya açık bazı noktalar olduğu görülmektedir. Stratejilerin uygulaması sırasında karşılaşılan sorunlar ve çözüm önerileri konusunda ülkelerin deneyimlerinin ve başarılı yanlarının öğrenilerek diğer ülkelere sunulması MPOWER stratejilerini güçlendirecektir. Türkiye örnekleminde ise, MPOWER stratejilerini benimsemekte ve uygulamakta oldukça önemli ilerleme kaydedilmiştir. Bu konudaki ilerlemenin sağlanmasında ülkedeki politik kararlılık ve hükümet yetkililerinin tütün kontrolü konusuna verdiği destek önemli rol oynamıştır. Türkiye de gelecek yıllarda MPOWER stratejilerinin uygulaması sırasında karşılaşılan engellerin aşılması ve eksiklerin tamamlanması tütün kontrolünün daha başarılı olmasını sağlayacaktır. KAYNAKLAR 1. The Reports of Surgeon General, The 1964 Report on Smoking and Health. http://profiles.nlm.nih.gov/ps/retrieve/narrative /NN/p-nid/60 [Erişim Tarihi: 22.04.2012] 2. WHO Framework Convention on Tobacco Control. Geneva, World Health Organization,2003._http://www.who.int/fctc/en /index.html [Erişim Tarihi: 10.04.2012]. 3. WHO. WHO report on the global tobacco epidemic, 2008: the MPOWER package. Geneva, World Health Organization, 2008, http://www.who.int/tobacco/mpower/2008/en/i ndex.html [Erişim Tarihi: 19 Nisan 2012]. 4. WHO. WHO Report on the Global Tobacco Epidemic, 2009: Implementing smoke-free environments_http://www.who.int/tobacco/mp ower/2009/en/index.html [Erişim Tarihi: 20.04.2012]. 5. WHO report on the global tobacco epidemic, 2011: warning about the dangers of tobacco, http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/978 9240687813_eng.pdf [Erişim Tarihi: 12.04.2012]. 6. Tobacco use in Turkey. Ankara, Ministry of Health, 1988 (PIAR Study) Tobacco Use in Turkey, PIAR Study, Ministry of Health, 1988. 8 www.korhek.org

7. Bilir N, Çakir B, Dagli E, Ergüder T, Önder Z: Tobacco Control in Turkey, World Health Orgnization, Copenhagen, 2009. 8. Tütün Mamullerinin Zararlarının Önlenmesine Dair Kanun, No. 4207, Resmi Gazete, 26/11/1996, No. 22829. 9. Tütün Mamüllerinin Zararlarının Önlenmesine Dair Kanunda Değişiklik Yapılması Hakkında Kanun, 3 Ocak 2008, No. 5727, Resmi Gazete, 19/1/2008, No. 26761. 10. Global Adult Tobacco Survey. Turkey Report 2008. Ankara, Ministry of Health, 2010, (Publication No. 803). 11. Ergüder T et al. Tobacco use among youth and related characteristics, Turkey. Social and Preventive Medicine, 2005, 51: 91 98. 12. Ergüder T. Linking Global Youth Tobacco Survey (GYTS) data to tobacco control policy in Turkey 2003 and 2009 (in press) 13. Aslan D, Bilir N, Özcebe H. Smoking frequency among health professionals. Ankara, Ministry of Health, 2008. 14. Özcebe H, Bilir N. Kahvehane, Restoran ve Kafe Çalışan ve Müşterilerinin İkram Sektöründe Sigara İçilmesinin Yasaklanması Konusundaki Görüşleri. Türkiye Halk Sağlığı Dergisi 2012;10(1): 22-36. 15. Özcebe H, Bilir N, Aslan D, Yıldız AN, Karadağ Ö ve Küçük Biçer B. Kahvehane Müşterilerinin Tütün Yasası Görüşleri (Ankara, 2009). Toplum Hekimliği Bülteni 2009; 28(2): 20-27. 16. Bilir N, Ozcebe H, Erguder T and Stender K- M. Tobacco Control in Turkey, Story of Political Committment and Leadership, WHO, Copenhagen, 2012. 17. Özcebe H, Bilir N ve Aslan D. Türkiye de Sigara İçilmeyen Kamusal Alanların ve İşyerlerinin Genişletilmesi, Sigara Karşıtı Politika ve Uygulamaların Değerlendirilmesi, Halk Sağlığı Uzmanları Derneği Proje Raporu, Mart 2011, Ankara. 18. Kanser Erken Teşhis, Tarama ve Eğitim Merkezi, http://ketem.org/sigara.php [Erişim Tarihi: 19.04.2012]. 19. Tütün Bağimlılığı Tedavi ve Eğitim Birimleri Hakkında Yönetmelik. 23.11.2011 tarih ve 28121 sayı ile Resmi Gazete. 20. Sağlık Bakanlığı. ALO 171. Sigara Bırakma Danışma Hattı http://www.sb.gov.tr/tr/belge/1-15232/alo- 171-sigara-birakma-danisma-hatti.html [Erişim Tarihi: 10 Nisan 2012]. 21. Sağlık Bakanlığı Konya İl Sağlık Müdürlüğü. http://www.konyasm.gov.tr/bilgi/sgrbrk.htm [Erişim Tarihi: 20.04.2012]. 22. Tütün Mamullerinin Zararlarından Korumaya Yönelik Üretim Şekline, Etiketlenmesine ve Denetlenmesine İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Yönetmelik. 25/11/2008 tarihli ve 27065 sayılı Resmi Gazete ile ek; 06/01/2005 tarihli ve 25692 sayılı Resmi Gazete [Erişim Tarihi: 20.04.2012]. 23. TAPDK. Bileşik Uyarılara İlişkin Bilgiler. http://www.tapdk.gov.tr/tutunmamulleri81.asp. [Erişim Tarihi: 20.04.2012]. 24. TAPDK. Tütün Ürünlerinin Tüketilmemesine ve Satışına İlişkin Yasal Uyarılar Hakkında Yönetmelik, 17 Nisan 2010 Tarih ve 27555 Sayılı Resmi Gazete. 25. TAPDK. Dünya Sağlık Örgütü Tütün Kontrolü Çerçeve Sözleşmesi ve Uygulama İçin Kılavuz İlkeler Madde 5.3; Madde 8; Madde 11; Madde 13. Tütün ve Alkol Piyasası Düzenleme Kurumu Tütün ve Alkol Kontrolü Daire Başkanlığı Yayın No:_1._http://www.tapdk.gov.tr/TKCS_ve_Uyg ulama_icin_kilavuz_ilkeler.pdf [Erişim Tarihi: 10.04.2012]. www.korhek.org 9

26. Joossens Luk and Raw Martin, Tobacco Control Scale in Europe, 2010, A Report of the Association of European Cancer Leagues, 2011. 27. Bilir N, Yardım M, Alışık M, Arpat O, Atalay Y, Aydoğan B, Ankara İlindeki Bazı Taksi Şoförlerinin Taksilerde Sigara Yasağı Konusundaki Tutum Ve Davranışlarının Değerlendirilmesi, Türk Toraks Dergisi, (Yayına Kabul edildi). 10 www.korhek.org