3. Kalp-damar hastalıkları ile savaşımda şu andaki örgütlenme ve ileriye dönük öneriler:

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 63 3. Kalp-damar hastalıkları ile savaşımda şu andaki örgütlenme ve ileriye dönük öneriler: 3.1. Kalp-damar hastalıkları ve sağlık bakanlığının idari yapılanması 3.2. Kardiyovasküler hastalıklar ile ilgili sağlık kuruluşları 3.2.1. Kardiyoloji (Şu andaki durum,gereksinmeler,hedefler) o Hastaneler(genel ) Kamu Özel o Özel dal hastaneleri Kamu Özel o Özel dal poliklinikleri o Yoğun bakımlar

64 Türk Kardiyoloji Derneği 3.2.2. Kalp damar cerrahisi Türkiye de son 20 yılda dünyada ortaya çıkan teknolojik gelişmeleri anında izleyen ve uygulayabilen bir kalp cerrahisi oluşmuştur. 1980 li yılların başında üç büyük kentte ve Anadolu nun üç ayrı merkezinde kalp cerrahisi yapılırken şu anda toplam 125 özel ve kamuya ait kurumda kalp cerrahisi uygulaması yapılabilmektedir. Özel 64 kalp cerrahisi birimlerinin 31 i İstanbul da, diğerleri ise Ankara, İzmir başta olmak üzere; özellikle Konya, Adana, Bursa, Antalya ve Kayseri de birden fazla bulunmaktadır. Kamu Üniversiteleri nin, Tıp Fakülteleri nin 33 ünde kalp cerrahisi birimleri vardır. Vakıf Üniversitelerinin ise 9 unda kalp cerrahisi yapılmaktadır. Bunlardan Başkent Üniversitesi nin üç ayrı kentte kalp cerrahisi birimi uygulaması yaptığı gözlenmektedir. Sağlık Bakanlığı nda Eğitim Hastanesi olarak tescil edilen İstanbul da 4, Ankara da 5, İzmir, Bursa ve Van da 1 er olmak üzere, toplam 12 Eğitim Hastanesi nde Kardiyovasküler Cerrahi birimi aktif olarak çalışmaktadır. Ayrıca Sağlık Bakanlığı na bağlı 7 ayrı kentteki Devlet Hastaneleri nde de kalp Cerrahisi birimi son yıllarda etkinlik göstermeye başlamıştır. Son 2004 rakamlarına göre Kardiyoloji ve Kardiyovasküler Cerrahi alanında, Türkiye de yapılan tüm faaliyetlerin ¼ ü bu merkezler tarafından yapılmıştır. Diğer büyük üretim grubunu ise özel hastaneler teşkil etmektedir. Yapılan yatırım ve uzun yıllara dayanan hizmet sürelerine karşın, Kamu Üniversiteleri hastanelerinin Kalp Cerrahisi bölümleri bu tabloda çok küçük bir oranda yer almaktadırlar. Şimdiye kadar yetişen kalp cerrahisi uzmanlarının yarısı Ankara ve İstanbul daki Sağlık Bakanlığı Eğitim Hastaneleri Kalp Cerrahisi Bölümleri nden mezun olmuşlardır. Şu anda kamu, vakıf ve özel kurumların kalp cerrahisi etkinliklerinde aşağıda belirtilen eğitim kurumlarının (Ankara da TYİH, İstanbul da Koşuyolu Kalp Eğitim ve Araştırma Hastanesi ve Siyami Ersek Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi) yetiştirdiği insan kaynakları temel teşkil etmiştir. Diğer taraftan, köklü Üniversitelerin katkısı, Sağlık Bakanlığı kurumlarından sonra gelmektedir. Devletimizin sağlık politikasında dengeli bir dağılımın devamı uygundur. Yalnız özellikle Doğu, Güneydoğu ve Karadeniz Bölgesi nin Üniversite ve Kamu hastanelerinde sürdürülebilir bir başarı ve ilerleme sağlanamadığı görülmektedir. Kalp damar hastalıklarının sık görülme bölgelerinden biri olan Karadeniz de yerleşik iki köklü üniversitenin Tıp Fakülteleri nde Kalp Cerrahisi uygulaması hala tatmin edici düzeyde gelişmemiştir. Kalp Cerrahisi eğitim ve uygulamalarında çok önemli olan kardiyak anestezi, perfüzyonist, yoğun bakım hemşireliği ve özellikle solunum fizyoterapisi ile ilgili laboratuvarların yakın işbirliği çok önemlidir. Kalp Cerrahisi uzmanlarının yetişmesine paralel olarak, bu sayılan birim elemanlarının da aynı kalitede ve yeterli sayıda yetiştirilmesi gerekmektedir. Sağlık Bakanlığı nın Eğitim Hastaneleri nin başlıcalarında yetişen özellikle yoğun bakım hemşirelerinin büyük kısmı özel kurumlar tarafından transfer edilmiştir. İyi bir kadro ile yeni cerrahi merkezlerinin oluşması ve etkili bir hizmet sunumu yapabilmesi için, standart kalite ölçütlerinin saptanması ve uygulanması gerekmektedir. Yetiştirilecek elemanların dengeli ve etkinliği artırıcı teşvik politikaları ile birlikte yeterli hizmet verilemeyen bölgelere ve yeterli yatırım yapıldığı halde etkin hizmet düzeyine ulaşmayan kurumlara dağılımı mutlak sağlamalıdır. Halen merkezlerin yurdumuza dağılımı dengesizdir ve geleceğe ait önerileri şunlar olabilir: Yeni Eğitim Hastanesi ve Üniversite planlanırken doğru istatistiki bilgiler kullanılıp, ondan sonra gerçek ihtiyaç bulunan bölgelere göre yatırım yapılması,

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 65 İleri Batı ülkelerindeki uygulamalarda olduğu gibi bir merkezin kuruluş ve devamında, yıllık değerlendirme sonuçlarına göre karar verme ölçütleri konulmalıdır. Daha önce de vurgulandığı gibi, kalp cerrahisi uygulamalarının vazgeçilmez unsurları olan anestezi, perfüzyonist hemşire hizmeti ve yoğun bakımla ilgili diğer konular da aynı önemde değerlendirilmelidir. Daha önce kamu sektörünün yetiştirdiği en parlak uygulama elemanları, özel sektöre gittiğine göre, kamu sektörünün yeni bir çalışma yaparak performans değerlendirmesi ve maddi olanakları yeni bir çerçeveye oturtması mutlaka gerekmektedir. Kalp Damar Cerrahisinde son derece gerekli olan greftlerle ilgili olarak doku bankaları kurulması hem kalp kapakları (homograft) hem de vasküler greftler (homograft) temini açısından önemlidir. 3.2.3. Ülkemizde pediatrik kardiyolojinin durumu Ülkemizdeki pediatrik kardiyoloji hizmetleri genelikle devlet ve vakıflara bağlı üniversiteler, Sağlık Bakanlığı ve SSK eğitim hastaneleri, Sağlık Bakanlığına bağlı hizmet hastaneleri ve özel kurumlarda verilmektedir. Bu merkezlerin dağılımı aşağıdaki tabloda gösterilmiştir. 3.2.3.1. Dağılım İl Üniversite Eğitim ve SSK Hizmet Vakıf Üniversitesi Hastanesi Hastanesi ve Özel Hastaneler Adana Çukurova Üni. - Başkent Üni. Ankara Ankara Üni. Sami Ulus Çocuk Yüksek İhtisas Hast Başkent Üni. Hacettepe Üni. Hastanesi Fatih Üni. Gazi Üni. SSK Ankara Çocuk Hastanesi GATA Antalya Akdeniz Üni. - - - Bursa Uludağ Üni. - Bursa YİH Diyarbakır Dicle Üni. - Diyarbakır Çocuk Hst Edirne Elazığ Erzurum Eskişehir Edirne Üni. (Ped Kardiyolog yok) Fırat Üni. Atatürk Üni. Osman Gazi Üni. Gaziantep Gaziantep Üni. - Konukoğlu Hastanesi İçel Mersin Üni.

66 Türk Kardiyoloji Derneği İstanbul İzmir İstanbul Üni. Cerrahpaşa Üni. Marmara Üni. Ege Üni. 9 Eylül Üni. Bakırköy SSK Hastanesi Koşuyolu Hastanesi SSK Doğumevi Tepecik SSK Hastanesi Behçet Uz Çocuk Hastanesi Alman Hastanesi Acıbadem Hastanesi Floronce Nightingale Hastanesi Anadolu Grubu Hastanesi Şifa Hastanesi Kayseri Erciyes Üni. Sevgi Hastanesi Kocaeli Kocaeli Üni. Konya Selçuk Üni. Başkent Üni. (Pediatrik Kardiyolog yok) Malatya İnönü Üni. Samsun Trabzon Urfa Van 19 Mayıs Üni. Farabi Üni. Harran Üni. 100. Yıl Üni. Pediatrik Kardiyoloji klinikleri üniversitelerde genellikle Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD na bağlı servislerde çalışmaktadır. Yirmi bir ilde bulunan merkezlerde yürütülmektedir. Bu 21 ildeki 29 Devlet veya Vakıf Üniversitelerine bağlı Çocuk Kardiyoloji klinikleri bulunmaktadır. Üç büyük ilde ise Sağlık Bakanlığı veya SSK ya bağlı 7 eğitim hastanesinde, 3 Hizmet Hastanesi, Ankara, İstanbul, İzmir, Kayseri, Gaziantep teki 7 özel hastanede çocuk kardiyoloji hizmetleri verilmektedir. Bu merkezlerden Edirne ve Kocaeli Üniversitesi ve Başkent Üniversitesinin Konya Araştırma merkezinde pediatrik kardiyolog bulunmadan pediatrik kardiyoloji hizmetleri verilmektedir. 3.2.3.2. Nitelik Çocuk Kardiyoloji üniteleri genelde Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD na bağlı olarak çalışmakla beraber hizmeti sürdürürken kullandığı malzemeyi Erişkin Kardiyoloji bölümleri, hastanın tedavisinin tamamlanması açısından Kalp Damar Cerrahi Bölümleri ile yakın çalışmak, malzeme ve yatakları, yoğun bakımları paylaşmak durumundadır. Bu merkezlerin pek çoğunda hem poliklinik, hem de yataklı olarak hizmet verilmektedir. Ancak bir Çocuk Kardiyoloji kliniğini değerlendirmeyi bu temellerde yapmak yetersiz kalır. Bir çocuk kardiyoloji kliniğinde poliklinik ve yataklı hizmetler yanı sıra: Ekokardiyografik inceleme Tanısal ve İnvazif kateterizasyon işlemleri

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 67 Ritm Değerlendirilmesi o Holter monitorizasyon o Olay kaydediciler o Elektrofizyolojik çalışma o Pil takılması ve kontrolu Yoğun Bakım Hizmetleri Pediatrik kardiyoloji kliniklerinin bir bölümünde ekokardiyografi hizmetlerini vermek için cihaz erişkin kardiyoloji bölümleri ile beraber kullanılmaktadır. Genelde ise çocuk kardiyoloji ünitelerinde bir cihaz bulunmaktadır. Özellikle büyük şehirlerdeki merkezlerde ise birden fazla ekokardiyografi cihazı çocuk kardiyoloji bölümlerinde bulunabilmektedir. Kateterizasyon odaları genelde erişkin ve çocuk kardiyoloji bölümleri tarafından ortak kullanılmaktadır. Yalnızca HÜTF de çocuk Kardiyoloji bölümünün kendine ait hemodinami laboratuvarı bulunmaktadır. Bunun dışındaki merkezlerdeki kateter salonu çocuk kardiyoloji bölümlerince haftada 1-3 gün olarak kullanmaktadır. Ritm Değerlendirme Üniteleri Yine bu merkezlerin pek çoğunda erişkin kardiyoloji bölümlerin ile birlikte kullanılmaktadır. Ancak önemli ölçüde bir merkezde de Çocuk kardiyoloji ünitelerine ait araçlar bulunmaktadır. Yoğun Bakım Üniteleri Pediatrik kardiyoloji bölümleri özellikle yenidoğan yaş grubundaki hastalarda yoğun bakım ünitelerine gereksinme duyarlar. Bunlar pediatrik kardiyoloji yoğun bakım ünitelerinden daha çok, çocuk, yenidoğan ve kalp damar cerrahi yoğun bakım ünitelerinde bakılmaktadır. Şu andaki durum: Hastane Ekokardiyografi Kateter salonu (Haftada) Ritm Ünitesi Yoğun bakım Pediatrik Kardiyolog Çukurova Tıp 2 1 gün Kendine ait Pediatri ile ortak 2 Başkent Hastanesi Adana 1 (erişkin kardiyolji ile ortak) 1 gün Erişkin kardiyoloji ile ortak Pediatri ile ortak 8 yatak Hacettepe Tıp 3 Kendine ait hergün Kendine ait Pediatri ile ortak 5 Gazi Üniversitesi 3 1 gün Kendine ait Pediatri ile ortak 4 GATA 1 1 gün Kendine ait Pediatri ile ortak 3 Başkent Tıp 1 3 gün Erişkin kardiyoloji ile ortak Sami Ulus Çocuk hastanesi SSK hastanesi çocuk KVC ile ortak 16 yatak 1 Kendine ait hergün Kendine ait Pediatri ile ortak 4 1 Gerektiği zaman Yok Pediatri ve yenidoğanla birlikte Yüksek İhtisas Erişkinle ortak Gerektiğinde Erişkinle ortak Yok 1 Fatih Üniversitesi 1 Yok Yok Yenidoğanla beraber Akdeniz 1 1 gün Erişkinle ortak Pediatri ve 3 1 2 2 1

68 Türk Kardiyoloji Derneği Üniversitesi yenidoğan Uludağ Tıp 1 1 gün Erişkinle ortak Pediatri 2 Diyarbakır Tıp 1 1 gün Erişkinle ortak Pediatri 1 Diyarbakır Çocuk Hastanesi Yenidoğanla 1 Edirne Tıp Erişkinle ortak Yok Erişkinle ortak Yok Yok Elazığ Tıp Yok Yok Yok 1 Atatürk üni 1 1 gün Erişkinle ortak 1 Osmangazi 1 1 gün Kendine ait 2 Gaziantep Tıp 1 1 gün Erişkinle ortak 2 Konukoğlu Tıp Erişkinle ortak Yok Erişkinle ortak Yok 1 (dışarıdan gelen) İçel Erişkinle ortak Yok Erişkinle ortak Çocuk YBÜ 6 yatak İstanbul Tıp 1 1 gün Kendine ait Çocuk YBÜ ile 3 Cerrahpaşa tıp 1 1gün Kendine ait Yok 3 Marmara Tıp 1 Yok? Yok 2 SSK Doğumevi SSK Bakırköy Acıbadem Hast 1 Gerektiğinde Erişkinle ortak Pediatri ve KVC ile ortak Alman hastanesi 1 Gerektiğinde Erişkinle ortak Pediatri ile ortak 3 (dışardan gelen) Anadolu Grubu 1 Gerektiğinde Erişkinle ortak KVC ile ortak 1 dışarıdan gelen Koşuyolu 1 2 Florance Ege Tıp 1 1 gün Erişkinle ortak 2 9 Eylül Tıp 1 1 gün Kendine ait 2 Behçet Uz SSK Tepecik Şifa Tıp Merkezi 1 Gerektiğinde Erişkinle ortak KVC ile ortak 1 Erciyes Tıp 1 1 gün Kendine ait Çocuk yoğun bakım Sevgi Tıp 1 Gerektiğinde Erişkinle ortak 1 dışardan geliyor Kocaeli Tıp???? Eğitimde Selçuk 1 1 gün Erişkinle ortak Yok 3 Konya Başkent Erişkinle ortak Gerektiğinde Erişkinle ortak Pediatri 3 yatak 1 (dışardan) İnönü Üni 1 1 gün 1 19 Mayıs Tıp 3 1 gün Kendine ait Pediatri 2 Farabi Tıp Erişkinle ortak Gerektiğinde? Yok 1 Harran Tıp 1 1 gün Yok Yok 1 100. yıl Tıp 1 Yok Yok Yok 1 1 1 2

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 69 3.2.3.3. Çocuk kardiyoloji üniteleri nasıl olmalı Daha önce bahsedilen bölümlerden de anlaşılacağı üzere çocuk kardiyoloji üniteleri temel olarak çocuk sağlığı ve hastalıkları ABD içinde, ancak erişkin kardiyoloji ve kalp-damar cerrahisi ile yakın işbirliğinde çalışmak zorundadır. Doğumsal kalp hastalıklarının sıklığı 1.000 canlı doğumda yaklaşık 6-8 arasında değişmektedir. Ülkemizde doğum hızının % 1.97 olduğunu, nüfusun kabaca 68 milyon olduğunu kabul edersek 1.290.000 bebek doğmaktadır. Bunların da yaklaşık 7.750-10.300 arasında bebeğin kalp hastalıklı olarak doğması olasıdır. Bu olguların yaklaşık ve en iyi olasılıkla 1/3 ü 1 yaşına gelmeden yaşamını yitirmektedir. Dolayısı ile pediatrik kardiyoloji ünitelerine her yıl 5.200-6.900 arasında hasta eklenmektedir. Bu hastalar arasında biküspit aortik kapak ve mitral valv prolapsusu gibi hastalar çocukluk yaş grubundan sonra tanı alabilmekte veya izlemleri erişkin kardiyoloji bölümlerine bırakılmaktadır. Ancak doğumsal kalp hastalığı nedeni ile ameliyat edilenler veya palyatif girişim yapılan hastalar çocuk kardiyoloji ünitelerinin erişkin yaşa ulaşmış doğumsal kalp hastalıklı bireylerle ilgili bölümlerince izlenmeye devam etmektedir. Ülkemizde sağlıklı rakamlar bulunmamakla beraber çok değişik kardiyoloji ünitelerinde hasta grubunun büyük bölümünü oluşturan doğumsal kalp hastalıkları dışında romatizmal kapak hastalıkları ve sistemik hastalıkların kalp üzerindeki etkilerinden kaynaklanan ve uluslar arası kaynaklarda da sıklığı bilinemeyen bir hasta yükü de daha vardır.

70 Türk Kardiyoloji Derneği 3.2.4. Nöroloji, Nöroşirürji (Şu andaki durum,gereksinmeler,hedefler) Hastaneler(genel ) Kamu Özel o Özel dal hastaneleri 2-3 sayfa Beyin-Damar hastalıkları Kamu Özel o Özel dal poliklinikleri o Yoğun bakımlar

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 71 3.3. Kardiyovasküler alanda insan gücü 3.3.1. Ülkemizde kardiyoloji alanda insan gücü: Şu andaki durum, gereksinim, hedefler Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de kardiyovasküler hastalık sıklığı fazladır ve kardiyovasküler hastalık gelişimi günden güne artmaktadır. Kardiyovasküler hastalıklar halen tüm ölümlerin % 40 ına yakınından sorumlu tutulmaktadır. Toplumumuzun sosyoekonomik gelişimine paralel olarak meydana gelecek yaşam biçimi değişikliklerinin de kardiyovasküler sağlığı gelecekte daha da olumsuz yönde etkilemesi çok muhtemeldir. Batılı toplumlar kadar olmasa da ülkemizde de yaşlı nüfus artmaktadır ve bu durum da toplumdaki kardiyovasküler hastalık yükünün artmasında önemli rol oynayacaktır. Bu hiç de iç açıcı olmayan durum, kardiyovasküler hastalıklardan korunma ve kardiyovasküler hastalıkların tedavisinde görev yapacak, yeterli mesleki bilgi ve beceri seviyesine sahip daha çok sayıda insan gücünün gerekebileceğini öngördürmektedir. Ülkemizdeki kardiyolog sayısı Sağlık Bakanlığı verilerine göre yaklaşık 1250 civarındadır. Bu sayı nicel olarak 100.000 kişiye 1.85 kardiyolog düşmesi anlamına gelmektedir. Amerika Birleşik Devletleri nde 1996 yılındaki tahmine göre bu sayı 6.3 olup bölgelere göre 2.7-11.3 arasında değiştiği bildirilmektedir. Bu oranın 2005 e kadar sabit kaldığı tahmin edilmekle birlikte, yaşlanan toplumun kardiyolog gereksiniminin artacağı göz önüne alınarak yaş ile düzeltilmiş oran hesap edildiğinde bu sayının 2020 yılında 100.000 nüfus başına 5.0 düzeyine gerileyeceği tahmin edilmektedir. Amerika Birleşik Devletleri ne benzer biçimde, İngiltere dışındaki Batı Avrupa ülkelerinde de uzman hekime dayanan bir sağlık hizmeti ağırlıklı olduğundan, nicel açıdan benzer sayılar söz konusudur. Ancak, sağlık politikasını iyi gelişmiş birinci basamak sağlık hizmeti sistemi ile yürüten İngiltere de, uzman hekim sayısı daha düşük olup (İngiltere deki kardiyolog sayısı yaklaşık 400 dür), sağlık hizmeti 10-25.000 hastadan sorumlu genel pratisyenler ile yürütülmektedir ve 300.000 nüfusa kadar hizmet veren bölge hastaneleri sisteme entegredir. Bu hastaneler de işgücü olarak ağırlıklı biçimde uzman hekimler ile değil de genel tababet hekimleri ile donatılmıştır. Bu tür bir yapılanma ile bazı branşlarda ve özellikle kardiyolojide çok uzun bekleme listelerine rastlanabilmektedir. Ülkemizdeki kardiyoloji uzmanlarının nicel olarak gerekenden az olduğu aşikardır. Kardiyologların dağılımının da ideal olmadığı göz önüne alındığında, problem daha da büyümektedir. Ülkemizin bölgelere 100.000 nüfus başına düşen kardiyoloji alanında çalışan hekim* sayısı Marmara Bölgesi: 4.3 Ege Bölgesi: 2.8 Akdeniz Bölgesi: 2.0 İç Anadolu Bölgesi: 5.1 Karadeniz Bölgesi: 1.3 Doğu Anadolu Bölgesi: 1.7 Güneydoğu Anad. Bölgesi: 1.5 * Kardiyoloji alanında çalışan hekim: Kardiyoloji uzmanları ve kardiyoloji uzmanlık öğrencileri

72 Türk Kardiyoloji Derneği Ancak şu konu da göz önünde tutulmalıdır ki, kardiyoloji uzmanlığı bir genel tıp pratiği değildir. Kardiyoloji uzmanının bir bölgede bulunması, etkin olarak iş görebileceği anlamı taşımamalıdır. Özel bir dal olan kardiyoloji alanında etkin bir biçimde hizmet vermek, hizmetin verildiği kurumun niteliğine birebir bağlı olacaktır. Donanımlı hastanelerin daha fazla sayıda olduğu büyük illerde kardiyologların sayısal açıdan daha yoğun bulunması kısmen bu durum ile izah edilebilir ve kabul edilebilir. Donanımlı merkezlerin ülke genelinde yaygınlaşması, bu dağılımın daha homojen hale gelmesini mümkün kılabilir. Bu noktadan hareketle, nüfusumuza oranla sayısal açıdan yetersiz olan kardiyolog sayısının hızla artırılması gerektiği açıktır. Ama yetiştirilecek insan gücünün verimli biçimde istihdam edilebilmesi için, kurumların sayı ve kapasitelerindeki artışla paralel biçimde planlanması gerekmektedir. Aksi takdirde sayısal olarak açık kapatılmış olsa bile, etkili çalışabilirlik açısından yetersiz kalınacaktır. Bir başka deyişle, yeterli sayıda kardiyolog yetiştirilse bile, bu kardiyologların çalışabileceği uygun sayıda ve donanımda kurumlar oluşturulamadığı takidrde, kardiyoloji alanındaki hizmet açığı devam edecektir. Kardiyoloji uzmanlarının invazif girişimlerle uğraşan (invazif kardiyologlar) ve uğraşmayan (non-invazif kardiyologlar) olarak sınıflanması tüm dünyada genel kabul görmektedir. Bu durumda non-invazif kardiyologlar, klinik kardiyoloji, çeşitli invazif olmayan kardiyolojik görüntüleme yöntemleri ile ilgilenen hekimler olarak karşımıza çıkmaktadır. Ülkemizde kardiyoloji ihtisası sonunda yasal olarak invazif ve non-invazif kardiyoloji uzmanı ayırımı bulunmamaktadır. Klinik pratikte, bir çok merkezde kimin invazif kardiyoloji uygulaması yapabileceği, kimin non-invazif olarak çalışacağı lokal olarak kliniklerde belirlenmekte olup formel eğitim şekillendirilmiş değildir. Bu nedenle, Türkiye de invazif ve non-invazif kardiyologların niteliği bir yana, sayısını bile tahmin etmek son derece zordur. Ancak, toplum geneli göz önüne alındığında özellikle koruyucu kardiyovasküler sağlık hizmetinin daha etkin bir biçimde verilebilmesi için, klinik kardiyologlara daha fazla ihtiyaç olduğu aşikardır. Batılı toplumlarda ve özellikle Amerika Birleşik Devletleri nde halen daha fazla sayıda kardiyolog ihtiyacı olmakla birlikte, invazif kardiyolog enflasyonunun da baş göstermekte olduğu bildirilmektedir. Bu noktadan hareketle, invazif kardiyolog ihtiyacı, invazif kardiyoloji hizmeti verebilen tıp merkezlerinin sayısı ile sınırlanmalı; ülkenin güncel koşulları içinde non-invazif kardiyolog ihtiyacının daha fazla olduğu göz önüne alınarak temel kardiyoloji ihtisası alanların nitel açıdan donanımlı klinik kardiyologlar olarak yetiştirilmesi hedeflenmelidir. Ülkemizde kardiyoloji alanında çalışmakta olan hemşire ve teknisyelerin nicel ve nitel özelliklerinin saptanması mümkün olmamakla birlikte, 2.700 ü Sağlık Bakanlığı na bağlı olmak üzere Türkiye de hizmet veren yaklaşık 6.000 kardiyoloji yatağı için ideal koşullarda 3.500 hemşire ihtiyacının olduğunu öngörmek mümkündür (Bu ihtiyaç, Sağlık Bakalnlığı nın Atama ve Nakil Yönetmeliği nin öngörüsüne göre belirlenmiştir; bu yönetmelikte, ideal koşullarda servisler için her iki yatağa bir hemşire ve yoğun bakımlarda her üç yatağa iki hemşire ihtiyacı olduğu belirtilmektedir). Türkiye de invazif kardiyoloji hizmeti veren yaklaşık 60-65 kateter laboratuvarı bulunmaktadır. Her laboratuvarda 3-6 teknisyene gereksinim olduğu düşünülürse, toplam 180-360 teknisyene gereksinim vardır.

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 73 Ülkemiz nüfusunun, şu andaki artış hızı sabit kaldığı takdirde, beş yıl sonra 80 milyon civarına erişeceği tahmin edilebilir. Yılda yaklaşık 150 kardiyoloji uzmanı yetiştiren ülkemizde, yeni uzmanların göreve başlamasına rağmen bazı uzmanların emeklilik ve benzeri nedenlerle görevi bırakmaları da göz önüne alındığında, beş yıl sonra toplam kardiyoloji uzmanı sayısının 1.750-1.800 civarında olacağı beklenmelidir. Bu durumda 100.000 kişi başına kardiyoloji uzmanı sayısının 2.2 düzeylerine yükseleceği; ancak yine de nicel olarak açığın devam edeceği öngörülebilir. Nicel açığın kapatılması gerektiği aşikar olmakla birlikte, tek hedef kardiyolog sayısının artması olmamalıdır. Zira, kardiyolog sayısına paralel donanımlı merkez sayısı ve kapasitesinin artmaması durumunda, yetişen kardiyologlar verimsiz çalışacaktır ve belki de istihdam sağlanamayacağından işsiz kardiyologların ortaya çıkmasına sebebiyet verilebilecektir. Önümüzdeki yılların hedefi, bir yandan kardiyoloji alanında hizmet veren kurumların kapasite ve sayılarının artırılması, öte yandan da buna paralel olarak kardiyolog yetiştirilmesi olmalıdır. 3.3.2. Ülkemizde kalp-damar cerrahisi alanında insan gücü: Şu andaki durum, gereksinimler, hedefler Ülkemizde tüm dünya ülkelerinde olduğu gibi kalp damar hastalıklarında ölümler en başta gelen mortalite nedenleridir. Bu ölümlerin önlenmesinde kalp damar cerrahisi ve kardiyoloji sürekli artan bilgilerle kalp hastalıklarının tedavisinde önemli rol oynamaktadır. Buna paralel olarak kalp damar cerrahisi tüm yurt yüzeyinde yapılmakta ve kalp damar cerrahisi tüm yurt yüzeyine yayılmakta ve kalp hastalıkları cerrahi olarak tedavi edilmeye çalışılmaktadır. Ancak bu yaygınlık hastane ve doktor açısından standartlaşma eksikliğini gündeme getirmektedir. Ülkemizde kalp damar cerrahisi ameliyatları kamu ve özel kurumlar aracılığıyla tedavi edilmektedir. Ülkemizde oldukça pahalı ileri teknoloji ürünü olarak gelen malzemelerin (robotik cerrahi gibi) hangi kurumlarda ve nasıl uygulanacağına dair belirli yönetmelikler yoktur. Yine kritik hasta bakımında önemli yeri olan hemodiyaliz cihazları özellikle özel hastanelerde bulunmamaktadır. Bu da kritik hasta bakımındaki standartları düşüren önemli bir nedendir. Yine özellikle kent içine yerleşmiş özel hastanelerde yeşil alan darlığı hasta hizmetlerinde hastaların moral motivasyonlarını düşüren önemli bir nedendir. Hastane ruhsatlanması işlemlerinde yukarıda kısaca özetlenen hastanenin fiziki yapısı ve malzeme donanımı konusunda çağın isteklerine paralel çalışmak gerekir. Yine ülkemizdeki pek çok özel hastaneye rahat ve akıcı yollardan ulaşılamamaktadır. Hastanelerin seçiminde trafik akışını düzenleyecek programların da bulunması gerekmektedir. Bilimsel gelişmelere paralel olarak hastanelerin yeterliliği ile ilgili test edecek kuralların yönetmeliklerde yer alması gerekmektedir. Yine özel hastanecilik ve Üniversite Hastanelerinin Anadolu ya yayılması tedavi standardını yükseltir gibi görünse de rekabet ortamı ve ekonomik giderlerin fazla olması tedavi edici hekimlikte ekonomik giderleri artırıcı etkendir. Bu nedenle kalp cerrahisiyle ilgili merkezlerin açılmasına sayı ve standardizasyon getirilmelidir. Diğer bir konu da kalp cerrahlarının nicelik ve niteliğiyle ilgilidir. Bir cerrahın yılda yapması gereken ameliyat sayısı 200 civarında olmalıdır. Bir kalp cerrahisi merkezinde kıdemli cerrahın yılda en az 250 ameliyat yapması gerekmektedir. Üç yüz milyon nüfuslu ABD de 2000 kalp

74 Türk Kardiyoloji Derneği cerrahı çalışmaktadır. Bu sayı ülkemiz için yaklaşık olarak 500 kalp cerrahına karşılık gelir. Yaklaşık olarak ülkemizin 1000 civarında cerraha gereksinimi vardır. Ülkemizde de bu sayıya hemen hemen ulaşılmıştır. Ülkemizde 37 üniversite hastanesi, 14 devlet hastanesi ve 15 özel hastane olmak üzere toplam 66 merkezde kalp ve damar cerrahisi yapılmaktadır. Bu merkezlerde toplam 82 profesör, 82 doçent, 62 yardımcı doçent, 228 uzman, 366 asistan görev yapmaktadır. Profesörlerin 66 sı Üniversite, 9 u Devlet ve 7 si Özel hastanede; doçentlerin 42 si Üniversitede, 27 si Devlet Hastanesinde, 13 ü Özel Hastanede, uzmanların ise 44 ü Üniversitede, 143 ü Devlet Hastanesi nde, 41 i Özel Hastanede çalışmaktadır. 54 merkezdeki toplam 27.780 ameliyatın dağılımı ise; 12.184 Üniversite, 5.151 devlet, 10.445 özel hastane olarak görülmektedir. Yapılan 98.746 poliklinik muayenesinin toplam 25 merkeze dağılımı ise; 54.295 Üniversite, 24.659 Devlet, 20.792 Özel hastaneler biçimindedir. Ülkemizde kalp cerrahisi büyük oranda dış alım yoluyla sağlanan malzemelerle yapılmaktadır. Bu da önemli ölçüde ekonomik kayıp demektir. Ulusal sanayinin özendirilmesi sağlık politikasındaki hedeflerden biri olmalıdır. Sonuç olarak, yaklaşık olarak seksen bin hastaya açık kalp ameliyatı yapılması gereken ülkemizde finansman, standardizasyon ve merkez sayısının belirlenmesi ve yeni teknolojilerin ülkemizde uygulanması ve geliştirilmesi kalp cerrahisinin geleceğini belirleyecektir. Öğretim üyelerinin ve ameliyatların merkezlere göre dağılımı Üniversite Hst. Devlet Hst. Özel Hst. Toplam Kurum Sayısı 37 14 15 66 Profesör 66 9 7 82 Doçent 42 13 27 82 Yardımcı Doçent 62 0 0 62 Uzman 44 143 41 228 Asistan 232 131 0 363 Poliklinik Sayısı 54.295 (16) 23.659 (3) 20.792 (6) 98.746 (25) Hemşire Sayısı 343 (16) 33 (3) 177(6) 553 (25) Yoğun bak. Yatağı 151 (16) 18 (3) 105(6) 274 (25) Ameliyat Sayısı 12.184 (32) 5151 (9) 10445(13) 27780 (54) 3.3.2.1. Kardiyovasküler cerrahi konusundaki öneriler 3.3.2.1.1. Kardiyovasküler cerrah sayısı yeterlidir: Dünyada girişimsel kardiyoloji alanındaki gelişmeler nedeniyle genel anlamada kardiyovasküler ameliyat sayısında azalma olmuştur, daha fazla azalma da beklenmektedir. Aynı ölçüde kardiyolojik girişimlerde artış öngörülmektedir.

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 75 Buna karşılık, tüm kardiyovasküler ameliyatlar şu anda yapılmakta olan sayıda, hiç azalmadan yapılsa dahi var olan kardiyovasküler cerrahi uzmanı sayısı bu ihtiyacı fazlasıyla karşılayacak durumdadır. Türkiye de ulusal derneğe kayıtlı 700 ü aşkın kardiyovasküler cerrahi uzmanı söz konusudur. Bunların çoğunluğu mesleği tam olarak uygulamayarak çeşitli tıbbi tedavi yöntemlerini uygulamakla meslek yaşantılarını sürdürebilmektedirler. Yakın zamanda bu daldan ayrılan göğüs cerrahisinin durumu daha da vahimdir. 1 milyon nüfusa yılda 5 torakotomi gereksinimi, Amerikan Toraks Cerrahisi Derneği nin bildirdiği istatistiktir. Yaratılan bu yeni meslek dalı da zaten işsiz olduğu için kardiyovasküler cerrahiyle liyezon sayılabilecek konuları ele almaya çalışmaktadır (Torasik Outlet Sendromu gibi) 3.3.2.1.2. Türkiye de kalp ve damar cerrahisi merkezlerinin sayısı yeterlidir: Türkiye de şu ana kadar var olan kalp ve damar cerrahisi merkezlerinin sayısı doğu illeri dahil olmak üzere yeterlidir. Ancak var olanlar bir standart belirlenerek uzman hekim ve donanım olarak ve yapısal (hemşire sistemi) olarak aynı standarda getirilmelidir. (İngiltere de Ulusal Sağlık Sistemi nin Londra daki hastaneleri ile Belfast taki hastanenin kalp ve damar cerrahisinin aynı standartta olması gibi). 3.3.2.1.3. Yan dal açılması yerine, yeni teknolojilere dayalı ameliyatlar desteklenmelidir: Göğüs cerrahisinin de ayrılması ve kalp ameliyatı tür ve sayısının düşmesiyle zaten uğraşı alanı daralmakta olan "Kalp ve Damar Cerrahisi ni sadece belirli kişi, grup ya da hastanelerin çıkarına destek olacak şekilde "alt dallara" ayırma lüksünden uzaklaşılmalıdır. Çocuk kalp cerrahisi yada periferik damar cerrahisi gibi alt dallara bölünme tersine tüm branş daralırken sakıncalı ve yanlıştır. Buna karşılık bazı eğitim hastanelerinde yenidoğan ve pediyatrik kalp cerrahisi, minimal invazif kalp cerrahisi ya da robotik cerrahi gibi teknolojik gelişimlere dayalı ameliyatlar desteklenmeli ve teşvik edilmelidir. 3.3.3. Ülkemizde pediyatrik kardiyoloji alanında insan gücü 3.3.3.1. Şu andaki durum Ülkemizde şu anda 74 Pediyatrik Kardiyoloji Uzmanı mevcuttur, 25 yan dal uzmanlık öğrencisi çeşitli merkezlerde eğitim almaktadır. Toplam 19 ilimizde Pediyatrik Kardiyolog mevcuttur. Diğer 62 ilimizde Pediyatrik Kardiyoloji uzmanı bulunmamaktadır. Pediyatrik Kardiyoloji birimlerinde toplam yıllık poliklinik sayısı yaklaşık 100.000 dir. Ülkemizde her yıl yaklaşık 1,5 milyon doğum olmaktadır. Doğuştan kalp hastalıkları insidansının % 0,8 olduğu göz önüne alındığında her yıl 12.000 doğuştan kalp hastalıklı bebek doğmaktadır. Pediyatrik Kardiyologların ve yıllık poliklinik sayısının illere göre dağılımı tablo1 de yer almaktadır.

76 Türk Kardiyoloji Derneği Tablo 1. Türkiye deki Pediyatrik Kardiyologların illere göre dağılımı ve poliklinik sayısı İl adı Ped Kardiyolog sayısı Yıllık poliklinik sayısı Ankara 21 39 400 İstanbul 17 17 600 İzmir 9 10 000 Adana 3 7 000 Bursa 2 Antalya 3 4 000 Konya 3 3 000 Samsun 2 Eskişehir 2 2 200 Gaziantep 2 2 500 Van 2 1 500 Kayseri 1 4 000 Manisa 1 3 000 Erzurum 1 3 000 Malatya 1 2 000 Mersin 1 Urfa 1 Diyarbakır 1 Aydın 1 Tablo 1 de görüldüğü gibi 74 Pediyatrik Kardiyoloji uzmanının 47 si ( % 63) üç büyük ilimizde görev yapmaktadır. 27 Pediyatrik Kardiyolog ise 16 ilimize 1-3 (ortalama 1,7) kişi olarak dağılmaktadır. Üç büyük ilimizde (İstanbul, Ankara, İzmir) yıllık toplam poliklinik sayısı 67.000 civarındadır. Bu illerde Pediyatrik Kardiyolog başına yılda ort 1.456 poliklinik sayısı düşmektedir. Üç büyük il dışındaki 16 ilimizde ise Pediyatrik Kardiyolog başına düşen poliklinik sayısı ortalama 1.685 (750-4000 adet ) tir. Tablo 2 de Pediyatrik Kardiyoloji birimi olan kurumların isimleri ve bu kurumlarda çalışmakta olan Pediyatrik Kardiyolog sayısı belirtilmiştir: Tablo 2. Pediyatrik Kardiyoloji birimi olan kurumlara göre Pediyatrik Kardiyolog dağılımı Kurum ismi Pediyatrik Kardiyolog sayısı Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi 1 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi 3

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 77 Ankara SSK Dışkapı Hastanesi 2 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi 2 Ankara Yüksek İhtisas Hastanesi 1 Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi 1 Başkent Üniversitesi Ankara Hastanesi 2 Başkent Üniversitesi Adana Hastanesi 1 Behçet Uz Eğitim Hastanesi 3 Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi 2 Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi 1 Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi 2 Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi 1 Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi 1 Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi 4 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi 2 Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi 1 Eskişehir Anadolu Üniversitesi Tıp Fakültesi 2 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi 4 Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi 2 Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi 5 İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi 1 İstanbul Acıbadem Hastanesi 1 İstanbul Fatih Üniversitesi Tıp Fakültesi 1 İstanbul Göztepe SSK Hastanesi 4 İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi 4 İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi ( Çapa) 4 İzmir SSK Tepecik Hastanesi 4 Konya Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi 3 Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi 2 Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi 1 Sami Ulus Çocuk hastanesi 4 Samsun Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi 2 Siyami Ersek Göğüs Kalp Damar Hastanesi 2 Trabzon Üniversitesi Tıp Fakültesi 1

78 Türk Kardiyoloji Derneği Van Yüzüncüyıl Üniversitesi Tıp Fakültesi 2 Zekai Tahir Burak Ankara Doğumevi 1 Ülkemizde 74 Pediyatrik Kardiyolog 36 ayrı merkezde görev yapmaktadır. Kurum tiplerine göre dağılım tablo.3 te belirtilmiştir. Tablo 3. Pediyatrik Kardiyoloji birimlerinin, Pediyatrik Kardiyologların ve yıllık poliklinik sayılarının kurum tiplerine göre dağılımı Kurum tipi Ped. Kard. Birimi Ped. Kardiyolog Yıllık poliklinik sayısı sayısı sayısı Üniversite 25 48 54 500 Vakıf Üniversitesi 3 4 5 500 Devlet ve SSK hastanesi 8 21 40 000 Özel hastane 1 1? Özel Sağlık Kurumlarından sadece birinde ( İstanbul Acıbadem Hastanesi) tam gün kadrolu bir Pediyatrik Kardiyolog mevcuttur. İstanbulda 6, İzmirde 5, Ankarada 2 özel sağlık kurumunda tam gün kadrolu olmayan Pediyatrik Kardiyologlar çalışmaktadır. Diğer illerimizde özel sağlık kurumlarında Pediyatrik Kardiyoloji alanında hizmet verilmemektedir. Pediyatrik Kardiyoloji birimlerinde görevlendirilmiş toplam 43 hemşire, 10 teknisyen mevcuttur. Sekiz merkezde Pediyatrik Kardiyoloji biriminde görevlendirilmiş hemşire ve teknisyen bulunmamaktadır. Oniki merkezde sayıları 1-13 arasında değişen sayıda hemşire, altı merkezde ise sayıları 1-4 arasında değişen teknisyen görev yapmaktadır. Çoğu merkezde ise Erişkin Kardiyoloji ya da Kalp Damar Cerrahisi birimlerinde görevli hemşire ve teknisyen gibi yardımcı sağlık personeli, değişik mekanlarda (anjiyo laboratuvarı, EKG, yoğun bakım vs) Pediyatrik Kardiyoloji hastalarına da hizmet vermektedir. 3.3.3.2. Gereksinimler Pediyatrik Kardiyoloji kapsamına giren hastalık grupları başlıca; - Doğuştan kalp hastalıkları ( her yıl 12 000 kalp hastası bebek doğuyor) - Fötal kardiyoloji - Akut romatizmal ateş - Çocukluk çağındaki disritmi hastaları - Sistemik hastalıkların kardiyak etkilenmeleri - Kardiyomiyopatiler - Endokardit, perikardit ve miyokarditlerdir. Pediyatrik Kardiyolog bu hastalık gruplarının tanı ve tedavi aşamasında aktif rol oynamaktadır. Pediyatrik Kardiyoloji merkezleri, tetkik birimi olarak ta görev yapmakta, tetkikler (ekokardiyografi, Holter, efor testi, kalp kateterizasyonu- anjiyografi..) bizzat

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 79 uzman doktor tarafından uygulanmaktadır. Bu yüzden sadece poliklinik sayısı ile uzman doktor gereksinimini belirlemek imkansızdır. Erişkin kardiyoloji uzmanlarının eğitiminde doğuştan kalp hastalıklarının tanı ve izlemi yer almamaktadır, ayrıca yenidoğan ve süt çocukluğu erişkin dönemden tümüyle farklı fizyopatolojik özelliklere sahiptir. Bu yüzden, pediyatrik kardiyoloji hastalarını erişkin kardiyoloji uzmanları takip etmemelidir. Doğuştan kalp hastalıklarının cerrahi tedavisi de özel bir eğitim ve deneyim gerektirdiğinden gerek cerrah, gerekse yardımcı sağlık personelinin bu konuda uzmanlaşmış olması gerekir. Diğer yandan Pediyatrik Kardiyoloji kapsamındaki tüm girişimsel işlemlerin (örn elektrofizyoloji) her merkezde yapılması hem mümkün değil, hem de gerekli değildir. Yukarıda belirtilenler göz önüne alındığında gereksinimler aşağıda belirtilmiştir: Her ilimizde en az bir Pediyatrik Kardiyoloji uzmanı olmalıdır, Her ilimizde Pediyatrik Kardiyoloji kadrosunda görevlendirilmiş en az bir hemşire ve teknisyen bulunmalıdır. Pediyatrik Kardiyoloji alanında ayrıca eğitim ve uzmanlık gerektiren konularda (örn: fötal ekokardiyografi, invazif kardiyoloji, elektrofizyoloji) ülkemizde belli merkezler bulunması yeterlidir. Ancak bu merkezler belirlenirken bölgelerin coğrafi koşulları ve sevk sistemleri göz önüne alınmalıdır. Çocuk kalp-damar cerrahı sayısı artırılmalı, dağılımı düzenlenmelidir.

80 Türk Kardiyoloji Derneği 3.3.4. Ülkemizde beyin damar hastalıkları alanında insan gücü: Şu andaki durum, gereksinimler, hedefler

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 81 3.4. Kardiyovasküler alanda insan yetiştirme 3.4.1. Kardiyoloji uzmanlık eğitiminin ilkeleri Kardiyoloji, kardiyovasküler sisteme ait patolojileri inceleyen bir bilim dalıdır. Hastalıkların oluşum mekanizmaları, ortaya çıkış şekilleri, tanı, önleme ve uğraş alanlarıdır. Kardiyovasküler sisteme ait çok geniş hastalık gruplarının incelenmesinde, hastanın klinik olarak değerlendirilmesinin yanında görüntüleme yöntemleri (ekokardiyografik, radyolojik, nükleer sintigrafik) ile invazif-non invazif tetkik ve tedavi olanaklarını kullanır. Kardiyoloji uzmanlık eğitiminin ilkesi kardiyovasküler sisteme ait hastalıkların tanı, önleme ve tedavi yöntemlerinin öğrenilmesini sağlamak, bu hastalıkların tanı ve tedavisinde kullanılan invazif ve noninvazif laboratuvar yöntemlerine ait bilgi ve uygulama pratiğini vermektir. Programın uzun süreli hedefi asistanın aşağıda sayılan altı alanda tam yetkinlik kazanmalarıdır. Hasta bakımı Tıbbi bilgi Uygulama temelli öğrenme İletişim becerileri Profesyonellik Sistem temelli uygulama 3.4.1.1. Hasta bakımı Hasta bakımında asistan yetkin, etkili ve merhametli olmalıdır. Bu bağlamda asistandan beklentiler şunlardır: Hasta ve aile bireyleri ile ilişkilerde, etkin bir iletişim kurabilmeli, güven vermeli, koruyucu bir yaklaşımda bulunmalı Hastası hakkında temel ve eksiksiz bilgi toplayabilmeli Hastayı bilgilendirmeli ve onun tercihlerini göz önüne almalı. Güncelleşmiş bilimsel bilgiler ve klinik yargı ışığında tanı ve tedavi girişimlerini planlamalı Hasta yönetim planları geliştirip uygulayabilmeli Hasta ve yakınlarına danışmanlık yapmalı ve onları eğitmeli Hasta bakım planının hazırlarken ve hasta eğitiminde bilişim teknolojisini kullanabilmeli Uzmanlık dalına özgü tüm tıbbi ve invazif işlemleri uygulamada yetkin olmalı Diğer sağlık çalışanları ile ve diğer disiplinlerde çalışanlarla hasta merkezli hizmet amacıyla uyum içerisinde çalışılmalı

82 Türk Kardiyoloji Derneği 3.4.1.2. Tıbbi bilgi Uzmanlık öğrencilerinin biyomedikal, klinik, epidemiyolojik, sosyal ve davranış bilimsel, yerleşik ve henüz gelişmekte olan bilgileri edinerek, bu bilgileri hasta bakımında kullanması istenir. Bu alanda asistanlardan beklenenler şunlardır: Klinik sorunlarına araştırıcı ve çözümleyici bir düşünce sistemi ile yaklaşabilmeli Uzmanlık öğrenimi yaptığı dalla ilişkili temel ve destek bilimleri bilmeli ve bunları uygulayabilmeli 3.4.1.3. Uygulama temelli öğrenme Asistan hastalarını incelerken ve değerlendirirken bilimsel kanıtları özümlemeli, değerlendirmeli ve hastanın bakımı için kullanabilmeli. Bu bağlamda asistandan beklenenler şunlardır: Sistematik bir metodoloji kullanarak uygulama deneyimlerini çözümlemeli ve hasta bakımına aktarabilmeli Benzer sorunlarla ilişkili bilimsel çalışmalardan elde edeceği kanıtları hastasının bakımı içinkullanmalı Kendi hasta topluluğundan ve büyük hasta topluluklarından bilgi edinip, kullanabilmeli Klinik çalışmaların çözümlenmesi için çalışmalar tasarlayabilmeli, istatistik metotlar uygulayabilmeli Bilgi edinebilmek için bilişim teknolojilerine aşina olmalı, Internet olanaklarını kullanabilmeli Öğrencileri ve diğer sağlık çalışanlarının eğitimine katkıda bulunmalı 3.4.1.4. İletişim becerileri Uzmanlık öğrencileri hastalar, hasta aileleri ve profesyonellerle bir takım oluşturabilecek ve takım üyeleri arasında bilgi alışverişi yapılabilmesine olanak sağlayacak iletişim yetileri edinmek zorundadır. Uzmanlı öğrencisinden beklentiler şunlardır: Hastalarla tedaviye yönelik ve atik bir ilişki kurmalı Dinlemesini bilmeli, hastaya davranışları ve açıklamaları ile, gerekirse yazarak veya çizerek açıklamalarda bulunmalı Takımının bir üyesi veya gerektiğinde lideri olarak diğer profesyonellerle etkin bir biçimde çalışmalı 3.4.1.5. Profesyonellik Uzmanlık öğrencileri etik prensiplere bağlı ve hasta topluluğunun duyarlılıklarını göz önünde bulunduran profesyonel bir sorumluluk içinde çalışmalıdır. Bu bağlamda asistandan beklenenler şunlardır:

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 83 Saygılı, merhametli ve dürüst olmalıdır. Kendi ilgi alanından çok hastanın ve toplumun beklentilerine yanıt verebilecek sorumluluğu göstermelidir. Profesyonel gelişimi ve mükemmelliği hedeflemelidir. Hasta bakımı, hasta bilgilerinin gizliliği, bilgilendirilmiş onam ve işyeri prensiplerini birbirinden ayırt ederek, atik prensiplere bağlı çalışmalı Hastanın kültürü, yaşı, cinsiyeti ve kısıtlılıklarını göz önünde bulundurmalı ve duyarlı olmalı 3.4.1.6. Sistem temelli uygulama Uzmanlık öğrencileri ülkenin sağlık sorunlarını ve sistemini yakından bilmeli ve takip etmeli. Bu bağlamda asistandan beklenenler şunlardır: Hastasına yaptığı uygulamaların toplum üzerine, diğer sağlık çalışanlarına, ülkenin sağlık sistemine etkilerini iyi anlamalı Ülkenin sağlık sistemini ve değişik sigorta sistemlerini tanımalı ve değişik sistemlerin sorunlarından haberdar olmalı Hasta bakım kalitesini düşürmemek koşuluyla tasarruf tedbirlerine dikkat etmelidir Hastanın sigorta ve sağlık sistemi ile ilişkili sorunlarını çözmesine yardımcı olmalıdır. Kardiyoloji uzmanlık eğitiminde asistan klinik çalışmalarına ve poliklinik çalışmalarına kendisi için hazırlanan eğitim programı çerçevesinde katılır. Klinikte amaç, hastanın hazırlanması, tanı - ayırıcı tanı, hasta izlemi ve tedavi konusundaki temel bilgi ve becerileri kazanmaktır. Poliklinikte amaç, hastanın değerlendirilmesi ve hiyerarşik düzen içerisinde üstüne danışarak tedavi planının düzenlenmesi, kısa ve uzun süreli takibinin yapılması ve randevularının ayarlanmasıdır. Hem klinik hem poliklinik çalışmasında hastanın her aşamada bilgilendirilmesi çok önem taşımaktadır. Asistanlar nöbetleri sırasında Acil Servis ve diğer Anabilim dalları tarafından istenen konsültasyonlara en kısa sürede yanıt vermek zorundadırlar. Gereken ve ihtiyaç duydukları konuları kendilerine bildirilecek uzman listesine göre danışmalıdırlar. Asistanın tüm eğitim dönemine ait çalışma planı Anabilim Dalı tarafından yapılır ve önceden kendisine bildirilir. Çalışma planı içeriği poliklinik, servis, birimlerde çalışma süreleri, rotasyonlar, seminer, dergi saati, konseyler vb. listeler halinde kendisine bildirilir. Tüm bu çalışmalardaki performansı öğretim üyeleri tarafından değerlendirilir. Asistanlar, birimlerde rotasyonları sırasında o birimin bilimsel çalışmalarında yer alır ve sorumlu öğretim üyesinin çalışma ile ilgili verdiği görevleri eksiksiz yapar. Uzmanlık tezi hazırlamak yasal zorunluluktur.

84 Türk Kardiyoloji Derneği 3.4.2. Kardiyoloji uzmanlık eğitimi müfredatı Avrupa Kardiyoloji Derneği nce de benimsenen ve aşağıda ayrıntıları açıklanan müfredatın ülkemizde de benimsenmesi önerilmektedir. I. NON-İNVAZİF KARDİYOLOJİK GÖRÜNTÜLEME: EKOKARDİYOGRAFİ, KARDİYAK MANYETİK REZONANS, BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ VE NÜKLEER TEKNİKLER 1. AMAÇ: Bu tekniklerin öğrenilmesindeki amaç, kardiyoloji uzmanlık eğitimi alan hekimlerin kalp yapısı ve fonksiyonlarının çeşitli hastalık durumlarında non-invazif olarak değerlendirilmesi konusunda deneyim kazanmalarıdır. 2. EĞİTİM PRENSİPLERİ: Kardiyoloji eğitimi almakta olan hekimlerin aşağıdaki non-invazif görüntüleme yöntemlerini konusunda bilgi sahibi olmaları gerekmektedir. Ekokardiyografi Kardiyak Manyetik Rezonans Konvansiyonel X-Ray teknikleri Radyonükleer görüntüleme yöntemleri 3. KALP YAPISI VE FONKSİYONLARININ GÖRÜNTÜLENMESİ VE ÖLÇÜMLERİ: Ventriküler boşlukların ve kalp duvarlarının ölçümleri Sol ventrikül kütlesi Ventriküler hacim ölçümleri Ejeksiyon / Rejürjitan fraksiyonların ölçümleri Şant hesaplamaları Kapak darlıkları ile ilgili ölçümler Valvüler kaçakların ölçümleri Sol ventrikül diyastolik fonksiyonları ile ilgili ölçümler Koroner arter kalsifikasyonları Miyokardiyal perfüzyon Miyokard hastalıkları Perikard hastalıkları Kardiyak tümörler Konjenital kalp hastalıkları Non-invazif koroner anjiyografi yöntemleri

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 85 4. NON-İNVAZİF GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ: Ekokardiyografi Kardiyak Manyetik Rezonans Bilgisayarlı Tomografi Radyonükleer Görüntüleme Teknikler M-Mode 2-D (İki boyutlu) Ekokardiyografi Doppler görüntüleme Kontrast Ekokardiyografi İki boyutlu görüntüleme Perfüzyon görüntülemesi Late enhancement 2D görüntüleme 3D görüntüleme Planar Anjiyografi SPECT Gated SPECT Gated Blood Pool SPECT PET Endikasyonlar Hacim ve şant ölçümleri Ejeksiyon fraksiyonu Sol ventrikül kütlesi Kalp boşlukları ve duvarlarının ölçümleri Kapak darlıkları Valvüler kaçaklar Sol ventrikül diyastolik fonksiyonları Konjenital kalp hastalığı Hacim ölçümleri Ejeksiyon fraksiyonu Sol ventrikül kütlesi Şant hesaplamaları Kalsiyum skorlaması Koroner Arter Hastalığı Miyokardiyal Perfüzyon Viabilite Sağ ve Sol ventrikül hacimleri Ejeksiyon Fraksiyonu Faz Analizi Şant hesaplamaları Yöntemler Transtorasik Ekokardiyografi Transözofajiyel Ekokardiyografi Stres Ekokardiyografi Cine-MR MR anjiyografi T1 görüntüleme Ultra-fast BT Koroner Anjiyografi İstirahat Metabolizması Stres Testi Yeni Teknikler 3-D (Üç Boyutlu) Ekokardiyografi Miyokardiyal görüntüleme İntrakardiyak Ekokardiyografi MIBG Adrenerjik Rezerv II. INVAZİF GÖRÜNTÜLEME: KARDİYAK KATETERİZASYON VE ANJİYOGRAFİ 1. CİHAZLAR: X-Ray Tüpü ve Radyasyon maruziyeti

86 Türk Kardiyoloji Derneği Kateterler Basınç kayıt sistemleri Oksijen Analizi 2. PERKÜTAN KATETERİZASYON TEKNİKLERİ: Sağ kalp kateterizasyonu Sol kalp kateterizasyonu i. Transseptal yaklaşım 3. KARDİYAK KATETERİZASYON İLE İLGİLİ ÖLÇÜMLER: Basınç ölçümleri Kan Gazı ölçümleri Kateter pozisyonu Akım ve Şant hesaplamaları Ventriküler hacimler Vasküler rezistans Kapak Alanı ölçümleri 4. SELEKTİF ANJİYOGRAFİ: Filim teknikleri Kontrast ajanlar Kardiyak Anjiyografinin kullanımı i. Sol ventrikülografi, ejeksiyon fraksiyonu ve duvar hareketlerinin değerlendirilmesi Valvüler kaçakların değerlendirilmesi Güncel endikasyonlar 5. SELEKTİF KORONER ARTERİYOGRAFİ: Teknikler, Anjiyografik görüntüleme planları Endikasyonlar ve Kontrendikasyonlar Anjiyografik Filimlerin yorumlanması: lezyon değerlendirilmesi, dominans, kollateraller, koroner arter anomalileri, fistüller, anjiyografinin sınırlılıkları i. Sağ koroner Arter ii. Sol koroner Arter iii. Safen ven greftleri ve Internal Meme Arterleri Komplikasyonlar 6. KORONER KAN AKIMI VE BASINÇ ÖLÇÜMLERİ: Akım ölçümleri; Doppler Akım ölçümleri Fraksiyonel akım rezervi Hiperemik stimulus İntrakoroner kan akımı ve iskemi

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 87 III. GENETİK: 1. GENETİK GEÇİŞ İÇİN MOLEKÜLER TEMELLER: Deoksiribonükleik asid (DNA), Genler, Kromozomlar Ribonükleik asid (RNA) VE protein sentezi Genetik hastalıkların kökeni Tek gen bozukluklarının genetiği i. Mutasyon tipleri ve Genetik heterojenite ii. Mendelian geçiş iii. Genetik penetrans iv. Kalıtım paternleri ( Otozomal Dominant, Otozomal Resesif, X-Linked ve Mitokondriyal kalıtım) Kardiyak Hastalıkların polijenik Kalıtımı 2. KROMOZOMAL HARİTALAMA VE HASTALIKLA İLİŞKİLİ GENİN BELİRLENMESİ 3. GENETİK HASTALIKLARIN KLİNİK DEĞERLENDİRMESİ: Aile öyküsü Pedigree Şemaları Genetik Rehberlik 4. TEK GEN MUTASYONLARINA BAĞLI KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR: Hipertrofik Kardiyomiyopati Pompe Hastalığı ( Tip II Glikojen depolama hastalıkları) Leopard Sendromu Friedreich ataksisi Dilate Kardiyomiyopati i. İdiyopatik dilate kardiyomiyopati ii. X-Linked dilate kardiyomiyopati iii. X-Linked kardiyoskeletal miyopati (Barth Sendromu) iv. Ailesel aritmojenik sağ ventrikül displazisi 5. KARDİYAK TUTULUMLU MİYOKARDİYAL DİSTROFİLER 6. KARDİYOMİYOPATİYE NEDEN OLAN METABOLİK DEFEKTLER: i. Karnitin eksikliği ii. Phytanic asid depo hastalığı

88 Türk Kardiyoloji Derneği iii. Medium-chain acetyl-coa dehidrogenaz eksikliği iv. Fabry Hastalığı v. Homosistinüri 7. MİTOKONDRİYAL KARDİYOMİYOPATİLER 8. BAĞ DOKUSU HASTALIKLARI: i. Marfan sendromu ii. Ehlers-Danlos Sendromu iii. Ailesel anevrizmalar iv. Cutis Laxa v. Psödoxanthoma elasticum 9. PRİMER RİTİM VE İLETİ BOZUKLUKLARI i. Romano-Ward uzun QT sendromu ii. Jervell-Lange-Nielsen Uzun QT sendromu iii. Ailesel atriyal fibrilasyon iv. Wolff-Parkinson-White sendromu v. Otozomal dominant atriyoventriküler blok 10. KROMOZOM BOZUKLUKLARI İLE İLİŞKİLİ KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR: i. Down Sendromu ii. Turner Sendromu iii. Catch 22 Sendromu iv. Shprintzen velo-cardio-facial sendromu 11. GEN TEDAVİSİ: i. Gen tedavisinin prensipleri ii. Vektör sistemleri (viral vektörler, non-viral vektörler) iii. Terapötik ajanlar iv. Hayvan modelleri; transgenic teknoloji IV. KLİNİK FARMAKOLOJİ Kardiyoloji uzmanlık eğitimi alan hekimler, Kardiyovasküler ilaçlar ile ilgili aşağıdaki konularda bilgi sahibi olmalıdır: Sınıflama ve Kimyasal yapı Etki mekanizması Farmakokinetik Yan etkiler ve toksisite İlaç etkileşimleri Endikasyonlar Kontrendikasyonlar Klinik Pratikteki konular

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 89 Farmakodinamik: reseptörler Farmakokinetik: emilim, biyoyararlanım, dağılım, biyotransformasyon, atılım Farmakogenetik Kardiyovasküler ilaçlarla ilgili klinik çalışmaların istatistiksel prensipleri, kanıta dayalı tedavi Kardiyovasküler İlaçlar 1. ACE inhibitörleri 2. Anjiyotensin reseptör blokerleri 3. Antiaritmik ilaçlar 4. Antikoagülanlar 5. Antiplatelet ajanlar V. KARDİYOVASKÜLER ÖLÜMLERİN ÖNLENMESİ RİSK DEĞERLENDİRMESİ VE YÖNETİMİ 1. Risk faktörlerinin tanımı: i. Primer ve sekonder önleme konseptleri 2. Primer önlemede risk değerlendirilmesi ( Genel popülasyondaki koroner arter hastalığı riskini düşürmeye yönelik stratejiler), Multifaktöryel risk etkileşimi: risk skorlaması tabloları i. Risk Kategorizasyonu Yüksek riskli hastalar Orta risk grubu Düşük risk grubu 3. Sigara i. Sigaranın kardiyovasküler etkileri ii. Kardiyovasküler mortalite ve morbidite üzerine etkileri: risk stratifikasyonu iii. Tedavi amaçları: yan etkilerin önlenmesinde kullanılacak primer ve sekonder önleme yöntemleri iv. Sigarayı bırakma programları v. Nikotin Replasman Tedavisi vi. Sigarayı bırakmanın prognoz üzerine etkileri vii. Pratik uygulama önerileri 4. Dislipidemi i. Tanımı ve epidemiyolojisi ii. Serum lipidleri ve lipoproteinlerinin klasifikasyonu, metabolizması ve biyolojik etkileri

90 Türk Kardiyoloji Derneği Yüksek LDL-kolesterol Düşük HDL-kolesterol Hipertriglseridemi iii. Kardiyovasküler morbidite ve mortalite üzerindeki etkileri (Aterosklerozun oluşumunda dislipideminin rolü) iv. Lipid profili ölçümleri ve zamanlaması v. Risk stratifikasyonu vi. Primer ve sekonder önlemede tedavi hedefleri vii. Diet tedavisi; Aterojenik diyet viii. Lipid düşürücü ilaçların ana sınıfları (klinik çalışmalar, maliyet-etkinliği, endikasyonları ve kontrendikasyonları, yan etkileri) ix. Eşlik eden diğer hastalıkların da göz önüne alınmasıyla her hasta için en uygun tedavi rejiminin seçilmesi 5. Diyabetes Mellitus: i. Tanımı ve epidemiyolojisi ii. Diyabetin patofizyolojisi ve bozulmuş glukoz tolerans testi iii. Diyabet ve diğer vasküler risk faktörleri: lipoprotein bozuklukları, tromboz, gelişmiş glikozilasyon son ürünleri iv. Kardiyovasküler morbidite ve mortalite üzerine etkileri v. Diyabetes mellitus riski altında bulunan hastaların belirlenmesi vi. Risk stratifikasyonu vii. Tedavi hedefleri( diyabete bağlı olumsuz olayların primer ve sekonder önlenmesi) viii. Diyet tedavisi ix. Belli başlı oral hipoglisemik ajanlar ve insülin formülasyonları (klinik çalışmalar, endikasyonlar, kontrendikasyonlar, yararları, yan etkileri) x. Her hasta için en uygun tedavi rejiminin seçilmesi ( hedef kan glukoz değerlerine ve kan basıncı kontrolüne ulaşılmasını da içerecek şekilde) 6. Hipertansiyon i. Tanımı ve epidemiyolojisi ii. Patofizyoloji: semptaik sinir sistemi, Renin-anjiyotensinanjiyotensinojen-aldosteron sistemi, endotelin, nitrik oksit, insülin direnci, genetik faktörler iii. Kardiyovasküler mortalite ve morbidite üzerine etkileri iv. Hipertansiyon tanısı: kan basıncı ölçümleri, ambulatuar monitorizasyon v. Hastaların değerlendirilmesi: kardiyak, renal, vasküler değerlendirme vi. JNC komitesinin yüksek kan basıncının değerlendirilmesi ve tedavisi ile ilgili pratik önerileri