Dikkat Eksikliði Hiperaktivite Bozukluðunun Yetiþkinlikteki Yansýmalarý

DERLEME Dikkat Eksikliði Hiperaktivite Bozukluðunun Yetiþkinlikteki Yansýmalarý Nakþidil Yazýhan Torun 1, Aytekin Özþahin 2, Levent Sütçigil 3 1 Psk., 2 Prof.Dr., 3 Yard.Doç.Dr., Gülhane Askeri Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, Ankara ÖZET Dikkat Eksikliði Hiperaktivite Bozukluðu (DEHB) çocukluktan yetiþkinliðe geçiþ yapabilen bir çocukluk çaðý bozukluðudur. Hastalýðýn kiþinin sosyal iliþkilerini, eðitim ve meslek hayatýný olumsuz yönde etkilediði bilinmektedir. Çocukluk çaðýnda DEHB tanýsý almýþ bireylerin %30-50'inde eriþkin döneminde de semptomlar devam eder. DEHB tanýsý olan yetiþkinlerde anksiyete bozukluðu, duygudurum bozukluðu, öfke kontrolü problemleri, madde kötüye kullanýmý ve kiþilik bozukluðu gibi bozukluklar sýklýkla eþ taný olarak bulunmaktadýr. Mevcut yazýnýn amacý DEHB'ye iliþkin literatürü gözden geçirerek hastalýk belirtilerinin yetiþkinliðe yansýmalarýný ve eþlik edebilecek psikiyatrik bozukluklarý daha önce yapýlmýþ çalýþmalar ýþýðýnda tartýþmaktýr. Yazýnýn ilk bölümünde dikkat eksikliði hiperaktivite bozukluðunun tanýmý ve alt tipleri özetlenmiþtir. Ýkinci bölümde yürütücü iþlevler ve hastalarda ahlak geliþimi iliþkisi DEHB baðlamýnda tartýþýlmýþtýr. DEHB'nin çocukluk dönemi belirtileri ve eriþkin dönemi belirtileri bir sonraki bölümde gözden geçirilmiþtir. Dördüncü bölümde literatürde sýkça araþtýrýlan antisosyal davranýþlar ve DEHB iliþkisi üzerinde durulmuþtur, önceki çalýþmalarda sýklýkla vurgulanan DEHB ve antisosyal davranýþlar konusu tartýþýlmýþtýr. Sonuç olarak 1980-2009 yýllarý arasýnda yapýlmýþ çalýþmalar Pub Med ve Med Line arama motorlarýndan taranmýþ ve özetlenmiþtir. Anahtar Sözcükler: Dikkat eksikliði hiperaktivite bozukluðu (DEHB), davraným bozukluðu, karþýt olma karþý gelme bozukluðu, yönetici iþlevler, ahlak geliþimi, psikiyatrik bozuluklar, antisosyal davranýþlar, çocukluk, yetiþkinlik. SUMMARY The Reflections of Attention Deficit Hyperactivity Disorder Through Adultood Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is a childhood disorder that may persist during adulthood. ADHD may effect patient's social relations, academic performance and professional life. ADHD effects 30 to 50 percent of adults who are diagnosed with ADHD during childhood. Many adults with ADHD may also have comorbid psychiatric disorders, including anxiety disorders, mood disorders, impulse control disorders, substance use disorders and personality disorders. The aim of the current review was to review the reflections of ADHD symptoms from childhood through adulthood and to discuss psychiatric comorbidity. In the first part of the review the definition and subtypes of the disorder was summarized. In the second section the relation between executive functions and moral development was discussed on the context of ADHD. We reviewed the childhood and adulthood symptoms of the disorder in the following section. In the fourth section we discussed the relation between ADHD and antisocial behaviors as it has been emphasized by most of previous studies. Eventually we searched and summarized available literature of ADHD from1980 to 2009 from Medline and Pubmed. Key Words: Attention deficit hyperactivity disorder, conduct disorders, oppositional defiant disorder, exucitive functions, moral development, comorbid psychiaric disorders, antisocial behaviours, childhood, adulthood,. () Makalenin geliþ tarihi: 09.04.2009, Yayýna kabul tarihi: 19.09.2009 43

Torun NY, Özþahin A, Sütçigil L. 1- Dikkat Eksikliði Hiperaktivite Bozukluðu (DEHB) Nedir? DEHB, baþlýca dikkat eksikliði, hareketlilik ve dürtüsellik ile kendini gösteren; bir dizi diðer biliþsel ve davranýþsal belirtilerin eþlik ettiði bir bozukluktur (American Psychiatric Association 1994). Çocuklarda yaygýnlýðý %3-7 arasýnda deðiþmektedir. Yaklaþýk üçte iki oranýnda çocukluktan yetiþkinliðe geçiþ yaptýðý düþünülmektedir (Wender 1995, Turgay 1998). DEHB, DSM-IV'de (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition) belirtilerin çeþidi ve sayýsýna göre üç alt tipe ayrýlýr; dikkat eksikliðinin önde geldiði tip, hareketlilikdürtüselliðin önde geldiði tip ve bileþik tip. Dikkat eksikliðinin önde geldiði tip genel olarak, bir konuya yoðunlaþmada güçlük, verilen görevleri tamamlayamama, sýnýrlý dikkat süresi ve dikkat daðýnýklýðýný içerir. Hareketlilik ve dürtüselliðin önde geldiði tip ise, yaþýna ve geliþimsel özelliklerine uygun olmayan bir hareketliliði ve ketleme sorunu sonucu oluþtuðu düþünülen, bireyin dürtülerini kontrol etmede yaþadýðý güçlükleri içerir. Birleþik tip ise her iki belirti kümesinin bir arada gözlemlendiði DEHB alt tipidir (APA 1994). DEHB belirtileri çocukluk döneminde baþlayýp yaþam boyu devam edebilir. Bu tür bozukluðu olan çocuklarýn genel olarak sosyal becerileri daha zayýftýr, arkadaþlarýyla daha az grup oyunlarýna katýlýrlar ve diðer çocuklara uyum saðlamakta zorluk çekerler (Allessandri 1992, Dupaul ve ark. 2001). DEHB olan çocuklar, derslerde sessiz þekilde oturmakta zorlanýrlar ve verilen göreve odaklanmaya iliþkin problem yaþayabilirler. Zihinsel kapasiteleri iyi olsa da, bu çocuklarýn ev ödevlerini yapmayý unuttuklarý veya karmaþýk görevlerde sebat gösteremedikleri için okul baþarýlarý düþük olabilir. Günlük ev aktivitelerine uymakta ve özbakýmlarýný yapmakta direnen DEHB'li çocuklarda, uyku problemleri, karþýt gelme davranýþlarý, kazalara sebep olacak riskli davranýþlar ve enürezis sýklýkla gözlenen davranýþ problemleridir (Lahey ve ark. 1998, Szatmari ve ark. 1989). 2- DEHB'de Ahlak Geliþimi ve Yönetici Ýþlevler: Ahlak geliþimine odaklanan teorisyenler, bireylerde var olan deðerler sisteminin, zaman içerisinde bireylerin fiziksel, zihinsel ve biliþsel geliþimlerine paralel olarak ortaya çýktýðýný ifade ederler. Ahlak geliþiminin de, bu geliþim süreci içerisinde diðer deðerler gibi geliþtiði görüþü birçok araþtýrmacý tarafýndan kabul edilmiþtir (Piaget 1933, Kohlberg ve Hersh 2001, Rest ve Narveaz 1994). Ahlak geliþiminde persfektif kazanmak, yani psikososyal açýdan olaylarý anlayabilmek, güdüleri deðerlendirebilmek, diðerlerinin ihtiyaçlarýný anlayabilmek önemli faktörlerdir. Baþkalarýnýn niyetini ve davranýþýnýn sebebini anlayabilmek için kendisini o insanýn yerine koyabilme ve onun gözüyle olaylara bakabilme yeteneði de önemlidir (Boom ve ark. 2006). Ahlaki geliþim yönetici iþlevlerle iliþkili pek çok süreci içinde barýndýrýr. Bunlardan bazýlarý; muhakeme yeteneði, empati yeteneði, duygusal ipuçlarýný deðerlendirebilme, olaylara farklý perspektiften bakabilme, bellek repertuarýndaki doðru davranýþ-tepki kalýplarýný uygun uyarýcýlara gösterebilme, ahlakla iliþkili kavramsal-soyut konularý içselleþtirebilme, kiþisel denetimi saðlayabilme, tepkileri erteleyebilmedir. Belirtilen bu alanlardaki yetersizlikler DEHB'li çocuklarda, ergenlik döneminde madde ve alkol kötüye kullanýmý, sigara kullanýmý, ergenlik hamilelikleri, hatalardan ders alamama, izinsiz araba kullanýmý gibi davranýþ sorunlarý ile iliþkili gözükmektedir (Hechtman 1985, Achenbach ve ark. 1998, Manuzza ve Klein 2000, Jeffrey ve Wilson 2007). Barkley ve Biederman (1997) ise DEHB'nin bir ketleme bozukluðu olduðunu belirtmiþ ve sözel olmayan çalýþma belleði, kendine yönelik konuþmanýn içselleþtirilmesi, duygudurum düzenleme sistemi, motivasyon ve uyanýklýk, yeniden yapýlandýrma ve öðrenilmiþ davranýþlarý parçalarýna ayýrma gibi temel yönetici iþlevlerdeki bozukluklarýn üzerinde durmuþtur. Söz konusu yönetici iþlevler DEHB iliþkisi baðlamýnda deðerlendirildiðinde þunlar göze çarpmaktadýr. Çalýþma belleði; bilginin geçici olarak depolanmasý, kodlanmasý, geri çaðrýlmasýna iliþkin bellektir. Bu bellek sayesinde herhangi bir görev veya çalýþma sýrasýnda bilgiler zihinde tutularak karmaþýk ve yeni davranýþlardan sonuç çýkarma, öngörü kazanma, hazýrlýk yapabilme ve taklit edebilme süreçleri kazanýlýr (Karakaþ 2006). DEHB olan çocuklarda bu süreçlerde bozulmalar gözlen- 44

Dikkat Eksikliði Hiperaktivite Bozukluðunun (DEHB) Yetiþkinlikteki Yansýmalarý mektedir. Örneðin nöropsikolojik testlerde yineleyici þekilde yapýlan hatalar bu süreçlerdeki bozulma ile iliþkili gözükmektedir. Kendine yönelik konuþmanýn içselleþtirilmesi bir diðer yönetici iþlevdir. Sesli konuþma, DEHB'de ileri yaþlara kadar devam etmektedir ve konuþmanýn içselleþtirilmesi süreci gecikmektedir. DEHB'li çocuklarda kendilik denetimi, kurallarýn anlaþýlýp içselleþtirilmesi, kendi kendini sorgulama gibi biliþsel süreçlerin yaþýtlarýndan geç devreye girdiðini söyleyebiliriz. Üçüncü yönetici iþlev olan duygudurum düzenleme sistemi; duygularýn kontrolü, motivasyon ve uyanýklýk durumunu içermektedir. Gelecekteki amaca yönelik öznel güdülenim eksikliði ve ödüllendirme sistemindeki bozulmalar DEHB'lilerin temel sorun alanlarýndan bir kaçýdýr. Barkley'in vurguladýðý son yönetici iþlev ise yeniden yapýlandýrma ve öðrenilmiþ davranýþlarý parçalarýna ayýrmadýr. Yeniden yapýlandýrma süreci insanlara akýcýlýk, esneklik ve yaratýcýlýk saðlar. Yapýlan çalýþmalar DEHB olan çocuklarýn diðer çocuklara oranla daha az yeniden yapýlandýrma yetisine sahip olduðuna iþaret etmektedir (Gücüyener 2008). Yönetici iþlevlerde tanýmlanan bu bozukluklar ile iliþkili olarak DEHB'li çocuklar olaylarýn sonuçlarýný öngörme, onlardan dersler çýkarma, yetiþkinlerin verdikleri ödül-ceza ipuçlarýna göre davranýþlarýný yeniden düzenleme, bellek süreçlerini kullanarak geçmiþ deneyimlerini þimdiki yaþantýlarýyla birleþtirme, analiz etme ve sentezleme süreçlerinde saðlýklý çocuklardan daha baþarýsýzlardýr. 3- DEHB ve Yetiþkinlik Dönemi Belirtileri: Pek çok yetiþkinlik dönemi mental bozukluklarýnýn ve bu bozukluklarýn davranýþsal özelliklerinin kökeni ilk çocukluk yýllarýnda ortaya çýkmaktadýr (Caspi ve ark. 2002, Maughen ve Kim 2005). Çalýþmalarýn çoðu yaþam boyu tespit edilen psikopatolojilerin orta veya geç çocukluk döneminde baþladýðýný tespit etmiþtir (Maughan ve Kim 2005). Çocuktaki bu belirtilerin, çocuðun geliþimi ile birlikte þekil deðiþtirebileceðini gösteren çalýþmalar vardýr (Rutter ve ark. 1999, Angold ve ark. 2000, Costello ve ark. 2003). Çocukluk veya ergenlik döneminde herhangi bir psikiyatrik taný alan çocuklarýn %23-61 kadarý yetiþkinlikte de ayný veya farklý bir psikiyatrik bozukluk tanýsý almýþtýr (Fee han ve ark. 1993, Costello ve ark. 2003, Colman ve Jones 2004). Beklenildiði üzere yaþamýn ilk yýllarýnda görülen bu belirtiler, yetiþkinlikte bozukluklarýn en güçlü yordayýcýlarý olmaktadýr (Hofstra ve ark. 2000). Yetiþkinlik döneminde de gözlenen DEHB belirtileri, uzun yýllar boyunca bozukluðun çocukluk dönemi kalýntý bulgularý olarak kabul edilmiþtir (Ward ve ark. 1993). Wender (1995), o zamana kadar çocukluk hiperaktivitesi þeklinde tanýmlanan ve yetiþkinlikte de devam eden taný kriterlerinin, DEHB için uygun olmadýðýný düþünmüþ, hasta ve ebeveynler ile uzun görüþmeler yaparak gözlem ve araþtýrmalarý sonucu bir yaklaþým önermiþtir. Wender, hastalarýn çocukluk dönemlerinin geriye dönük (retrospektif) sorgulamasýný kolaylaþtýrmak ve hastalar üzerinde sistematik uygulamalar yapabilmek için Wender Utah Derecelendirme Ölçeði (Wender Utah Rating Scale: WURS) olarak adlandýrýlan bir ölçek geliþtirmiþtir. Yetiþkinlerde DEHB fenomenini tanýmlayan yedi adet ölçüt belirlenmiþtir. Bunlar; dikkatsizlik, hareketlilik, duygudurumda deðiþkenlik-oynaklýk, alýnganlýkkýzgýnlýk, stresi tolere edememe, organize olamama ve dürtüselliktir (Wender ve ark. 2001). Boylamsal çalýþmalardan elde edilen genel görüþ bu çocuklarýn büyük çoðunluðunda DEHB belirtilerinin ergenlik döneminde de devam ettiði yönündedir. DEHB ile iliþkili belirtiler dürtüsellik; uyarýcýya düþünmeden hýzlý cevap verme, hazzý erteleme becerisinde azalma, duygudurum deðiþkenliði (abartýlý tepki, sabýrsýzlýk, huzursuzluk ve kýzgýnlýk), sonuçlarýný düþünmeden eylemde bulunma, yenilik arayýþý, kendine zarar verme ve planlama yeteneðinde bozukluk gibi baþlýklar altýnda yer alýr (Biederman ve ark. 1993, Barkley ve ark. 1990, Barkley ve ark. 2006, Klein ve Manuzza 2008). Ülkemizde Ceylan Özkan, Çulha ve Karakaþ'ýn (2008) çalýþmasýnda DEHB'ye özgü olabilecek kiþilik özellikleri taranmýþtýr. Çalýþmaya 116 kadýn üniversite öðrencisi katýlmýþtýr. Çalýþmaya katýlan kiþiler DSM-IV'e Dayalý Eriþkin Dikkat Eksikliði Hiperaktivite Bozukluðu Taný ve Deðerlendirme Envanteri'nden (Günay ve ark. 2006) aldýklarý puanlara göre iki uç gruba ayrýlarak, bu kiþilerde DEHB'ye benzer tepki örüntülerinin neler olduðu araþtýrýlmýþtýr. Kiþilik özellikleri MMPI-2 45

Torun NY, Özþahin A, Sütçigil L. (Minnesota Multiphastic Personality Inventory-2, Butcher ve ark. 2001) ile deðerlendirilmiþtir. DEHB ölçeðinden yüksek puan alan grup MMPI- 2'den hipokondriazis ve sosyal içe dönüklük alt testleri hariç diðer alt testlerden yani depresyon, histeri, psikopatik sapma, paranoya, psikasteni, anksiyete alt testlerinden daha yüksek puanlar almýþlardýr. DEHB puanlarý yüksek grubun benlik deðerleri daha düþük; ailevi problemleri daha fazla ve öfke puanlarý daha yüksek bulunmuþtur. DEHB belirtilerinin þiddeti ve sayýsý sadece hastalýðýn çocukluk dönemindeki þiddetine iliþkin bilgi vermekle kalmaz ayný zamanda genç yetiþkinliðe gelindiðinde karþýlaþýlabilecek olasý psikososyal sorun alanlarýna iliþkin de yordamada bulunmamýza yardýmcý olabilir (Fergusson ve ark. 1997) Özellikle dürtüsellik ve hiperaktivite belirtilerinin þiddeti dikkat eksikliðinden daha fazla yordayýcý güce sahiptir (Klein ve Manuzza 1991, Barkley ve ark. 1990, Foley ve ark. 1996, Babinski 1999, Thapar ve ark. 2006). Çocukluk döneminde dürtüsellik ve hiperaktivite belirtileri yüksek olan DEHB'li yetiþkinlerde okul býrakma, iþten kovulma ve evlilik problemleri oranlarý saðlýklýlardan daha yüksektir. Bu yetiþkinler iþ baþarýlarý düþük, sosyal becerileri zayýf, arkadaþ iliþkilerinde sebat edemeyen kiþiler olarak tanýmlanýrlar. Bu tablonun devamý olarak bu kiþilerde anksiyete ve depresyon belirtileri daha sýklýkla gözlenir (Hoftstra ve ark. 2000, Manuzza ve Klein 2000). Çalýþmalarda hastalarýn çocukluk çaðýnda ve yetiþkinlikte major depresyon- distimi geliþtirme yaygýnlýðýný %20-27; yetiþkinlikte kiþilik bozukluðu geliþtirme yaygýnlýðýný %11-24 olarak bulunmuþtur (Barkley ve ark. 2006, Retz ve ark. 2004, Fischer ve ark. 2002). Young ve ark. (2003) kiþilik bozukluðu tanýsý olan bir grup hastaya Wender Utah Derecelendirme Ölçeði uygulamýþ, bu kiþilerin yaklaþýk %40'ýnda DEHB belirtilerinin þiddeti yüksek bulunmuþtur. Yapýlan çalýþmalar DEHB'ye herhangi bir psikiyatrik bozukluk eþlik ettiðinde, hastalýk tablosunun deðiþtiðini ve aðýrlaþtýðýný göstermiþtir. Örneðin; tek baþýna DEHB ve davraným bozukluðunun eþlik ettiði DEHB farklý klinik özellikler göstermektedir (Faraone ve ark. 1997, Faraone ve ark. 2000). Davraným bozukluðunun DEHB ile beraber gözlendiði vakalarda suça karýþma (Sattarfield ve ark. 2007), antisosyal davranýþlar (Lahey ve ark. 2005) ve madde kullanýmý (Barkley ve ark. 2004, Wilson ve ark. 2005) daha yaygýndýr. Türkbay ve ark. (2003) DEHB ile karþýt olma-karþý gelme bozukluðu birlikte olduðunda, bir takým ailesel özelliklerin gruplarý ayýrt etmede önemli olduðunu rapor etmiþtir. Bunlar; DEHB tek baþýna olduðunda gözlenmeyen bazý ebeveyn psikopatolojileri, dolaylý olarak da ailesel çatýþma ve ebeveyn tutumlarý gibi faktörlerdir. 4- DEHB ve Antisosyal Davranýþlar Arasýndaki Ýliþki: Çocuklukta DEHB tanýsý almak, yetiþkinlikte kiþilik bozukluðu geliþtirmek için bir risktir (Bernstain ve ark. 1996, Rey ve ark. 1995, Dowson 2008). DEHB belirtileri ve antisosyal davranýþlar arasýndaki iliþkileri araþtýran çalýþma bulgularýna göre antisosyal kiþilik bozukluðu olan yetiþkinlerde DEHB yetiþkin tip belirtileri görülme sýklýðý %25 ve %60 arasýnda deðiþmektedir (Hechtman 1985, Barkley ve ark. 1990, Young ve ark. 2000, Chae ve ark. 2001, Young ve ark. 2003). Antisosyal kiþilik bozukluðu olan eriþkin mahkumlarýn yaklaþýk %50'sinde, çocukluk dönemi DEHB belirtilerinin varlýðý rapor edilmiþtir (Rasmussan ve Gillberg 2001). Madde kötüye kullanýmý ile çocuklukta davraným bozukluðu ve DEHB bozukluðu arasýnda iliþki olduðu bulunmuþtur. DEHB belirtileri yüksek oranda görülen mahkumlarda, madde kötüye kullaným oranlarý da yüksektir (Gittelman ve ark. 1985, Biederman 1996, Lambert ve Hartsough 1998, Manuzza ve ark. 1998, Loeber ve ark. 2000, Semiz ve ark. 2008). Çocuklukta DEHB belirtileri ile ergenlik döneminde madde kullanýmý iliþkisini araþtýran diðer çalýþmalarda da benzer sonuçlar elde edilmiþtir (Babinski 1999, Semiz ve ark. 2008). Bu bilgileri destekleyici þekilde Brook ve ark. (1996), çocuklukta þiddetli DEHB belirtilerinin ve davranýþ problemlerinin ergenlikte antisosyal davranýþlara ve madde kullanýmýna zemin hazýrlayabileceðini, onun da yetiþkinlikte antisosyal kiþilik bozukluðu ve yasadýþý eylemler için risk oluþturabileceðini belirtmiþtir. Brook ve ark. nýn çalýþma sonuçlarýna paralel olarak, Barkley ve ark. nýn (2004) çalýþmasýnda, 46

Dikkat Eksikliði Hiperaktivite Bozukluðunun (DEHB) Yetiþkinlikteki Yansýmalarý çocuklukta DEHB tanýsý konmuþ bireyler çocukluktan genç yetiþkinlik dönemine kadar izlenmiþ ve sonuç olarak DEHB bozukluðu olan çocuklarýn her biri çalýþma süresince en az bir kez antisosyal davranýþ örüntüsü sergilemiþlerdir. Bu davranýþlardan bazýlarý; hýrsýzlýk, zorla mülke girme, genel ahlaka aykýrý davranýþ, yumrukla saldýrý, yangýn çýkartmak, ruhsatsýz silah taþýmak ve evden kaçmaktýr. Yasal kayýtlara bakýldýðýnda DEHB'li gençler saðlýklý gruba göre daha yüksek oranda tutuklanma oranýna sahiptir (Hechtman ve Weiss 1986, Mannuzza ve Klein 1998, Satterfield ve ark. 1994, Lambert ve Hartsough 1998, Ramussen ve Gillberg 2001). Semiz ve ark. nýn (2008) yaptýðý bir çalýþmada antisosyal kiþilik bozukluðu tanýsý alan bir grup mahkum arasýnda komorbid olarak DEHB oraný %65 olarak bulunmuþtur. Antisosyal kiþilik bozukluðu olan ve DEHB belirtileri yüksek olan grupta Wender Utah Derecelendirme Ölçeði puanlarý ile intihar giriþimi sayýsý, kriminal davranýþ sayýsý ve toplam PCL (Psychopathy Checklist-Revised) puaný pozitif yönde; ilk defa suç iþleme yaþý ve madde kullanmaya baþlama yaþý negatif yönde anlamlý bulunmuþtur. Retz ve ark. nýn (2004) çalýþmasýnda yetiþkin tip DEHB belirtilerini karþýlayan 28 erkek mahkum ve bu belirtileri karþýlamayan 37 erkek mahkum psikopatolojik örüntüleri baðlamýnda karþýlaþtýrýlmýþtýr. Ýki grup duygusal problemler, problemleri içselleþtirme-dýþsallaþtýrma, nevrotik kiþilik özellikleri ve uyumsuz davranýþlar alt boyutlarý bakýmýndan birbirinden farklýlaþmýþlardýr. Yapýlan çalýþmalarýn pek çoðu DEHB tanýsý alan erkek hastalar üzerinde yürütülmüþ veya çalýþmaya çok az bayan katýlýmcý dahil olmuþtur. Bu durumun DEHB'nin genel nüfusta erkekler arasýnda daha yaygýn görülen bir bozukluk olmasý ile iliþkili olduðu düþünülmektedir. Son yýllarda yapýlan bir çalýþmada; 107 saðlýklý; 77 DEHB tanýsý olan ve 37 DEHB ve karþýt olma karþý gelme bozukluðunun birlikte gözlendiði kýz çocuklar, 5 yýl süresince izlenmiþtir. Katýlýmcýlar arasýnda DEHB ile birlikte karþýt olma karþý gelme bozukluðu olduðunda, sadece DEHB görülen katýlýmcýlardan daha yüksek oranda majör depresyon ve çeþitli davranýþ problemleri gözlenmiþtir. Her iki grupta da bipolar bozukluk ve davraným bozukluðu gözlenme sýklýðý eþit bulunmuþtur (Biederman ve ark. 2008). Çalýþmalar DEHB'nin dürtüsellik ve hareketlilik boyutlarýnýn yetiþkinlik döneminde suça yönelik davranýþlar için risk oluþturabileceðini göstermiþtir (Klein ve Manuzza 1991, Barkley ve ark. 1990, Foley ve ark. 1996, Babinski 1999). Fowler ve ark. (2009) bu riskin bu çocuklarýn ileride birer "psikopat" olacaklarýný yordamak için yeterli olmadýðýný sadece "psikopatik özellikler" için yüksek risk taþýyabileceklerini belirtmiþtir. Bu sebeple, ergenlerde psikopatik özelliklerin kategorik yaklaþýmla çok iyi açýklanamayacaðý vurgulanmaktadýr. Sonuç: Özetle, yetiþkinlerde DEHB, madde kullanýmý ile iliþkili bozukluklar (Lambert ve ark. 1998, Schubiner ve ark. 2000, Wilson ve Levin 2005); B kümesi kiþilik bozukluklarý, özellikle antisosyal kiþilik bozukluðu DEHB'ye eþtaný olarak ortaya çýkabilir. Tedavi edilmeyen DEHB'li çocuklar arasýnda, ileriki yýllarda antisosyal kiþilik bozukluðu görülme sýklýðýnýn normal popülasyondan 5-10 kat daha fazla olduðu söylenmektedir. Son yýllarda yapýlan çalýþmalar DEHB belirtilerinin bu çocuklarýn ileride "psikopat" olacaklarýný deðil sadece "psikopatik özellikler" için risk taþýyabileceklerini ve bu baðlamda deðerlendirilerek her türlü stigmadan kaçýnýlmasý gerektiðini vurgulamaktadýr (Fowler ve ark. 2009). Ýmpulsivite, hiperaktivite, davranýþsal ve duygusal deðiþkenlik DEHB'de ve diðer psikopatolojilerde ortak olarak karþýmýza çýkabilecek klinik belirtilerdir. Bu kriterler pek çok psikiyatrik hastalýk için ortak taný kriterleri olabileceðinden, klinik deðerlendirmelerde çocukluk döneminin ve ailesel özelliklerin ayrýntýlý þekilde sorgulanmasýna dikkat edilmelidir. DEHB'nin yetiþkinlikte ne tür bir tablo göstereceðinin yordanmasýnda biyolojik geliþim, biliþsel düzey, hastalýðýn süresi, sosyal çevre, ailesel özellikler, deneyimler ve en önemlisi hiperaktivite ve dürtüsellik belirtilerinin þiddeti önemli gözükmektedir. Ayrýca çocuklukta DEHB'ye eþlik etmiþ olabilecek davraným bozukluðu, karþýt olma-karþý gelme bozukluðu gibi psikopatolojilerin varlýðý araþtýrýlarak, DEHB tanýsý ve olasý eþ tanýlarýn erken yaþlarda konulup tedaviye baþlanmasý önemli gözükmektedir. 47

Torun NY, Özþahin A, Sütçigil L. Artýk týpta sadece klinik belirtilerin ortadan kalkmasý DEHB ve diðer psikopatolojiler için yeterli görülmemekte, hastanýn iþlevsel yeterliðinin artýrýlmasý ve yaþam kalitesinin "eniyilenmesi" (optimization) de gerekmektedir (Karakaþ 2008). Bunun için de çevresel faktörlerin iyi bilinmesi gereklidir. 19.yüzyýlýn sosyal reformcularý suç iþleme oranýnýn yüksek olduðu varoþlarda yaþayan çocuklarýn düzgün bir eðitim almadýklarý takdirde hayatýn içinde bir þekilde suç ile tanýþabileceklerini söylemiþlerdir (Platt 1977, Loeber ve ark. 1987). Bu baðlamda DEHB'li çocuklarýn yaþam alanlarýnýn sorgulanarak suçla iliþkili risk faktörlerinin belirlenmesi; ailelerin hastalýkla ve karþýlaþabilecekleri sorunlarla iliþkili ayrýntýlý olarak bilgilendirilmesi ve eðitilmesi bu ergenlerin suç iþleyen gruplara dahil olmalarýna ve ileriki yaþlarda suça yönelmelerine engel olabilir. Bu baðlamda planlanacak sosyal projelere ihtiyaç olduðu düþünülmektedir. Yazýþma adresi: Dr. Levent Sütçigil, Gülhane Askeri Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, Ankara, leventsut@yahoo.com Achenbach TM, Howell CT, McConaughy SH ve ark. (1998) Six year predictors of problems in a national sample: IV. Young adult signs of disturbance. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 37: 718-727. Alessandri SM (1992) Attention, play and social behavior in DEHB preschoolers. J Abnorm Child Psychol, 20: 289-302. American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disoders (DSM-IV), 4th Ed. Washington, DC: American Psychiatric Association. Angold A, Erkanli A, Egger HL ve ark. (2000) Stimulant treatment for children a community persperspective. J Am Acad Child Adoles Psychiatry, 39: 975-984. Babinski LM (1999) Childhood conduct problems, hyperactivity-impulsivity and inattention as predictors of adult criminal activity. J Child Psychol Psychiatry, 40: 347-355. Barkley RA, Fischer M, Edelbrock CS ve ark. (1990) The adolescent outcome of hyperactive children diagnosed by research criteria, I: An 8 year prospective follow up study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 29: 546-557. Barkley RA, Biederman J (1997) Towards a broder definition of the age of onset criterian for attention deficit hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 36:1204-1210. Barkley RA, Fischer M, Smallish L ve ark. (2004) Young adult follow up of hyperactive children: antisocial activities and drug use. J Child Psychol Psychiatry, 45: 195-211. Barkley RA, Fischer M, Smallish L ve ark. (2006) Young adult follow up of hyperactive children: adaptive functioning in major life activities. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 45:192-202. Bernstein DP, Cohen P, Skodal A ve ark. (1996) Childhood antecedents of adolescent personality disorders. Am J Psychiatry, 153: 907-913. Biederman J, Faraone SV, Spencer T ve ark. (1993) Patterns of comorbidity cognition and psychosocial functioning in adults with attention deficit hyperactivity disorder. A J Psychiatry, 150:1792-1798. Biederman J, Faraone SV, Milberger S ve ark. (1996) Predictors of persistence and remission of DEHB into adolescence: Results KAYNAKLAR from a four year prospective follow up study. Journal of the Am Acad Child Adolesc Pychiatry, 35: 343-351. Boom J, Wauters H, Keller M (2006) A cross-cultural validation of stage development: A re-analysis of longitudinal socio-moral reasoning data. Cognitive Development, 22:213-229. Biederman J, Pety CR, Monuteax MC ve ark. (2008) The longitudinal course of comorbid oppositonal disorder in girls attention deficit hyperactivity disorder; findings from a controlled 5 year prospective longitudinal follow-up study. J Dev Behav Pediatr, 29: 501-507. Brook JS, Whiteman M, Finch SJ (1996). Young adult drug use and deliquency: Chilhood ancedents and adolescent mediators. J Am Acad Child Adolesc Pychiatry, 35: 1584-1592. Butcher JN, Graham JR, Ben-Porath YS ve ark. (2001) MMPI- 2 (Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2) Manual for Administration, Scoring and Interpretation, Revised Edition. Minnesota: University of Minnesota Press, Minneapolis. Caspi A, McClay J, Moffit TE ve ark. (2002) Role of genotype in the cycle of violence in maltreated children. Science, 297: 851-858. Ceylan Özkan A, Çulha M, Karakaþ S (2008). The effect of tendency for attention deficit hyperactivity disorder on personality traits. Int J Psychophysiol, 69: 207-241. Chae PK, Jung HO, Noh KS (2001). Attention deficit hyperactivity disorder in Korean juvenile delinquents. Adolescense 36:707-725. Colman I, Jones PB (2004). Birth cohort studies in psychiatry: Beginning at the beginning. Psychol Med, 34:1375-1383. Costello EJ, Mustillo S, Erkanli A ve ark. (2003) Prevelance and development of psychiatric disorders in childhood and adolescence, Arch Gen Psychiatry, 60: 837-844. Dowson JH (2008) Characteristics of adult with attentiondeficit/ hyperactivity disorder and past conduct disorder. Acta Psychiatr Scand, 117: 299-305. DuPaul GJ, McGoey KE, Eckert TL ve ark. (2001) Preschool children with attention deficit hyperactivity disorder: impairments in behavioral social and school functioning. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 40: 508-515. 48

Dikkat Eksikliði Hiperaktivite Bozukluðunun (DEHB) Yetiþkinlikteki Yansýmalarý Faraone SV, Biederman J, Jetton JG ve ark. (1997) Attention deficit disorder and conduct disorder and conduct disorder: longitudinal evidence for a familial subtype. Psychol Med, 27:291-300. Faraone SV, Biederman J, Spencer T ve ark. (2000) Attention deficit hyperactivity disorder in adults: an overview. Biol Psychiatry, 48: 9-20. Fee Han M, McGee R, Williams SM (1993) Mental health disorders from age 15 to age 18 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 32: 118-1126. Fergusson DM, Lynskey MT, Horwood LJ (1997) Attentional difficulties in middle childhood and psychosocial outcomes in young adulthood. J Child Psychiatry, 38: 633-644. Fischer M, Barkley RA, Smallish L ve ark. (2002) Young adult follow up of hyperactive children: Self reported psychiatric disorders, comorbidity and the role of childhood conduct problems and teen C.D. J Abnorm Child Psychol, 30: 463-475. Foley HA, Carlton CO, Howell RJ (1996) The relationship of attention deficit hyperactivity disorder and conduct disorder to juvenile delinquency: legal implications. Bull Am Acad Psychiatr Law, 24: 245-333. Fowler T, Langley K, Rice F ve ark. (2009) Psychopathy traits in adolescents with childhood attention deficit hyperactivity disorder. Br J Psychiatry, 194: 62-67. Gittelman R, Manuzza S, Shenker R ve ark. (1985) Hyperactive boys almost grown up: I.Psychiatric Stataus. Arch Gen Psychiatry, 42: 987-947. Gücüyener K (2008) Dikkat Eksikliði Hiperaktivite Bozukluðunun Fizyopatolojisi. S. Karakaþ (Ed.), Kognitif Nörobilimler. Ankara: MN Medikal ve Nobel Týp Kitap Sarayý, 351-384. Günay Þ, Savran C, Aksoy MU ve ark. (2006) The norm study, transliteral equivalence, validity, reliability of adult hyperactivity scale in Turkish adult population. Psychiatry in Turkey, 8 : 98-107. Hechtman L (1985) Adolescent outcomes of hyperactive children treated with stimulants in childhood: a review. Psychopharmacol Bull, 21: 178-191. Hechtman L, Weiss G (1986) Contolled prospective fifteen year follow up of hyperactives as adults: Non medical drug and alcohol use and antisocial behavior. Am J Ortopsychiatry, 54: 415-425. Hoftstra MB, Van der Ende J, Verhulst FC (2000) Continuity and change of psychopathology from childhood into adulthood: A 14 year follow up study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 39:850-858. Jeffrey J, Wilson MD (2007) DEHB and substance use disorders: Developmental aspects and the impact of stimulant treatment. Am J Addict, 16: 5-13. Karakaþ S (2006) BÝLNOT Bataryasý El Kitabý: Nöropsikolojik Testler Ýçin Araþtýrma ve Geliþtirme Çalýþmalarý. Ankara: Eryýlmaz Offset Matbaacýlýk Gazetecilik Ltd. Þti. Karakaþ S (2008) Dikkat eksikliði hiperaktivite bozukluðu: Kuram ve modeller. S. Karakaþ (Ed.), Kognitif Nörobilimler. Ankara: MN Medikal ve Nobel Týp Kitap Sarayý. Klein R, Manuzza S. (1991) Long term outcome of hyperactive children: A review. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 30: 383-387. Klein R, Manuzza S (2008) 30 year prospective longitudinal study of attention deficit hyperactivity disorder. Eur Psychiatry, 23: 27-38. Kohlberg L, Hersh RH (2001) Moral development: A review of the theory. Theor Pract, 17: 53-58. Lahey BB, Pelham WE, Stein MA ve ark. (1998) Validity of DSM-IV attention deficit hyperactivity disorder for younger children. Am J Ortopsychiatry, 37: 695-702. Lahey BB, Loeber R, Burke JD ve ark. (2005) Predicting future antisocial personality disorder in males from a clinical assessment in childhood. J Consult Clin Psychol, 73: 389-399. Lambert NM, Hartsough CS (1998) Propective study of tobacco smoking and substance dependencies among samples of DEHB and non DEHB participants. J Learn Disab, 31: 533-544. Loeber R, Stouthamer Loeber M (1987) Prediction. In: Ouay H.C., Ed. Handbook of Juvenile Delinquency. New York: John Wiley and Sons: 325-382. Loeber R, Burke JD, Lahey BB ve ark. (2000) Oppositional defiant and conduct disorder: A review of the past 10 years, Part I. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 39, 1468-1484. Maughen B, Kim KJ (2005) Continuities between childhood and adult life. Br J Psychiatry, 187:301-303. Manuzza S, Klein RG, Bessler A ve ark. (1998) Adult psychiatric status of hyperactivity boys grown up. Am J Psychiatry, 155: 493-498. Manuzza S, Klein RG (2000) Long term prognosis in attention deficit hyperactivity disorder. Child Adolescent Psychiatry Clin North Am, 9: 711-726. Piaget J (1933) The moral judgment of the child. London: Routledge and Kepan. Platt AM (1977) The Child Savers. Chicago: University of Chicago Press. Rasmussen P, Gillberg C (2001) Natural outcome of DEHB with developmental coordination disorder at age 22 years: A controlled longitudinal community based study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 45:192-202. Rest JR, Narveaz D (1994) Moral Development in Professions: Psychology and Applied Ethics. Hillsdale, N.J: Erlbaum. Retz W, Junginger P, Hengesch G ve ark. (2004) Psychometric and psychopathological characterization of young male prison inmates with ADHD and without ADHD. Eur Arch Psychol Clinical Neurosci, 254: 201-208. Rey JM, Morris-Yates A, Singh M ve ark. (1995) Continuities between psychiatric disorders in adolescents and personality disorders in young adults. Am J Psychiatry, 152: 895-900. Rutter M, Giller H, Hagel A (1999) Antisocial Behavior by Young People. New York: Chambridge University Press. Satterfield JH, Swanson JM, Schell A ve ark. (1994) Prediction of antisocial behavior in attention deficit hyperactivity disorder boys from aggression defiance scores. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 33: 185-190. 49

Torun NY, Özþahin A, Sütçigil L. Satterfield JH, Faller KJ, Crinella FM ve ark. (2007) A 30 year old perspective follow up study of hyperactive boys with conduct problems: adult criminality. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 46:601-610. Schubiner H, Tzelepis A, Milberger S ve ark. (2000) Prevalence of attention deficit hyperactivity disorder and conduct disorder among substance abusers. J Clin Psychiatry, 61: 244-251. Semiz UB, Basoglu C, Oner Ö, Munir K ve ark. (2008) Effects of diagnostic comorbidity and dimensional symptoms of attention-deficit hyperactivity disorder in men with antisocial personality disorder. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 42:405-413. Szatmari P, Offord DR, Boyle MH ve ark. (1989) Correlates associated impairment and patterns of service utilization of children with attention deficit disorder: findings from the Ontario Child Health Study. J Psychol Psychiatr, 30: 205-217. Thapar A, Van den Bree M, Fowler T ve ark. (2006) Predictors' of antisocial behavior in children with attention deficit hyperactivity disorder. Eur Child Adolesc Psychiatry, 15:118-125. Turgay A (1998) Eriþkinlerde dikkat eksikliði hiperaktivite bozukluðu (DEHB): Sýnýflandýrma, taný ve tedavi de yenilikler. Dikkat eksikliði hiperaktivite bozukluðu. Ege Psikiyatri Sürekli Yayýnlarý, 459-494. Türkbay T, Erman H, Cöngöloðlu A ve ark. (2003) Dikkat eksikiði aþýrý hareketlilik bozukluðu ve biniþik karþýt olma karþý gelme bozukluðu bozukluðu olan çocuklar ve ergenlerin anne babalarýnýn psikiyatrik özelliklerinin karþýlaþtýrýlmasý. Gülhane Týp Dergisi, 45:4-9. Ward MF, Wender PH, Reimherr FW (1993). The Wender Utah Rating Scale: An aid in the retrospective diagnosis of childhood attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry, 150: 885-890. Wender PH (1995) DEHB: Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Children and Adults. Oxford; Oxford University Press. Wender PH, Wolf LE., Wasserstein J (2001) Adults with DEHB. An overview. Ann N-Y Acad Sci 931:1-16. Wilson JJ, Levin FR (2005) Attention deficit hyperactivity disorder and early onset substance use disorder. J Child Adolesc Psychopharmocol, 15:751-763. Young S, Channon S, Toone B (2000) Neuropsychological assessment of attention deficit hyperactivity disorder in adulthood. Clin Neuropsychol Assess, 4:283-294. Young SJ, Toone BK, Tyson C (2003) Comorbidity and psychosocial profile of adults with Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Pers Individ Diff, 35:743-755. 50