ÜNİTE 13 Sindirim Sistemi Uygulamaları Amaçlar Bu üniteyi çalıştıktan sonra, Sindirim sistemi intübasyonunu, intübasyonlarda kullanılan sondalar ve hemşirelik girişimlerini, Yatağa bağımlı olan hastanın beslenmesini, bu uygulama için hastanın ve malzemenin hazırlanmasını, Hastanın nazogastrik sonda, gastrostomi sondası ve devamlı damla damla beslenmesini, Mide lavajını, hastanın ve malzemenin hazırlanmasını, Lavmanın çeşitlerini, hazırlama ve verilme şekillerini hastanın ve malzemenin hazırlanmasını açıklayabileceksiniz. İçindekiler Giriş Sindirim Sistemi İntübasyonu Yatağa Bağımlı Hastanın Beslenmesi Sonda İle Besleme Midenin Yıkanması Dışkılama Lavmanlar Özet Değerlendirme Soruları Sözlük Yararlanılan ve Başvurulabilecek Kaynaklar Öneriler Fizyoloji ve anatomi kitaplarınızın özellikle bu bölümle ilgili olan ağız ve çiğneme fonksiyonları, gastro intestinal yolu bir kere daha gözden geçiriniz. Uygulamaları yapmak için imkan yaratınız. Takıldığınız yerleri bir kere daha okuyarak tekrar ediniz. Ünitenin içindeki ve sonundaki soruları cevaplandırmaya çalışınız.
1. GİRİŞ Ağız boşluğundan anüse kadar uzanan kasdan yapılmış olan sisteme gastrointestinal (GIS) sistem denir. Bu sistem sindirim borusu ve eklerinden oluşmuştur. Karaciğer, pankreas, salgı bezleri ve safra kesesi sindirim sisteminin ekleridir. Bu sistemin, yiyeceklerin çalkalanması, ileriye doğru hareket etmesi, sindirim sıvıları ve enzimlerle karışması, besin maddelerinin ezilmesi ve katı artıkların atılması gibi görevleri vardır. Hayatın devamında önemi büyüktür. Sindirim kanalındaki fonksiyonların bozulması sonucu; kanaldaki sıvıyı aspire etmek a- macı ile mide ve barsağa uygun fileksibl bir sondanın ağız veya burundan yerleştirilmesi işlemine İntübasyon denir. Dekompresyon, sakşın, sifonaj ve nazal sakşın, benzeri terimlerdir. Sakşın, sindirim kanalı içine burun yolu ile yerleştirilen bir aletin sıvıyı emmesi işlemidir. Dışarıya açıklığı olan her organ dekomprese edilebilir.kelime anlamı yüksek basıncın düşürülmesidir. GIS dekompresyon sindirim sisteminde toplanan sıvı ve gazın sonda ile çıkarılmasıdır. İntübasyon kelime anlamı herhangi bir kanal veya boşluk içine sonda sokmaktır. Hava yolunu açık tutmak için larenkse sonda sokulmasına endotrakeal intübasyon, trakeaya sonda sokulmasına trakeal intübasyon denir. 2. SİNDİRİM SİSTEMİ İNTÜBASYONU Sindirim sistemi intübasyonunun amacı şunlardır: Abdominal (karın) ameliyatlardan sonra gerilimi önlemek, herhangi bir nedenle biriken sıvı ve gazı çıkarmak, Sindirim sistemi ile ilgili radyolojik incelemeler yapmak, Hastayı beslemek. Hastayı genel anesteziye hazırlarken sindirim sistemindeki içeriği boşaltmak, İntübasyonda mide için kullanılan sondalar, kısa sondalardır. Nazogastrik tüp (kateter) olarak isimlendirilir. Ağız (orofarenks) veya burun (nazofarenks) yoluyla mideye yerleştirilir. Bazen de bu tür sondalar gastrostomi yoluyla yerleştirilip mide duvarına dikilir. Uzun sondalar barsağa yerleştirilir. - 209 -
Şekil 13.1. Sonda Lümenleri A) Tek B) Çift C) Üçlü 2.1. Sindirim Sisteminde Kullanılan Sonda Tipleri ve Özellikleri Etkili bir hemşirelik bakımı verilebilmesi için hemşirenin sonda cinsleri, uzunluğu, çapları, kullanıldığı yerler hakkında bilgisi olması gerekir. Sondaların genişlik ve çaplarının ölçümünde Fransız (Fr) ölçüsü kullanılır. Sondalar lastik veya plastikten yapılır. Diğer önemli özellikleri bir, iki ve üç lümenli (açıklık, geçit yolu) olmasıdır. Tek lümenli sondalar genellikle drenaj için kullanılır. Çift lümenli sondaların bir açıklığı drenaj, diğer açıklığı balonu şişirmek amacıyla kullanılır. Üç açıklığı olan sondaların biri balonu şişirmek, diğerleri emme ve irigasyon amacıyla kullanılır (bkz.: Şekil 13.1). Levin Sonda: Plastikten yapılmış kısa ve tek lümenlidir. Mide gavajında kullanılır. Ewalt Sonda: Daha geniş lümenlidir ve zehirlenmelerde irigasyon için kullanılır. Salem Sump Sonda: Plastikten yapılmış ve çift lümenlidir. Gavaj, lavaj ve aspirasyon için kullanılır. Miller-Abbott Sonda: Çift lümenlidir. 16 Fr. no, 3 m. uzunluğundadır. Birinci lümen, yutturduktan sonra sondanın ucundaki balonu şişirmek içindir.şişen balon sondanın ucuna yön verir. İkinci lümen dekompresyon içindir. Harris Sonda: Tek lümenli yaklaşık 2,8 m. uzunluğundadır. Sondanın ucundaki balon, cıva içindir. Balonun her iki tarafında bilezik şeklinde metal ağırlık vardır. Yutturulmadan önce balona 4 ml. cıva enjekte edilir. Böylece sondanın yer çekimi ile barsaklara geçmesi - 210 -
sağlanır.barsakların lavajı ve dekompresyonunda kullanılır. Sakşın aletine bağlandığında ucuna Y tüp takılır. Bir açıklığı sakşın aleti diğeri lavaj için kullanılır. Candor Sonda: 3 m. uzunlukta 18 Fr. no tek lümenlidir. Ucundaki balon şişirilir. Hastanın yaşına ve boyuna uygun olarak yutturulmadan önce 1.5-10 ml. cıva enjekte edilir. Barsak dekompresyonlarında kullanılır. Blakemore-Sengstaken Sonda: Mide ve özefagus varislerinin kanamasını durdurmak amacıyla kullanılır. Özefagus varisi genellikle karaciğer sirozu ve portal hipertansiyonda görülür. Sondanın üç bölümü vardır. Bunlar, özefagusa yerleşen bölüm, kardia-özofagial bölüm, drene etmek ve buzlu serum vermek için kullanılan gastrik lümen bölümüdür.? İntübasyonda mide ve barsak için hangi sondalar kullanılır? Özellikleri nelerdir? 2.2. İntübasyonda Hemşirelik Yöntemi İntübasyonda hemşirelik yöntemi şu safhalardan (işlemlerden) oluşur: Malzemenin hazırlanması Hastanın hazırlanması Yutturma 2.2.1. Malzemenin Hazırlanması Malzeme servis odasında hazırlanır. Hazırlamaya başlamadan önce ve sonra eller yıkanır. Hastanın etrafının kirlenmemesi için koruyucu malzemeler kullanılır (örneğin hastanın havlusu, muşamba örtü). Hastanın çıkardığı ifrazatı toplamak için böbrek küvet, dil basacağı, kıskaç, gazbezleri veya kağıt havlu Ağız bakım seti, dudaklar için pomat Farenkste glosofarengial sinir uyarılması ile meydana gelecek kusmayı önlemek için atuşman veya sprey ile lokal anestezi Sondanın sağlam olup olmadığını kontrol edildikten sonra lastikten yapılmış sondalar yutturulmadan önce 15-20', plastik sondalar ise 5-10' buzda bekletilir - 211 -
Sondanın ucu suda eriyen maddelerle kayganlaştırılır Yutturulan sondaların yerinde olup olmadığının kontrol edilmesi için su ve steteskop kullanılır Sondanın tesbiti yapılırken allerji yapmayan flasterler kullanılır, böylelikle derinin tahrişi önlenir Orofarenksi geçtikten sonra sondanın yutulmasını kolaylaştırmak amacıyla yudum yudum su içirilir Yapılan intübasyonun amacına uygun malzeme hazırlanır. 2.2.2. Hastanın Hazırlanması İntübasyon, hasta ve ailesine anlatılmalı ve bu işlem bir çok hastada stres yaratabileceğinden, hazırlanan malzemenin üzeri örtülü olmalı ve uygulanacağı zaman hastanın yanına getirilmelidir. Hemşire hastaya yaklaşımında kendinden emin olmalı,hastanın anlayacağı şekilde açıklama yapmalı ve bilgi vermelidir. Sondanın tahmini kalış süresini hastaya bildirmelidir. Yutmayı kolaylaştırmak için ağızdan nefes almanın yararlı olacağı anlatılmalıdır.hasta şuursuz değil ise ve sakıncası yoksa fawler pozisyonu verilir. Sonda burundan kulak memesine ve buradan sternum altına kadar ölçülür ve işaretlenir. Bu mesafe yaklaşık 55-60 cm. kadardır. Kullanılacak burun deliği travma açısından kontrol edilir.böyle bir durum varsa diğer burun deliği kullanılır (bkz.: Şekil 13.2). Şekil 13.2. Mide İntübasyonunda Sondanın Ölçümü - 212 -
? İntübasyonda açıklama yapmanın önemi nedir? Hemşirenin görevleri nelerdir? 2.2.3. Yutturma Malzeme hazırlanmadan ve hazırlandıktan sonra eller yıkanır. Sondanın 16 cm.lik ucuna bir gazbezi yardımı ile kayganlaştırıcı sürülmelidir. Kayganlaştırıcı mukoza ile sonda arasındaki sürtünmeyi azaltır. İntübasyon sitolojik inceleme amacıyla yapılıyorsa kayganlaştırıcı kullanılmaz. Yuttururken hiperekstansiyon pozisyonuna getirilen baş, sonda yutturulduktan sonra normal pozisyona getirilir. Sakıncası yoksa yavaş yavaş su içmesine izin verilir. Ağızdan derin derin nefes alması söylenir. Yutturma sırasında herhangi bir güçlükle karşılaşılırsa, sonda geri çekilir ve tekrar denenir. Solunum yollarına gidip gitmediği hastanın öksürmesi, siyanoze olması ve sondanın ucundan hava sesinin gelmesi ile anlaşılır. İşaretlenen yere kadar yutturulduktan sonra, midede olup olmadığı kontrol edilir. Sondanın ucuna enjektör takılarak mide sekrasyonu alınması, enjektörle sondanın ucundan hava verilerek, steteskopla epigastrium üzerinden hava sesinin duyulması, sondanın midede olduğunu gösterir.sondanın midede olduğundan emin olunca flasterle hastanın burnuna ve yanağına tesbit yapılır (bkz.: Şekil 13.3.). Nazogastrik sonda uygulanan hastaya ağız bakımı verilir, dudaklarına pomat sürülür ve hasta rahatlandırılır. Şekil 13.3. Mide İntübasyonunda Sondanın Yerinin Kontrolu Sonda barsağa sokulacak ise, yutturulması; mide sondalarının yutturulması gibidir. Ucunda ağırlığı olan sonda mideye kadar sokulduktan sonra hastaya sağ lateral pozisyon verile- - 213 -
rek sondanın pilordan geçmesi sağlanır. Floroskop ile pilordan geçişi kontrol edildiği gibi sondanın ucu aşağıya sarkıtılarak safranın gelip gelmediği kontrol edilir. Sonda yavaş yutturulmalıdır. İntübasyon teşhis amacıyla yapılmışsa; Mide suyunun analizi ve sitolojik muayenesi için örnek toplanarak laboratuara gönderilir. Belirli aralıklarla mide sekrasyonunun miktarı ölçülür. Sonda yoluyla opak madde verilerek floroskop altında sindirim sisteminin belirli bölümleri gözlenir.? Sondanın midede olup olmadığı nasıl kontrol edilir? Sondanın kayganlaştırılmasındaki amaç nedir? 3. YATAĞA BAĞIMLI HASTANIN BESLENMESİ Ciddi bir hastalık veya paralizi nedeniyle ellerini kullanamayan hastalarda, akıl hastalarında, görme kaybı olan hastalarda, ağız etrafında yaralanma olan hastalarda, hastanın beslenmesine hemşirenin yardım etmesi gerekir. Bunun için gerekli araçlar şunlardır: Bir tepsi içinde; Çatal Kaşık Bıçak Su bardağı Kamış Peçete Hastanın yiyeceği Artıkları atmak için bir kap Yöntem: Yatağa bağımlı hastanın beslenmesinde aşağıdaki yöntem izlenir: Hastanın güvenini kazanmak için ne yapılacağı anlatılır. - 214 -
Hazırlanan yiyecekler muntazam olarak hastanın yanına getirilir ve hastaya menüsü söylenir. Hastaya rahat bir pozisyon verilir, bu işlem anında hasta gözlenir ve katılımı sağlanır. Eller yıkanır, (Çapraz enfeksiyonu önlemek için). Yemeklerin ısısı kontrol edilir (Ağız, dudak ve dil yanmalarını önlemek için). Hasta beslenirken, hemşire hastanın yanına rahat bir şekilde oturmalı ve bu işten hoşlandığını hastaya hissettirmelidir. İlk olarak hangi yiyecekten başlamak istediği hastaya sorulmalıdır. Hastanın yiyebildiği hızda yiyecek verilir. Çiğnemesine ve yiyecek fazlası ile boğulmamasına özen gösterilmelidir. Çatal ve kaşık kullanılırken dikkat edilir. Yemek anında su isteyip istemediği sorulur. Yemeye hastanın da iştirak etmesi sağlanmalıdır. Yeme işleminin bitiminde, eğer hasta istemişse, elleri, yüzü, ağzı yıkanır ve rahat bir pozisyon verilir. Malzeme yıkanmak üzere kaldırılır. Hastanın yemek yeme anında ağzında biriktirip, biriktirmediği, yutma durumu gözlenerek hemşire notuna kaydedilir.? Yatağa bağımlı hastanın beslenmesinde nelere dikkat edilir? 4. SONDA İLE BESLEME Hastanın günlük besin ihtiyacı sonda veya geniş bir venden aseptik şartlarda kateter ile verilir. Venden kateter ile verilmesine total parenteral beslenme denir. Sonda ile beslenme, sondanın ağız veya burundan sokularak veya karın duvarına yapılan cerrahi bir insizyon ile mideye yiyeceğin verilmesidir. Nazogastrik sonda ile besleme (Kısa süreli besleme), - 215 -
Devamlı, damla damla besleme, Gastrostomi, jejunostomi yoluyla besleme, 4.1. Nazogastrik Sonda İle Besleme Nazogastrik sonda ile besleme şu tür vak'alarda söz konusudur: Özefagus yaralarında, tümörlerinde, fistüllerinde, yutma ve çiğneme refleksinin kaybolduğu durumda, Prematüre çocuklarda (malzeme steril), Doğuştan ağız anomalilerinde, Ciddi yanıklarda, Özefagus malformasyonlarında ve ameliyatlarından sonra, Kötü beslenmiş hastaların preoperatif hazırlığında. Ağız yaralarında, Kardiya spazmlarında, Radyoterapi tedavisinde, Komadaki hastalarda, Akıl hastalarında bu yol kullanılır. Kullanılan Araç ve Gereçler: Kullanılan araç ve gereçler sondanın yutturulmasındaki gibidir. İlave olarak: Oda sıcaklığında bir kap içinde uygun yiyecek, Enjektör prevaz 20 cc. veya huni, Bir bardak su (yemekten önce/sonra), Hofman kıskacı (tüpü sıkıştırmak için), koher pensi (veya tıpa). Hemşirelik İşlemleri: Sondanın yutturulması daha önce anlatıldığı gibidir. Beslenmeye başlamadan önce sondanın kontrol edilmesi, midede olduğundan emin olunması gerekir. Bu işlem anında hasta gözlenir, Sondanın açık ucuna huni veya enjektör bağlanır ve hazırlanan sıvı yiyecek verilir, Verilen yiyeceğin akım hızı huni yukarıya kaldırılarak ayarlanır. Sonunda biraz su verilir. Verilen su sondanın temizlenmesine de yardım eder, Beslenme işi bittikten sonra ağız temizlenir.sondanın ucu koherle veya düğüm yapılarak kapatılır, Hasta rahatlandırılır, çevre kirlenmiş ise temizlenir, - 216 -
Verilen yiyeceğin sıcaklığı 38 C'yi, her yemek miktarı 500-1000 cc' yi geçmemelidir, yaşa göre bu miktar azalır, Hava verilmemelidir (Distansiyona sebep olur), Sonda 24 saatten fazla bırakılmamalıdır (mide mukozasının yaralanmasına sebep olur). Yiyeceği sondadan vermeden evvel (hastanın tatmasında sakınca yoksa) hastaya tattırmak gerekir, Yemeklerin getirilişine özellikle dikkat etmek lazımdır. Tepsi, genel görünüşü ile iştah açıcı ve yemeyi teşvik edici olmalıdır. Sonda ile beslenme, kusma, diyare, konstipasyon, sıvı elektrolit dengesizliğine dengesiz beslenmeye neden olabilir. Hemşirenin bu yönden hastasını gözlemesi ve gerekli önlemleri alması gerekir. 4.2. Damla Damla Besleme Diğer bir yöntem de, intravenöz disposıbl setlerin ve serum şişelerinin nazogastrik sondanın ucuna bağlanarak kapalı sistem kullanılmasıdır. Kapalı sistem olduğu için kontaminasyon olasılığı azdır. Serum şişeleri steril edilerek hazırlanır. İçine yeteri kadar besin konularak havası çıkartılır. Daha sonra serum setinden bir miktar su verilir. 4.3. Gastrostomi ve Jejunostomi Sondası ile Beslenme Diğer uygulamalarda olduğu gibidir. Yalnız her beslemeden sonra cerrahi aseptik teknik ile gastrostomi ve jejunostomi kenarları temizlenir.? Sonda ile besleme kaç yolla yapılır? Yiyecekler verilirken nelere dikkat edilir? 5. MİDENİN YIKANMASI (LAVAJ) Gastrik lavaj belirlenen solüsyon ile midedeki içeriği temizlemek, yıkamak veya nötralize etmek amacıyla yapılır. Gerekli eriyik veya antidot sonda yoluyla verilir. Daha sonra içerik çekilir veya doğal olarak akması sağlanır. Kullanılan Araç ve Gereçler: Midenin yıkanmasında kullanılan araç ve gereçler şunlardır: - 217 -
Tepsi içinde 39-40 C derece su veya istenilen solüsyon ibrik veya kulplu bir kapta (en az 4 lt). Önlük (yapan kişiyi ve hastayı korumak için iki tane), Bir kap içinde foşer sonda (puarlı veya puarsız, hunili veya hunisiz) Böbrek küvet Kova Gazete kağıdı (kovanın altına konur). Eldiven Yöntem: Mide yıkamada izlenen yöntem şu şekilde ifade edilebilir: Malzemeler hazırlanır. Hasta servis odasına alınır. Hasta kendisinde ise ne yapılacağı anlatılır, gizlilik duygusuna saygı gösterilir. Hasta sandalyeye oturtulur. Kullanılacak eşya hastanın yakınına getirilir. Sondanın puarı sıkıştırılır, huniden su dökülürken puar yavaş yavaş gevşetilir ve kovanın içine ters çevrilir. Hasta kendinde değilse ve uygulamayı yaptırmak istemiyorsa, yardım eden kişi, hastanın arkasına geçer, bir eli ile çenesinden, diğer eliyle alnından tutarak ağzını açar. Sonda 40-45 cm. yavaş yavaş yutturulur. Sifonaj usulü ile midedeki içeriğin bir miktarı kovaya alınır. Huni çevrilerek 1 lt. su verilir ve huni tekrar kovanın içine ters çevrilir ve mide içeriği kovanın içine aktarılır. Bu işlem su temiz gelinceye kadar devam eder. Tedavi bittiği zaman sonda hastanın dişlerinin hizasından çekilerek çıkarılır. Böbrek küvetin içine konur. Hastanın ağzı gazbeziyle temizlenir, eğer hasta kendinde ise ağzına su vererek çalkalaması sağlanır. Yerine götürülür, yatırılır. Çıkan suyun karakterine dikkat edilerek kaydedilir. Sonda içinden su geçirilerek gazbezine sarılır ve kaynar suya atılır. 3 dakika kaynatılır. Madeni kaplar, vimlenir, durulanır ve kaldırılır. Atılacak malzemeler atılır. Önemli Noktalar: Hasta servis odasına alınmadan evvel terlik, çorap ve pijama giydirilir (Pijaması yoksa, battaniye ile örtülür). Hastanın takma dişi varsa çıkarılır.sonda yutturulduktan sonra hastada şiddetli - 218 -
karın ağrısı ve gelen mayide kan görülürse, foşer sondası hemen çıkarılır ve doktora haber verilir. Sonda hastaya yutturulurken hastanın renginde morartı, öksürme, sondada "hiss" sesi duyulursa, trakeaya gittiği anlaşılır, derhal çıkarılır. Bunlar, genelde adli vakalar olduğundan, gelen içerikten bir şişe içine numune alınır ve hastane polisine haber verilir. Hasta ve ailesine açıklama yapılır. Ameliyata hazırlık için yapılıyorsa hastanın bunun nedenini anladığından emin olunmalıdır. 6. DIŞKILAMA VE HEMŞİRELİK YAKLAŞIMLARI Günlük yaşama aktivitelerinden olan boşaltımın katı artıkların bedenden atılmalıdır. Sindirim sonunda meydana gelen artıkların vücuttan atılması sağlık için önemlidir. Bu işleme dışkılama, atılan artıklara feçes denir. Dışkılama kişinin alışkanlıklarına ve günlük yaşam tarzına bağlıdır. Bazı kişilerin günde bir defa dışkılamasına karşın, bazılarının haftada üç kere dışkılaması normal sayılır. Çoğu kişilerde dışkılama sabah kahvaltısından sonra bazıları için akşam olabilir. Kalın barsaklarda (kolon) şekillenen feçes rektosigmoid bileşke üstünde birikir. Rektum normalde boştur. Rektumun dolup iç basıncın 20-25 cm. su basıncına kadar çıkması barsakların gerilmesini, feçesin kitle hareketi ıkınmayı ve iradi olarak defekasyonun meydana gelmesini sağlar. Bu stimulasyon bilinçli olarak inhibe edilebilir. Defekasyon ana kanaldaki dış sfenkterin ve pelvis kaslarının kontraksiyonu ile durdurulur. Bu durumda feçes rektumda kalır. Bir müddet sonra rektumun gevşemesi ile dışkılama ihtiyacı duyulur. Alınan gıdanın 1/ 3 veya 1/2 si yirmidört saat sonra geri kalanı 48 saat sonra atılır. Kişinin yeterli sıvı alması halinde feçesin %75'i su, %25'i katı maddelerdir. Feçesin rengi normalde kahverengidir. Yenilen yiyeceklere göre renginde bir değişiklik olabilir. Kokusu, barsaklardaki bakterilerin faaliyetlerinden meydana gelir. 6.1. Dışkılamanın Devam Etmesi İçin Gerekli Önlemler Dengeli diyet (lifleri olan), Dışkılama zamanını ayarlama ve uygun zaman ayırma, Egzersiz, yeterli sıvı alım, Gizlilik ve alışkanlıklara özen gösterme. - 219 -
? Dışkının özellikleri nedir, devam etmesi için nelere dikkat edilir? 6.2. Dışkılama Bozuklukları En çok görülen dışkılama bozuklukları şunlardır: Kontipasyon (Kabızlık) Dışkı tıkanıklığı Gaz Diare Dışkı tutamama 6.2.1. Konstipasyon (Kabızlık) Küçük, sert, kuru dışkıya denir. Kalın barsaklarda feçesin hareketinin yavaş olmasıyla feçes suyunu kaybeder ve sertleşir. Kontipasyonun birçok sebebi vardır. Bunlar: Muntazam olmayan bağırsak hareketleri normal defekasyon ihtiyacı geldiğinde istemli olarak bu isteğin inhibe edilmesidir. Daha çok çocuklarda görülmesine rağmen büyüklerde de görülebilir. Hastaneye yatan hastalarda, yatmak ve sürgü kullanmanın rahatsızlığı da konstipasyona sebep olur. Fazla laksatif kullanma: Sık sık ve ısrarlı laksatif kullanmak barsak hareketlerini bozar. Psikolojik gerginlik: Devamlı sinirlilik hali barsak hareketlerini inhibe eder. Yemek alışkanlıkları: Sıvıların az ve posa bırakmayan gıdaların alınması. Bazı ilaçlar: Morfin, kodein, vb. gibi ilaçların alınması. Egzersizlerin azalması: Uzun süre yatma defekasyonla da ilgisi olan karın kasları, diyaframa ve levatorani kasında zayıflamalara ve dolayısıyla konstipasyona neden olur. Yaş: İleri yaşlarda görülür. Bazı hastalıklar: Hemoroid, paralizi, pelvisteki yangılı durumlar. Konstipasyonda Hemşirelik Girişimleri: Sabahları kalktığında ılık su vermek ve sıvı alımını artırmak. Posa bırakan gıdalar vermek. Kişinin fiziksel aktivitesini artırmak. Kişinin alışkanlıklarına uygun olarak, her gün kahvaltıdan sonra dışkılama için zaman ayırmak. - 220 -
Güvenli gizliliğe özenli rahat bir ortam sağlamak (Özellikle yatan hastada sürgü verildikten sonra). Gerilimi azaltmak. Yukarıda belirtilen tedbirlerle önlenemezse katartik (barsakların boşaltılmasını sağlayan) ilaçlar ve lavmanlar uygulanmalıdır.? Konstipasyonun nedenlerini sayınız. 6.2.2. Dışkı Tıkanıklığı (Fecal İmpaction) Feçesin uzun müddet rektumda beklemesi ve birikmesiyle meydana gelir. Ciddi durumlarda dışkı sigmoid kolon veya daha yukarılarda birikebilir, parmak ile yapılan muayene sonucu anlaşılır. Dışkı tıkanıklığının sebebi konstipasyon ve kötü dışkılama alışkanlığıdır. Bazı ilaçlar, örneğin, sindirim sisteminin radyolojik muayenesi için verilen baryumun atılamaması, dışkı tıkanıklığına sebep olur. Dışkı tıkanıklığı ile görülen belirtiler anoreksia (iştahsızlık), karın gerginliği, kusma ve bulantıdır. Tedavisi; en ideali dışkı tıkanıklığını önlemektir. Gerektiğinde yağlı lavmanlar ve arkasından temizleyici lavman yapılır ya da parmak ile müdahale edilerek temizlenir. Kullanılan Araç ve Gereçler: Dışkı tıkanıklığını gidermede kullanılan araç gereçler şunlardır: Tepsi içinde; Plastik veya lastik eldiven, Yatağı korumak için, tedavi muşambası, Kayganlaştırıcı madde, Sürgü ve sürgü örtüsü, Tuvalet kağıdı, Gazete kağıdı. Yöntem: Malzeme hazırlanmadan ve hazırlandıktan sonra eller yıkanır (Karşılıklı bulaşmayı önlemek için). Hastaya ne yapılacağı anlatılır. Araçlar kolayca yetişilecek uzaklığa yerleştirilir. - 221 -
Yatağı korumak için tedavi bezi muşambası hastanın altına konur. Hastanın güvenliğini ve mahremiyetini sağlamak için, perde veya paravana çekilir. Sims veya lateral pozisyon verilir. Hastanın altına sürgü yerleştirilir. Hemşire eldiven giyer, tahrişi önlemek için kayganlaştırıcı sürülür. İşaret parmağı yavaş olarak rektum içine sokulur. Feçesi yerinden oynatmak için, feçes etrafına yavaş yavaş masaj yapılır. Feçes küçük parçalara ayrılır. Rektum mukozasını yaralamamaya özen gösterilmelidir. İşlem devam ederken hastanın rengine, nabız hızına ve terleme durumuna dikkat edilir. İşlem bittikten sonra anal bölgenin yıkanıp temizlenmesine yardım edilir. Hastaya rahat pozisyon verilir. Eller yıkanır. Çıkan materyalin karakteri ve durumu kaydedilir. Bazı durumlarda, rektum temizlendikten sonra, temizleyici lavman gerekebilir. Kullanılan malzemeler yıkanır, kurulanır ve kaldırılır.? Konstipasyonda hemşirelik girişimleri nelerdir? 6.2.3. Diyare Sulu feçestir. Konstipasyonun karşıtıdır. Diyarede barsak hareketleri çok hızlı olduğu için su ve elektrolitlerin absorbsiyonu mümkün değildir. Diyarede feçesin kontrolü çok zordur. Bazen karında kramp şeklinde ağrı, dışkıda mukus ve kan görülebilir. Hastada kusma ve bulantı, anal bölge ve perinede iritasyon görülür. Diyare nedeniyle vücuttan sıvı ile beraber elektrolitler de atılır. Bu durum özellikle çocuklar için önemlidir. Diyare Sebepleri: Barsak infeksiyonu, bakteri veya virüslerin meydana getirdiği infeksiyonlardır. Sinirlilik Yiyeceklere karşı hassasiyet, Katartiklerin doğru kullanılmaması, İlaçlar; örneğin, antibiyotik, tetrasiklin vs. Diğer hastalık durumları. - 222 -
Hemşirelik Girişimleri Aşırı sıvı ve elektrolit kaybı ağızyoluyla veya intravenöz yolla verilen sıvılarla karşılanır. Hastanın güvenliği ve rahatlığı için sürgü, yakınında bırakılır. Odasındaki kötü kokuyu gidermek için, havalandırma ve koku gidericiler kullanılır. Diyarenin sebebi anksiyete ise hasta ile konuşularak stresi azaltılır. Hekim tarafından verilen tedavi uygulanır. 6.2.4. Dışkı Tutamama (Anal İnkontinans) Anüsteki sfenkterlerin feçes ve gaz çıkarılmasını kontrol edememesidir. Dışkı tutamama yemeklerden sonra olduğu gibi, herhangi bir zamanda da olabilir. Omurilik yaralanmaları, anüsün dış sfrenkter kasının tümörleri gibi sebepler anüsteki sfenkterin fonksiyonunu bozar. Yani anal inkontinansa sebep olur. Kişi kendini eve kapatır. Dışarıya çıkamaz. Bu tür problemi olan kişilerde, elbisenin içine kolay yıkanacak ve ıslaklığı geçirmeyecek bir kumaş yerleştirilir. Anal bölgedeki iritasyonu önlemek için, bu bölge kuru ve temiz tutulmalı ve koruyucu pomatlar kullanılmalıdır. Dışkısını tutamayan kişiye, özel olarak barsak eğitimi yaptırılmalıdır. Sfinkter kontrolünü kazanmasına yardım edilmeli, eğitimin yavaş ve yorucu olacağı hakkında hasta ve ailesi uyarılmalı, kendisine güven verilerek çalışmaları sürdürmek için teşvik edilmelidir. Sabah erken kahve veya çay gibi sıcak içecekler verilmeli, kahvaltıdan sonra hasta sürgü veya tuvalete oturtulmalıdır. Defakasyon zamanından otuz dakika önce, laksatif bir suppozutuar veya belirlenmiş bir ilaç ağız yoluyla verilir. Tuvalette otururken ellerle karına baskı yapılması öğretilir. Dışkılama için zaman verilmelidir. İnkontinant hastanın bakımı hakkında ailesine eğitim yapılmalıdır.? Dışkısını tutamayan hastaya nasıl yardım edersiniz? - 223 -
6.2.5. Gaz Birikmesi (Flatulans) Barsaklarda aşırı miktarda gazın olmasına flatulans denir. Hava ve gaz bazen de midede birikebilir. Gerginliklere sebep olur. Gaz, ağız veya anal yolla çıkarılır. Gazın fazla miktarda birikmesi, karında ve göğüste ağrıya sebep olur. Kullanılan Araç ve Gereçler: Büyük bir böbrek küvet içinde; Rektal tüp (yetişkinde 22-30 Fr. nolu, çocukta yaşına uygun olarak 16-24 Fr. nolu sonda), Kayganlaştırıcı emdirilmiş tuvalet kağıdı, Tedavi bezi muşambası, Kese kağıdı, Gazete kağıdı, Eldiven (disposble), Gaz çıkıp çıkmadığının kontrolu istenirse, içi su dolu şişe, rektal tüp ucuna takılacak bağlantı tüpü ve bağlı lastik sonda. Yöntem: Dışkı tıkanıklığında olduğu gibi, hasta hazırlanır. Rektal tüpün ucundaki tuvalet kağıdı kese kağıdına atılır. Kayganlaştırılmış rektal tüpün içeriye yavaşça sokulması barsaktaki spazmı azaltır. İlyeler nazik bir şekilde ayrılır. Hastaya derin nefes alması söylenerek rektal tüp yetişkinde 10-12.5 cm. çocukta 5-7.5 cm kadar sokulur. Herhangi bir direnç ile karşılaşılırsa, tüp zorlanmamalıdır. Gaz çıkışını kontrol etmek için, bağlantı tüpü ile lastik boru birleştirilip ucu su dolu şişe içine sokulur. Aynı amaçla su dolu böbrek küvette kullanılabilir. Rektal tübün ucu böbrek küvete batırılarak kontrol edilir. Gaz çıktıktan sonra rektal tüp çıkarılarak, gazete kağıdına sarılır ve böbrek küvetin içine konulur. Hastanın anal bölgesi tuvalet kağıdı ile silinir ve hasta rahatlandırılır. Hastada gözlenen durumlar kaydedilip, imzalanır? Diyarede hemşirelik girişimleri nelerdir? 6.3. Sürgü Verme Serbest dolaşan bir hasta boşaltım ihtiyacını karşılayabilir. Yatağa bağımlı bir hastada ise bu işlemin yatak içinde karşılanması gerekir. Bu amaçla sürgü ve ördekler kullanılmaktadır. - 224 -
Yöntem: Sürgü, sürgü örtüsü veya kapağı, tuvalet kağıdı, sabunlama bezi, havlu, sabun ve küvet hastanın ayak ucuna konulur. Odanın kapısı kapatılır. Perde veya paravana çekilir. Hastaya uzak tarafa doğru yan yatması söylenir. Hemşire hastanın arkasında kalacak şekilde hasta yan döner. Sürgünün geniş kısmı kalçalara, sap kısmı bacakların arasına gelecek şekilde hastaya sürgünün üzerine gelecek şekilde dönmesi söylenir. Lateral pozisyon verilemiyorsa hastaya dorsal rekumbent pozisyonunda iken, topuklarına basarak destek alması söylenerek sağ el ile altına yerleştirilir. Hasta rahat bir pozisyonda olmak şartıyla yatağın başı hafifce yükseltilmelidir. Mümkünse hastanın yanından ayrılınır.tuvalet kağıdı ve çağırma zili yakına getirilir. İşlem bittiğinde hasta yan döndürülerek, sürgü alınır. Bölgenin temizlenmesinde hastaya yardım edilir. Sürgünün ağzı kapatılır, hastanın el temizliği yapılır. Sürgü dökülmeden önce muhtevanın görünümü gözlenir, sürgü temizliği yapılır. Eller yıkanır. Görünümdeki anormallikler gerekli açıklamalarla kaydedilir. 7. LAVMANLAR Lavman (Enema) rektum ve sigmoid kolon içine sıvı verilmesi işlemidir. Genel olarak şu amaçlarla yapılır: Konstipasyon ve feçes tıkanıklığı durumunda feçesin çıkarılması. Muayene, çeşitli uygulamalar ve cerrahi girişimden önce kolonların temizlenmesi. Feçesin yumuşatılması ve rektumun yağlanması Rektum içine çeşitli ilaçların ve besin maddelerinin verilmesi Lavmanlar etkilerine göre şöyle sınıflandırılır. Temizleyici lavmanlar Tedavi edici lavmanlar Günümüzde bu amaçla hazır preparatlar kullanılmaktadır. 7.1. Temizleyici Lavmanlar Bu tür lavmanlarda esas amaç verilen sıvı miktarı ile gerilimi artırmak ve rektumda uyarıcı etki sağlamaktır. Basınçla verilen 1000 cc. solüsyon kolonun daha ileri kısımlarını, düşük - 225 -
basınçlı lavmanlar ise kolonun daha aşağı kısımlarını temizlemek için yapılır. Verilen sıvı miktarı 500 cc. kadardır. Temizleyici Lavmanda Kullanılan Solüsyonlar: %3-5'lik Sabun Solüsyonu: (Beyaz sabun kullanılmalıdır): Fazla sert solüsyon iritasyona (kanama ve ülserasyona) sebep olabilir. Sabun sülosyonunu hazırlamak için yetişkinlerde musluk suyu kullanılır. Kolondan emilen su kardiovasküler sistemde aşırı yüke sebep olur. Bunun sonucu baş dönmesi, solgunluk, terleme ve kusma gibi semptomlar görülür. 9 luk Serum Fizyolojik: Kolon ve rektumu stimüle ederek peristaltizmi uyarır. Tekrarlandığında elektrolit dengesi bozulur. İrratasyon tehlikesi olmadığından rahatlıkla kullanılır. Hipertonik Solüsyonlar: Kolon ve rektum mukozasını stimüle ederek peristaltizmi uyarır. Miktarı 120 cc. yi geçmemelidir. Dolaşımdan barsak içine sıvı çektiği için kolon ve rektumdaki sıvı hacmini artırır.bu tür solüsyonlar verildikten sonra 5-7 dakika kolonda tutulmalıdır. Kullanılan Araç ve Gereçler Tepsi veya kap içinde; İrigatör, irigatöre bağlı 90cm. uzunluğunda lastik boru, bağlantı tüpü ucunda rektal tüp (dısposıbl olanlar tercih edilir) ve rektal tüpün ucunda da kayganlaştırıcı emdirilmiş tuvalet kağıdı, Banyo termometresi, Tedavi bezi muşambası, Toz bezi, Komod (varsa), Tuvalet kağıdı, Gazete kağıdı, Sürgü, sürgü örtüsü veya kapağı, Eldiven. Yöntem: Gaz çıkarma işleminde olduğu gibidir. Tüp rektalin ucundaki tuvalet kağıdı sürgü içine atılır. Tüp rektal yumuşak, fleksibl ve ucunda sıvının akması için bir veya iki açıklığı olması gerekir. Plastik veya lastikten yapılmıştır. Ucuna kayganlaştırıcı sürmedeki amaç, rektum mukozasının tahriş olmaması içindir. Yetişkinlerde 22-32 Fr.no, küçük çocuklarda 12 Fr. no kullanılır. - 226 -
İrigatör yukarıya kaldırılarak havası boşaltılır. Lavman için kullanılan solüsyonlar peristaltik hareketleri uyarır. Lokal tahrişten kaçınmak için eriyik tamamen ve iyice karıştırılmış olmalıdır. Solüsyonun ısısı; yetişkinler için 40.5-43 C, çocuklar için 37.7 C olmalıdır. Solüsyonun sıcak olması yanıklara, soğuk olması ise karında kontraksiyona ve kramplara sebep olur. Isı ölçülmesinde banyo termometresi kullanılır. Eğer hazır lavman ise oda ısısında tutulur veya sıcak su içinde ısıtılır. Rektal tüp yavaş bir şekilde, bir el ile ilye kaldırılarak anal kanala sokulur. Rektal tüp yetişkinlerde 7.5-10 cm., çocuklarda 5-7.5 cm., bebeklerde 2.5-3.5 cm. kadar rektuma sokulur, engel ile karşılaşılırsa, hemen çıkarılmalı ve rapor edilmelidir. İrigatör yataktan en çok 60 cm. yükseltilir. Az miktarda solüsyon verildikten sonra rektal tüp biraz daha ileriye itilir. Solüsyonun verilme zamanı verilecek miktara bağlıdır. 1500 cc. 15 dakika, daha az miktarlar ise, daha kısa sürede verilir. Solüsyon verilmesi bittikten sonra, rektal tüp yavaşça çıkarılır, gazete kağıdına sarılır. Hastaya verilen sıvının içerde kalması için kendini sıkması ve solüsyonu çıkarmaması söylenir. Hastaya verilecek pozisyon, lavmanın amacına, hastanın eksternal sfenkterinin kontraksiyonuna bağlıdır.solüsyon verildikten sonra karında dolgunluk hissi ve rahatsızlık hissedilebilir. Hastaya sürgü verilir, komoda oturtulur veya tuvalete gitmesine yardım edilir. Araçlar toplanır, temizlenir ve kaldırılır. Hasta rahatlandırılır. Tüp rektal gaz bezine sarılı olarak, kaynar suda 3' kaynatılır. Hemşire notuna dışkının miktarı, rengi ve hastanın şikayetinin olup olmadığı kaydedilir. Yağlı lavmanlar iki veya üç saat rektumda kalmalıdır. Diğer lavmanlar beş veya on dakika kalmalıdır. Çocuklarda verilen sıvının kalması için sıvı verildikten sonra anal bölgeye basınç yapılmalıdır.? Lavmanlarda verilen solüsyonlar ve miktarları nelerdir? 7.2. Tedavi Edici Lavmanlar Kolonda biriken gazın çıkarılması ve kolona ilaç vererek tedavi etmek amacı ile kullanılır. Gazın çıkarılması amacıyla kullanılanlar; - 227 -
1-2-3- Lavmanlar; 30cc. %50 lik MgSO 4 60cc. gliserin, 90 cc. su. Süt ve melaslı lavman; Şeker pekmezi eşit oranda konur. 180-240 cc. hazırlanır. Mayo Lavman: 240 cc. su, 60 cc. şeker, 30 cc. NAHCO 3 karışımıdır. Yağlı Lavmanlar: Feçesi yumuşatmak ve rektumu yağlamak amacı ile yapılır. Böylece defakasyon kolaylaşır. Bitkisel ve madensel yağlar kullanılır. Kullanılan Araç ve Gereçler: Tedavi edici lavmanda kullanılan araç ve gereçler şunlardır: Temizleyici lavmanda olduğu gibidir. Yalnız burada verilen miktar az olduğu için, irigatör yerine serum şişesi veya huni kullanılır. Rektal tüpün numarası daha küçük olmalı ve peristaltizmi uyarmamalıdır. Hastanın pozisyonu değiştirilmez. Anüse gerekirse masaj yapılır. Tedaviden 1-2 saat önce barsakların temizlenmesi için temizleyici lavman yapılır. işlem sonunda; istenilen sonucun alınıp alınmadığı kaydedilir. Örn., Sedatif verilmişse, rahatlayıp rahatlamadığı kaydedilir. 7.3. Sifone Edilen Lavman Bazı durumlarda hasta verilen sıvıyı çıkartamayabilir. Bu gibi durumlarda sifonaj yolu ile verilen sıvı yer çekimi ile dışarıya alınır. Kullanılan Araç ve Gereçler Araçlar temizleyici lavmanda olduğu gibidir. İrigatör yerine huni kullanılır. Yöntem: Hastanın hazırlanması diğer lavmanlarda olduğu gibidir. Huni yukarıya kaldırılarak yarısına kadar su doldurulur ve havası çıkarılır. Tüp rektalin ucu sıkıştırılır. Tüprektal yavaşça anal kanala sokulur. Huni ters çevrilerek sürgüye konulur. Rektumda ve kolonda bulunan sıvının alınması sağlanır. İşlem bittikten sonra hasta rahatlandırılır. Sonuç kaydedilir. Malzeme temizliği diğer lavmanlarda olduğu gibidir. 7.4. Özel Lavman Yapma Durumları (inkontinant Hastada Lavman) Eksternal sfenkterin kasılması mümkün olmayan veya bu gibi problemleri olan hastalarda, yaşlı kişilerde yapılır. İşlem esnasında hasta sürgü üzerine oturtulur. Yatağın başucu 30 derece kaldırılır. Lomber bölge ve baş desteklenir. Hasta rahatlandırılır. İşlemde hemşire eldi- - 228 -
ven giymelidir.sıvı verilmeye başlandığında hem sıvı hem de feçeş fışkırabilir. Bu teknik çocuklarda da kullanılır.? Tedavi edici lavman ile sifone edici lavmanda kullanılan araçlar nelerdir? Kullanılan araç bakımından aralarında fark var mıdır? Özet Sindirim sisteminin normal fonksiyonlarının bozulduğu, durumlarda gerilimi azaltmak, hastayı radyolojik muayeneye ve genel anesteziye hazırlamak amacıyla yapılan uygulamaya intübasyon denir. Hemşirenin hastanın hazırlanması, kullanılan sondalar ve yutturulması hakkında bilgisi olmalıdır. Ağızdan herhangi bir sebeple beslenemeyen hasta nazogastrik sonda ile devamlı damla damla veya gastrostomi ve jejunostomi sondası ile beslenir. Sakıncası yoksa hastaya verilen yiyecekten tattırılır. Verilecek yiyeceğin ısısı vücut ısısında ve bir defada 500 cc yi geçmemelidir. Midedeki içeriği temizlemek için yapılan işleme mide lavajı denir. Vücuttan hazım sonunda meydana gelen artık ürünlerin atılmasına dışkılama denir. Dışkılama alışkanlıkları kişiden kişiye farklılık gösterir. Dışkılamanın devamı için uygun beslenme, yeterli sıvı alma, muntazam egzersiz, dışkılama için zaman ayırma ve güvenli bir ortam önemlidir. Ençok görülen dışkılama problemleri konstipasyon, diyare, dışkı tıkanıklığı, dışkı tutamama ve gazdır. Bu problemlere yönelik uygulamalar; lavman, ilaç uygulama, barsak eğitim programları ve rektal tüp uygulamasıdır. Değerlendirme Soruları 1. Gavaj yoluyla beslemede hastaya bir defada en çok kaç ml. besin verilir? A) 100-200 ml. B) 300-500 ml. C) 500-1000 ml. D) 1000-2000 ml. E) 2000-2500 ml. 2. Mide lavajında hangi tip sonda yutturulur? A) Ewalt B) Contour C) Harris D) Levin E) Foşer - 229 -
3. Mide intübasyonunda sonda ortalama kaç cm. yutturulur? A) 20-30 cm. B) 30-45 cm. C) 45-55 cm. D) 55-60 cm. E) 60-70 cm. 4. Anüs sfenkterinin feçes ve gaz çıkarılmasını kontrol edememe durumuna ne denir? A) Konstipasyon B) Distansiyon C) Diyare D) İnkontinans E) Flatulans 5. Temizleyici lavmanda hastaya hangi pozisyon verilir? A) Semifawler B) Prone C) Litotomi D) Sağ lateral E) Sol lateral 6. Yetişkinlere uygulanan temizleyici lavmanda tüp rektal rektuma en çok kaç cm. sokulmalıdır? A)2,5-5 cm. B) 5-7,5 cm. C) 7,5-10 cm D) 10-12,5 cm E) 12,5-15 cm. 7. Temizleyici lavmanda kullanılan sabun solüsyonunun oranı nedir? A) %30-50 B) %10-20 C) %5-10 D) %3-5 E) %1-2 8. Barsakları hareketsiz kişide en yaygın barsak problemi nedir? A) Konstipasyon B) Dışkı tıkanıklığı C) Tıkanıklık D) İnvajinasyon E) Parazit Sözlük Aseptik Aspirasyon Disposıbl Fistül Fleksibl Gastrostomi : Patojen mikroorganizmaları içermeyen, mikropsuz. : Çekerek dışarı alma ve boşaltma. : Bir kez kullanılıp atılan, tek kullanımlık. : Boşluk göstereniki organ veyabir organ boşluğu ile vücut yüzeyi arasında oluşan patolojik geçit. : Bükülebilir, esnek. : Operasyonla midenin karın duvarına ağızlaştırılması. Hiperekstansiyon : Aşırı ekstansiyon, normal sınırların ıaşan ekstansiyon hareketi. İnkontinans İritasyon : İdrar ve dışkı tutamama. : Tahriş. - 230 -
Jejunostomi : Operasyonla jejunumun karın duvarına ağızlaştırılması. Malformasyon : Bir organ veya oluşumun doğuştan şekil bozukluğu göstermesi. Peristaltizm Preoperatif Radyoterapi Sedatif Sitolojik Siyanoz Spazm Stimülasyon : Kanal şeklinde bir organda duvar kaslarının birbiri ardından kasılıp gevşemesi sonucu içeriği ileriye doğru ilerletici dalga şeklinde hareket. : Ameliyat öncesi : Işın tedavisi : Yatıştırıcı : Hücrenin mikroskobik muayenesi ile ilgili : Oksijen azlığına bağlı olarak oluşan deri ve mukozaların mavimsimor renk alması : Kas veya kas dışında istemsiz gelişen geçici kasılma, ani kas kasılması : Uyarı Yararlanan ve Başvurulabilecek Kaynaklar FUERST, E.V., WOLFF, L., WEİTZEL, M.H.; Hemşireliğin Temel İlkeleri (Çev.: R.Avery, S.Bezmez, M.Yaylalı), Redhouse Yayınevi, İstanbul, 1976. HENDERSON, V.NİTE, G., Principles and Practice of Nursing, MacMillan Pub. Co., New York, 1978. KİNG E.M., WİECK L., DYER M.; Hemşirelik Teknikleri El Kitabı, (Çev.: K.Babadağ, N.Sabuncu, G.Tandal), Redhouse Yayınevi, İstanbul, 1981. KOZİER B., ERB G.L.; Fundamentals of Nursing Concepts and Procedures, Addison- Wesley Pub. Co., California, 1979. MENTEŞ N.K.; Klinik Gastroentoroloji, Ege Üniversitesi Matbaası, İzmir,1980. RAMBO B., WOOD L.; Nursing Skills for Practice, W.B. Sounders Co., Philadelphia, 1980. SAPERSTEİN A.B., FRAZİER M.A.; Introduction to Nursing Practice, F.A. Davis Co., Philadelphia, 1980. - 231 -