Akut Abdomene Neden Olan Kolo-kolik İnvaginasyon: Lipom Nedeniyle Bir Olgu

OLGU SUNUMU Akut Abdomene Neden Olan Kolo-kolik İnvaginasyon: Lipom Nedeniyle Bir Olgu Colo-Colic Invagination Causing Acute Abdominal Pain: A Case Caused by a Lipoma Ünal Sabancı Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Van ÖZET Amaç: Akut batın nedenleri arasında pek çok hastalık söz konusudur. Burada kolon submukozasından köken alan bir lipomun kolo-kolik invaginasyon nedeniyle akut batına neden olabileceğini gündeme getirmek istiyoruz. Olgu: 22 yaşında erkek hasta akut batın tablosu ile başvurdu. Fizik muayene ve lab. incelemesi sonucu hastaya ileus teşhisi konarak operasyona alındı. Operasyonda bu tabloyu yaratan nedenin transvers kolon submukozasından köken alan pediküllü büyük bir lipom olduğu saptandı. Hastaya parsiyel transvers kolon rezeksiyonu + kolokolostomi operasyonu yapıldı. Sonuç: Pediküllü, büyük kolon lipomlarının kolo-kolik invaginasyon nedeniyle hastalarda akut batına neden olabileceği hatırda tutulmalıdır. Anahtar Kelimeler: lipom, invaginasyon, kolo-kolik ABSTRACT Purpose: There are so many disorders which causes acute abdominal pain. The purpose of this study is to show that a lipoma which originates from the submucosa of the colon can cause a colo-colic invagination and acute abdominal pain. Case: A twenty-two-year old man admitted to the hospital with acute abdominal pain. The patient was diagnosed as ileus with physical examination and labarotory investigation, then operated. Operative finding was; a pedunculeted lipoma which originates from sub-mucosa of the transverse colon has created this condition. Partial transverse colon resection and colo-colostomy operation was done. Conclusions: It should always be remembered that a big pedunculeted colonic lipoma can cause colo-colic invagination and acute abdominal pain. Key-words: Lipoma, invagination, colo-colic Giriş Lipom mezenkimal orijinli benign bir tümör olup, gastro intestinal sistem (GİS) içerisinde nadiren yer İletişim Adresi: Dr. Ünal SABANCI Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD, Van E mail: usabanci@yahoo.com * Bu çalışma Çorlu Asker Hastanesinde yapılmıştır. Çorlu/Tekirdağ * Bu çalışma 8-11 Mart 2007 de 2. Uludağ Genel Cerrahide Güncel Yaklaşımlar Kongresi nde Poster bildiri olarak sunulmuştur. Kolon Rektum Hast Derg 2007;17:151-153 alır. 1 Bununla beraber kolonun benign tümörleri arasında adenomatöz poliplerden sonra ikinci sırada yer alırlar. 2 Kolon lipomlarının %90 ı submukozal orijinlidir ve soliterdir. 2 Değişik boyutlarda olabileceği gibi sesil veya pediküllü de olabilir 2. Hemen daima asemptomatiktirler. 2 Belirli bir büyüklüğe ulaştıklarında değişik semptomlar verebilirler; rektal kanama, karın ağrısı, kolon lümeninin kitle ile tıkanması veya pediküllü lipomun ilerlemesi ile oluşan invaginasyona bağlı ileus bu semptomlar arasındadır. 2 GIS submukozasından köken alıp lümen içerisine büyüyerek acil

152 SABANCI Kolon Rektum Hast Derg, Eylül 2007 Resim 1 - Transvers kolotomi sonrası intraluminal lipomun görünümü cerrahi klinik tablo yaratacak boyutlara ulaşması çok ender rastlanabilecek bir durumdur. 1 Kanama ve invaginasyon kolon lipomu komplikasyonlarının % 50 sini oluşturmaktadır. 3 Olgu Sunumu 22 yaşında erkek hasta; karın ağrısı, iştahsızlık, bulantı, kusma, karında şişkinlik, gaz ve gaita çıkarmada zorluk şikayetleri ile başvurdu. Yapılan fizik muayenede batın distandü, tüm kadranlarda yaygın hassasiyet mevcut olup, rebound (+) olarak bulundu. Laboratuvar bulguları, lökositoz dışında (11.000) normaldi. Ayakta direkt karın grafisinde ince barsak segmentlerinde hava-sıvı seviyeleri ve sağ kolonda artmış hava görünümü mevcuttu. Abdominal US de önemli bir bulguya rastlanmadı. Hastaya acil laparotomi yapıldı. Transvers kolonda kolo-kolik invaginasyon saptandı. İnvagine segment redükte edilmeye çalışıldı, ama redükte olmadı. Parsiyel transvers kolektomi yapıldı. İnvagine olan bölümde kolon mukozasından köken alan ve kolon lümenine doğru büyüyen yaklaşık 5 cm. çapında, pediküllü, düzgün kenarlı yuvarlak bir kitle saptandı (Resim 1,2). Kitle, rezeke edilen kolon segmenti içerisinde bırakıldı. Frozen-section sonucu benign olarak rapor edildi. Kolo-kolostomi yapılarak operasyon sonlandırıldı. Piyesin normal takibi sonucu Lipom olarak rapor edildi. Hasta postoperatif 7. günde problemsiz olarak taburcu edildi. İrdeleme Kolon lipomları seyrek görülen, çoğunlukla sağ kolonda özellikle de çekumda yer alan benign tümörlerdir ve ileri yaştaki kadınlarda daha fazla görülür. 4 Genellikle asemptomatik olup, ancak büyük boyutlara ulaşınca semptom verirler. 5 Bizim olgumuz genç bir erkek olması ve transvers kolonda görülmesiyle literatürde bildirilen hastaların genelinden ayrılmaktadır. Bununla birlikte lipomun 5 cm. ve pediküllü olması nedeniyle invaginasyona neden olması literatürde bildirilen olguların klinik tabloları ile benzerdir. 4-6 Kolon lipomlarının çoğunluğunun asemptomatik olmaları nedeniyle elektif şartlarda tanı konulması zor olmakla birlikte tıkanıklık dışındaki semptomlar ne-

Vol. 17, No. 3 AKUT ABDOMENE 153 Resim2. Eksizyon sonrası pediküllü lipomun görünümü deniyle incelenen hastalarda kolonoskopi + biyopsi ve çift kontrast baryumlu kolon grafisi ile tanı konabilir. 2 Sunduğumuz olgu ileus tablosuyla başvurduğundan dolayı baryumlu grafi yapılamadı. Hastanemizde kolonoskopi olanağımız da yoktu. Literatürde böyle bir olguda abdominal USG ile lipom teşhis edildiği bildirilmiştir, 7 ancak bizim olguda preoperatif USG başarılı olmamıştır. Kolon submukozasından köken alıp lümene doğru büyüyen pediküllü lipomların endoskopik olarak eksize edilmesinin güvenilir ve etkin bir tedavi yöntemi olduğunu bildirilmektedir. 8 2 cm. den küçük kolon lipomları endoskopik olarak eksize edilebilir. 2 cm. den büyük olanlar elektif şartlarda laparotomi veya laparoskopik olarak çıkartılabilir. 2 Acil durumlarda kitlenin büyüklüğüne bağlı olarak belirli bir kolon segmentinin rezeke edilmesi önerilir. 2 Bizim olgu da acil şartlarda opere edildiğinden açık operasyonu ve rezeksiyon + primer anastomoz yöntemini tercih ettik. Sonuç olarak akut batın nedenlerinden biri olan kolokolonik invaginasyon genellikle çocukluk çağında görülen bir klinik tablodur. Erişkin yaşta seyrek olarak görülmekle birlikte, çoğunlukla malign tümörler nedeniyle olmaktadır. Bununla birlikte bazı büyük, pediküllü kolon lipomları kolo-kolik invaginasyon sebebiyle akut batın nedeni olabilirler. Bu nedenle, ileus tablosu ile başvuran hastalarda kolon lipomuna bağlı bir invaginasyon olabileceği de akılda tutulmalıdır. Kaynaklar 1. Nincheri Kunz M, Evaristi L, Spadoni R, et al. Lipoma of the small intestine as a rare cause of intestinal occlusion Minerva Chir 1994;49:859-65. 2. Cirino E, Cali V, Basile G, et al. Intestinal invagination caused by colonic lipoma. Minerva Chir 1996;51:717-23. 3. Falcetto G, Paduos A, Alluminio P. Intestinal invagination caused by submucous pedunculated lipoma of the large intestine. Minerva Chir 1990;45:523-6. 4. Chan KC, Lin NH, Lien HC, et al. Intermittent intussusception caused by colonic lipoma. J Formos Med Assoc 1998;97:63-5. 5. Kabaalioglu A, Gelen T, Aktan S, et al. Acute colonic obstruction caused by intussusception and extrusion of a sigmoid lipoma through the anus after barium enema. Abdom Imaging 1997;22:389-91. 6. Wang TK. Adult descending colocolic intussusception caused by a large lipoma. Gastroenterol Jpn 1992;27:411-3. 7. Alkim C, Saşmaz N, Alkim H, et al. Sonographic findings in intussusception caused by a lipoma in the muscular layer of the colon. J Clin Ultrasound 2001;29:298-301. 8. Khawaja FI. Pedunculated lipoma of the colon: risks of endoscopic removal. South Med J 1987;80:1176-9.

154 TEMEL KONU-GÜNCELLEME Kolonoskopi Deneyimlerimiz: Ardışık 983 Hastanın İrdelenmesi ----------------- -------------- ÖZET Kolonoskopi, günümüzde kolorektal patolojileri saptamada altın standart yöntemdir. Bu yöntem tanı, tedavi ve taramaya ek olarak izlem amaçlı da kullanılmaktadır. Metod: Bu çalışmada kliniğimizde 2004-2007 yılları arasında yapılan 983 alt gastrointestinal sistem (GİS) endoskopisi; hastalar için doldurulan formlardan retrospektif olarak hastaların demografik özellikleri, saptanan bulgular, tanısal-terapötik işlemler ve komplikasyon açısından incelendi. Sonuç: 983 hastanın 461 i (%46.9) kadın, 522 si (%53.1) erkek olup yaş ortalaması 53.6 ± 12.8 idi (aralık, 16-92). Yapılan alt GIS endoskopilerinin % 53.7 si kolonoskopi, %2.4 ü stomadan kolonoskopi, %43.8 i de fleksibl rektosigmoidoskopi idi. Yapılan kolonoskopilerden %54.3 ünde normal kolonoskopi, %17.8 inde polip, %10.7 sinde kolorektal kanser, %8.3 ünde benign anorektal patoloji, %5.3 ünde divertikül saptandı. Kolonoskopi sonrasında yalnız 2 hastada komplikasyon (perforasyon) görüldü. Tartışma: Kolonoskopi, gastrointestinal traktus hastalıklarından bir çoğunun tanı ve tedavisinde yaygın bir biçimde kullanılan bir yöntemdir. Hastaların azımsanamayacak bir kısmının polikliniğimize anal kanama, kabızlık gibi alt GİS şikayetleri ile başvurduğu düşünüldüğünde bu yakınmaların İletişim Adresi: Taner Yiğit, GATA Genel Cerrahi AD Etlik / Ankara e-posta: yigittane@yahoo.com Kolon Rektum Hast Derg 2007;17:154-159 benign anorektal hastalıklara bağlı olabileceği gibi kolorektal malignitelerin semptomları olarak da ortaya çıkabileceği unutulmamalıdır. İleri tetkik yapılmadan verilecek tedaviler kolorektal kanser tanısının gecikmesine yol açacaktır. Literatürde kolonoskopi sonrası kanama (%0.24-%0.33), perforasyon (%0.08-%0.19) gibi komplikasyonlar bildirilmiştir. Bizim 983 hastalık serimizde iki kolon perforasyonu haricinde klinik önem taşıyan bir komplikasyon olmamıştır. Bu çalışma, alt GİS endoskopisinin genel cerrahi doktorlarınca da güvenle yapılabileceğini göstermektedir. Özellikle kolorektal kanser vakaları gibi kolorektal cerrahi girişim gerektiren hastaların ve cerrahi sonrası kontrol amaçlı alt GIS endoskopilerinin cerrahi işlemi gerçekleştirecek ya da gerçekleştirmiş olan cerrah tarafından ya da bu cerrahın gözetiminde yapılması gerektiği inancındayız. ABTRACT Colonoscopy, in our days, is the gold standard method for the detection of colorectal pathologies. This method is used both for diagnosis, treatment and follow-up. Method: In this study, 983 lower gastrointestinal (GIS) endoscopies that were performed from the years 2004 to 2007 were examined retrospectively from the forms that were filled out for each patient for the demographic characteristics of the patients, the findings of the endoscopy, the diagnostic and therapeutic practice, and the complications. Results: Of the 983 patients 461(46.9%) were female

Vol. 17, No. 3 ROBOTİK KOLON CERRAHİSİ 155 and 522 (53.1%) were male. The average age was 53.6 ± 12.8 (16-92). Of the lower gastrointestinal endoscopies that were performed, 53.7% were colonoscopy, 2.4% were colonoscopy from a stoma and 43.8% were flexible rectosigmoidoscopy. Normal colonoscopy, polyp(s), colorectal cancer, benign anorectal pathology, and diverticulosis was encountered in 54.3%, 17.8%, 10.7%, 8.3%, 5.3% of the colonoscopies that were performed respectively. Complications (perforation) developed in only two of the patients after lower GIS endoscopy. Discussion: Colonoscopy is a method that is widely used in the diagnosis and treatment of many of the diseases of the gastrointestinal tract. When it is considered that many of the patients who apply to our clinic present with lower gastrointestinal symptoms like anal hemorrhage or constipation, it is never to be forgotten that these symptoms may be related to colorectal carcinoma as well as benign anorectal pathologies. Any treatment that will be given to the patient without further investigation may cause a delay in the diagnosis of colorectal carcinoma. In the literature, complications like bleeding (0.24%-0.33%) and perforation (0.08%-0.19%) were reported after colonoscopy. In our series of 983 patients, there were no significant complications except two colonic perforations. This study shows that lower gastrointestinal endoscopy can be safely performed by general surgeons. We believe that, cases like colorectal carcinomas which require colorectal surgery and the followup cases that were subjected to colorectal surgery must be particularly examined by or under the supervision of their surgeons who will perform or have performed the surgery. Son 20 yıldır gastrointestinal endoskopide büyük gelişmeler yaşanmış ve kolonoskopi kalın barsak hastalıklarının tedavisinde ve kolon kanserinin taramasında en sık uygulanan prosedür haline gelmiştir. 1 Kolonoskopi, günümüzde kolorektal patolojileri saptamada altın standart yöntemdir. 2 Bu yöntem tanı, tedavi ve taramaya ek olarak izlem amaçlı da kullanılmaktadır. 3 Bununla birlikte kolonoskopik taramanın tehlikeli ve pahalı olduğu ve bu konuda uzmanlaşmış kişiler tarafından yapılması gerektiğine yönelik tartışmalar vardır. 4 İnvaziv bir işlem olması nedeniyle %0.24- %0.33 kanama, %0.08-%0.19 oranında perforasyon gibi komplikasyonlar bildirilmiştir. 5 Bu çalışmada kliniğimizde 2004-2007 yılları arasında yapılan alt gastrointestinal sistem (GİS) endoskopilerinde saptanan bulgular ve endoskopik girişimlerin incelenmesi amaçlanmıştır. Hastalar ve Yöntem Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi (GÜTF) Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği Endoskopi ve Proktoloji Ünitesi nde Mart 2004-Mart 2007 tarihleri arasında yapılan 983 alt GİS endoskopisinin sonuçları retrospektif olarak incelendi. GÜTF Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği Polikliniği nde değerlendirilen ve alt GIS endoskopisi endikasyonu konulan ve diğer kliniklerden alt GİS endoskopisi için refere edilen hastalar işlemden üç gün önce bol miktarda tanesiz sıvı gıda ile beslendi. İşlemden bir önceki akşam iki adet 45 cc fleet fosfosoda (Saat 19.00-21.00) ve işlem öncesi gece bir adet, işlem öncesi sabah bir adet olmak üzere iki adet fleet enema ile barsak hazırlığı yaptırıldı. İşlem öncesinde hastalar kan basıncı, nabız, satürasyon yönünden monitörize edildi. İşlem sırasında sedasyon amaçlı midazolam 0.1 mg/kg iv olarak ve analjezi amaçlı meperidine 0.3 mg/kg olarak uygulandı. Parametreler, alt GIS endoskopisi raporlarının kopyalarının taranması ile önceden hazırlanmış olan standart formlara kaydedilerek değerlendirildi. Hastaların demografik özellikleri, saptanan bulgular, tanısal-terapötik işlemler ve komplikasyon oranları incelendi. İstatistiksel analiz SPSS for Windows Ver 11.0 kullanılarak yapıldı. Bulgular Çalışmaya alınan hastaların 461 i (%46.9) kadın, 522 si (%53.1) erkek olup yaş ortalaması 53.6 ± 12.8 idi (aralık, 16-92). Yapılan alt GIS endoskopilerinin % 53.7 si kolonoskopi, %2.4 ü stomadan kolonoskopi, %43.8 i de fleksibl rektosigmoidoskopi idi. Hastaların %76.4 ünde barsak mukozasının net olarak görüntülendiği, başarılı barsak temizliği yaptıkları saptandı. Kolonoskopilerde (n=528) ulaşılan kolon segmenti tablo1 de belirtilmiştir.

156 YİĞİT ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Eylül 2007 Tablo1. Kolonoskopilerde ulaşılan kolon segmentleri Lokalizasyon n (%) Çekum 318 (60,2) Hepatik fleksura 119 (22,5) Splenik fleksura 46 (8,7) Terminal ileum 20 (3,8) Sigmoid kolon 19 (3,6) Rektum 6 (1,1) Gerçekleştirilen kolonoskopilerde saptanan bulgular tablo 2 de belirtilmiştir. kolorektal kanser görüldü. Senkron kolorektal kanserli hastaların birinde hepatik fleksura ve çıkan kolonda; birinde transvers kolon ve sigmoidde; ve birinde sigmoid ve rektumda kanser mevcuttu. Kolon kanserli hastalardaki kitlelerin lokalizasyonuna göre dağılımları tablo 3 te verilmiştir Tablo 3. Kolon kanseri saptanan hastalarda kitlelerin lokalizasyona göre dağılımları Lokalizasyon n(%) Rektum 40 (37.0) Sigmoid kolon 36 (33.3) Sağ kolon 21 (19.5) İnen kolon 8 (7.5) Transvers kolon 3 (2.8) Tablo 2. Gerçekleştirilen kolonoskopilerde saptanan bulgular ve yüzdeleri Bulgu N (%) Normal kolonoskopi 533 (54.3) Polip 175 (17.8) Kolorektal kanser 110 (10.7) Benign anorektal patoloji 82 (8.3) Divertikül 52 (5.3) Dıştan bası 12 (1.2) Spastik kolon 8 (0.8) Anastomoz darlığı 6 (0.6) Enflamatuar barsak hastalığı (EBH) 4 (0.4) Volvulus 3 (0.3) Enterik fistül 3 (0.3) RV fistül 2 (0.2) İskemik kolit 2 (0.2) Canlı parazit 1 (0.1) Behçet koliti 1 (0.1) Yüz sekiz kolorektal kanser hastasından 92 sinde (%85.2) tek bir bölgede kolorektal kanser; 13 hastada (%12.0) kolorektal kanser ile birlikte senkron polip; 3 hastada (%2.8) kolorektal kanser ile birlikte senkron Polipi olan 155 hastanın %67.1 inde tek, %32.9 unda multipl polip vardı. Hastalarda polip odaklarının kolon segmentlerine göre dağılımları tablo 4 te verilmiştir. Tablo 4. Saptanan poliplerin kolon segmentlerine göre dağılımları Lokalizasyon n(%) Sağ kolon 35 (16.0) Transvers kolon 14 (6.4) İnen kolon 36 (16.5) Sigmoid 80 (36.6) Rektum 46 (21.1) Tüm segmentler 7 (3.2) Bu poliplerin 35 tanesine snare polipektomi, 74 tanesine punch biyopsi uygulandı. kalanlara biyopsi uygulanmadı.???? Kolonoskopi sonrası komplikasyonlarımızı irdelediğimizde, işlem sonrası sadece 2 hastada kolonik perforasyon meydana geldiği görülmektedir. Bunlardan birine operatif diğerine ise non-operatif tedavi yöntemi uygulanmıştır. Kolonoskopi sonrası hastaların hiçbirinde majör kanama komplikasyonu gelişmemiştir. Alt GIS endoskopilerinden 489 u (%49.7) öğretim üyeleri tarafından gerçekleştirilirken 494 ü (%50.3) araştırma görevlileri tarafından yapılmıştır.

Vol. 17, No. 3 ROBOTİK KOLON CERRAHİSİ 157 Tartışma Kolonoskopi, gastrointestinal traktus hastalıklarından bir çoğunun tanı ve tedavisinde yaygın bir biçimde kullanılan bir yöntemdir. 5 Hastaların azımsanamayacak bir kısmının polikliniğimize anal kanama, kabızlık gibi alt gastrointestinal sistem şikayetleri ile başvurduğu düşünüldüğünde bu yakınmaların kronik anal fissür ve hemoroid gibi iyi huylu anorektal hastalıklara bağlı olabileceği gibi kolorektal malignitelerin semptomları olarak da ortaya çıkabileceği akılda bulundurulmalıdır. İleri tetkik yapılmadan verilecek tedaviler kolorektal kanser tanısının gecikmesine yol açacaktır. İleri tetkik söz konusu olduğunda kolorektal bozuklukların incelenme ve sıkça da tedavisinde kullanılan birçok tetkik arasında kolonoskopi altın standarttır. 6 Alt GİS endoskopi endikasyonları: 1. Gastrointestinal semptomlarda (kanama,karın ağrısı,demir eksikliği anemisi ) 2. Radyolojik olarak saptanan anormal bulgunun doğrulanması ve belirlenmesinde 3. Divertiküler hastalık ile malignitenin ayırıcı tanısında 4. Enflamatuar barsak hastalığının izleminde 5. Rektal polip saptanan olgularda tüm kolonun incelenmesinde 6. Daha önce geçirilmiş kolon cerrahisi olan hastaların izleniminde 7. Kolorektal kanser taraması ve takip amaçlı 8. Akut alt GIS kanamalarında 9. Nedeni belirlenememiş, klinik olarak önemli diyarede 10. Endoskopik polipektomi ve polipektomi sonrası izlem amaçlı 11. Sigmoid volvulusta tedavi edici amaçlı (detorsiyon) 12. Opere edilecek intralüminal kolonik patolojilerin işaretlenmesi amaçlı (preoperatif boya ile ya da intraoperatif doğrudan görüntüleme ile) olarak kabul edilmektedir. 3 Kliniğimizde de yukarıda belirtilen endikasyonlarla alt GIS endoskopisi yapılmaktadır. Merkezimizde alt GIS endoskopisi yapılan hastalarda en sık rastlanan başvuru semptomlarından biri rektal kanamadır. Toplumda çok sık rastlanan bu anorektal yakınmanın insidansı, yurt dışında yapılan çalışmalarda genel popülasyonda başvuru öncesi bir yılda %20, başvurudan önceki altı ayda %7-16, son iki haftada %2 olarak saptanmıştır. 7,8,9 Rektal kanama, çoğunlukla iyi huylu anorektal hastalıklara bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. 10 Yine de kolorektal kanserin en önemli semptomlarından biridir. The American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) nin önceki önergelerinde hematokezya için kolonoskopi yalnızca kanamanın rektum ya da perianal kaynaklı olmadığı düşünüldüğünde önerilirken, ASGE nin 2000 de yayınlanan önergesinde hematokezya için kolonoskopinin genellikle endike olduğu bildirilmiştir. 1 Yapılan bir çalışmada rektal kanama için başvuran 40 yaş üzeri hastaların %44.4 lük bir kesiminde malignensi, polip ya da enflamatuar barsak hastalığı gibi klinik olarak ciddi kolorektal hastalıklara rastlanmıştır. Bu çalışmada yazarlar 40 yaş üstünde rektal kanama nedeniyle başvuran hastalarda fleksible rektosigmoidoskopi ya da kolonoskopi yapılması gerektiğini öne sürmüşlerdir. Aynı çalışmada kanla karışık gayta, barsak alışkanlığında değişiklik, karın ağrısı gibi semptomların da klinik olarak ciddi kolorektal hastalıkların göstergesi olabileceği gösterilmiştir. 11 Çalışmamızda kolonoskopi ve fleksibl rektosigmoidoskopi ile benign anorektal hastalıklara %8.3 oranında rastlanmıştır ve üçüncü en sık patolojidir. Çalışmada benign anorektal hastalıklara hemoroid ve kronik anal fissür, perianal fistül dahil edilmiştir. Benzer çalışmalarda en sık rastlanan patoloji olarak ortaya çıkan hemoroidal hastalığın 10,11,12 ABD deki prevelansı %4.4 tür. 13 Benign anorektal hastalıkların yüzdesinin bizim çalışmamızda düşük çıkmasının nedeni muhtemelen polikliniğimize başvuran hastaların proktolojik muayene notlarında önceden belirtilmiş olan benign anorektal patolojilerin normal olarak raporlanan alt GIS endoskopi incelemelerinin bir kısmında belirtilmemiş olmasıdır. Polip, çalışmamızda %17.8 ile en sık rastlanan patolojidir. Kolon polipleri neoplastik ve nonneoplastik olmak üzere iki grupta toplanabilir. Neoplastik olanlar adenom ve karsinomlardan oluşurken nonneoplastik olanlar hiperplastik polip, juvenil polip, Peutz Jeghers polipleri ve inflamatuar polipler olarak kendi içlerinde ayrılırlar. 14 Bir çok cerrahi ve kolonoskopik seri adenomların yüksek oranda rektumda, sigmoid kolon ve sol kolonda bulunduğunu göstermiştir. 15 Bizim çalışmamızda da buna uygun olarak poliplerin %21.1 inin rektumda, %36.6 sının sigmoidde, %16.5 inin inen

158 YİĞİT ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Eylül 2007 kolonda olduğu görüldü. Ancak polipektomi materyallerinin histopatolojik sonucu çalışmaya dahil edilmedi. Kolorektal kanser, merkezimizde yapılan alt GIS endoskopilerinde %10.7 ile en sık ikinci saptanan hastalık olarak ortaya çıkmıştır. Gastrointestinal sistemin en sık malignitesi olan kolorektal karsinomun 16 her iki cins için hayat boyu gelişme riski %13.2 olarak bildirilmiştir. 17 Çalışmamızda yapılan kolonoskopilerde rastlanan kolorektal kanser oranının benzer çalışmalardakinden 10,11,12 yüksek çıkmasının nedeni merkezimize dış merkezde kolorektal kanser tanısı almış olarak başvuran hastaların merkezimizde yeniden kolonoskopik olarak incelenmeleri olabilir. Merkezimizde gerçekleştirilen alt GIS endoskopilerinde kolorektal kanserlerin %37 sinin rektumda, %33.3 ünün sigmoid kolonda, %7.5 inin inen kolonda, %2.8 inin transvers kolonda ve %19.5 inin sağ kolonda olduğu görülmüştür. Yabancı yayınlarda bu oranlar çekum/çıkan kolonda %22, transvers kolonda %11, inen kolonda %6, rektosigmoid kolonda %55 ve diğer bölgelerde %6 dır. 18 Divertiküler hastalık, çalışmamızda dördüncü sıklıkla rastlanılan hastalıktır (%5.3). Az miktarda lifli gıda ve çok miktarda et ve şeker tüketilmesine bağlı olarak ortaya çıktığı düşünülen bu patoloji 19 sık bir problem olup 40 yaşlarında prevelansı %5 iken, 60 yaşlarında %30 ve 80 yaşın üzerinde %60 lardadır. 20,21 Enflamatuar barsak hastalığının çalışmamızda ortaya çıkan sıklığı oldukça düşüktür (%0.4). Bunun nedeninin en olası sebebi, hastanemizde enflamatuar barsak hastalığı düşünülen olguların Gastroenteroloji bölümünce irdelenmesi ve tanı alan enflamatuar barsak hastalığı olgularının takibinin de hastalar cerrahi için bölümümüze refere edilmedikçe- bu departman tarafından sürdürülmesidir. Sıkılıkla ağrılı ve konforsuz bir işlem olabilen kolonoskopide, sedasyon önemli bir konudur. İncelenen serilerde özellikle işlem öncesinde anksiyetesi olan hastaların kolonoskopi sırasında daha fazla ağrısı olduğu gözlenmiştir. 22 Çalışmamızda sedasyon için midazolam ve meperidine uygulanmıştır. Literatür tarandığında çalışmalarda da çoğunlukla midazolam ile başka bir ajanın kombine edildiği görülmüştür. 10,12,23 Çalışmamızda midazolamın sedasyonda tercih edilmesinin nedeni, sedasyon etkisine ek olarak anterograd amnezi etkisinin de bulunması ve diazepam gibi diğer bir sedatif ajana göre daha hızlı ve daha kısa etkili olması nedeni ile ayaktan hastalarda güvenle kullanılabilmesidir. 24 Kolonoskopi, invaziv bir işlem olması nedenyle tamamen tehlikesiz bir girişim değildir. Gastroenteroloji literatüründe kolonoskopi sonrası %0.24-%0.33 kanama, %0.08-%0.19 oranında perforasyon gibi komplikasyonlar bildirilmiştir. 5 Özellikle kolonoskopi sonrası kolonik perforasyon, postoperatif mortalitesi % 15 i bulan önemli bir komplikasyondur. 24 Bunun dışında, hipoksemi, hipotansiyon, taşikardi, hatta kimi zaman miyokard iskemisi, bradikardi gibi vazovagal değişiklikler, özellikle iv. sedasyon sonrasında kolonoskopi sırasında ortaya çıkan kardiyorespiratuar değişiklikler kolonoskopinin komplikasyonları arasında sayılabilir. 5 Bizim 983 hastalık serimizde iki kolon perforasyonu haricinde klinik önem taşıyan herhangi bir komplikasyon olmadı. Bu iki hastadan biri operatif ve diğeri non operatif olarak tedavi edildi. Çalışmamızda mortal seyreden vaka olmamıştır. Sonuç olarak bu çalışma, alt GİS endoskopisinin genel cerrahi doktorlarınca da güvenle yapılabileceğini göstermektedir. Özellikle kolorektal kanser vakaları gibi kolorektal cerrahi girişim gerektiren hastaların ve cerrahi sonrası kontrol amaçlı alt GIS endoskopilerinin cerrahi işlemi gerçekleştirecek ya da gerçekleştirmiş olan cerrah tarafından ya da bu cerrahın gözetiminde yapılması gerektiği inancındayız.

Vol. 17, No. 3 ROBOTİK KOLON CERRAHİSİ 159 Kaynaklar 1. Sıddıque I, Mohan K, Hasan K et al. Appropriateness of indication and diagnostic yield of colonoscopy: first report based on the 2000 guideliness of the American Society for Gastrointestinal Endoscopy. World Journal of Gastroenterology 2005;11(44):7007-7013 2. Haseman JH, Lemmel GT,Rahmani et al. Failure of colonoscopy to detect colorectal cancer: evaluation of 47 cases in 20 hospitals. Gastrointestinal Endoscopy 1997; 45(6):451-455 3. Corman ML(Editor). Colon and Rectal Surgery In: Corman ML. Flexible Sigmoidoscopy and Colonoscopy.5th edition. Philedelphia: Lippincott,Williams and Wilcins 2005:91-128 4. Al-Shamali MA, Kalaoui M, Hasan F et al. Colonoscopy: Evaluating In ications and Diagnostic Yield. Ann Saudi Med 2001; 21(5-6): 304-307 5. Viiala CH, Zimmerman M, Cullen DJE, Hoffman NE. Complication rates of colonoscopy in an Australian teaching hospital environment. Internal Medicine Journal 2003;33: 355-359 6. Wolff BG,James WF, Beck DE et al (Editörler). The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery In: Forde KA, Nivatvongs S. Diagnostic Evaluations _Endoscopy: Rigid,Flexible Complications. New York: Springer 2007: 57-68 7. Fijten GH, Blijham GH, Knottnernus JA. Occurens and clinical signification of overt bloodloss per rectum in the general population and medical practice.br J Gen Pract 1994; 44: 320-5 8. Helfland M, Marton KI, Zimmer-Gembeck MJ, Sox HC. History of visible rectal bleeding in a primary care population. İnitial assesment an 10-year follow-up. Jama 1997; 277:44-8 9. Dent OF, Goulstone KJ, Tennant CC et al. Rectal bleeding: patient delay in presentation. Dis Colon Rectum 1990; 33:851-7 10. Sànchez A, Munoz C, Bujanda L et al. The value of colonoscopy to ases rectal bleeding in patients referred from primary Care Units. Revista Espanola de Enfermedades Digestivas (Madrid) Vol 97 N. 12. pp. 870-876,2005 11. Metcalf JV, Smith J, Jones R,Record CO. İncidence and causes of rectal bleeding in general practice as detected by colonoscopy.british Journal of General Practice 1996,46,161-164 12. Tamer A,Korkut E,Korkmaz U,Akcan Y. Alt Gastrointestinal Endoskopi Sonuçlarımız: Düzce Bölgesi. The Medical Journal of Kocatepe 6:29-31 Ocak 2005 13. Kaidar Person O, Person B, Wexner SD, (Ed). Hemorrhoidal Disease: A Comprihensive Review, Journal of American College of Surgeons, Vol.204,No. 1, January 2007 14. Boland CR, Hzkowitz SH, Kim YS(Editors) Colonic polyps and gastrointestinal polipozis syndromes. Gastrointestinal disease, Sleisenger MH,Fordran JSS,Philedelphia,WB Saunders Company 1989; 2:1483-1518 15. Altınparmak E, Sezgin O, Parlak E, Altınbaş E. Colorectal polyps The Yüksek ihtisas experience, The Turkish Journal of Gastroenterology. 2001, Volume 12, No1,49-52 16. Brunicardi FC, Andersen DK, Billar TR, Dunn DL, Hunter JG, Pollock RE (Editors). Schwartz s Principles of Surgery. In: Bullard KM, Rothenber DA. Colon, Rectum and Anus. 8th ed. The United States of America: TheMcGraw-Hill Companies, Inc. 2005:1055-1117 17. Boyle P, Ferlay J. Cancer incidence and mortality in Europe, 2004. Ann Oncol, 2005; 16: 481-488 18. Kumar V,Abbas AK, Fausto N (Editors) Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease In:Liu C, Crawford JM. The Gastrointestinal Tract 7th edition. Philedelphia: Elsevier, Saunders 2005:797-876 19. Townsend CM, Beuchamp RD, Evers BM, Mattox KL (Editors). Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice.In: Mahmoud N, Rombeau J, Ross HM, Fry RD. Colon and Rectum.17th ed. Philedelphia:Elsevier Saunders, 2004:1401-1482 20. Parks TG. Natural history of diverticular disease of the colon. Clin Gastroenterol, 1975; 4:53-69 21. Blachut K, Paradowski L, Garcarek J. Prevelance and distrubution of the colonic diverticulosis. Rom J Gastroenterol, 2004; 13:281-285 22. Eckardt VF, Kanzler G, Schimitt T, Eckardt AJ, Bernhard G. Complications and adverse effects of colonoscopy with selective sedation. Gastrointest Endosc 1999; 49: 560-5 23. Nicholson FB, Korman MG. Comparison of endoscopic procedures of colorectal cancer screening in women with mamography and Pap smear. Gastrointestinal Endoscopy,September 2004 Volume 60,issue3:400-407 24. KayhanZ (Editör). Klinik Anestezi In: Kayhan Z. Genel Anestezi.İkinci baskı. Logos yayıncılık 1997:56-135 25. Garbay JR,Suc B,Rotman N, Fourtainer G, Escat J. Multicentre study of surgical complications of colonoscopy. Br J Surg 1996; 83:42-4

130 ÖZGÜN MAKALE Laparoskopik Rektopeksi Deneyimlerimiz Our Experience with Laparoscopic Rectopexy Ünal Sabancı, 1 İbrahİm Öğün, 2 Gültekİn Candemİr 2 1 Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Van 2 Ankara Mevki Asker Hastanesi Genel Cerrahi Servisi, Ankara ÖZET Amaç: Total rektum prolapsusu konstipsayon ve inkontinansla birlikte seyreden ve hastalarda çok ciddi ızdırap yaratan klinik bir durumdur. Bu çalışmanın amacı laparoskopik rektopeksinin klinik ve fonksiyonel yararını ortaya koymaktır. Hastalar ve yöntem: Ekim 2000- Nisan 2005 tarihleri arasında total rektum prolapsusu olan 25 hastaya laparoskopik rektopeksi operasyonu uygulandı. Hastalar postoperatif ağrı, hastanede kalış süresi, konstipasyon, inkontinans ve nüks yönünden değerlendirildi. Bulgular: 22 olguda laparoskopik rektopeksi (LR), 3 olguda laparoskopik rezeksiyonlu rektopeksi (LRR) girişimi yapıldı. Hiçbir olguda intraoperatif major bir komplikasyona rastlanmadı. LRR li bir olguda açığa geçildi. Tüm olgularda nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlarla yeterli analjezi sağlandı. Rezeksiyon yapılmayan hastalar ortalama postoperatif 3.günde, rezeksiyonlu olanlar ortalama 7. günde taburcu edildi. Genel olarak preoperatif konstipasyonu olan hastaların %50 sinde iyileşme oldu. Preoperatif inkontinans (mukozal akıntı dahil) şikayeti olan hastaların operasyondan sonra %75 inde kontinansta iyileşme oldu. Bir olguda 5 ay sonra nüks gelişti. Sonuç: Laparoskopik rektopeksi güvenilir bir tekniktir. Açık abdominal operasyonların tüm avantajlarına sahip olup, ayrıca laparoskopik girişimlerin bilinen avantajları nedeniyle total rektum prolapsusunda altın standart olarak kabul edilmektedir. İletişim Adresi: Dr. Ünal SABANCI, Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD. Öğretim Üyesi VAN E mail: usabanci@yahoo.com * Bu çalışma Ankara Mevki Asker Hastanesinde yapılmıştır. Ankara- Türkiye * Bu çalışma 1-4 Temmuz 2007 de 8. Ulusal Endoskopik, Laparoskopik Cerrahi Kongresi nde Sözlü bildiri olarak sunulmuştur. Kolon Rektum Hast Derg 2007;17:130-134 Anahtar kelimeler: Total rektum prolapsusu, laparoskopik rektopeksi, laparoskopik rezeksiyonlu rektopeksi. ABSTRACT Purpose: Full-thickness rectal prolapse is a devastating clinical disorder which is accompanied with constipation and anal incontinence. The purpose of this study is to evaluate the clinical and functional advantages of laparoscopic rectopexy. Patients and methods: We performed laparoscopic rectopexy to 25 patients who have full-thickness rectal prolapse, between October 2000-April 2005. The patients were evaluated for postoperative pain, hospital stay, constipation, anal incontinence and recurrence. Results: Twenty-two patients underwent laparoscopic rectopexy (LR) and 3 patients laparoscopic resection rectopexy (LRR). There is no intraoperative major complication. In one LRR case, we converted to open. Nonsteroidal antiinflamatory drugs were enough for postoperative pain. The mean hospital stay was 3 days for the LR patients and 7 days for the LRR patients. Fifty percent of the constipated patients improved postoperatively. Seventy-five percent of the incontinent patients (mucosal discharge included) improved postoperatively. One patient recurred 5 months after the operation. Conclusions: Laparoscopic recropexy is a safe procedure. Laparoscopic recropexy is the gold standart treatment for full-thickness rectal prolapse, since it has all the advantages of the open abdominal operations, and has the extra advantages of laparoscopic procedures. Key-words: Full-thickness rectal prolaps, laparoscopic rectopexy, laparoscopic resection rectopexy

Vol. 17, No. 3 LAPAROSKOPİK REKTOPEKSİ 131 Giriş Total rektal prolapsus, rektum duvarının tüm katları ile anal kanaldan dışarıya doğru sarkmasıdır. Hastalarda kronik konstipasyon ve inkontinans gibi sıkıntı verici şikayetlerle birlikte seyreder. Tedavisi cerrahi olup, pek çok operasyon yöntemi tanımlanmıştır. Operasyon yöntemleri prensip olarak birbirlerine benzer olmakla birlikte cerrahi teknik olarak pek çok yönden birbirlerinden ayrılırlar. Cerrahi teknik farklılıkları şu şekillerde oluşur: Operasyon abdominal veya perineal yoldan yapılabilir. Abdominal girişimler açık veya laparoskopik olarak yapılabilir. Rektuma yapılacak girişim serbestleştirme+peksi olabileceği gibi, serbestleştirme+rezeksiyon veya serbestleştirme+reze ksiyon+peksi olabilir. Rektopeksinin sütür veya mesh ile yapılabilir olması da bir başka teknik farklılıktır. 1 Abdominal operasyonalardan sonra rastlanılan nüks oranı % 10 un altında olması nedeniyle perineal operasyonlara tercih edilebilir. 2-5 Yüksek anterior rezeksiyon+sütür rektopeksi ameliyatı sonuçlarının diğer cerrahi yöntemlere kıyasla daha iyi postoperatif fonksiyon ve daha düşük nüks oranına sahip olması nedeniyle son zamanlarda fazla rağbet görmeye başlamıştır. 6-10 Bir hasta için optimal tedavi seçeneğini tarif etmek için pek çok faktör göz önüne alınır. Bu faktörlerin başlıcaları; hastanın genel durumu (yaş, genel anestezi alabilme, yaşam beklentisi vb.), preoperatif konstipasyonun varlığı (%25-50 hastada vardır) ve inkontinanstır(olguların %75 inde görülebilir). 11 Hastalar ve Yöntem Ekim 2000-Nisan 2005 tarihleri arasında kliniğimizde total rektum prolapsusu olan 25 hastaya laparoskopik rektopeksi operasyonu uyguladık. Hastaların ortalama yaşı 25.4 (20-50) dür. Oguların 23 ü (%92) erkek, 2 si (%8) bayandır. Hastaların şikayetleri genellikle; akıntı, konstipasyon, sık dışkılama ihtiyacı, rektumun dışarı çıkması ve inkontinans idi. Hastaların tanıları anamnez ve fizik muayene ile kondu. Tüm olgulara sigmoidoskopik tetkik yapıldı. Ciddi konstipasyonu olan olgularda çift kontrast baryumlu kolon grafi yapıldı. Bazı olgulara bize refere edilmeden önceden kolonoskopik tetkik yapılmıştı. Tüm hastalarda preoperatif barsak hazırlığı yapıldı. Operasyon tekniği Hastalar litotomi pozisyonunda ameliyat masasına alınıp, trendelenburg pozisyonu verildi. Rezeksiyonsuz olgularda standart olarak 3 trokar kullanıldı.göbekten 10 luk trokar girildi (teleskop için). Sağ alt ve sol alt kadranlardan 5 lik trokarlar (çalışma portları) girildi. Sakral promontoryumdan itibaren rektum posterioru koksikse kadar diseke edildi. Sonra anterior ve lateral diseksiyonlar yapıldı. Bu esnada rektal maniplatör kullanılarak rektum değişik yönlere çekilerek daha rahat diseksiyon yapıldı. Lateral ligamentler sağlam bırakıldı. 10x3 cm lik prolen mesh hazırlanıp distalde rektum arka veya ön duvarına 4 adet sütür ile tesbit edildi. Proksimal uç ise sakral promontoryuma mesh sabitleyici ile (Protac-Ethicon) tesbit edildi. Hiçbir olguda sütür rektopeksi yapılmadı. Pelvik periton 2/0 prolen ile kapatıldı. Rezeksiyon + peksi olgularında superior rektal bölge ile sigmoid kolon rezeke edilip full laparoskopik yöntemle anastomuz yapıldıktan sonra anastomoz distalinden mesh ile promontoryuma peksi işlemi yapıldı. Bulgular 22 olguda (22/25) LR, üç olguda (3/25) LRR işlemi yapıldı. LRR yapılan olguların birinde soliter rektal ülser de mevcuttu Hiçbir olguda intraoperatif major bir komplikasyona rastlanmadı. LRR li bir olguda anastomoz bitiminde stapler anvilinin yarattığı problemden dolayı açığa geçildi. Postoperatif narkotik analjezik ihtiyacı olmadı. Tüm olgularda nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlarla yeterli analjezi sağlandı. Rezeksiyon yapılmayan hastalar ortalama postoperatif 3.günde, rezeksiyonlu olanlar ortalama 7. günde taburcu edildi. Olgularımızı ortalama 2 yıl takip ettik. LRR yapılan 3 olguda preoperatif ciddi konstipasyon mevcuttu (5 gün ve/veya daha uzun sürede bir defekasyon yapan hastalar). Bu olguların 2 sinde postoperatif dönemde konstipasyon şikayeti ortadan kalktı. Diğer 1 olguda kısmi bir düzelme oldu. Genel olarak preoperatif konstipasyonu olan hastaların %50 sinde iyileşme oldu. Preoperatif inkontinans (mukozal akıntı dahil) şikayeti olan 16 hastanın 12 sinde (%75) operasyondan sonra kontinansta iyileşme oldu. Bir olguda 5 ay sonra nüks gelişti ve bu olgu daha sonra transabdominal açık yöntemle opere edildi. İrdeleme Laparoskopi postoperatif ağrıyı azaltır, erken oral diyete geçilmesini sağlar ve de hastaların hastanede ka-

132 SABANCI ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Eylül 2007 lış süresini kısaltarak fiyat-etkin olmasını sağlamaktadır. 12-13 Özellikle rezeksiyonsuz rektal prolapsus ameliyatında insizyon yeri, hastalar için en önemli cerrahi travma alanı olarak kabul edildiğinden laparoskopi bu tür operasyonlarda çok uygun bir tekniktir. Laparoskopik cerrahi girişim açık cerrahi yöntemdeki ile aynıdır. 14 Pelvik tabana kadar posterior mobilizasyon yapılır. Lateral ligamentlerin kesilmesi rutin değildir. Wells rektopekside mesh rektum arka duvarına ve promontoryuma tesbit edilir. Anterior rektopekside ise mesh rektum ön yüzü ve promontoryum arasına yerleştirilir. Şayet rezeksiyon yapılacaksa endoskopik stapler yöntemiyle rezeksiyon yapılabilir. 4cm. lik bir cilt insizyonundan rezeke edilen barsak dışarı alınıp, staplerin yerleştirilmesi sağlanabilir. Biz kendi serimizde rektum mobilizasyonunu arka ve ön yüzde aynı şekilde yaptık, fakat yanlarda lateral ligamentleri koruduk. Rezeksiyonlu olgularda rezeke edilen sigmoid kolonu anüsten dışarı alarak operasyonu full laparoskopik olarak bitirdik. Batından yapılacak 5 cm.lik bir kesinin hasta için açık opeasyona benzer bir ameliyat olacağını değerlendirdik. Bunun bir malignite operasyonu olmadığından dolayı operasyonun full laparoskopik olarak yapılabileceğini düşünüyoruz. İyi bir barsak hazırlığı + profilaktik antibiyoterapi + operasyon başlangıcında rektum ve sigmoid kolonun betadinli serum fizyolojik ile irigasyonu sonucu postoperatif enfeksiyon veya apseye rastlamadık. Literatürde bizim bu tekniğimizle rezeksiyonlu rektal prolapsus ameliyatı yapan başka bir yayına rastlamadık. Ancak sadece 3 olguya bu tekniği uyguladığımızdan dolayı buradan kesin bir sonuca varmak ta mümkün değildir. Delaney ve arkadaşlarının 15 38 olguluk laparoskopik Wells veya RR lik serilerinde ortalama hastanede kalış süresi Wells için 2.3 gün, RR için 3.6 gün olarak bildirilmiştir. Yine aynı grubun laparoskopik ve açık yöntem karşılaştırmalı çalışmalarında 109 vakalık serilerinde laparoskopik ameliyatlarda hastanede kalış süresi 3, açık cerrahide 6 gün olarak bildirmişlerdir. Bizim serimizde, rezeksiyonsuz olgular ortalama postoperatif 3. günde, LRR olgular postoperatif 7. günde taburcu edilmiştir. Rektal prolapsusta yapılan tüm ameliyat yöntemlerinden uzun dönemdeki beklenti nüksün az olmasıdır. Yapılan pek çok çalışmada açık abdominal operasyon ve laparoskopik rektopekside nüks oranı birbirine yakın olarak bulunmuştur ve % 10 un altındadır. 16-20 Bizim serimizde sadece 1 olguda (%4) nükse rastladık. Nükslerin çoğunluğu postoperatif 2 yıl içinde olmakla beraber, bu sürenin 29 yıla çıktığı bazı ender durumlar da vardır. 21-24 Bizim serimizdeki tek nüks olgusu operasyondan 5 ay sonra ortaya çıkmıştır. Rektal prolapsuslu hastalarda konstipasyon major bir fonksiyonel problemdir. Bu durum obstrüktif olabileceği gibi rektumdaki intususepsiyon, uygunsuz puborektal kontraksiyon veya kolonik dismotilite nedeniyle de olabilir. 17,25 Prolapsus tamirinden sonra konstipasyon sıklığı değişkendir. Gerek açık gerekse laparoskopik rektopeksiden sonra artabilir, azalabilir veya değişmeyebilir. 17,26,32 Postoperatif olası komplikasyon nedenleri; denervasyona bağlı kolonik dismotilite 33, mobilizasyon esnasında lateral rektal ligamentlerin kesilmesine bağlı denervasyon 34,35 ve uzun sigmoid kolon ile birlikte rektal mobilizasyon sonrası rektumun kink yapmasıdır. 17,33-36 Rektopeksi girişimine sigmoid kolektomi eklenmesi işleminin postoperatif konstipasyonu azalttığını bildiren pek çok çalışma vardır. 26,27,36-38 Brazzelli ve arkadaşlarının 39 rektal prolapsus hakkında yaptıkları metaanalize göre lateral ligamanların korunması kontinansta gelişmeye ve konstipasyonun azalmasına katkıda bulunmaktadır. Laparoskopik Ventral rektopeksi (LVR) onarımında olguların %90 ında kontinansta gelişme olduğunu, olguların %84 ünün de tamamen düzeldiğini bildirmişlerdir. Bu başarılarını full rektal mobilizasyon yapmamaya ve dolayısıyla sempatik sinir injurisi yaratmamaya bağlamaktadırlar. Ayrıca ventral mesh fiksasyonunun rektal boşalmaya pozitif katkı sağladığını bildirmektedirler. Bizim serimizde de ciddi preoperatif konstipasyon şikayeti olan 3 hastaya sigmoidektomi ekledik. 3 hastanın 2 sinde konstipasyon tamamen düzelmesine rağmen bir hasta kısmi yarar gördü. Preoperatif orta derecede konstipasyonu olan hastaların %50 sinde konstipasyonda iyileşme oldu. Diğer %50 de iyileşme olmamakla beraber daha da kötüye giden olgu olmadı. Preoperatif inkontinans (mukozal akıntı dahil) şikayeti olan 16 hastamızın 12 sinde (%75) iyileşme oldu. Sonuç olarak, laparoskopik rektopeksi açık abdominal operasyonların tüm avantajlarına sahip olup, güvenilir bir tekniktir. Postoperatif ağrının az olması, hastanede kalış süresinin kısalığı, minimal invaziv bir girişim olması nedeniyle riskli hastalarda daha tercih edilebilir olması ve de iyi kozmetik sonuçları ile total rektum prolapsusunda altın standart tedavi olduğunu düşünmekteyiz.

Vol. 17, No. 3 LAPAROSKOPİK REKTOPEKSİ 133 Kaynaklar 1. Raftopoulos Y, Senagore AJ, Di Giuro G, Bergamaschi R; Rectal Prolapse Recurrence Study Group.Recurrence rates after abdominal surgery for complete rectal prolapse: a multicenter pooled analysis of 643 individual patient data. Dis Colon Rectum 2005;48:1200-6. 2. Deen KI, Grant E, Billingham C, Keighley MR. Abdominal resection rectopexy with pelvic floor repair versus perineal rectosigmoidectomy and pelvic floor repair for full thickness rectal prolapse. Br J Surg 1994;81: 302-4. 3. Kupfer CA, Goligher JC. One hundred consecutive cases of complete prolapse of the rectum treated by operation. Br J Surg 1970;57: 481-7. 4. Lockhart-Mummery, HE. Symposium procidentia: recent experiences in the treatment of rectal prolapse. Dis Colon Rectum 1972;15: 347-50. 5. Blus JG. In: Fazio VW(ed): Current therapy in colon and rectal surgery. Philadelphia: B.C. Decker, 1990. p92 7. 6. Frykman HM, Goldberg SM. The surgical treatment of rectal procidentia. Surg Gynecol Obstet 1969;129: 1225-30 7. Safyan J, Pinho M, Alexander-Williams J, Keighley, MR. Sutured posterior abdominal rectopexy. Br J Surg 1990;77: 143-5. 8. Duthie GS, Bartolo DC. Abdominal rectopexy for rectal prolapse: a comparison of techniques. Br J Surg 1992;79: 107-13. 9. Duthie GS, Bartolo DC. A comparison between Marlex and resection rectopexy. Neth J Surg 1989;41:136-9. 10. Sayfan J, Pinho M, Alexander-Williams J, Keighley MR. Sutured posterior abdominal rectopexy with sigmoidectomy compared with Marlex rectopexy for rectal prolapse. Br J Surg 1990;77: 143-5. 11. Delaney CP, Senagore AJ. Rectal prolapse. In Fazio VW, Church JM, Delaney CP (eds). Current Therapy in Colon and Rectal Surgery, 2nd ed. Philadelphia, PA: Elsevier, Mosby Inc., 2005. pp131 134. 12. Delaney CP, Kiran RP, Senagore AJ, Brady K, Fazio VW. Case matched comparison of clinical and financial outcome after laparoscopic or open colectomy. Ann Surg 2003;238:67 72. 13. Senagore AJ, Delaney CP. A critical analysis of laparoscopic colectomy at a single institution: lessons learned after 1000 cases. Am J Surg 2006;191:377 380. 14. Madbouly K, Senagore AJ, Delaney CP, Duepree HJ, Brady KM, Fazio VW. Clinically based management of rectal prolapse: a comparison of laparoscopic Well s procedure versus resection rectopexy. Surg Endosc 2003;17:99 103. 15. Delaney CP. Laparoscopic management of rectal prolapse. J Gastrointest Surg 2007;11:150-2. 16. Jacobs LK, Lin YJ, Orkin BA.The best operation for rectal prolapse. Surg Clin North Am 1997:77: 49 70. 17. Madoff RD, Mellgren A. One hundred years of rectal prolapse surgery. Dis Colon Rectum 1999;42: 441 450. 18. Heah SM, Hartley JE, Hurley J, Duthie GS, Monson JR. Laparoscopic suture rectopexy without resection is effective treatment for full-thickness rectal prolapse. Dis Colon Rectum 2000;43: 638 643. 19. Kellokumpu IH, Vironen J, Scheinin T. Laparoscopic repair of rectal prolapse: a prospective study evaluating surgical outcome and changes in symptoms and bowel function. Surg Endosc 2000;14: 634 640. 20. Kessler H, Jerby BL, Milsom JW. Successful treatment of rectal prolapse by laparoscopic suture rectopexy. Surg Endosc 1999;13: 858 861. 21. Baker R, Senagore AJ, Luchtefeld MA. Laparoscopic assisted vs open resection: rectopexy offers excellent results. Dis Colon Rectum 1995;38: 199 201. 22. Bruch HP, Herold A, Schiedeck T, Schwander O. Laparoscopic surgery for rectal prolapse and outlet obstruction. Dis Colon Rectum 1999;42: 1189 1195. 23. Hool GR, Hull TL, Fazio VW. Surgical treatment of recurrent complete rectal prolapse: a thirty-year experience. Dis Colon Rectum 1997;40: 270 272. 24. Novell JR, Osborne MJ, Winslet MC, Lewis AA. Prospective randomized trial of Ivalon sponge versus sutured rectopexy for full thickness prolapse. Br J Surg 1994;81: 904 906. 25. Metcalf AM, Loening-Baucke V. Anorectal function and defecation dynamics in patients with rectal prolapse. Am J Surg 1988;155: 206 210. 26. Kairaluoma MV, Viljakka MT, Kellokumpu IH. Open vs laparoscopic surgery for rectal prolapse: a case controlled study assessing short-term outcome. Dis Colon Rectum 2003;46: 353 360. 27. Madbouly KM, Senagore AJ, Delaney CP, Duepree HJ, Brady KM, Fazio VW. Clinically based management of rectal prolapse. Surg Endosc 2003;17: 99 103. 28. Benoist S, Taffinder N, Gould S, Chang A, Darzi A. Functional results two years after laparoscopic rectopexy. Am J Surg 2001;182: 168 173. 29. Blatchford GJ, Perry RE, Thorson AG, Christensen MA. Rectopexy without resection for rectal prolapse. Am J Surg 1989;158: 574 576. 30. Graf W, Karlbom U, Pahlman L, Nilsson S, Ejerblad S. Functional results after abdominal suture rectopexy for rectal prolapse or intussusception. Eur J Surg 1996;162:

134 SABANCI ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Eylül 2007 905 911. 31. Tjandra JJ, Fazio VW, Church JM, Milsom JW, Oakley JR, Lavery IC. Ripstein procedure is an effective treatment for rectal prolapse without constipation. Dis Colon Rectum 1993;36: 501 507. 32. Zittel TT, Manncke K, Haug S, et al. Functional results after laparoscopic rectopexy for rectal prolapse. J Gastrointest Surg 2000;4: 632 641. 33. Dolk A, Broden G, Holmstrom B, Johansson C, Nilsson BY. Slow transit of the colon associated with severe constipation after the Ripstein operation: a clinical and physiologic study. Dis Colon Rectum 1990;33: 786 790. 34. Scaglia M, Fasth S, Hallgren T, Nordgren S, Oresland T, Hulten L. Abdominal rectopexy for rectal prolapse: influence of surgical technique on functional outcome. Dis Colon Rectum 1994;37: 805 813. 35. Speakman CT, Madden MV, Nicholls RJ, Kamm MA. Lateral ligament division during rectopexy causes constipation but prevents recurrence: results of a prospective randomized study. Br J Surg 1991;78: 1431 1433. 36. McKee R, Lauder JC, Poon FW, Aitchison MA, Finlay IG. A prospective randomized study of abdominal rectopexy with and without sigmoidectomy in rectal prolapse. Surg Gynecol Obstet 1992;174: 145 148. 37. Stevenson AR, Stitz RW, Lumley JW. Laparoscopic assisted resection rectopexy for rectal prolapse: early and medium follow-up. Dis Colon Rectum 1998;41: 46 54. 38. Sayfan J, Pinho M, Alexander-Williams J, Keighley MR. Sutured posterior abdominal rectopexy with sigmoidectomy compared with Marlex rectopexy for rectal prolapse. Br J Surg 1990;77: 143 145. 39. Brazzelli M, Bachoo P, Grant A. Surgery for complete rectal prolapse in adults (Cochrane Review). From the Cochrane Library, Issue. 2004;2, Chichester, UK.

ÖZGÜN MAKALE Limberg Flep Tekniği Uygulanan Pilonidal Sinüs Hastalığında Dren Kullanımının Etkinliği The Effectivity of Drainage in Limberg Flap Procedure for Treatment of Pilonidal Sinus Disease ALİ HAYDAR DADACI, 1 AHMET OKUŞ, 2 KEMAL MEMİŞOĞLU, 1 EBRAL YİĞİT, 1 N. BERKANT AKALIN, 1 MUSTAFA PEKER 3 1 İstanbul Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği, İstanbul 2 Karaman Devlet Hastanesi Genel Cerrah Kliniği, Karaman 3 İstanbul Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Kliniği, İstanbul ÖZET Amaç: Prospektif yapılan bu çalışmada, pilonidal sinüs hastalığı tedavisinde sıkça uygulanan, Limberg flep tekniğinde dren kullanımının etkinliği ve gerekliliği araştırıldı. Yöntem: Eylül 2002-Nisan 2004 tarihleri arasında Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği ne başvuran, kronik pilonidal sinüs hastalığına sahip 31 olgu çalışmaya dahil edildi. Olgular dren uygulanan ve uygulanmayan olmak üzere 2 gruba ayıldı. Gruplarda nüks pilonidal hastalık yoktu. Flep altında sıvı koleksiyonunu araştırmak için, ameliyat sonrası belli aralıklarla yüzeyel ultrasonografi yapıldı. Bulgular: Ameliyat sonrası dönemde, drenaj uygulanmayan 3 (%15.4) hastada, drenaj uygulanan 2 hastada (%16.7) apse gelişti. Enfeksiyon ve minimal sıvı koleksiyonu oluşumu açısından kıyaslandığında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamadı. Sonuç: Çalışmanın sonucunda Limberg flep tekniğinde dren uygulanmasının gerekli olmadığı kanaatine ulaşıldı. Anahtar kelimeler: Pilonidal sinüs hastalığı, Limberg flep, Drenaj İletişim Adresi: Op. Dr. Ali Haydar DADACI, İstanbul Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği E-5 Karayolu Kozyatağı Kadıköy İstanbul e-posta: alidadaci@hotmail.com Kolon Rektum Hast Derg 2007;17:145-150 ABSTRACT Purpose: In this prospective study, our purpose was to evaluate the effectivity and needness of postoperative drainage in limberg flap procedure in treatment of pilonidal sinüs disease. Methods: We present 31 patients with chronic pilonidal disease who underwent Limberg flap procedure in depertmant of general surgery in the Fatih Sultan Mehmet Hospital between September 2002 to April 2004. Cases assigned, according to use of drainage, in two groups. There was no recurrence in each groups. The standart limberg flap procedure was used by clinic trial. We controlled fluid collection that is developed under flap by ultrasonography. Results: In postoperative period abcess was formed in 3 patients (%15.4) in group I, that draniage was not used, and 2 patients (%16.7) in group 2, that draniage was used. There was no statistically difference between the groups in infection and minimal fluid collection. Conclusions: We conclude that, the use of drainage in limberg flap procedure is not needed. Key Words: Pilonidal sinüs disease, Limberg flap, Drainage

146 DADACI ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Eylül 2007 Giriş Pilonidal sinus hastalığı, sıklıkla natal bölgede ve sakrokoksigeal bölgede görülen kronik bir hastalıktır. Natal kleftte, anüsten ortalama 5 cm uzaklıkta, orta hatta sinüs ağzı veya ağızlarıyla karakterizedir. 1 Hastalık özellikle gençlerde görülür. Yaşam kalitesinin bozulması ve ameliyat sonrası dönemde morbidite ile seyreden bir hastalıktır. 2,3 Genç insanları etkilemesi dolayısıyla, üretim gücünün azalmasına neden olur. Günümüzde ideal tedavi yöntemi kararlaştırılamamıştır. 4 Pilonidal sinüs hastalığı için, birçok cerrahi ve cerrahi olmayan tedavi metodları açıklanmıştır. Bu araştırmada pilonidal sinüs hastalığı tedavisinde, Limberg flep tekniğinde drenaj kullanımının etkinliği irdelendi ve literatür eşliğinde tartışıldı. Gereç ve Yöntem Eylül 2002-Nisan 2004 tarihleri arasında Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi polikliniği ne başvuran ve kronik pilonidal sinüs hastalığı bulunan, 31 olgu prospektif olarak incelendi. Hastalar ortalama 2 yıl takip edildi. Standart formlar oluşturularak olguların tümünden detaylı anamnez alındı. Pilonidal sinüs absesi, intergluteal sulkusta şişlik araştırıldı. Akıntı sorgulandı, sinüs ağzı ve drenaj ağzı varlığı, anal verje uzaklık, sinüs ağzında seröz ve pürülan mayi araştırılıp formlara kaydedildi. Ayrıca yine aynı formlara anestezi biçimi, flep kenar uzunluğu, ameliyat sonrası 1. ve 3. gün ağrı sorgulaması, hastanın hareket kabiliyeti, ameliyat sonrası 3. ve 10.gün yüzeyel ultrasonografi takipleri (sıvı koleksiyonu açısından), 1. 3. ve 10. gün flep rengi takibi kaydedildi. Hastalar ameliyat sonrası ilk yıl içinde 3 er aylık aralarla 2. yılda ise 6 şar aylık aralarla kontrole çağrıldı. Görülen komplikasyonlar formlara kaydedildi. Enfekte vakalar (7 olgu) iki hafta uygun antibiyotik tedavisinden sonra ameliyata alındı. Hiçbir hastada profilaksi amaçlı antibiyotik kullanılmadı. Ameliyat sonrası drenajın etkisini araştırmak için, kronik pilonidal sinüs hastalığı olan 31 olgu yatış sırasına göre drenaj uygulanan ve uygulanmayan olmak üzere, randomize 2 gruba ayrıldı. Hastaların 24 ü erkek, 6 sı bayandı. Yaş ortalaması 27 (18-40) yıldı. Hiçbir hastada nüks pilonidal hastalık yoktu. Hastaların tümünün cerrahi girişimleri, Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği nde, aynı ekip tarafından uygulandı. Ameliyatta eksize edilen pilonidal sinüs piyesi patolojik incelemeye gönderildi. Dört hastaya genel anestezi, 27 hasta spinal anestezi uygulandı. 1. gruba dren uygulanmazken (18 hasta) 2. gruba (13 hasta) 100 cc hacim kapasiteli vakumlu hemovak dren uygulandı. Olgular ameliyat sonrası birinci gün pansumanları yapılarak mobilize edildi. Hareket kabiliyetleri gözlenerek formlara kaydedildi. 1.grupta 18, 2.grupta 13 olgu yer aldı. Drenaj uygulanmayan gruptaki hastalar operasyon sonrası 1.gün taburcu edilirken, drenaj uygulanan hastalar, dren miktarı 15 cc/gün altına ininceye kadar hastanede yatırıldı. Tüm hastalara ameliyat sonrası 3. ve 10. günde flep altında sıvı koleksiyonu araştırmak için yüzeyel ultrasonografi yapıldı. Kontrollerde apse geliştiği tespit edilen olgulara, drenaj sonrası ampirik, 1.kuşak sefalosporin grubu antibiyotik başlandı. Kültür sonucuna göre uygun antibiyoterapiye geçildi. Kızarıklık, ısı artışı, ağrı antibiyotik başlanması için yeter şart olarak kabul edilmedi. Ultrasonografi ile apse oluşumu tespiti şartı arandı. Olgular ilk yılda, üçer aylık aralıklarla kontrole çağrıldı. İlk yıl sonunda hastalar nüks hastalık yönünden kontrol edildi. İkinci yıl sonunda hastalar yeniden çağrılarak, son bir kontrol yapıldı. Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma) yanı sıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında Mann Whitney U testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi ve Fisher Exact Ki-Kare testi kullanıldı. Sonuçlar % 95 lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. Bulgular Çalışmaya alınan 31 hastanın 25 i erkek, 6 sı bayandı. Tüm hastaların yaş ortalaması 27 (18-40) yıldı. Drenaj uygulanan hastaların, 9 u (%69.2) erkek, 4 ü (%30.8) ise bayan. Drenaj uygulanmayanların 16 sı (%89.9) erkek, 2 si (%11.1) ise bayandı. Flep kenarı uzunluğu, anal verje uzaklık ve sinüs ağzı ölçümleri ayrı ayrı kıyaslandığında gruplar arasında anlamlı fark bulunamadı (p>0.05).

Vol. 17, No. 3 LİMBERG FLEP TEKNİĞİ VE DREN KULLANIMI 147 Drenaj uygulanan ve uygulanmayan gruplar arasında ağrı, apse, şişlik, akıntı, drenaj ağzında, kıl, seröz mai ve pürulan mayi parametreleri açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktu (p>0.05) (Tablo 1). Flep kenar uzunluğu ile komplikasyonlar arasında istatitiksel açıdan anlamlı fark bulunamadı (p>0.05). Ameliyat sonrası 3. ve 10. günde. ultasonografi ile yapılan kontrollerde Grup 2 de 3 (%23.1) olguda, grup 1 de 2 (%11.1) olguda, flep altında minimal koleksiyon tespit edildi. Kontrollerde bu birikimin spontan rezorbe olduğu ve hiçbir olguda apse gelişimi olmadığı gözlendi. Apse gelişen hastaların, minimal sıvı koleksiyonu olmayan hastalar olduğunu görüldü. Böylece minimal sıvı koleksiyonunun apse öncüsü olmadığına karar verildi. İstatistiksel olarak da bu iki grup arasında anlamlı ilişki kurulamadı (p>0.05). Flep uzunluğunun; ameliyat sonrası sıvı koleksiyonu oluşumuna, enfeksiyon ve nükse etkisi araştırıldığında, her iki grupta da istatistiksel açıdan anlamlı bir ilişki yoktur (p> 0.05). Grup 1 ve grup 2 hastanede kalış süresi bakımından kıyaslandığında istatistiksel açıdan Grup 1 lehine anlamlı fark tespit edildi. (p<0.05) (Grafik 1) İrdeleme Pilonidal sinüs hastalığı özellikle gençlerde ve erkeklerde sık görülür. Hastalık yaşam konforunu bozduğu gibi, yetersiz tedavi sonrası sıklıkla morbidite ile seyreder. 2,3 Genç insanları etkilemesi dolayısıyla, üretim gücünün azalmasına neden olur. Günümüzde ideal bir tedavi yöntemi üzerinde birlik sağlanamamıştır. 4 Pilonidal sinüs hastalığı için, birçok cerrahi ve konservatif tedavi metodları açıklanmıştır. Cerrahi olmayan metodlar; kavite içine alkol fenol ve gümüş nitrat enjeksiyonu; cerrahi metodlar ise; kistektomiden sonra yaranın açık bırakılması veya marsipualizasyon, fistülotomi sonrası küretaj, Bascom ameliyatı. eksizyon sonrası primer kapama, Karydakis yöntemi, sinüs eksizyonu ve cilt grefti, kleft kapanması, ve flep prosedürleridir. Ancak bunların hiçbiri nüks hastalık riskini ortadan kaldıramamıştır. 5,6 Buna rağmen bazı tedavi yöntemleri, orijinal hastalığın yarattığı sorundan daha büyük oranda operasyon sonrası dönemde, hasta yaşamında kısıtlamalara yol açabilmekte ve cerrahinin morbiditesi, hastalığın kendi morbiditesinin önüne geçebilmektedir. 5 Ameliyat sonrası dönemde hematom, geçici yara ayrışması ve yara enfeksiyonu hala önemli problemlerdir. 6 Genel kanıya göre, akut pilonidal sinüs apseli hastalar, insizyon ve drenajla tedavi edilir. Kronik pilonidal sinüs hastalığı, apsenin kendiliğinden drene olması, ya da kötü cerrahi drenajı ile tam iyileşmemesi sonucunda oluşur. 1 Konservatif metotlalarla yapılan kronik pilonidal sinüs hastalığı tedavisinde (kavite içine fenol, alkol ve gümüş nitrat enjeksiyonu) ortalama 40 50 günde yara iyileşmesi tamamlandığından, işe dönüş gecikir. Kür oranları yaklaşık % 70 olarak bildirilmiştir. 6 Bulumberg 11 hasta ile yaptığı çalışmada; konservatif metodlarla tedavi ettiği hastalardan 7 tanesinin nüks ile sonuçlandığını bildirmiştir. Hastalar 7 hafta 6 yıl arasında takip edilmiş, 5-16 hafta arasında iyileşme sağlanmıştır. 7 Bu tedavi yöntemlerinin dezavantajları vardır. Öncelikle pilonidal sinüs hastalığının etyolojisi olarak düşünülen faktörler incelendiğinde, minimal invaziv yöntemlerin yetersizliği aşikar ortaya çıkmaktadır. Çünkü kavitenin yok edilmesi, natal klefti genişletmemektedir. Natal klefti derin hastalarda, anatomi aynen korunduğu için nüks ihtimali kaçınılmaz olacaktır. Yapılan çalışmalardaki nüks oranları yüksektir. Bu yüzden, etkin tedavi yöntemi için genel yaklaşım pilonidal kistin eksizyonu ve oluşan boşluğun flep yöntemleri ile kapatılmasıdır. 2,4 Primer kapama ile rhomboid flep rekonstrüksiyonunu, hastanede yatış, tam iyileşme zamanı, çalışamama durumu, ağrısız yürüme, ağrısız tuvalete oturma gibi parametreler açısından karşılaştırılan bir çalışmada belirgin farklılıklar görülmüştür. Bu çalışma neticesinde Limberg flep uygulanan hastalarda primer kapatma uygulanan hastalara göre yaşam kalitesinin hissedilir derecede arttığı, aşikar olarak nitelendirilmiştir. 8 Diğer tedavi metodlarının başarısızlığı karşısında Limberg flep yöntemi etkili bir alternatif tedavi olarak kabul edilmektedir. 9 Limberg flep tekniğinde nüks oranları oldukça düşüktür (%2.5 civarında). 8 Primer kapatma yöntemi ile ilgili birçok yayında nüksün % 20 lere ulaştığı bildirilmiştir. 10 Nüks ve komplikasyon oranlarının yüksek seviyelerde olması nedeniyle biz çalışmamızda primer kapatmayı tercih etmedik. Drenaj uyguladığımız ve uygulamadığımız tüm vakalarda nüks hastalığa rastlamadık. Her ne kadar çalışmalarda nüks oranı %3 lerde verilse de, kistektomiden sonra açık bırakma yöntemini 30-40 gün süren pansumanlar gerektirmesi, hastanın

148 DADACI ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Eylül 2007 Tablo 1. Drenaj uygulanan ve uygulanmayan vakalarda, ameliyat öncesi dönemde ağrı, apse, şişlik, akıntı, drenaj ağzı, sinüs ağzında kıl, seröz mai, pürülan mai varlıklarının istatistiksel olarak değerlendirilmesi. Ağrı Apse Şişlik Akıntı Drenaj ağzı Kıl Seröz Mai Pürülan Mai Dren Var Dren Yok n % n % p Yok 1 7.7 4 22.2 X 2 : 1.191 Aralıklı 11 84.6 13 72.2 p:0.551 Sürekli 1 7.7 1 5.6 Yok 4 30.8 4 22.2 X 2 : 0.288; Aralıklı 9 69.2 14 77.8 Sürekli - - - - p:0.689 Yok 1 7.7 2 11.1 X 2 : 0.101; Aralıklı 9 69.2 12 66.7 p:0.951 Sürekli 3 23.1 4 22.2 Yok 1 7.7 3 16.7 X 2 : 1.039; Aralıklı 8 61.5 8 44.4 p:0.595 Sürekli 4 30.8 7 38.9 Var 5 38.5 8 50.0 X 2 : 0.386; Yok 8 61.5 8 50.0 p:0.534 Var 12 92.3 14 77.8 X 2 : 1.178; Yok 1 7.7 4 22.2 p:0.368 Var 3 23.1 3 16.7 X 2 : 0.199; Yok 10 76.9 15 83.3 p:0.676 Var 2 15.4 1 5.6 X 2 : 0.834; Yok 11 84.6 17 94.4 p:1.000 X 2 : Ki-kare testi yaşam kalitesi standardını düşürmesine, hem işgücü kaybına, (hekim ve hasta açısından) hem maliyetin artmasına, hem de hastanın psişik durumunun bozulmasına neden olduğundan dolayı tercih etmemekteyiz. 5 Düşük nüks oranları, erken mobilizasyon vakti, düşük komplikasyon oranları nedeniyle biz çalışmamızda pilonidal sinüs hastalıklı olgularda kistektomiden sonra, flep tekniği yöntemini seçtik. Değişik metot uygulanan hastalarda iyileşme zamanı 11 gün ile 6 ay arasındadır. Raisburg ve Southan operasyon sonrası 6. ayda hastalarının % 92 sinde primer iyileşme sağlandığını bildirmiş fakat Notpores 1. yılda % 10 nüks bildirmiştir. Bu veriler ışığında hastalarımızdaki takip süresi için tespit ettiğimiz 24 ayın, uzun takip için yeterli bir zaman süreci olduğunu düşünmekteyiz. 11 Radikal eksizyon ve Limberg flep tekniğinin uzun süreli takip sonuçları da değerlendirilmiştir. 200 hastayı kapsayan 1992-2001 yılları arasında yapılan bir çalışmada, tüm hastalarda dren kullanılmış, operasyon sonrası 5 hastada nüks pilonidal hastalık oluşmuştur(%2.5). 6 hastada küçük flep nekrozu (%3), 3 hastada seroma gelişmiş, (%15) ortalama hastanede kalış süresi 3.1 gün olmuştur. Ortalama işe dönüş süresi 12.8 gün olarak değerlendirilmiştir. 12 Limberg flep tekniğinde, ameliyat sonrası dönemde drenajın etkinliğine ait çalışma, literatürde sadece Sungurtekin ve arkadaşlarının 11 yaptığı çalışmadır. Bu çalışmada 40 hasta ile yapılmış olup tüm hastalara primer eksizyon ve Limberg flep tekniği uygulanmış hastaları randomize iki gruba ayırdıktan sonra drenajın etkilerini araştırmışlardır. Her iki grup içinde, toplam erken yara bakım komplikasyonunun %7.5 olduğunu, tek hastalığın nüksettiği vakanın drenaj uygulanmayan gruptan geliştiğini, ama istatistiksel açıdan anlamlı bulunmadığını bildirmişlerdir. Ameliyat sonrası dönemde hematom ve enfeksiyon oluşumu bakımından, drenaj uygulanan ve uygulanmayan grup açısından, istatistiksel açıdan anlamlı fark bulunamamıştır. Hastanede yatış süresi drenaj uygulanan olgularda, belirgin olarak uzun olduğunu bildirmişlerdir. Kanaatimizce drenaj uygulanmamasının ameliyat sonrası komplikasyon oranını etkilememesinin yanı sıra, hastaneden çıkış için belli avantajlarının olması

Vol. 17, No. 3 LİMBERG FLEP TEKNİĞİ VE DREN KULLANIMI 149 Tablo 2. Apse ve minimal sıvı görülme durumuna göre fleb uzunluklarının değerlendirilmesi. Apse Minimal sıvı Flep Uzunluğu Test değ; Ort SD p Var 7.00 1.87 Z: 1.036 Yok 6.13 1.02 P:0.300 Var 6.20 1.09 Z: 62.50; Yok 6.28 1.24 P:0.889 Z: Mann Whitney U test şarttır. Sungurtekin ve arkadaşlarının 11 yaptığı çalışma, her ne kadar istatistiksel olarak hastanede yatış süresi ortalamaları birbirine yakın olsa da, her iki grup da hastanede uzun süre yatırılmıştır. Drenaj uygulanan olgular 2 6 gün hastanede yatırılırken drenaj uygulanmayan olgular 1 4 gün hastanede takip edilmiştir. Görüşümüze göre drenaj uygulanmayan hastaların, hastanede yatmasına gerek yoktur. Çalışmamızda ameliyat sonrası drenaj uygulanmayan hastalar ilk gün taburcu edilirken, drenaj takibi nedeniyle diğer hastalar ortalama 3.2 gün yatırıldı. Her iki grup arasında belirgin fark vardı. Bu fark istatistiksel açıdan da anlamlıdır (p=0.05). Sungurtekin ve arkadaşları 11 çalışmalarında, ameliyattan 1 saat önce, 2. kuşak sefalosporin ile tek doz antibiyotik tedavisi uygulamışlardı. Biz profilaksi yapmadığımız halde, benzer sonuç elde ettik. Enfeksiyon gelişen vakalarımızda, apseyi boşaltmadan antibiyotik tedavisine başlamadık. Çalışmamızda yara enfeksiyonu açısından, drenaj uygulanan ve uygulanmayan olgularımız arasında, istatistiksel olarak fark yoktur (p>0.05). Sungurtekin ve arkadaşlarının 11 yaptığı çalışmada, drenaj uygulanmayan grup içinde %2.5 olan nüks oranı, çalışmamızda her iki grup için de %0 olarak gerçekleşti. Elde ettiğimiz oran istatistiksel açıdan anlamlı değildir (p >0.05). Yaptığımız çalışmada flep altında hematom görmedik. Ultrasonografide minimal sıvı koleksiyonu görülen vakalarımıza müdahale etmemiz gerekmedi. Flep altında minimal sıvı gelişse de bunun takipte rezorbe olduğu ve buna erken müdahalenin gerekli olmadığı kanısına vardık. Olgularımızda apse oluşumunun, drenajla ilgisinin olmadığını tespit ettik. Sonuç olarak; Drenajın uygulanması, Limberg flep tekniği uygulanan hastalarda şart değildir. İyi bir kanama kontrolünü takiben drenaj uygulanmamasının ameliyat sonrası dönemde hematom oluşumu, enfeksiyon, minimal sıvı oluşumu apse ve hastalığın nüks oranlarını etkilemeyeceği kanaatine ulaştık. Grafik-1 Drenaj uygulanan ve uygulanmayan vakaların ortalama hastanede kalış süreleri.

150 DADACI ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Eylül 2007 Kaynaklar 1. Alemderoğlu K, Akçal T, Buğra D. Pilonidal Hastalık. Kolon Rektum ve Anal Bölge Hastalıkları. 1.baskı, İstanbul. 2003:185-196. 2. Çubukçu A, Çubukçu D. Pilonidal sinüs hastalığı. Çağdaş Cerrahi Dergisi 2002;16:234-238. 3. Kement M. Sınırlı pilonidal sinüs hastalığının tedavisinde, sinüs eksizyonu ile primer parsiyel kapama tekniklerinin karşılaştırılması (Uzmanlık Tezi) Dr. Metin Kement İstanbul- 2005. 4. Jaschke CW, Marhlein R. Mangold G. Results of the Limberg transposition flap in the treatment of pilonidal sinus. 2002;127:712 5. 5. Ergüney S, Çiçek Y. Ed. Güncel Cerrahi Tedavi. İstanbul. 2001;298-303. 6. Hull TL, Wu J. Pilonidal disease. Surg Clin N Am 2002; 1169-1185. 7. Blumberg NA. Pilonidal sinus treated with phenol: an old problem revisited. Surg Raunds 2001;24:307-16. 8. Ertan T, Koç M, Göçmen E, Aslar AK, Ketsek M. Does technique alter quality of life after pilonidal sinus surgery? Am J Surg 2005;190:388 92. 9. Bozkurt MK. Tezel E. Management of pilonidal sinus with the Limberg flap. Dis Colon Rectum 1988;41:775-77. 10. Cihan A, Mentes BB, Tatlicioglu E, Ozmen S, Leventoglu S, Ucan BH. Modified Limberg flap reconstruction compares favourably with primary repair for pilonidal sinus. ANZ J Surg 2004;74:238-242. 11. Erdem E, Sungurtekin U, Nessar M. Are postoperative drains necessary with the Limberg flap for treatment of pilonidal sinus? Dis Colon Rectum 1998;41:1427-31. 12. Topgul K, Ozdemir E, Kilic K, Gokbayir H, Ferahkose Z, Long-term results of limberg flap procedure for treatment of pilonidal sinus: a report of 200 cases. Dis Colon Rectum 2003;46:1545-48.