Damar İçi Kateter ile İlişkili Enfeksiyon Etkenleri ve Antibiyotik Duyarlılıkları

Özgün Çalışma/Original Article Mikrobiyol Bul 2011; 45(1): 86-92 Damar İçi Kateter ile İlişkili Enfeksiyon Etkenleri ve Antibiyotik Duyarlılıkları Causative Agents of Intravenous Catheter-Related Infections and Their Antibiotic Susceptibilities Elif AKTAŞ 1, Emre Nur SARI 1, Ayşegül SEREMET KESKİN 2, Nihal PİŞKİN 2, Canan KÜLAH 1, Füsun CÖMERT 1 1 Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Zonguldak. 1 Zonguldak Karaelmas University Faculty of Medicine, Department of Medical Microbiology, Zonguldak, Turkey. 2 Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Zonguldak. 2 Zonguldak Karaelmas University Faculty of Medicine, Department of Infectious Diseases and Clinical Microbiology, Zonguldak, Turkey. Geliş Tarihi (Received): 14.05.2010 Kabul Ediliş Tarihi (Accepted): 08.10.2010 ÖZET Damar içi kateter kullanımı, kolonizasyonun yanı sıra kateter giriş yeri enfeksiyonundan bakteriyemiye kadar değişen spektrumda enfeksiyonlara neden olabilmektedir. Bu çalışmada, Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde damar içi kateter kaynaklı kan dolaşımı ve kateter giriş yeri enfeksiyonu etkenleri ile kolonizasyona neden olan mikroorganizmaların saptanması ve enfeksiyon etkenlerinin antibiyotik duyarlılık durumlarının belirlenmesi amaçlanmıştır. Çalışmaya, Eylül 2007-Eylül 2009 tarihleri arasında hastanemizin çeşitli servislerinde yatan 201 hastadan alınan kateter ucu ile kateterden alınan kan ve kateter ile eş zamanlı periferik venden alınan kan örnekleri dahil edilmiş ve kültür sonuçları retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Kateter örneklerinin ekimleri semikantitatif ve kantitatif kültür tekniklerine uygun olarak yapılmış; kateterden alınan kan ile periferik venöz kandan alınan kan kültürleri için BACTEC 9120 (Becton Dickinson, ABD) sistemi kullanılmıştır. Antibiyotik duyarlılık testleri Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) kriterlerine göre disk difüzyon yöntemi kullanılarak yapılmıştır. Hastaların %13.9 (28/201) unda kateter ile ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu (KİKDE), %6.4 (13/201) ünde kateter giriş yeri enfeksiyonu ve %27.3 (55/201) ünde kolonizasyon saptanmıştır. KİKDE tanısı alan olgular değerlendirildiğinde, beşi karbapeneme dirençli olmak üzere 11 olguda Acinetobacter spp., sekiz olguda metisiline dirençli koagülaz-negatif stafilokok (MRKNS), iki olguda metisiline duyarlı KNS (MSKNS), iki olguda Klebsiella pneumoniae ve birer olguda olmak üzere metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA), karbapeneme dirençli Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp., Escherichia coli ve MRKNS + Enterococcus faecium izole edilmiştir. Kateter giriş yeri enfeksiyonu saptanan 13 hastanın beşinde MSKNS, İletişim (Correspondence): Dr. Elif Aktaş, Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, 67600, Zonguldak, Türkiye. Tel (Phone): +90 372 261 2440, E-posta (E-mail): drelifaktas@yahoo.com

Aktafl E, Sar EN, Seremet Keskin A, Piflkin N, Külah C, Cömert F. ikisinde metisiline duyarlı S.aureus (MSSA), ikisinde E.coli ve birer olguda olmak üzere MRKNS, K.pneumoniae, Enterococcus spp. ve K.pneumoniae + P.aeruginosa izole edilmiştir. KİKDE ve kateter giriş yeri enfeksiyonu etkeni olan stafilokok izolatları arasında vankomisine ve teikoplanine dirençli suş saptanmamıştır. Elli beş kateterde kolonizasyon tespit edilmiş ve mikroorganizmaların dağılımı; MSKNS (n= 18), MRKNS (n= 18), K.pneumoniae (n= 5), Acinetobacter spp. (n= 4), E.coli (n= 3), MSSA (n= 2) ve birer adet olmak üzere MRSA, Proteus mirabilis, P.aeruginosa, Corynebacterium spp. ve Candida albicans olarak bulunmuştur. Çalışmamızda KİKDE olarak değerlendirilen olgularda en sık Acinetobacter spp. suşları saptanırken koagülaz-negatif stafilokoklar ikinci sırayı almıştır. Bu durumun, 2006 yılında gerçekleşen salgın sonrası bu izolatların hastanemizde yaygın olarak görülmesinden kaynaklandığı düşünülmüştür. Sonuç olarak, kateter kaynaklı enfeksiyonlar için her hastanenin kendi etken dağılımlarını ve antibiyotik duyarlılık profillerini düzenli olarak değerlendirmesinin, ampirik tedavinin planlanmasında büyük önem taşıdığı bir kez daha vurgulanmıştır. Anahtar sözcükler: Damar içi kateter; kateter kaynaklı enfeksiyonlar; kolonizasyon; antibiyotik duyarlılık. ABSTRACT Intravenous catheterization can lead to colonization as well as a broad spectrum of infections ranging from catheter site infections to catheter-related blood stream infections (CRBSIs). The aim of this study was to evaluate the distribution of causative agents and their antibiotic susceptibility patterns in CRBSIs and catheter site infections along with the colonization rates and colonizing microorganisms in Zonguldak Karaelmas University Hospital, Turkey. The results of cultures from catheter tips and/or intracatheter blood cultures and simultaneously taken peripheral blood cultures were sent to medical microbiology laboratory and were retrospectively investigated for 201 patients hospitalized between September 2007 and September 2009. The catheter tips were cultured by semi-quantitative and quantitative culture methods. Blood cultures from the catheters and peripheral veins were performed in BACTEC 9120 (Becton Dickinson, USA) blood culture systems. The antibiotic susceptibility tests were done by Kirby-Bauer disk diffusion method according to the guidelines of the Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Out of 201 patients included, 28 (13.9%) had CRBSIs and 13 (6.4%) had catheter site infections while colonization was defined for 55 (27.3%) patients. Of 28 patients with CRBSIs, Acinetobacter spp. were isolated from 11 including five carbapenem-resistant strains, methicillin-resistant coagulase-negative staphylococci (MRCNS) from eight, methicillin-susceptible coagulase-negative staphylococci (MSCNS) from two, Klebsiella pneumoniae from two patients and one of each patient s cultures yielded methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp., Escherichia coli and MRCNS + Enterococcus faecium. Of 13 patients with catheter site infections, five MSCNS, two methicillin-susceptible S.aureus (MSSA), two E.coli, and one of each K.pneumoniae, MRCNS, Enterococcus spp., K.pneumoniae + P.aeruginosa were isolated. No resistance to vancomycin and teicoplanin were detected among the staphylococci isolated from CRBSIs and catheter site infections. The distribution of the 55 colonizing microorganisms were as follows; 18 MSCNS, 18 MRCNS, four Acinetobacter spp., five K.pneumoniae, three E.coli, two MSSA, and one of each MRSA, P.mirabilis, P.aeruginosa, Corynebacterium spp., Candida albicans. In this study, the predominant microorganism isolated from CRBSIs was Acinetobacter spp., followed by coagulase-negative staphylococci. This unexpected distribution of the agents was related to the Acinetobacter spp. that have gained endemic potential following an Acinetobacter outbreak in our hospital in 2006. We emphasize that it is critical for any individual hospital to assess periodically the distribution and susceptibility profiles of isolates obtained from catheter-related infections to set out rational empirical treatment strategies. Key words: Intravenous catheter; catheter-related infections; colonization; antibiotic susceptibility. 87

Damar çi Kateter ile liflkili Enfeksiyon Etkenleri ve Antibiyotik Duyarl l klar GİRİŞ Hastanelerde ve özellikle yoğun bakım ünitelerinde sıklıkla kullanılan damar içi kateterler (DİK), modern tıbbın önemli ve vazgeçilmez araçlarından biridir 1. Geniş amaçlı kullanımları, hastalar için büyük yararlar sağlamakla birlikte, DİK ler gerek mekanik gerekse enfeksiyöz komplikasyonlar sebebiyle önemli oranlarda morbidite ve mortaliteye neden olmaktadırlar 2. Amerika Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi (Centers for Disease Control and Prevention; CDC) nin 2002 yılı DİK kılavuzunda yılda 250.000 den fazla kateter kaynaklı enfeksiyon olduğu bildirilmiştir 3. Amerika Birleşik Devletleri (ABD) ndeki yoğun bakım ünitelerinde her yıl 80.000 santral venöz kateter ile ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu geliştiği ve bunun enfeksiyon başı maliyetinin 6000-40.000 dolar arasında değiştiği ifade edilmektedir 4. DİK kullanımına bağlı oluşan en önemli komplikasyon, enfeksiyondur. Kateter giriş yeri enfeksiyonundan başlayarak trombofilebit, septisemi ve bakteriyemiye kadar değişen spektrumda enfeksiyonlar görülebilmektedir 5. DİK enfeksiyonlarından izole edilen etkenlerin başında stafilokoklar gelmektedir. Koagülaz-negatif stafilokoklar (KNS) ve daha az olmak üzere Staphylococcus aureus geçtiğimiz 20 yıl içerisinde, özellikle immün sistemi baskılanmış ve uzun süreli kateter kullanılan hastalarda, en sık izole edilen etkenlerdir 6. Enterococcus spp., Corynebacterium spp., Propionibacterium acnes, Bacillus ve Micrococcus türleri de kateter enfeksiyonu etkeni olarak sık izole edilen diğer gram-pozitif bakterilerdir. Enterobacteriaceae ailesinin üyeleri ve nonfermentatif gram-negatif bakteriler de etken olarak karşımıza çıkabilir. DİK enfeksiyonlarında belirlenen etkenler, DİK tipi ve uygulanma yeri ile konağın durumuna bağlı olarak değişiklik gösterebilir 7. Bu çalışmanın amacı, Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde DİK kaynaklı kan dolaşımı ve kateter giriş yeri enfeksiyonu etkenlerinin saptanması; kolonizasyon oranı ile kolonizasyona neden olan mikroorganizmaların belirlenmesi ve etkenlerin antibiyotik duyarlılık durumlarının araştırılmasıdır. GEREÇ ve YÖNTEM Bu çalışmada Eylül 2007-Eylül 2009 tarihleri arasında hastanemizin çeşitli servislerinde yatan 201 hastadan, kültürü yapılmak üzere gönderilen kateter ucu ile kateterden alınan kan ve kateter ile eş zamanlı periferik venden alınan kan örneklerinin kültür sonuçları retrospektif olarak incelendi. DİK ile ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu, eşlik eden klinik enfeksiyon bulguları olan, kateter dışında başka enfeksiyon kaynağı bulunmayan bir hastada, periferik venden alınan kan kültüründe ve kateterden alınan kan kültürü veya kateter ucu kültüründe aynı mikroorganizmanın üremesi olarak tanımlandı 8. Kateter giriş yeri enfeksiyonu tanımı, eşlik eden kan dolaşımı enfeksiyonu olmaksızın, kateter giriş yerinin çevresinde eritem ve endürasyon saptanması ile yapıldı 8. Kolonizasyon tanımı, kateter ucunun semikantitatif kültüründe bakteri üremesi, ancak periferik kan kültüründe üreme olmaması veya kateter ucunda üreyen etkenden farklı olmak şartıyla her iki periferik kan kültüründe aynı mikroorganizma üremesi durumunda yapıldı 8. 88

Aktafl E, Sar EN, Seremet Keskin A, Piflkin N, Külah C, Cömert F. Kateter örneklerinin ekimleri semikantitatif kültür ve kantitatif kültür tekniğine uygun olarak gerçekleştirildi. Kültür plakları, 37 C de 48 saat inkübasyondan sonra değerlendirildi ve semikantitatif kültürde > 15 kob; kantitatif kültürde > 1000 kob/ml üremenin olması anlamlı kabul edildi 9. Kateterden alınan kan ile periferik venöz kandan alınan kan kültürleri BACTEC 9120 (Becton Dickinson, ABD) otomatik kan kültür cihazında değerlendirildi. İzole edilen bakterilerin tanımlaması geleneksel yöntemler ve gerekli durumlarda yarı otomatize tanımlama sistemleri (BBL sistemi, Becton Dickinson, ABD) ile yapıldı. Antibiyotik duyarlılık testleri Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) kriterlerine göre disk difüzyon yöntemi kullanılarak uygulandı 10. BULGULAR Çalışmaya alınan 201 hastanın 28 (%13.9) inde kateter ile ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu (KİKDE), 13 (%6.4) ünde kateter giriş yeri enfeksiyonu, 55 (%27.3) inde ise kolonizasyon saptanmıştır. KİKDE tanısı alan 11 olguda Acinetobacter spp., sekiz olguda metisiline dirençli KNS (MRKNS), iki olguda metisiline duyarlı KNS (MSKNS), iki olguda Klebsiella pneumoniae ve birer olguda olmak üzere metisiline dirençli S.aureus (MRSA), Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp., Escherichia coli ve MRKNS + Enterococcus faecium izole edilmiştir. On bir Acinetobacter spp. izolatının beşinde ve P.aeruginosa izolatında karbapenem direnci saptanmış; üç Enterobacteriaceae ailesi izolatından birinde (K.pneumoniae) genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) pozitif olarak bulunmuştur. İzole edilen enterokok izolatlarında ise yüksek düzey aminoglikozid direncine rastlanmıştır (Tablo I). Kateter giriş yeri enfeksiyonu saptanan 13 hastanın beşinde MSKNS, ikisinde metisiline duyarlı S.aureus (MSSA), ikisinde E.coli ve birer olguda olmak üzere MRKNS, K.pneumoniae, Enterococcus spp. ve K.pneumoniae + P.aeruginosa izole edilmiştir (Tablo I). K.pneumoniae izolatlarından birinde GSBL üretimi saptanmıştır. Kolonizasyonun saptandığı 55 hastada ise etkenlerin dağılımı; MSKNS (n= 18), MRKNS (n= 18), K.pneumoniae (n= 5), Acinetobacter spp. (n= 4), E.coli (n= 3), MSSA (n= 2), MRSA (n= 1), Proteus mirabilis (n= 1), P.aeruginosa (n=1), Corynebacterium spp. (n= 1) ve Candida albicans (n= 1) olarak bulunmuştur. TARTIŞMA Hastanede kazanılan bakteriyemilerin en önemli nedeni DİK kullanımı olup, DİK kaynaklı bakteriyemilerde mortalite oranları %20-40 arasında değişmektedir 11,12. DİK uygulamalarının en sık yapıldığı yerler olan yoğun bakım ünitelerinde bu enfeksiyonların oranı, risk faktörleri, etken mikroorganizmalar ve antibiyotik duyarlılık paternlerinin bilinmesi, ampirik tedavinin etkinliği ve mortalitenin azaltılması açısından önem taşımaktadır 8. Ülkemizde yapılan çalışmalar incelendiğinde, DİK kaynaklı kan dolaşımı enfeksiyonu oranlarının %2-16 arasında değiştiği gözlenmektedir 8,13-15. Sunulan bu çalışmada, değerlendirilen 201 hastada KİKDE oranı %13.9 olarak belirlenmiştir. 89

Damar çi Kateter ile liflkili Enfeksiyon Etkenleri ve Antibiyotik Duyarl l klar Tablo I. Kateter ile İlişkili Kan Dolaşımı ve Kateter Giriş Yeri Enfeksiyonu Etkeni Olarak İzole Edilen Bakteriler ve Antibiyotik Duyarlılık Profilleri Dirençli izolat sayısı/toplam izolat sayısı* Antibiyotik Acinetobacter spp. K.pneumoniae P.aeruginosa E.coli MR-KNS MS-KNS MRSA MSSA Enterococcus spp. CAZ KDE 8/11 1/2 0/1 0/1 FEP KDE 6/11 1/2 0/1 0/1 MEM KDE 5/11 0/2 1/1 0/1 GYE 0/2 0/2 0/2 IPM KDE 5/11 0/2 1/1 0/1 GYE 0/2 0/2 0/2 CN KDE 6/11 0/2 0/1 0/1 GYE 0/2 0/2 0/2 0/1 AK KDE 2/11 0/2 0/1 0/1 GYE 0/2 0/2 0/2 0/1 PIP KDE 6/11 0/2 0/1 0/1 TMP/SXT KDE 5/11 1/2 0/1 GYE 1/2 0/2 CIP KDE 6/11 1/2 0/1 0/1 LEV KDE 6/11 1/2 0/1 0/1 VA KDE 0/9 0/2 0/1 0/2 GYE 0/1 0/5 0/1 0/1 TEC KDE 0/9 0/2 0/1 0/2 GYE 0/1 0/5 0/1 0/1 DA KDE 6/9 0/2 1/1 GYE 1/1 1/5 0/1 E KDE 7/9 0/2 1/1 2/2 GYE 1/1 2/5 0/1 0/1 * KDE olan bir hastadan MRKNS ve Enterococcus faecium, GYE olan bir hastadan K.pneumoniae ve P.aeruginosa birlikte izole edilmiştir. KDE: Kateter ile ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu, GYE: Kateter giriş yeri enfeksiyonu, CAZ: Seftazidim, FEP: Sefepim, MEM: Meropenem, IPM: İmipenem, CN: Gentamisin, AK: Amikasin, PIP: Piperasilin, TMP/SXT: Trimetoprim/sülfametoksazol, CIP: Siprofloksasin, LEV: Levofloksasin, VA: Vankomisin, TEC: Teikoplanin, DA: Klindamisin, E: Eritromisin, MR-KNS: Metisiline dirençli koagülaz-negatif stafilokok, MSKNS: Metisiline duyarlı koagülaz-negatif stafilokok, MRSA: Metisiline dirençli S.aureus, MSSA: Metisiline duyarlı S.aureus. 90

Aktafl E, Sar EN, Seremet Keskin A, Piflkin N, Külah C, Cömert F. Stafilokoklar (Staphylococcus epidermidis ve S.aureus), DİK ile ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonlarında en sık karşılaşılan etkenlerdir 16. ABD de Marschall ve arkadaşlarının 17 yaptığı çalışmada, KİKDE olan 42 olgunun %57 sinden gram-pozitif bakteriler, %17 sinden gram-negatif bakteriler ve %14 ünden Candida türleri izole edilmiştir. Dimick ve arkadaşlarının 18 çalışmasında ise, KİKDE saptanan 20 olgunun %75 inde gram-pozitif bakteriler, %20 sinde gram-negatif bakteriler ve %5 inde mayaların etken olduğu bildirilmektedir. Bizim çalışmamızda, KİKDE olarak değerlendirilen olgularda en sık Acinetobacter spp. saptanırken KNS ikinci sırayı almıştır. 2006 yılında Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde karbapeneme dirençli Acinetobacter türlerinin dahil olduğu çoğu klonal ilişkili suşlardan oluşan geniş çaplı bir salgın gerçekleşmiştir 19. Salgın dönemi sonrasında da hastanemizde endemik olarak Acinetobacter spp. saptanmıştır. Eylül 2007-Eylül 2009 tarihleri arasında, hastanemiz yoğun bakım ünitesinde izole edilen toplam 491 enfeksiyon etkeninin 166 (%33.8) sının Acinetobacter spp. suşları olduğu belirlenmiştir. Hastanemizde Pişkin ve arkadaşlarının 20 daha önce yaptığı değerlendirmede, KİKDE tanısı alan 37 hastanın 2 (%5.4) sinde Acinetobacter spp. tespit edilirken, çalışmamızda bu oran %39.3 (11/28) olarak bulunmuş ve KİKDE de Acinetobacter spp. izolatlarının ilk sıraya taşınmasının, salgın sonrası bu suşların hastanemizde yaygın olarak görülmesinden kaynaklandığı düşünülmüştür. Çalışmamızda değerlendirilen hastalarda, kateter giriş yeri enfeksiyonu oranı %6.4 (13/201) olarak saptanmıştır. Bu enfeksiyonlarda ise ilk sırada stafilokoklar (%61.5; altı KNS, iki S.aureus) yer almıştır. KİKDE olan hastalardan izole edilen stafilokoklarda metisiline dirençli suş oranının (10/12), kateter giriş yeri enfeksiyonu olan hastalardan izole edilen stafilokoklara (1/8) göre daha yüksek olduğu izlenmiştir. DİK e bağlı enfeksiyonların önemli bir bölümü (%65), giriş bölgesinin yüzeyel kolonizasyonu ve etken mikroorganizmaların kateter dış yüzeyi boyunca ilerlemesi sonucunda gelişir. Kateterin girdiği yerde deri bütünlüğünün bozulması sonucunda, bu bölgenin cilt florası ve başka kaynaklarla taşınan mikroorganizmalarla kolonizasyon gerçekleşir 18. Çalışmamızda değerlendirilen örnekler için kolonizasyon oranı %27.3 (55/201) olarak bulunmuş; en sık kolonize olan bakterilerin de klasik bilgilerle uyumlu olarak KNS olduğu (36/55; %65.5) izlenmiştir. Günümüzde halen ciddi bir sorun olmaya devam eden kateter enfeksiyonlarının hızlı ve başarılı tedavisi için, etken mikroorganizmaların ve antibiyotik duyarlılık profillerinin bilinmesi önem taşımaktadır. Bu konuda iyi bilinen literatür verilerine karşın, etken dağılımlarının hastaneler arasında ve aynı hastanede dönemsel olarak farklılıklar gösterebileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Bizim çalışmamızda KİKDE etkenleri arasında, çalışma dönemi öncesinde gerçekleşen bir salgın nedeniyle hastanemizde yaygın olarak görülmeye başlayan Acinetobacter spp. ilk sıraya taşınmıştır. Sonuç olarak, ciddi morbidite ve mortaliteye yol açan kateter ile ilişkili enfeksiyonların tedavisinde, her hastane kendi etken dağılımları ve direnç oranlarını dönemsel olarak değerlendirmeli ve hastanemizde olduğu gibi yüksek direnç oranlarına sahip merkezlerde ampirik tedavi, duyarlılık profilleri dikkate alınarak planlanmalıdır. 91

Damar çi Kateter ile liflkili Enfeksiyon Etkenleri ve Antibiyotik Duyarl l klar KAYNAKLAR 1. Safdar N, Mermel LA, Maki DG. The epidemiology of catheter-related infection in the critically ill, pp: 1-22. In: O Grady NP, Pittet D (eds), Catheter-Related Infections in the Critically III. 2004, Kluwer Academic Publishers, Boston, MA. 2. Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ, et al; Infectious Diseases Society of America; American College of Critical Care Medicine; Society for Healthcare Epidemiology of America. Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis 2001; 32(9): 1249-72. 3. O'Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. MMWR Recomm Rep 2002; 51(RR-10):1-26. 4. Seifert H, Jansen B, Widmer AF, Farr BM. Central-venous catheters, pp: 293-326. In: Seifert H, Jansen B, Farr BM (eds), Catheter-Related Infections. 2005, 2 nd ed. Marcel Dekker, New York. 5. Beekman ES, Henderson KD. Infections caused by percutaneous intravascular devices, pp: 3347-62. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds), Principles and Practice of Infections Diseases. 2005, 6 th ed. Elsevier Churchill Livingstone, Philadelphia. 6. Isenberg HD. Clinical Microbiology Procedures Handbook. 2004, 2 nd ed. American Society for Microbiology, Washington DC. 7. Öztürk R. Damar içi kateterlere bağlı infeksiyonlar ve korunma, s: 489-514. Doğanay M, Ünal S (ed), Hastane İnfeksiyonları. 2003. Hastane İnfeksiyonları Derneği Yayını No: 1. Bilimsel Tıp Yayınevi, Ankara. 8. Hakyemez İ. Santral venöz kateter ilişkili infeksiyonların sıklığı ve risk faktörlerinin analizi. Uzmanlık Tezi, 2008. Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji, İstanbul. 9. World Health Organization. Guidelines on Prevention and Control of Hospital Associated Infections. 2002. http://www.searo.who.int/linkfiles/publications_hlm-343.pdf 10. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. 18 th Informational Supplement. CLSI Document M100-S18, 2008. Wayne, Pennsylvania. 11. Darouiche RO. Nosocomial bloodstream infections and second-generation vascular catheter, pp: 489-517. In: Wenzel RP (ed), Prevention and Control of Nosocomial Infections. 2003, 4 th ed. Williams and Wilkins, Baltimore. 12. Bouza E, Burillo A. Catheter related infections diagnosis and intravascular treatment. Clin Microbiol Infect 2002; 8(5): 265-74. 13. Gürbüz P, Ağalar C, Usubütün S, Türkyılmaz R. SSK Ankara Eğitim Hastanesi ndeki intravasküler kateter infeksiyonu etkenleri ve risk faktörlerinin değerlendirilmesi. Klimik Dergisi 1999; 12(2): 69-72. 14. Ergin ÖY, Afşar İ, Uzun KB, Kurultay N. Yoğun bakım ünitelerindeki hastalarda intravasküler kateter kültürlerinin değerlendirilmesi. ANKEM 2006; 20(2): 94-7. 15. Menteş Ö, Yiğit T, Harlak A, et al. Cerrahi yoğun bakım ünitesinde kateter kaynaklı enfeksiyonlar. Gülhane Tıp Derg 2008; 50(3): 158-163. 16. Pascual A. Pathogenesis of catheter-related infections: lessons for new designs. Clin Microbiol Infect 2002; 8(5): 256-64. 17. Marschall J. Catheter-associated bloodstream infections: looking outside of the ICU. Am J Infect Control 2008; 36(10): S172.e5-8. 18. Dimick JB, Pelz RK, Consunji R, Swoboda SM, Hendrix CW, Lipsett PA. Increased resource use associated with catheter-related bloodstream infection in the surgical intensive care unit. Arch Surg 2001; 136(2): 229-34. 19. Kulah C, Mooij MJ, Comert F, et al. Characterisation of carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii outbreak strains producing OXA-58 in Turkey. Int J Antimicrob Agents 2010; 36(2): 114-8. 20. Pişkin N, Aydemir H, Akduman D ve ark. İntravasküler kateter ilişkili kan dolaşımı infeksiyonlarının incelenmesi. ANKEM 2008; 22(1): 10-3. 92